危重病人消化道出血的防治-陳惠德課件

危重病人應(yīng)激性潰瘍出血的診治

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院外科加強(qiáng)醫(yī)療病房

陳惠德

危重病人應(yīng)激性潰瘍出血的診治

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院1外科危重病人預(yù)后的挑戰(zhàn)：

——Sepsis、MODS創(chuàng)傷、手術(shù)后無并發(fā)癥：存活率大于90%。發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥將導(dǎo)致MODS出現(xiàn)：

嚴(yán)重創(chuàng)傷，多發(fā)傷10%急診大手術(shù)后8-22%腹腔膿腫伴Sepsis30-50%死亡率為30-100%.外科危重病人預(yù)后的挑戰(zhàn)：

——Sep2ICU患者54%并發(fā)MODSBaueAE.MultipleOrganFailure,2000,Springer-VerlagNewYork.P54ICU患者54%并發(fā)MODSBaueAE.Multip3概念美國1992年統(tǒng)計(jì)：SICU每名MODS患者平均花費(fèi)：15萬美元死亡人數(shù)占整個(gè)ICU死亡人數(shù)的50%。是當(dāng)今外科ICU危重病人第一位的死因。概念美國1992年統(tǒng)計(jì)：SICU4MODS免疫、凝血、微循環(huán)等紊亂誘因腎衰凝血腦衰肺衰腸衰心衰肝損休克MODS免疫、凝血、微循環(huán)等紊亂誘因腎衰凝血腦衰肺衰腸5腸功能衰竭IntestinalFailure腸功能多且復(fù)雜，

難以評分。(JSMarshall)腸功能衰竭IntestinalFailure腸功能多且6Deifch器官功能障礙/衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)器官/系統(tǒng)功能障礙衰竭肺低氧血癥需機(jī)械通氣至少3~5d進(jìn)行性加重的ARDSPEEP>10cmH2OFiO2>0.50肝血膽紅素2~3mg或肝功能試驗(yàn)值兩倍于正常臨床出現(xiàn)黃疸膽紅素

8~10mg腎少尿478ml/d,或肌酐2~3mg需要腎透析Deifch器官功能障礙/衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)器官/系統(tǒng)功能障礙衰7腸道腹脹，不能耐受食物5d以上應(yīng)激性潰瘍出血急性膽囊炎血液PT、PTT延長50%以上，血小板<5~8X104DICCNS譫妄、輕度定向障礙進(jìn)行性加重的昏迷心血管出現(xiàn)毛細(xì)血管滲漏綜合征低動(dòng)力型循環(huán)對強(qiáng)心治療反應(yīng)差腸道腹脹，不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍出血急性膽囊炎血液PT、P8腸道功能的重新認(rèn)識1980s以前機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道處于“休眠狀態(tài)”1980s以后機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸是一中心器官腸道是一免疫器官，含有全身60％的淋巴細(xì)胞當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)，使用它。腸道功能的重新認(rèn)識1980s以前當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)9Sepsis

挑戰(zhàn)

Sepsis處理指南（華盛頓2001）美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)美國胸科學(xué)會(huì)(ATS)澳大利亞新澤西ICU學(xué)會(huì)(ANZICS)歐洲ICU學(xué)會(huì)(ESICM)歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)美國感染疾病學(xué)會(huì)(IDSA)歐洲化療學(xué)會(huì)(ESC)微生物學(xué)及感染性疾病外科感染學(xué)會(huì)(SIS)危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)Sepsis挑戰(zhàn)

Sepsis處理指南（華盛頓2001）美10重癥感染的

治療指南重癥感染的

治療指南11最新的Sepsis處理策略及時(shí)鑑別和診斷病人快速確定感染部位、病原菌、及時(shí)、適當(dāng)?shù)夭捎每?/p>

菌治療改善通氣技術(shù)（低壓力通氣）適當(dāng)?shù)模繕?biāo)指導(dǎo)性的）血液動(dòng)力學(xué)支持最新的Sepsis處理策略及時(shí)鑑別和診斷病人12針對性的藥物治療（[活性的]drotrecoginalfa）免疫治療控制血糖（加強(qiáng)的胰島素治療）適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)；有效地支持治療（預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，抗凝和腎臟替代治療）訓(xùn)練有素的專業(yè)ICU臨床醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)患者診療過程針對性的藥物治療（[活性的]drotrecoginal13防治應(yīng)急性潰瘍

早期使用抑酸劑:

質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻斷劑、防治應(yīng)急性潰瘍早期使用抑酸劑:14應(yīng)激性潰瘍（SU）-定義嚴(yán)重應(yīng)激因素引起的消化道粘膜病變:包括糜爛、潰瘍、導(dǎo)致出血、穿孔等。出血(占ICU患者的2%）應(yīng)激性潰瘍（SU）-定義嚴(yán)重應(yīng)激因素引起的15應(yīng)激源化學(xué)物理社會(huì)文化心理生物毒物藥物煙酒飲食咖啡工作壓力生活壓力政治經(jīng)濟(jì)文化道德溫度變化劇烈振動(dòng)不良照明活動(dòng)限制疲勞疼痛嚴(yán)重疾病細(xì)菌病毒寄生蟲等重大打擊環(huán)境改變?nèi)穗H不和情緒變化應(yīng)激源化學(xué)物理社會(huì)文化心理生物毒物煙酒飲食咖啡工作壓力溫度變16臨床常見應(yīng)激因素腦外傷、燒傷、心腦血管意外、心肺復(fù)蘇。嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)感染、休克多臟器功能不全嚴(yán)重精神創(chuàng)傷、心理應(yīng)激。臨床常見應(yīng)激因素腦外傷、燒傷、心腦血管意外、心肺復(fù)蘇。17高危人群高齡（≥65歲）嚴(yán)重創(chuàng)傷休克敗血癥嚴(yán)重黃疸多臟器功能衰竭合并凝血機(jī)制障礙臟器移植術(shù)后長期使用免疫抑制劑長期胃腸道外營養(yǎng)原有潰瘍病史長時(shí)間機(jī)械通氣高危人群高齡（≥65歲）合并凝血機(jī)制障礙18應(yīng)激性潰瘍消化道出血的發(fā)生率內(nèi)窺鏡證實(shí)80%以上的外科危重病人均有應(yīng)激性胃粘膜病變存在應(yīng)激性潰瘍消化道出血的發(fā)生率內(nèi)窺鏡證實(shí)80%以上的外科危重19嘔血－嘔吐鮮紅色的血液嘔吐咖啡渣樣物質(zhì)－嘔吐黑色血液黑糞－排出柏油樣大便便血－經(jīng)直腸排出紅色血液再出血－伴發(fā)休克（P＞100次／min，收縮壓＜100mmHg，中心靜脈壓下降＞5mmHg或24hHb下降＞20g/L）的新鮮嘔血及／或黑便（再出血應(yīng)經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)）PalmarKRGuidelineGut.2002臨床表現(xiàn)嘔血－嘔吐鮮紅色的血液PalmarKRGuidelin20胃粘膜防御機(jī)制削弱胃粘膜損傷因素作用增強(qiáng)應(yīng)急性潰瘍的發(fā)病機(jī)制胃粘膜防御機(jī)制削弱應(yīng)急性潰瘍的發(fā)病機(jī)制21應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制

——胃粘膜保護(hù)機(jī)制削弱黏膜下微循環(huán)障礙粘液屏障功能異常（碳酸氫鹽）上皮屏障功能異常粘膜上皮更新異常胃粘液-粘膜屏障胃液胃粘液層粘液顆粒被覆上皮細(xì)胞應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制

——胃粘膜保護(hù)機(jī)制削弱黏膜下微循環(huán)障礙22胃酸分泌增加胃蛋白酶分泌增多膽汁反流增加炎性介質(zhì)的作用應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制——胃粘膜損傷因素作用增強(qiáng)PH胃酸分泌增加應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制PH23pH與人胃蛋白酶活性pH1~4之間有兩個(gè)Ph值可溶解纖維蛋白血栓pH4時(shí)活性明顯降低pH6以上時(shí)活性完全喪失pH與人胃蛋白酶活性pH1~4之間有兩個(gè)24胃內(nèi)pH對止血過程的影響止血過程對pH反應(yīng)高度敏感。酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應(yīng)正常

pH6.0以下 血小板解聚CT延長4倍以上pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解出血胃內(nèi)pH對止血過程的影響止血過程對pH反應(yīng)高度敏感。出血25沙衛(wèi)紅等，胃腸病學(xué)與肝病學(xué)雜志，1998不同pH對血小板聚集率的影響沙衛(wèi)紅等，胃腸病學(xué)與肝病學(xué)雜志，1998不同pH對血小板聚集26沙衛(wèi)紅等，胃腸病學(xué)與肝病學(xué)雜志，1998不同pH對胃粘膜出血時(shí)間(GMBT)的影響沙衛(wèi)紅等，胃腸病學(xué)與肝病學(xué)雜志，1998不同pH對胃粘膜出血27不同胃內(nèi)pH出血發(fā)生率MartinLFetal.Surgery1980;88(1):59不同胃內(nèi)pH出血發(fā)生率MartinLFetal.S28顱腦手術(shù)前后胃內(nèi)pH的變化

（為手術(shù)中，與術(shù)前比P<0.05，P<0.01，n=10）長海醫(yī)院，李兆申等，1999顱腦手術(shù)前后胃內(nèi)pH的變化

（為手術(shù)中，與術(shù)前比P<29SU臨床特點(diǎn)原發(fā)病情愈重、發(fā)病率越高一旦發(fā)病、死亡率很高發(fā)病時(shí)間集中在3-5-7天內(nèi)無明顯前驅(qū)癥狀，主要臨床表現(xiàn)：間斷性，反復(fù)性出血、嚴(yán)重的可以發(fā)生休克發(fā)生穿孔時(shí)可出現(xiàn)急腹癥的臨床表現(xiàn)。

SU臨床特點(diǎn)原發(fā)病情愈重、發(fā)病率越高30SU的內(nèi)鏡特點(diǎn)病變部位：胃體部最多也可見于十二指腸、食管、空腸病變形態(tài)：糜爛：多發(fā)性出血點(diǎn)、出血斑潰瘍：表淺、深潰瘍均可

潰瘍大?。?-20mm不等。

SU的內(nèi)鏡特點(diǎn)病變部位：胃體部最多31各種不同形態(tài)的SU各種不同形態(tài)的SU32瘍潰性激應(yīng)腸指二十瘍潰性激應(yīng)腸指二十33預(yù)后原發(fā)疾病的性質(zhì)及嚴(yán)重程度有無合并重要臟器功能衰竭有無合并大出血或穿孔有無合并休克和敗血癥預(yù)后原發(fā)疾病的性質(zhì)及嚴(yán)重程度34應(yīng)激性潰瘍的死亡率嚴(yán)重的出血導(dǎo)致死亡率>60%。大量輸血可以加重出血。外科手術(shù)的死亡率（除全胃切除外）與非手術(shù)治療相同應(yīng)激性潰瘍的死亡率嚴(yán)重的出血導(dǎo)致死亡率>60%。35SU的防治措施處理原發(fā)疾病胃腸道的監(jiān)護(hù):胃管內(nèi)胃液pH檢測胃管內(nèi)胃液、糞便隱血詢問潰瘍病史高危人群預(yù)防SU的防治措施處理原發(fā)疾病36預(yù)防：

術(shù)前抑酸藥物（術(shù)前一周)奧美啦唑（洛賽克）40mg，1/day法莫替丁20mg,2/day雷尼替丁150mg,2/day甲氰咪呱400mg,2/day抗酸藥：氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、5%碳酸氫鈉等胃管內(nèi)。粘膜保護(hù)劑：硫糖鋁、前列腺素E等。SU的防治措施預(yù)防：SU的防治措施37洛賽克預(yù)防顱腦手術(shù)后患者

SUB發(fā)生情況李兆申等，解放軍醫(yī)學(xué)，1999洛賽克預(yù)防顱腦手術(shù)后患者

SUB發(fā)生情況李兆申等，解放軍醫(yī)學(xué)38上消化道出血患者診療的要求負(fù)責(zé)醫(yī)師－胃腸道內(nèi)、外科醫(yī)師內(nèi)外科低年資醫(yī)師實(shí)行24h臨床觀察有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士護(hù)理應(yīng)住院治療重癥患者→ICU收容醫(yī)院應(yīng)有晝夜醫(yī)護(hù)值班及急診內(nèi)鏡，有24h輸血服務(wù)，血庫應(yīng)備有O型血及Rh陰性血液PalmarKR.GuidelineGut2002上消化道出血患者診療的要求負(fù)責(zé)醫(yī)師－胃腸道內(nèi)、外科醫(yī)師Pal39處理原則依出血嚴(yán)重程度、原因及伴發(fā)疾病而定輕度出血、年輕者－普通病房治療，短期住院伴有多種疾病、重度出血者－應(yīng)在ICU治療PalmarKR.GuidelineGut2002處理原則依出血嚴(yán)重程度、原因及伴發(fā)疾病而定Palmar40嘔血、黑糞小量出血大量出血普通病房中觀察擇期性內(nèi)鏡檢查早期出院在ICU監(jiān)護(hù)條件下治療內(nèi)鏡檢查最近出血主要指標(biāo)靜脈曲張無最近出血指標(biāo)內(nèi)鏡下治療見其他指導(dǎo)原則在普通病房內(nèi)觀察失敗手術(shù)治療止血成功穩(wěn)定考慮常規(guī)H.pylori根除治療再出血重復(fù)內(nèi)鏡治療成功常規(guī)血液檢查±配血PalmarKR.GuidelineGut2002嘔血、黑糞小量出血大量出血普通病房中觀察在ICU監(jiān)護(hù)條件下治41出血嚴(yán)重程度的評估

Rocket危險(xiǎn)因素評估年齡增加－死亡率與年齡密切相關(guān)＜40歲罕見死亡＞90歲死亡危險(xiǎn)增加30%伴發(fā)病－死亡率與伴隨全身疾病密切相關(guān)休克－P＞100次／min，收縮壓＜100mmHg內(nèi)鏡所見－內(nèi)鏡檢查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底潔凈的潰瘍：極少再出血及死亡PalmarKR.GuidelineGut2002出血嚴(yán)重程度的評估Rocket危險(xiǎn)因素評估PalmarK42非手術(shù)治療抑酸藥物：H2受體拮抗劑、

質(zhì)子泵抑制劑；胃粘膜保護(hù)劑；硫糖鋁、米索前列醇、吉胃樂、其它

冰鹽水胃內(nèi)降溫治療或加局部血管收縮劑；局部止血藥物：凝血酶；中藥治療:云南白藥等；生長抑素、生長激素；微循環(huán)改善劑：硝酸甘油、PGI2、莨菪堿類介入性治療：血管造影動(dòng)脈栓塞術(shù)內(nèi)窺鏡治療；非手術(shù)治療抑酸藥物：H2受體拮抗劑、43抑酸劑使胃內(nèi)pH＞6

在治療上消化道出血時(shí)的作用

部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固內(nèi)鏡治療療效

抑酸劑使胃內(nèi)pH＞6

在治療上消化道出血時(shí)的作用

部分恢復(fù)44抑酸劑在治療SU中的應(yīng)用抑酸劑質(zhì)子泵抑制劑H2受體阻滯劑應(yīng)用原則早期、維持保持胃內(nèi)pH>6.0抑酸劑在治療SU中的應(yīng)用抑酸劑45GH2MPPH+K+丙谷胺雷尼替丁哌侖西平

PPI抑制胃酸分泌藥物的作用機(jī)理壁細(xì)胞GH2MPPH+K+丙谷胺雷尼替丁哌侖西平PPI抑制胃酸分46制酸劑應(yīng)達(dá)到的效果快速升高pH＞6.0，并能持續(xù)維持推薦應(yīng)用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多項(xiàng)多中心研究證實(shí)：靜脈注射PPI可收到較好的臨床效果降低再出血率降低輸血量降低住院天數(shù)降低死亡率PalmarKR.GuidelineGut2002制酸劑應(yīng)達(dá)到的效果快速升高pH＞6.0，并能持續(xù)維持Palm47應(yīng)激大鼠經(jīng)不同治療后胃酸分泌量及潰瘍指數(shù)

劑量 6h胃酸分泌量(mol) 潰瘍指數(shù)奧美拉唑 30mg/kg 0.02±0.01* 1±0.01*蘭索拉唑 30mg/kg 0.02±0.01* 1±0.01*雷尼替丁 30mg/kg 0.08±0.05* 46.5±7.8*奧曲肽 125mg/kg 0.09±0.04* 20.3±5.17*米索前列醇100aeg/kg 0.23±0.07 59.5±6.1氫氧化鋁800mg/kg 0.18±0.07 78.6±7.1硫糖鋁800mg/kg 0.22±0.07 26.5±4.1*安慰劑 0.22±0.09 80.5±5.1*與安慰劑組相比p<0.05

Acta-GastroenterolLatinoam1995;25:145-152應(yīng)激大鼠經(jīng)不同治療后胃酸分泌量及潰瘍指數(shù) 48洛賽克靜注對健康人胃內(nèi)pH影響*與用藥前比P<0.05，**與用藥前比P<0.01李兆申等，1999洛賽克靜注對健康人胃內(nèi)pH影響*與用藥前比P<0.05，**49洛賽克對顱腦手術(shù)病人胃內(nèi)pH影響李兆申等，解放軍醫(yī)學(xué)1999;24(6)洛賽克對顱腦手術(shù)病人胃內(nèi)pH影響李兆申等，解放軍醫(yī)學(xué)1950

H2RA對顱腦手術(shù)患者胃內(nèi)pH的影響

N=10李兆申等，中華消化雜志，1999;19(4):278

H2RA對顱腦手術(shù)患者胃內(nèi)pH的影響

N=10李兆申等，中51洛賽克和H2RA

對顱腦術(shù)后胃內(nèi)pH的影響

平均pHpH＜4時(shí)間百分率(%)

對照組 1.9±0.5 96.6±37.6

H2RA組 2.8±1.1*68.5±23.8**

洛賽克組3.6±1.7**65.5±21.6**

*P＜0.05,**P＜0.01,和對照組比較李兆申等，解放軍醫(yī)學(xué)，1999洛賽克和H2RA

對顱腦術(shù)后胃內(nèi)pH的影響

52ICU患者預(yù)防效果比較

例數(shù)劑量SUB肺炎平均pHpH<4

(%)(%)(%)奧美拉唑3540mg/d625.8±1.211.6雷尼替丁32150mg/d31145.2±1.028洛賽克防治SUB較雷尼替?。焊影踩⒂行evyMJetal.DigDisSci1997;42:1255ICU患者預(yù)防效果比較 例數(shù)劑量53洛賽克預(yù)防呼吸衰竭

并發(fā)上消化道出血 例數(shù)療效(%)作者 疾病 治療組對照組上腹痛 反酸 因出血死亡 治療對照 治療對照治療對照丁愛秀 肺心呼衰 38 220 40.9 059.10 18.2裘雨林 肺心應(yīng)激性潰瘍 22 20*60 90.9 *西咪替丁對照組洛賽克預(yù)防呼吸衰竭

并發(fā)上消化道出血 54洛賽克治療上消化道出血有效率疾病 治療組對照組*腦出血77.7% 40% 肺心呼衰 70% 28%

注：治療組64例*西咪替丁對照組42例洛賽克治療上消化道出血有效率疾病 55推薦用藥劑量及方法OME80mgvplus↓

8mg/hiv維持×72hPalmarKR.GuidelineGut2002推薦用藥劑量及方法OME80mgvplusP56靜脈輸注與注射Losec后的胃內(nèi)pH變化80mg+8mg/h80mg+40mg+40mg50mgq6h靜脈輸注與注射Losec后的胃內(nèi)pH變化80mg+8mg57梁景春，男性，78歲，因確診為膽管癌，行膽管下段加胰頭部分切除術(shù)。術(shù)后第2日胃管內(nèi)引流出鮮紅色血性胃液1400毫升/24小時(shí)，同時(shí)出現(xiàn)暗紅色血便1200毫升，心率上升，血壓降至80/45mmHg,尿量減少，意識淡漠，考慮應(yīng)激性潰瘍、失血性休克，血色素最低6.3克。輸血、擴(kuò)容、抗休克，同時(shí)予洛賽克80毫克靜點(diǎn)(2小時(shí)走完)而后予洛賽克8毫克/小時(shí)持續(xù)靜脈泵入.患者出血癥狀迅速改善,第二日血色素上升達(dá)9克以上,出血量明顯減少,至第四日出血完全停止.血壓血色素均恢復(fù)正常.梁景春，男性，78歲，因確診為膽管癌，行膽管下段加胰頭部分切58危重病人消化道出血的防治——陳惠德課件59SU預(yù)防失敗的措施改靜脈用增加劑量增加藥物更換藥物內(nèi)窺鏡治療SU預(yù)防失敗的措施改靜脈用60生長抑素大劑量靜注生長抑素→抑制胃酸分泌，減少內(nèi)臟血流（理論上有效的止血藥）PalmarKR.GuidelineGut2002生長抑素大劑量靜注生長抑素PalmarKR.Gui61生長激素應(yīng)用危重病人消化道出血的防治——陳惠德課件62病例摘要

秦鎮(zhèn)清,男,69歲,因門脈高壓癥,脾功能亢進(jìn),全血細(xì)胞減少,肝功能衰竭,肝性腦病，上消化道出血.于2002年5月29日行脾切除,賁門周圍血管離斷術(shù),術(shù)后轉(zhuǎn)入SICU監(jiān)護(hù)治療.轉(zhuǎn)入后面罩吸氧FiO2=30%，PCO2：26.1mmHg；PaO2：67.8mmHg。術(shù)后二天上午9點(diǎn)30分突然主訴胸悶,胸痛,心率由100次/分上升至120次/分,Sao2；94%下降至87%,急查血?dú)?PaO2：45.8mmHg,MRI:137.心電圖:SⅠ、QⅢ、TⅢ、改變，D2聚體:3.1mg/dl,.考慮急性肺梗塞,即給予CPAP面罩給氧,并給予低分子肝素鈣0.4ml/Q12h注射.病例摘要秦鎮(zhèn)清,男,69歲,因門脈高壓癥,脾功能亢進(jìn),全63

至術(shù)后第5日氧合改善，但由于嚴(yán)重應(yīng)激,當(dāng)晚出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，上消化道出血。出血量達(dá)1300ml/日以上，給予局部和靜脈止血藥,局部給予正腎冰鹽水,吉胃樂凝膠,云南白藥,凝血酶等治療,靜脈給予持續(xù)洛塞克和施它寧泵入,出血量減少,但反復(fù)有出血趨勢，于3日后開始使用生長激素10u/日(共10天),患者此后出血停止，沒有再次發(fā)生應(yīng)激性潰瘍,6月18日轉(zhuǎn)回普通病房.至術(shù)后第5日氧合改善，但由于嚴(yán)重應(yīng)激,64危重病人消化道出血的防治——陳惠德課件65抗纖溶藥物薈萃分析顯示止血環(huán)酸不能降低再出血率可減少手術(shù)趨勢降低死亡趨勢PalmarKR.GuidelineGut2002抗纖溶藥物薈萃分析顯示止血環(huán)酸PalmarKR.Guid66小結(jié)在重癥病人搶救過程中，應(yīng)警惕SU的發(fā)生SUB的發(fā)生，加重了病情的發(fā)展防止出現(xiàn)SUB,首先要預(yù)防SU胃內(nèi)pH＞4,可預(yù)防SU的發(fā)生胃內(nèi)pH＞6,可治療SUBPPI(洛賽克）是控制胃酸最佳藥物之一小結(jié)在重癥病人搶救過程中，應(yīng)警惕SU的發(fā)生67THANKYOUTHANKYOU68

危重病人應(yīng)激性潰瘍出血的診治

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院外科加強(qiáng)醫(yī)療病房

陳惠德

危重病人應(yīng)激性潰瘍出血的診治

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院69外科危重病人預(yù)后的挑戰(zhàn)：

——Sepsis、MODS創(chuàng)傷、手術(shù)后無并發(fā)癥：存活率大于90%。發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥將導(dǎo)致MODS出現(xiàn)：

嚴(yán)重創(chuàng)傷，多發(fā)傷10%急診大手術(shù)后8-22%腹腔膿腫伴Sepsis30-50%死亡率為30-100%.外科危重病人預(yù)后的挑戰(zhàn)：

——Sep70ICU患者54%并發(fā)MODSBaueAE.MultipleOrganFailure,2000,Springer-VerlagNewYork.P54ICU患者54%并發(fā)MODSBaueAE.Multip71概念美國1992年統(tǒng)計(jì)：SICU每名MODS患者平均花費(fèi)：15萬美元死亡人數(shù)占整個(gè)ICU死亡人數(shù)的50%。是當(dāng)今外科ICU危重病人第一位的死因。概念美國1992年統(tǒng)計(jì)：SICU72MODS免疫、凝血、微循環(huán)等紊亂誘因腎衰凝血腦衰肺衰腸衰心衰肝損休克MODS免疫、凝血、微循環(huán)等紊亂誘因腎衰凝血腦衰肺衰腸73腸功能衰竭IntestinalFailure腸功能多且復(fù)雜，

難以評分。(JSMarshall)腸功能衰竭IntestinalFailure腸功能多且74Deifch器官功能障礙/衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)器官/系統(tǒng)功能障礙衰竭肺低氧血癥需機(jī)械通氣至少3~5d進(jìn)行性加重的ARDSPEEP>10cmH2OFiO2>0.50肝血膽紅素2~3mg或肝功能試驗(yàn)值兩倍于正常臨床出現(xiàn)黃疸膽紅素

8~10mg腎少尿478ml/d,或肌酐2~3mg需要腎透析Deifch器官功能障礙/衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)器官/系統(tǒng)功能障礙衰75腸道腹脹，不能耐受食物5d以上應(yīng)激性潰瘍出血急性膽囊炎血液PT、PTT延長50%以上，血小板<5~8X104DICCNS譫妄、輕度定向障礙進(jìn)行性加重的昏迷心血管出現(xiàn)毛細(xì)血管滲漏綜合征低動(dòng)力型循環(huán)對強(qiáng)心治療反應(yīng)差腸道腹脹，不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍出血急性膽囊炎血液PT、P76腸道功能的重新認(rèn)識1980s以前機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道處于“休眠狀態(tài)”1980s以后機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸是一中心器官腸道是一免疫器官，含有全身60％的淋巴細(xì)胞當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)，使用它。腸道功能的重新認(rèn)識1980s以前當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)77Sepsis

挑戰(zhàn)

Sepsis處理指南（華盛頓2001）美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)美國胸科學(xué)會(huì)(ATS)澳大利亞新澤西ICU學(xué)會(huì)(ANZICS)歐洲ICU學(xué)會(huì)(ESICM)歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)美國感染疾病學(xué)會(huì)(IDSA)歐洲化療學(xué)會(huì)(ESC)微生物學(xué)及感染性疾病外科感染學(xué)會(huì)(SIS)危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)Sepsis挑戰(zhàn)

Sepsis處理指南（華盛頓2001）美78重癥感染的

治療指南重癥感染的

治療指南79最新的Sepsis處理策略及時(shí)鑑別和診斷病人快速確定感染部位、病原菌、及時(shí)、適當(dāng)?shù)夭捎每?/p>

菌治療改善通氣技術(shù)（低壓力通氣）適當(dāng)?shù)模繕?biāo)指導(dǎo)性的）血液動(dòng)力學(xué)支持最新的Sepsis處理策略及時(shí)鑑別和診斷病人80針對性的藥物治療（[活性的]drotrecoginalfa）免疫治療控制血糖（加強(qiáng)的胰島素治療）適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)；有效地支持治療（預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，抗凝和腎臟替代治療）訓(xùn)練有素的專業(yè)ICU臨床醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)患者診療過程針對性的藥物治療（[活性的]drotrecoginal81防治應(yīng)急性潰瘍

早期使用抑酸劑:

質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻斷劑、防治應(yīng)急性潰瘍早期使用抑酸劑:82應(yīng)激性潰瘍（SU）-定義嚴(yán)重應(yīng)激因素引起的消化道粘膜病變:包括糜爛、潰瘍、導(dǎo)致出血、穿孔等。出血(占ICU患者的2%）應(yīng)激性潰瘍（SU）-定義嚴(yán)重應(yīng)激因素引起的83應(yīng)激源化學(xué)物理社會(huì)文化心理生物毒物藥物煙酒飲食咖啡工作壓力生活壓力政治經(jīng)濟(jì)文化道德溫度變化劇烈振動(dòng)不良照明活動(dòng)限制疲勞疼痛嚴(yán)重疾病細(xì)菌病毒寄生蟲等重大打擊環(huán)境改變?nèi)穗H不和情緒變化應(yīng)激源化學(xué)物理社會(huì)文化心理生物毒物煙酒飲食咖啡工作壓力溫度變84臨床常見應(yīng)激因素腦外傷、燒傷、心腦血管意外、心肺復(fù)蘇。嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)感染、休克多臟器功能不全嚴(yán)重精神創(chuàng)傷、心理應(yīng)激。臨床常見應(yīng)激因素腦外傷、燒傷、心腦血管意外、心肺復(fù)蘇。85高危人群高齡（≥65歲）嚴(yán)重創(chuàng)傷休克敗血癥嚴(yán)重黃疸多臟器功能衰竭合并凝血機(jī)制障礙臟器移植術(shù)后長期使用免疫抑制劑長期胃腸道外營養(yǎng)原有潰瘍病史長時(shí)間機(jī)械通氣高危人群高齡（≥65歲）合并凝血機(jī)制障礙86應(yīng)激性潰瘍消化道出血的發(fā)生率內(nèi)窺鏡證實(shí)80%以上的外科危重病人均有應(yīng)激性胃粘膜病變存在應(yīng)激性潰瘍消化道出血的發(fā)生率內(nèi)窺鏡證實(shí)80%以上的外科危重87嘔血－嘔吐鮮紅色的血液嘔吐咖啡渣樣物質(zhì)－嘔吐黑色血液黑糞－排出柏油樣大便便血－經(jīng)直腸排出紅色血液再出血－伴發(fā)休克（P＞100次／min，收縮壓＜100mmHg，中心靜脈壓下降＞5mmHg或24hHb下降＞20g/L）的新鮮嘔血及／或黑便（再出血應(yīng)經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)）PalmarKRGuidelineGut.2002臨床表現(xiàn)嘔血－嘔吐鮮紅色的血液PalmarKRGuidelin88胃粘膜防御機(jī)制削弱胃粘膜損傷因素作用增強(qiáng)應(yīng)急性潰瘍的發(fā)病機(jī)制胃粘膜防御機(jī)制削弱應(yīng)急性潰瘍的發(fā)病機(jī)制89應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制

——胃粘膜保護(hù)機(jī)制削弱黏膜下微循環(huán)障礙粘液屏障功能異常（碳酸氫鹽）上皮屏障功能異常粘膜上皮更新異常胃粘液-粘膜屏障胃液胃粘液層粘液顆粒被覆上皮細(xì)胞應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制

——胃粘膜保護(hù)機(jī)制削弱黏膜下微循環(huán)障礙90胃酸分泌增加胃蛋白酶分泌增多膽汁反流增加炎性介質(zhì)的作用應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制——胃粘膜損傷因素作用增強(qiáng)PH胃酸分泌增加應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制PH91pH與人胃蛋白酶活性pH1~4之間有兩個(gè)Ph值可溶解纖維蛋白血栓pH4時(shí)活性明顯降低pH6以上時(shí)活性完全喪失pH與人胃蛋白酶活性pH1~4之間有兩個(gè)92胃內(nèi)pH對止血過程的影響止血過程對pH反應(yīng)高度敏感。酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應(yīng)正常

pH6.0以下 血小板解聚CT延長4倍以上pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解出血胃內(nèi)pH對止血過程的影響止血過程對pH反應(yīng)高度敏感。出血93沙衛(wèi)紅等，胃腸病學(xué)與肝病學(xué)雜志，1998不同pH對血小板聚集率的影響沙衛(wèi)紅等，胃腸病學(xué)與肝病學(xué)雜志，1998不同pH對血小板聚集94沙衛(wèi)紅等，胃腸病學(xué)與肝病學(xué)雜志，1998不同pH對胃粘膜出血時(shí)間(GMBT)的影響沙衛(wèi)紅等，胃腸病學(xué)與肝病學(xué)雜志，1998不同pH對胃粘膜出血95不同胃內(nèi)pH出血發(fā)生率MartinLFetal.Surgery1980;88(1):59不同胃內(nèi)pH出血發(fā)生率MartinLFetal.S96顱腦手術(shù)前后胃內(nèi)pH的變化

（為手術(shù)中，與術(shù)前比P<0.05，P<0.01，n=10）長海醫(yī)院，李兆申等，1999顱腦手術(shù)前后胃內(nèi)pH的變化

（為手術(shù)中，與術(shù)前比P<97SU臨床特點(diǎn)原發(fā)病情愈重、發(fā)病率越高一旦發(fā)病、死亡率很高發(fā)病時(shí)間集中在3-5-7天內(nèi)無明顯前驅(qū)癥狀，主要臨床表現(xiàn)：間斷性，反復(fù)性出血、嚴(yán)重的可以發(fā)生休克發(fā)生穿孔時(shí)可出現(xiàn)急腹癥的臨床表現(xiàn)。

SU臨床特點(diǎn)原發(fā)病情愈重、發(fā)病率越高98SU的內(nèi)鏡特點(diǎn)病變部位：胃體部最多也可見于十二指腸、食管、空腸病變形態(tài)：糜爛：多發(fā)性出血點(diǎn)、出血斑潰瘍：表淺、深潰瘍均可

潰瘍大?。?-20mm不等。

SU的內(nèi)鏡特點(diǎn)病變部位：胃體部最多99各種不同形態(tài)的SU各種不同形態(tài)的SU100瘍潰性激應(yīng)腸指二十瘍潰性激應(yīng)腸指二十101預(yù)后原發(fā)疾病的性質(zhì)及嚴(yán)重程度有無合并重要臟器功能衰竭有無合并大出血或穿孔有無合并休克和敗血癥預(yù)后原發(fā)疾病的性質(zhì)及嚴(yán)重程度102應(yīng)激性潰瘍的死亡率嚴(yán)重的出血導(dǎo)致死亡率>60%。大量輸血可以加重出血。外科手術(shù)的死亡率（除全胃切除外）與非手術(shù)治療相同應(yīng)激性潰瘍的死亡率嚴(yán)重的出血導(dǎo)致死亡率>60%。103SU的防治措施處理原發(fā)疾病胃腸道的監(jiān)護(hù):胃管內(nèi)胃液pH檢測胃管內(nèi)胃液、糞便隱血詢問潰瘍病史高危人群預(yù)防SU的防治措施處理原發(fā)疾病104預(yù)防：

術(shù)前抑酸藥物（術(shù)前一周)奧美啦唑（洛賽克）40mg，1/day法莫替丁20mg,2/day雷尼替丁150mg,2/day甲氰咪呱400mg,2/day抗酸藥：氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、5%碳酸氫鈉等胃管內(nèi)。粘膜保護(hù)劑：硫糖鋁、前列腺素E等。SU的防治措施預(yù)防：SU的防治措施105洛賽克預(yù)防顱腦手術(shù)后患者

SUB發(fā)生情況李兆申等，解放軍醫(yī)學(xué)，1999洛賽克預(yù)防顱腦手術(shù)后患者

SUB發(fā)生情況李兆申等，解放軍醫(yī)學(xué)106上消化道出血患者診療的要求負(fù)責(zé)醫(yī)師－胃腸道內(nèi)、外科醫(yī)師內(nèi)外科低年資醫(yī)師實(shí)行24h臨床觀察有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士護(hù)理應(yīng)住院治療重癥患者→ICU收容醫(yī)院應(yīng)有晝夜醫(yī)護(hù)值班及急診內(nèi)鏡，有24h輸血服務(wù)，血庫應(yīng)備有O型血及Rh陰性血液PalmarKR.GuidelineGut2002上消化道出血患者診療的要求負(fù)責(zé)醫(yī)師－胃腸道內(nèi)、外科醫(yī)師Pal107處理原則依出血嚴(yán)重程度、原因及伴發(fā)疾病而定輕度出血、年輕者－普通病房治療，短期住院伴有多種疾病、重度出血者－應(yīng)在ICU治療PalmarKR.GuidelineGut2002處理原則依出血嚴(yán)重程度、原因及伴發(fā)疾病而定Palmar108嘔血、黑糞小量出血大量出血普通病房中觀察擇期性內(nèi)鏡檢查早期出院在ICU監(jiān)護(hù)條件下治療內(nèi)鏡檢查最近出血主要指標(biāo)靜脈曲張無最近出血指標(biāo)內(nèi)鏡下治療見其他指導(dǎo)原則在普通病房內(nèi)觀察失敗手術(shù)治療止血成功穩(wěn)定考慮常規(guī)H.pylori根除治療再出血重復(fù)內(nèi)鏡治療成功常規(guī)血液檢查±配血PalmarKR.GuidelineGut2002嘔血、黑糞小量出血大量出血普通病房中觀察在ICU監(jiān)護(hù)條件下治109出血嚴(yán)重程度的評估

Rocket危險(xiǎn)因素評估年齡增加－死亡率與年齡密切相關(guān)＜40歲罕見死亡＞90歲死亡危險(xiǎn)增加30%伴發(fā)病－死亡率與伴隨全身疾病密切相關(guān)休克－P＞100次／min，收縮壓＜100mmHg內(nèi)鏡所見－內(nèi)鏡檢查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底潔凈的潰瘍：極少再出血及死亡PalmarKR.GuidelineGut2002出血嚴(yán)重程度的評估Rocket危險(xiǎn)因素評估PalmarK110非手術(shù)治療抑酸藥物：H2受體拮抗劑、

質(zhì)子泵抑制劑；胃粘膜保護(hù)劑；硫糖鋁、米索前列醇、吉胃樂、其它

冰鹽水胃內(nèi)降溫治療或加局部血管收縮劑；局部止血藥物：凝血酶；中藥治療:云南白藥等；生長抑素、生長激素；微循環(huán)改善劑：硝酸甘油、PGI2、莨菪堿類介入性治療：血管造影動(dòng)脈栓塞術(shù)內(nèi)窺鏡治療；非手術(shù)治療抑酸藥物：H2受體拮抗劑、111抑酸劑使胃內(nèi)pH＞6

在治療上消化道出血時(shí)的作用

部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固內(nèi)鏡治療療效

抑酸劑使胃內(nèi)pH＞6

在治療上消化道出血時(shí)的作用

部分恢復(fù)112抑酸劑在治療SU中的應(yīng)用抑酸劑質(zhì)子泵抑制劑H2受體阻滯劑應(yīng)用原則早期、維持保持胃內(nèi)pH>6.0抑酸劑在治療SU中的應(yīng)用抑酸劑113GH2MPPH+K+丙谷胺雷尼替丁哌侖西平

PPI抑制胃酸分泌藥物的作用機(jī)理壁細(xì)胞GH2MPPH+K+丙谷胺雷尼替丁哌侖西平PPI抑制胃酸分114制酸劑應(yīng)達(dá)到的效果快速升高pH＞6.0，并能持續(xù)維持推薦應(yīng)用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多項(xiàng)多中心研究證實(shí)：靜脈注射PPI可收到較好的臨床效果降低再出血率降低輸血量降低住院天數(shù)降低死亡率PalmarKR.GuidelineGut2002制酸劑應(yīng)達(dá)到的效果快速升高pH＞6.0，并能持續(xù)維持Palm115應(yīng)激大鼠經(jīng)不同治療后胃酸分泌量及潰瘍指數(shù)

劑量 6h胃酸分泌量(mol) 潰瘍指數(shù)奧美拉唑 30mg/kg 0.02±0.01* 1±0.01*蘭索拉唑 30mg/kg 0.02±0.01* 1±0.01*雷尼替丁 30mg/kg 0.08±0.05* 46.5±7.8*奧曲肽 125mg/kg 0.09±0.04* 20.3±5.17*米索前列醇100aeg/kg 0.23±0.07 59.5±6.1氫氧化鋁800mg/kg 0.18±0.07 78.6±7.1硫糖鋁800mg/kg 0.22±0.07 26.5±4.1*安慰劑 0.22±0.09 80.5±5.1*與安慰劑組相比p<0.05

Acta-GastroenterolLatinoam1995;25:145-152應(yīng)激大鼠經(jīng)不同治療后胃酸分泌量及潰瘍指數(shù) 116洛賽克靜注對健康人胃內(nèi)pH影響*與用藥前比P<0.05，**與用藥前比P<0.01李兆申等，1999洛賽克靜注對健康人胃內(nèi)pH影響*與用藥前比P<0.05，**117洛賽克對顱腦手術(shù)病人胃內(nèi)pH影響李兆申等，解放軍醫(yī)學(xué)1999;24(6)洛賽克對顱腦手術(shù)病人胃內(nèi)pH影響李兆申等，解放軍醫(yī)學(xué)19118

H2RA對顱腦手術(shù)患者胃內(nèi)pH的影響

N=10李兆申等，中華消化雜志，1999;19(4):278

H2RA對顱腦手術(shù)患者胃內(nèi)pH的影響

N=10李兆申等，中119洛賽克和H2RA

對顱腦術(shù)后胃內(nèi)pH的影響

平均pHpH＜4時(shí)間百分率(%)

對照組 1.9±0.5 96.6±37.6

H2RA組 2.8±1.1*68.5±23.8**

洛賽克組3.6±1.7**65.5±21.6**

*P＜0.05,**P＜0.01,和對照組比較李兆申等，解放軍醫(yī)學(xué)，1999洛賽克和H2RA

對顱腦術(shù)后胃內(nèi)pH的影響

120ICU患者預(yù)防效果比較

例數(shù)劑量SUB肺炎平均pHpH<4

(%)(%)(%)奧美拉唑3540mg/d625.8±1.211.6雷尼替丁32150mg/d31145.2±1.028洛賽克防治SUB較雷尼替丁：更加安全、有效LevyMJetal.DigDisSci1997;42:1255ICU患者預(yù)防效果比較 例數(shù)劑量121洛賽克預(yù)防呼吸衰竭

并發(fā)上消化道出血 例數(shù)療效(%)作者 疾病 治療組對照組上腹痛 反酸 因出血死亡 治療對照 治療對照治療對照丁愛秀 肺心呼衰 38 220 40.9 0