急性腦梗死溶栓后出血管理課件

急性腦梗死溶栓后出血管理急性腦梗死溶栓后出血管理12出血性轉(zhuǎn)化（hemorrhageictransformation,HT）1986年，由Ott提出，指首次CT未發(fā)現(xiàn)而復(fù)查證實(shí)的腦梗死區(qū)內(nèi)出血出血性腦梗死（hemorrhageicinfarction,HI）1951年，由Fisher提出2出血性轉(zhuǎn)化出血性腦梗死提要溶栓后出血轉(zhuǎn)化的機(jī)制與分類溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后溶栓后出血的治療措施標(biāo)準(zhǔn)化溶栓,降低出血風(fēng)險(xiǎn)提要溶栓后出血轉(zhuǎn)化的機(jī)制與分類溶栓后出血轉(zhuǎn)化的機(jī)制與分類溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后溶栓后出血的治療措施標(biāo)準(zhǔn)化溶栓,降低出血風(fēng)險(xiǎn)溶栓后出血轉(zhuǎn)化的機(jī)制與分類出血性轉(zhuǎn)化的分類形態(tài)分類：滲出性出血（毛細(xì)血管型，多灶，瘀點(diǎn)）血腫形成（小動(dòng)脈型，單個(gè)，團(tuán)塊）癥狀性顱內(nèi)出血（sICH)無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血(aSICH)二.癥狀分類出血性轉(zhuǎn)化的分類形態(tài)分類：滲出性出血（毛細(xì)血管型，多灶，瘀點(diǎn)NINDS標(biāo)準(zhǔn)分類1出血性轉(zhuǎn)化頭顱CT見(jiàn)到的急性梗塞灶內(nèi)的(與急性神經(jīng)癥狀和體征相符的血管分布區(qū))點(diǎn)狀或邊界模糊的不同的低密度/高密度病灶2腦內(nèi)血腫一個(gè)典型的同質(zhì)的、邊界清楚的高密度病變伴大腦內(nèi)水腫或無(wú)水腫或占位效應(yīng)。

NINDS標(biāo)準(zhǔn)分類1出血性轉(zhuǎn)化ECASS試驗(yàn)中出血轉(zhuǎn)化的分級(jí)LarrueV,etal.Stroke,2001,32:438-441分型出血形態(tài)占位效應(yīng)HII型梗塞區(qū)域的邊界處有小的瘀點(diǎn)樣出血無(wú)HIⅡ型在梗塞區(qū)域內(nèi)有聚集性的瘀點(diǎn)樣出血無(wú)PHI型不超過(guò)梗塞面積的30％的團(tuán)塊樣出血輕度PHⅡ型超過(guò)面積的30％，較濃密的團(tuán)塊樣出血顯著HI:出血性腦梗塞，PH：實(shí)質(zhì)性腦出血ECASS試驗(yàn)中出血轉(zhuǎn)化的分級(jí)LarrueV,etalLancet2004;363(9411):768–774.溶栓治療是目前所有指南推薦的急性缺血性梗塞最有效的治療方法序號(hào)組別溶栓前血壓目標(biāo)：收縮壓>185或舒張壓>110mmHg多模式CT或MRI可以提供更多信息，改善卒中的診治（Ⅲ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后Stroke,2001,32:438-441美國(guó)、歐盟、加拿大、澳大利亞、中國(guó)等以A級(jí)推薦的首選溶栓藥物。標(biāo)準(zhǔn)化溶栓,降低出血風(fēng)險(xiǎn)Stroke,1994,25:291-297溶栓后出性血轉(zhuǎn)化的機(jī)制7%），但是沒(méi)有增加病死率（－3.5用藥后24h--2008年歐洲缺血性卒中及TIA治療指南所有的溶栓治療都會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)高的出血并發(fā)癥和不良預(yù)后被國(guó)際上摒棄。隨劑量增加，出血率增加1951年，由Fisher提出5h（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。病例病因性別年齡PH**Type1PH**Type2HT*Type1HT*Type2研究顯示:僅PH2型與溶栓后24小時(shí)病情惡化和3月時(shí)死亡呈顯著相關(guān)Lancet2004;363(9411):768–7閉塞血管再通：栓子堵塞血管后，其遠(yuǎn)端的血管缺血麻痹，栓子崩解或向遠(yuǎn)端移行后，血管通透性增加而引起血液的滲出。再灌注損傷：大面積梗塞的團(tuán)塊效應(yīng)及其水腫，壓迫梗塞周?chē)难芤鹧簻鳎[減退后這些小血管發(fā)生再灌注，已發(fā)生壞死的小血管破裂致斑點(diǎn)狀、片狀滲血。側(cè)支循環(huán)建立：由于新建成的側(cè)支循環(huán)血管壁發(fā)育不健全，再通時(shí)受血液沖擊引起出血。溶栓后出性血轉(zhuǎn)化的機(jī)制閉塞血管再通：栓子堵塞血管后，其遠(yuǎn)端的血管缺血麻痹，栓子崩解溶栓后出血轉(zhuǎn)化(HT)的機(jī)制與分類溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后溶栓后出血的治療措施標(biāo)準(zhǔn)化溶栓,降低出血風(fēng)險(xiǎn)溶栓后出血轉(zhuǎn)化(HT)的機(jī)制與分類rt-PA治療組出現(xiàn)顱內(nèi)出血高于安慰劑組

（最初36h）TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup.Tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke.NEnglJMed1995;333:1581–87.504030201000%6%2%3%癥狀性顱內(nèi)出血無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血安慰劑(n=147)rt-PA?

(n=144)發(fā)生率(%)NINDS研究第一部分rt-PA治療組出現(xiàn)顱內(nèi)出血高于安慰劑組

（最初36h）Thrt-PA治療組死亡率與安慰劑相似HackeW,KasteM,FieschiC,etal.Randomiseddouble-blindplacebo-controlledtrialofthrombolytictherapywithintravenousalteplaseinacuteischaemicstroke(ECASSII).SecondEuropean-AustralasianAcuteStrokeStudyInvestigators.Lancet1998;352:1245-51.rt-PA治療組死亡率與安慰劑相似HackeW,Kast癥狀性ICH(s-ICH)

致死ICH無(wú)癥狀性ICHICH總計(jì)J-ACTNINDS試驗(yàn)(N=103)6(5.8%)1(1.0%)26(25.2%)32(31.1%)rt-PAplacebo(N=312)20(6.4%)9(2.9%)14(4.2%)34(10.6%)(N=312)2(0.6%)1(0.3%)9(2.6%)11(3.2%)J-ACT：治療36小時(shí)內(nèi)顱內(nèi)出血發(fā)生率MinematsuKetal.Presentedat5thWorldStrokeCongressJ-ACT：rt-PA靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中日本臨床試驗(yàn)癥狀性ICH(s-ICH)J-ACTNINDS試驗(yàn)(N=靜脈用rt-PA溶栓治療,sICH和3個(gè)月的死亡率都呈降低趨勢(shì)（溶栓治療后90d）研究項(xiàng)目時(shí)間窗（小時(shí)）癥狀性腦出血（sICH）死亡率（3個(gè)月）獨(dú)立生活率（3個(gè)月）NINDS310.9%17%47.2SITS-MOST37.3%11.3%54.8%ECASSI624.9%22.3%41.6%ECASSⅡ68.5%10%40.3%ATLANTIS3–56.9%17.3%34%ECASSⅢ3–4.52.4%7.7%52.4%2008年的ECASSⅢ,sICH已經(jīng)降到2.4%靜脈用rt-PA溶栓治療,sICH和3個(gè)月的死亡率都呈降低趨rt-PA治療后HT比例與安慰劑相似TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup.Tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke.NEnglJMed1995;333:1581–87.24.3%19.6%12.2%15.2%安慰劑(n=386）rt-PA(n=407)發(fā)生率(%)梗死區(qū)域邊緣較小的點(diǎn)狀淤血50403020100梗死區(qū)域較大的點(diǎn)狀淤血,但無(wú)癥狀rt-PA治療后HT比例與安慰劑相似TheNationalGlobaloutcome(mRS0–1,BarthelIndex95–100,NIHSS0–1)day90,adjustedoddsratiowith95%confidenceinterval,n=2775Hackeetal.Lancet2004;363(9411):768–774.薈萃分析顯示:愈早溶栓,預(yù)后愈好(NINDS,ECASSI+II,ATLANTIS)TimeInterval(OTT)[min]Adjustedoddsratio1.5hOR2.8**3hOR1.5*4.5hOR1.4*6hOR“1.2”0.00.51.01.52.02.53.03.54.060120180240300360Globaloutcome(mRS0–1,BarthLevyDE,etal.Stroke,1994,25:291-297rt-PA溶栓的時(shí)間,劑量和出血率相關(guān)時(shí)間3-6h6h6-8h出血率<10%25%53%使用劑量<0.95mg/kg，并發(fā)嚴(yán)重腦出血的危險(xiǎn)較低。隨劑量增加，出血率增加LevyDE,etal.Stroke,1994,rt-PA治療組出現(xiàn)偏高顱內(nèi)出血的原因TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup.Tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke.NEnglJMed1995;333:1581–87.出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血者基線時(shí)病情較重出血者NIHSS評(píng)分偏高（20分），而整體研

究人群平均為14分出血者CT掃描中9%出現(xiàn)腦水腫，而整體研

究人群僅為4%rt-PA治療組出現(xiàn)偏高顱內(nèi)出血的原因TheNationaECASSⅢ

OddsofFavorableOutcome(mRS0–1)at90DaysSubgroupOddsRatio95%CI

Age<65years1.611.05–

2.48Age≥65Years1.150.80–

1.64BaselineNIHSS0–

91.280.84–

1.96BaselineNIHSS10–

191.160.73–

1.84BaselineNIHSS≥202.320.61–

8.90Alteplasewaseffectiveinvarioussubgroups,includingpatientsolderandyoungerthan65years(P=.230),andwasindependentoftheseverityofstrokeatbaseline(P=.631).ECASSⅢ

OddsofFart-PA溶栓治療

不增加總體死亡率,預(yù)后良好率高于安慰劑組所有的溶栓治療都會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn);rt-PA的出血風(fēng)險(xiǎn)低于尿激酶、鏈激酶

3小時(shí)時(shí)間窗Placebor-tPADelta 癥狀性顱內(nèi)出血1.1%5.8%+4.7%mRS0,1NINDS(<3h)

ECASSⅢ(3-4.5h)26%45.2%39%52.4%＋13%＋7.2%病死率21.0%18.0%-3%rt-PA溶栓治療

不增加總體死亡率,預(yù)后良好率高于安慰劑組溶栓增加出血風(fēng)險(xiǎn)的可能因素基線癥狀嚴(yán)重高齡治療時(shí)間延遲既往有阿司匹林服藥史既往有充血性心力衰竭病史纖溶酶原激活物抑制劑活性降低違背了NINDS協(xié)議血糖升高或糖尿病病史

強(qiáng)調(diào)所有因素都不能抵消rtPA的整體益處--2008年歐洲缺血性卒中及TIA治療指南溶栓增加出血風(fēng)險(xiǎn)的可能因素基線癥狀嚴(yán)重--2008年歐洲缺血缺乏sICH后怎樣處理和何時(shí)重新使用抗栓藥物的溶栓出血的風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括:三高(高齡,高血壓,高血糖),梗死區(qū)大小,卒中嚴(yán)重度和心源性卒中血腫形成（小動(dòng)脈型，單個(gè)，團(tuán)塊）Latestupdate2008.大腦中動(dòng)脈區(qū)典型低密度研究顯示:僅PH2型與溶栓后24小時(shí)病情惡化和3月時(shí)死亡呈顯著相關(guān)TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup.Lancet2004;363(9411):768–774.5小時(shí))者，不能因血管病變檢查而延誤溶栓治療（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）溶栓時(shí)或結(jié)束后30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithIschemicStrokeLarrueV,etal.沒(méi)有使用抗凝劑INR<=1.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146-1534用藥后24h沒(méi)有腦損害繼發(fā)性癲癇的病史4用藥后24hGuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithIschemicStrokeaICH的預(yù)后與無(wú)HT相比無(wú)差異，目前尚缺乏對(duì)其處理的研(NINDS,ECASSI+II,ATLANTIS)滲出性出血（毛細(xì)血管型，多灶，瘀點(diǎn)）其他造成溶栓后出血的因素對(duì)比劑對(duì)局部血管內(nèi)皮的毒性作用反復(fù)腦血管造影促成血管內(nèi)成分外滲22缺乏sICH后怎樣處理和何時(shí)重新使用抗栓藥物的其他造成溶栓后rt-PA溶栓治療后HT的危險(xiǎn)因素臨床因素生化標(biāo)記物影像學(xué)改變?nèi)芩▌?劑量、用藥途徑、時(shí)間窗、不同的溶栓劑)血糖升高CT上早期缺血改變卒中嚴(yán)重度紅細(xì)胞增多基線CT上大面積梗塞、水腫、占位效應(yīng)年齡基質(zhì)金屬蛋白酶升高腔梗的存在糖尿病史鈣結(jié)合蛋白升高PWI上血流灌注少血壓高早期纖維蛋白原降解凝血病血腦屏障破壞心衰史MRI上有微出血或白質(zhì)疏松rt-PA溶栓治療后HT的危險(xiǎn)因素臨床因素生化標(biāo)記物影像學(xué)改溶栓后發(fā)生HT的時(shí)間溶栓后顱內(nèi)出血多發(fā)生在最初的4小時(shí)內(nèi)溶栓36h后，發(fā)生HT的可能極低(ECASSⅢ顯示sICH大多發(fā)生在12～36h）自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為5％2007年美國(guó)成人缺血性卒中早期治療指南--美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)、美國(guó)卒中協(xié)會(huì)卒中委員會(huì)溶栓后發(fā)生HT的時(shí)間溶栓后顱內(nèi)出血多發(fā)生在最初的4小時(shí)內(nèi)20病例病因性別年齡序號(hào)組別

27G0男6040G5女7443G5男4854G0男7181G4男5695G0男8096G6男72預(yù)后有/無(wú)血腫及從發(fā)病到(mRs)發(fā)現(xiàn)血腫時(shí)間死亡時(shí)間

6用藥后24h第3天(48h)5用藥后24h

4用藥后24h

6用藥后24h第2天(24h)2用藥后24h

6用藥后24h第2天(24h)5用藥后24h

rt-PA治療后發(fā)生顱內(nèi)出血的時(shí)間一覽表Paul.Trouillas,Stroke1998,29:2529病例病因性別年齡預(yù)后有/無(wú)溶栓后出血轉(zhuǎn)化(HT)的機(jī)制與分類溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后溶栓后出血的治療措施標(biāo)準(zhǔn)化溶栓,降低出血風(fēng)險(xiǎn)溶栓后出血轉(zhuǎn)化(HT)的機(jī)制與分類HT的處理（2010年指南）aICH的預(yù)后與無(wú)HT相比無(wú)差異，目前尚缺乏對(duì)其處理的研究證據(jù)；缺乏sICH后怎樣處理和何時(shí)重新使用抗栓藥物的高質(zhì)量研究證據(jù)。推薦：aICH者暫時(shí)無(wú)特殊治療建議（D級(jí)證據(jù)，Ⅳ級(jí)推薦）。sICH按腦出血處理。先停用抗血栓藥（C級(jí)證據(jù)，I級(jí)薦）,可以使用凝血因子和血小板輸注（D級(jí)證據(jù)，IV級(jí)推薦）。發(fā)生出HT又有血栓高危的患者，建議病情穩(wěn)定后7～10d開(kāi)始抗栓治療。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146-153HT的處理（2010年指南）aICH的預(yù)后與無(wú)HT相比無(wú)差異各國(guó)指南對(duì)溶栓血壓的規(guī)定2007年美國(guó)AHA/ASA缺血性卒中早期治療指南對(duì)血壓急劇升高者應(yīng)積極治療,目標(biāo)為24小時(shí)內(nèi)血壓降低15%,一般認(rèn)為,當(dāng)收縮壓>220mmHg或平均血壓>120mmHg時(shí),應(yīng)給予降壓治療對(duì)適合rtPA溶栓且存在高血壓的患者,治療前應(yīng)使血壓控制在≤185mmHg/110mmHg,并在溶栓后至少24小時(shí)內(nèi)將血壓平穩(wěn)控制在180mmHg/105mmHg水平以下。由于卒中后溶栓時(shí)間窗很短,很多存在持續(xù)高血壓(高于建議水平)的患者不宜進(jìn)行靜脈r-tPA溶栓;各國(guó)指南對(duì)溶栓血壓的規(guī)定2007年美國(guó)AHA/ASA缺血性卒MinematsuKetal.沒(méi)有使用抗凝劑INR<=1.95mg/kg，并發(fā)嚴(yán)重腦出血的危險(xiǎn)研究顯示:僅PH2型與溶栓后24小時(shí)病情惡化和3月時(shí)死亡呈顯著相關(guān)rt-PA治療后HT比例與安慰劑相似尼卡地平5mg/h靜滴，每5min增加2.4用藥后24h溶栓后出血轉(zhuǎn)化(HT)的機(jī)制與分類RvonKummer,LBozzao,CManelfeetal.標(biāo)準(zhǔn)化溶栓,降低出血風(fēng)險(xiǎn)各國(guó)指南對(duì)溶栓血壓的規(guī)定卒中早期溶栓治療的成功來(lái)源研究顯示:僅PH2型與溶栓后24小時(shí)病情惡化和3月時(shí)死亡呈顯著相關(guān)減少繼發(fā)性腦出血的誘發(fā)因素溶栓后出血轉(zhuǎn)化(HT)的機(jī)制與分類溶栓后出血轉(zhuǎn)化的機(jī)制與分類rt-PA治療后發(fā)生顱內(nèi)出血的時(shí)間一覽表5用藥后24h2009年歐洲缺血性卒中及TIA治療指南更新溶栓后出血轉(zhuǎn)化(HT)的機(jī)制與分類2009年歐洲缺血性卒中及TIA治療指南更新溶栓前將血壓控制于<185/110mmHg(Ⅳ類證據(jù)，優(yōu)良臨床實(shí)踐)。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010溶栓前血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg,或舒張壓<100mmHg（C級(jí)證據(jù)，I級(jí)推薦）MinematsuKetal.2009年歐洲缺血性卒中降壓藥物：首選靜脈給藥拉貝洛爾或艾司洛爾(betablockers) 尼卡地平(calciumchannelblocker)依那普利(ACEinhibitor)非諾多泮(dopamineagonist)最好避免硝普鈉能同時(shí)增加ICP，降低MAP,嚴(yán)重降低CPP降壓藥物：首選靜脈給藥溶栓后出血轉(zhuǎn)化(HT)的機(jī)制與分類溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后溶栓后出血的治療措施標(biāo)準(zhǔn)化溶栓,降低出血風(fēng)險(xiǎn)溶栓后出血轉(zhuǎn)化(HT)的機(jī)制與分類

卒中早期溶栓治療的成功來(lái)源rT-PA時(shí)間規(guī)范卒中早期溶栓治療的成功來(lái)源rT-PA時(shí)間規(guī)范A.溶栓藥物選擇rt-PA美國(guó)、歐盟、加拿大、澳大利亞、中國(guó)等以A級(jí)推薦的首選溶栓藥物。鏈激酶高的出血并發(fā)癥和不良預(yù)后被國(guó)際上摒棄。尿激酶只有中國(guó)批準(zhǔn)使用尿激酶用于缺血性腦卒中的溶栓治療。不過(guò)中國(guó)卒中指南仍首先推薦使用rtPA*2007美國(guó)缺血性卒中早期治療指南不推薦臨床試驗(yàn)之外使用瑞替普酶、去氨普酶、替奈普酶、安克洛酶、尿激酶等溶栓治療。（III類建議，證據(jù)水平C)A.溶栓藥物選擇rt-PA美國(guó)、歐盟、加拿大、澳大利亞、中國(guó)rt-PA的使用劑量和方法標(biāo)準(zhǔn)劑量：劑量：0.9mg/kg(最大劑量為90mg)，總量10%推注，1-2分鐘以上推完，余量大于60分鐘點(diǎn)滴完。rt-PA的使用劑量和方法標(biāo)準(zhǔn)劑量：討論:如何挑選合適的病人？4用藥后24h院內(nèi)急救AIS的“黃金1小時(shí)”HaroldAdams,MD,FAHA;RobertAdams,MS,MD,FAHA;GregoryDelZoppo,MD,MS,FAHA如血壓未降低或不能維持在預(yù)期水平,則不宜進(jìn)行溶栓7%），但是沒(méi)有增加病死率（－3.在進(jìn)行靜脈rt-PA溶栓或其它再通等治療前，應(yīng)進(jìn)行常規(guī)CT平掃檢查，有條件且時(shí)間允許時(shí)可考慮MRI-DWI檢查（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）急性腦梗死溶栓后出血管理神經(jīng)系統(tǒng)體征不是小而孤立的9mg/kg，最大劑量90mg)，其10％劑量推注，余量持續(xù)60分鐘輸注完（I類證據(jù)，A級(jí)推薦）尼卡地平5mg/h靜滴，每5min增加2.多模式CT或MRI可以提供更多信息，改善卒中的診治（Ⅲ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。先停用抗血栓藥（C級(jí)證據(jù)，I級(jí)薦）,可以使用凝血因子和血小板輸注（D級(jí)證據(jù)，IV級(jí)推薦）。2009年歐洲缺血性卒中及TIA治療指南更新序號(hào)組別Lancet2004;363(9411):768–774.院內(nèi)急救AIS的“黃金1小時(shí)”無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血(aSICH)急性低密度灶或腦溝消失>MCA供血區(qū)1/3)癥狀性ICH(s-ICH)縮短院內(nèi)時(shí)間延誤是當(dāng)務(wù)之急B.院內(nèi)急救AIS的“黃金1小時(shí)”NINDSNIHwebsite.Strokeproceedings.Latestupdate2008.討論:如何挑選合適的病人？縮短院內(nèi)時(shí)間延誤是當(dāng)務(wù)之急B.院時(shí)間就是大腦,Timeisbrain.時(shí)間就是大腦,Timeisbrain.各國(guó)指南一致推薦:發(fā)病3h和3-4.5h內(nèi)靜脈溶栓2007ASA/AHA和2008ESO：發(fā)病3小時(shí)內(nèi)缺血性卒中患者，靜脈應(yīng)用rt-PA(0.9mg/kg，最大劑量90mg)，其10％劑量推注，余量持續(xù)60分鐘輸注完（I類證據(jù)，A級(jí)推薦）2008ESOupdate：推薦在缺血性卒中癥狀發(fā)作4.5小時(shí)內(nèi)給予靜脈rt-PA(0.9mg/

Kg,最大劑量90mg)，其中10%靜脈注射，剩余藥物60分鐘靜脈點(diǎn)滴(I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。2009ASA/AHAupdate:卒中后3－4.5小時(shí)內(nèi)用rt-PA溶栓治療應(yīng)該在合適的病人中實(shí)施。（I類建議，B級(jí)證據(jù)）2010中國(guó)指南:對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3～4.5h（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。

各國(guó)指南一致推薦:發(fā)病3h和3-4.5h內(nèi)靜脈溶栓20072005GuidelinesUpdate-1有神經(jīng)系統(tǒng)體征的缺血性卒中神經(jīng)系統(tǒng)體征不會(huì)自然消失的神經(jīng)系統(tǒng)體征不是小而孤立的除外蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病3小時(shí)在3小時(shí)內(nèi)沒(méi)有外傷和其他卒中在3小時(shí)內(nèi)沒(méi)有心肌梗死在21天前沒(méi)有胃腸道和泌尿系出血在14天前沒(méi)有外科手術(shù)史在7天前沒(méi)有動(dòng)脈穿刺術(shù)沒(méi)有顱內(nèi)出血病史血壓沒(méi)有超過(guò)180/110mmHg2005GuidelinesUpdate-1有神經(jīng)系統(tǒng)體2005GuidelinesUpdate-2沒(méi)有外傷出血的證據(jù)沒(méi)有使用抗凝劑INR<=1.7如果48小時(shí)內(nèi)使用過(guò)肝素,aPTT必須正常血小板>=10萬(wàn)mm3血糖濃度>=50mg/dL(2.7mmol/L)沒(méi)有腦損害繼發(fā)性癲癇的病史CT沒(méi)有顯示>1/3大腦半球的梗死灶病人或家屬知道治療可能帶來(lái)的危險(xiǎn)和益處知情同意:向家屬及患者交代治療的目的、可能的效果、溶栓后出血并發(fā)癥、血管再閉塞可能,并簽字。GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithIschemicStroke2005GuidelinesUpdateAScientificStatementFromtheStrokeCounciloftheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationHaroldAdams,MD,FAHA;RobertAdams,MS,MD,FAHA;GregoryDelZoppo,MD,MS,FAHA2005GuidelinesUpdate-2沒(méi)有外傷出血C.腦卒中早期診斷技術(shù)應(yīng)用的建議應(yīng)對(duì)卒中患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病史、一般體檢和神經(jīng)系統(tǒng)查體及影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）在進(jìn)行靜脈rt-PA溶栓或其它再通等治療前，應(yīng)進(jìn)行常規(guī)CT平掃檢查，有條件且時(shí)間允許時(shí)可考慮MRI-DWI檢查（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）多模式CT或MRI可以提供更多信息，改善卒中的診治（Ⅲ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。但對(duì)于癥狀出現(xiàn)時(shí)間窗內(nèi)(≤4.5小時(shí))者，不能因血管病變檢查而延誤溶栓治療（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）C.腦卒中早期診斷技術(shù)應(yīng)用的建議應(yīng)對(duì)卒中患者進(jìn)行全面評(píng)估，包腦梗死超早期的顱腦CT表現(xiàn)局部或半球的腦腫脹(腦溝結(jié)構(gòu)模糊)皮層下灰白質(zhì)界限不清豆?fàn)詈溯p微的受損害，結(jié)構(gòu)模糊大腦中動(dòng)脈區(qū)略低密度大腦中動(dòng)脈區(qū)典型低密度大腦中動(dòng)脈異常密度顯影RvonKummer,LBozzao,CManelfeetal.Springer-Verlag,Berlin,1995腦梗死超早期的顱腦CT表現(xiàn)局部或半球的腦腫脹(腦溝結(jié)構(gòu)模糊)局部或半球的腦腫脹

溶栓前后的對(duì)比3h24h局部或半球的腦腫脹

溶栓前后的對(duì)比3h24h部分腦皮質(zhì)、島葉外側(cè)緣和豆?fàn)詈嘶野踪|(zhì)界限消失和腦溝變淺部分腦皮質(zhì)、島葉外側(cè)緣和豆?fàn)詈舜竽X二級(jí)動(dòng)脈異常密度顯影大腦二級(jí)動(dòng)脈異常密度顯影急性低密度灶或腦溝消失>MCA供血區(qū)1/3)9mg/kg，最大劑量90mg)，其10％劑量推注，余量持續(xù)60分鐘輸注完（I類證據(jù)，A級(jí)推薦）ECASSⅢ

OddsofFavorableOutcome(mRS0–1)at90Days應(yīng)對(duì)卒中患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病史、一般體檢和神經(jīng)系統(tǒng)查體及影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）開(kāi)放肘正中靜脈輸液通道，靜脈留置針；顯著的低血壓,血管性水腫導(dǎo)致部分氣道梗阻

約1.BaselineNIHSS0–9血壓沒(méi)有超過(guò)180/110mmHgLatestupdate2008.局部或半球的腦腫脹

溶栓前后的對(duì)比溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后(mRs)發(fā)現(xiàn)血腫時(shí)間死亡時(shí)間大腦中動(dòng)脈區(qū)典型低密度2008ESOupdate：推薦在缺血性卒中癥狀發(fā)作4.血管再通率：完全再通32％，部分再通率29依那普利(ACEinhibitor)使用rt-PA溶栓下列情況：

應(yīng)停止輸注并復(fù)查頭顱CTMinematsuKetal.Lancet2004;363(9411):768–774.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146-153頭顱CT排除梗塞范圍大的征象（明顯的占位效應(yīng)伴中線移位；急性低密度灶或腦溝消失>MCA供血區(qū)1/3)頭顱CT排除顱內(nèi)出血，顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，蛛網(wǎng)膜下腔出血溶栓不宜！急性低密度灶或腦溝消失>MCA供血區(qū)1/3)頭顱CT排除梗塞D.對(duì)血壓的要求和處理溶栓前血壓目標(biāo)：收縮壓>185或舒張壓>110mmHg首選：拉貝洛爾10-20mg/1-2min，每10min可重復(fù)或加倍使用，最大劑量300mg。尼卡地平5mg/h靜滴，每5min增加2.5mg/h直至最大劑量15mg/h，如血壓還未控制，再考慮用硝普納如血壓未降低或不能維持在預(yù)期水平,則不宜進(jìn)行溶栓溶栓治療同時(shí)要檢測(cè)血壓達(dá)標(biāo)(≤140/90mmHg)D.對(duì)血壓的要求和處理溶栓前血壓目標(biāo)：收縮壓>185或舒張E.減少繼發(fā)性腦出血的誘發(fā)因素年齡應(yīng)該<80歲病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)：NHISS>25分或昏迷為禁忌血液學(xué)檢查:凝血功能相關(guān)指標(biāo)正常溶栓后24小時(shí)內(nèi)不用抗血小板藥物和抗凝藥物E.減少繼發(fā)性腦出血的誘發(fā)因素年齡應(yīng)該<80歲開(kāi)放肘正中靜脈輸液通道，靜脈留置針；切忌為取血化驗(yàn)反復(fù)穿刺

密切監(jiān)測(cè)血壓

溶栓后24小時(shí)盡量避免中心靜脈置管和動(dòng)脈穿刺

溶栓后24小時(shí)盡量避免留置鼻飼管

溶栓時(shí)或結(jié)束后30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管幾點(diǎn)體會(huì)開(kāi)放肘正中靜脈輸液通道，靜脈留置針；切忌為幾點(diǎn)體會(huì)使用rt-PA溶栓下列情況：

應(yīng)停止輸注并復(fù)查頭顱CT過(guò)敏反應(yīng)：顯著的低血壓,血管性水腫導(dǎo)致部分氣道梗阻

約1.3％發(fā)生舌源性水腫

服用ACEI降壓藥的患者發(fā)生危險(xiǎn)增加*

團(tuán)注后每15分鐘監(jiān)測(cè)一次，注射結(jié)束后風(fēng)險(xiǎn)消失神經(jīng)功能惡化：

意識(shí)水平下降(GCS眼/運(yùn)動(dòng)評(píng)分下降2分）

病情加重（NHISS評(píng)分增加4分）血壓升高>185/110mmHg,持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化嚴(yán)重的全身出血

胃腸道出血、腹腔內(nèi)出血*詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū)使用rt-PA溶栓下列情況：

應(yīng)討論:如何挑選合適的病人？1發(fā)病3小時(shí)內(nèi)接受治療；2有中度-重度神經(jīng)功能缺失；3CT上沒(méi)有大量早期梗塞的改變；4<75歲理想療效重度神經(jīng)功能缺失伴CT檢查的次重度梗塞改變；神經(jīng)功能缺失有所改善但仍有癥狀；時(shí)間窗:4.5-6小時(shí)>80歲可能獲益CT檢查有大范圍改變；符合溶栓禁忌>6小時(shí)時(shí)間窗獲益較少討論:如何挑選合適的病人？1發(fā)病3小時(shí)內(nèi)理想療效重度神經(jīng)所有的溶栓治療都會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)溶栓治療是目前所有指南推薦的急性缺血性梗塞最有效的治療方法盡管rt-PA比安慰劑有更多的sICH（＋4.7%），但是沒(méi)有增加病死率（－3.0%）。同時(shí)恢復(fù)良好的比率要高于安慰劑組(<3小時(shí),+13％;3-4.5小時(shí),＋7.2%)。血管再通率：完全再通32％，部分再通率29嚴(yán)格遵守方案和用藥經(jīng)驗(yàn)對(duì)保證正確的應(yīng)用和足夠的安全起重要作用.**2008版美國(guó)缺血性卒中的抗栓治療和溶栓治療

總結(jié)所有的溶栓治療都會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)血腫形成（小動(dòng)脈型，單個(gè)，團(tuán)塊）6用藥后24h第2天(24h)2009年歐洲缺血性卒中及TIA治療指南更新9mg/kg，最大劑量90mg)，其10％劑量推注，余量持續(xù)60分鐘輸注完（I類證據(jù)，A級(jí)推薦）血壓升高>185/110mmHg,持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化溶栓治療是目前所有指南推薦的急性缺血性梗塞最有效的治療方法研究顯示:僅PH2型與溶栓后24小時(shí)病情惡化和3月時(shí)死亡呈顯著相關(guān)*2008版美國(guó)缺血性卒中的抗栓治療和溶栓治療Springer-Verlag,Berlin,19954用藥后24h有神經(jīng)系統(tǒng)體征的缺血性卒中大腦中動(dòng)脈異常密度顯影癥狀性ICH(s-ICH)對(duì)血壓急劇升高者應(yīng)積極治療,目標(biāo)為24小時(shí)內(nèi)血BaselineNIHSS≥20溶栓后出血轉(zhuǎn)化(HT)的機(jī)制與分類血糖濃度>=50mg/dL(2.嚴(yán)格遵守方案和用藥經(jīng)驗(yàn)對(duì)保證正確的應(yīng)用和足夠的安全起重要作用.--2008年歐洲缺血性卒中及TIA治療指南對(duì)適合rtPA溶栓且存在高血壓的患者,治療前應(yīng)使MinematsuKetal.溶栓繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化中只有PH2型會(huì)加重病情,并對(duì)預(yù)后有影響溶栓出血的風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括:三高(高齡,高血壓,高血糖),梗死區(qū)大小,卒中嚴(yán)重度和心源性卒中rtPA和安慰劑比較,sICH增加,但總體死亡率不增加,恢復(fù)生活比例更高嚴(yán)格把握溶栓禁忌癥,遵循指南時(shí)間就是大腦,愈早溶栓,預(yù)后愈好,挽救更多病人

總結(jié)血腫形成（小動(dòng)脈型，單個(gè)，團(tuán)塊）溶栓繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化中只有PH2急性腦梗死溶栓后出血管理急性腦梗死溶栓后出血管理5354出血性轉(zhuǎn)化（hemorrhageictransformation,HT）1986年，由Ott提出，指首次CT未發(fā)現(xiàn)而復(fù)查證實(shí)的腦梗死區(qū)內(nèi)出血出血性腦梗死（hemorrhageicinfarction,HI）1951年，由Fisher提出2出血性轉(zhuǎn)化出血性腦梗死提要溶栓后出血轉(zhuǎn)化的機(jī)制與分類溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后溶栓后出血的治療措施標(biāo)準(zhǔn)化溶栓,降低出血風(fēng)險(xiǎn)提要溶栓后出血轉(zhuǎn)化的機(jī)制與分類溶栓后出血轉(zhuǎn)化的機(jī)制與分類溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后溶栓后出血的治療措施標(biāo)準(zhǔn)化溶栓,降低出血風(fēng)險(xiǎn)溶栓后出血轉(zhuǎn)化的機(jī)制與分類出血性轉(zhuǎn)化的分類形態(tài)分類：滲出性出血（毛細(xì)血管型，多灶，瘀點(diǎn)）血腫形成（小動(dòng)脈型，單個(gè)，團(tuán)塊）癥狀性顱內(nèi)出血（sICH)無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血(aSICH)二.癥狀分類出血性轉(zhuǎn)化的分類形態(tài)分類：滲出性出血（毛細(xì)血管型，多灶，瘀點(diǎn)NINDS標(biāo)準(zhǔn)分類1出血性轉(zhuǎn)化頭顱CT見(jiàn)到的急性梗塞灶內(nèi)的(與急性神經(jīng)癥狀和體征相符的血管分布區(qū))點(diǎn)狀或邊界模糊的不同的低密度/高密度病灶2腦內(nèi)血腫一個(gè)典型的同質(zhì)的、邊界清楚的高密度病變伴大腦內(nèi)水腫或無(wú)水腫或占位效應(yīng)。

NINDS標(biāo)準(zhǔn)分類1出血性轉(zhuǎn)化ECASS試驗(yàn)中出血轉(zhuǎn)化的分級(jí)LarrueV,etal.Stroke,2001,32:438-441分型出血形態(tài)占位效應(yīng)HII型梗塞區(qū)域的邊界處有小的瘀點(diǎn)樣出血無(wú)HIⅡ型在梗塞區(qū)域內(nèi)有聚集性的瘀點(diǎn)樣出血無(wú)PHI型不超過(guò)梗塞面積的30％的團(tuán)塊樣出血輕度PHⅡ型超過(guò)面積的30％，較濃密的團(tuán)塊樣出血顯著HI:出血性腦梗塞，PH：實(shí)質(zhì)性腦出血ECASS試驗(yàn)中出血轉(zhuǎn)化的分級(jí)LarrueV,etalLancet2004;363(9411):768–774.溶栓治療是目前所有指南推薦的急性缺血性梗塞最有效的治療方法序號(hào)組別溶栓前血壓目標(biāo)：收縮壓>185或舒張壓>110mmHg多模式CT或MRI可以提供更多信息，改善卒中的診治（Ⅲ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后Stroke,2001,32:438-441美國(guó)、歐盟、加拿大、澳大利亞、中國(guó)等以A級(jí)推薦的首選溶栓藥物。標(biāo)準(zhǔn)化溶栓,降低出血風(fēng)險(xiǎn)Stroke,1994,25:291-297溶栓后出性血轉(zhuǎn)化的機(jī)制7%），但是沒(méi)有增加病死率（－3.5用藥后24h--2008年歐洲缺血性卒中及TIA治療指南所有的溶栓治療都會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)高的出血并發(fā)癥和不良預(yù)后被國(guó)際上摒棄。隨劑量增加，出血率增加1951年，由Fisher提出5h（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。病例病因性別年齡PH**Type1PH**Type2HT*Type1HT*Type2研究顯示:僅PH2型與溶栓后24小時(shí)病情惡化和3月時(shí)死亡呈顯著相關(guān)Lancet2004;363(9411):768–7閉塞血管再通：栓子堵塞血管后，其遠(yuǎn)端的血管缺血麻痹，栓子崩解或向遠(yuǎn)端移行后，血管通透性增加而引起血液的滲出。再灌注損傷：大面積梗塞的團(tuán)塊效應(yīng)及其水腫，壓迫梗塞周?chē)难芤鹧簻?，水腫減退后這些小血管發(fā)生再灌注，已發(fā)生壞死的小血管破裂致斑點(diǎn)狀、片狀滲血。側(cè)支循環(huán)建立：由于新建成的側(cè)支循環(huán)血管壁發(fā)育不健全，再通時(shí)受血液沖擊引起出血。溶栓后出性血轉(zhuǎn)化的機(jī)制閉塞血管再通：栓子堵塞血管后，其遠(yuǎn)端的血管缺血麻痹，栓子崩解溶栓后出血轉(zhuǎn)化(HT)的機(jī)制與分類溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后溶栓后出血的治療措施標(biāo)準(zhǔn)化溶栓,降低出血風(fēng)險(xiǎn)溶栓后出血轉(zhuǎn)化(HT)的機(jī)制與分類rt-PA治療組出現(xiàn)顱內(nèi)出血高于安慰劑組

（最初36h）TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup.Tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke.NEnglJMed1995;333:1581–87.504030201000%6%2%3%癥狀性顱內(nèi)出血無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血安慰劑(n=147)rt-PA?

(n=144)發(fā)生率(%)NINDS研究第一部分rt-PA治療組出現(xiàn)顱內(nèi)出血高于安慰劑組

（最初36h）Thrt-PA治療組死亡率與安慰劑相似HackeW,KasteM,FieschiC,etal.Randomiseddouble-blindplacebo-controlledtrialofthrombolytictherapywithintravenousalteplaseinacuteischaemicstroke(ECASSII).SecondEuropean-AustralasianAcuteStrokeStudyInvestigators.Lancet1998;352:1245-51.rt-PA治療組死亡率與安慰劑相似HackeW,Kast癥狀性ICH(s-ICH)

致死ICH無(wú)癥狀性ICHICH總計(jì)J-ACTNINDS試驗(yàn)(N=103)6(5.8%)1(1.0%)26(25.2%)32(31.1%)rt-PAplacebo(N=312)20(6.4%)9(2.9%)14(4.2%)34(10.6%)(N=312)2(0.6%)1(0.3%)9(2.6%)11(3.2%)J-ACT：治療36小時(shí)內(nèi)顱內(nèi)出血發(fā)生率MinematsuKetal.Presentedat5thWorldStrokeCongressJ-ACT：rt-PA靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中日本臨床試驗(yàn)癥狀性ICH(s-ICH)J-ACTNINDS試驗(yàn)(N=靜脈用rt-PA溶栓治療,sICH和3個(gè)月的死亡率都呈降低趨勢(shì)（溶栓治療后90d）研究項(xiàng)目時(shí)間窗（小時(shí)）癥狀性腦出血（sICH）死亡率（3個(gè)月）獨(dú)立生活率（3個(gè)月）NINDS310.9%17%47.2SITS-MOST37.3%11.3%54.8%ECASSI624.9%22.3%41.6%ECASSⅡ68.5%10%40.3%ATLANTIS3–56.9%17.3%34%ECASSⅢ3–4.52.4%7.7%52.4%2008年的ECASSⅢ,sICH已經(jīng)降到2.4%靜脈用rt-PA溶栓治療,sICH和3個(gè)月的死亡率都呈降低趨rt-PA治療后HT比例與安慰劑相似TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup.Tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke.NEnglJMed1995;333:1581–87.24.3%19.6%12.2%15.2%安慰劑(n=386）rt-PA(n=407)發(fā)生率(%)梗死區(qū)域邊緣較小的點(diǎn)狀淤血50403020100梗死區(qū)域較大的點(diǎn)狀淤血,但無(wú)癥狀rt-PA治療后HT比例與安慰劑相似TheNationalGlobaloutcome(mRS0–1,BarthelIndex95–100,NIHSS0–1)day90,adjustedoddsratiowith95%confidenceinterval,n=2775Hackeetal.Lancet2004;363(9411):768–774.薈萃分析顯示:愈早溶栓,預(yù)后愈好(NINDS,ECASSI+II,ATLANTIS)TimeInterval(OTT)[min]Adjustedoddsratio1.5hOR2.8**3hOR1.5*4.5hOR1.4*6hOR“1.2”0.00.51.01.52.02.53.03.54.060120180240300360Globaloutcome(mRS0–1,BarthLevyDE,etal.Stroke,1994,25:291-297rt-PA溶栓的時(shí)間,劑量和出血率相關(guān)時(shí)間3-6h6h6-8h出血率<10%25%53%使用劑量<0.95mg/kg，并發(fā)嚴(yán)重腦出血的危險(xiǎn)較低。隨劑量增加，出血率增加LevyDE,etal.Stroke,1994,rt-PA治療組出現(xiàn)偏高顱內(nèi)出血的原因TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup.Tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke.NEnglJMed1995;333:1581–87.出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血者基線時(shí)病情較重出血者NIHSS評(píng)分偏高（20分），而整體研

究人群平均為14分出血者CT掃描中9%出現(xiàn)腦水腫，而整體研

究人群僅為4%rt-PA治療組出現(xiàn)偏高顱內(nèi)出血的原因TheNationaECASSⅢ

OddsofFavorableOutcome(mRS0–1)at90DaysSubgroupOddsRatio95%CI

Age<65years1.611.05–

2.48Age≥65Years1.150.80–

1.64BaselineNIHSS0–

91.280.84–

1.96BaselineNIHSS10–

191.160.73–

1.84BaselineNIHSS≥202.320.61–

8.90Alteplasewaseffectiveinvarioussubgroups,includingpatientsolderandyoungerthan65years(P=.230),andwasindependentoftheseverityofstrokeatbaseline(P=.631).ECASSⅢ

OddsofFart-PA溶栓治療

不增加總體死亡率,預(yù)后良好率高于安慰劑組所有的溶栓治療都會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn);rt-PA的出血風(fēng)險(xiǎn)低于尿激酶、鏈激酶

3小時(shí)時(shí)間窗Placebor-tPADelta 癥狀性顱內(nèi)出血1.1%5.8%+4.7%mRS0,1NINDS(<3h)

ECASSⅢ(3-4.5h)26%45.2%39%52.4%＋13%＋7.2%病死率21.0%18.0%-3%rt-PA溶栓治療

不增加總體死亡率,預(yù)后良好率高于安慰劑組溶栓增加出血風(fēng)險(xiǎn)的可能因素基線癥狀嚴(yán)重高齡治療時(shí)間延遲既往有阿司匹林服藥史既往有充血性心力衰竭病史纖溶酶原激活物抑制劑活性降低違背了NINDS協(xié)議血糖升高或糖尿病病史

強(qiáng)調(diào)所有因素都不能抵消rtPA的整體益處--2008年歐洲缺血性卒中及TIA治療指南溶栓增加出血風(fēng)險(xiǎn)的可能因素基線癥狀嚴(yán)重--2008年歐洲缺血缺乏sICH后怎樣處理和何時(shí)重新使用抗栓藥物的溶栓出血的風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括:三高(高齡,高血壓,高血糖),梗死區(qū)大小,卒中嚴(yán)重度和心源性卒中血腫形成（小動(dòng)脈型，單個(gè)，團(tuán)塊）Latestupdate2008.大腦中動(dòng)脈區(qū)典型低密度研究顯示:僅PH2型與溶栓后24小時(shí)病情惡化和3月時(shí)死亡呈顯著相關(guān)TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup.Lancet2004;363(9411):768–774.5小時(shí))者，不能因血管病變檢查而延誤溶栓治療（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）溶栓時(shí)或結(jié)束后30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithIschemicStrokeLarrueV,etal.沒(méi)有使用抗凝劑INR<=1.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146-1534用藥后24h沒(méi)有腦損害繼發(fā)性癲癇的病史4用藥后24hGuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithIschemicStrokeaICH的預(yù)后與無(wú)HT相比無(wú)差異，目前尚缺乏對(duì)其處理的研(NINDS,ECASSI+II,ATLANTIS)滲出性出血（毛細(xì)血管型，多灶，瘀點(diǎn)）其他造成溶栓后出血的因素對(duì)比劑對(duì)局部血管內(nèi)皮的毒性作用反復(fù)腦血管造影促成血管內(nèi)成分外滲74缺乏sICH后怎樣處理和何時(shí)重新使用抗栓藥物的其他造成溶栓后rt-PA溶栓治療后HT的危險(xiǎn)因素臨床因素生化標(biāo)記物影像學(xué)改變?nèi)芩▌?劑量、用藥途徑、時(shí)間窗、不同的溶栓劑)血糖升高CT上早期缺血改變卒中嚴(yán)重度紅細(xì)胞增多基線CT上大面積梗塞、水腫、占位效應(yīng)年齡基質(zhì)金屬蛋白酶升高腔梗的存在糖尿病史鈣結(jié)合蛋白升高PWI上血流灌注少血壓高早期纖維蛋白原降解凝血病血腦屏障破壞心衰史MRI上有微出血或白質(zhì)疏松rt-PA溶栓治療后HT的危險(xiǎn)因素臨床因素生化標(biāo)記物影像學(xué)改溶栓后發(fā)生HT的時(shí)間溶栓后顱內(nèi)出血多發(fā)生在最初的4小時(shí)內(nèi)溶栓36h后，發(fā)生HT的可能極低(ECASSⅢ顯示sICH大多發(fā)生在12～36h）自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為5％2007年美國(guó)成人缺血性卒中早期治療指南--美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)、美國(guó)卒中協(xié)會(huì)卒中委員會(huì)溶栓后發(fā)生HT的時(shí)間溶栓后顱內(nèi)出血多發(fā)生在最初的4小時(shí)內(nèi)20病例病因性別年齡序號(hào)組別

27G0男6040G5女7443G5男4854G0男7181G4男5695G0男8096G6男72預(yù)后有/無(wú)血腫及從發(fā)病到(mRs)發(fā)現(xiàn)血腫時(shí)間死亡時(shí)間

6用藥后24h第3天(48h)5用藥后24h

4用藥后24h

6用藥后24h第2天(24h)2用藥后24h

6用藥后24h第2天(24h)5用藥后24h

rt-PA治療后發(fā)生顱內(nèi)出血的時(shí)間一覽表Paul.Trouillas,Stroke1998,29:2529病例病因性別年齡預(yù)后有/無(wú)溶栓后出血轉(zhuǎn)化(HT)的機(jī)制與分類溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后溶栓后出血的治療措施標(biāo)準(zhǔn)化溶栓,降低出血風(fēng)險(xiǎn)溶栓后出血轉(zhuǎn)化(HT)的機(jī)制與分類HT的處理（2010年指南）aICH的預(yù)后與無(wú)HT相比無(wú)差異，目前尚缺乏對(duì)其處理的研究證據(jù)；缺乏sICH后怎樣處理和何時(shí)重新使用抗栓藥物的高質(zhì)量研究證據(jù)。推薦：aICH者暫時(shí)無(wú)特殊治療建議（D級(jí)證據(jù)，Ⅳ級(jí)推薦）。sICH按腦出血處理。先停用抗血栓藥（C級(jí)證據(jù)，I級(jí)薦）,可以使用凝血因子和血小板輸注（D級(jí)證據(jù)，IV級(jí)推薦）。發(fā)生出HT又有血栓高危的患者，建議病情穩(wěn)定后7～10d開(kāi)始抗栓治療。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146-153HT的處理（2010年指南）aICH的預(yù)后與無(wú)HT相比無(wú)差異各國(guó)指南對(duì)溶栓血壓的規(guī)定2007年美國(guó)AHA/ASA缺血性卒中早期治療指南對(duì)血壓急劇升高者應(yīng)積極治療,目標(biāo)為24小時(shí)內(nèi)血壓降低15%,一般認(rèn)為,當(dāng)收縮壓>220mmHg或平均血壓>120mmHg時(shí),應(yīng)給予降壓治療對(duì)適合rtPA溶栓且存在高血壓的患者,治療前應(yīng)使血壓控制在≤185mmHg/110mmHg,并在溶栓后至少24小時(shí)內(nèi)將血壓平穩(wěn)控制在180mmHg/105mmHg水平以下。由于卒中后溶栓時(shí)間窗很短,很多存在持續(xù)高血壓(高于建議水平)的患者不宜進(jìn)行靜脈r-tPA溶栓;各國(guó)指南對(duì)溶栓血壓的規(guī)定2007年美國(guó)AHA/ASA缺血性卒MinematsuKetal.沒(méi)有使用抗凝劑INR<=1.95mg/kg，并發(fā)嚴(yán)重腦出血的危險(xiǎn)研究顯示:僅PH2型與溶栓后24小時(shí)病情惡化和3月時(shí)死亡呈顯著相關(guān)rt-PA治療后HT比例與安慰劑相似尼卡地平5mg/h靜滴，每5min增加2.4用藥后24h溶栓后出血轉(zhuǎn)化(HT)的機(jī)制與分類RvonKummer,LBozzao,CManelfeetal.標(biāo)準(zhǔn)化溶栓,降低出血風(fēng)險(xiǎn)各國(guó)指南對(duì)溶栓血壓的規(guī)定卒中早期溶栓治療的成功來(lái)源研究顯示:僅PH2型與溶栓后24小時(shí)病情惡化和3月時(shí)死亡呈顯著相關(guān)減少繼發(fā)性腦出血的誘發(fā)因素溶栓后出血轉(zhuǎn)化(HT)的機(jī)制與分類溶栓后出血轉(zhuǎn)化的機(jī)制與分類rt-PA治療后發(fā)生顱內(nèi)出血的時(shí)間一覽表5用藥后24h2009年歐洲缺血性卒中及TIA治療指南更新溶栓后出血轉(zhuǎn)化(HT)的機(jī)制與分類2009年歐洲缺血性卒中及TIA治療指南更新溶栓前將血壓控制于<185/110mmHg(Ⅳ類證據(jù)，優(yōu)良臨床實(shí)踐)。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010溶栓前血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg,或舒張壓<100mmHg（C級(jí)證據(jù)，I級(jí)推薦）MinematsuKetal.2009年歐洲缺血性卒中降壓藥物：首選靜脈給藥拉貝洛爾或艾司洛爾(betablockers) 尼卡地平(calciumchannelblocker)依那普利(ACEinhibitor)非諾多泮(dopamineagonist)最好避免硝普鈉能同時(shí)增加ICP，降低MAP,嚴(yán)重降低CPP降壓藥物：首選靜脈給藥溶栓后出血轉(zhuǎn)化(HT)的機(jī)制與分類溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后溶栓后出血的治療措施標(biāo)準(zhǔn)化溶栓,降低出血風(fēng)險(xiǎn)溶栓后出血轉(zhuǎn)化(HT)的機(jī)制與分類

卒中早期溶栓治療的成功來(lái)源rT-PA時(shí)間規(guī)范卒中早期溶栓治療的成功來(lái)源rT-PA時(shí)間規(guī)范A.溶栓藥物選擇rt-PA美國(guó)、歐盟、加拿大、澳大利亞、中國(guó)等以A級(jí)推薦的首選溶栓藥物。鏈激酶高的出血并發(fā)癥和不良預(yù)后被國(guó)際上摒棄。尿激酶只有中國(guó)批準(zhǔn)使用尿激酶用于缺血性腦卒中的溶栓治療。不過(guò)中國(guó)卒中指南仍首先推薦使用rtPA*2007美國(guó)缺血性卒中早期治療指南不推薦臨床試驗(yàn)之外使用瑞替普酶、去氨普酶、替奈普酶、安克洛酶、尿激酶等溶栓治療。（III類建議，證據(jù)水平C)A.溶栓藥物選擇rt-PA美國(guó)、歐盟、加拿大、澳大利亞、中國(guó)rt-PA的使用劑量和方法標(biāo)準(zhǔn)劑量：劑量：0.9mg/kg(最大劑量為90mg)，總量10%推注，1-2分鐘以上推完，余量大于60分鐘點(diǎn)滴完。rt-PA的使用劑量和方法標(biāo)準(zhǔn)劑量：討論:如何挑選合適的病人？4用藥后24h院內(nèi)急救AIS的“黃金1小時(shí)”HaroldAdams,MD,FAHA;RobertAdams,MS,MD,FAHA;GregoryDelZoppo,MD,MS,FAHA如血壓未降低或不能維持在預(yù)期水平,則不宜進(jìn)行溶栓7%），但是沒(méi)有增加病死率（－3.在進(jìn)行靜脈rt-PA溶栓或其它再通等治療前，應(yīng)進(jìn)行常規(guī)CT平掃檢查，有條件且時(shí)間允許時(shí)可考慮MRI-DWI檢查（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）急性腦梗死溶栓后出血管理神經(jīng)系統(tǒng)體征不是小而孤立的9mg/kg，最大劑量90mg)，其10％劑量推注，余量持續(xù)60分鐘輸注完（I類證據(jù)，A級(jí)推薦）尼卡地平5mg/h靜滴，每5min增加2.多模式CT或MRI可以提供更多信息，改善卒中的診治（Ⅲ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。先停用抗血栓藥（C級(jí)證據(jù)，I級(jí)薦）,可以使用凝血因子和血小板輸注（D級(jí)證據(jù)，IV級(jí)推薦）。2009年歐洲缺血性卒中及TIA治療指南更新序號(hào)組別Lancet2004;363(9411):768–774.院內(nèi)急救AIS的“黃金1小時(shí)”無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血(aSICH)急性低密度灶或腦溝消失>MCA供血區(qū)1/3)癥狀性ICH(s-ICH)縮短院內(nèi)時(shí)間延誤是當(dāng)務(wù)之急B.院內(nèi)急救AIS的“黃金1小時(shí)”NINDSNIHwebsite.Strokeproceedings.Latestupdate2008.討論:如何挑選合適的病人？縮短院內(nèi)時(shí)間延誤是當(dāng)務(wù)之急B.院時(shí)間就是大腦,Timeisbrain.時(shí)間就是大腦,Timeisbrain.各國(guó)指南一致推薦:發(fā)病3h和3-4.5h內(nèi)靜脈溶栓2007ASA/AHA和2008ESO：發(fā)病3小時(shí)內(nèi)缺血性卒中患者，靜脈應(yīng)用rt-PA(0.9mg/kg，最大劑量90mg)，其10％劑量推注，余量持續(xù)60分鐘輸注完（I類證據(jù)，A級(jí)推薦）2008ESOupdate：推薦在缺血性卒中癥狀發(fā)作4.5小時(shí)內(nèi)給予靜脈rt-PA(0.9mg/

Kg,最大劑量90mg)，其中10%靜脈注射，剩余藥物60分鐘靜脈點(diǎn)滴(I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。2009ASA/AHAupdate:卒中后3－4.5小時(shí)內(nèi)用rt-PA溶栓治療應(yīng)該在合適的病人中實(shí)施。（I類建議，B級(jí)證據(jù)）2010中國(guó)指南:對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3～4.5h（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。

各國(guó)指南一致推薦:發(fā)病3h和3-4.5h內(nèi)靜脈溶栓20072005GuidelinesUpdate-1有神經(jīng)系統(tǒng)體征的缺血性卒中神經(jīng)系統(tǒng)體征不會(huì)自然消失的神經(jīng)系統(tǒng)體征不是小而孤立的除外蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病3小時(shí)在3小時(shí)內(nèi)沒(méi)有外傷和其他卒中在3小時(shí)內(nèi)沒(méi)有心肌梗死在21天前沒(méi)有胃腸道和泌尿系出血在14天前沒(méi)有外科手術(shù)史在7天前沒(méi)有動(dòng)脈穿刺術(shù)沒(méi)有顱內(nèi)出血病史血壓沒(méi)有超過(guò)180/110mmHg2005GuidelinesUpdate-1有神經(jīng)系統(tǒng)體2005GuidelinesUpdate-2沒(méi)有外傷出血的證據(jù)沒(méi)有使用抗凝劑INR<=1.7如果48小時(shí)內(nèi)使用過(guò)肝素,aPTT必須正常血小板>=10萬(wàn)mm3血糖濃度>=50mg/dL(2.7mmol/L)沒(méi)有腦損害繼發(fā)性癲癇的病史CT沒(méi)有顯示>1/3大腦半球的梗死灶病人或家屬知道治療可能帶來(lái)的危險(xiǎn)和益處知情同意:向家屬及患者交代治療的目的、可能的效果、溶栓后出血并發(fā)癥、血管再閉塞可能,并簽字。GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithIschemicStroke2005GuidelinesUpdateAScientificStatementFromtheStrokeCounciloftheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationHaroldAdams,MD,FAHA;RobertAdams,MS,MD,FAHA;GregoryDelZoppo,MD,MS,FAHA2005GuidelinesUpdate-2沒(méi)有外傷出血C.腦卒中早期診斷技術(shù)應(yīng)用的建議應(yīng)對(duì)卒中患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病史、一般體檢和神經(jīng)系統(tǒng)查體及影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）在進(jìn)行靜脈rt-PA溶栓或其它再通等治療前，應(yīng)進(jìn)行常規(guī)CT平掃檢查，有條件且時(shí)間允許時(shí)可考慮MRI-DWI檢查（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）多模式CT或MRI可以提供更多信息，改善卒中的診治（Ⅲ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。但對(duì)于癥狀出現(xiàn)時(shí)間窗內(nèi)(≤4.5小時(shí))者，不能因血管病變檢查而延誤溶栓治療（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）C.腦卒中早期診斷技術(shù)應(yīng)用的建議應(yīng)對(duì)卒中患者進(jìn)行全面評(píng)估，包腦梗死超早期的顱腦CT表現(xiàn)局部或半球的腦腫脹(腦溝結(jié)構(gòu)模糊)皮層下灰白質(zhì)界限不清豆?fàn)詈溯p微的受損害，結(jié)構(gòu)模糊大腦中動(dòng)脈區(qū)略低密度大腦中動(dòng)脈區(qū)典型低密度大腦中動(dòng)脈異常密度顯影RvonKummer,LBozzao,CManelfeetal.Springer-Verlag,Berli