重醫(yī)大外科學(xué)講義

外科學(xué)講義第一章外科學(xué)總論第一節(jié)外科學(xué)的范疇外科學(xué)是醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個(gè)重要組成部分，它的范疇是在整個(gè)醫(yī)學(xué)的歷史發(fā)展中形成，并且不斷更新變化的。在古代，外科學(xué)的范疇僅僅限于一些體表的疾餐外傷；但隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，對人體各系統(tǒng)、各器官的疾病在病因和病理方面獲得了比較明確的認(rèn)識，加之診斷方法和手術(shù)技術(shù)不斷地改進(jìn)，現(xiàn)代外科學(xué)的范疇已經(jīng)包括許多內(nèi)部的疾病.按病因分類,外科疾病大致可分為五類：(一)損傷由暴力或其他致傷因子引起的人體組織破壞，例如內(nèi)臟破裂、骨折、燒傷等，多需要手術(shù)或其他外科處理，以修復(fù)組織和恢復(fù)功能。(二)感染致病的微生物或寄生蟲侵襲人體，導(dǎo)致組織、器官的損害、破壞，發(fā)生壞死和膿腫，這類局限的感染病灶適宜于手術(shù)治療，例如壞疽闌尾的切除、肝膿腫的切開引流等。(三)腫瘤絕大多數(shù)的腫瘤需要手術(shù)處理。良性腫瘤切除有良好的療效；對惡性腫瘤，手術(shù)能達(dá)到根治、延長生存時(shí)間或者緩解癥狀的效果。(四)畸形先天性畸形，例如唇裂腭裂、先天性心臟病、肛管直腸閉鎖等，均需施行手術(shù)治療。后天性畸形，例如燒傷后瘢痕攣縮，也多需手術(shù)整復(fù)，以恢復(fù)功能和改善外觀。(五)其他性質(zhì)的疾病常見的有器官梗阻如腸梗阻、尿路梗阻等：血液循環(huán)障礙如下肢靜脈曲張、門靜脈高壓癥等；‘磊形成如膽石癥、尿路結(jié)石等；內(nèi)分泌功能失常如甲狀腺功能亢進(jìn)等，也常需手術(shù)治療予以糾正?，F(xiàn)代外科學(xué)，不但包括上列疾病的診斷、預(yù)防以及治療的知識和技能：而且還要研究疾病的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律。為此，現(xiàn)代外科學(xué)必然要涉及實(shí)驗(yàn)外科以及自然科學(xué)基礎(chǔ)。外科學(xué)與內(nèi)科學(xué)的范疇是相對的。如上所述，外科一般以需要手術(shù)或手法為主要療法的疾病為對象，而內(nèi)科一般以應(yīng)用藥物為主要療法的疾病為對象。然而，外科疾病也不是都需要手術(shù)的，而常是在一定的發(fā)展階段才需要手術(shù)，例如化膿性感染，在早期一般先用藥物治療，形成膿腫時(shí)才需要切開引流。而一部分內(nèi)科疾病在它發(fā)展到某一階段也需要手術(shù)治療，例如胃十二指腸潰瘍引起穿孔或大出血時(shí)，常需要手術(shù)治療。不僅如此，由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)展，有的原來認(rèn)為應(yīng)當(dāng)手術(shù)的疾病，現(xiàn)在可以改用非手術(shù)療法治療，例如一部分的尿路結(jié)石可以應(yīng)用體外震波，使結(jié)石粉碎排出。有的原來不能施行手術(shù)的疾病現(xiàn)在已創(chuàng)造了有效的手術(shù)療法，例如大多數(shù)的先天性心臟病，應(yīng)用了低溫麻醉或體外循環(huán)，可以用手術(shù)方法來糾正。特別在近年由于介入放射學(xué)和內(nèi)鏡診療技術(shù)的迅速進(jìn)展，使外科與內(nèi)科以及其他?？聘呌诮徊?。所以，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和診療方法的改進(jìn)，外科學(xué)的范疇將會不斷地更新變化。第二節(jié)外科學(xué)的發(fā)展外科學(xué)簡史外科學(xué)和整個(gè)醫(yī)學(xué)一樣，是人們長期同疾病作斗爭的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，其進(jìn)展則是由社會各個(gè)歷史時(shí)期的生產(chǎn)和科學(xué)技術(shù)發(fā)展所決定的。我國醫(yī)學(xué)史上外科開始很早，公元前14世紀(jì)商代的甲骨文中就有"疥""瘡"等字的記載。在周代(公元前1066～公元前249年)，外科已獨(dú)立成為一門，外科醫(yī)師稱為"瘍醫(yī)"。秦漢時(shí)代的醫(yī)學(xué)名著《內(nèi)經(jīng)》已有"癰疽篇"的外科專章。漢末，杰出的醫(yī)學(xué)家華佗(141～203年)擅長外科技術(shù)，使用麻沸湯為病人進(jìn)行死骨剔除術(shù)、剖腹術(shù)等。南北朝，龔慶宜著《劉漏子鬼遺方》(483年)是中國最早的外科學(xué)專著，其中有金瘍專論，反映當(dāng)時(shí)處理創(chuàng)傷的情況。隋代，巢元方著《諸病源候論》(610年)中，敘及斷腸縫連、腹疝脫出等手術(shù)采用絲線結(jié)扎血管；對炭疽的感染途徑已認(rèn)識到"人先有瘡而乘馬"所得?。翰⒅赋鰡渭冃约谞钕倌[的發(fā)生與地區(qū)的水質(zhì)有關(guān)。唐代，孫思邈著《千金要方》(652年)中，應(yīng)用手法整復(fù)下頜關(guān)節(jié)脫位，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用的手法相類似。宋代，王懷隱著《太平圣惠方》(992年)記載用砒劑治療痔核。金元時(shí)代，危亦林著《世醫(yī)得效方》(1337年)已有正骨經(jīng)驗(yàn)，如在骨折或脫臼的整復(fù)前用烏頭、曼陀羅等藥物先行麻醉；用懸吊復(fù)位法治療脊柱骨折。明代是我國中醫(yī)外科學(xué)的興旺時(shí)代，精通外科的醫(yī)師如薛己、汪機(jī)、王肯堂、申斗垣、陳實(shí)功和孫志宏等，遺留下不少著作。陳實(shí)功著的《外科正宗》中，記述刎頸切斷氣管應(yīng)急用絲線縫合刀口；對于急性乳房炎(乳癰)和乳癌(乳巖)也有較確切的描述。孫志宏著的《簡明醫(yī)彀》中，已載有先天性肛管閉鎖的治療方法。清初設(shè)有專治骨折和脫臼者：：《醫(yī)宗金鑒》內(nèi)的"正骨心法"專篇，總結(jié)了傳統(tǒng)的正骨療法。清末高文晉著《外科圖說》(1856年)，是一本以圖釋為主的中醫(yī)外科學(xué)。以上簡短的敘述足以說明中醫(yī)外科學(xué)具有悠久的歷史和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)代外科學(xué)奠基于19世紀(jì)40年代，先后解決了手術(shù)疼痛、傷口感染和止血、輸血等問題。手術(shù)疼痛曾是妨礙外科發(fā)展的重要因素之一。1846年美國Morton首先采用了乙醚作為全身麻醉劑，并協(xié)助Warren用乙醚麻醉施行了很多大手術(shù)。自此，乙醚麻醉就被普遍地應(yīng)用于外科。1892年德國Schleich首先倡用可卡因作局部浸潤麻醉，但由于其毒性高，不久即由普魯卡因所代替，至今普魯卡因仍為安全有效的局部麻醉藥。傷口"化膿"是100余年前外科醫(yī)生所面臨的最大困難問題之一，其時(shí)，截肢后的死亡率競高達(dá)40％～50％。1846年匈牙利Semmelweis首先提出在檢查產(chǎn)婦前用漂白粉水將手洗凈，遂使他所治療的產(chǎn)婦死亡率自10％降至1％，這是抗菌技術(shù)的開端。1867年英國Lister采用石炭酸溶液沖洗手術(shù)器械，并用石炭酸溶液浸濕的紗布覆蓋傷口；使他所施行的截肢術(shù)的死亡率自46％降至15％，從而奠定了抗菌術(shù)的基本原則。1877年德國Bergmann對15例膝關(guān)節(jié)穿透性損傷傷員，僅進(jìn)行傷口周圍的清潔和消毒后即加以包扎，有12例痊愈并保全了下肢，他認(rèn)為，不能將所有的傷口都視為感染的，而不讓傷口再被沾污更為重要。在這個(gè)基礎(chǔ)上他采用了蒸氣滅菌，并研究了布單、敷料、手術(shù)器械等的滅菌措施，在現(xiàn)代外科學(xué)中建立了無菌術(shù)。1889年德國Furbringer提出了手臂消毒法，1890年美國Halsted倡議戴橡皮手套，這樣就使無菌術(shù)臻于完善。手術(shù)出血也曾是妨礙外科發(fā)展的另一重要因素。1872年英國Wells介紹止血鉗，1873年德國Esmarch在截肢時(shí)倡用止血帶，他們是解決手術(shù)出血的創(chuàng)始者。1901年美國Landsteiner發(fā)現(xiàn)血型，從此可用輸血來補(bǔ)償手術(shù)時(shí)的失血。初期采用直接輸血法，但操作復(fù)雜，輸血量不易控制；1915年德國Lewisohn提出了混加枸櫞酸鈉溶液，使血不凝固的問接輸血法，以后又有血庫的建立，才使輸血簡便易行。1929年英國Fleming發(fā)現(xiàn)了青霉素，1935年德國Domagk倡用百浪多息(磺胺類藥)，此后各國研制出一系列抗菌藥物，為外科學(xué)的發(fā)展開辟了一個(gè)新時(shí)代。再加以麻醉術(shù)的不斷改進(jìn)，輸血、補(bǔ)液和營養(yǎng)支持的日益受到重視，這樣就進(jìn)一步擴(kuò)大了外科手術(shù)的范圍，并增加了手術(shù)的安全性。60年代開始，由于顯微外科技術(shù)的進(jìn)展，推動了創(chuàng)傷、整形和移植外科的前進(jìn)。70年代以來，各種纖維光束內(nèi)鏡的出現(xiàn)，加之核醫(yī)學(xué)以及影像醫(yī)學(xué)(從B型超聲、CT、MRI、DSA到SPECT、PET)的迅速發(fā)展，大大提高了外科疾病的診治水平；特別是介入放射學(xué)的開展，應(yīng)用顯微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇性血管插管，不但將診斷，同時(shí)也將治療深入到病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。此外，生物工程技術(shù)對醫(yī)學(xué)正在起著更新的影響，而醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)的進(jìn)展，特別對癌基因的研究，已深入到外科領(lǐng)域中。毫無疑問，外科學(xué)終將出現(xiàn)多方面的巨大變化。隨著現(xiàn)代外科學(xué)在廣度和深度方面的迅速發(fā)、展，現(xiàn)在任何一個(gè)外科醫(yī)生已不可能掌握外科學(xué)的全部知識和技能；為了繼續(xù)提高水平，就必須有所分工。因此，外科要進(jìn)一步分為若干專科；有的按人體的部位，如腹部外科、胸心外科；有的按人體的系統(tǒng)，如骨科、泌尿外科、血管外科；有的按病人年齡的特點(diǎn)，如小兒外科、老年外科：有的是按于術(shù)的方式，如整復(fù)外科、顯微外科、腔鏡外科、移植外科；還有的是按疾病的性質(zhì)，如腫瘤外科、急癥外科等。特別是由于手術(shù)范圍的日益發(fā)展，對麻醉的要求不斷提高，就需要有麻醉專業(yè)；建立重癥監(jiān)測治療室，也是為了達(dá)到同一目的。我國外科的發(fā)展和成就現(xiàn)代外科學(xué)傳入我國雖已有百余年的歷史，然而在舊中國進(jìn)展很慢，一直處于落后狀態(tài)。有外科設(shè)備的大醫(yī)院都設(shè)在少數(shù)幾個(gè)大城市，稍大的手術(shù)如胃大部切除、膽囊切除或腎切除等也只能在幾個(gè)大城市的幾個(gè)大醫(yī)院中進(jìn)行；外科醫(yī)生很少，外科的各種?？贫辔葱纬?。建國后，我國外科學(xué)建立了比較完整的外科體系。全國各省、自治區(qū)、直轄市都有了高等醫(yī)學(xué)院校，外科隊(duì)伍不斷發(fā)展壯大；外科?？迫缏樽砜啤⒏共客饪?、胸心外科、骨科、整復(fù)外科、泌尿外科、腦神經(jīng)外科以及小兒外科等均己先后建立。外科技術(shù)不但得到普及，并且在普及的基礎(chǔ)上有了顯著的提高。普及方面：全國的縣醫(yī)院已有外科設(shè)備和外科專業(yè)，技術(shù)條件不斷改善；而且不少縣以下的基層醫(yī)院也開展了外科工作。提高方面：新的外科領(lǐng)域如心血管外科、顯微外科技術(shù)以及器官移植(心移植、腎移植、肝移植等)正在蓬勃開展，并取得了可喜的成績。另外，重要的外科儀器器械如體外循環(huán)機(jī)、人工腎、心臟起搏器、纖維光束內(nèi)鏡、人工血管、人工心臟瓣膜、人工骨關(guān)節(jié)以及微血管器械、震波碎石裝置等，都能自行設(shè)計(jì)生產(chǎn)。由于各地貫徹了中醫(yī)政策，中西醫(yī)結(jié)合在外科領(lǐng)域里也取得了不少成績。中西醫(yī)結(jié)合治療一些外科急腹癥，如急性胰腺炎、膽管結(jié)石以及粘連性腸梗阻等，獲得了較好療效。中西醫(yī)結(jié)合治療骨折應(yīng)用動靜結(jié)合原則，采用小夾板局部外固定，既縮短了骨折愈合時(shí)間，又恢復(fù)了肢體功能。其他如內(nèi)痔、肛瘺和血栓閉塞性脈管炎等應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法均取得了較單純西醫(yī)治療為好的效果。這些中西醫(yī)結(jié)合的成就，深受我國廣大人民歡迎，在國際上也受到重視。建國以來，廣大的外科工作者遵循為人民服務(wù)的方向，對嚴(yán)重危害人民健康的疾餐創(chuàng)傷，千方百計(jì)地進(jìn)行搶救，做出了優(yōu)異成績。自1958年成功地?fù)尵攘艘焕竺娣e深度燒傷工人之后，大面積燒傷的搶救治療水平不斷提高，又有不少例III度燒傷面積超過90％的治愈報(bào)道，進(jìn)入了國際先進(jìn)行列。1963年，首次成功地為一工人接活了已斷離6小時(shí)的右前臂后，全國各地陸續(xù)接活了斷指、斷掌、斷肢已達(dá)數(shù)千例。離斷時(shí)間長達(dá)36小時(shí)的肢體、截?cái)嗳?jié)的上肢的再植、同體異肢的移植等均獲得成功，在國際上也屬于領(lǐng)先地位。多年來，我國外科工作者在長江兩岸從舊社會遺留下來的血吸蟲病流行地區(qū)，在農(nóng)村簡易的手術(shù)室中，給幾萬名晚期血吸蟲病人進(jìn)行了巨脾切除術(shù)，使他們恢復(fù)了健康，重新走上生產(chǎn)崗位。腫瘤的防治工作也迅速開展，對食管癌、肝癌、胃癌、乳癌等進(jìn)行了數(shù)十萬至數(shù)百萬人口的普查，不但使這些癌腫得到早期發(fā)現(xiàn)，還在高發(fā)地區(qū)調(diào)查了這些癌腫與各種環(huán)境因素的關(guān)系，提出了許多新的研究課題。必須認(rèn)識到，世界上的每一項(xiàng)專業(yè)都經(jīng)歷了古今中外許許多多人的研究和探討，積累了十分豐富的資料。外科學(xué)也是一樣，歷史上所有為解除病人疾苦而刻苦鉆研的外科工作者，對外科學(xué)的充實(shí)和提高都作出了有益的貢獻(xiàn)，都是值得我們繼承和學(xué)習(xí)的。必須堅(jiān)持為人民服務(wù)的方向?qū)W習(xí)外科學(xué)的根本問題、首要問題，仍然是為人的健康服務(wù)的問題。要經(jīng)常想到，醫(yī)生是在做人的工作，只有良好的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)，才能發(fā)揮醫(yī)術(shù)的作用。如果外科醫(yī)生醫(yī)療思想不端正，工作粗疏，就會給病人帶來痛苦，甚至嚴(yán)重地?fù)p害病人的健康。因此，學(xué)習(xí)外科學(xué)必須正確地處理服務(wù)與學(xué)習(xí)的關(guān)系，要善于存服務(wù)中學(xué)習(xí)，也就是要在全心全意地為病人服務(wù)的思想基礎(chǔ)上學(xué)好本領(lǐng)，再轉(zhuǎn)過來更好地為病人服務(wù)。誠然，手術(shù)是外科治療工作中的一個(gè)重要手段，也是治療成敗的關(guān)鍵。但片面地強(qiáng)調(diào)手術(shù)，認(rèn)為外科就是手術(shù)，手術(shù)就能解決一切，這種想法是不正確的、有害的。如果在疾病的診斷尚未肯定或手術(shù)是否適應(yīng)未確定之前，即貿(mào)然進(jìn)行手術(shù)，就有可能既未能治好疾病，反而給病人帶來由于手術(shù)而造成不可彌補(bǔ)的損害。即使是一個(gè)成功的手術(shù)，也可能由于術(shù)前準(zhǔn)備或術(shù)后處理的不恰當(dāng)而歸于失敗。因此，學(xué)習(xí)外科學(xué)首先要嚴(yán)格掌握外科疾病的手術(shù)適應(yīng)證，如能以非手術(shù)療法治愈的，即不應(yīng)采用手術(shù)治療；如能以小手術(shù)治愈的，即不應(yīng)采用大手術(shù)。要充分做好手術(shù)前準(zhǔn)備，不但要有詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，對術(shù)中可能發(fā)生的意外也要有所準(zhǔn)備。手術(shù)時(shí)要選用最合適的麻醉，安全而良好的麻醉，是手術(shù)成功的先決條件。手術(shù)中要正確執(zhí)行每一個(gè)操作步驟，還要注意如何保護(hù)健康組織。手術(shù)后的處理要細(xì)致，防止發(fā)生任何疏忽或差錯(cuò)。我們一定要糾正單純手術(shù)觀點(diǎn)，反對為手術(shù)而手術(shù)和為練習(xí)技術(shù)而手術(shù)的錯(cuò)誤行為。必須貫徹理論與實(shí)踐棺結(jié)合的原則外科學(xué)酌每一進(jìn)展，都體現(xiàn)了理論與實(shí)踐相結(jié)合的原則。以十二指腸潰瘍的外科治療為例：早年人們曾經(jīng)施行胃空腸吻合或胃部分切除的手術(shù)以治療此病，但發(fā)現(xiàn)這些手術(shù)后潰瘍又可復(fù)發(fā)。通過一個(gè)階段的研究，了解到胃酸分泌及其對潰瘍的影響，乃確立了胃大部切除術(shù)的原則。然而，胃大部切除術(shù)雖能避免潰瘍復(fù)發(fā)，卻又帶來了生理紊亂的各種并發(fā)癥。又經(jīng)過對胃生理和潰瘍病病因的深入研究，人們才開始應(yīng)用迷走神經(jīng)切斷術(shù)來治療十二指腸潰瘍；通過術(shù)后療效的觀察，由迷走神經(jīng)干切斷術(shù)發(fā)展到選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，繼而進(jìn)一步提高到現(xiàn)在認(rèn)為更符合生理原則的高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。學(xué)習(xí)外科學(xué)，一定要自覺地運(yùn)用理論與實(shí)踐相結(jié)合的認(rèn)識論原則。一方面要認(rèn)真學(xué)習(xí)書本上的理論知識，另一方面必須親自參加實(shí)踐，也就是說，書本上的知識是不能代替實(shí)踐的。學(xué)習(xí)外科學(xué)要仔細(xì)觀察外科病人各系統(tǒng)、各器官的形態(tài)和功能變化：要見習(xí)和參加各種診療操作，包括手術(shù)和麻醉；要密切注意病人對藥物和手術(shù)治療的反應(yīng)；要認(rèn)真總結(jié)療效和經(jīng)驗(yàn)。為了學(xué)習(xí)和科學(xué)研究，還要進(jìn)行動物實(shí)驗(yàn)。總之，我們要善于分析實(shí)踐中所遇到的各種問題，不斷通過自己的獨(dú)立思考，把感性認(rèn)識和理性知識緊密地結(jié)合起來，從而提高我們發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力。必須重視基本知識、基本技能和基礎(chǔ)理論基本知識包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識和其他臨床各學(xué)科的知識。前者，如要做好腹股溝疝的修補(bǔ)術(shù)，就必須熟悉腹股溝區(qū)的局部解剖；施行乳癌根治切除術(shù)，就應(yīng)了解乳癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑。后者，如要鑒別阻塞性黃疽與肝細(xì)胞性黃疸，就要掌握肝細(xì)胞性黃疽的臨床特點(diǎn)。又如給糖尿病患者手術(shù)，應(yīng)懂得手術(shù)前后如何糾正糖的代謝紊亂。所以，外科醫(yī)生對基本知識的學(xué)習(xí)要很認(rèn)真，達(dá)到準(zhǔn)確無誤。若認(rèn)為這類知識較粗淺而無須用心，結(jié)果會使自己認(rèn)識模糊，不但不能處理外科疾病，而且也不能正確地作出診斷和鑒別診斷。在基本技能方面，首先要寫好病史記錄、學(xué)會體格檢查，這樣才能較全面地了解和判斷病情。要培養(yǎng)嚴(yán)格的無菌觀念，熟悉各種消毒方法。要重視外科基本操作的訓(xùn)練，諸如切開、分離、止血、結(jié)扎、縫合以及引流、換藥等，都要按照一定的外科準(zhǔn)則，而不可草率行事。否則會影響到手術(shù)的效果。其他處理如血管穿刺、胃腸減壓、氣管插管或切開、胸膜腔閉式引流、導(dǎo)尿等，都需認(rèn)真學(xué)習(xí)，且能掌握使用。至于為什么要重視基礎(chǔ)理論，因?yàn)樗軒椭饪漆t(yī)生在臨床實(shí)踐中加深理解、加深認(rèn)識。如果一個(gè)外科醫(yī)生只會施行手術(shù)，而不知道為什么要施行這樣的手術(shù)，也就是"知其然而不知其所以然"，則不但不能促進(jìn)外科的進(jìn)展，還會造成醫(yī)療工作中的差錯(cuò)，甚至危害病人。例如，要解決異體皮膚和器官的移植問題，就必須了解人體的免疫反應(yīng)。認(rèn)識到在創(chuàng)傷和感染過程中出現(xiàn)的器官血流量減少和再灌注損傷、炎癥介質(zhì)的作用、內(nèi)毒素血癥和細(xì)菌移位等在多器官功能障礙綜合征發(fā)生中所起的重要作用，才會早期采取相應(yīng)的下確措施．有效預(yù)防其姓。總之，具有了扎實(shí)的基礎(chǔ)理論，才能使外科醫(yī)生在臨床工作中做到原則性與靈活性相結(jié)合，乃至開拓思路，有所創(chuàng)新。當(dāng)前，我國社會主義現(xiàn)代化建設(shè)事業(yè)已進(jìn)入了一個(gè)新的發(fā)展時(shí)期，我國廣大的外科工作者要開創(chuàng)新局面，就必須在掌握現(xiàn)有資料的基礎(chǔ)上刻苦鉆研，努力實(shí)踐，既要勤奮學(xué)習(xí)先進(jìn)理論、先進(jìn)技能、又要大膽地進(jìn)行創(chuàng)造性的工作，才能盡快地在外科基礎(chǔ)理論上有所提高，在外科診療技術(shù)上有所創(chuàng)新，在尚未滿意解決的外科常見病的防治上有所突破，在向外科學(xué)現(xiàn)代化目標(biāo)進(jìn)軍中發(fā)揮有效的作用。為此，還必須大力培養(yǎng)既有高尚醫(yī)德，又有為病人服務(wù)本領(lǐng)的青年外科工作者。德才兼?zhèn)涞那嗄暌淮难杆俪砷L，正是我國外科學(xué)必然要興旺發(fā)達(dá)的希望所在。

第二章無菌術(shù)無菌術(shù)是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)基本操作規(guī)范。對外科而舌，其意義尤為重要。在人體和周圍環(huán)境，普遍存在各種微生物。在手術(shù)、穿刺、插管、注射及換藥等過程中，必須采取一系列嚴(yán)格措施，防止微生物通過接觸、空氣或飛沫進(jìn)入傷口或組織，否則就可能引起感染。無菌術(shù)就是針對微生物及感染途徑所采取的一系列預(yù)防措施。無菌術(shù)的內(nèi)容包括滅菌、消毒法、操作規(guī)則及管理制度。從理論上，所謂滅菌，是指殺滅一切活的微生物。而消毒則是指殺滅病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或殺滅所有微生物(如芽胞等)。從臨床角度，既要掌握滅菌和消毒在概念上的區(qū)別，更需關(guān)注其目的和效果。滅菌和消毒都必須能殺滅所有病原微生物和其他有害微生物，達(dá)到無菌術(shù)的要求。預(yù)先用物理方法(高溫等)能把應(yīng)用于手術(shù)區(qū)或傷口的物品上所附帶的微生物徹底消滅掉。有些化學(xué)品如甲醛、環(huán)氧乙烷及戊二醛等也可消滅一切微生物。應(yīng)用化學(xué)方法還可用于某些特殊手術(shù)器械的消毒、手術(shù)人員的手和臂的消毒、病人的皮膚消毒以及手術(shù)室的空氣消毒等。無菌術(shù)中的操作規(guī)則和管理制度則是為了防止已經(jīng)滅菌和消毒的物品、已行無菌準(zhǔn)備的手術(shù)人員或手術(shù)區(qū)不再被污染所采取的措旌。任何人都應(yīng)嚴(yán)格遵守這些規(guī)定，否則無菌術(shù)的目的就不能達(dá)到。應(yīng)用于滅菌的物理方法有高溫、紫外線和電離輻射等，其中在醫(yī)院內(nèi)以高溫的應(yīng)用最為普遍。手術(shù)器械和應(yīng)用物品如手術(shù)衣、手術(shù)巾、紗布、盆罐以及各種常用手術(shù)器械等都可用高溫來滅菌。電離輻射主要用于藥物如抗生素、激素、維生素等的制備過程，還包括一次性醫(yī)用敷料、手術(shù)衣和巾、容器、注射器及縫線的滅菌。紫外線可以殺滅懸浮在空氣中和附于物體表面的細(xì)菌、真菌、支原體和病毒等，常用于室內(nèi)空氣的滅菌。某些藥液的蒸汽(如甲醛)可滲入紙張、衣料和被服等而發(fā)揮滅菌作用。大多數(shù)用于消毒的藥物雖能殺滅細(xì)菌、芽胞、真菌等一切能引起感染的微生物，但對人體正常組織常有較大損害。只有幾種毒性很小的消毒藥物才適用于手術(shù)人員及病人皮膚的消毒。第一節(jié)手術(shù)器械、物品、敷料的滅菌、消毒法1.高壓蒸氣法：這種滅菌法的應(yīng)用最普遍，效果亦很可靠。高壓蒸氣滅菌器可分為下排氣式和預(yù)真空式兩類。國內(nèi)目前應(yīng)用最多的是下排氣式滅菌器，其式樣很多，有手提式、臥式及立式等，但其基本結(jié)構(gòu)和作用原理相同，由一個(gè)具有兩層壁的耐高壓的鍋爐構(gòu)成(圖2-1-1)。蒸氣進(jìn)入消毒室內(nèi)，積聚而使壓力增高，室內(nèi)的溫度也隨之升高。當(dāng)蒸氣壓力達(dá)到104.0～137.3kPa(15～201bf／in2)時(shí)，溫度可達(dá)121～126℃。在此狀態(tài)下維持30分鐘，即能殺滅包括具有頑強(qiáng)抵抗力的細(xì)菌芽胞在內(nèi)的一切微生物。下排氣式高壓蒸氣滅菌器的使用方法為：把需要滅菌的物品放入消毒室內(nèi)，緊閉滅菌器門。蒸氣先進(jìn)入夾層，待達(dá)到所需的控制壓力之后，把冷凝水泄出器前面的冷凝排放閥旋開少許，然后將總閥開放，讓蒸氣進(jìn)入消毒室。開放冷凝排放閥可使冷凝水和空氣從消毒室內(nèi)排出，以保證消毒室內(nèi)所需的溫度。待消毒室內(nèi)的蒸氣壓力及溫度達(dá)到預(yù)定值時(shí)，即可開始計(jì)算滅菌時(shí)間。完成滅菌時(shí)間之后，排放消毒室內(nèi)的蒸氣(或讓其自然冷卻)。待消毒室壓力表下降至"0"之后1～2分鐘，再將滅菌器門打開。讓已滅菌的物品在消毒室內(nèi)再留置10～15分鐘，利用室內(nèi)的余熱和蒸發(fā)作用，可使包裹干燥。物品經(jīng)高壓滅菌后，可保持包內(nèi)無菌2周。預(yù)真空式蒸氣滅菌器的結(jié)構(gòu)及使用方法有所不同。其特點(diǎn)是先抽吸滅菌器內(nèi)的空氣使其呈真空狀態(tài)，然后由中心供氣室經(jīng)管道將蒸氣直接輸入消毒室，這樣可以保證消毒室內(nèi)的蒸氣分布均勻，整個(gè)滅菌所需的時(shí)問也可縮短，對滅菌物品的損害亦更輕微。滅菌條件為蒸氣壓力O.17MPa，消毒室內(nèi)溫度133℃，持續(xù)20～30分鐘。雖該滅菌器價(jià)格較貴，但因其效果更佳，已逐漸在被推廣應(yīng)用。使用高壓蒸氣滅菌器的注意事項(xiàng)：①需滅菌的各種包裹不宜過大，體積上限為：長40cm、寬30cm、高30cm。包扎亦不宜過緊；②滅菌器內(nèi)的包裹不宜排得過密，以免妨礙蒸氣透入，影響滅菌效果：③預(yù)置專用的包內(nèi)及包外滅菌指示紙帶，在壓力及溫度達(dá)到滅菌標(biāo)本條件并維持15分鐘時(shí)，指示紙帶即出現(xiàn)黑色條紋(包內(nèi)色帶為一根黑色條紋，包外色帶為三根黑色條紋)，表示已達(dá)到滅菌的要求。采用放置升華硫璜粉以檢測滅菌是否達(dá)到標(biāo)本的方法，由于不同品種硫磺粉的熔點(diǎn)不同，故其結(jié)果不夠可靠；④易燃和易爆物品如碘仿、苯類等，禁用高壓蒸氣滅菌法；⑤瓶裝液體滅菌時(shí)，只能用紗布包扎瓶口，如果要用橡皮塞，應(yīng)插入針頭以排氣；⑥已滅菌的物品應(yīng)注明有效日期，并需與未滅菌的物品分開放置；⑦高壓滅菌器應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，每次使用前應(yīng)檢查各閥門性能是否良好，使用中也應(yīng)觀察運(yùn)行是否正常，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題以免發(fā)生意外。高溫蒸氣火菌法用于能耐高溫的物品，如金屬器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡膠制品等，各種物品的滅菌所需時(shí)間有些不同。2.煮沸法：有專用的煮沸火菌器，但一般的鋁鍋或不銹鋼鍋洗去油脂后，常也用作煮沸滅菌。此法適用于金屬器械、玻璃制品及橡膠類等物品。在水中煮沸至100℃并持續(xù)10分鐘，一般細(xì)菌即可被殺滅，但帶芽胞的細(xì)菌至少需煮沸1小時(shí)才能被殺滅。高原地區(qū)氣壓低，水的沸點(diǎn)亦低，煮沸滅菌的時(shí)間需相應(yīng)延長。海拔高度每增高300m，滅菌時(shí)間應(yīng)延長2分鐘。為節(jié)省時(shí)間和保證滅菌質(zhì)量，高原地區(qū)可應(yīng)用壓力鍋?zhàn)髦蠓袦缇?。壓力鍋的蒸氣壓力一般?27.SkPa，鍋內(nèi)最高溫度可達(dá)124℃左右，10分鐘即可滅菌。注意事項(xiàng)：①為達(dá)到滅菌目的，物品必須完全浸沒在沸水中；②縫線和橡膠類的滅菌應(yīng)于水煮沸后放入，持續(xù)煮沸10分鐘即可取出，煮沸過久會影響物品質(zhì)量：③玻璃類物品需用紗布包裹，放入冷水中逐漸煮沸，以免其遇驟熱而爆裂；玻璃注射器應(yīng)將內(nèi)蕊拔出，分別用紗布包好；④煮沸器的鍋蓋應(yīng)妥為蓋上，保持沸水溫度；⑤滅菌時(shí)間應(yīng)從水煮沸后算起，若中途放入其他物品，則火菌時(shí)問應(yīng)重新計(jì)算。3.火燒法：金屬器械的滅菌可用此法。將器械置于搪瓷或金屬盆中，倒入95％酒精少許，點(diǎn)火直接燃燒，也可達(dá)到滅菌目的。但此法常使銳利器械變鈍，又會使器械失去原有的光澤，因此僅用于急需的特殊情況。4.藥液浸泡法銳利器械、內(nèi)鏡和腹腔鏡等不適于熱力滅菌的器械，可用化學(xué)藥液浸泡消毒。常用的化學(xué)消毒劑有下列幾種：(1)2％中性戊二醛水溶液：浸泡時(shí)間為30分鐘。常用于刀片、剪刀、縫針及顯微器械的消毒。滅菌時(shí)間為10小時(shí)。藥液宜每周更換一次。(2)10％甲醛溶液：浸泡時(shí)間為20～30分鐘。適用于輸尿管導(dǎo)管等樹脂類、塑料類以及有機(jī)玻璃制品的消毒。(3)70％酒精：浸泡30分鐘。用途與戊二醛溶液相同。目前較多用于已消毒過的物品的浸泡，以維持消毒狀態(tài)。酒精應(yīng)每周過濾，并核對濃度一次。(4)1：1000新潔爾滅溶液：浸泡時(shí)間為30分鐘。雖亦可用于刀片、剪刀及縫針的消毒，但因其消毒效果不及戊二醛溶液，故目前常用于已消毒的持物鉗的浸泡。(5)1：1000洗必泰溶液：浸泡時(shí)間為30分鐘?？咕饔幂^新潔爾滅強(qiáng)。注意事項(xiàng)：①浸泡前，器械應(yīng)予去污、擦凈油脂；②擬予消毒的物品應(yīng)全部浸入溶液內(nèi)：③剪刀等有軸節(jié)的器械，消毒時(shí)應(yīng)把軸節(jié)張開：管、瓶類物品的內(nèi)面亦應(yīng)浸泡在消毒液中；④使用前，需用滅菌鹽水將消毒藥液沖洗干凈，因該類藥液對機(jī)體組織均有損害作用。5.甲醛蒸氣熏蒸法：用有蒸格的容器，在蒸格下放一量杯，按容器體積加入高錳酸鉀及40％甲醛(福爾馬林)溶液(用量以每O.01m3加高錳酸鉀lOg及40％甲醛4ml計(jì)算)。物品置蒸格上部，容器蓋緊，熏蒸1小時(shí)即可達(dá)消毒目的。但滅菌需6～12小時(shí)。清潔、保管和處理：一切器械、敷料和用具在使用后，都必須經(jīng)過一定的處理，才能重新進(jìn)行消毒，供下次手術(shù)使用。其處理方法隨物品種類、污染性質(zhì)和程度而不同。凡金屬器械、玻璃、搪瓷等物品，在使用后都需用清水洗凈，特別需注意溝、槽、軸節(jié)等處的去污；各種導(dǎo)管均需注意沖洗內(nèi)腔。凡屬綠膿桿菌感染、破傷風(fēng)或氣性壞疽傷口，或乙型肝炎抗原陽性病人，所用的布類、敷料、注射器及導(dǎo)管應(yīng)盡量選用一次性物品，用后即棄去，以免交叉感染。金屬物品沖洗干凈后置于20％碘伏溶液內(nèi)浸泡1小時(shí)。第二節(jié)手術(shù)人員和病人手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備(一)手術(shù)人員的術(shù)前準(zhǔn)備l.一般準(zhǔn)備手術(shù)人員進(jìn)手術(shù)室后，先要換穿手術(shù)室準(zhǔn)備的清潔鞋和衣褲，戴好帽子和口罩。帽子要蓋住全部頭發(fā)，口罩要蓋住鼻孔。剪短指甲，并去除甲緣下的積垢。手或臂部皮膚有破損或有化膿性感染時(shí)，不能參加手術(shù)。2.手臂消毒法：在皮膚皺紋內(nèi)和皮膚深層如毛囊、皮脂腺等處都藏有細(xì)菌。手臂消毒法僅能清除皮膚表面的細(xì)菌，并不能消滅藏在皮膚深處的細(xì)菌。在手術(shù)過程中，這些深藏的細(xì)菌可逐漸移到皮膚表面。所以在手臂消毒后，還要戴上消毒橡膠手套和穿無菌手術(shù)衣，以防止這些細(xì)菌污染手術(shù)傷口。肥皂水洗手法已延用多年，現(xiàn)逐漸被應(yīng)用新型消毒劑的刷手法所替代。后者刷手時(shí)間短，消毒效果好，且其消毒作用能保持較長時(shí)間。洗手用的消毒劑有含碘與不含碘兩大類。(1)肥皂水刷手法①手術(shù)者先用肥皂作一般的洗手，再用無菌毛刷蘸濃肥皂水刷洗手和臂，從指尖到肘上lOcm處，兩手臂交替刷洗。特別要注意甲緣、甲溝、指蹼等處的刷洗。一次刷完后，手指朝上肘朝下，用清水沖去手臂上的肥皂水。反復(fù)刷洗三遍，共約10分鐘。用無菌毛巾從手到肘部擦干手及臂，擦過肘部的毛巾不可再擦手部。②將手和前臂浸泡在70％酒精內(nèi)5分鐘，浸泡范圍到肘上6cm處。③如用新沽爾滅代替酒精，則刷手時(shí)問可減為5分鐘。手臂在徹底沖凈肥皂水和擦干后，在1:1000新潔爾溶液中浸泡5分鐘。殘留在手臂上的肥皂水若帶入桶內(nèi)，將會影響新潔爾滅的殺菌效力。配制的新潔爾滅溶液在使用40次之后，不再繼續(xù)使用。④洗手消毒完畢后，保持拱手姿勢，手臂不應(yīng)下垂，也不可再接觸未經(jīng)消毒的物品，否則應(yīng)重新浸泡消毒。(2)碘爾康刷手法：肥皂水刷洗雙手、前臂至肘上lOcm3分鐘，清水沖凈，用無菌紗布擦干。用浸透O．5％碘爾康的紗布涂擦手和前臂1遍，稍干后穿手術(shù)衣和戴手套。(3)滅菌王刷手法：滅菌王是不含碘的高效復(fù)合型消毒液。清水沖洗雙手、前臂至肘上lOcm后，用無菌刷蘸滅菌王溶液3～5ml刷手和前臂3分鐘。流水沖凈，用無菌紗布擦干，再取吸足滅菌王的紗布球涂擦手和前臂。待稍干后穿手術(shù)衣及戴手套。如果無菌性手術(shù)完畢，手套未破，在需連續(xù)施行另一手術(shù)時(shí)，可不用重新刷手，僅需浸泡酒精或新潔爾滅溶液5分鐘，也可用碘爾康或滅菌王涂擦手和前臂，再穿無菌手術(shù)衣和戴手套。但需注意采用下列更衣方法:先將手術(shù)衣自背部向前反折脫去，使手套的腕部隨之翻轉(zhuǎn)于手上，然后用右手扯下左手手套至手掌部，再以左手指脫去右手手套，最后用右手指在左手掌部推下左手手套。這個(gè)步驟可使脫手套時(shí)手套的外面不接觸到皮膚。若前一次手術(shù)為污染手術(shù)，則接連施行手術(shù)前應(yīng)重新洗手。3.穿無菌手術(shù)衣和戴手套的方法目前多數(shù)醫(yī)院都采用經(jīng)高壓蒸氣滅菌的干手套，較少使用消毒液浸泡的濕手套。如用干手套，應(yīng)先穿手術(shù)衣，后戴手套；如用濕手套，則應(yīng)先戴手套，后穿手術(shù)衣。(1)穿無菌手術(shù)衣：將手術(shù)衣輕輕抖開，提起衣領(lǐng)兩角，注意勿將衣服外面對向自己或觸碰到其他物品或地面。將兩手插入衣袖內(nèi)，兩臂前伸，讓別人協(xié)助穿上。最后雙臂交叉提起腰帶向后遞，由別人在身后將帶系緊(圖2-2-1)(2)戴無菌手套：沒有戴無菌手套的手，只允許接觸手套套口的向外翻折部分，不能碰到手套外面。①戴干手套法：取出手套夾內(nèi)無菌滑石粉包，輕輕敷擦雙手，使之干燥光滑。用左手自手套夾內(nèi)捏住手套套口翻折部，將手套取出。先用右手插入右手手套內(nèi)，注意勿觸及手套外面：再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻折部，幫助左手插入手套內(nèi)。已戴手套的右手不可觸碰左手皮膚。將手套翻折部翻回手術(shù)衣袖口(圖2-2-2)。用無菌鹽水沖凈手套外面的滑石粉。②戴濕手套法：手套內(nèi)要先盛放適量的無菌水，使手套撐開，便于戴上。戴好手套后，將手腕部向上稍舉起，使水順前前臂沿肘流下,再穿手術(shù)衣。（二）病人手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備：目的是消火擬作切口處及其周圍皮膚上的細(xì)菌。如皮膚上有較多油脂或膠布粘貼的殘跡，可先用汽油或松節(jié)油拭去。然后用2.5～3％碘酊涂擦皮膚，待碘酊干后，以70％酒精涂擦兩遍，將碘酊擦凈。另一種消毒方法是用O.5％碘爾康溶液或l:1000新潔爾滅溶液涂擦兩遍。對嬰兒、面部皮膚、口腔、肛門、外生殖器等部位，可選用刺激性小、作用較持久的O.75％吡咯烷酮碘消毒。在植皮時(shí)，供皮區(qū)的消毒可用70％酒精涂擦2～3次。注意事項(xiàng)：①涂擦上述藥液時(shí)，應(yīng)由手術(shù)區(qū)中心部向四周涂擦。如為感染傷口，或?yàn)楦亻T區(qū)手術(shù)，則應(yīng)自手術(shù)區(qū)外周涂向感染傷口或會陰、肛門處。已經(jīng)接觸污染部位的藥液紗布，不應(yīng)再返擦清潔處；②手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍要包括手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域。如手術(shù)有延長切口的可能，則應(yīng)事先相應(yīng)擴(kuò)大皮膚消毒范圍。不同手術(shù)部位的皮膚消毒范圍可參見圖示說明(圖2-2-3～圖2-2-8)。手術(shù)區(qū)消毒后，鋪無菌布單。其目的是除顯露手術(shù)切口所必需的最小皮膚區(qū)以外，其他部位均需予以遮蓋，以避免和盡量減少手術(shù)中的污染。在手術(shù)區(qū)的皮膚粘貼無菌塑料薄膜的方法也很常用，皮膚切開后薄膜仍粘附在傷口邊緣，可防止皮膚上尚存的細(xì)菌在術(shù)中進(jìn)入傷口。小手術(shù)僅蓋一塊孔巾即可，對較大手術(shù)，須鋪蓋無菌巾和其他必要的布單。原則是除手術(shù)野外，至少要有兩層無菌布單遮蓋。一般的鋪巾方法如下：用四塊無菌巾，每塊的一邊雙折少許，在切口每側(cè)鋪蓋一塊無菌巾，蓋住手術(shù)切口周圍。通常先鋪操作者的對面，或鋪相對不潔區(qū)(如下腹部、會陰部)，最后鋪靠近操作者的一側(cè)，并用布巾鉗將交角處夾住，以防止移動。無菌巾鋪下后，不可隨便移動，如果位置不準(zhǔn)確，只能由手術(shù)區(qū)向外移，而不應(yīng)向內(nèi)移動。然后，根據(jù)手術(shù)部位的具體情況，再鋪中單或大單。大單布的頭端應(yīng)蓋過麻醉架，兩側(cè)和足端部應(yīng)垂下超過手術(shù)臺邊30cm。上、下肢手術(shù)，在皮膚消毒后應(yīng)先在肢體下鋪雙層無菌中單布。肢體近端手術(shù)常用雙層無菌巾將手(足)部包裹。手(足)部手術(shù)需在其肢體近端用無菌巾包繞。第三節(jié)手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則在手術(shù)過程中，雖然器械和物品都已滅菌、消毒，手術(shù)人員也已洗手、消毒、穿戴尢菌手術(shù)衣和手套，病人手術(shù)區(qū)又已消毒和鋪蓋無菌布單，為于術(shù)已提供了一個(gè)無菌操作的環(huán)境。但是，在手術(shù)進(jìn)行中，如果沒有一定的規(guī)章來保持這種無菌環(huán)境，則已經(jīng)滅菌和消毒的物品或手術(shù)區(qū)域仍有受到污染和引起傷口感染的可能。有時(shí)可因此而使手術(shù)失敗，甚至影響病人的生命。這種所有參加手術(shù)的人員必須認(rèn)真執(zhí)行的規(guī)章，即稱為無菌操作規(guī)則。若發(fā)現(xiàn)有人違反，必須予以立即糾正。無菌操作規(guī)則包括：1.手術(shù)人員穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套之后，手不能接觸背部、腰部以下和肩部以上部位，這些區(qū)域?qū)儆谟芯貛В煌瑯?，也不要接觸手術(shù)臺邊緣以下的布單。2.不可在手術(shù)人員的背后傳遞手術(shù)器械及用品。墜落到無菌巾或手術(shù)臺邊以外的器械物品，不準(zhǔn)拾回再用。3.手術(shù)中如手套破損或接觸到有菌地方，應(yīng)更換無菌手套。如前臂或肘部觸碰有菌地方，應(yīng)更換無菌手術(shù)衣或加套無菌袖套。如無菌巾、布單等物已被濕透，其無菌隔離作用不再完整，應(yīng)加蓋干的無菌單布。4.在手術(shù)過程中，同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置，一人應(yīng)先退后一步，背對背地轉(zhuǎn)身到達(dá)另一位置，以防觸及對方背部不潔區(qū)。5.手術(shù)開始前要清點(diǎn)器械、敷料，手術(shù)結(jié)束時(shí)，檢查胸、腹等體腔，待核對器械、敷料數(shù)無誤后，才能關(guān)閉切口，以免異物遺留腔內(nèi)，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。6.切口邊緣應(yīng)以大紗布墊或手術(shù)巾遮蓋，并用巾鉗或縫線固定，僅顯露手術(shù)切口。術(shù)前手術(shù)區(qū)粘貼無菌塑料薄膜可達(dá)到相同目的。7.作皮膚切口以及縫合皮膚之前，需用70％酒精再涂擦消毒皮膚一次。8.切開空腔臟器前，要先用紗布墊保護(hù)周圍組織，以防止或減少污染。9.參觀手術(shù)的人員不可太靠近手術(shù)人員或站得太高，也不可經(jīng)常在室內(nèi)走動，以減少污染的機(jī)會。10.手術(shù)進(jìn)行時(shí)不應(yīng)開窗通風(fēng)或用電扇，室內(nèi)空調(diào)機(jī)風(fēng)口也不能吹向手術(shù)臺，以免揚(yáng)起塵埃，污染手術(shù)室內(nèi)空氣。第四節(jié)手術(shù)室的管理手術(shù)室需要有良好的管理制度以保證手術(shù)室的潔凈環(huán)境。當(dāng)一個(gè)手術(shù)室需連續(xù)作數(shù)個(gè)手術(shù)時(shí)，應(yīng)先作無菌手術(shù)，后作污染或感染手術(shù)。每次手術(shù)完畢后和每天工作結(jié)束時(shí)，都應(yīng)徹底揩拭地面，清除污液、敷料和雜物等。每周應(yīng)徹底大掃除一次。手術(shù)室內(nèi)應(yīng)定期進(jìn)行空氣消毒。通常采用乳酸消毒法。在一般清潔工作完成之后，打開窗戶通風(fēng)1小時(shí)。100m3空間可用80％乳酸12ml，倒入鍋內(nèi)(或再加等量的水)，置于三角架上，架下點(diǎn)一酒精燈，待蒸發(fā)完后將火熄滅，緊閉門窗30分鐘后再打開通風(fēng)。也可用中藥蒼術(shù)的酒精浸劑(每m3空間用蒼術(shù)lg及酒精2ml，浸24小時(shí)后用)替代乳酸，同上法煙薰，封閉4小時(shí)。此法在薰蒸時(shí)呈清香味，且對物品幾乎沒有腐蝕作用。在綠膿桿菌感染手術(shù)后，則先用乳酸進(jìn)行空氣消毒，1～2小時(shí)后進(jìn)行掃除，用1:1000新潔爾滅溶液揩洗室內(nèi)物品后，開窗通風(fēng)1小時(shí)。在破傷風(fēng)、氣性壞疽手術(shù)后，可用40％甲醛溶液消毒手術(shù)室。按每m3空間用甲醛溶液2ml和高錳酸鉀lg，即能產(chǎn)生蒸氣，12小時(shí)后打開窗戶通風(fēng)。在HBsAg陽性，尤其是HBeAg陽性的病人手術(shù)后，地面和手術(shù)臺等可撒布0.1％次氯酸鈉水溶液，30分鐘后清掃和清拭?；蚩捎?％碘伏清拭。也有采用紫外線消毒手術(shù)室空氣的方法。通常以每m2地面面積使用紫外線電功率1～2w計(jì)算，照射2小時(shí)，照射距離不超過2m?；加屑毙愿腥拘约膊?，尤其是上呼吸道感染者，不得進(jìn)入手術(shù)室。凡進(jìn)入手術(shù)室的人員，必須換上手術(shù)室的清潔鞋帽、衣褲和口罩。參觀手術(shù)的人員不宜超過2人。

第三章水電解質(zhì)酸堿平衡第一節(jié)概述正常體液容、滲透壓及電解質(zhì)含量是機(jī)體正常代謝和各器官功能正常進(jìn)行的基本保證。創(chuàng)傷、手術(shù)及許多外科疾病均可能導(dǎo)致體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)，處理這些問題成為外科病人治療中一個(gè)重要的內(nèi)容。水和電解質(zhì)是體液的主要成分。體液可分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液兩部分，其量與性別、年齡及胖瘦有關(guān)。肌肉組織含水量較多(75％-80％)，而脂肪組織含水量較少(10％-30％)。因此成年男性的體液量約為體重的60％，而成年女性的體液量約占體重的50％。兩者均有±15％的變化幅度。小兒的脂肪較少，故體液量所占體重的比例較高，新生兒可達(dá)體重的80％。隨其年齡增大，體內(nèi)脂肪也逐漸增多，14歲之后已與成年人所占比例相似。細(xì)胞內(nèi)液絕大部分存在于骨骼肌中，男性約占體重的40％，女性的肌肉不如男性發(fā)達(dá)，故女性的細(xì)胞內(nèi)液約占體重的35％。細(xì)胞外液則男、女性均占體重的20％。細(xì)胞外液又可分為血漿和組織間液兩部分。血漿量約占體重的5％，組織間液量約占體重的15％。絕大部分的組織間液能迅速地與血管內(nèi)液體或細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換并取得平衡，這在維持機(jī)體的水和電解質(zhì)平衡方面具有重要作．Hj。故又可稱其為功能性細(xì)胞外液。另有一小部分組織間液僅有緩慢地交換和取得平衡的能力，它們具有各自的功能，但在維持體液平衡方面的作用甚小，故可稱其為無功能件細(xì)胞外液。結(jié)締組織液和所謂透細(xì)胞液，例如腦脊液、關(guān)節(jié)液和消化液等，都屬于無功能性細(xì)胞外液。但是，有些無功能性細(xì)胞外液的變化導(dǎo)致體機(jī)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)卻是很顯著的。最常見的就是胃腸消化液的大量丟失，可造成體液量及成分的明顯變化。無功能性細(xì)胞外液約占體重的1％-2％，占組織間液的10％左右。細(xì)胞外液中最主要的陽離子是Na+，主要的陰離子是Cl-、HC03-和蛋白質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)液中的主要陽離予是K+和Mg2+，主要陰離子是HP042+和蛋白質(zhì)。細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓相等，正常血漿滲透壓為280-310mmol／L。滲透壓的穩(wěn)定對維持細(xì)胞內(nèi)、外液平衡具有非常重要的意義。體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)體液及滲透壓的穩(wěn)定是由神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)的。體液的正常滲透通過下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)來恢復(fù)和維持，血容量的恢復(fù)和維持則是通過腎素-醛固酮系統(tǒng)。此兩系統(tǒng)共同作用于腎臟，調(diào)節(jié)水及鈉等電解質(zhì)的吸收及排泄，從而達(dá)到維持體液平衡，使體內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定之目的。血容量與滲透壓相比，前者對機(jī)體更為重要。所以當(dāng)血容量銳減又兼有血漿滲透壓降低時(shí)，前者對抗利尿激素的促進(jìn)分泌作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于低滲透壓對抗利尿激素分泌的抑制作用。目的是優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量，使重要器官的灌流得到保證，以維護(hù)其生命安全。在體內(nèi)喪失水分時(shí)，細(xì)胞外液的滲透壓則增高，可刺激下丘腦-垂體—抗利尿激素系統(tǒng)，產(chǎn)生口渴，機(jī)體主動增加飲水?？估蚣に氐姆置谠黾邮惯h(yuǎn)曲小管的集合管上皮細(xì)胞對水分的再吸收加強(qiáng)，于是尿量減少，水分被保留在體內(nèi)，使已升高的細(xì)胞外液滲透壓降至正常。反之，體內(nèi)水分增多時(shí)，細(xì)胞外液滲透壓即降低?？诳史磻?yīng)被抑制，并且因抗利尿激素的分泌減少，使遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞對水分的再吸收減少，排出體內(nèi)多余的水分，使已降低的細(xì)胞外液滲透壓增至正常?？估蚣に胤置诘倪@種反應(yīng)十分敏感，只要血漿滲透壓較正常有±2％的變化，該激素的分泌亦就有相應(yīng)的變化，最終使機(jī)體水分能保持動態(tài)平衡。此外，腎小球旁細(xì)胞分泌的腎素和腎上腺皮質(zhì)分泌的腎素的醛固酮也參與體液平衡的調(diào)節(jié)。當(dāng)血容量減少和血壓下降時(shí)，可刺激腎素分泌增加，進(jìn)而刺激腎上腺皮質(zhì)增加醛固酮的分泌。后者可促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對Na+的再吸收和K+、H+的排泄。隨著鈉再吸收的增加，水的再吸收也增多。這樣就可使已降低的細(xì)胞外液量增加至正常。酸堿平衡的維持機(jī)體正常的生理活動和代謝功能需要一個(gè)酸堿度適宜的體液環(huán)境。通常人的體液保持著一定的H+濃度，亦即是保持著一定的pH值(動脈血漿pH值為7.40±O.05)。但是人體在代謝過程中，不斷產(chǎn)生酸性物質(zhì)，也產(chǎn)生堿性物質(zhì)，這將使體液中的H+濃度經(jīng)常有所變動。為了使血中H+濃度僅在很小的范圍內(nèi)變動，人體通過體液的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸和腎的排泄完成對酸堿的調(diào)節(jié)作用。血液中的緩沖系統(tǒng)以HC03-／H2C03最為重要。HC03-的正常值平均為24mmol／L，H2C03平均為1.2mrnol／L，兩者相比值HC03-／H2C03=24／1.2=20:1。只要HC03-／H2C03的比值保持為20:1，無論HC03-及H2C03絕對值有高低，血漿的pH仍然能保持為7.40。從酸堿平衡的調(diào)節(jié)角度，肺的呼吸對酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用主要是通過C02經(jīng)肺排出，可使血中PaC02下降，也即調(diào)節(jié)了血中的H2C03。如果機(jī)體的呼吸功能失常，本身就可引起酸堿平衡紊亂，也會影響其對酸堿平衡紊亂的代償能力。腎臟在酸堿平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)中起最重要的作用，腎臟通過改變排出固定酸及保留堿性物質(zhì)的量，來維持正常的血漿HC03—濃度，使血漿pH值不變。如果腎功能有異常，則不僅可影響其對酸堿平衡的正常調(diào)節(jié)，而且本身也會引起酸堿平衡紊亂。腎臟調(diào)切酸堿平衡的機(jī)理為Na+-H+交換，排H+；HC03-重吸收；產(chǎn)生NH3與H+結(jié)合成NH4排出；尿的酸化，排H+。水、電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性在外科臨床，每天的診療工作中都會遇到不同性質(zhì)、不同程度的水、電解質(zhì)及酸堿平衡問題，隨時(shí)需要我們能識別并予以處理。許多外科急、重病癥，例如大面積燒傷、消化道瘺、腸梗阻或嚴(yán)重腹膜炎，都可直接導(dǎo)致脫水、血容量減少、低鉀血癥及酸中毒等嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂現(xiàn)象。及時(shí)識別并積極糾正這些異常是治療該病的首要任務(wù)之一，因?yàn)槿魏我环N水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的惡化都可能導(dǎo)致病人死亡。從外科手術(shù)角度，病人的內(nèi)環(huán)境對穩(wěn)定是手術(shù)成功的基本保證。有電解質(zhì)紊亂或酸中毒者，手術(shù)的危險(xiǎn)性則會明顯增加。如果手術(shù)很成功，但卻忽視了術(shù)后對機(jī)體內(nèi)環(huán)境的維持，最終則會導(dǎo)致治療的失敗。因此，術(shù)前如何糾正已存在的水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失調(diào)，術(shù)中及術(shù)后又如何維持其平衡狀態(tài)，外科醫(yī)師都必須能嫻熟掌握。臨床上發(fā)生水、電解質(zhì)和酸堿失調(diào)的表現(xiàn)形式是多種多樣的?？梢允侵话l(fā)生一種異常，例如低鉀血癥。但同時(shí)存在多種異常的現(xiàn)象相當(dāng)常見，例如既有水、電解質(zhì)紊亂，又有酸堿失調(diào)。此時(shí)，應(yīng)予以全面糾正，不要疏漏。另外，外科病人伴有內(nèi)科疾病是很常見的，如合并存在糖尿病、肝硬化或心功能不全等。這將會使治療更為復(fù)雜。第二節(jié)體液代謝的失調(diào)體液平衡失調(diào)可以有三種表現(xiàn)容量失調(diào)、濃度失調(diào)和成分失調(diào)。容量失調(diào)是指等滲性體液的減少或增加，只引起細(xì)胞外液量的變化，而細(xì)胞內(nèi)液容量無明顯改變。濃度失調(diào)是指細(xì)胞外液中的水分有增加或減少，以致滲透微粒的濃度發(fā)生改變，也即是滲透壓發(fā)生改變。由于鈉離子構(gòu)成細(xì)胞外液滲透微粒的90％，此時(shí)發(fā)生的濃度失調(diào)就表現(xiàn)為低鈉血癥或高鈉血癥。細(xì)胞外液中其他離子的濃度改變雖能產(chǎn)生各自的病理生理影響，但因滲透微粒的數(shù)量小，不會造成對細(xì)胞外液滲透壓的明顯影響，僅造成成分失調(diào)，如低鉀血癥或高鉀血癥，低鈣血癥或高鈣血癥，以及酸中毒或堿中毒等。一、水和鈉的代謝紊亂在細(xì)胞外液中，水和鈉的關(guān)系非常密切，故一旦發(fā)生代謝紊亂，缺水和失鈉常同時(shí)存在。不同原因引起的水和鈉的代謝紊亂，在缺水和鈉的程度上會有所不同，既可水和失鈉按比例喪失，也可缺水少于缺鈉，或多于缺鈉。這些不同缺失的形式所引起的病理生理變化以及臨床表現(xiàn)也就不同。水、鈉代謝紊亂可分為下列幾種類型(一)等滲性缺水等滲性缺水又稱急性缺水或混合性缺水。這種缺水在外科病人最易發(fā)生。此時(shí)水和鈉成比例地喪失，因此血清鈉仍在正常范圍，細(xì)胞外液的滲透壓也可保持正常。但等滲性缺水可造成細(xì)胞外液量(包括循環(huán)血量)的迅速減少。由于喪失的液體為等滲，細(xì)胞外液的滲透壓基本不變，細(xì)胞內(nèi)液并不會代償性向細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)移。因此細(xì)胞內(nèi)液的量一般不發(fā)生變化。但如果這種體液喪失持續(xù)時(shí)間較久，細(xì)胞內(nèi)液也將逐漸外移，隨同細(xì)胞外液一起喪失，以致引起細(xì)胞缺水。機(jī)體對等滲性缺水的代償包括腎入球小動脈壁的壓力感受器受到管內(nèi)壓力下降的刺激，以及腎小球?yàn)V過率下降所致的遠(yuǎn)曲小管液內(nèi)Na+的減少。這些可引起腎素一醛固酮系統(tǒng)的興奮，醛固酮的分泌增加。醛固酮促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對鈉的再吸收，隨鈉一同被再吸收的水量也有增加，從而代償性地使細(xì)胞外液量回升。病因常見的病因有(1)消化液的急性喪失，如腸外瘺、大量嘔吐等(2)體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)，如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻、燒傷等。這些喪失的體液的成分與細(xì)胞外液基本相同。臨床表現(xiàn)病人惡心、厭食、乏力、少尿等，但不口渴。舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、松馳。若在短期內(nèi)體液喪失量達(dá)到體重的5％，即喪失細(xì)胞外液的25%，病人則會出現(xiàn)脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容量不足之癥狀。當(dāng)體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的6％~7%時(shí)(相當(dāng)于喪失細(xì)胞外液的30%~35%)，則有更嚴(yán)重的休克表現(xiàn)。休克的微循環(huán)障礙必然導(dǎo)致酸性代謝產(chǎn)物的大量產(chǎn)生和積聚，因此常伴發(fā)代謝性酸中毒。如果病人喪失的體液主要為胃液，因有H+的大量喪失，則可伴發(fā)代謝性堿中毒。診斷依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)?？傻贸鲈\斷。病史中均有消化液或其他體液的大量喪失。每目的失液量越大，失液持續(xù)時(shí)間越長，癥狀就越明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)有血液濃縮現(xiàn)象，包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量和紅細(xì)胞壓積均明顯增高。血清Na+、CI-等一般無明顯降低。尿比重增高。作動脈血血?dú)夥治隹膳袆e是否有酸(堿)中毒存在。治療原發(fā)病的治療十分重要，若能消除病因，則缺水將很容易糾正。對等滲性缺水的治療，是針對性地糾正其細(xì)胞外液的減少?？伸o脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水，使血容量得到盡快補(bǔ)充。對已有脈搏細(xì)速和血壓下降等癥狀者，表示細(xì)胞外液的喪失量已達(dá)體重的5%，需從靜脈快速滴注上述溶液約3000ml(按體重60kg計(jì)算)，以恢復(fù)其血容量。注意所輸注的液體應(yīng)該是含鈉的等滲液，如果輸注不含鈉的葡萄糖溶液則會導(dǎo)致低鈉血癥。另外，靜脈快速輸注上述液體時(shí)必須監(jiān)測心臟功能，包括心率、中心靜脈壓或肺動脈楔壓等。對血容量不足表現(xiàn)不明顯者，可給病人上述用量的1/2~2/3，即1500ml~2000ml，以補(bǔ)充缺水、缺鈉量。此外，還應(yīng)補(bǔ)給日需要水量2000ml和氯化鈉4.5g。平衡鹽溶液的電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相仿，用來治療等滲性缺水比較理想。目前常用的平衡鹽溶液有乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液(1.86%乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液之比為1:2)與碳酸氫鈉和等滲鹽水溶液(1.25%碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水之比為1:2)兩種。如果單用等滲鹽水，因溶液中的CI-含量比血清CI-含量高50mmol/L(CI-含量分別為154mmol/L及103mmol/L)，大量輸入后有導(dǎo)致血CI-過高，引起高氯性酸中毒的危險(xiǎn)。在糾正缺水后，排鉀量會有所增加，血清K+濃度也因細(xì)胞外液量的增加而被稀釋降低，故應(yīng)注意預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生。一般在血容量補(bǔ)充使尿量達(dá)40mI／h后，補(bǔ)鉀即應(yīng)開始。(二)低滲性缺水低滲性缺水又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。此時(shí)水和鈉同時(shí)缺失，但失鈉多于缺水，故血清鈉低于正常范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。機(jī)體的代償機(jī)制表現(xiàn)為抗利尿激素的分泌減少，使水在腎小管內(nèi)的再吸收減少，尿量排出增多，從而提高細(xì)胞外液的滲透壓。但這樣會使細(xì)胞外液總量更為減少，于是細(xì)胞間液進(jìn)入血液循環(huán)，以部分地補(bǔ)償血容量。為避免循環(huán)血量的再減少，機(jī)體將不再顧及滲透壓的維持。腎素-醛固酮系統(tǒng)發(fā)生興奮，使腎減少排鈉，增加Cl-和水的再吸收。血容量下降又會刺激垂體后葉，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增加，出現(xiàn)少尿。如血容量繼續(xù)減少，上述代償功能無法維持血容量時(shí)，將出現(xiàn)休克。病因主要病因有(1)胃腸道消化液持續(xù)性丟失，例如反復(fù)嘔吐、長期胃腸減壓引流或慢性腸梗阻，以致大量鈉隨消化液而排出；(2)大創(chuàng)面的慢性滲液(3)應(yīng)用排鈉利尿劑(氯噻酮、利尿酸等)時(shí)，未注意補(bǔ)給適量的鈉鹽，以致體內(nèi)缺鈉程度多于缺水；(4)等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過多。臨床表現(xiàn)低滲性缺水的臨床表現(xiàn)隨缺鈉程度而不同。一般均無口渴感，常見癥狀有惡心、嘔吐、頭暈、視覺模糊、軟弱無力、起立時(shí)容易暈倒等。當(dāng)循環(huán)血量明顯下降時(shí)，腎的濾過量相應(yīng)減少，以致體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，可出現(xiàn)神志淡漠、肌痙攣性疼痛、腱反射減弱和昏迷等。根據(jù)缺鈉程度，低滲性缺水可分為三度輕度缺鈉者血清鈉濃度在135ramol／L以下，病人感疲乏、頭暈、手足麻木。尿中Na+減少。中度缺鈉者血清鈉濃度在130retool/L以下，病人除有上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓變小，淺靜脈姜陷，視力模糊，站立性暈倒。尿量少，尿中幾乎不含鈉和氯。重度缺鈉者血清鈉濃度在120mmol/L以下，病人神志不清，肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。常發(fā)生休克。診斷如病人有上述特點(diǎn)的體液丟失病史和臨床表現(xiàn)，可初步診斷為低滲性缺水。進(jìn)一步的檢查包括(1)尿液檢查尿比重常在1.010以下，尿Na+和Cl-常明顯減少；(2)血清鈉測定血鈉濃度低于135mmol/L，表明有低鈉血癥。血鈉濃度越低，病情越重；(3)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積及血尿素氮值均有增高。治療應(yīng)積極處理致病原因。針對低滲性缺水時(shí)細(xì)胞外液缺鈉多于缺水的血容量不足的情況，應(yīng)靜脈輸注含鹽溶液或高滲鹽水，以糾正細(xì)胞外液的低滲狀態(tài)和補(bǔ)充血容量。靜脈輸液原則是輸注速度應(yīng)先快后慢，總輸入量應(yīng)分次完成。每8-12h根據(jù)臨床表現(xiàn)及檢測資料，包括血Na+、Cl-濃度、動脈血血?dú)夥治龊椭行撵o脈壓等，隨時(shí)調(diào)整輸液計(jì)劃。低滲性缺水的補(bǔ)鈉量可按下列公式計(jì)算需補(bǔ)充的鈉量(mmo1)=[血鈉的正常值(mmol/L)-血鈉測得值(mmol/L)]×體重(kg)×0.6(女性為0.5)舉例如下女性病人，體重60kg，血清鈉濃度為130mmol/L。補(bǔ)鈉量=(142-130)×60×0.5=360mmol以17mmolNa+相當(dāng)于lg鈉鹽計(jì)算，補(bǔ)氯化鈉量約為21g。第一天先補(bǔ)1/2量，即10.5g，加每天正常需要量4.5g，共計(jì)15g。以輸注5%葡萄糖鹽水1500ml即可基本完成。此外還應(yīng)補(bǔ)給日需液體量2000ml。其余的一半鈉，可在第二天補(bǔ)給。必須強(qiáng)調(diào)，絕對依靠任何公式?jīng)Q定補(bǔ)鈉量是不可取的，公式僅作為補(bǔ)鈉安全劑量的估計(jì)。一般總是先補(bǔ)充缺鈉量的一部分，以解除急性癥狀，使血容量有所糾正。腎功能亦有望得到改善，為進(jìn)一步的糾正創(chuàng)造條件。如果將計(jì)算的補(bǔ)鈉總量全部快速輸入，可能造成血容量過高，對心功能不全者將非常危險(xiǎn)。所以應(yīng)采取分次糾正并監(jiān)測臨床表現(xiàn)及血鈉濃度的方法。重度缺鈉出現(xiàn)休克者，應(yīng)先補(bǔ)足血容量，以改善微循環(huán)和組織器官的灌注。晶體液(復(fù)方乳酸氯化鈉溶液、等滲鹽水)和膠體溶液(羥乙基淀粉、右旋糖酐和血漿)都可應(yīng)用。但晶體液的用量一般要比膠體液用量大2~3倍。然后可靜脈滴注高滲鹽水(一般為5%氯化鈉溶液)200~300ml，盡快糾正血鈉過低，以進(jìn)一步恢復(fù)細(xì)胞外液量和滲透壓，使水從水腫的細(xì)胞中外移。但輸注高滲鹽水時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制滴速，每小時(shí)不應(yīng)超過100~150ml。以后根據(jù)病情及血鈉濃度再決定是否需再繼續(xù)輸給高滲鹽水或改用等滲鹽水。在補(bǔ)充血容量和鈉鹽后，由于機(jī)體的代償調(diào)節(jié)功能，合并存在的酸中毒常可同時(shí)得到糾正，所以不需在一開始就用堿性藥物治療。如經(jīng)動脈血血?dú)夥治鰷y定，酸中毒仍未完全糾正，則可靜脈滴注5%碳酸氫鈉溶液100~200ml或平衡鹽溶液200ml。以后視病情糾正程度再決定是否需追加治療。在尿量達(dá)到40ml/h后，同樣要注意鉀鹽的補(bǔ)充。(三)高滲性缺水又稱原發(fā)性缺水。雖有水和鈉的同時(shí)丟失，但因缺水更多，故血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液的滲透壓升高。嚴(yán)重的缺水、可使細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外間隙，結(jié)果導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)、外液量都有減少。最后，由于腦細(xì)胞缺水而導(dǎo)致腦功能障礙之嚴(yán)重后果。機(jī)體對高滲性缺水的代償機(jī)制是高滲狀態(tài)刺激位于視丘下部的口渴中樞，病人感到口渴而飲水，使體內(nèi)水分增加，以降低細(xì)胞外液滲透壓。另外，細(xì)胞外液的高滲狀態(tài)可引起抗利尿激素分泌增多，使腎小管對水的再吸收增加，尿量減少，也可使細(xì)胞外液的滲透壓降低和恢復(fù)其容量。如缺水加重致循環(huán)血量顯著減少，又會引起醛固酮分泌增加，加強(qiáng)對鈉和水的再吸收，以維持血容量。病因主要病因?yàn)?1)攝入水份不夠，如食管癌致吞咽困難，重危病人的給水不足，經(jīng)鼻胃管或空腸道瘺管給予高濃度腸內(nèi)營養(yǎng)溶液等；(2)水分喪失過多，如高熱大量出汗(汗中含氯化鈉0.25％)、大面積燒傷暴露、糖尿病未控制致大量尿液排出等。臨床表現(xiàn)缺水程度不同，癥狀亦不同?？蓪⒏邼B性缺水分為三度輕度缺水者除口渴外，無其他癥狀，缺水量為體重的2%~4%。中度缺水者有極度口渴。有乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮膚失去彈性，眼窩下陷。常有煩燥不安，缺水量為體重的4%~6%。重度缺水者除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄、甚至昏迷。缺水量超過體重的6%。診斷病史和臨床表現(xiàn)有助于高滲性缺水的診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查的異常包括(1)尿比重高(2)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積輕度升高；(3)血清鈉濃度升高，在150mmol/L以上。治療解除病因同樣具有治療的重要性。無法口服的病人，可靜脈滴注5%葡萄糖溶液或低滲的0.45%氯化鈉溶液，補(bǔ)充已喪失的液體。所需補(bǔ)充液體量的估計(jì)方法有(1)根據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)喪失水量占體重的百分比。每喪失體重的1%，需補(bǔ)液400~500ml。(2)根據(jù)血Na+濃度計(jì)算。補(bǔ)水量(m1)=[血鈉測得值(mmol/L)-血鈉正常值(mmol/L)]×體重(kg)×4。為避免輸入過量而致血容量的過分?jǐn)U張及水中毒，計(jì)算所得的補(bǔ)水量不宜在當(dāng)日一次輸入，一般可分在二天內(nèi)補(bǔ)給。治療一天后應(yīng)監(jiān)測全身情況及血鈉濃度，必要時(shí)可酌情調(diào)整次日的補(bǔ)給量。此外，補(bǔ)液量中還應(yīng)包括每天正常需要量2000ml。應(yīng)該注意，高滲性缺水者實(shí)際上也有缺鈉，只是因?yàn)槿彼?，才使血鈉濃度升高。所以，如果在糾正時(shí)只補(bǔ)給水份，不補(bǔ)適當(dāng)?shù)拟c，將不能糾正缺鈉，可能反過來出現(xiàn)低鈉血癥。如需糾正同時(shí)存在的缺鉀，可在尿量超過40ml/h后補(bǔ)鉀。經(jīng)上述補(bǔ)液治療后若仍存在酸中毒，可酌情補(bǔ)給碳酸氫鈉溶液。(四)水中毒又稱稀釋性低血鈉。水中毒較少發(fā)生，系指機(jī)體的攝入水總量超過了排出水量，以致水分在體內(nèi)潴留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。病因有(1)各種原因所致的抗利尿激素分泌過多；(2)腎功能不全，排尿能力下降；(3)機(jī)體攝入水分或接受過多的靜脈輸液。此時(shí)，細(xì)胞外液量明顯增加，血清鈉濃度降低，滲透壓亦下降。由于此滲透壓低于細(xì)胞內(nèi)液的正常滲透壓，水分則由細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)，結(jié)果使細(xì)胞內(nèi)、外液的滲透壓均降低，同時(shí)液體量亦均增加。此外，已增大的細(xì)胞外液量又抑制了醛固酮的分泌，使遠(yuǎn)曲小管減少對Na+的重吸收，使Na+從尿中排出增多，血清鈉濃度則進(jìn)一步降低。臨床表現(xiàn)水中毒的表現(xiàn)可分為急性及慢性兩類急性水中毒的發(fā)病急驟。水過多所致的腦細(xì)胞腫脹可造成顱內(nèi)壓增高，引起一系列神經(jīng)、精神癥狀，如頭痛、嗜睡、躁動、精神紊亂、定向能力失常、譫妄，甚至昏迷。若發(fā)生腦疝則出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)定位體征。慢性水中毒的癥狀往往被原發(fā)疾病的癥狀所掩蓋?？捎熊浫鯚o力、惡心、嘔吐、嗜睡等。體重明顯增加，皮膚蒼白而濕潤。有時(shí)唾液、淚液增多。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積和血漿蛋白量均降低；血漿滲透壓降低，以及紅細(xì)胞平均容積增加和紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度降低。提示細(xì)胞內(nèi)、外液量均增加。治療水中毒一經(jīng)診斷，應(yīng)立即停止水分?jǐn)z入。程度較輕者，在機(jī)體排出多余的水分后，水中毒即可解除。程度嚴(yán)重者，除禁水外，還需用利尿劑以促進(jìn)水分的排出。一般可用滲透性利尿劑，如20%甘露醇或25%山梨醇200ml靜脈內(nèi)快速滴注(20分鐘內(nèi)滴完)，可減輕腦細(xì)胞水腫和增加水分排出。也可靜脈注射袢利尿劑，如速尿和利尿酸。還可靜脈滴注高滲的5%氯化鈉溶液，以迅速改善體液的低滲狀態(tài)和減輕腦細(xì)胞腫脹。對于水中毒，預(yù)防顯得更重要。有許多因素容易引起抗利尿激素的分泌過多，例如疼痛、失血、休克、創(chuàng)傷及大手術(shù)等。對于這類病人的輸液治療，應(yīng)注意避免過量。急性腎功能不全和慢性心功能不全者，更應(yīng)嚴(yán)格限制入水量。二、體內(nèi)鉀的異常鉀是機(jī)體重要的礦物質(zhì)之一。體內(nèi)鉀總含量的98%存在于細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)最主要的電解質(zhì)。細(xì)胞外液的含鉀量僅是總量的2%，但它具有重要性。正常血清鉀濃度為3.5~5.5mmol/L。鉀有許多重要的生理功能參與、維持細(xì)胞的正常代謝、維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡、維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性，以及維持心肌正常功能等。鉀的代謝異常有低鉀血癥和高鉀血癥，以前者為常見。(一)低鉀血癥血清鉀濃度低于3.5mmol/L表示有低鉀血癥。缺鉀或低鉀血癥的常見原因有(1)長期進(jìn)食不足。(2)應(yīng)用速尿、利尿酸等利尿劑，腎小管性酸中毒，急性腎功能衰竭的多尿期，以及鹽皮質(zhì)激素(醛固酮)過多等，使鉀從腎排出過多。(3)補(bǔ)液病人長期接受不含鉀鹽的液體，或靜脈營養(yǎng)液中鉀鹽補(bǔ)充不足。(4)嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺等，鉀從腎外途徑喪失。(5)鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移，見于大量輸注葡萄糖和胰島素，或代謝性、呼吸性堿中毒時(shí)。若存在持續(xù)性低鉀血癥，常表示體內(nèi)有明顯缺鉀。臨床表現(xiàn)最早的臨床表現(xiàn)是肌無力，先是四肢軟弱無力，以后可延及軀干和呼吸肌，一旦呼吸肌受累，可致呼吸困難或窒息。還可有軟癱、腱反射減退或消失。病人有厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等腸麻痹表現(xiàn)。心臟受累主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波(圖3-2-1)。但并非每個(gè)病人都有心電圖改變，故不應(yīng)單憑心電圖異常來診斷低鉀血癥。應(yīng)該注意，低鉀血癥的臨床表現(xiàn)有時(shí)可以很不明顯，特別是當(dāng)病人伴有嚴(yán)重的細(xì)胞外液減少時(shí)。這時(shí)的臨床表現(xiàn)主要是缺水、缺鈉所致的癥狀。但當(dāng)缺水被糾正之后，由于鉀濃度被進(jìn)一步稀釋，此時(shí)即會出現(xiàn)低鉀血癥之癥狀。此外，低鉀血癥可致代謝性堿中毒，這是由于一方面K+由細(xì)胞內(nèi)移出，與Na+、H+的交換增加(每移出3個(gè)K+，即有2個(gè)Na+和1個(gè)H+移入細(xì)胞內(nèi))，使細(xì)胞外液的H+濃度降低；另一方面，遠(yuǎn)曲腎小管Na-I-、K+交換減少，Na+、H+交換增加，使排H+增多。這二方面的作用即可使病人發(fā)生低鉀性堿中毒。此時(shí)，尿卻呈酸性(反常性酸性尿)。根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)即可作低鉀血癥的診斷。血清鉀濃度低于3.5mmol/L有診斷意義。心電圖檢查可作為輔助性診斷手段。治療對造成低鉀血癥的病因作積極處理，可使低鉀血癥易于糾正。臨床上判斷缺鉀的程度很難。雖有根據(jù)血清鉀測定結(jié)果來計(jì)算補(bǔ)鉀量的方法，但其實(shí)用價(jià)值很小。通常是采取分次補(bǔ)鉀，邊治療邊觀察的方法。外科的低鉀血癥者常無法口服鉀劑，都需經(jīng)靜脈補(bǔ)給。補(bǔ)鉀量可參考血清鉀降低程度，每天補(bǔ)鉀40~80mmol不等。以每克氯化鉀相等于13.4mmol鉀計(jì)算，約每天補(bǔ)氯化鉀3~6g。少數(shù)產(chǎn)生缺鉀者，上述補(bǔ)鉀量往往無法糾正低鉀血癥，補(bǔ)充鉀量需遞增，每天可能高達(dá)100~200mmol。靜脈補(bǔ)充鉀有濃度及速度的限制，每升輸液中含鉀量不宜超過40mmol(相當(dāng)于氯化鉀3g)，溶液應(yīng)緩慢滴注，輸入鉀量應(yīng)控制在20mmol/h以下。因?yàn)榧?xì)胞外液的鉀總量僅60mmol，如果含鉀溶液輸入過快，血清鉀濃度可能短期內(nèi)增高許多，將有致命的危險(xiǎn)。如果病人伴有休克，應(yīng)先輸給晶體液及膠體液，盡快恢復(fù)其血容量。待尿量超過40ml/h后，再靜脈補(bǔ)充鉀。臨床上常用的鉀制劑是10%氯化鉀，這種制劑除能補(bǔ)鉀外，還有其他作用。如上所述，低鉀血癥常伴有細(xì)胞外液的堿中毒，在補(bǔ)氯化鉀后，一起輸入的CI-則有助于減輕堿中毒。此外，氯缺乏還會影響腎臟的保鉀能力，所以輸給氯化鉀，不僅補(bǔ)充了K+，還可增強(qiáng)腎的保鉀作用，有利于低鉀血癥的治療。由于補(bǔ)鉀量是分次給予，因此要完成糾正體內(nèi)的缺鉀，常需連續(xù)3~5天的治療。(二)高鉀血癥血清鉀濃度超過5.5mmol/L，即為高鉀血癥。常見的原因?yàn)?1)進(jìn)入體內(nèi)(或血液內(nèi))的鉀量太多，如口服或靜脈輸入氯化鉀，使用含鉀藥物，以及大量輸入保存期較久的庫血等(2)腎臟排鉀功能減退，如急性及慢性腎功能衰竭；應(yīng)用保鉀利尿劑(如安體舒通、氨苯喋啶)；以及鹽皮質(zhì)激素不足等。(3)細(xì)胞內(nèi)鉀的移出，如溶血、組織損傷(如按壓綜合征)，以及酸中毒等。臨床表現(xiàn)高鉀血癥的臨床表現(xiàn)無特異性?？捎猩裰灸：?、感覺異常和肢體軟弱無力等。嚴(yán)重高鉀血癥者有微循環(huán)障礙之臨床表現(xiàn)，如皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等。常有心動過緩或心律不齊。最危險(xiǎn)的是高血鉀可致心搏驟停。高鉀血癥，特別是血清鉀濃度超過7mmol/L，都會有心電圖的異常變化。典型的心電圖改變?yōu)樵缙赥波高而尖，QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長(圖3-2-2)。診斷有引起高鉀血癥原因的病人，當(dāng)出現(xiàn)無法用原發(fā)病解釋的臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到有高鉀血癥之可能。應(yīng)立即作血清鉀濃度測定，血鉀超過5.5mmol/L即可確診。心電圖有輔助診斷價(jià)值。治療由于高鉀血癥有導(dǎo)致病人心搏突然停止的危險(xiǎn)，因此高鉀血癥一經(jīng)診斷，應(yīng)積極予以治療。1．停用一切含鉀的藥物或溶液。2．降低血清鉀濃度，可采取下列幾項(xiàng)措施(1)促使K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)①輸注碳酸氫鈉溶液先靜脈注射5%碳酸氫鈉溶液60~100ml，再繼續(xù)靜脈滴注碳酸氫鈉溶液100~200ml。這種高滲性堿性溶輸入后可使血容量增加，不僅可使血清K+得到稀釋，降低血清鉀濃度，又能使K+移入細(xì)胞內(nèi)或由尿排出。同時(shí)，還有助于酸中毒的治療。注入的Na+可使腎遠(yuǎn)曲小管的Na+、K+交換增加，使K+從尿中排出。②輸注葡萄糖溶液及胰島素用25%葡萄糖溶液100~200ml，每5g糖加入正規(guī)胰島素1單位，靜脈滴注?？墒筀+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，從而暫時(shí)降低血清鉀濃度。必要時(shí)，可以每3～4小時(shí)重復(fù)用藥。③對于腎功能不全，不能輸液過多者，可用10%葡萄糖酸鈣100ml、11.2%乳酸鈉溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰島素20單位，作24小時(shí)緩慢靜脈滴入。(2)陽離子交換樹脂的應(yīng)用可口服，每次15g，每日4次?？蓮南缼ё哜涬x子排出。為防止便秘、糞塊堵塞，可同時(shí)口服山梨醇或甘露醇以導(dǎo)瀉。(3)透析療法有腹膜透析和血液透析兩種。用于上述治療仍無法降低血清鉀濃度時(shí)。3．對抗心律失常鈣與鉀有對抗作用，故靜脈注射10%葡萄糖酸鈣溶液20ml，能緩解K+對心肌的毒性作用。此法可重復(fù)使用。也可將10%葡萄糖酸鈣溶液30~40ml加入靜脈補(bǔ)液內(nèi)滴注。三、體內(nèi)鎂的異常鎂是體內(nèi)含量占第四位的陽離子。正常成人體內(nèi)鎂總量約為1000mmol，約合鎂23.5g。約有一半的鎂存在于骨骼內(nèi)，其余幾乎都存在于細(xì)胞內(nèi)，僅有1%存在于細(xì)胞外液中。鎂具有多種生理功能，對神經(jīng)活動的控制、神經(jīng)肌肉興奮性的傳遞、肌肉收縮、心臟激動性及血管張力等方面均具有重要作用。正常血清鎂濃度為0.75~1.25mmol/L。大部分鎂從糞便排出，其余經(jīng)腎排出。腎有很好的保鎂作用。許多疾病可出現(xiàn)鎂代謝異常。(一)鎂缺乏饑餓、吸收障礙綜合征、長時(shí)期的胃腸道消化液喪失(如腸瘺)，是導(dǎo)致鎂缺乏的主要原因。其他原因還有長期應(yīng)用無鎂溶液作靜脈輸注治療、腸外營養(yǎng)液中未加適量鎂制劑，以及急性胰腺炎等。鎂缺乏時(shí)可表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)，其癥狀及體征可與鈣缺乏相似。低鎂血癥的常見表現(xiàn)為面容蒼白、肌肉震顫、手足搐搦及Chvostek征陽性、記憶力減退、精神緊張、易激動，嚴(yán)重者有煩燥不安、譫妄及驚厥等。若存在誘發(fā)因素，又出現(xiàn)上述癥狀，則應(yīng)疑有鎂缺乏。臨床上鎂缺乏者常伴有鉀和鈣的缺乏。補(bǔ)充鉀及鈣使低鉀血癥和低鈣血癥得到糾正之后，如果癥狀仍未緩解，應(yīng)懷疑低鎂血癥的存在。應(yīng)用這種"排除法"來診斷低鎂血癥的原因是血清鎂濃度與機(jī)體鎂缺乏不一定相平行，即鎂缺乏時(shí)血清鎂濃度不一定降低。對鎂缺乏有診斷價(jià)值的是鎂負(fù)荷試驗(yàn)。正常人在靜脈輸注氯化鎂或硫酸鎂0.25mmol/kg后，注入量的90%即很快從尿中排出。而在鎂缺乏者，注入上述相同量之后，輸入鎂的40%~80%被保留在體內(nèi)，僅少量的鎂從尿中排出。鎂缺乏時(shí)可用氯化鎂溶液或硫酸溶液靜脈補(bǔ)充，一般可按0.2mmol/kg/d的劑量補(bǔ)充鎂鹽。25%硫酸鎂溶液lml含鎂1mmol，60kg體重者可補(bǔ)25%硫酸鎂15ml。如病人腎功能正常，而鎂缺乏嚴(yán)重時(shí)，可按1mmol/kg/d補(bǔ)充鎂鹽。腸外營養(yǎng)溶液中應(yīng)注意添加鎂制劑，常用量是每天補(bǔ)鎂6~7mmol。靜脈補(bǔ)充鎂制劑時(shí)，要控制輸注速度不能太快，太快太多的補(bǔ)充可能引起急性鎂中毒，甚至導(dǎo)致心臟驟停。完全糾正鎂缺乏需時(shí)較長，故在解除癥狀后，仍應(yīng)每天補(bǔ)鎂，持續(xù)1～3周。一般用量為10mm0I／天，相當(dāng)于25%硫酸鎂5~10ml，肌肉注射或稀釋后靜脈注射。如果鎂中毒，應(yīng)即靜脈注射葡萄糖酸鈣或氯化鈣溶液作為對抗措施。(二)鎂過多體內(nèi)鎂過多主要發(fā)生在腎功能不全時(shí)，偶可見于應(yīng)用硫酸鎂治療子癇的過程中。血鎂水平常與血鉀濃度相平行，故在急、慢性腎功能衰竭時(shí)，需及時(shí)監(jiān)測血鉀及血鎂水平。燒傷早期、廣泛性外傷或外科應(yīng)激反應(yīng)、嚴(yán)重細(xì)胞外液量不足和嚴(yán)重酸中毒等也可引起血清鎂增高，血清鎂濃度可>3mmol/L。鎂過多的臨床表現(xiàn)有乏力、疲倦、腱反射消失和血壓下降等。血清鎂濃度明顯增高時(shí)，心臟傳導(dǎo)功能可發(fā)生障礙，心電圖改變與高鉀血癥相似，可顯示PR間期延長，QRS波增寬和T波增高。晚期可出現(xiàn)呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏驟停。發(fā)現(xiàn)鎂過多之后，應(yīng)立即停用給鎂。經(jīng)靜脈緩慢輸注2.5~5mmol葡萄糖酸鈣(相當(dāng)于10%葡萄糖酸鈣溶液10~20m1)或氯化鈣溶液，以對抗鎂對心臟和肌肉的抑制。同時(shí)要積極糾正酸中毒和缺水。如血清鎂濃度仍無下降或癥狀仍不減輕，可考慮采用透析治療。四、體內(nèi)磷的異常成人體內(nèi)含磷約700~800g，約85%存在于骨骼中。其余以有機(jī)磷酸脂形式存在于軟組織中。細(xì)胞外液中含磷僅2g，正常血清磷濃度為0.8~1.3mmol/L。磷對機(jī)體代謝有十分重要的作用。磷是核酸、磷脂等的基本成分是高能磷酸健的成分之一，在能量代謝中有重要作用；參與蛋白質(zhì)的磷酸化過程；以磷脂形式參與細(xì)胞膜的組成是某些凝血因子的成分；以及磷酸鹽參與酸堿平衡等。(一)低磷血癥低磷血癥時(shí)血清磷濃度<0.8mmol/L。其病因有甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重?zé)齻蚋腥?；大量葡萄糖及胰島素輸入使磷進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)磷攝入不足，特別是長期腸外營養(yǎng)支持時(shí)未補(bǔ)充磷制劑。臨床病人低磷血癥的發(fā)生率并不低，由于其缺乏特異性的臨床表現(xiàn)而常易被忽略。低磷血癥可有神經(jīng)肌肉癥狀，如頭暈、厭食、肌無力等。重癥者可有抽搐、精神錯(cuò)亂、昏迷，甚至可因呼吸肌無力而危及生命。對低磷血癥要有警惕，采取預(yù)防措施。對需長期靜脈輸液者，溶液中應(yīng)每天補(bǔ)充磷l0mmol，可補(bǔ)充甘油磷酸鈉l0ml。有嚴(yán)重低磷者，可酌情增加磷制劑用量，但需注意密切監(jiān)測血清磷水平。對甲狀旁腺功能亢進(jìn)者，手術(shù)治療可使低磷血癥得到糾正。(二)高磷血癥高磷血癥時(shí)血清磷濃度>1.61mmol/L。臨床上很少見。主要病因有急性腎功能衰竭、甲狀旁腺功能低下等。酸中毒或淋巴瘤等化療時(shí)可使磷從細(xì)胞內(nèi)逸出，導(dǎo)致血清磷升高。高磷血癥的臨床表現(xiàn)，由于繼發(fā)性導(dǎo)致低鈣血癥發(fā)生，可出現(xiàn)一系列低血鈣的癥狀。因異位鈣化可有腎功能受損表現(xiàn)。治療方面，除對原發(fā)病作防治外，可針對低鈣血癥進(jìn)行治療。急性腎功能衰竭伴明顯高磷血癥者，必要時(shí)可作透析治療。第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)體液的適宜酸堿度是機(jī)體組織、細(xì)胞進(jìn)行正常生命活動的重要保證。在物質(zhì)代謝過程中，機(jī)體雖不斷攝入及產(chǎn)生酸性和堿性物質(zhì)，但能依賴體內(nèi)的緩沖系統(tǒng)和肺及腎的調(diào)節(jié)，使體液的酸堿度可始終維持在正常范圍之內(nèi)。以pH表示，正常范圍為7.35~7.45。但如果酸堿物質(zhì)超量負(fù)荷，或是調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，則平衡狀態(tài)將被破壞，形成不同形式的酸堿失調(diào)。原發(fā)性的酸堿平衡失調(diào)可分為代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒四種。有時(shí)可同時(shí)存在兩種以上的原發(fā)性酸堿失調(diào)，此即為混合型酸堿平衡失調(diào)。當(dāng)任何一種酸堿失調(diào)發(fā)生之后，機(jī)體都會通過代償機(jī)制以減輕酸堿紊亂，盡量使體液的pH值恢復(fù)至正常范圍。機(jī)體的這種代償，可根據(jù)其糾正程度可分為部分代償、代償及過度代償。實(shí)際上機(jī)體很難做到完全的代償。根據(jù)酸堿平衡公式(Henderson-Hasselbach方程式)，正常動脈血的pH值為7.40，pH、HCO3-及PaCO2是反映機(jī)體酸堿平衡的三大基本要素。其中，HCO3-反映代謝性因素，HCO3-的原發(fā)性減少或增加，可引起代謝性酸中毒或代謝性堿中毒。P