念珠菌血流感染課件

念珠菌血流感染念珠菌血流感染1Trichophyton發(fā)癬菌Microsporum小孢子菌Epidermophyton表皮癬菌Aspergillus曲菌Zygomytes結(jié)合菌Fusarium鐮刀菌Histoplasma組織胞漿菌Blastomycas芽生菌Sporothrix孢子絲菌Coccidioides球孢子菌Cryptococcus隱球菌Trichospore毛孢子菌Candida念珠菌Dermatophyte皮膚癬菌Mold霉菌Dimorphicfung雙相真菌Yeast酵母菌FUNGI真菌分類2TrichophytonAspergillus曲菌Histo念珠菌血流感染的疾病背景3念珠菌血流感染的疾病背景3芬蘭1995-1999年發(fā)病率1.9/100,000人/年

挪威1991-1994年發(fā)病率2.0/100,000人/年2001-2003年發(fā)病率3.0/100,000人/年冰島1995-1999年發(fā)病率4.9/100,000人/年

巴塞羅那2002-2003年發(fā)病率4.9/100,000人/年

丹麥2003-2004年發(fā)病率11/100,000人/年

愛(ài)荷華州1998-2001年發(fā)病率6.0/100,000人/年

舊金山1992-1993年發(fā)病率7.1/100,000人/年

亞特蘭大1992-1993年發(fā)病率8.7/100,000人/年

巴爾的摩1998-2000年發(fā)病率24/100,000人/年

卡爾加里1999-2004年發(fā)病率2.8/100,000人/年

PfallerMA,DiekemaDJ.ClinMicrobiolRev.2007Jan;20(1)133-63.李光輝.念珠菌血癥的診斷和抗真菌治療.中國(guó)感染與化療雜志.2011;11(2):98-100.近20年來(lái)IFD呈明顯增多趨勢(shì)，念珠菌血癥為住院患者最常見(jiàn)的IFD，其發(fā)病率在不同國(guó)家存在差異，發(fā)病率按人口統(tǒng)計(jì)為1.5-25/100,000人/年1,2念珠菌血癥為ICU患者最常見(jiàn)的侵襲性念珠菌病-國(guó)外4芬蘭1995-1999年挪威1991-1994年冰島1念珠菌血癥為ICU患者最常見(jiàn)的

侵襲性念珠菌病-國(guó)內(nèi)我國(guó)近期開(kāi)展China-SCAN研究對(duì)ICU中侵襲性念珠菌感染流調(diào)及現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查：我國(guó)ICU念珠菌血癥占94.8%致病菌以白念珠菌、近平滑念珠菌、熱帶念珠菌和光滑念珠菌為主GuoFQiuHetal.JAntimicrobChemother.2013Jul;68(7):1660-8.LiuWQiuHetal.JAntimicrobChemother.2014Jan;69(1):162-7.5念珠菌血癥為ICU患者最常見(jiàn)的

侵襲性念珠菌病-國(guó)內(nèi)我國(guó)近期Fungal

InfectionsEpidemiology?真菌感染的發(fā)生率明顯增加

?免疫妥協(xié)宿主增加:

?化療

?移植

?HIV/AIDS增多，有效治療使其生存延長(zhǎng)

?應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管增多

?更強(qiáng)的免疫抑制劑應(yīng)用

?壽命延長(zhǎng),使處于高危的時(shí)間延長(zhǎng)6FungalInfectionsEpidemiologytalMortality%HospitDelayingtheEmpiricTreatmentofCandidemiaAnIndependentRiskFactorforHospitalMortality20353025VariableORPMultivariateanalysisofindependentrisk

factorsforhospitalmortality<12<24>24>481510

5

095%CI1.244.052.09(1.18-1.31)<0.001(2.14-7.65)0.028(1.53-2.84)0.018APACHEIIPriorantibioticsDelayinantifungal

therapy

DelayinStartofAntifungal

Therapy(hrs)Morrelletal.Antimicrob

Agent

Chemother2005;49:3640.7talMortality%HospitDelaying如何早期識(shí)別念珠菌血流感染的患者

——屏障破壞+定植8如何早期識(shí)別念珠菌血流感染的患者

——屏障破壞+定植8大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜9大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜9引起侵襲性念珠菌病最重要的高危因素侵襲性念珠菌?。憾ㄖ?屏障破壞屏障破壞細(xì)胞免疫缺陷廣譜抗菌藥物念珠菌定植屏障破壞原發(fā)性免疫缺陷AIDS長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重粒缺皮質(zhì)激素移植受者營(yíng)養(yǎng)不良皮膚屏障消化道屏障呼吸道屏障泌尿道屏障粒缺侵襲性曲霉菌病：細(xì)胞免疫缺陷10引起侵襲性念珠菌病侵襲性念珠菌?。憾ㄖ?屏障破壞屏障破壞細(xì)胞念珠菌血癥的臨床過(guò)程colonizationbarrierdisruptioncandidemiawide-spectrumAB?Neutropenia?Vascularaccess?GItract surgery+emptyGI?UrinaryTract -manipulation?…… ChronicdisseminationanydeeporgancanbeinvolvedAcutedissemination-fever,rash,arthralgia...11念珠菌血癥的臨床過(guò)程colonizationbarrier如何早期識(shí)別念珠菌血流感染的患者

——插管是導(dǎo)致屏障破壞的風(fēng)險(xiǎn)因素12如何早期識(shí)別念珠菌血流感染的患者

——插管是導(dǎo)致屏障破壞的風(fēng)侵入性操作導(dǎo)致真菌感染的機(jī)制侵入性操作(如深靜脈導(dǎo)管放置>2周、氣管插管、氣管切開(kāi)、留置尿管/胃管、腹腔引流管及胸腔引流管等)自然、局部機(jī)械防御機(jī)制被破壞1真菌感染的機(jī)會(huì)增加操作過(guò)程中被污染21.劉雪燕,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2005;15(1):31-322.楊亞梅,等.護(hù)理研究.2009;23(6):1631-1632屏障功能受損真菌易在管壁附著形成生物膜將真菌帶入體內(nèi)213侵入性操作導(dǎo)致真菌感染的機(jī)制侵入性操作自然、局部機(jī)械防御機(jī)制解剖學(xué)屏障破壞增加ICU患者

侵襲性真菌感染機(jī)率2004年12月-2005年11月10所醫(yī)院ICU的318例重癥膿毒血癥患者發(fā)生侵襲性真菌感染的高危因素分析Guo-HaoXie,

etal.CriticalCare.2008;12:R5.侵襲性真菌感染患者中存在該項(xiàng)高危因素的比例(%)78.9%82.2%93.3%56.7%54.4%0%20%40%60%80%100%

n=71

n=74

n=84

n=51

n=49機(jī)械通氣中心靜脈插管留置導(dǎo)尿管動(dòng)脈導(dǎo)管插入術(shù)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)14解剖學(xué)屏障破壞增加ICU患者

侵襲性真菌感染機(jī)率2004年1導(dǎo)尿管生物膜形成

3致病機(jī)制包括定植于導(dǎo)尿管和(或)黏膜部位、逃避宿主防御系統(tǒng)、破壞宿主細(xì)胞，其中生物膜的形成最為關(guān)鍵1。導(dǎo)尿管的插入可能損傷尿道黏膜,從而有利于細(xì)菌黏附1。念珠菌通過(guò)導(dǎo)尿管上行感染是引起泌尿系感染最主要的方式2。留置導(dǎo)尿管為感染提供了一個(gè)平臺(tái)1.曹江紅,李光輝.中國(guó)感染與化療雜志.2009;9(5):385-388.2.JainM,etal.IndianJPatholMicrobiol.2011Jul-Sep;54(3):552-5.3.JacobsenSM,etal.ClinMicrobiolRev.2008Jan;21(1):26-59.

15導(dǎo)尿管生物膜形成3致病機(jī)制包括定植于導(dǎo)尿管和(或)黏膜部廣譜抗生素使IFD幾率大大增加廣譜抗生素長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可導(dǎo)致人體內(nèi)菌群失調(diào)廣譜抗生素應(yīng)用后中性粒細(xì)胞釋放過(guò)氧化物酶減少，不能有效破環(huán)真菌菌絲細(xì)胞壁，導(dǎo)致人體抗真菌能力下降一項(xiàng)多中心回顧性研究，收集2008年至2009年全國(guó)16家醫(yī)院共474例滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)的肺真菌病患者，肺真菌病發(fā)生前30天內(nèi)應(yīng)用抗生素超過(guò)7天者占34.6%（164/474），肺念珠菌病發(fā)生前30天內(nèi)應(yīng)用抗生素超過(guò)7天者占62.3%（101/162）。劉又寧.中國(guó)1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查.中華結(jié)核和呼吸雜志.2011;2(34)86-90.16廣譜抗生素使IFD幾率大大增加廣譜抗生素長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可導(dǎo)致人體念珠菌感染高危因素—念珠菌定植念珠菌定植念珠菌首先必須識(shí)別宿主細(xì)胞表面的相應(yīng)受體，從而黏附于細(xì)胞表面，是念珠菌定植的關(guān)鍵念珠菌要長(zhǎng)期生存必須有一定的定植環(huán)境，如PH值和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等要能滿足定植的需要必須有相當(dāng)數(shù)量的念珠菌，一部分念珠菌會(huì)因黏附不牢固而脫落，即使定植的念珠菌也會(huì)隨上皮細(xì)胞的代謝活動(dòng)而被排除識(shí)別宿主細(xì)胞表面相應(yīng)受體相當(dāng)數(shù)量的念珠菌一定的定植環(huán)境吳文娟，等.診斷學(xué)理論與實(shí)踐.2009;8(5):481-483.17念珠菌感染高危因素—念珠菌定植念珠菌定植念珠菌首先必須識(shí)別宿不同部位的念珠菌定植均可進(jìn)展為IFD進(jìn)展為IC的百分比（%）P=0.02P=0.04P=0.01ICU念珠菌定植患者進(jìn)展成侵襲性念珠菌病的百分比顯著高于非念珠菌定植患者S.S.Maglll,etal.DlagnosticMlcroblologyandinfectiousdisease55(2006):293-301.一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，共納入182例患者，均在ICU住院≥3天，隨機(jī)接受氟康唑或安慰劑治療，收集不同部位標(biāo)本進(jìn)行真菌培養(yǎng)，觀察發(fā)展為侵襲性念珠菌病的可能性。18不同部位的念珠菌定植均可進(jìn)展為IFD進(jìn)展為IC的百分比（%）念珠菌血癥最常見(jiàn)表現(xiàn)為：發(fā)熱，?？沙^(guò)38℃，偶有畏寒、寒戰(zhàn)和血壓降低。多見(jiàn)于有危險(xiǎn)因素的患者，如應(yīng)用廣譜抗菌藥物、使用中央靜脈導(dǎo)管、接受全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、ICU患者接受腎臟替代療法、中性粒細(xì)胞缺乏、體內(nèi)植入人工裝置和免疫抑制治療。念珠菌血癥的診斷念珠菌血癥的確診有賴于血培養(yǎng)念珠菌屬陽(yáng)性！19念珠菌血癥最常見(jiàn)表現(xiàn)為：發(fā)熱，常可超過(guò)38℃，偶有畏念珠菌病評(píng)分(LeonC,2006)侵襲性念珠菌病的預(yù)測(cè)因子評(píng)分>2.5的患者

在早期抗真菌治療中獲益屏障喪失病情危重

LeonCetal.CritCareMed2006;34:730-7

Ruiz-SantanaICAAC2007(M563+M1167)3rdTrendsinMedicalMycologyTorino,ItalyOctober28-31,200720念珠菌病評(píng)分(LeonC,2006)侵襲性念珠菌病的預(yù)測(cè)因念珠菌血流感染的治療策略21念珠菌血流感染的治療策略21侵襲性真菌病的治療策略宿主臨床真菌學(xué)組織學(xué)防治策略無(wú)病狀態(tài)+預(yù)防臨床擬診（possible）臨床診斷（probable)確定診斷（proven）+++++ +

-++

-

-+

經(jīng)驗(yàn)治療搶先治療

靶向治療22侵襲性真菌病的治療策略宿主臨床真菌學(xué)組織抗真菌治療策略Bassetti

M

et

al.

Crit

Care

2010

December

123抗真菌治療策略BassettiMetal.Crit念珠菌血癥的患者必須早期治療。血培養(yǎng)陽(yáng)性24h內(nèi)必須抗真菌治療隨后必須每日或隔日一次復(fù)查血培養(yǎng)，直至血培養(yǎng)結(jié)果陰性。所有有念珠菌血癥的患者在治療的過(guò)程早期中應(yīng)至少接收一次散瞳檢查，并且最好由眼科醫(yī)生進(jìn)行（A-II）。這對(duì)于不能溝通視覺(jué)障礙的患者尤其重要。

延期治療會(huì)增加死亡率。24念珠菌血癥的患者必須早期治療。24抗真菌藥的分類

多烯類：兩性霉素Ｂ、制霉菌素、帕曲霉素、灰黃霉等吡咯類：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑克霉唑、咪康唑、酮康唑等棘白菌素類：卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈 氟胞嘧啶：5-氟胞嘧啶烯丙胺類：萘替芬、特比萘芬、布特奈芬25抗真菌藥的分類

多烯類：兩性霉素Ｂ、制霉菌素、帕曲霉素、灰黃真菌細(xì)胞壁真菌細(xì)胞膜磷脂雙分子層-(1,3)-葡聚糖合成酶棘白菌素類(卡泊芬凈)P450酶氮唑類（氟康唑）

多烯類（兩性霉素B）

真菌結(jié)構(gòu)和抗真菌藥作用部位示意圖麥角固醇細(xì)胞色素P450依賴性的14-α去甲基酶氟胞嘧啶抑制胸苷酸合成酶，干擾DNA合成26真菌細(xì)胞壁真菌細(xì)胞膜-(1,3)-葡聚糖合成酶棘白菌素類P念珠菌對(duì)常用抗真菌藥的敏感性菌種氟康唑 伊曲康唑伏立康唑氟胞嘧啶兩性霉素B棘白菌素類白念珠菌SSSSSS熱帶念珠菌SSSSSS近平滑念珠菌SSSSSS~R光滑念珠菌S-DD~RS-DD~RS-DD~RSS~IS克柔念珠菌RS-DD~RSI~RS~IS葡萄牙念珠菌SSSSRSI:中介R：耐藥S：敏感S-DD：劑量依賴性敏感27念珠菌對(duì)常用抗真菌藥的敏感性菌種氟康唑 伊曲康唑伏立康唑氟胞美國(guó)感染病學(xué)會(huì)2009指南

念珠菌疑似血流感染推薦治療

非中性粒細(xì)胞缺乏患者的經(jīng)驗(yàn)性治療方案

氟康唑（首劑負(fù)荷劑量,維持400mg每日），卡泊芬凈（負(fù)荷劑量70mg,維持50mg每日）；推薦作為絕大部分成年患者初始治療選擇（B-III）。棘白菌素類推薦用于近期使用過(guò)三唑類藥物，中度或重度感染的患者，或具有光滑念珠菌及克柔念珠菌感染的高危因素患者（B-III）28美國(guó)感染病學(xué)會(huì)2009指南

念珠菌疑似血流感染推薦治療

非美國(guó)感染病學(xué)會(huì)2009指南

念珠菌疑似血流感染推薦治療

中性粒細(xì)胞缺乏患者的經(jīng)驗(yàn)性治療方案推薦伏立康唑（6mg/kg，靜脈滴注，每日兩次，維持3mg/kg每日兩次）；脂質(zhì)體兩性霉素B（3-5mg/kg每日）；卡泊芬凈（負(fù)荷劑量70mg,維持50mg每日）（A-I）。備選：氟康唑（首劑負(fù)荷劑量800mg,維持400mg每日）以及伊曲康唑（200mg每日兩次）（Ｂ-I）。脫氧膽酸兩性霉素B是有效的治療方案之一，但與脂質(zhì)體兩性霉素B相比，具有更高的毒性風(fēng)險(xiǎn)。29美國(guó)感染病學(xué)會(huì)2009指南

念珠菌疑似血流感染推薦治療

中病情首選治療備選治療備注念珠菌血流感染（非粒缺）①氟康唑(A-I)，800mg/400mgQd；②棘白菌素(A-I)①兩性霉素B脂質(zhì)體(A-I)，3-5mg/kgQd；②兩性霉素B(A-I)，0.5–1mg/kgQd；③伏立康唑(A-I)，400mgX2，+200MgBid①近期使用過(guò)唑類藥物的中重度患者推薦選擇棘白菌素；②棘白菌素初始治療者,如癥狀穩(wěn)定且對(duì)氟康唑敏感建議轉(zhuǎn)換為氟康唑；③盡可能拔去所有靜脈內(nèi)導(dǎo)管；④療程:至初次血培養(yǎng)陰性且相關(guān)癥狀體征消失后14天美國(guó)感染病學(xué)會(huì)2009指南念珠菌血流感染推薦治療30病情首選治療備選治療備注念珠菌血流感染①氟康唑(A-I)，①病情首選治療備選治療備注念珠菌血流感染（粒缺）①棘白菌素(A-II)；②兩性霉素B脂質(zhì)體(A-II)，3-5mg/kg

Qd①氟康唑(B-III)，800mg+400Qd②伏立康唑(B-III)，400mg+200mgBid①對(duì)于多數(shù)患者推薦棘白菌素或兩性霉素B脂質(zhì)體；②氟康唑推薦用于近期未使用過(guò)唑類藥物且病情較輕的患者；③當(dāng)需要覆蓋霉菌時(shí),推薦使用伏立康唑；④可考慮拔去靜脈內(nèi)導(dǎo)管；⑤療程：至初次血培養(yǎng)陰性、相關(guān)癥狀體征消失且中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)后14天美國(guó)感染病學(xué)會(huì)2009指南念珠菌血流感染推薦治療31病情首選治療備選治療備注念珠菌血流感染①棘白菌素(A-II)念珠菌血流感染念珠菌血流感染32Trichophyton發(fā)癬菌Microsporum小孢子菌Epidermophyton表皮癬菌Aspergillus曲菌Zygomytes結(jié)合菌Fusarium鐮刀菌Histoplasma組織胞漿菌Blastomycas芽生菌Sporothrix孢子絲菌Coccidioides球孢子菌Cryptococcus隱球菌Trichospore毛孢子菌Candida念珠菌Dermatophyte皮膚癬菌Mold霉菌Dimorphicfung雙相真菌Yeast酵母菌FUNGI真菌分類33TrichophytonAspergillus曲菌Histo念珠菌血流感染的疾病背景34念珠菌血流感染的疾病背景3芬蘭1995-1999年發(fā)病率1.9/100,000人/年

挪威1991-1994年發(fā)病率2.0/100,000人/年2001-2003年發(fā)病率3.0/100,000人/年冰島1995-1999年發(fā)病率4.9/100,000人/年

巴塞羅那2002-2003年發(fā)病率4.9/100,000人/年

丹麥2003-2004年發(fā)病率11/100,000人/年

愛(ài)荷華州1998-2001年發(fā)病率6.0/100,000人/年

舊金山1992-1993年發(fā)病率7.1/100,000人/年

亞特蘭大1992-1993年發(fā)病率8.7/100,000人/年

巴爾的摩1998-2000年發(fā)病率24/100,000人/年

卡爾加里1999-2004年發(fā)病率2.8/100,000人/年

PfallerMA,DiekemaDJ.ClinMicrobiolRev.2007Jan;20(1)133-63.李光輝.念珠菌血癥的診斷和抗真菌治療.中國(guó)感染與化療雜志.2011;11(2):98-100.近20年來(lái)IFD呈明顯增多趨勢(shì)，念珠菌血癥為住院患者最常見(jiàn)的IFD，其發(fā)病率在不同國(guó)家存在差異，發(fā)病率按人口統(tǒng)計(jì)為1.5-25/100,000人/年1,2念珠菌血癥為ICU患者最常見(jiàn)的侵襲性念珠菌病-國(guó)外35芬蘭1995-1999年挪威1991-1994年冰島1念珠菌血癥為ICU患者最常見(jiàn)的

侵襲性念珠菌病-國(guó)內(nèi)我國(guó)近期開(kāi)展China-SCAN研究對(duì)ICU中侵襲性念珠菌感染流調(diào)及現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查：我國(guó)ICU念珠菌血癥占94.8%致病菌以白念珠菌、近平滑念珠菌、熱帶念珠菌和光滑念珠菌為主GuoFQiuHetal.JAntimicrobChemother.2013Jul;68(7):1660-8.LiuWQiuHetal.JAntimicrobChemother.2014Jan;69(1):162-7.36念珠菌血癥為ICU患者最常見(jiàn)的

侵襲性念珠菌病-國(guó)內(nèi)我國(guó)近期Fungal

InfectionsEpidemiology?真菌感染的發(fā)生率明顯增加

?免疫妥協(xié)宿主增加:

?化療

?移植

?HIV/AIDS增多，有效治療使其生存延長(zhǎng)

?應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管增多

?更強(qiáng)的免疫抑制劑應(yīng)用

?壽命延長(zhǎng),使處于高危的時(shí)間延長(zhǎng)37FungalInfectionsEpidemiologytalMortality%HospitDelayingtheEmpiricTreatmentofCandidemiaAnIndependentRiskFactorforHospitalMortality20353025VariableORPMultivariateanalysisofindependentrisk

factorsforhospitalmortality<12<24>24>481510

5

095%CI1.244.052.09(1.18-1.31)<0.001(2.14-7.65)0.028(1.53-2.84)0.018APACHEIIPriorantibioticsDelayinantifungal

therapy

DelayinStartofAntifungal

Therapy(hrs)Morrelletal.Antimicrob

Agent

Chemother2005;49:3640.38talMortality%HospitDelaying如何早期識(shí)別念珠菌血流感染的患者

——屏障破壞+定植39如何早期識(shí)別念珠菌血流感染的患者

——屏障破壞+定植8大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜40大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜9引起侵襲性念珠菌病最重要的高危因素侵襲性念珠菌?。憾ㄖ?屏障破壞屏障破壞細(xì)胞免疫缺陷廣譜抗菌藥物念珠菌定植屏障破壞原發(fā)性免疫缺陷AIDS長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重粒缺皮質(zhì)激素移植受者營(yíng)養(yǎng)不良皮膚屏障消化道屏障呼吸道屏障泌尿道屏障粒缺侵襲性曲霉菌?。杭?xì)胞免疫缺陷41引起侵襲性念珠菌病侵襲性念珠菌?。憾ㄖ?屏障破壞屏障破壞細(xì)胞念珠菌血癥的臨床過(guò)程colonizationbarrierdisruptioncandidemiawide-spectrumAB?Neutropenia?Vascularaccess?GItract surgery+emptyGI?UrinaryTract -manipulation?…… ChronicdisseminationanydeeporgancanbeinvolvedAcutedissemination-fever,rash,arthralgia...42念珠菌血癥的臨床過(guò)程colonizationbarrier如何早期識(shí)別念珠菌血流感染的患者

——插管是導(dǎo)致屏障破壞的風(fēng)險(xiǎn)因素43如何早期識(shí)別念珠菌血流感染的患者

——插管是導(dǎo)致屏障破壞的風(fēng)侵入性操作導(dǎo)致真菌感染的機(jī)制侵入性操作(如深靜脈導(dǎo)管放置>2周、氣管插管、氣管切開(kāi)、留置尿管/胃管、腹腔引流管及胸腔引流管等)自然、局部機(jī)械防御機(jī)制被破壞1真菌感染的機(jī)會(huì)增加操作過(guò)程中被污染21.劉雪燕,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2005;15(1):31-322.楊亞梅,等.護(hù)理研究.2009;23(6):1631-1632屏障功能受損真菌易在管壁附著形成生物膜將真菌帶入體內(nèi)244侵入性操作導(dǎo)致真菌感染的機(jī)制侵入性操作自然、局部機(jī)械防御機(jī)制解剖學(xué)屏障破壞增加ICU患者

侵襲性真菌感染機(jī)率2004年12月-2005年11月10所醫(yī)院ICU的318例重癥膿毒血癥患者發(fā)生侵襲性真菌感染的高危因素分析Guo-HaoXie,

etal.CriticalCare.2008;12:R5.侵襲性真菌感染患者中存在該項(xiàng)高危因素的比例(%)78.9%82.2%93.3%56.7%54.4%0%20%40%60%80%100%

n=71

n=74

n=84

n=51

n=49機(jī)械通氣中心靜脈插管留置導(dǎo)尿管動(dòng)脈導(dǎo)管插入術(shù)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)45解剖學(xué)屏障破壞增加ICU患者

侵襲性真菌感染機(jī)率2004年1導(dǎo)尿管生物膜形成

3致病機(jī)制包括定植于導(dǎo)尿管和(或)黏膜部位、逃避宿主防御系統(tǒng)、破壞宿主細(xì)胞，其中生物膜的形成最為關(guān)鍵1。導(dǎo)尿管的插入可能損傷尿道黏膜,從而有利于細(xì)菌黏附1。念珠菌通過(guò)導(dǎo)尿管上行感染是引起泌尿系感染最主要的方式2。留置導(dǎo)尿管為感染提供了一個(gè)平臺(tái)1.曹江紅,李光輝.中國(guó)感染與化療雜志.2009;9(5):385-388.2.JainM,etal.IndianJPatholMicrobiol.2011Jul-Sep;54(3):552-5.3.JacobsenSM,etal.ClinMicrobiolRev.2008Jan;21(1):26-59.

46導(dǎo)尿管生物膜形成3致病機(jī)制包括定植于導(dǎo)尿管和(或)黏膜部廣譜抗生素使IFD幾率大大增加廣譜抗生素長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可導(dǎo)致人體內(nèi)菌群失調(diào)廣譜抗生素應(yīng)用后中性粒細(xì)胞釋放過(guò)氧化物酶減少，不能有效破環(huán)真菌菌絲細(xì)胞壁，導(dǎo)致人體抗真菌能力下降一項(xiàng)多中心回顧性研究，收集2008年至2009年全國(guó)16家醫(yī)院共474例滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)的肺真菌病患者，肺真菌病發(fā)生前30天內(nèi)應(yīng)用抗生素超過(guò)7天者占34.6%（164/474），肺念珠菌病發(fā)生前30天內(nèi)應(yīng)用抗生素超過(guò)7天者占62.3%（101/162）。劉又寧.中國(guó)1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查.中華結(jié)核和呼吸雜志.2011;2(34)86-90.47廣譜抗生素使IFD幾率大大增加廣譜抗生素長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可導(dǎo)致人體念珠菌感染高危因素—念珠菌定植念珠菌定植念珠菌首先必須識(shí)別宿主細(xì)胞表面的相應(yīng)受體，從而黏附于細(xì)胞表面，是念珠菌定植的關(guān)鍵念珠菌要長(zhǎng)期生存必須有一定的定植環(huán)境，如PH值和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等要能滿足定植的需要必須有相當(dāng)數(shù)量的念珠菌，一部分念珠菌會(huì)因黏附不牢固而脫落，即使定植的念珠菌也會(huì)隨上皮細(xì)胞的代謝活動(dòng)而被排除識(shí)別宿主細(xì)胞表面相應(yīng)受體相當(dāng)數(shù)量的念珠菌一定的定植環(huán)境吳文娟，等.診斷學(xué)理論與實(shí)踐.2009;8(5):481-483.48念珠菌感染高危因素—念珠菌定植念珠菌定植念珠菌首先必須識(shí)別宿不同部位的念珠菌定植均可進(jìn)展為IFD進(jìn)展為IC的百分比（%）P=0.02P=0.04P=0.01ICU念珠菌定植患者進(jìn)展成侵襲性念珠菌病的百分比顯著高于非念珠菌定植患者S.S.Maglll,etal.DlagnosticMlcroblologyandinfectiousdisease55(2006):293-301.一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，共納入182例患者，均在ICU住院≥3天，隨機(jī)接受氟康唑或安慰劑治療，收集不同部位標(biāo)本進(jìn)行真菌培養(yǎng)，觀察發(fā)展為侵襲性念珠菌病的可能性。49不同部位的念珠菌定植均可進(jìn)展為IFD進(jìn)展為IC的百分比（%）念珠菌血癥最常見(jiàn)表現(xiàn)為：發(fā)熱，?？沙^(guò)38℃，偶有畏寒、寒戰(zhàn)和血壓降低。多見(jiàn)于有危險(xiǎn)因素的患者，如應(yīng)用廣譜抗菌藥物、使用中央靜脈導(dǎo)管、接受全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、ICU患者接受腎臟替代療法、中性粒細(xì)胞缺乏、體內(nèi)植入人工裝置和免疫抑制治療。念珠菌血癥的診斷念珠菌血癥的確診有賴于血培養(yǎng)念珠菌屬陽(yáng)性！50念珠菌血癥最常見(jiàn)表現(xiàn)為：發(fā)熱，?？沙^(guò)38℃，偶有畏念珠菌病評(píng)分(LeonC,2006)侵襲性念珠菌病的預(yù)測(cè)因子評(píng)分>2.5的患者

在早期抗真菌治療中獲益屏障喪失病情危重

LeonCetal.CritCareMed2006;34:730-7

Ruiz-SantanaICAAC2007(M563+M1167)3rdTrendsinMedicalMycologyTorino,ItalyOctober28-31,200751念珠菌病評(píng)分(LeonC,2006)侵襲性念珠菌病的預(yù)測(cè)因念珠菌血流感染的治療策略52念珠菌血流感染的治療策略21侵襲性真菌病的治療策略宿主臨床真菌學(xué)組織學(xué)防治策略無(wú)病狀態(tài)+預(yù)防臨床擬診（possible）臨床診斷（probable)確定診斷（proven）+++++ +

-++

-

-+

經(jīng)驗(yàn)治療搶先治療

靶向治療53侵襲性真菌病的治療策略宿主臨床真菌學(xué)組織抗真菌治療策略Bassetti

M

et

al.

Crit

Care

2010

December

154抗真菌治療策略BassettiMetal.Crit念珠菌血癥的患者必須早期治療。血培養(yǎng)陽(yáng)性24h內(nèi)必須抗真菌治療隨后必須每日或隔日一次復(fù)查血培養(yǎng)，直至血培養(yǎng)結(jié)果陰性。所有有念珠菌血癥的患者在治療的過(guò)程早期中應(yīng)至少接收一次散瞳檢查，并且最好由眼科醫(yī)生進(jìn)行（A-II）。這對(duì)于不能溝通視覺(jué)障礙的患者尤其重要。

延期治療會(huì)增加死亡率。55念珠菌血癥的患者必須早期治療。24抗真菌藥的分類

多烯類：兩性霉素Ｂ、制霉菌素、帕曲霉素、灰黃霉等吡咯類：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑克霉唑、咪康唑、酮康唑等棘白菌素類：卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈 氟胞嘧啶：5-氟胞嘧啶烯丙胺類：萘替芬、特比萘芬、布特奈芬56抗真菌藥的分類

多烯類：兩性霉素Ｂ、制霉菌素、帕曲霉素、灰黃真菌細(xì)胞壁真菌細(xì)胞膜磷脂雙分子層-(1,3)-葡聚糖合成酶棘白菌素類(卡泊芬凈)P450酶氮唑類（氟康唑）

多烯類（兩性霉素B）

真菌結(jié)構(gòu)和抗真菌藥作用部位示意圖麥角固醇細(xì)胞色素P450依賴性的14-α去甲基酶