兒童重癥肺炎的診斷及預(yù)后進(jìn)展

兒童重癥肺炎的診斷及預(yù)后進(jìn)展摘要：兒童重癥肺炎是由于嚴(yán)重的缺氧和二氧化碳潴留，除表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、喘息等呼吸衰竭癥狀外，還可有心血管、消化、神經(jīng)等肺外系統(tǒng)的損害。據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，重癥肺炎的發(fā)病率呈逐漸低齡化趨勢，占社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病率的10%-30%，2015年全球5歲以下的兒童因肺炎死亡人數(shù)為90萬，其中80%以上的死亡發(fā)生在1-5歲的兒童。對于肺炎患兒，應(yīng)在首診及整個(gè)治療過程中動(dòng)態(tài)評估病情及早識別高危因素，提供快速、準(zhǔn)確的診斷及治療至關(guān)重要，現(xiàn)對兒童重癥肺炎最新診斷及相關(guān)預(yù)后因素綜述如下。關(guān)鍵詞：兒童；重癥肺炎；診斷；預(yù)后DiagnosisandprognosisofseverepneumoniainchildrenWuLinAffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollegeSichuannanchong637000Abstract:Children'sseverepneumoniaisduetoseverehypoxiaandcarbondioxideretention,inadditiontofever,cough,wheezingandotherrespiratoryfailuresymptoms,butalsocardiovascular,digestive,nerveandotherextrapulmonarysystemdamage.Accordingtorelevantepidemiologicalsurveys,theincidenceofseverepneumoniaisgraduallyyounger,accountingfor10%-30%ofthecommunity-acquiredpneumoniaincidence.In2015,thenumberofpneumoniadeathsamongchildrenunder5yearsoldwas900,000,andmorethan80%ofthedeathsoccurredinchildren1-5yearsold.Forchildrenwithpneumonia,dynamicassessmentoftheconditionandearlyidentificationofriskfactorsshouldbecarriedoutduringthefirstdiagnosisandthewholetreatmentprocess,soastoproviderapidandaccuratediagnosisandtreatmentisofgreatimportance.Thelatestdiagnosisandrelatedprognosticfactorsofchildrenwithseverepneumoniaaresummarizedasfollows.Keywords:Children;Severepneumonia;Diagnosis;Theprognosis肺炎是兒科常見呼吸系統(tǒng)疾病，重癥肺炎是5歲以下兒童死亡的主要因素，雖然大部分可痊愈出院，但對于肺發(fā)育是否有影響，目前意見暫不統(tǒng)一，所以對于重癥肺炎的早期診斷極其重要。現(xiàn)對重癥肺炎的診斷及預(yù)后綜述如下：1診斷標(biāo)準(zhǔn)肺炎通常表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)及全身癥狀，診斷基于臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，重癥肺炎早期的正確診斷是提高危重患兒生存的關(guān)鍵。WHO推薦2月齡?5歲兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動(dòng)或呻吟之一表現(xiàn)者，提示有低氧血癥，為重癥肺炎［1］。這一診斷標(biāo)準(zhǔn)雖可快速識別重癥肺炎，且不受地區(qū)醫(yī)療水平的限制，降低了近十年來約55.9%肺炎的死亡率，但寬泛的診斷可能會(huì)造成過度醫(yī)療和資源浪費(fèi)。我國推薦的社區(qū)獲得性肺炎重度標(biāo)準(zhǔn)⑵：一般情況差；拒食或脫水癥；意識障礙；呼吸明顯增快；發(fā)紺、呻吟、鼻翼扇動(dòng)、吸氣性三凹征；多肺葉受累或M2/3肺葉；胸腔積液；血氧飽和度蘭92%；有肺外并發(fā)癥；存在上述任何一項(xiàng)則可診斷。2011年制定的兒童CAP嚴(yán)重程度的評估標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)：有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣;液體復(fù)蘇難以糾正的休克；急需無創(chuàng)正壓通氣；低氧血癥要求FiO2大于一般護(hù)理單元能提供的氧濃度。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率高于WHO不同年齡組；呼吸暫停；呼吸做功增加；PaO2/FiO2<25O；肺部多葉浸潤；兒童早期預(yù)警評分>6分；意識狀態(tài)改變；低電壓；胸腔積液；合并異常血紅蛋白SS、免疫抑制、免疫缺陷等；不能解釋的酸中毒。這一診斷標(biāo)準(zhǔn)使用了更多量化指標(biāo)，較我國更全面的描述了重癥肺炎特點(diǎn)，有很好參考價(jià)值。此外，在臨床中對于顏面蒼白、反應(yīng)欠佳癥狀的患兒需高度警惕。2臨床診斷治療進(jìn)展2.1影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查可以直接提供肺部感染部位、程度及相關(guān)體征的重要信息，胸片診斷重癥肺炎的特異性及敏感性為94.3%和75.4%，陽性預(yù)測值為96.3%，陰性預(yù)測值為63.5%，診斷準(zhǔn)確性為81.7%。目前胸部CT因其高分辨率被認(rèn)為是診斷肺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”，胸部CT診斷重癥肺炎的敏感度為90.12%，特異性及準(zhǔn)確性為88.24%、89.57%[3]，能分辨不同病原菌感染后肺部受累情況，大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌多為支氣管肺炎，肺炎鏈球菌多為支氣管肺炎或節(jié)段性肺炎，腺病毒和支原體多致大葉性肺炎，呼吸道合胞病毒則多致毛細(xì)支氣管炎⑷。但CT電離輻射性高，家屬接受度不高，應(yīng)用有一定的限制，對于危重癥患兒不能床旁進(jìn)行檢查。肺超聲（LUS）是一種很有前途、非侵入性、無輻射性的診斷工具，與胸片相比，可以確定實(shí)變的肺組織或含水量增多的肺組織，可在床旁動(dòng)態(tài)觀察，除肺部檢查外，對重癥患兒還可同時(shí)心臟、腹部等部位進(jìn)行檢查。對于兒童來說，避免了過度的輻射暴露，是胸片的完美替代。LUS的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是觀察者之間的一致性高，快速的學(xué)習(xí)識別，也適用于初學(xué)者。LUS也可以結(jié)合臨床資料提示肺炎的病因，盡管存在重疊，LUS對細(xì)菌性肺炎的敏感性高于病毒性肺炎（分別為91%和78.4%）。細(xì)菌性肺炎的影像學(xué)特征主要為肺實(shí)變（＞0.5cm）、支氣管充氣征和斑片狀。間質(zhì)性疾病常提示病毒性感染，表現(xiàn)為胸膜增厚或不規(guī)則等病變。LUS可能的局限性是，對于未到達(dá)胸膜表面的病變，其檢測敏感性較低，主要是由于其深部肺門周圍的肺炎通常在有空氣存在時(shí)是不可見的。2.2病原學(xué)檢查兒童重癥肺炎的常見病原體為細(xì)菌、病毒和支原體，隨著患兒年齡增長，以混合型感染多見，明確的病原學(xué)是治療的關(guān)鍵。指南中推薦下呼吸道采取樣本，但痰培養(yǎng)時(shí)間長，陽性率低，準(zhǔn)確性較差，不能明確是否是定植菌還是正常菌群，而血培養(yǎng)的陽性率也只有約21.5%。革蘭氏染色對肺炎球菌的敏感性為80%，對葡萄球菌的敏感性為78%，特異性為93-96%，流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌是小于5歲兒童常見的致病菌，但近年來的研究發(fā)現(xiàn)病毒感染漸較細(xì)菌感染更常見。肺炎支原體（MPP）也是社區(qū)獲得性肺炎常見的病原體之一，且易發(fā)展為重癥肺炎，重癥肺炎支原體肺炎（SMPP）發(fā)病率也逐漸上升。目前診斷MP常用的有核酸及血清學(xué)診斷，有研究顯示感染MP后1個(gè)月DNA檢出率仍大于50%，平均攜帶時(shí)間為7周，最長可持續(xù)7個(gè)月，特異性IgM抗體在第2-3周達(dá)高峰，2-4個(gè)月消失，因患兒年齡小、抵抗力低，可能出現(xiàn)假陰性或低滴度，因此需要綜合考慮。支氣管肺泡灌洗液（BALF）是一種獲取肺泡細(xì)胞及生化成分的臨床檢查方法，反映了肺部的變化。在重癥肺炎患兒中氣管發(fā)育異常是最常見的器質(zhì)性病變，纖維支氣管鏡經(jīng)過氣管導(dǎo)管在局部麻醉下進(jìn)行的氣道探查，術(shù)中無需呼吸支持，直觀的了解氣道的發(fā)育情況，在可視下對呼吸道分泌物進(jìn)行吸引及灌洗稀釋，使得痰液更有效的排出，減少了病原菌的滋生及分泌物對氣道造成的損傷［5項(xiàng)，但由于是侵入性檢查，目前尚未作為首選。3相關(guān)預(yù)后危險(xiǎn)因素3.1炎性指標(biāo)炎性指標(biāo)是臨床上易獲取的數(shù)據(jù)，是指導(dǎo)肺炎抗生素應(yīng)用及預(yù)后的常見指標(biāo)，且其聯(lián)合使用意義較單用更有效。降鈣素原（PCT）在感染后4-6h即可達(dá)高峰，其特異性及敏感性為臨床的診治工作提供了重要的參考價(jià)值，PCT水平與肺炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，PCT>0.25ng/ml提示細(xì)菌感染可能性大，且其陰性預(yù)測值更有指導(dǎo)意義。此外，感染革蘭氏陰性菌PCT值較革蘭氏陽性菌高，可以此區(qū)分細(xì)菌類型選擇敏感抗生素。PCT值的檢測可用于指導(dǎo)抗生素的使用與停止［7］，不少研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療相比，在重度感染時(shí)PCT指導(dǎo)下的治療時(shí)間更短，療效更好。因PCT易受各個(gè)系統(tǒng)及抗生素的影響，鄭貴軍⑻等人對PCT進(jìn)行了動(dòng)態(tài)檢測，減少了因治療方案及感染程度不同等對PCT數(shù)值造成的影響，PCTc｛（即病初PCT-檢測當(dāng)日PCT）/病初血清PCTX100%｝同PCT聯(lián)合的參考能更好的為醫(yī)生及時(shí)反饋疾病治療效果，轉(zhuǎn)歸情況。PCT降低時(shí)，PCTc逐漸升高時(shí)，表示感染得到積極控制，目前治療有效。有類似研究表示只有連續(xù)檢測PCT值預(yù)測30天死亡率才有意義。當(dāng)PCT陰性時(shí)，不能完全排除感染，需結(jié)合CRP、PLT、WBC等多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合判定、中性粒細(xì)胞、血小板、淋巴細(xì)胞是外周血中重要的細(xì)胞亞群，淋巴細(xì)胞減少和中性粒細(xì)胞增多是先天免疫系統(tǒng)對全身炎癥現(xiàn)象的生理反應(yīng)，尤其是細(xì)菌感染引起的炎癥，NLR整合了兩種與全身炎癥反應(yīng)相反的白細(xì)胞亞型。多項(xiàng)研究顯示，在成人CAP患者中，NLR綜合表達(dá)了白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞之間的平衡關(guān)系，比傳統(tǒng)的感染標(biāo)志物（如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和CRP）具有更大的預(yù)后預(yù)測能力，入院第四天NLR與第一天比值大于1（NLRD4/D1>1）是30天死亡率的顯著危險(xiǎn)因素。3.2評分工具目前臨床應(yīng)用廣泛的危重癥評分工具中適用于兒童的包括兒童早期預(yù)警評分（PEWS）、小兒危重癥評分（PCIS）、改良PIRO量表、Williams兒童重癥肺炎模型及小兒死亡風(fēng)險(xiǎn)評分（PRISM）。PEWS通過心血管、呼吸系統(tǒng)及意識狀態(tài)評分判定，項(xiàng)目簡單快捷，其預(yù)測疾病靈敏度：92.5%，特異性:88.3%，陽性預(yù)測值:39.8%，陰性預(yù)測值:99.3%，對病情危重程度及預(yù)后有較好效能。PCIS是結(jié)合心率、呼吸、電解質(zhì)、PH值等對反應(yīng)全身狀況的評分系統(tǒng)，對肺炎、手足口病等有較好的評估價(jià)值，及時(shí)對重癥肺炎死亡的預(yù)警，但其評分項(xiàng)目繁多，對重癥肺炎預(yù)后的截?cái)帱c(diǎn)為80.23，靈敏度:76.19%，特異性:81.08%，ROC曲線下面積0.720。3.3肺功能肺功能檢查是通過特定的儀器對呼吸功能進(jìn)行檢測的手段，目前常用的有潮氣呼吸法、脈沖振蕩法、氣道反應(yīng)性測定、呼出氣一氧化氮測定和肺容積、通氣功能法。兒童肺功能是一項(xiàng)新型技術(shù)，不同醫(yī)院目前常用的技術(shù)設(shè)備不同，對于不同年齡段的兒童需選用合適的檢測方法。不同疾病肺功能異常指標(biāo)不同，支氣管炎或支氣管肺炎大多以小氣道阻塞為主，而肺不張除了有小氣道功能下降外，總氣道阻力也增加，喉炎則是以大氣道阻塞為主。且基于原發(fā)病需要獲取的氣道阻力或反應(yīng)性等問題，聯(lián)合檢測較單一檢測方式獲得的結(jié)果更有意義。PerretJL等人進(jìn)行了一項(xiàng)跨度60年的前瞻性研究表示，與7歲時(shí)未患有肺炎或胸膜炎的兒童相比，患有肺炎的兒童中年時(shí)肺限制機(jī)率增加了3.02倍，在相同年齡段，肺炎和喘息、哮喘的風(fēng)險(xiǎn)性增加有關(guān)。在ChanJY等人的研究中，大多數(shù)肺炎與病毒感染有關(guān)。這一結(jié)果同前文中病毒感染率在發(fā)展中國家漸增長所訴一致。但是目前對于肺功能恢復(fù)正常所需時(shí)間及不同病原體所致肺炎后肺功能恢復(fù)水平對比缺少研究。4展望盡管在診斷、治療、預(yù)防方面取得了進(jìn)展，但重癥肺炎仍是全世界主要的健康問題，所有年齡組與高發(fā)病率及死亡率有關(guān)，對此早期快速的診斷，及時(shí)有效的治療是關(guān)鍵。目前對于重癥肺炎的預(yù)防，一般提倡加強(qiáng)鍛煉，提高抵抗力，注意通風(fēng)及個(gè)人衛(wèi)生，除此之外，肺炎疫苗的接種也是預(yù)防的重點(diǎn)。參考文獻(xiàn)王衛(wèi)平，孫錕，常立文.兒科學(xué)（第九版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2018:252-255..兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）[J].中華臨床感染病雜志，2019（01）:6-13.袁海軍，董寧利.重癥肺炎患兒血小板參數(shù)的變化及胸部CT診斷價(jià)值分析[J].血栓與止血學(xué)，2022,28（5）：817-818.樊洪靜，孫建建.兒童重癥肺炎呼吸道病原與胸部CT影像對應(yīng)分析[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2020,4（03）:97-98.袁遠(yuǎn)宏，張慧，張新萍，肖政輝，盧秀蘭,楊梅雨，周雄，劉美華.纖維支氣管鏡肺泡灌洗對重癥肺炎機(jī)械通氣患兒療效觀察[J].中國小兒急救醫(yī)