房顫卒中預(yù)防課件

中國(guó)房顫卒中防治指導(dǎo)規(guī)范(2015)中國(guó)房顫卒中防治指導(dǎo)規(guī)范(2015)一、房顫與卒中的流行病學(xué)1.房顫是最常見(jiàn)的心律失常之，在人群中的發(fā)病率約為1%-2%。根據(jù)2004年所發(fā)表的數(shù)據(jù)，我國(guó)30歲至85歲居民房顫患病率為0.77%，80歲以上人群患病率達(dá)30%以上。2.非瓣膜病房顫占房顫患者的絕大多數(shù)

3.血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死、致殘的主要原因，而卒中則是最為常見(jiàn)的表現(xiàn)類型。在非瓣膜性房顫患者中，缺血性卒中的年發(fā)生率約5%，是無(wú)房顫患者的2-7倍。

一、房顫與卒中的流行病學(xué)1.房顫是最常見(jiàn)的心律失常之，在人群一、房顫與卒中的流行病學(xué)4.發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)在不同的房顫的類型（陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性房顫）是類似的。房顫所致卒中占所有卒中的20%。在不明原因的卒中患者中應(yīng)注意心電監(jiān)測(cè)以明確有否房顫。房顫相關(guān)卒中與非房顫相關(guān)的卒中相比：癥狀更嚴(yán)重，常為致死性卒中；更容易復(fù)發(fā)，死亡率2倍于非房顫相關(guān)的卒中，醫(yī)療費(fèi)用1.5倍于非房顫相關(guān)卒中。

5.雖然已有確鑿研究證據(jù)表明，血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)髙的房顫患者進(jìn)行規(guī)范化抗凝治療可以顯著改善患者預(yù)后，但我國(guó)大多數(shù)房顫患者并未應(yīng)用抗凝治療。即使應(yīng)用華法林的患者中，多數(shù)未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），或INR保持在無(wú)效的低水平（<2.0）。

一、房顫與卒中的流行病學(xué)4.發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)在不同的房顫的類型二、房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略1.非瓣膜病房顫卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略

若房顫患者CHADS2評(píng)分為1分，優(yōu)先考慮抗凝治療，也可應(yīng)用阿司匹林（每次100mg-300mg，每日一次）治療。CHADS2評(píng)分為0分時(shí)一般無(wú)需抗栓治療。所有CHADS2評(píng)分≥2分，具有中-高度卒中風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期口服抗凝藥治療。二、房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略若房顫患者CHADS2二、房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略1.

非瓣膜病房顫卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略

二、房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略二、房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略2.

出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略二、房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略二、房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略2.

出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略HAS-BLED評(píng)分0-2分者屬于出血低分險(xiǎn)患者，評(píng)分3分出血分險(xiǎn)增高抗凝治療可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但很好地控制INR，控制其它危險(xiǎn)因素如高血壓，顱內(nèi)出血的發(fā)生率0.1%-0.9%在非瓣膜病房顫，70%的卒中后果嚴(yán)重，或?yàn)橹旅?，或?yàn)橹職埿?，在抗凝所致大出血中，除顱內(nèi)出血外，大多并不致命性二、房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略HAS-BLED評(píng)分0-2三、華法林抗凝治療1.華法林的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)華法林有很強(qiáng)的水溶性，口服經(jīng)胃腸道迅速吸收，生物利用度100%。口服給藥后90分鐘達(dá)血藥濃度峰值，半衰期36h-42h。吸收后與血漿蛋白結(jié)合率達(dá)98%-99%。主要由肺、肝、脾和腎中儲(chǔ)積。經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，代謝產(chǎn)物由腎臟排泄。華法林的吸收、藥物動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)受遺傳和環(huán)境因素（例如藥物、飲食、各種疾病狀態(tài)）的影響。三、華法林抗凝治療華法林有很強(qiáng)的水溶性，口服經(jīng)胃腸道迅速吸收(1）華法林相關(guān)的藥物基因多態(tài)性。國(guó)內(nèi)外均有大量研究發(fā)現(xiàn)編碼細(xì)胞色素P450（CYP2C9）和維生素K環(huán)氧化物還原酶復(fù)合體亞單位1（VKORCl）某些位點(diǎn)的多態(tài)性影響了華法林的代謝清除和維持量，可導(dǎo)致對(duì)華法林的需求量減少，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)外已經(jīng)將測(cè)定華法林劑量有關(guān)的基因突變商品化，主要是用于檢測(cè)CYP2C9和VKORC1的基因多態(tài)性。基因多態(tài)性可解釋30%-60%的華法林個(gè)體差異。但目前尚不推薦對(duì)所有服用華法林的患者常規(guī)進(jìn)行基因檢測(cè)以決定劑量。如有條件，基因型測(cè)定將有助于指導(dǎo)華法林劑量的調(diào)整。（2）華法林的先天性抵抗，先天性華法林抵抗的患者需要高出平均劑量5-20倍才能達(dá)到抗凝療效，可能與華法林對(duì)肝臟受體的親和力改變有關(guān)。（3）凝血因子的基因突變。主要遺傳因素包括：(1）華法林相關(guān)的藥物基因多態(tài)性。國(guó)內(nèi)外均有大量研究發(fā)現(xiàn)編明顯增強(qiáng)華法林抗凝作用的藥物：保泰松、磺吡酮、甲硝唑及橫胺甲氧嘧啶等抑制華法林S型異構(gòu)代謝，胺碘酮是華法林R型和S型兩種異構(gòu)體代謝清除的強(qiáng)抑制劑，胺碘酮與華法林同時(shí)應(yīng)用的機(jī)會(huì)較多，應(yīng)引起注意。輕度增強(qiáng)華法林抗凝作用的藥物：西咪替丁和奧美拉唑等抑制華法林R型異構(gòu)體的清除，輕度增強(qiáng)華法林對(duì)的作用。減弱華法林抗凝作用的藥物：巴比妥、利血平、卡馬西平等，增強(qiáng)肝臟對(duì)華法林的清除，減弱華法林的抗凝作用。

環(huán)境因素的影響：藥物、飲食、各種疾病狀態(tài)均可改變?nèi)A法林的藥物動(dòng)力學(xué)。明顯增強(qiáng)華法林抗凝作用的藥物：保泰松、磺吡酮、甲硝唑及橫胺甲三、華法林抗凝治療2.

華法林藥理作用特點(diǎn)華法林通過(guò)抑制環(huán)氧化維生素K還原酶從而抑制環(huán)氧化維生素K還原為維生素K，并抑制維生素K還原為還原型維生素K，而使凝血因子(II、VII、IX、X)前體部分羧基化或脫羧基化受到影響而發(fā)揮抗凝作用。此外華法林還可因抑制抗凝蛋白調(diào)節(jié)素S和C的羧化作用而具有促凝血作用。當(dāng)開(kāi)始使用華法林治療使活化抗凝蛋白C和S水平減少并且在促凝血因子未下降以前，血液中的促凝和抗凝平衡被打破從而發(fā)生短暫的凝血功能增強(qiáng)。華法林對(duì)已經(jīng)活化的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X無(wú)作用，體內(nèi)已經(jīng)活化的凝血因子代謝后方能發(fā)揮抗凝作用，凝血因子Ⅱ的半衰期最長(zhǎng)60h-72h，其它凝血因子Ⅶ、Ⅸ、x的半衰期為6h-24h。服用華法林后2天-3天起效。停藥后，隨著以上各凝血因子的合成而恢復(fù)凝血，需多日后逐漸恢復(fù)。三、華法林抗凝治療華法林通過(guò)抑制環(huán)氧化維生素K還原酶從而三、華法林抗凝治療3.華法林抗凝治療及監(jiān)測(cè)：

華法林初始劑量:建議中國(guó)人的初始劑量為1mg-3mg（國(guó)內(nèi)華法林主要的劑型為2.5mg和3mg），可在2-4周達(dá)到目標(biāo)范圍。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：PT是最常用于監(jiān)測(cè)華法林抗凝強(qiáng)度的指標(biāo)。PT反映凝血酶原、VII因子、X因子的抑制程度。

抗凝強(qiáng)度：在應(yīng)用華法林治療過(guò)程中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)INR并據(jù)此調(diào)整華法林劑量。華法林最佳的抗凝強(qiáng)度為INR2.0-3.0，此時(shí)出血和血栓栓塞的危險(xiǎn)均最低。(隊(duì)列研究提示，接受華法林治療的房顫患者INR在1.5-2.0范圍時(shí)卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，推薦老年患者應(yīng)與一般成年人采取相同的INR目標(biāo)值（2.0-3.0）。植入人工機(jī)械瓣膜的患者，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后INR目標(biāo)為2.0-3.0，而二尖瓣置換術(shù)后建議INR目標(biāo)為2.5-3.5，植入兩個(gè)瓣膜的患者，建議INR目標(biāo)為2.5-3.5。

)三、華法林抗凝治療

華法林初始劑量:建議中國(guó)人的初始劑量為三、華法林抗凝治療4.

對(duì)于INR異常升高及/或出血并發(fā)癥的處理INR升高明顯（5.0-10.0）時(shí)，暫停華法林1天或數(shù)天，重新開(kāi)始用藥時(shí)調(diào)整劑量并密切監(jiān)測(cè)。如果患者有高危出血傾向或者發(fā)生出血，則需要采取更積極的措施迅速降低INR，包括應(yīng)用維生素K、輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原濃縮物或重組凝血因子VIIa。應(yīng)用維生素K，避免劑量過(guò)高，應(yīng)使其能迅速降低INR至安全范圍而不應(yīng)低于治療水平，避免重新應(yīng)用華法林時(shí)產(chǎn)生抵抗。三、華法林抗凝治療INR升高明顯（5.0-10.0）時(shí)，暫三、華法林抗凝治療4.

對(duì)于INR異常升高及/或出血并發(fā)癥的處理維生素K可以靜脈、皮下或口服應(yīng)用，靜脈注射可能會(huì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。口服應(yīng)用安全，但起效較慢。當(dāng)INR范圍在5.0-10.0時(shí)，可予維生素K1.mg-2.5mg，當(dāng)INR在10.0以上時(shí)則需用更大劑量的維生素K（5.0mg）。當(dāng)需要迅速逆轉(zhuǎn)抗凝作用時(shí)，可靜脈內(nèi)緩慢注射維生素K。當(dāng)大劑量應(yīng)用維生素K后，繼續(xù)進(jìn)行華法林治療時(shí)，可以給予肝素直至維生素K的作用被逆轉(zhuǎn)，恢復(fù)對(duì)華法林治療的反應(yīng)。

患者若出現(xiàn)于華法林相關(guān)的嚴(yán)重出血，首先立即停藥輸注凝血酶原復(fù)合物迅速逆轉(zhuǎn)抗凝，靜脈注射維生素K5.0mg-10.0mg。

三、華法林抗凝治療維生素K可以靜脈、皮下或口服應(yīng)用，靜脈四、新型口服抗凝藥

目前新型口服抗凝藥均作用在凝血瀑布中的單靶點(diǎn)，主要是活化的因子X(jué)（Xa）和因子Ⅱ（凝血酶原），分別為Xa抑制劑和直接凝血酶抑制劑。

目前在非瓣膜心房顫動(dòng)中經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)取得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物有直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯，Xa抑制劑利伐沙班和阿派沙班。另一個(gè)因子X(jué)a抑制劑依度沙班剛剛公布臨床試驗(yàn)的結(jié)果。目前僅有達(dá)比加群酯獲得我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)，用于非瓣膜病房顫的血栓栓塞預(yù)防。

四、新型口服抗凝藥目前新型口服抗凝藥均作用在凝血瀑布中的單四、新型口服抗凝藥

上述所有新型口服抗凝藥在與華法林比較的大規(guī)模臨床試驗(yàn)中，均證實(shí)其療效不劣于華法林（達(dá)比加群酯110mgbid和利伐沙班），甚至優(yōu)于華法林（達(dá)比加群酯150mgbid和阿派沙班），大出血不多于華法林（達(dá)比加群酯150mgbid和利伐沙班），或少于華法林（達(dá)比加群酯110mgbid和阿派沙班）。所有新型口服抗凝藥均明顯減少顱內(nèi)出血。

上述所有新型抗凝藥的半衰期均較短，服用簡(jiǎn)單，不需常規(guī)凝血化驗(yàn)監(jiān)測(cè)，不需常規(guī)調(diào)整劑量，較少食物或藥物相互作用，安全性較好。

與華法林全部經(jīng)肝臟代謝不同，新型口服抗凝藥有程度不同的腎臟排泄，因此所有新型口服抗凝藥的臨床試驗(yàn)均未入選嚴(yán)重腎功能不全的患者。

影響新型口服抗凝藥的主要代謝途徑涉及到P-糖蛋白和CYP3A4。

四、新型口服抗凝藥上述所有新型口服抗凝藥在與華法林比較的大四、新型口服抗凝藥

新型口服抗凝藥尚無(wú)用于瓣膜病房顫的證據(jù)。達(dá)比加群酯不能用于機(jī)械瓣置換術(shù)患者。

原則上不可用于嚴(yán)重腎功能不全的患者。每種藥物所適用的肌酐清除率有所不同，其中利伐沙班，阿派沙班可用于肌酐清除率不低于15ml/min的患者，達(dá)比加群酯可用于不低于30ml/min的患者。

應(yīng)使用新型口服抗凝藥在房顫抗凝臨床試驗(yàn)中的所證實(shí)的有效劑量，即達(dá)比加群酯每次150mg每日2次或每次110mg每日2次，利伐沙班每次20mg每日1次，阿派沙班每次5mg每日2次。

四、新型口服抗凝藥新型口服抗凝藥尚無(wú)用于瓣膜病房顫的證據(jù)。四、新型口服抗凝藥

以下情況應(yīng)考慮使用低劑量：

對(duì)髙齡（＞80歲），或肌酐清除率30mlmin-49mlmin或HAS-BLED評(píng)分3分，或同時(shí)使用有相互作用的藥物（如維拉帕米）者，達(dá)比加群應(yīng)使用每次110mg，每日2次；或HAS-BLED評(píng)分≥3分者利伐沙班應(yīng)使用15mgqd；具備高齡（＞80歲），血肌酐≥1.5mg（133umol/L），體重60kg中2項(xiàng)者，阿派沙班應(yīng)使用2.5mgbid。其他出血高危的患者。

因病情需要聯(lián)合抗血小板藥物治療的患者。

已經(jīng)使用華法林抗凝治療的患者停用華法林后，若INR＜2.0，可立即換用新型口服抗凝藥；lNR2.0-2.5之間，最好第2日給藥，INR＞2.5，應(yīng)監(jiān)測(cè)INR變化，待＜2.5后按上述辦法換藥。四、新型口服抗凝藥對(duì)髙齡（＞80歲），或肌酐清除率30JAmCollCardiol.2015;65(10_S):.

doi:10.1016/S0735-1097(15)61519-4Background:HOWMUCHDOTHENEWATRIALFIBRILLATIONGUIDELINESAFFECTSTROKEPREVENTIONPRACTICE?JAmCollCardiol.2015;65(10_JAmCollCardiol.2015;65(10_S):.

doi:10.1016/S0735-1097(15)61519-4Methods:HOWMUCHDOTHENEWATRIALFIBRILLATIONGUIDELINESAFFECTSTROKEPREVENTIONPRACTICE?JAmCollCardiol.2015;65(10_JAmCollCardiol.2015;65(10_S):.

doi:10.1016/S0735-1097(15)61519-4Results:HOWMUCHDOTHENEWATRIALFIBRILLATIONGUIDELINESAFFECTSTROKEPREVENTIONPRACTICE?JAmCollCardiol.2015;65(10_JAmCollCardiol.2015;65(10_S):.

doi:10.1016/S0735-1097(15)61519-4Conclusion:HOWMUCHDOTHENEWATRIALFIBRILLATIONGUIDELINESAFFECTSTROKEPREVENTIONPRACTICE?JAmCollCardiol.2015;65(10_ClinicalBenefitofAmericanCollegeofChestPhysiciansversusEuropeanSocietyofCardiologyGuidelinesforStrokeProphylaxisinAtrialFibrillationAmbar

A.

Andrade,

Juan

Li,

JournalofGeneralInternalMedicineJune2015,

Volume30,

Issue

6,

pp777-782Background:ClinicalBenefitofAmericanCClinicalBenefitofAmericanCollegeofChestPhysiciansversusEuropeanSocietyofCardiologyGuidelinesforStrokeProphylaxisinAtrialFibrillationAmbar

A.

Andrade,

Juan

Li,

JournalofGeneralInternalMedicineJune2015,

Volume30,

Issue

6,

pp777-782Methods:ClinicalBenefitofAmericanCClinicalBenefitofAmericanCollegeofChestPhysiciansversusEuropeanSocietyofCardiologyGuidelinesforStrokeProphylaxisinAtrialFibrillationAmbar

A.

Andrade,

Juan

Li,

JournalofGeneralInternalMedicineJune2015,

Volume30,

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6,

pp777-782Background:ClinicalBenefitofAmericanCClinicalBenefitofAmericanCollegeofChestPhysiciansversusEuropeanSocietyofCardiologyGuidelinesforStrokeProphylaxisinAtrialFibrillationAmbar

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JournalofGeneralInternalMedicineJune2015,

Volume30,

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6,

pp777-782Results:ClinicalBenefitofAmericanCClinicalBenefitofAmericanCollegeofChestPhysiciansversusEuropeanSocietyofCardiologyGuidelinesforStrokeProphylaxisinAtrialFibrillationAmbar

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Andrade,

Juan

Li,

JournalofGeneralInternalMedicineJune2015,

Volume30,

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6,

pp777-782Conclusion:ClinicalBenefitofAmericanCTHANKYOUTHANKYOU中國(guó)房顫卒中防治指導(dǎo)規(guī)范(2015)中國(guó)房顫卒中防治指導(dǎo)規(guī)范(2015)一、房顫與卒中的流行病學(xué)1.房顫是最常見(jiàn)的心律失常之，在人群中的發(fā)病率約為1%-2%。根據(jù)2004年所發(fā)表的數(shù)據(jù)，我國(guó)30歲至85歲居民房顫患病率為0.77%，80歲以上人群患病率達(dá)30%以上。2.非瓣膜病房顫占房顫患者的絕大多數(shù)

3.血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死、致殘的主要原因，而卒中則是最為常見(jiàn)的表現(xiàn)類型。在非瓣膜性房顫患者中，缺血性卒中的年發(fā)生率約5%，是無(wú)房顫患者的2-7倍。

一、房顫與卒中的流行病學(xué)1.房顫是最常見(jiàn)的心律失常之，在人群一、房顫與卒中的流行病學(xué)4.發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)在不同的房顫的類型（陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性房顫）是類似的。房顫所致卒中占所有卒中的20%。在不明原因的卒中患者中應(yīng)注意心電監(jiān)測(cè)以明確有否房顫。房顫相關(guān)卒中與非房顫相關(guān)的卒中相比：癥狀更嚴(yán)重，常為致死性卒中；更容易復(fù)發(fā)，死亡率2倍于非房顫相關(guān)的卒中，醫(yī)療費(fèi)用1.5倍于非房顫相關(guān)卒中。

5.雖然已有確鑿研究證據(jù)表明，血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)髙的房顫患者進(jìn)行規(guī)范化抗凝治療可以顯著改善患者預(yù)后，但我國(guó)大多數(shù)房顫患者并未應(yīng)用抗凝治療。即使應(yīng)用華法林的患者中，多數(shù)未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），或INR保持在無(wú)效的低水平（<2.0）。

一、房顫與卒中的流行病學(xué)4.發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)在不同的房顫的類型二、房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略1.非瓣膜病房顫卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略

若房顫患者CHADS2評(píng)分為1分，優(yōu)先考慮抗凝治療，也可應(yīng)用阿司匹林（每次100mg-300mg，每日一次）治療。CHADS2評(píng)分為0分時(shí)一般無(wú)需抗栓治療。所有CHADS2評(píng)分≥2分，具有中-高度卒中風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期口服抗凝藥治療。二、房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略若房顫患者CHADS2二、房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略1.

非瓣膜病房顫卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略

二、房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略二、房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略2.

出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略二、房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略二、房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略2.

出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略HAS-BLED評(píng)分0-2分者屬于出血低分險(xiǎn)患者，評(píng)分3分出血分險(xiǎn)增高抗凝治療可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但很好地控制INR，控制其它危險(xiǎn)因素如高血壓，顱內(nèi)出血的發(fā)生率0.1%-0.9%在非瓣膜病房顫，70%的卒中后果嚴(yán)重，或?yàn)橹旅?，或?yàn)橹職埿?，在抗凝所致大出血中，除顱內(nèi)出血外，大多并不致命性二、房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略HAS-BLED評(píng)分0-2三、華法林抗凝治療1.華法林的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)華法林有很強(qiáng)的水溶性，口服經(jīng)胃腸道迅速吸收，生物利用度100%?？诜o藥后90分鐘達(dá)血藥濃度峰值，半衰期36h-42h。吸收后與血漿蛋白結(jié)合率達(dá)98%-99%。主要由肺、肝、脾和腎中儲(chǔ)積。經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，代謝產(chǎn)物由腎臟排泄。華法林的吸收、藥物動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)受遺傳和環(huán)境因素（例如藥物、飲食、各種疾病狀態(tài)）的影響。三、華法林抗凝治療華法林有很強(qiáng)的水溶性，口服經(jīng)胃腸道迅速吸收(1）華法林相關(guān)的藥物基因多態(tài)性。國(guó)內(nèi)外均有大量研究發(fā)現(xiàn)編碼細(xì)胞色素P450（CYP2C9）和維生素K環(huán)氧化物還原酶復(fù)合體亞單位1（VKORCl）某些位點(diǎn)的多態(tài)性影響了華法林的代謝清除和維持量，可導(dǎo)致對(duì)華法林的需求量減少，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)外已經(jīng)將測(cè)定華法林劑量有關(guān)的基因突變商品化，主要是用于檢測(cè)CYP2C9和VKORC1的基因多態(tài)性?；蚨鄳B(tài)性可解釋30%-60%的華法林個(gè)體差異。但目前尚不推薦對(duì)所有服用華法林的患者常規(guī)進(jìn)行基因檢測(cè)以決定劑量。如有條件，基因型測(cè)定將有助于指導(dǎo)華法林劑量的調(diào)整。（2）華法林的先天性抵抗，先天性華法林抵抗的患者需要高出平均劑量5-20倍才能達(dá)到抗凝療效，可能與華法林對(duì)肝臟受體的親和力改變有關(guān)。（3）凝血因子的基因突變。主要遺傳因素包括：(1）華法林相關(guān)的藥物基因多態(tài)性。國(guó)內(nèi)外均有大量研究發(fā)現(xiàn)編明顯增強(qiáng)華法林抗凝作用的藥物：保泰松、磺吡酮、甲硝唑及橫胺甲氧嘧啶等抑制華法林S型異構(gòu)代謝，胺碘酮是華法林R型和S型兩種異構(gòu)體代謝清除的強(qiáng)抑制劑，胺碘酮與華法林同時(shí)應(yīng)用的機(jī)會(huì)較多，應(yīng)引起注意。輕度增強(qiáng)華法林抗凝作用的藥物：西咪替丁和奧美拉唑等抑制華法林R型異構(gòu)體的清除，輕度增強(qiáng)華法林對(duì)的作用。減弱華法林抗凝作用的藥物：巴比妥、利血平、卡馬西平等，增強(qiáng)肝臟對(duì)華法林的清除，減弱華法林的抗凝作用。

環(huán)境因素的影響：藥物、飲食、各種疾病狀態(tài)均可改變?nèi)A法林的藥物動(dòng)力學(xué)。明顯增強(qiáng)華法林抗凝作用的藥物：保泰松、磺吡酮、甲硝唑及橫胺甲三、華法林抗凝治療2.

華法林藥理作用特點(diǎn)華法林通過(guò)抑制環(huán)氧化維生素K還原酶從而抑制環(huán)氧化維生素K還原為維生素K，并抑制維生素K還原為還原型維生素K，而使凝血因子(II、VII、IX、X)前體部分羧基化或脫羧基化受到影響而發(fā)揮抗凝作用。此外華法林還可因抑制抗凝蛋白調(diào)節(jié)素S和C的羧化作用而具有促凝血作用。當(dāng)開(kāi)始使用華法林治療使活化抗凝蛋白C和S水平減少并且在促凝血因子未下降以前，血液中的促凝和抗凝平衡被打破從而發(fā)生短暫的凝血功能增強(qiáng)。華法林對(duì)已經(jīng)活化的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X無(wú)作用，體內(nèi)已經(jīng)活化的凝血因子代謝后方能發(fā)揮抗凝作用，凝血因子Ⅱ的半衰期最長(zhǎng)60h-72h，其它凝血因子Ⅶ、Ⅸ、x的半衰期為6h-24h。服用華法林后2天-3天起效。停藥后，隨著以上各凝血因子的合成而恢復(fù)凝血，需多日后逐漸恢復(fù)。三、華法林抗凝治療華法林通過(guò)抑制環(huán)氧化維生素K還原酶從而三、華法林抗凝治療3.華法林抗凝治療及監(jiān)測(cè)：

華法林初始劑量:建議中國(guó)人的初始劑量為1mg-3mg（國(guó)內(nèi)華法林主要的劑型為2.5mg和3mg），可在2-4周達(dá)到目標(biāo)范圍。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：PT是最常用于監(jiān)測(cè)華法林抗凝強(qiáng)度的指標(biāo)。PT反映凝血酶原、VII因子、X因子的抑制程度。

抗凝強(qiáng)度：在應(yīng)用華法林治療過(guò)程中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)INR并據(jù)此調(diào)整華法林劑量。華法林最佳的抗凝強(qiáng)度為INR2.0-3.0，此時(shí)出血和血栓栓塞的危險(xiǎn)均最低。(隊(duì)列研究提示，接受華法林治療的房顫患者INR在1.5-2.0范圍時(shí)卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，推薦老年患者應(yīng)與一般成年人采取相同的INR目標(biāo)值（2.0-3.0）。植入人工機(jī)械瓣膜的患者，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后INR目標(biāo)為2.0-3.0，而二尖瓣置換術(shù)后建議INR目標(biāo)為2.5-3.5，植入兩個(gè)瓣膜的患者，建議INR目標(biāo)為2.5-3.5。

)三、華法林抗凝治療

華法林初始劑量:建議中國(guó)人的初始劑量為三、華法林抗凝治療4.

對(duì)于INR異常升高及/或出血并發(fā)癥的處理INR升高明顯（5.0-10.0）時(shí)，暫停華法林1天或數(shù)天，重新開(kāi)始用藥時(shí)調(diào)整劑量并密切監(jiān)測(cè)。如果患者有高危出血傾向或者發(fā)生出血，則需要采取更積極的措施迅速降低INR，包括應(yīng)用維生素K、輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原濃縮物或重組凝血因子VIIa。應(yīng)用維生素K，避免劑量過(guò)高，應(yīng)使其能迅速降低INR至安全范圍而不應(yīng)低于治療水平，避免重新應(yīng)用華法林時(shí)產(chǎn)生抵抗。三、華法林抗凝治療INR升高明顯（5.0-10.0）時(shí)，暫三、華法林抗凝治療4.

對(duì)于INR異常升高及/或出血并發(fā)癥的處理維生素K可以靜脈、皮下或口服應(yīng)用，靜脈注射可能會(huì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)?？诜?yīng)用安全，但起效較慢。當(dāng)INR范圍在5.0-10.0時(shí)，可予維生素K1.mg-2.5mg，當(dāng)INR在10.0以上時(shí)則需用更大劑量的維生素K（5.0mg）。當(dāng)需要迅速逆轉(zhuǎn)抗凝作用時(shí)，可靜脈內(nèi)緩慢注射維生素K。當(dāng)大劑量應(yīng)用維生素K后，繼續(xù)進(jìn)行華法林治療時(shí)，可以給予肝素直至維生素K的作用被逆轉(zhuǎn)，恢復(fù)對(duì)華法林治療的反應(yīng)。

患者若出現(xiàn)于華法林相關(guān)的嚴(yán)重出血，首先立即停藥輸注凝血酶原復(fù)合物迅速逆轉(zhuǎn)抗凝，靜脈注射維生素K5.0mg-10.0mg。

三、華法林抗凝治療維生素K可以靜脈、皮下或口服應(yīng)用，靜脈四、新型口服抗凝藥

目前新型口服抗凝藥均作用在凝血瀑布中的單靶點(diǎn)，主要是活化的因子X(jué)（Xa）和因子Ⅱ（凝血酶原），分別為Xa抑制劑和直接凝血酶抑制劑。

目前在非瓣膜心房顫動(dòng)中經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)取得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物有直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯，Xa抑制劑利伐沙班和阿派沙班。另一個(gè)因子X(jué)a抑制劑依度沙班剛剛公布臨床試驗(yàn)的結(jié)果。目前僅有達(dá)比加群酯獲得我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)，用于非瓣膜病房顫的血栓栓塞預(yù)防。

四、新型口服抗凝藥目前新型口服抗凝藥均作用在凝血瀑布中的單四、新型口服抗凝藥

上述所有新型口服抗凝藥在與華法林比較的大規(guī)模臨床試驗(yàn)中，均證實(shí)其療效不劣于華法林（達(dá)比加群酯110mgbid和利伐沙班），甚至優(yōu)于華法林（達(dá)比加群酯150mgbid和阿派沙班），大出血不多于華法林（達(dá)比加群酯150mgbid和利伐沙班），或少于華法林（達(dá)比加群酯110mgbid和阿派沙班）。所有新型口服抗凝藥均明顯減少顱內(nèi)出血。

上述所有新型抗凝藥的半衰期均較短，服用簡(jiǎn)單，不需常規(guī)凝血化驗(yàn)監(jiān)測(cè)，不需常規(guī)調(diào)整劑量，較少食物或藥物相互作用，安全性較好。

與華法林全部經(jīng)肝臟代謝不同，新型口服抗凝藥有程度不同的腎臟排泄，因此所有新型口服抗凝藥的臨床試驗(yàn)均未入選嚴(yán)重腎功能不全的患者。

影響新型口服抗凝藥的主要代謝途徑涉及到P-糖蛋白和CYP3A4。

四、新型口服抗凝藥上述所有新型口服抗凝藥在與華法林比較的大四、新型口服抗凝藥

新型口服抗凝藥尚無(wú)用于瓣膜病房顫的證據(jù)。達(dá)比加群酯不能用于機(jī)械瓣置換術(shù)患者。

原則上不可用于嚴(yán)重腎功能不全的患者。每種藥物所適用的肌酐清除率有所不同，其中利伐沙班，阿派沙班可用于肌酐清除率不低于15ml/min的患者，達(dá)比加群酯可用于不低于30ml/min的患者。

應(yīng)使用新型口服抗凝藥在房顫抗凝臨床試驗(yàn)中的所證實(shí)的有效劑量，即達(dá)比加群酯每次150mg每日2次或每次110mg每日2次，利伐沙班每次20mg每日1次，阿派沙班每次5mg每日2次。

四、新型口服抗凝藥新型口服抗凝藥尚無(wú)用于瓣膜病房顫的證據(jù)。四、新型口服抗凝藥

以下情況應(yīng)考慮使用低劑量：

對(duì)髙齡（＞80歲），或肌酐清除率30mlmin-49mlmin或HAS-BLED評(píng)分3分，或同時(shí)使用有相互作用的藥物（如維拉帕米）者，達(dá)比加群應(yīng)使用每次110mg，每日2次；或HAS-BLED評(píng)分≥3分者利伐沙班應(yīng)使用15mgqd；具備高齡（＞80歲），血肌酐≥1.5mg（133umol/L），體重60kg中2項(xiàng)者，阿派沙班應(yīng)使用2.5mgbid。其他出血高危的患者。

因病情需要聯(lián)合抗血小板藥物治療的患者。

已經(jīng)使用華法林抗凝治療的患者停用華法林后，若INR＜2.0，可立即換用新型口服抗凝藥；lNR2.0-2.5之間，最好第2日給藥，INR＞2.5，應(yīng)監(jiān)測(cè)INR變化，待＜2.5后按上述辦法換藥。四、新型口服抗凝藥對(duì)髙齡（＞80歲），或肌酐清除率30JAmCollCardiol.2015;65(10_S):.

doi:10.1016/S0735-1097(15)61519-4Background:HOWMUCHDOTHENEWATRIALFIBRILLATIONGUIDELINESAFFECTSTROKEPREVENTIONPRACTICE?JAmCollCardiol.2015;65(10_JAmCollCardiol.2015;65(10_S):.

doi:10.1016/S0735-1097(15)61519-4Methods:HOWMUCHDOTHENEWATRIALFIBRILLATIONGUIDELINESAFFECTSTROKEPREVENTIONPRACTICE?JAmCollCardiol.2015;65(10_JAmCollCardiol.2015;65(10_S):.

doi:10.1016/S0735-1097(15)61519-4Results:HOWMUCHDOTHENEWATRIALFIBRILLATIONGUIDELINESAFFECTSTROKEPREVENTIONPRACTICE?JAmCollCardiol.2015;65(10_JAmCollCardiol.2015;65(10_S):.

doi:10.1016/S0735-1097(15)61519-4Conclusion:HOWMUCHDOTHENEWATRIALFIBRILLATIONGUIDELINESAFFECTSTROKEPREVENTIONPRACTICE?JAmCollCardiol.2015;65(10_ClinicalBe