氧代謝是血流動力學(xué)管理的目標課件

氧代謝血流動力學(xué)管理的目標氧代謝目標引導(dǎo)治療

GoalDirectedTherapy血流動力學(xué)管理的目標氧代謝目標引導(dǎo)治療

GoalDirectedTherapy血流血液循環(huán)理論的發(fā)展為血流動力學(xué)監(jiān)測

奠定了良好的基礎(chǔ)！從下肢和軀干回流的血液從頭和上肢回流的血液泵入頭和軀干/四肢的血液流入肺部的乏氧血液來自肺部的含氧血液血液循環(huán)理論的發(fā)展為血流動力學(xué)監(jiān)測

奠定了良好的基礎(chǔ)！從下肢Frank-Starling定律Frank-Starling定律氧代謝是血流動力學(xué)管理的目標課件危重病共同通路組織氧代謝障礙各種危重病人均易發(fā)生以氧供不足及氧攝取利用受限為特征的氧代謝障礙危重病共同通路組織氧代謝障礙血流動力學(xué)管理的要素氧供氧攝取氧利用氧耗氧供需平衡血流動力學(xué)管理的要素氧供指每分鐘由左心室向主動脈輸出的氧量同名：氧轉(zhuǎn)運氧供DO2(ml·min-1·m-2)=CaO2×10×心臟指數(shù)(CI)CaO2=1.36×Hb×SaO2DO2:CI

HbSaO2

正常值520~720ml·min-1·m-2氧輸送(DO2,Oxygendelivery)指每分鐘由左心室向主動脈輸出的氧量氧輸送(DO2,Oxyg僅僅監(jiān)測MAP/CVP夠用嗎?血流量CO血壓MAP血管阻力SVR＝血壓MAP＝血流量CO×血管阻力SVR僅僅監(jiān)測MAP/CVP夠用嗎?血流量CO血壓MAP血管阻動脈血壓的調(diào)節(jié)因素生理狀態(tài)下：靜脈血管順應(yīng)性有效循環(huán)血容量前負荷心肌收縮力每搏量心排量心率平均動脈壓系統(tǒng)阻力腎臟的鈉離子和水的處理神經(jīng)和體液因素組織的因素血管的因素血管的解剖動脈血壓的調(diào)節(jié)因素生理狀態(tài)下：靜脈血管有效循環(huán)前負荷心肌收縮傳統(tǒng)方法－用壓力來推導(dǎo)前負荷的前提條件

導(dǎo)管位置無二尖瓣心室順應(yīng)性心室無幾何正確疾病正常變形

PAWP≈LAP≈LVEDP≈LVEDV≈

LVPreloadSwan-Ganz傳統(tǒng)方法－用壓力來推導(dǎo)前負荷的前提條件Swa壓力不再是液體容量反應(yīng)性的指標癥結(jié):CVP和PAOP(PAWP)是容量狀態(tài)的不良指標KumarCCM2004壓力不再是液體容量反應(yīng)性的指標癥結(jié):CVP和PAOP(壓力不再是液體容量反應(yīng)性的指標Osman,etal.CCM2007心臟的充盈壓無法預(yù)測

液體容量反應(yīng)性

用壓力推導(dǎo)容量的敏感性和特異性≈50-55%壓力不再是液體容量反應(yīng)性的指標Osman,etal.容量狀態(tài)評估SVV、PPV:predictingfluidresponsiveness40patientsundergoingelectiveOPCABGChest2005,128:848–854SVV、GEDV、ITBV:Cardiacpreload容量狀態(tài)評估SVV、PPV:predictingfluiInternationalPanelPointofViewArticle;2009>15%<10%每博量前負荷陡峭的上升支和緩的平臺每搏量變異度SVV—前負荷反應(yīng)性指標InternationalPanelPointofV小結(jié)優(yōu)化氧供，DO2:CI

HbSaO2心輸出量與前負荷密切相關(guān)SVV是評價前負荷的重要指標小結(jié)優(yōu)化氧供，DO2:CIHb

氧耗(VO2,Oxygenconsumption)是指每分鐘機體實際消耗的氧量正常時氧輸送約為氧消耗的4倍表明機體有充足的氧儲備氧耗(VO2,Oxygenconsumption)是指氧耗量(O2consumption,VO2)

VO2(ml·min-1·m-2)=(CaO2－CO2)×10×CICO2(混合靜脈血氧含量ml/dl)=1.36×Hb×SO2+0.003PO2

可簡化為:CO2=1.36×Hb×SO2

正常值100~180ml·min-1·m-2氧耗量(O2consumption,VO2)

VO2DO2與VO2的關(guān)系

VO2

病理性生理性

DO2DO2與VO2的關(guān)系指氧輸送不足并達到某一閾值時,氧耗不能維持穩(wěn)定而出現(xiàn)伴隨氧輸送變化而變化的情況。出現(xiàn)依賴關(guān)系就表明氧輸送不能滿足有氧代謝的需要,機體進入乏氧代謝,出現(xiàn)高乳酸血癥;氧供的依賴關(guān)系指氧輸送不足并達到某一閾值時,氧耗不能維持穩(wěn)定而出現(xiàn)伴隨氧輸組織氧代謝

氧輸送氧消耗

DO2VO2

SVO2組織氧代謝PO2與SO2

由肺動脈血樣所測的氧分壓與氧飽和度PaO2，SaO2反映血液氧合狀態(tài)PO2與SO2

反映組織氧合狀態(tài)

低氧血癥(PaO2)組織缺氧≠PO2與SO2

≠氧動力學(xué)監(jiān)測的意義SvO2

降低提示組織氧供受到威脅早提示早診斷早治療SO2氧動力學(xué)監(jiān)測的意義SvO2降低提示組織氧供受到威脅SSvO2

降低的原因<0.60低CO/CI：低血容量，左室衰竭低氧飽和度：肺功能不全低血紅蛋白：出血，血紅蛋白功能異常高氧耗SvO2降低的原因<0.60低CO/CI：低血容量，左室衰SvO2升高的原因>0.80膿毒癥，硬化癥解剖性動靜脈分流SvO2升高的原因>0.80膿毒癥，不是PaO2，SaO2，不是CO本身，更不是BPΔ病理性VO2/DO2依賴ΔDO2

低于臨界值ΔSO2

低于70%

SO2<60，50，35%各為輕、中、重度組織缺氧組織缺氧的指標不是PaO2，SaO2，不是CO本身，更不是BP組織缺氧的中心靜脈氧飽和度ScvO2

和混合靜脈血氧飽和度SO2

中心靜脈氧飽和度ScvO2

和混合靜脈血氧飽和度SO2氧代謝是血流動力學(xué)管理的目標課件動靜脈CO2分壓差

P(-a)CO2(ΔPCO2)即PCO2-PaCO2

反映組織灌注的指標>6mmHg為灌注不良動靜脈CO2分壓差氧代謝是血流動力學(xué)管理的目標課件氧代謝是血流動力學(xué)管理的目標課件氧代謝是血流動力學(xué)管理的目標課件氧代謝是血流動力學(xué)管理的目標課件小結(jié)保持氧供需平衡是優(yōu)化血流動力學(xué)的關(guān)鍵中心靜脈氧飽和度ScvO2混合靜脈血氧飽和度SO2動靜脈CO2分壓差P(-a)CO2小結(jié)保持氧供需平衡是優(yōu)化血流動力學(xué)的關(guān)鍵監(jiān)測的轉(zhuǎn)向氧代謝監(jiān)測理論和技術(shù)的發(fā)展改變了對危重病人的評估方式和治療策略。對危重病人的治療由以往的血流動力學(xué)調(diào)整轉(zhuǎn)向氧代謝狀態(tài)的改善。改善組織氧代謝成為休克和其他危重癥治療的基本目標監(jiān)測的轉(zhuǎn)向氧代謝監(jiān)測理論和技術(shù)的發(fā)展改變了對危重病人的評估方

壓力相關(guān)指標(Pressurerelatedvariables)

流量相關(guān)指標(Flowrelatedvariables)

氧相關(guān)指標

(Oxygenrelatedvariables)

血流動力學(xué)(Hemodynamics)

氧動力學(xué)（OxygenDynamics）壓力相關(guān)指標血流動力學(xué)(Hemod

臨床監(jiān)測的最高層次（細胞水平）重癥監(jiān)護的最終要求（EndPoint）指標：DO2、VO2、O2ER、CaO2-

CvO2、PvO2、

SvO2、PvCO2-PaCO2、pHi

、LA

持續(xù)pH;PaO2和PaCO2監(jiān)測

未來:線粒體水平的氧分壓監(jiān)測

氧動力學(xué)監(jiān)測臨床監(jiān)測的最高層次（細胞水平）氧動力學(xué)監(jiān)測危重病人治療的

基本目標和基本方法基本目標增加全身氧供改善局部氧代謝償還氧債基本方法優(yōu)化全身氧供。改善局部氧供。減少氧需要量。償還氧債。組織氧代謝支持危重病人治療的

基本目標和基本方法基本目標優(yōu)化氧供充分及時的液體復(fù)蘇血管活性藥物：通過調(diào)整組織微血管張力，改善微循環(huán)灌注優(yōu)化氧供充分及時的液體復(fù)蘇減少氧需要量鎮(zhèn)靜止痛機械通氣減少氧需要量鎮(zhèn)靜償還氧債超常DO2策略超常DO2的時間超值維護償還氧債超常DO2策略超值維護組織氧代謝支持改善微血管功能，恢復(fù)微循環(huán)灌注多巴胺，多巴酚丁胺，前列腺素E等。改善細胞組織的微環(huán)境維持正常水、電解質(zhì)和酸堿平衡清除細胞內(nèi)和組織間質(zhì)中過多的水分高滲鹽水，白蛋白等消除炎癥介質(zhì)和毒性物質(zhì)如血液凈化等。改善細胞代謝組織氧代謝支持改善微血管功能，恢復(fù)微循環(huán)灌注復(fù)蘇的最終目標糾正外周組織缺氧，使氧供與氧需要量達到平衡血流動力學(xué)監(jiān)測+氧代謝監(jiān)測復(fù)蘇的最終目標糾正外周組織缺氧，使氧供與氧需要量達到平衡血流復(fù)蘇的基礎(chǔ)以MAP和CO為目標的血流動力學(xué)監(jiān)測和處理復(fù)蘇的基礎(chǔ)以MAP和CO為目標的血流動力學(xué)監(jiān)測和處理優(yōu)化的血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測和處理＋氧代謝監(jiān)測和處理優(yōu)化的血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測和處理Rivers,E.et.al.NEnglJMed2001;345:1368-1377EGDTRivers,E.et.al.NEnglJMe復(fù)蘇至MAP>65mmHgScvo2>75%Low<70%P(cv-a)CO2SaO2Low<95%Oxygentherapy,IncreasePEEPNormal>95%IncreasedO2ERHB<10g/dLRBCs>10g/dL>6mmHg≤6mmHgSVVMyocardialdysfunctionHypovolemia<10%>12%DobutamineFluidchallenge復(fù)蘇至MAP>65mmHgScvo2>75%LowP(cv-復(fù)蘇至MAP>65mmHgScvO2Normal>73%Low<73%DonothingDonothingSaO2Low(hypoxemia)Normal(>95%)(increasedO2ER)CVPMyocardialdysfunctionHypovolemiaDobutamineFluidChallengeRBC…Oxygentherapy,IncreasePEEPCVP>10mmHgCVP<10mmHg復(fù)蘇至MAP>65mmHgScvO2Normal>73%Lo復(fù)蘇至MAP>65mmHgScvO2Normal>75%DonothingLow<70%SaO2Low(hypoxemia)Normal(>95%)(increasedO2ER)Oxygentherapy,IncreasePEEPCOHigh>3.5L/min.M2Low<2.5L/min.M2Hemoglobin>9g/dLStress,anxiety,pain(highVO2)<8g/dLanemiaAnalgesiasedationBloodtransfusionpreload復(fù)蘇至MAP>65mmHgScvO2Normal>75%Do氧代謝是血流動力學(xué)管理的目標課件GEDVHighLowSwan-GanzGUIDETREATMENTPROTOCOL鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜GEDVHighLowSwan-GanzGUIDETREGEDVHighLowSwan-GanzGUIDETREATMENTPROTOCOL鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜GEDVHighLowSwan-GanzGUIDETRE帥吧！帥吧！夠酷吧夠酷吧基于組織氧合的監(jiān)測階梯血流動力學(xué)監(jiān)測（BP，HR，CVP，PAOP,MPAPSVRI/PVRI,SVI/CCI，RVEDVI，EF%)全身氧合功能監(jiān)測（DO2,VO2,ERO2,SmvO2,ScvO2,Lac)組織氧合功能監(jiān)測（pHi,,PgCO2,Pg-aCO2,PtO2,PtCO2)氧動力學(xué)監(jiān)測基于組織氧合的監(jiān)測階梯血流動力學(xué)監(jiān)測全身氧合功能監(jiān)測組織氧合總結(jié)總結(jié)以MAP為目標的血流動力學(xué)監(jiān)測和處理是基礎(chǔ)以MAP為目標的血流動力學(xué)監(jiān)測和處理是基礎(chǔ)以SvO2為目標的監(jiān)測和處理是核心以SvO2為目標的監(jiān)測和處理是核心以組織灌注為目標的監(jiān)測和治療是未來組織氧合功能監(jiān)測（pHi,,PgCO2,Pg-aCO2,PtO2,PtCO2)線粒體呼吸以組織灌注為目標的監(jiān)測和治療是未來組織氧合功能監(jiān)測氧代謝是血流動力學(xué)管理的目標課件路漫漫，其修遠兮

吾將上下而求索！路漫漫，其修遠兮

吾將上下而求索！感謝聆聽！感謝聆聽！

氧代謝血流動力學(xué)管理的目標氧代謝目標引導(dǎo)治療

GoalDirectedTherapy血流動力學(xué)管理的目標氧代謝目標引導(dǎo)治療

GoalDirectedTherapy血流血液循環(huán)理論的發(fā)展為血流動力學(xué)監(jiān)測

奠定了良好的基礎(chǔ)！從下肢和軀干回流的血液從頭和上肢回流的血液泵入頭和軀干/四肢的血液流入肺部的乏氧血液來自肺部的含氧血液血液循環(huán)理論的發(fā)展為血流動力學(xué)監(jiān)測

奠定了良好的基礎(chǔ)！從下肢Frank-Starling定律Frank-Starling定律氧代謝是血流動力學(xué)管理的目標課件危重病共同通路組織氧代謝障礙各種危重病人均易發(fā)生以氧供不足及氧攝取利用受限為特征的氧代謝障礙危重病共同通路組織氧代謝障礙血流動力學(xué)管理的要素氧供氧攝取氧利用氧耗氧供需平衡血流動力學(xué)管理的要素氧供指每分鐘由左心室向主動脈輸出的氧量同名：氧轉(zhuǎn)運氧供DO2(ml·min-1·m-2)=CaO2×10×心臟指數(shù)(CI)CaO2=1.36×Hb×SaO2DO2:CI

HbSaO2

正常值520~720ml·min-1·m-2氧輸送(DO2,Oxygendelivery)指每分鐘由左心室向主動脈輸出的氧量氧輸送(DO2,Oxyg僅僅監(jiān)測MAP/CVP夠用嗎?血流量CO血壓MAP血管阻力SVR＝血壓MAP＝血流量CO×血管阻力SVR僅僅監(jiān)測MAP/CVP夠用嗎?血流量CO血壓MAP血管阻動脈血壓的調(diào)節(jié)因素生理狀態(tài)下：靜脈血管順應(yīng)性有效循環(huán)血容量前負荷心肌收縮力每搏量心排量心率平均動脈壓系統(tǒng)阻力腎臟的鈉離子和水的處理神經(jīng)和體液因素組織的因素血管的因素血管的解剖動脈血壓的調(diào)節(jié)因素生理狀態(tài)下：靜脈血管有效循環(huán)前負荷心肌收縮傳統(tǒng)方法－用壓力來推導(dǎo)前負荷的前提條件

導(dǎo)管位置無二尖瓣心室順應(yīng)性心室無幾何正確疾病正常變形

PAWP≈LAP≈LVEDP≈LVEDV≈

LVPreloadSwan-Ganz傳統(tǒng)方法－用壓力來推導(dǎo)前負荷的前提條件Swa壓力不再是液體容量反應(yīng)性的指標癥結(jié):CVP和PAOP(PAWP)是容量狀態(tài)的不良指標KumarCCM2004壓力不再是液體容量反應(yīng)性的指標癥結(jié):CVP和PAOP(壓力不再是液體容量反應(yīng)性的指標Osman,etal.CCM2007心臟的充盈壓無法預(yù)測

液體容量反應(yīng)性

用壓力推導(dǎo)容量的敏感性和特異性≈50-55%壓力不再是液體容量反應(yīng)性的指標Osman,etal.容量狀態(tài)評估SVV、PPV:predictingfluidresponsiveness40patientsundergoingelectiveOPCABGChest2005,128:848–854SVV、GEDV、ITBV:Cardiacpreload容量狀態(tài)評估SVV、PPV:predictingfluiInternationalPanelPointofViewArticle;2009>15%<10%每博量前負荷陡峭的上升支和緩的平臺每搏量變異度SVV—前負荷反應(yīng)性指標InternationalPanelPointofV小結(jié)優(yōu)化氧供，DO2:CI

HbSaO2心輸出量與前負荷密切相關(guān)SVV是評價前負荷的重要指標小結(jié)優(yōu)化氧供，DO2:CIHb

氧耗(VO2,Oxygenconsumption)是指每分鐘機體實際消耗的氧量正常時氧輸送約為氧消耗的4倍表明機體有充足的氧儲備氧耗(VO2,Oxygenconsumption)是指氧耗量(O2consumption,VO2)

VO2(ml·min-1·m-2)=(CaO2－CO2)×10×CICO2(混合靜脈血氧含量ml/dl)=1.36×Hb×SO2+0.003PO2

可簡化為:CO2=1.36×Hb×SO2

正常值100~180ml·min-1·m-2氧耗量(O2consumption,VO2)

VO2DO2與VO2的關(guān)系

VO2

病理性生理性

DO2DO2與VO2的關(guān)系指氧輸送不足并達到某一閾值時,氧耗不能維持穩(wěn)定而出現(xiàn)伴隨氧輸送變化而變化的情況。出現(xiàn)依賴關(guān)系就表明氧輸送不能滿足有氧代謝的需要,機體進入乏氧代謝,出現(xiàn)高乳酸血癥;氧供的依賴關(guān)系指氧輸送不足并達到某一閾值時,氧耗不能維持穩(wěn)定而出現(xiàn)伴隨氧輸組織氧代謝

氧輸送氧消耗

DO2VO2

SVO2組織氧代謝PO2與SO2

由肺動脈血樣所測的氧分壓與氧飽和度PaO2，SaO2反映血液氧合狀態(tài)PO2與SO2

反映組織氧合狀態(tài)

低氧血癥(PaO2)組織缺氧≠PO2與SO2

≠氧動力學(xué)監(jiān)測的意義SvO2

降低提示組織氧供受到威脅早提示早診斷早治療SO2氧動力學(xué)監(jiān)測的意義SvO2降低提示組織氧供受到威脅SSvO2

降低的原因<0.60低CO/CI：低血容量，左室衰竭低氧飽和度：肺功能不全低血紅蛋白：出血，血紅蛋白功能異常高氧耗SvO2降低的原因<0.60低CO/CI：低血容量，左室衰SvO2升高的原因>0.80膿毒癥，硬化癥解剖性動靜脈分流SvO2升高的原因>0.80膿毒癥，不是PaO2，SaO2，不是CO本身，更不是BPΔ病理性VO2/DO2依賴ΔDO2

低于臨界值ΔSO2

低于70%

SO2<60，50，35%各為輕、中、重度組織缺氧組織缺氧的指標不是PaO2，SaO2，不是CO本身，更不是BP組織缺氧的中心靜脈氧飽和度ScvO2

和混合靜脈血氧飽和度SO2

中心靜脈氧飽和度ScvO2

和混合靜脈血氧飽和度SO2氧代謝是血流動力學(xué)管理的目標課件動靜脈CO2分壓差

P(-a)CO2(ΔPCO2)即PCO2-PaCO2

反映組織灌注的指標>6mmHg為灌注不良動靜脈CO2分壓差氧代謝是血流動力學(xué)管理的目標課件氧代謝是血流動力學(xué)管理的目標課件氧代謝是血流動力學(xué)管理的目標課件氧代謝是血流動力學(xué)管理的目標課件小結(jié)保持氧供需平衡是優(yōu)化血流動力學(xué)的關(guān)鍵中心靜脈氧飽和度ScvO2混合靜脈血氧飽和度SO2動靜脈CO2分壓差P(-a)CO2小結(jié)保持氧供需平衡是優(yōu)化血流動力學(xué)的關(guān)鍵監(jiān)測的轉(zhuǎn)向氧代謝監(jiān)測理論和技術(shù)的發(fā)展改變了對危重病人的評估方式和治療策略。對危重病人的治療由以往的血流動力學(xué)調(diào)整轉(zhuǎn)向氧代謝狀態(tài)的改善。改善組織氧代謝成為休克和其他危重癥治療的基本目標監(jiān)測的轉(zhuǎn)向氧代謝監(jiān)測理論和技術(shù)的發(fā)展改變了對危重病人的評估方

壓力相關(guān)指標(Pressurerelatedvariables)

流量相關(guān)指標(Flowrelatedvariables)

氧相關(guān)指標

(Oxygenrelatedvariables)

血流動力學(xué)(Hemodynamics)

氧動力學(xué)（OxygenDynamics）壓力相關(guān)指標血流動力學(xué)(Hemod

臨床監(jiān)測的最高層次（細胞水平）重癥監(jiān)護的最終要求（EndPoint）指標：DO2、VO2、O2ER、CaO2-

CvO2、PvO2、

SvO2、PvCO2-PaCO2、pHi

、LA

持續(xù)pH;PaO2和PaCO2監(jiān)測

未來:線粒體水平的氧分壓監(jiān)測

氧動力學(xué)監(jiān)測臨床監(jiān)測的最高層次（細胞水平）氧動力學(xué)監(jiān)測危重病人治療的

基本目標和基本方法基本目標增加全身氧供改善局部氧代謝償還氧債基本方法優(yōu)化全身氧供。改善局部氧供。減少氧需要量。償還氧債。組織氧代謝支持危重病人治療的

基本目標和基本方法基本目標優(yōu)化氧供充分及時的液體復(fù)蘇血管活性藥物：通過調(diào)整組織微血管張力，改善微循環(huán)灌注優(yōu)化氧供充分及時的液體復(fù)蘇減少氧需要量鎮(zhèn)靜止痛機械通氣減少氧需要量鎮(zhèn)靜償還氧債超常DO2策略超常DO2的時間超值維護償還氧債超常DO2策略超值維護組織氧代謝支持改善微血管功能，恢復(fù)微循環(huán)灌注多巴胺，多巴酚丁胺，前列腺素E等。改善細胞組織的微環(huán)境維持正常水、電解質(zhì)和酸堿平衡清除細胞內(nèi)和組織間質(zhì)中過多的水分高滲鹽水，白蛋白等消除炎癥介質(zhì)和毒性物質(zhì)如血液凈化等。改善細胞代謝組織氧代謝支持改善微血管功能，恢復(fù)微循環(huán)灌注復(fù)蘇的最終目標糾正外周組織缺氧，使氧供與氧需要量達到平衡血流動力學(xué)監(jiān)測+氧代謝監(jiān)測復(fù)蘇的最終目標糾正外周組織缺氧，使氧供與氧需要量達到平衡血流復(fù)蘇的基礎(chǔ)以MAP和CO為目標的血流動力學(xué)監(jiān)測和處理復(fù)蘇的基礎(chǔ)以MAP和CO為目標的血流動力學(xué)監(jiān)測和處理優(yōu)化的血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測和處理＋氧代謝監(jiān)測和處理優(yōu)化的血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測和處理Rivers,E.et.al.NEnglJMed2001;345:1368-1377EGDTRivers,E.et.al.NEnglJMe復(fù)蘇至MAP>65mmHgScvo2>75%Low<70%P(cv-a)CO2SaO2Low<95%Oxygentherapy,IncreasePEEPNormal>95%IncreasedO2ERHB<10g/dLRBCs>10g/dL>6mmHg≤6mmHgSVVMyocardialdysfunctionHypovolemia<10%>12%DobutamineFluidchallenge復(fù)蘇至MAP>65mmHgScvo2>75