多發(fā)性創(chuàng)傷醫(yī)學課件

多發(fā)性創(chuàng)傷1編輯版ppt多發(fā)性創(chuàng)傷1編輯版ppt一、概述二、多發(fā)傷的特點三、多發(fā)傷的傷情評估四、多發(fā)傷的診斷五、多發(fā)傷的搶救多發(fā)性創(chuàng)傷內(nèi)容2編輯版ppt一、概述多發(fā)性創(chuàng)傷內(nèi)容2編輯版ppt概念

多發(fā)性創(chuàng)傷（multipleinjuries):

是指在同一致傷因素作用下身體兩個或以上解剖部位或臟器遭受損傷，其中至少一處損傷是危及生命的。它包括三個內(nèi)容：①兩個及以上解剖部位同時或相繼發(fā)生創(chuàng)傷；②各個創(chuàng)傷即使單獨存在，也不能被視為輕微創(chuàng)傷，亦即單個創(chuàng)傷就可能對生命構(gòu)成威脅或致殘。③各個創(chuàng)傷均為同一致傷因素所造成。一、概述3編輯版ppt概念一、概述3編輯版ppt4編輯版ppt4編輯版ppt5編輯版ppt5編輯版ppt6編輯版ppt6編輯版ppt有下列之一者可診斷為多發(fā)傷頭顱傷：顱骨骨折伴昏迷、伴半昏迷的顱內(nèi)血腫、腦挫傷及顏面部骨折；頸部傷：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷；胸部損傷：多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱隔、心臟、大血管和氣管破裂；腹部傷：腹內(nèi)出血，腹內(nèi)臟器破裂，腹膜后大血腫；泌尿生殖系損傷：腎破裂，膀胱破裂，子宮破裂，尿道斷裂，陰道破裂；復雜性骨盆骨折（或伴休克）；脊椎骨折、脫位伴脊髓傷，或多發(fā)脊椎骨折；上肢肩胛骨、長骨骨折，上肢離斷；下肢長管狀骨骨折，下肢離斷；四肢廣泛皮膚撕脫傷。7編輯版ppt有下列之一者可診斷為多發(fā)傷頭顱傷：顱骨骨折伴昏迷、伴半昏迷的8編輯版ppt8編輯版ppt二、多發(fā)傷的臨床特點（一）全身反應重，病情變化快，

并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率高（二）多部位和多樣性傷情（三）非對稱性表現(xiàn)（四）創(chuàng)傷性休克（五）低氧血癥（六）意識障礙

(七）低溫和凝血病9編輯版ppt二、多發(fā)傷的臨床特點（一）全身反應重，病情變化快，一、嚴重多發(fā)傷都伴有一系列的復雜全身應激反應，會發(fā)生嚴重的生理紊亂及病理生理變化。其反應程度受創(chuàng)傷嚴重程度、性質(zhì)、部位和受傷時情況等影響。二、三個死亡高峰：

第一死亡高峰---傷后數(shù)分鐘。死亡原因主要為腦（干）、高位頸髓的嚴重損傷或心臟大血管的破裂。第二死亡高峰---傷后6~8小時，死亡原因主要為顱內(nèi)血腫、血氣胸、實質(zhì)性臟器破裂等。是搶救的黃金時間。第三死亡高峰---傷后數(shù)天或數(shù)周內(nèi)。死亡原因主要為并發(fā)癥。全身反應重，病情變化快，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率高10編輯版ppt一、嚴重多發(fā)傷都伴有一系列的復雜全身應激反應，會發(fā)生嚴重的生損傷部位多、范圍廣是其主要特征。常有危及生命傷情存在，也有容易遺漏的傷情。組織損傷即可以單個部位傷為主，也可是多部位傷并重；主要傷情和次要傷情可隨病情發(fā)展而演變。開放性損傷與閉合性損傷、鈍性傷與銳性傷及明顯性損傷與隱匿性損傷可同時存在；同一解剖部位可發(fā)生多處部位或多臟器損傷。多部位和多樣性傷情：11編輯版ppt損傷部位多、范圍廣是其主要特征。多部位和多樣性傷情：11編輯1.解剖傷害與生理紊亂分離

①血壓、心率的改變與血容量情況不一致：

傷后血流動力學改變與其主要損傷相一致，嚴重的軀干傷或骨性出血可表現(xiàn)有血壓下降、心率加快等失血性特征，當患者呈現(xiàn)血壓上升、心率減緩的趨勢時多顯示有顱內(nèi)壓增高存在。如兩者損傷并重時，卻為它們混合性特征，甚至短期內(nèi)可無明顯改變。非對稱性表現(xiàn)12編輯版ppt1.解剖傷害與生理紊亂分離非對稱性表現(xiàn)12編輯版ppt②解剖傷害與生理功能紊亂不一致：如腹部空腔臟器破裂時，解剖傷害雖較為嚴重，但生理紊亂短期內(nèi)可能尚不明顯。當伴有張力性氣胸或肋間血管破裂失血性休克、腦震蕩等解剖傷害可能不重，但生理功能紊亂常較明顯。13編輯版ppt②解剖傷害與生理功能紊亂不一致：13編輯版ppt2.局部癥狀與專有體征錯位意識：盡管意識狀態(tài)的改變是反映顱腦損傷重要指標，但嚴重休克、酒精中毒、組織缺血缺氧或酸中毒等病理損害也能引起一定程度的意識障礙，如有顱腦傷并存時，傷員常常缺乏正確主訴。呼吸障礙或換氣不足常是嚴重胸部傷的特有征象，在有嚴重顱腦創(chuàng)傷或休克、高位截癱以及膈下臟器破裂積液或膈肌破裂臟器移位等可引起類似胸部傷的表現(xiàn)，形成所謂的“錯位性征象”。14編輯版ppt2.局部癥狀與專有體征錯位意識：盡管意識狀態(tài)的改變是反映顱腦3.傷情表現(xiàn)與檢診缺失差異

腹部：

腹膜后臟器損傷或顱腦損傷、嚴重休克出現(xiàn)意識障礙或昏迷的傷員，多反應遲鈍，腹壁松弛，缺乏相應癥狀和體征；若腹部以外的嚴重傷情?？裳谏w腹部臟器傷，極易造成診斷延遲或臨床誤診。合并有胸腰椎損傷血腫、骨盆性腹膜后血腫及膈肌破裂等損傷時可產(chǎn)生類似于腹腔臟器損傷的臨床征象,常引起“誤診性診斷”。

胸部：肺挫傷、心肌挫傷、支氣管損傷及膈肌破裂等常缺乏典型臨床特征和檢診發(fā)現(xiàn)，在多發(fā)傷狀況下易被其他部位的傷情所掩蓋，傷后早期常被漏診。15編輯版ppt3.傷情表現(xiàn)與檢診缺失差異腹部：腹膜后臟器損傷或顱腦損傷顱腦：

多發(fā)傷時的顱腦損傷早期征象則主要依靠意識狀態(tài)、瞳孔反射及一側(cè)肢體功能障礙(錐體束征)檢診，若伴有嚴重脊髓損傷或骨折，傷員肢體功能檢查多缺乏典型的體征；尤其是早期臨床征象缺乏者，在大量出血控制以后，可隨著血循環(huán)的穩(wěn)定，又可繼發(fā)腦疝征象出現(xiàn)。16編輯版ppt顱腦：多發(fā)傷時的顱腦損傷早期征象則主要依靠意識狀態(tài)、瞳孔反多為創(chuàng)傷性-低容量性休克；發(fā)生率高。隱匿型代償性休克：專指全身監(jiān)測指標基本正常，而內(nèi)臟器官依然缺血的狀態(tài)，尤其是嚴重多發(fā)傷，無論臨床表現(xiàn)是否明顯，往往均伴有不同程度的休克。內(nèi)臟低灌流持續(xù)發(fā)展也是引發(fā)MODS的危險因素之一。多發(fā)傷休克的另一特點是低容量休克與心源性休克可同時并存，后者多由胸部創(chuàng)傷、血氣胸、心肌挫傷、心包填塞以及創(chuàng)傷性心肌梗塞所致。創(chuàng)傷性休克：17編輯版ppt多為創(chuàng)傷性-低容量性休克；發(fā)生率高。創(chuàng)傷性休克：17編輯版p

PaO2低下是多發(fā)傷早期較為常見的表現(xiàn)，尤其在并發(fā)有胸部創(chuàng)傷、昏迷或休克時更為明顯，其程度與組織損傷、休克狀況、應激代謝以及反應時間等因素有關(guān)。若同時代償性過度換氣PaCO2也趨下降。低氧血癥：

18編輯版pptPaO2低下是多發(fā)傷早期較為常見的表現(xiàn)，尤其在并發(fā)有臨床上常有兩種呼吸困難類型：呼吸困難型。缺氧表現(xiàn)較為典型，呼吸困難明顯，PaO2可持續(xù)下降，多為通氣和換氣功能障礙。隱匿型。多僅有煩躁不安、呼吸增快的表現(xiàn)，常缺乏典型的呼吸困難特征，PaO2可隨休克或全身情況好轉(zhuǎn)而緩解，多為循環(huán)功能障礙所致的全身氧合不足。19編輯版ppt臨床上常有兩種呼吸困難類型：19編輯版ppt

顱腦性因素：顱腦損傷后所具有的表現(xiàn)。非顱腦因素：傷后早期低血壓、低血氧或高碳酸血癥等因素所致的腦損害反應，尤其在多發(fā)傷合并有嚴重的胸、腹內(nèi)臟傷，大骨折等時，常引起低血壓與休克，通氣和換氣功能障礙，使腦供血氧合不足，?？衫^發(fā)明顯的意識障礙。意識障礙：20編輯版ppt顱腦性因素：顱腦損傷后所具有的表現(xiàn)。意識障礙：

顱腦性與非顱腦性的腦損害并存：意識障礙更為嚴重，有時尚難以區(qū)別。但臨床上常更多地考慮為顱腦損傷的表現(xiàn)，而易忽視非顱腦性因素所引起的損害，后者的危害性?？蓪е滤劳雎时对觥?1編輯版ppt顱腦性與非顱腦性的腦損害并存：意識障礙更為嚴重，低溫和凝血?。?/p>

低溫是指傷員的中心體溫，也稱核心溫度(Coretemperature，Tc)低于36℃以下者，一般采用置管監(jiān)測膀胱或食管溫度方法為準，當Tc＜36℃即可明確診斷為低溫，一般來說，核心體溫低于36℃稱之為低體溫或低溫綜合癥.低體溫是在不同原因作用下的病理過程，在創(chuàng)傷、手術(shù)或麻醉等情況下，正常熱調(diào)節(jié)反應喪失而引發(fā)的病理低溫表現(xiàn)。22編輯版ppt低溫和凝血病：低溫是指傷員的中心體溫，也稱引起創(chuàng)傷后體溫下降的因素很多：嚴重多發(fā)傷較為多見，尤其是伴有失血性休克、腦外傷以及嚴重血管損傷等。急診麻醉手術(shù)者常常有低體溫發(fā)生。救治中輸注冷的液體或血液，應用未加溫和未濕化的氣體交換等因素可加重低溫的程度。23編輯版ppt引起創(chuàng)傷后體溫下降的因素很多：23編輯版ppt輕度34℃＜Tc＜36℃；中度32℃＜Tc≤34℃；

重度Tc≤32℃；創(chuàng)傷后的低溫對傷員的危害性較一般患者嚴重，可直接危及傷員的生存：若低溫持續(xù)4小時以上，死亡可達40％。

Tc＜32℃，機體完全喪失體溫調(diào)節(jié)能力，只能被動地接受或喪失熱量，死亡率為100％。

32℃的Tc被認為是傷后生存臨界體溫。創(chuàng)傷患者的低溫分級：24編輯版ppt輕度34℃＜Tc＜36℃；創(chuàng)傷患者的低溫分級：24編輯版凝血?。簢乐亟M織損傷、創(chuàng)傷應激反應、傷后低溫以及大量失血或輸注液體等因素，均可抑制血小板功能，降低凝血酶的酶動力學活性，損害凝血機制，增加纖溶蛋白活性，使之發(fā)生凝血病，也有人稱為消耗性凝血病。其中，低溫時所致的出血、凝血機制紊亂而產(chǎn)生延長出血時間的凝血病危害極大。處理上以復溫為主，而不是補充凝血因子和抗凝血因子，若低溫不糾正時，凝血因子的應用是無效的。25編輯版ppt凝血病：嚴重組織損傷、創(chuàng)傷應激反應、傷后低溫以及死亡三聯(lián)征

多發(fā)傷因其組織損傷嚴重，應激反應劇烈，生理功能紊亂極易引起低溫、酸中毒及凝血病等生理學損害，這三種因素相互影響，形成一惡性循環(huán)，共同構(gòu)成所謂的“死亡三聯(lián)征”或“死亡三角”。低體溫、凝血病和酸中毒三者相互影響，形成一惡性循環(huán)，其后果發(fā)生不可逆的生理學損害，危及傷員的生命,因而被看成是創(chuàng)傷病人的生理極限26編輯版ppt死亡三聯(lián)征多發(fā)傷因其組織損傷嚴重，應激反應劇烈，三、傷情評估院前評估：創(chuàng)傷指數(shù)（TI）評分、CRAMS評分等。院內(nèi)評估：簡明創(chuàng)傷分度（ASI）、損傷嚴重度評分（ISS）等。27編輯版ppt三、傷情評估院前評估：創(chuàng)傷指數(shù)（TI）評分、CRAMS評分等院前評估：1.創(chuàng)傷指數(shù)（TI）

以解剖部位傷員生理變化為主,加創(chuàng)傷類型分數(shù),分越高越重。<9分為輕傷,10~16為中度傷,>17分為重傷，現(xiàn)少用項目記分1356傷部四肢背胸或腹頭頸傷類撕裂傷刺傷鈍傷火器傷血壓外出血60~100<75<40脈搏正常>100>100觸不到呼吸胸痛困難窘迫停止意識嗜睡昏迷半昏迷深昏迷28編輯版ppt院前評估：1.創(chuàng)傷指數(shù)（TI）

以解剖部位傷員生理變化為主院前評估：2.CRAMS評分C:循環(huán)R:呼吸A:胸腹部M:運動S:語言每項正常記2分,輕度異常記1分,嚴重異常為0分,分越小傷情越重,<8分要入院項目分項目分CCaps正常,血壓>1002M正常運動自如2Caps延遲,血壓85~1001對疼痛有反應1Caps障礙,血壓<850無反應或不能動0R正常2S自動講話2異常(急促淺或>35)1譫妄1無0講不清完整詞語0A無壓痛2有壓痛1肌緊張連枷胸穿透傷029編輯版ppt院前評估：2.CRAMS評分C:循環(huán)R:呼吸A:胸院前評估：3.創(chuàng)傷評分5分4分3分2分1分0分ＧＣＳ14～1511～138～105～73～4----呼吸----20～2425～35>35<10無呼吸困難----------------無有收縮血壓---->90mmHg70~89mmHg50~69mmHg0~49mmHg無脈搏毛細血管充盈正常延遲2秒以上無上述5項相加為創(chuàng)傷評分，低于12分生存率很低30編輯版ppt院前評估：3.創(chuàng)傷評分5分4分3分2分1分0分ＧＣＳ14～1院內(nèi)評估：

1.ＡＩＳ簡化損傷分級(AbbreviatedInjuryScale,AIS)1971年美國醫(yī)學會提出AIS編碼以解剖為基礎(chǔ)，用數(shù)字表示。AIS-90版，九區(qū)法。創(chuàng)傷診斷2000多條。穿通傷與鈍性傷合并。腦傷細化。AIS-90診斷編碼AIS-90由診斷編碼和損傷評分兩部分組成，記為小數(shù)形式:XXXXXX.X。小數(shù)點前的6位數(shù)為損傷的診斷編碼，小數(shù)點后的1位數(shù)為傷情評分(有效值1～6分)。31編輯版ppt院內(nèi)評估：

1.AIS-90的編碼首起左位數(shù)表示身體區(qū)域:1～9代表頭、面、頸、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢、體表第二位代表解剖類型:用1～6分別代表:全區(qū)域、血管、神經(jīng)、器官(包括肌肉/韌帶)、骨骼、LOS(頭傷者意識喪失Lossofconsciousness)。例如:前兩位為41表示胸部皮膚損傷，42表示胸部血管損傷。第三四位數(shù):具體受傷器官代碼。各個器官按照英文名詞的第一個字母排序，序號為02～99。如肝臟排為第18位故編碼為“5418XX”第五六位數(shù):表示具體的損傷類型、性質(zhì)或程度。從02開始，用二位數(shù)字順序編排以表示具體的損傷。小數(shù)點后1位數(shù)表示多發(fā)傷傷員傷情嚴重性代碼。分六級:1輕度、2中度、3較嚴重、4嚴重、5危重、6致死性。以上編碼應用較難掌握，實際編碼應用評分工具。32編輯版pptAIS-90的編碼首起左位數(shù)表示身體區(qū)域:1～9代表頭、面、

AIS分區(qū)：

6個區(qū)：頭頸部、面部、胸部、腹部及盆腔、四肢及骨盆、皮膚及軟組織。AIS分級標準：

1、輕度

2、中度

3、重度(一般不危及生命)4、嚴重(可危及生命，但可能生存)5、危重(生存不能肯定)6、極重(最危重，存活可能性極小)33編輯版pptAIS分區(qū)：33編輯版pptAIS-90的評分原則分數(shù)意義舉例標記1輕度傷一般區(qū)域皮膚傷(10cm或100cm2)AIS12中度傷脾傷NFS或淺表的挫傷AIS23較重傷包膜下脾破裂AIS34嚴重傷，但無生命危險脾段破裂，組織丟失AIS45危重傷，具有死亡可能脾門破裂，大快毀損AIS56極重傷，基本無法搶救腦干傷、頭頸離斷、軀干橫斷、肝撕脫AIS69有無傷不詳資料不詳無法評分者AIS934編輯版pptAIS-90的評分原則分數(shù)意義舉例標記1輕度傷一般區(qū)域皮膚傷由JohnsHopkins大學Bakes等于1974年創(chuàng)用廣泛用于創(chuàng)傷臨床和研究工作ISS是依據(jù)損傷最嚴重的三個解剖分區(qū)的檢測指標，應用AIS評定分級方法來判斷損傷嚴重程度，ISS評分則為三個最高AIS(MAIS)的平方之和，即M1+M2+M3級數(shù)平方的相加值，分值范圍為1～75分，對單一部位傷的傷員可用AIS說明其損傷嚴重程度，而多部位、多發(fā)傷者必須用ISS評分。ISS＜16輕傷，ISS≥16重傷，ISS≥25嚴重傷ISS有效范圍為1～75。而ISS=75只見于兩種情況:有三個體區(qū)都含有AIS5的損害(52＋52＋52=75)；只要全身任何一個損傷達到AIS6，ISS自動升值為75。注意:當AIS評分為9不能用來計算ISS值。院內(nèi)評估：

2.損傷嚴重度記分(injurysevertyscore,ISS)35編輯版ppt由JohnsHopkins大學Bakes等于1974年創(chuàng)用ISS分六區(qū)頭頸:包括顱、腦、頸部、頸椎和頸脊髓。面部:包括五官和頜面軟組織與骨骼。胸部:胸壁軟組織和骨性胸廓、胸內(nèi)臟器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。腹部和盆內(nèi)臟器:腹壁、腹腔和盆腔臟器、腰椎和腰部脊髓與馬尾。四肢、骨盆和肩胛帶的損傷:包括扭傷、骨折、脫位和斷肢，但不包括顱骨、脊柱、肋骨架損傷。體表傷:包括體表任何部位的皮膚撕裂傷、挫傷、擦傷、燒傷等。注意:ISS分區(qū)與AIS-90不一致(與AIS-85版本一致)。36編輯版pptISS分六區(qū)頭頸:包括顱、腦、頸部、頸椎和頸脊髓。36編輯版

快捷、全面、診斷再診斷

在不耽誤必要的搶救時機前提下，要求以最簡便的診斷方法，在最短的時間內(nèi)明確腦、胸、腹等部位是否存在致命性損傷四、多發(fā)傷的診斷37編輯版ppt快捷、全面、診斷再診斷四、多發(fā)傷的診斷37編輯版

注意傷員的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、瞳孔及出血情況，排除有否呼吸道的梗阻，大出血等致命征象，如有則迅即處理。檢查步驟：1.傳統(tǒng)：ABCDE2.CRASHPLAN1.迅速判斷傷員有無威脅生命的征象：38編輯版ppt注意傷員的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、瞳孔及出A、氣道：有無梗阻（如異物、面部骨骼骨折、舌后墜等），確保氣道通暢。B、呼吸：（通氣和氧合）情況：呼吸頻率和深度、胸廓運動、氣管位置、呼吸音。C、循環(huán)：HP、P、外出血部位、皮膚顏色、EKG。D、傷殘（簡要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查）：意識狀態(tài)（GCS）、瞳孔、運動感覺功能。E、裸露、保溫。在未排除脊柱損傷之前，盡可能保持脊柱穩(wěn)定。39編輯版pptA、氣道：有無梗阻（如異物、面部骨骼骨折、舌后墜等），確保氣ＣＲＡＳＨＰＬＡＮ順序檢查：Ｃcardiac心臟(`ka:di?k)Ｒrespiration呼吸(resp?`rei?n)Ａabdomen腹部(`?bd?m?n)Ｓspine脊柱(spain)Ｈhead頭部(hed)Ｐpelvic骨盆(`pelvik)Ｌlimb四肢(lim)Ａarteries動脈(`a:t?ris)Ｎnerves神經(jīng)(n?vs)40編輯版pptＣＲＡＳＨＰＬＡＮ順序檢查：Ｃcardiac心臟在傷員的致命征象得到初步控制后，就必須進一步檢查，包括病史采集，體格檢查，實驗室檢查及特殊檢查，以獲得盡可能準確的診斷，進行有效的治療。目的：發(fā)現(xiàn)一切可能危及生命或肢體存活的損傷。在病情惡化時立刻重復前面的檢查ABCDE或CRASHPLAN2.進一步檢查：41編輯版ppt在傷員的致命征象得到初步控制后，就必須進一步檢查，包括病史采密切注意以下項目頭部頭皮,顱骨,眼,耳,口腔頸部外形,氣管,皮下氣腫,頸靜脈怒張,頸椎損傷胸部望,觸,叩,聽,X片,ECG.疑為張力性氣胸連枷胸需緊急處理腹部壓痛反跳痛,腸鳴音,移動性濁音,腹穿,B超,立臥位腹平片骨盆擠壓分離試驗,血尿脊椎畸形,壓痛四肢腫脹,畸形,挫傷,撕裂傷,脈搏,肢端血運,酌情包扎固定止血,注意骨筋膜室綜合癥神經(jīng)系統(tǒng)GCS昏迷評分(15),運動功能,深淺感覺,生理病理反射42編輯版ppt密切注意以下項目頭部頭皮,顱骨,眼,耳,口腔42編輯版pp3.必要的輔助檢查診斷性腹腔穿刺Ｘ線骨關(guān)節(jié)損傷Ｂ超簡便可床邊，腹部創(chuàng)傷，動脈損傷(彩

色多普勒)ＣＴ顱腦、胸腹創(chuàng)傷ＭＲＩ軟組織分辯率高，腦和脊髓損傷血管造影判斷出血來源，腹部及盆腔創(chuàng)傷內(nèi)鏡技術(shù)胸腹創(chuàng)傷43編輯版ppt3.必要的輔助檢查診斷性腹腔穿刺43編輯版ppt診斷性腹腔穿刺⒈適宜的穿刺點：①左或右下腹臍與髂前上棘連線中、外1／3交點，此處不易損傷腹壁動脈，最為常用；②臍與恥骨聯(lián)合連線中點上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無重要器官且易愈合；③側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線之延長線相交處，此處常用于診斷性穿刺；④少量積液，尤其有包裹性分隔時，須在B超指導下定位穿刺。44編輯版ppt診斷性腹腔穿刺⒈適宜的穿刺點：44編輯版ppt常用的穿刺點45編輯版ppt常用的穿刺點45編輯版ppt46編輯版ppt46編輯版ppt⒉意義：診斷性腹腔穿刺如果抽出不凝固的血液，提示系實質(zhì)性器官破裂。因腹膜的去纖維作用而使血液不凝。診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)陽性率可達90%以上，對于判斷腹腔內(nèi)臟器官有無損傷和哪一類器官損傷有很大幫助。⒊誤傷：膀胱，腸管，血管47編輯版ppt⒉意義：診斷性腹腔穿刺如果抽出不凝固的血液，提示系實質(zhì)性器官X線檢查對顱腦四肢骨折、血氣胸、心包填塞、氣腹等診斷有幫助。橈尺骨粉碎性骨折48編輯版pptX線檢查對顱腦四肢骨折、血氣胸、心包填塞、氣腹等診斷有幫助。多普勒超聲檢查對診斷胸腹腔積氣積液（含心包積液）及肝、脾、腎的形態(tài)變化有意義。脾破裂49編輯版ppt多普勒超聲檢查對診斷胸腹腔積氣積液（含心包積液）及肝、脾、腎ＣＴ枕葉腦出血破入腦室急性硬膜外血腫對顱腦、胸腹創(chuàng)傷有幫助50編輯版pptＣＴ枕葉腦出血破入腦室急性硬膜外血腫對顱腦、胸腹創(chuàng)傷有幫助5ＭＲＩ軟組織分辯率高，腦和脊髓損傷腦干出血51編輯版pptＭＲＩ軟組織分辯率高，腦和脊髓損傷腦干出血51編輯版ppt血管造影判斷出血來源，腹部及盆腔創(chuàng)傷肝臟血管造影52編輯版ppt血管造影判斷出血來源，腹部及盆腔創(chuàng)傷肝臟血管造影52編輯版p內(nèi)鏡技術(shù)在合適條件下可用于胸腹創(chuàng)傷探查電視腹腔鏡53編輯版ppt內(nèi)鏡技術(shù)在合適條件下可用于胸腹創(chuàng)傷探查電視腹腔鏡53編輯版p多發(fā)傷是種變化多端的動態(tài)損傷。某些隱蔽的深部損傷初期未能表現(xiàn)出來，或發(fā)生繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥。因此，必須進行動態(tài)觀察。4.多發(fā)傷的再評估：54編輯版ppt多發(fā)傷是種變化多端的動態(tài)損傷。某些隱蔽的多發(fā)傷的搶救治療救治原則搶救程序手術(shù)處理順序分類各部位確定性治療營養(yǎng)支持預防并發(fā)癥55編輯版ppt多發(fā)傷的搶救治療救治原則55編輯版ppt搶救原則對多發(fā)傷的傷員在急診搶救時先進行高級生命支持

⑴首先緊急處理直接威脅傷員生命的損傷，繼而處理隨時間延遲而惡化的損傷，最后處理一般可暫時延遲處理的損傷。⑵呼吸障礙、大量內(nèi)出血及腦疝等均為優(yōu)先處理的傷情，應避免時間延遲，及時解除對生命的威脅。56編輯版ppt搶救原則對多發(fā)傷的傷員在急診搶救時先進行高級生命支持56⑶凡沒有緊急開顱指征時，應優(yōu)先考慮軀干傷的處理，尤其是胸、腹部損傷，及時行剖腹（胸）探查術(shù)。若出現(xiàn)危重傷情并存時，可分組同時進行手術(shù)或酌情相繼實施。

⑷手術(shù)處理中應以挽救生命為第一，保存臟器或肢體第二，維護功能第三的原則來確定其處理次序，力求盡可能地達到完美。⑸處理方法上若無傷情或條件許可的情況下應以寧小勿大，寧易勿難為原則來處理各部位或臟器的傷情。57編輯版ppt⑶凡沒有緊急開顱指征時，應優(yōu)先考慮軀干傷的處理，尤其是胸

⑹各部位系統(tǒng)處理先后順序上可參考A～F方案，實施過程中對威脅生命的損傷或可造成嚴重后果的傷情仍然是優(yōu)先要解決的問題：A：呼吸道系統(tǒng)處理（Airway)B：控制內(nèi)外出血（Bleeding）C：中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理（Central）D：消化道系統(tǒng)處理（Digestion）E：排泄泌尿系統(tǒng)處理（Excretion）F：骨折處理（Fracture）58編輯版ppt⑹各部位系統(tǒng)處理先后順序上可參考A～F方案，多發(fā)傷搶救程序

屬于緊急處理的：解除窒息、疏通氣道；制止大出血；解除心包填塞；封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸；解除過高的顱內(nèi)壓屬于優(yōu)先處理的：腹部臟器傷；上有止血帶的血管傷；嚴重擠壓傷；開放性骨折、關(guān)節(jié)傷和嚴重軟組織開放傷；合并休克傷員59編輯版ppt多發(fā)傷搶救程序?qū)儆诰o急處理的：屬于優(yōu)先處理的：59編輯版p多發(fā)傷的再估計：動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)隱蔽的深部損傷、繼發(fā)性損傷、并發(fā)癥如十二指腸破裂，胰腺損傷，隱性出血，繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等病史采集:受傷時間方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過、上止血帶時間,有否昏迷史體格檢查:按“CRASHPLAN”原則體檢(心臟-呼吸-腹部-脊柱-頭部-骨盆-四肢-動脈神經(jīng))實驗室檢查:查血型、交叉配血,作血氣電解質(zhì)、了解酸堿離子失衡、查生化、評價肝腎功能,查血常規(guī),反復多次,評估出血情況特殊檢查：X線、超聲、腹腔鏡、CT、MRI、腹腔穿刺V.通氣給氧清除氣道異物糾正舌后墜經(jīng)鼻或口氣管插管環(huán)甲膜切開氣管切開插管I.輸液抗休克建立靜脈通道1~3條液體復蘇血管活性藥物小劑量堿性藥物P.心肺腦復蘇呼吸心搏驟停，立即行CPR必要時開胸行胸內(nèi)心臟按壓C.控制出血一壓二捏三上鉗四吻合（修補）二捏后快速輸血補液抗休克，再行進一步治療O.確定性手術(shù)治療胸部損傷連枷胸，反常呼吸者：棉墊加壓固定；呼吸機正壓通氣行氣道內(nèi)固定；肋骨牽引外固定；血氣胸：行胸腔閉式引流，一次性引出1000~1500ml以上血量或引流3h內(nèi)，引流速度在200ml/h以上者──剖胸探查心臟損傷：及時修補腹部損傷診斷明確，及時行剖腹探查動態(tài)觀察，做兩手準備四肢、骨盆、脊柱損傷四肢開放性骨折：充分復蘇，盡早清創(chuàng)，一期切復內(nèi)固定術(shù)閉合性骨折：外固定，病情穩(wěn)定后再進一步處理骨盆骨折：單純性一般臥床處理；合并血管、神經(jīng)、盆腔內(nèi)臟器損傷，及時手術(shù)治療脊柱骨折：單純性臥床休息；骨折不穩(wěn)定，移位或合并脊髓損傷時，盡早行椎板減壓、脊髓探查、內(nèi)固定術(shù)其它損傷對癥處理顱腦損傷開放性顱腦損傷，顱骨凹陷性骨折，顱內(nèi)血腫，腦疝等明確需要手術(shù)治療的，應積極術(shù)前準備，盡早手術(shù)不需要或不適應手術(shù)治療的，行保守治療初步控制窒息、休克、大出血后行進一步評估各部位傷的確定性治療初期搶救VIPCO程序心搏呼吸驟停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通暢，注意生命體征心搏呼吸驟停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通暢，注意生命體征排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命現(xiàn)象傷員搶救現(xiàn)場、急診室進行快速、全面的初步評估60編輯版ppt多發(fā)傷的再估計：動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)隱蔽的深部損傷、繼發(fā)性損傷、并多發(fā)傷搶救的高級生命支持1.呼吸道管理開放氣道，給氧（最可靠方法：氣管插管）2.心肺復蘇3.抗休克治療判斷休克程度，開放靜脈通道（≥2），快速擴容（等滲液體1000-2000ml/15-20·，高滲液體200ml，最佳全血），適當使用血管活性藥及堿完整ATLS61編輯版ppt多發(fā)傷搶救的高級生命支持1.呼吸道管理完整ATLS61編輯版

多發(fā)傷的搶救必須迅速、準確有效，這要求有一整套對嚴重多發(fā)傷搶救的規(guī)范程序，并有各種具體的應急搶救方案。目前國內(nèi)外多主張按VIPCO程序進行。

V（ventilation）通氣——保持呼吸道通暢，充分通氣吸氧。

I(injection)輸液輸血，擴充血容量——抗休克。

P（pump)心泵——恢復心臟搏血功能。

C（control)控制出血。

O（operation)手術(shù)。62編輯版ppt多發(fā)傷的搶救必須迅速、準確有效，這要求有一整套對嚴重V（ventilation)通氣人類的中樞神經(jīng)對缺氧的耐受性很低，腦細胞只能耐受5~6分鐘的完全缺氧。故解除窒息在多發(fā)傷的搶救中是第一位的。A、保持氣道通暢：清除異物、抬下頜、糾正舌后墜、環(huán)甲膜穿刺、氣管插管、氣管切開。（保持脊柱中立）B、保證通氣和氧合：給氧、胸腔閉式引流、呼吸機輔助。63編輯版pptV（ventilation)通氣人類的中樞神經(jīng)對缺氧的耐受性I（injection)輸液輸血，補充血容量

---抗休克

休克是多發(fā)傷早期死亡的主要原因之一。在搶救多發(fā)傷傷員時恢復血容量的重要性不亞于糾正確氧。迅速建立2~4靜脈通道，快速輸液。勿用血管活性藥物治療低血容量性休克。收縮壓維持90mmHg即可。64編輯版pptI（injection)輸液輸血，補充血容量

---抗休克P（pump）恢復心臟搏血功能多發(fā)傷傷員的休克除低血容量性休克外，亦應考慮心源性休克的合并存在。閉式心肺復蘇術(shù)（CCCPR）。開胸心肺復蘇術(shù)（OCCPR）。65編輯版pptP（pump）恢復心臟搏血功能多發(fā)傷傷員的休克除低血容量性休C(control)控制出血方法：壓迫、鉗夾、修補、結(jié)扎。對體內(nèi)的大出血，需在積極輸液輸血的同時，緊急手術(shù)止血。66編輯版pptC(control)控制出血方法：壓迫、鉗夾、修補、結(jié)扎。6O（operation）手術(shù)

在創(chuàng)傷急診搶救中，一個重要的進展就是在傷后的黃金一小時對傷員實施救命手術(shù)，可顯著提高傷員的生存率。67編輯版pptO（operation）手術(shù)在創(chuàng)傷急診搶救中，多發(fā)傷的手術(shù)處理順序一.原則1.前提：充分復蘇2.救命第一，器官肢體第二，功能第三最簡單手術(shù)，最快速度修補損傷臟器，降低手術(shù)風險“傷情控制”策略68編輯版ppt多發(fā)傷的手術(shù)處理順序一.原則68編輯版ppt二.手術(shù)順序1.顱腦伴其他臟器損傷根據(jù)各臟器損傷的輕重程度，按先重后輕原則2.胸腹聯(lián)合傷同臺分組進行開胸及開腹探查，條件許可先行胸腔閉式引流3.腹部傷伴其他臟器傷嚴重腹部傷(實質(zhì)性臟器及大血管損傷等)，抗休克同時剖腹探查，平穩(wěn)后再處理其他部位傷4.四肢骨折開放傷需急診手術(shù)，閉合傷可擇期處理5.多發(fā)骨折早期行骨折復位及內(nèi)固定術(shù)69編輯版ppt二.手術(shù)順序1.顱腦伴其他臟器損傷69編輯版ppt手術(shù)分類第一類緊急手術(shù)對直接危及生命的損傷，應緊急處理。

1、氣管插管或氣管切開。

2、對四肢的出血可暫時上止血帶（并及早行確定性手術(shù)）。對胸腹腔內(nèi)的大出血，予開胸開腹探查止血。

3、解除心包填塞。

4、封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸。

5、解除過高的顱內(nèi)壓。70編輯版ppt手術(shù)分類第一類緊急手術(shù)70編輯版ppt

隨著時間的延長而惡化的損傷，在傷員脫離直接的生命危險后應優(yōu)先手術(shù)：①腹腔臟器傷②上有止血帶的血管傷③嚴重擠壓傷④開放性骨關(guān)節(jié)損傷以及嚴重的軟組織傷。第二類優(yōu)先處理：71編輯版ppt隨著時間的延長而惡化的損傷，在傷員脫離直接的①沒有顱內(nèi)壓增高的顱腦傷和脊髓損傷，經(jīng)必要的檢查作出準確的定位后，再作確定性治療。②一般的非臟器傷，沒有呼吸困難的胸部傷、閉合性骨折和關(guān)節(jié)傷、周圍神經(jīng)和肌腱傷等，可待一、二類傷手術(shù)后盡早手術(shù)。③無窒息和無大出血的頜面部傷。④燒傷。第三類及時處理：72編輯版ppt①沒有顱內(nèi)壓增高的顱腦傷和脊髓損傷，經(jīng)必要的檢各部位的確定性治療1.顱腦損傷的處理：主要圍繞四個方面進行：①保證或盡早建立足夠的通氣和循環(huán)。②迅速診斷并清除顱內(nèi)占位性病變（包括血腫和挫傷壞死組織）；③監(jiān)測和控制顱內(nèi)壓改善腦灌注壓。④進行腦保護治療，防止或減少繼發(fā)性神經(jīng)元損傷。73編輯版ppt各部位的確定性治療1.顱腦損傷的處理：73編輯版ppt張力性氣胸—胸腔閉式引流。連枷胸—浮動胸壁固定與ARDS的防治。血氣胸—胸腔閉式引流，置管后一次性引流量＞1000~1500ml或3小時連續(xù)引流速度>200ml/h時，應行剖胸探查術(shù)。心臟穿透傷—急診剖胸手術(shù)。2.胸部損傷的處理：74編輯版ppt張力性氣胸—胸腔閉式引流。2.胸部損傷的處理：74編輯版pp3.腹部損傷的處理：

腹內(nèi)實質(zhì)性臟器或血管損傷將導致內(nèi)出血，多采用開腹探查，以明確出血部位并予處理；當前，穿透性腹部傷仍多采用開腹探查處理，閉合性損傷經(jīng)診斷明確有臟器損傷者多需手術(shù)處理，但在不嚴重的出血性損傷，可采用介入治療。75編輯版ppt3.腹部損傷的處理：腹內(nèi)實質(zhì)性臟器或血管4.四肢骨盆，脊柱損傷的處理：

在解除對患者生命威脅后，恢復生理穩(wěn)定性的同時，應盡早將骨折復位固定。5.血管、神經(jīng)傷：

對主要血管，修復重建。神經(jīng)損傷應爭取一期修復。76編輯版ppt4.四肢骨盆，脊柱損傷的處理：76編輯版ppt“傷情控制”策略主要適用于受多處傷及合并傷的危重傷員。用于治療重度腹部傷、胸部傷、骨盆傷、肢體傷和血管傷。所謂“傷情控制”是指對重傷員進行循序多階段外科治療。同時最終修復受損的器官和結(jié)構(gòu)，以保證傷員不致死在后送途中或手術(shù)臺上，也不會發(fā)生不可逆的嚴重并發(fā)癥。傷情控制77編輯版ppt“傷情控制”策略主要適用于受多處傷及合并傷的危重傷員。用于治傷情控制外科策略第一階段的任務(wù)是：

------臨時或最終止血；

------預防空腔器官內(nèi)容物（小腸內(nèi)容物，膽汁、尿液）進一步感染體腔；

------臨時封閉體腔和固定骨折。用最簡單和最快速的方法止血。78編輯版ppt傷情控制外科策略第一階段的任務(wù)是：78編輯版ppt

第二階段的目的為穩(wěn)定傷員機體重要生命功能，進行加強治療，最重要的措施：

------補充循環(huán)血容量；

------糾正凝血?。?/p>

------傷員保暖；

------維持血液流動；

------施行人工呼吸；

------消除酸中毒；79編輯版ppt79編輯版ppt第二階段的時間為數(shù)小時至2－3天。第三階段穩(wěn)定生命重要功能后進行全面治療：

------結(jié)扎受傷的血管；

------對胸腔和腹腔臟器施行重建術(shù)（切除、吻合，必要時骨碎片再次復位和固定）；

------根據(jù)初期和二期處理適應證對軟組織火器傷作緊急初次外科處理和截肢；

------適當衛(wèi)生處理和腔隙引流（包括腸減壓），為完成這些任務(wù)需在5－10天內(nèi)連續(xù)作幾次手術(shù)處理。80編輯版ppt第二階段的時間為數(shù)小時至2－3天。80編輯版ppt營養(yǎng)支持這是多發(fā)傷中后期治療的重點。外科營養(yǎng)支持的原則：

1、PN(胃腸道外營養(yǎng))與EN(胃腸道營養(yǎng))之間優(yōu)先選用EN。

2、PPN(周圍靜脈胃腸道外營養(yǎng))與CPN之間優(yōu)先選用PPN。(現(xiàn)有PICC法--外周靜脈置入中心靜脈導管術(shù)，克服PPN的缺點)3、EN不能滿足營養(yǎng)需要時可用PN補充。

4、營養(yǎng)需要較高或需短期內(nèi)改善用CPN。

5、需較長時間營養(yǎng)支持者應設(shè)法應用EN。81編輯版ppt營養(yǎng)支持這是多發(fā)傷中后期治療的重點。81編輯版ppt需補充的種類熱量（碳水化合物、脂肪）氮（蛋白質(zhì)、氨基酸）維生素微量元素82編輯版ppt需補充的種類熱量（碳水化合物、脂肪）82編輯版ppt熱量基礎(chǔ)能量（BEE）：

成人4.184J/kg.h(1cal/kg.h)，女性低5％老人低10～15％。83編輯版ppt熱量基礎(chǔ)能量（BEE）：

成人4.184J/kg.h(應激狀態(tài)所需熱量病癥（BEE）×應激系數(shù)體溫升高（＞37℃）中等手術(shù)大手術(shù)腹膜炎敗血癥長骨骨折多處損傷燒傷（＞50％體表面積）1.20～1.401.051.10～1.201.05～1.201.20～1.501.15～1.301.30～1.501.50～2.084編輯版ppt應激狀態(tài)所需熱量病癥（BEE）×應激系數(shù)體溫升高（＞37℃氮氮平衡測定：測定24h尿液尿素氛

24h總氛喪失量（g）＝尿液尿素氮（g）＋3（g）24h攝入氮量（g）=蛋白質(zhì)攝入量（g）÷6.25

氮平衡＝24h攝入氮量—24h總氮喪失量85編輯版ppt氮氮平衡測定：測定24h尿液尿素氛85編輯版ppt胃腸道營養(yǎng)Enteralnutrition

胃腸道對營養(yǎng)的吸收和利用是最合理的渠道。但是受傷的應激狀態(tài)不要急于進食。一是機體無法吸收利用改造；二是容易反流嘔吐；三是加重了肝臟的負擔。一般是待病情稍平穩(wěn)后胃腸道可利用時再進食。要重視胃腸道，它不僅是創(chuàng)傷休克最容易受損的器官，同時也是體內(nèi)最重要的內(nèi)源性感染源。一般情況下：2500～3000Kcal/d,包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、微量元素。86編輯版ppt胃腸道營養(yǎng)Enteralnutrition胃腸道對營養(yǎng)的胃腸外營養(yǎng)ＰＮ靜脈營養(yǎng)液要求（每日）：1.氮0.4～0.6g／kg(1g氮相當于6.25g蛋白質(zhì))氮、與熱量之比1:628～875kJ（1:150－200cal）2.總能量210～290KJ／kg（50～70Kcal／kg）脂肪占總能量的25％～30％，葡萄糖每日不超過600g(輸入速度≤7mg/kg·min，同時應用胰島素)3.微量元素：K+：氮=5mmol:lgMg2+:氮=lmmol:1g87編輯版ppt胃腸外營養(yǎng)ＰＮ靜脈營養(yǎng)液要求（每日）：87編輯版ppt并發(fā)癥的防治多發(fā)傷后的常見并發(fā)癥：1.休克2.感染或膿毒血癥3.急性腎功能衰竭(ARF)4.急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)5.多器官功能障礙綜合征(MODS)或多器官功能衰竭(MOF)

88編輯版ppt并發(fā)癥的防治88編輯版ppt防治措施：1、早期呼吸支持2、盡早控制休克

3、整體處理傷情

4、加強監(jiān)護治療

5、維護器官功能

6、有效防治感染

7、預防低溫危機89編輯版ppt防治措施：1、早期呼吸支持89編輯版ppt通暢呼吸道，充分氧合，維持PaO2正常狀態(tài)，其目的在于早期保持肺泡張開或再張開，防治低氧血癥。對于嚴重的多發(fā)傷患者應常規(guī)進行呼吸支持2～3天，直到證實無急性呼吸衰竭危險時為止。有嚴重意識障礙或昏迷以及氣道分泌物較多的傷員宜早期行氣管切開，及時采取有效措施以保證肺的所需通氣和氧合功能。1．早期呼吸支持：90編輯版ppt通暢呼吸道，充分氧合，維持PaO2正常狀態(tài)，其目的在于早期保呼吸困難的類型和特點（一）肺源性呼吸困難1.吸氣性呼吸困難（1）見于喉、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。（2）特點：吸氣顯著費力，嚴重者吸氣時“三凹征”，常伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。2.呼氣性呼吸困難（1）見于：慢性細支氣管炎喘息型、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、彌漫性泛細支氣管炎等。（2）特點：呼氣費力，呼氣時間明顯延長而緩慢。常伴有呼氣期哮嗚音。3.混合性呼吸困難（1）肺呼吸面積減少導致?lián)Q氣功能障。見于重癥肺結(jié)核、重癥肺炎、大面積肺梗死、彌漫性肺間質(zhì)疾病、大量胸腔積液、氣胸和廣泛顯著胸膜增厚等。（2）特點：吸氣與呼氣均感費力，呼吸頻率增快、變淺，常伴有呼吸音異常或病理性呼吸音。（二）心源性呼吸困難1.左心或右心衰竭引起。2.特點混合性呼吸困難，活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或消失，仰臥加重，坐位或立位減輕。病較重患者，常被迫采取半坐位或端坐體位。（三）中毒性呼吸困難1.血中酸性代謝產(chǎn)物增多引起，常見于急、慢性腎功能衰竭，糖尿病酮癥酸中毒。特點：呼吸深長規(guī)則，伴有鼾聲，稱為酸中毒大呼吸。2.嗎啡類、巴比妥類藥物和有機磷殺蟲藥中毒時，呼吸中樞受抑制，致呼吸變緩慢、變淺，且常有呼吸節(jié)律異常。（四）血源性呼吸困難：呼吸淺、呼吸加快，同時心率加快。（五）神經(jīng)精神性呼吸困難1.神經(jīng)性呼吸困難呼吸變慢變深，并常伴呼吸節(jié)律的異常，如呼吸遏制（吸氣突然終止）、雙吸氣（抽泣樣呼吸）等。2.精神性呼吸困難常見于癔癥患者。呼吸頻率快而淺，伴有嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足搐搦91編輯版ppt呼吸困難的類型和特點（一）肺源性呼吸困難91編輯版ppt

及時糾正組織灌注不足，維持有效的循環(huán)血量，穩(wěn)定循環(huán)是預防傷后器官功能損害的基本環(huán)節(jié)。對于即存在血容量相對不足，又并發(fā)有不同程度的腦水腫、肺水腫的傷員，一旦血容量得到基本糾正，不宜過分強調(diào)快速擴容，應警惕因補液過多而造成另一器官損害，全面維護組織器官功能。2．盡早控制休克：92編輯版ppt及時糾正組織灌注不足，維持有效的循環(huán)血量，穩(wěn)定循環(huán)是預防

既要處理好局部與整體治療關(guān)系，又要顧及到各部位傷之間關(guān)系。穩(wěn)定的全身狀況可為局部處理提供良好條件，整體救治的不足也必然影響到局部治療好壞。應從多部位傷情出發(fā)，建立整體性局部處理觀念，依據(jù)傷情的輕重緩急，按照處理的先后次序，不間斷的進行救治。避免顧此失彼的救治方法，建立一體化救治體系。3．整體處理傷情：93編輯版ppt既要處理好局部與整體治療關(guān)系，又要顧及到各部4．加強監(jiān)護治療：

建立重癥監(jiān)測系統(tǒng)，嚴密監(jiān)測傷情變化。最好在加強治療病房（ICU）對呼吸、循環(huán)、肝腎功能以及凝血功能等方面進行全面地、連續(xù)性監(jiān)測并進行強化性治療。依據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時修正治療方案，早期認識，早期進行功能支持或預防措施，有利于防治傷后內(nèi)臟并發(fā)癥，可顯著提高傷員救治的成功率。94編輯版ppt4．加強監(jiān)護治療：建立重癥監(jiān)測系統(tǒng)，嚴密監(jiān)測傷情變化

加強營養(yǎng)和代謝支持，尤其是心肺、肝腎及腦等重要臟器的功能支持，顧及和維護各器官之間的關(guān)系，保護全身和器官功能免遭損害。保證糖、蛋白質(zhì)和熱卡的供給，加強免疫功能。提倡早期胃腸營養(yǎng)，有助于預防應激性潰瘍，保持小腸黏膜完整性，促進腸蠕動功能。胃腸外營養(yǎng)(TPN)和胃腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)常是防治傷后并發(fā)癥的有效措施之一。5．維護器官功能：95編輯版ppt加強營養(yǎng)和代謝支持，尤其是心肺、肝腎及腦等重要臟器嚴格無菌操作，徹底清創(chuàng)，正確處理創(chuàng)面合理應用抗生素，出現(xiàn)發(fā)熱或膿毒血癥應注意消除體內(nèi)感染灶，尤其是腹內(nèi)有病灶者要及時引流，必要時剖腹探查。早期胃腸營養(yǎng)可減少腸源性感染的發(fā)生。預防院內(nèi)感染：對臥床時間較長的傷員應加強護理，減少肺炎、褥瘡、泌尿系感染等發(fā)生防治各臟器并發(fā)癥。6．有效防治感染：96編輯版ppt嚴格無菌操作，徹底清創(chuàng)，正確處理創(chuàng)面6．有效防治感染：96編97編輯版ppt97編輯版ppt98編輯版ppt98編輯版ppt

應認識低溫的危害性，低溫可加劇傷后機體內(nèi)環(huán)境的紊亂，產(chǎn)生凝血功能障礙，引起嚴重酸中毒。針對低溫的病因采取相應的措施，勿再使用增加低溫的任何處理，及時進行復溫治療，保持溫暖環(huán)境，使用常溫輸血輸液，吸入加溫和濕化的氣體，防止蒸發(fā)失熱等。積極預防低溫危機，有助于改善嚴重多發(fā)傷患者的預后。7．預防低溫危機：99編輯版ppt應認識低溫的危害性，低溫可加劇傷后機體內(nèi)環(huán)境的紊亂謝謝！100編輯版ppt謝謝！100編輯版ppt多發(fā)性創(chuàng)傷101編輯版ppt多發(fā)性創(chuàng)傷1編輯版ppt一、概述二、多發(fā)傷的特點三、多發(fā)傷的傷情評估四、多發(fā)傷的診斷五、多發(fā)傷的搶救多發(fā)性創(chuàng)傷內(nèi)容102編輯版ppt一、概述多發(fā)性創(chuàng)傷內(nèi)容2編輯版ppt概念

多發(fā)性創(chuàng)傷（multipleinjuries):

是指在同一致傷因素作用下身體兩個或以上解剖部位或臟器遭受損傷，其中至少一處損傷是危及生命的。它包括三個內(nèi)容：①兩個及以上解剖部位同時或相繼發(fā)生創(chuàng)傷；②各個創(chuàng)傷即使單獨存在，也不能被視為輕微創(chuàng)傷，亦即單個創(chuàng)傷就可能對生命構(gòu)成威脅或致殘。③各個創(chuàng)傷均為同一致傷因素所造成。一、概述103編輯版ppt概念一、概述3編輯版ppt104編輯版ppt4編輯版ppt105編輯版ppt5編輯版ppt106編輯版ppt6編輯版ppt有下列之一者可診斷為多發(fā)傷頭顱傷：顱骨骨折伴昏迷、伴半昏迷的顱內(nèi)血腫、腦挫傷及顏面部骨折；頸部傷：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷；胸部損傷：多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱隔、心臟、大血管和氣管破裂；腹部傷：腹內(nèi)出血，腹內(nèi)臟器破裂，腹膜后大血腫；泌尿生殖系損傷：腎破裂，膀胱破裂，子宮破裂，尿道斷裂，陰道破裂；復雜性骨盆骨折（或伴休克）；脊椎骨折、脫位伴脊髓傷，或多發(fā)脊椎骨折；上肢肩胛骨、長骨骨折，上肢離斷；下肢長管狀骨骨折，下肢離斷；四肢廣泛皮膚撕脫傷。107編輯版ppt有下列之一者可診斷為多發(fā)傷頭顱傷：顱骨骨折伴昏迷、伴半昏迷的108編輯版ppt8編輯版ppt二、多發(fā)傷的臨床特點（一）全身反應重，病情變化快，

并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率高（二）多部位和多樣性傷情（三）非對稱性表現(xiàn)（四）創(chuàng)傷性休克（五）低氧血癥（六）意識障礙

(七）低溫和凝血病109編輯版ppt二、多發(fā)傷的臨床特點（一）全身反應重，病情變化快，一、嚴重多發(fā)傷都伴有一系列的復雜全身應激反應，會發(fā)生嚴重的生理紊亂及病理生理變化。其反應程度受創(chuàng)傷嚴重程度、性質(zhì)、部位和受傷時情況等影響。二、三個死亡高峰：

第一死亡高峰---傷后數(shù)分鐘。死亡原因主要為腦（干）、高位頸髓的嚴重損傷或心臟大血管的破裂。第二死亡高峰---傷后6~8小時，死亡原因主要為顱內(nèi)血腫、血氣胸、實質(zhì)性臟器破裂等。是搶救的黃金時間。第三死亡高峰---傷后數(shù)天或數(shù)周內(nèi)。死亡原因主要為并發(fā)癥。全身反應重，病情變化快，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率高110編輯版ppt一、嚴重多發(fā)傷都伴有一系列的復雜全身應激反應，會發(fā)生嚴重的生損傷部位多、范圍廣是其主要特征。常有危及生命傷情存在，也有容易遺漏的傷情。組織損傷即可以單個部位傷為主，也可是多部位傷并重；主要傷情和次要傷情可隨病情發(fā)展而演變。開放性損傷與閉合性損傷、鈍性傷與銳性傷及明顯性損傷與隱匿性損傷可同時存在；同一解剖部位可發(fā)生多處部位或多臟器損傷。多部位和多樣性傷情：111編輯版ppt損傷部位多、范圍廣是其主要特征。多部位和多樣性傷情：11編輯1.解剖傷害與生理紊亂分離

①血壓、心率的改變與血容量情況不一致：

傷后血流動力學改變與其主要損傷相一致，嚴重的軀干傷或骨性出血可表現(xiàn)有血壓下降、心率加快等失血性特征，當患者呈現(xiàn)血壓上升、心率減緩的趨勢時多顯示有顱內(nèi)壓增高存在。如兩者損傷并重時，卻為它們混合性特征，甚至短期內(nèi)可無明顯改變。非對稱性表現(xiàn)112編輯版ppt1.解剖傷害與生理紊亂分離非對稱性表現(xiàn)12編輯版ppt②解剖傷害與生理功能紊亂不一致：如腹部空腔臟器破裂時，解剖傷害雖較為嚴重，但生理紊亂短期內(nèi)可能尚不明顯。當伴有張力性氣胸或肋間血管破裂失血性休克、腦震蕩等解剖傷害可能不重，但生理功能紊亂常較明顯。113編輯版ppt②解剖傷害與生理功能紊亂不一致：13編輯版ppt2.局部癥狀與專有體征錯位意識：盡管意識狀態(tài)的改變是反映顱腦損傷重要指標，但嚴重休克、酒精中毒、組織缺血缺氧或酸中毒等病理損害也能引起一定程度的意識障礙，如有顱腦傷并存時，傷員常常缺乏正確主訴。呼吸障礙或換氣不足常是嚴重胸部傷的特有征象，在有嚴重顱腦創(chuàng)傷或休克、高位截癱以及膈下臟器破裂積液或膈肌破裂臟器移位等可引起類似胸部傷的表現(xiàn)，形成所謂的“錯位性征象”。114編輯版ppt2.局部癥狀與專有體征錯位意識：盡管意識狀態(tài)的改變是反映顱腦3.傷情表現(xiàn)與檢診缺失差異

腹部：

腹膜后臟器損傷或顱腦損傷、嚴重休克出現(xiàn)意識障礙或昏迷的傷員，多反應遲鈍，腹壁松弛，缺乏相應癥狀和體征；若腹部以外的嚴重傷情?？裳谏w腹部臟器傷，極易造成診斷延遲或臨床誤診。合并有胸腰椎損傷血腫、骨盆性腹膜后血腫及膈肌破裂等損傷時可產(chǎn)生類似于腹腔臟器損傷的臨床征象,常引起“誤診性診斷”。

胸部：肺挫傷、心肌挫傷、支氣管損傷及膈肌破裂等常缺乏典型臨床特征和檢診發(fā)現(xiàn)，在多發(fā)傷狀況下易被其他部位的傷情所掩蓋，傷后早期常被漏診。115編輯版ppt3.傷情表現(xiàn)與檢診缺失差異腹部：腹膜后臟器損傷或顱腦損傷顱腦：

多發(fā)傷時的顱腦損傷早期征象則主要依靠意識狀態(tài)、瞳孔反射及一側(cè)肢體功能障礙(錐體束征)檢診，若伴有嚴重脊髓損傷或骨折，傷員肢體功能檢查多缺乏典型的體征；尤其是早期臨床征象缺乏者，在大量出血控制以后，可隨著血循環(huán)的穩(wěn)定，又可繼發(fā)腦疝征象出現(xiàn)。116編輯版ppt顱腦：多發(fā)傷時的顱腦損傷早期征象則主要依靠意識狀態(tài)、瞳孔反多為創(chuàng)傷性-低容量性休克；發(fā)生率高。隱匿型代償性休克：專指全身監(jiān)測指標基本正常，而內(nèi)臟器官依然缺血的狀態(tài)，尤其是嚴重多發(fā)傷，無論臨床表現(xiàn)是否明顯，往往均伴有不同程度的休克。內(nèi)臟低灌流持續(xù)發(fā)展也是引發(fā)MODS的危險因素之一。多發(fā)傷休克的另一特點是低容量休克與心源性休克可同時并存，后者多由胸部創(chuàng)傷、血氣胸、心肌挫傷、心包填塞以及創(chuàng)傷性心肌梗塞所致。創(chuàng)傷性休克：117編輯版ppt多為創(chuàng)傷性-低容量性休克；發(fā)生率高。創(chuàng)傷性休克：17編輯版p

PaO2低下是多發(fā)傷早期較為常見的表現(xiàn)，尤其在并發(fā)有胸部創(chuàng)傷、昏迷或休克時更為明顯，其程度與組織損傷、休克狀況、應激代謝以及反應時間等因素有關(guān)。若同時代償性過度換氣PaCO2也趨下降。低氧血癥：

118編輯版pptPaO2低下是多發(fā)傷早期較為常見的表現(xiàn)，尤其在并發(fā)有臨床上常有兩種呼吸困難類型：呼吸困難型。缺氧表現(xiàn)較為典型，呼吸困難明顯，PaO2可持續(xù)下降，多為通氣和換氣功能障礙。隱匿型。多僅有煩躁不安、呼吸增快的表現(xiàn)，常缺乏典型的呼吸困難特征，PaO2可隨休克或全身情況好轉(zhuǎn)而緩解，多為循環(huán)功能障礙所致的全身氧合不足。119編輯版ppt臨床上常有兩種呼吸困難類型：19編輯版ppt

顱腦性因素：顱腦損傷后所具有的表現(xiàn)。非顱腦因素：傷后早期低血壓、低血氧或高碳酸血癥等因素所致的腦損害反應，尤其在多發(fā)傷合并有嚴重的胸、腹內(nèi)臟傷，大骨折等時，常引起低血壓與休克，通氣和換氣功能障礙，使腦供血氧合不足，?？衫^發(fā)明顯的意識障礙。意識障礙：120編輯版ppt顱腦性因素：顱腦損傷后所具有的表現(xiàn)。意識障礙：

顱腦性與非顱腦性的腦損害并存：意識障礙更為嚴重，有時尚難以區(qū)別。但臨床上常更多地考慮為顱腦損傷的表現(xiàn)，而易忽視非顱腦性因素所引起的損害，后者的危害性?？蓪е滤劳雎时对觥?21編輯版ppt顱腦性與非顱腦性的腦損害并存：意識障礙更為嚴重，低溫和凝血?。?/p>

低溫是指傷員的中心體溫，也稱核心溫度(Coretemperature，Tc)低于36℃以下者，一般采用置管監(jiān)測膀胱或食管溫度方法為準，當Tc＜36℃即可明確診斷為低溫，一般來說，核心體溫低于36℃稱之為低體溫或低溫綜合癥.低體溫是在不同原因作用下的病理過程，在創(chuàng)傷、手術(shù)或麻醉等情況下，正常熱調(diào)節(jié)反應喪失而引發(fā)的病理低溫表現(xiàn)。122編輯版ppt低溫和凝血病：低溫是指傷員的中心體溫，也稱引起創(chuàng)傷后體溫下降的因素很多：嚴重多發(fā)傷較為多見，尤其是伴有失血性休克、腦外傷以及嚴重血管損傷等。急診麻醉手術(shù)者常常有低體溫發(fā)生。救治中輸注冷的液體或血液，應用未加溫和未濕化的氣體交換等因素可加重低溫的程度。123編輯版ppt引起創(chuàng)傷后體溫下降的因素很多：23編輯版ppt輕度34℃＜Tc＜36℃；中度32℃＜Tc≤34℃；

重度Tc≤32℃；創(chuàng)傷后的低溫對傷員的危害性較一般患者嚴重，可直接危及傷員的生存：若低溫持續(xù)4小時以上，死亡可達40％。

Tc＜32℃，機體完全喪失體溫調(diào)節(jié)能力，只能被動地接受或喪失熱量，死亡率為100％。

32℃的Tc被認為是傷后生存臨界體溫。創(chuàng)傷患者的低溫分級：124編輯版ppt輕度34℃＜Tc＜36℃；創(chuàng)傷患者的低溫分級：24編輯版凝血?。簢乐亟M織損傷、創(chuàng)傷應激反應、傷后低溫以及大量失血或輸注液體等因素，均可抑制血小板功能，降低凝血酶的酶動力學活性，損害凝血機制，增加纖溶蛋白活性，使之發(fā)生凝血病，也有人稱為消耗性凝血病。其中，低溫時所致的出血、凝血機制紊亂而產(chǎn)生延長出血時間的凝血病危害極大。處理上以復溫為主，而不是補充凝血因子和抗凝血因子，若低溫不糾正時，凝血因子的應用是無效的。125編輯版ppt凝血病：嚴重組織損傷、創(chuàng)傷應激反應、傷后低溫以及死亡三聯(lián)征

多發(fā)傷因其組織損傷嚴重，應激反應劇烈，生理功能紊亂極易引起低溫、酸中毒及凝血病等生理學損害，這三種因素相互影響，形成一惡性循環(huán)，共同構(gòu)成所謂的“死亡三聯(lián)征”或“死亡三角”。低體溫、凝血病和酸中毒三者相互影響，形成一惡性循環(huán)，其后果發(fā)生不可逆的生理學損害，危及傷員的生命,因而被看成是創(chuàng)傷病人的生理極限126編輯版ppt死亡三聯(lián)征多發(fā)傷因其組織損傷嚴重，應激反應劇烈，三、傷情評估院前評估：創(chuàng)傷指數(shù)（TI）評分、CRAMS評分等。院內(nèi)評估：簡明創(chuàng)傷分度（ASI）、損傷嚴重度評分（ISS）等。127編輯版ppt三、傷情評估院前評估：創(chuàng)傷指數(shù)（TI）評分、CRAMS評分等院前評估：1.創(chuàng)傷指數(shù)（TI）

以解剖部位傷員生理變化為主,加創(chuàng)傷類型分數(shù),分越高越重。<9分為輕傷,10~16為中度傷,>17分為重傷，現(xiàn)少用項目記分1356傷部四肢背胸或腹頭頸傷類撕裂傷刺傷鈍傷火器傷血壓外出血60~100<75<40脈搏正常>100>100觸不到呼吸胸痛困難窘迫停止意識嗜睡昏迷半昏迷深昏迷128編輯版ppt院前評估：1.創(chuàng)傷指數(shù)（TI）

以解剖部位傷員生理變化為主院前評估：2.CRAMS評分C:循環(huán)R:呼吸A:胸腹部M:運動S:語言每項正常記2分,輕度異常記1分,嚴重異常為0分,分越小傷情越重,<8分要入院項目分項目分CCaps正常,血壓>1002M正常運動自如2Caps延遲,血壓85~1001對疼痛有反應1Caps障礙,血壓<850無反應或不能動0R正常2S自動講話2異常(急促淺或>35)1譫妄1無0講不清完整詞語0A無壓痛2有壓痛1肌緊張連枷胸穿透傷0129編輯版ppt院前評估：2.CRAMS評分C:循環(huán)R:呼吸A:胸院前評估：3.創(chuàng)傷評分5分4分3分2分1分0分ＧＣＳ14～1511～138～105～73～4----呼吸----20～2425～35>35<10無呼吸困難----------------無有收縮血壓---->90mmHg70~89mmHg50~69mmHg0~49mmHg無脈搏毛細血管充盈正常延遲2秒以上無上述5項相加為創(chuàng)傷評分，低于12分生存率很低130編輯版ppt院前評估：3.創(chuàng)傷評分5分4分3分2分1分0分ＧＣＳ14～1院內(nèi)評估：

1.ＡＩＳ簡化損傷分級(AbbreviatedInjuryScale,AIS)1971年美國醫(yī)學會提出AIS編碼以解剖為基礎(chǔ)，用數(shù)字表示。AIS-90版，九區(qū)法。創(chuàng)傷診斷2000多條。穿通傷與鈍性傷合并。腦傷細化。AIS-90診斷編碼AIS-90由診斷編碼和損傷評分兩部分組成，記為小數(shù)形式:XXXXXX.X。小數(shù)點前的6位數(shù)為損傷的診斷編碼，小數(shù)點后的1位數(shù)為傷情評分(有效值1～6分)。131編輯版ppt院內(nèi)評估：

1.AIS-90的編碼首起左位數(shù)表示身體區(qū)域:1～9代表頭、面、頸、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢、體表第二位代表解剖類型:用1～6分別代表:全區(qū)域、血管、神經(jīng)、器官(包括肌肉/韌帶)、骨骼、LOS(頭傷者意識喪失Lossofconsciousness)。例如:前兩位為41表示胸部皮膚損傷，42表示胸部血管損傷。第三四位數(shù):具體受傷器官代碼。各個器官按照英文名詞的第一個字母排序，序號為02～99。如肝臟排為第18位故編碼為“5418XX”第五六位數(shù):表示具體的損傷類型、性質(zhì)或程度。從02開始，用二位數(shù)字順序編排以表示具體的損傷。小數(shù)點后1位數(shù)表示多發(fā)傷傷員傷情嚴重性代碼。分六級:1輕度、2中度、3較嚴重、4嚴重、5危重、6致死性。以上編碼應用較難掌握，實際編碼應用評分工具。132編輯版pptAIS-90的編碼首起左位數(shù)表示身體區(qū)域:1～9代表頭、面、

AIS分區(qū)：

6個區(qū)：頭頸部、面部、胸部、腹部及盆腔、四肢及骨盆、皮膚及軟組織。AIS分級標準：

1、輕度

2、中度

3、重度(一般不危及生命)4、嚴重(可危及生命，但可能生存)5、危重(生存不能肯定)6、極重(最危重，存活可能性極小)133編輯版pptAIS分區(qū)：33編輯版pptAIS-90的評分原則分數(shù)意義舉例標記1輕度傷一般區(qū)域皮膚傷(10cm或100cm2)AIS12中度傷脾傷NFS或淺表的挫傷AIS23較重傷包膜下脾破裂AIS34嚴重傷，但無生命危險脾段破裂，組織丟失AIS45危重傷，具有死亡可能脾門破裂，大快毀損AIS56極重傷，基本無法搶救腦干傷、頭頸離斷、軀干橫斷、肝撕脫AIS69有無傷不詳資料不詳無法評分者AIS9134編輯版pptAIS-90的評分原則分數(shù)意義舉例標記1輕度傷一般區(qū)域皮膚傷由JohnsHopkins大學Bakes等于1974年創(chuàng)用廣泛用于創(chuàng)傷臨床和研究工作ISS是依據(jù)損傷最嚴重的三個解剖分區(qū)的檢測指標，應用AIS評定分級方法來判斷損傷嚴重程度，ISS評分則為三個最高AIS(MAIS)的平方之和，即M1+M2+M3級數(shù)平方的相加值，分值范圍為1～75分，對單一部位傷的傷員可用AIS說明其損傷嚴重程度，而多部位、多發(fā)傷者必須用ISS評分。ISS＜16輕傷，ISS≥16重傷，ISS≥25嚴重傷ISS有效范圍為1～75。而ISS=75只見于兩種情況:有三個體區(qū)都含有AIS5的損害(52＋52＋52=75)；只要全身任何一個損傷達到AIS6，ISS自動升值為75。注意:當AIS評分為9不能用來計算ISS值。院內(nèi)評估：

2.損傷嚴重度記分(injurysevertyscore,ISS)135編輯版ppt由JohnsHopkins大學Bakes等于1974年創(chuàng)用ISS分六區(qū)頭頸:包括顱、腦、頸部、頸椎和頸脊髓。面部:包括五官和頜面軟組織與骨骼。胸部:胸壁軟組織和骨性胸廓、胸內(nèi)臟器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。腹部和盆內(nèi)臟器:腹壁、腹腔和盆腔臟器、腰椎和腰部脊髓與馬尾。四肢、骨盆和肩胛帶的損傷:包括扭傷、骨折、脫位和斷肢，但不包括顱骨、脊柱、肋骨架損傷。體表傷:包括體表任何部位的皮膚撕裂傷、挫傷、擦傷、燒傷等。注意:ISS分區(qū)與AIS-90不一致(與AIS-85版本一致)。136編輯版pptISS分六區(qū)頭頸:包括顱、腦、頸部、頸椎和頸脊髓。36編輯版

快捷、全面、診斷再診斷

在不耽誤必要的搶救時機前提下，要求以最簡便的診斷方法，在最短的時間內(nèi)明確腦、胸、腹等部位是否存在致命性損傷四、多發(fā)傷的診斷137編輯版ppt快捷、全面、診斷再診斷四、多發(fā)傷的診斷37編輯版

注意傷員的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、瞳孔及出血情況，排除有否呼吸道的梗阻，大出血等致命征象，如有則迅即處理。檢查步驟：1.傳統(tǒng)：ABCDE2.CRASHPLAN1.迅速判斷傷員有無威脅生命的征象：1