歐美缺血性卒中一級預防指南解讀宋水江課件

6、紀律是自由的第一條件?！诟駹?、紀律是集體的面貌，集體的聲音，集體的動作，集體的表情，集體的信念?！R卡連柯8、我們現(xiàn)在必須完全保持黨的紀律，否則一切都會陷入污泥中?！R克思9、學校沒有紀律便如磨坊沒有水。——夸美紐斯10、一個人應該：活潑而守紀律，天真而不幼稚，勇敢而魯莽，倔強而有原則，熱情而不沖動，樂觀而不盲目?！R克思歐美缺血性卒中一級預防指南解讀_宋水江歐美缺血性卒中一級預防指南解讀_宋水江6、紀律是自由的第一條件?！诟駹?、紀律是集體的面貌，集體的聲音，集體的動作，集體的表情，集體的信念?！R卡連柯8、我們現(xiàn)在必須完全保持黨的紀律，否則一切都會陷入污泥中。——馬克思9、學校沒有紀律便如磨坊沒有水?！涿兰~斯10、一個人應該：活潑而守紀律，天真而不幼稚，勇敢而魯莽，倔強而有原則，熱情而不沖動，樂觀而不盲目?！R克思歐美缺血性卒中一級預防指南解讀_宋水江歐美缺血性卒中一級預防指南

解讀宋水江浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院腦血管病是我國患者心腦血管死亡的主要原因(1991－2000年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料)死亡人數(shù)(100萬)81,852237,098514,7491,394,971259,2400246810121416風心病高血壓冠心病腦血管病其它（10萬）6、紀律是自由的第一條件。——黑格爾歐美缺血性卒中一級預防指1歐美缺血性卒中一級預防指南解讀宋水江課件2歐美缺血性卒中一級預防指南解讀宋水江課件3歐美缺血性卒中一級預防指南解讀宋水江課件4歐美缺血性卒中一級預防指南解讀宋水江課件5高脂血癥27%吸煙27%肥胖18%不運動27%頸動脈狹窄高血壓35%相對風險(與基線相比卒中風險的倍數(shù))圈中百分比表示該危險因素在人群中的發(fā)生率2%房顫Alberts.CurrMedResOpin2003;19:438–441高血壓是腦卒中最重要的危險因素012345678910高血壓發(fā)病率高達35%高血壓患者腦卒中發(fā)生率較正常增高3-5倍4%高脂血癥27%吸煙27%肥胖18%不運動27%頸動脈狹窄高血62561286432168421收縮壓舒張壓80~8970~7950~5980~8970~7950~5960~6960~69120140160180708090100110mmHg卒中死亡率ProspectiveStudiesCollaboration,Lancet360:1903,200261個前瞻性研究共958.074例患者1270萬患者年

年齡依賴性發(fā)病率vs.收縮壓和舒張壓年齡風險年齡風險2561286432168421收縮壓舒張壓80~8970~7降壓治療可更多減少腦卒中BPLTTC.Lancet2003;362:1527-350腦卒中CHDCV死亡全因死亡38%22%11%血壓降低8/4mmHg時，心腦血管事件降低比例主要CV事件18%心腦血管事件降低比例(%)-10-20-30-4022%N=162,341降壓治療可更多減少腦卒中BPLTTC.Lancet2008

降低血壓的益處

收縮壓降低10–12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg心腦血管疾病平均降低百分率 卒中35–40% 心肌梗死 20–25% 心衰 50%

降低血壓的益處

收縮壓降低10–12mmHg9血管危險因素的處理建議（1）

應該定期測量血壓。建議高血壓患者改進生活方式，進行個體化藥物治療（Ⅰ類，A級），目標值120/80mmHg（Ⅳ類，優(yōu)良臨床實踐）。高血壓前期（120～139/80～90mmHg）并伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性腎衰時，應該給予抗高血壓藥物（Ⅰ類，A級）。血管危險因素的處理建議（1）應該定期測量血壓。建議高10

糖尿病

糖尿病是缺血性卒中的獨立危險因素卒中早期血糖升高與死亡和恢復差相關

糖尿病

糖尿病是缺血性卒中的獨立危險因素11血管危險因素的處理建議（2）應定期測血糖。建議糖尿病者改變生活方式，進行個體化藥物治療(Ⅳ類,C級)。糖尿病患者的高血壓要強化治療(Ⅰ類,A級)，目標值是低于130/80mmHg(Ⅳ類,C級)。如果可能，治療應當包括血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑(Ⅰ類,A級)。血管危險因素的處理建議（2）應定期測血糖。建議糖尿病者12他汀試驗腦卒中一級預防薈萃分析ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALLTRIALS匯總分析(95%CI)0.79(0.73-0.85)試驗1.0他汀更好對照更好1.20.80.60.40.2AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.26項實驗，包括90,000病人的薈萃分析他汀能夠減少21%卒中危險性他汀試驗腦卒中一級預防薈萃分析ASCOT-LLAALLHAT13血管危險因素的處理建議（3）

應當定期測血膽固醇。建議高膽固醇高(例如LDL>150mg/dl;3.9mmol/L)者要改變生活方式(Ⅳ類,C級)，服用他汀類(Ⅰ類,A級)。血管危險因素的處理建議（3）應當定期測血膽固醇。14吸煙、酗酒吸煙

吸煙是男性和女性缺血性卒中的獨立危險因素與非吸煙者相比風險增加2-3倍。被動吸煙可能與卒中風險增加相關。戒煙后2年卒中風險減少50%。吸煙、酗酒吸煙15吸煙、酗酒酗酒大量飲酒(>60g/day)增加缺血性卒中(RR1.69)和出血性卒中(RR2.18)的風險；少量飲酒(<12g/day)與缺血性卒中(RR0.80)和出血性卒中風險降低相關。吸煙、酗酒酗酒16體力活動有規(guī)律的鍛煉(最少3x30分鐘/周)與卒中風險下降有關。體力活動積極的個體較活動少的個體，發(fā)生卒中和死亡的風險較低(RR0.73)。體力活動有規(guī)律的鍛煉(最少3x30分鐘/周)與卒中風險下降有17血管危險因素的處理建議（4）建議勸阻吸煙(Ⅲ類,B級)。建議勸阻大量飲酒(Ⅲ類,B級)。建議定期進行體力活動(Ⅲ類,B級)。血管危險因素的處理建議（4）建議勸阻吸煙(Ⅲ類,B級)。18體重飲食營養(yǎng)

大量攝入水果和蔬菜能夠降低卒中風險（每天增加2次時，RR=0.96；95%CI0.93～1.00）。高體重指數(shù)(BMI≥25)增加男性和女性的卒中風險腹型肥胖是男性但非女性卒中的危險因素高同型半胱氨酸水平增加了卒中風險（OR1.19；95%CI1.05～1.31）。

體重飲食營養(yǎng)大量攝入水果和蔬菜能夠降低卒中風險（每天增19血管危險因素的處理建議（5）

建議飲食中低鹽和低飽和脂肪，富含水果、蔬菜和纖維(Ⅲ類,B級)建議體重指數(shù)增高者采用減肥飲食(Ⅲ類,B級)。不建議應用抗氧化維生素補充劑(Ⅰ類,A級)。血管危險因素的處理建議（5）建議飲食中低鹽和低飽和脂肪，20血管危險因素的處理建議（6）不建議將激素替代療法用于卒中的一級預防（Ⅰ類，A級）。健康的生活方式，包括戒煙，保持BMI正?；蚱?，適當酒精攝入，定期鍛煉和健康飲食，可以降低缺血性卒中風險（RR0.29；95%CI0.14～0.63）。血管危險因素的處理建議（6）不建議將激素替代療法用于卒中的21

二、抗血栓治療

在低風險人群中應用低劑量阿司匹林減少了心腦血管事件的發(fā)生.在55~79歲的女性中，阿司匹林降低了缺血性卒中的風險.在45~79歲的男性中,阿司匹林降低了首次MI的發(fā)生.在無癥狀性頸動脈疾病的患者中，阿司匹林減少了MI的發(fā)生

二、抗血栓治療

在低風險人群中應用低劑量阿司匹林減少了心腦22抗血栓治療建議（1）55~79歲的沒有腦出血風險且胃腸耐受性好的女性患者，服用低劑量阿司匹林（Ⅰ類A級）；45~79歲的男性可服用低劑量阿司匹林用于心肌梗死的一級預防;但其不能降低缺血性卒中的風險（Ⅰ類A級）；卒中一級預防中不建議應用阿司匹林以外的其他抗血小板藥物（Ⅳ類，優(yōu)良臨床實踐）；無癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄>50%的患者，建議服用低劑量阿司匹林，以降低發(fā)生血管事件的風險（Ⅱ類，B）；抗血栓治療建議（1）55~79歲的沒有腦出血風險且胃腸耐受性23

心房顫動(AF)

心房顫動是卒中重要的獨立危險因素?？寡“逅幬锝档头前昴ば訟F患者的卒中發(fā)生。華法林（INR目標值2.0～3.0）在降低卒中發(fā)生（RR0.36；95%CI0.26～0.51）方面比阿司匹林更為有效。危險分層可有助于確定患者是否應給予口服抗凝劑、阿司匹林或不需治療。

心房顫動(AF)

心房顫動是卒中重要的獨立危險因素。24心房顫動(AF)華法林在老年患者中是安全有效的。聯(lián)合應用阿司匹林和氯吡格雷的效果不如應用華法林,并且出血風險相似。有人工心臟瓣膜的患者，無論是否伴隨AF，都應該進行長期的抗凝治療，INR目標值因人工瓣膜類型不同而異（生物人工瓣膜：INR2.0～3.0；機械瓣膜：INR3.0～4.0）。心房顫動(AF)華法林在老年患者中是安全有效的。25抗血栓治療建議（2）非瓣膜性房顫患者如年齡小于65歲、沒有血管危險因素，可建議服用阿司匹林(Ⅰ類,A級)。如年齡在65-75歲、沒有血管危險因素，除非禁忌，建議服用阿司匹林或口服抗凝劑(國際標準化比值INR,2.0–3.0)(Ⅰ類,A級)。如年齡大于75歲，或者雖不到75歲，但有高血壓、左心室功能不全、糖尿病等危險因素，建議口服抗凝劑(INR2.0–3.0)(Ⅰ類,A級)抗血栓治療建議（2）非瓣膜性房顫患者26抗血栓治療建議（3）

房顫患者，如不能接受口服抗凝劑，建議服用阿司匹林(Ⅰ類,A級)。房顫患者，如有機械性人工瓣膜，建議接受長期抗凝。INR目標值因人工瓣膜類型不同而異，但不能低于2–3(Ⅱ類,B級)?？寡ㄖ委熃ㄗh（3）房顫患者，如不能接受口服抗凝劑，建議27三.無癥狀性頸動脈(ICA)狹窄無癥狀性頸動脈狹窄的頸動脈手術降低了同側卒中（RR0.47～0.54）和任何卒中的發(fā)生率，但絕對獲益?。磕甏蠹s1%），而圍手術期卒中或死亡率達3%。藥物治療對大多數(shù)無癥狀患者是最恰當?shù)姆椒?。僅在圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率≤3%的醫(yī)學中心方可考慮手術。卒中高?；颊撸行浴ⅹM窄率>80%、壽命預測>5年）在合格的醫(yī)療中心接受手術治療，有可能從中獲益。三.無癥狀性頸動脈(ICA)狹窄無癥狀性頸動脈狹窄的頸28無癥狀性頸動脈(ICA)狹窄CEA對年輕患者有效，對老年患者可能有效，但對女性患者無效。CEA對壽命預測<5年的無癥狀患者無效。對側頸內(nèi)動脈閉塞的患者，不能從CEA中獲益。頸內(nèi)動脈狹窄程度在60%～99%的患者都能從CEA中獲益。行頸動脈手術患者不應停用阿司匹林。與CEA相比，關于無癥狀患者應用頸動脈血管成形術的獲益或風險，還沒有來自隨機試驗的資料。無癥狀性頸動脈(ICA)狹窄CEA對年輕患者有效，對老年患29

頸動脈手術和血管成形術建議

不建議給有明顯頸動脈狹窄的無癥狀者施行頸動脈手術(北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術試驗–NASCET60–99%),除非卒中高危人群(Ⅰ類,C級)。不建議給無癥狀頸動脈狹窄患者施行頸動脈血管成形術伴或不伴支架植入術(Ⅳ類,GCP)建議患者在術前和術后服用阿司匹林(Ⅰ類,A級)。

頸動脈手術和血管成形術建議

不建議給有明顯頸動脈狹窄的無癥30

謝謝！

3156、書不僅是生活，而且是現(xiàn)在、過去和未來文化生活的源泉。——庫法耶夫

57、生命不可能有兩次，但許多人連一次也不善于度過?！獏蝿P特

58、問渠哪得清如許，為有源頭活水來?！祆?/p>

59、我的努力求學沒有得到別的好處，只不過是愈來愈發(fā)覺自己的無知?！芽▋?/p>

60、生活的道路一旦選定，就要勇敢地走到底，決不回頭?！罄?6、書不僅是生活，而且是現(xiàn)在、過去和未來文化生活的源泉。—326、紀律是自由的第一條件?！诟駹?、紀律是集體的面貌，集體的聲音，集體的動作，集體的表情，集體的信念?！R卡連柯8、我們現(xiàn)在必須完全保持黨的紀律，否則一切都會陷入污泥中?！R克思9、學校沒有紀律便如磨坊沒有水?！涿兰~斯10、一個人應該：活潑而守紀律，天真而不幼稚，勇敢而魯莽，倔強而有原則，熱情而不沖動，樂觀而不盲目?！R克思歐美缺血性卒中一級預防指南解讀_宋水江歐美缺血性卒中一級預防指南解讀_宋水江6、紀律是自由的第一條件。——黑格爾7、紀律是集體的面貌，集體的聲音，集體的動作，集體的表情，集體的信念?！R卡連柯8、我們現(xiàn)在必須完全保持黨的紀律，否則一切都會陷入污泥中。——馬克思9、學校沒有紀律便如磨坊沒有水?！涿兰~斯10、一個人應該：活潑而守紀律，天真而不幼稚，勇敢而魯莽，倔強而有原則，熱情而不沖動，樂觀而不盲目?！R克思歐美缺血性卒中一級預防指南解讀_宋水江歐美缺血性卒中一級預防指南

解讀宋水江浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院腦血管病是我國患者心腦血管死亡的主要原因(1991－2000年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料)死亡人數(shù)(100萬)81,852237,098514,7491,394,971259,2400246810121416風心病高血壓冠心病腦血管病其它（10萬）6、紀律是自由的第一條件?！诟駹枤W美缺血性卒中一級預防指33歐美缺血性卒中一級預防指南解讀宋水江課件34歐美缺血性卒中一級預防指南解讀宋水江課件35歐美缺血性卒中一級預防指南解讀宋水江課件36歐美缺血性卒中一級預防指南解讀宋水江課件37高脂血癥27%吸煙27%肥胖18%不運動27%頸動脈狹窄高血壓35%相對風險(與基線相比卒中風險的倍數(shù))圈中百分比表示該危險因素在人群中的發(fā)生率2%房顫Alberts.CurrMedResOpin2003;19:438–441高血壓是腦卒中最重要的危險因素012345678910高血壓發(fā)病率高達35%高血壓患者腦卒中發(fā)生率較正常增高3-5倍4%高脂血癥27%吸煙27%肥胖18%不運動27%頸動脈狹窄高血382561286432168421收縮壓舒張壓80~8970~7950~5980~8970~7950~5960~6960~69120140160180708090100110mmHg卒中死亡率ProspectiveStudiesCollaboration,Lancet360:1903,200261個前瞻性研究共958.074例患者1270萬患者年

年齡依賴性發(fā)病率vs.收縮壓和舒張壓年齡風險年齡風險2561286432168421收縮壓舒張壓80~8970~39降壓治療可更多減少腦卒中BPLTTC.Lancet2003;362:1527-350腦卒中CHDCV死亡全因死亡38%22%11%血壓降低8/4mmHg時，心腦血管事件降低比例主要CV事件18%心腦血管事件降低比例(%)-10-20-30-4022%N=162,341降壓治療可更多減少腦卒中BPLTTC.Lancet20040

降低血壓的益處

收縮壓降低10–12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg心腦血管疾病平均降低百分率 卒中35–40% 心肌梗死 20–25% 心衰 50%

降低血壓的益處

收縮壓降低10–12mmHg41血管危險因素的處理建議（1）

應該定期測量血壓。建議高血壓患者改進生活方式，進行個體化藥物治療（Ⅰ類，A級），目標值120/80mmHg（Ⅳ類，優(yōu)良臨床實踐）。高血壓前期（120～139/80～90mmHg）并伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性腎衰時，應該給予抗高血壓藥物（Ⅰ類，A級）。血管危險因素的處理建議（1）應該定期測量血壓。建議高42

糖尿病

糖尿病是缺血性卒中的獨立危險因素卒中早期血糖升高與死亡和恢復差相關

糖尿病

糖尿病是缺血性卒中的獨立危險因素43血管危險因素的處理建議（2）應定期測血糖。建議糖尿病者改變生活方式，進行個體化藥物治療(Ⅳ類,C級)。糖尿病患者的高血壓要強化治療(Ⅰ類,A級)，目標值是低于130/80mmHg(Ⅳ類,C級)。如果可能，治療應當包括血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑(Ⅰ類,A級)。血管危險因素的處理建議（2）應定期測血糖。建議糖尿病者44他汀試驗腦卒中一級預防薈萃分析ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALLTRIALS匯總分析(95%CI)0.79(0.73-0.85)試驗1.0他汀更好對照更好1.20.80.60.40.2AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.26項實驗，包括90,000病人的薈萃分析他汀能夠減少21%卒中危險性他汀試驗腦卒中一級預防薈萃分析ASCOT-LLAALLHAT45血管危險因素的處理建議（3）

應當定期測血膽固醇。建議高膽固醇高(例如LDL>150mg/dl;3.9mmol/L)者要改變生活方式(Ⅳ類,C級)，服用他汀類(Ⅰ類,A級)。血管危險因素的處理建議（3）應當定期測血膽固醇。46吸煙、酗酒吸煙

吸煙是男性和女性缺血性卒中的獨立危險因素與非吸煙者相比風險增加2-3倍。被動吸煙可能與卒中風險增加相關。戒煙后2年卒中風險減少50%。吸煙、酗酒吸煙47吸煙、酗酒酗酒大量飲酒(>60g/day)增加缺血性卒中(RR1.69)和出血性卒中(RR2.18)的風險；少量飲酒(<12g/day)與缺血性卒中(RR0.80)和出血性卒中風險降低相關。吸煙、酗酒酗酒48體力活動有規(guī)律的鍛煉(最少3x30分鐘/周)與卒中風險下降有關。體力活動積極的個體較活動少的個體，發(fā)生卒中和死亡的風險較低(RR0.73)。體力活動有規(guī)律的鍛煉(最少3x30分鐘/周)與卒中風險下降有49血管危險因素的處理建議（4）建議勸阻吸煙(Ⅲ類,B級)。建議勸阻大量飲酒(Ⅲ類,B級)。建議定期進行體力活動(Ⅲ類,B級)。血管危險因素的處理建議（4）建議勸阻吸煙(Ⅲ類,B級)。50體重飲食營養(yǎng)

大量攝入水果和蔬菜能夠降低卒中風險（每天增加2次時，RR=0.96；95%CI0.93～1.00）。高體重指數(shù)(BMI≥25)增加男性和女性的卒中風險腹型肥胖是男性但非女性卒中的危險因素高同型半胱氨酸水平增加了卒中風險（OR1.19；95%CI1.05～1.31）。

體重飲食營養(yǎng)大量攝入水果和蔬菜能夠降低卒中風險（每天增51血管危險因素的處理建議（5）

建議飲食中低鹽和低飽和脂肪，富含水果、蔬菜和纖維(Ⅲ類,B級)建議體重指數(shù)增高者采用減肥飲食(Ⅲ類,B級)。不建議應用抗氧化維生素補充劑(Ⅰ類,A級)。血管危險因素的處理建議（5）建議飲食中低鹽和低飽和脂肪，52血管危險因素的處理建議（6）不建議將激素替代療法用于卒中的一級預防（Ⅰ類，A級）。健康的生活方式，包括戒煙，保持BMI正?；蚱?，適當酒精攝入，定期鍛煉和健康飲食，可以降低缺血性卒中風險（RR0.29；95%CI0.14～0.63）。血管危險因素的處理建議（6）不建議將激素替代療法用于卒中的53

二、抗血栓治療

在低風險人群中應用低劑量阿司匹林減少了心腦血管事件的發(fā)生.在55~79歲的女性中，阿司匹林降低了缺血性卒中的風險.在45~79歲的男性中,阿司匹林降低了首次MI的發(fā)生.在無癥狀性頸動脈疾病的患者中，阿司匹林減少了MI的發(fā)生

二、抗血栓治療

在低風險人群中應用低劑量阿司匹林減少了心腦54抗血栓治療建議（1）55~79歲的沒有腦出血風險且胃腸耐受性好的女性患者，服用低劑量阿司匹林（Ⅰ類A級）；45~79歲的男性可服用低劑量阿司匹林用于心肌梗死的一級預防;但其不能降低缺血性卒中的風險（Ⅰ類A級）；卒中一級預防中不建議應用阿司匹林以外的其他抗血小板藥物（Ⅳ類，優(yōu)良臨床實踐）；無癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄>50%的患者，建議服用低劑量阿司匹林，以降低發(fā)生血管事件的風險（Ⅱ類，B）；抗血栓治療建議（1）55~79歲的沒有腦出血風險且胃腸耐受性55

心房顫動(AF)

心房顫動是卒中重要的獨立危險因素。抗血小板藥物降低非瓣膜性AF患者的卒中發(fā)生。華法林（INR目標值2.0～3.0）在降低卒中發(fā)生（RR0.36；95%CI0.26～0.51）方面比阿司匹林更為有效。危險分層可有助于確定患者是否應給予口服抗凝劑、阿司匹林或不需治療。

心房顫動(AF)

心房顫動是卒中重要的獨立危險因素。56心房顫動(AF)華法林在老年患者中是安全有效的。聯(lián)合應用阿司匹林和氯吡格雷的效果不如應用華法林,并且出血風險相似。有人工心臟瓣膜的患者，無論是否伴隨AF，都應該進行長期的抗凝治療，INR目標值因人工瓣膜類型不同而異（生物人工瓣膜：INR2.0～3.0；機械瓣膜：INR3.0～4.0）。心房顫動(AF)華法林在老年患者中是安全有效的。57抗血栓治療建議（2）非瓣膜性房顫患者如年齡小于65歲、沒有血管危險因素，可建議服用阿司匹林(Ⅰ類,A級)。如年齡在65-75歲、沒有血管危險因素，除非禁忌，建議服用阿司匹林或口服抗凝劑(國際標準化比值INR,2.0–3.0)(Ⅰ類,A級)。如年齡大于75歲，或者雖不到75歲，但有高血壓、左心室功能不全、糖尿病等危險因素，建議口服抗凝劑(INR2.0–3.