南山區(qū)社會福利心諾如病毒胃腸炎暴發(fā)調(diào)查實用課件

案例分析南山區(qū)社會福利心諾如病毒胃腸炎暴發(fā)調(diào)查案例分析南山區(qū)社會福利心諾如病毒胃腸炎暴發(fā)調(diào)查1第一部分背景深圳市南山社會福利中心為南山區(qū)民政局的直屬事業(yè)單位。2012年12月22日晚上7時，南山區(qū)疾病預(yù)防控制中心總值班接到南山社會福利中心醫(yī)務(wù)部電話報告，稱該中心有4名老人出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等急性消化道癥狀，患者均為自理老人，居住在福利院5樓，癥狀均較輕，精神狀態(tài)良好。第一部分背景深圳市南山社會福利中心為南山區(qū)民政局的直屬事2問題1：你從背景資料里面獲得哪些信息？事件發(fā)生地點是養(yǎng)老院，老人身體基礎(chǔ)條件差，患病后可能預(yù)后不好，但目前患病老人癥狀較輕。雖然只有4名病例，但是福利中心醫(yī)務(wù)部在晚上報告，肯定是醫(yī)生覺察到情況不同尋常，需要查找原因，所以不能忽視。問題1：你從背景資料里面獲得哪些信息？3問題2：引起胃腸道疾病的主要原因可能是什么？主要分類包括：感染（細菌、病毒、寄生蟲）、中毒/環(huán)境、社會因素影響1.細菌和細菌毒素：蠟樣芽胞桿菌、空腸彎曲桿菌、肉毒梭菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、大腸埃希氏桿菌、沙門菌屬，非傷寒、傷寒沙門菌、志賀菌屬、金黃色葡萄球菌、01群霍亂弧菌、非01群霍亂弧菌、副溶血弧菌、費氏耶爾森菌2.病毒：諾如病毒、輪狀病毒3.寄生蟲：溶組織內(nèi)阿米巴、蘭伯賈第蟲、隱孢子蟲屬4.毒物：重金屬（尤其是鎘、銅、銻、錫）、蘑菇、魚和貝（例如，鯖組蛋白、拉美魚肉毒）、殺蟲劑、藥物、硼酸問題2：引起胃腸道疾病的主要原因可能是什么？4

區(qū)疾控中心值班領(lǐng)導覺得不能疏忽大意，考慮社會福利中心老人為重點關(guān)注人群，立即派出應(yīng)急值班人員趕赴現(xiàn)場進行流行病學調(diào)查處理。區(qū)疾控中心值班領(lǐng)導覺得不能疏忽大意，考慮社會福5我們先一起回顧暴發(fā)疫情調(diào)查的步驟。調(diào)查前的準備工作證實暴發(fā)的存在核實診斷確定病例定義、開展病例搜索及個案調(diào)查流行病學描述建立假設(shè)驗證假設(shè)進一步調(diào)查，再次驗證假設(shè)實施控制和預(yù)防措施（盡可能早）信息反饋：寫報告我們先一起回顧暴發(fā)疫情調(diào)查的步驟。6問題3：你現(xiàn)在是應(yīng)急小組組長，即將組織隊員去南山區(qū)社會福利中心開展現(xiàn)場調(diào)查。你認為應(yīng)該帶上哪些人、資料或物品？問題3：你現(xiàn)在是應(yīng)急小組組長，即將組織隊員去南山區(qū)社會福利中7幾乎不進入老人生活區(qū)、無癥狀問題2：如果你是調(diào)查組組長，此時應(yīng)開展哪些工作，如果分配你的組員？首發(fā)病例張某，女，73歲，住501房，自理老人。問題7：通過首發(fā)病例的資料，及初步分析，請你提出初步的病因假設(shè)？當日出現(xiàn)4名病例，全部為自理老人；作為支撐事故調(diào)查結(jié)論的三大支柱，流行病學證據(jù)、實驗室證據(jù)、現(xiàn)場環(huán)境衛(wèi)生學調(diào)查證據(jù)缺一不可。幾乎不進入老人生活區(qū)、無癥狀對一樓全部10間員工宿舍的病例發(fā)病聚集性進行二項分布擬合優(yōu)度計算，表明病例分布有宿舍聚集性（合并2=9.雖然只有4名病例，但是福利中心醫(yī)務(wù)部在晚上報告，肯定是醫(yī)生覺察到情況不同尋常，需要查找原因，所以不能忽視。流調(diào)組：制定病例定義，設(shè)計調(diào)查表，搜索病例，開展個案調(diào)查。12月22日采取的疫情控制措施，似乎控制了諾如病毒通過密切接觸和污染外環(huán)境在自理老人中的傳播。疫情從自理老人蔓延至需護理服務(wù)的全護、特護老人；流調(diào)：24日凌晨1時護工馮某出現(xiàn)腹瀉癥狀，該護工負責公共活動區(qū)域的清潔工作，曾于22日11時在5樓走廊處理過老人楊某的嘔吐物。稱該中心有4名老人出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等急性消化道癥狀，患者均為自理老人，居住在福利院5樓，癥狀均較輕，精神狀態(tài)良好。此次疫情擴散的風險極大！我們決定要對所有工作人員進行肛拭子檢測。限制同層接觸，禁止跨樓層活動。該食堂屬福利中心自身運作，食堂設(shè)計布局符合規(guī)范要求，環(huán)境衛(wèi)生狀況一般，各功能分區(qū)的劃分基本明確，食堂水源為市政供水，無二次供水。護理全護老人病例護工的肛拭子諾如病毒核酸陽性，護工是被全護老人病例傳染的嗎？或者是護工將病毒傳播給老人的嗎？28日第二批采樣，采集43名無癥狀工作人員肛拭子（醫(yī)生、護士、社工、后勤、保安），實驗室反饋結(jié)果：2名護士、1名后勤的肛拭子PCR檢測NoV核酸陽性。根據(jù)調(diào)查目的成立調(diào)查組；參加調(diào)查的人員最好由流行病學人員（傳染病和食品衛(wèi)生）和實驗室人員組成。必要的裝備：調(diào)查表、筆、紙、采樣箱、個人防護用品、相機、電腦、交通工具如果實驗室人員沒有和你一起去現(xiàn)場，可以問問他攜帶的采樣工具對否齊全、采樣和標本運輸中應(yīng)注意哪些問題。如果你只是傳染病或食品衛(wèi)生的專業(yè)人員，在出發(fā)前或者調(diào)查中可以給食品衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、傳染病防控專業(yè)的人打電話，溝通信息，聽取對方的意見。幾乎不進入老人生活區(qū)、無癥狀根據(jù)調(diào)查目的成立調(diào)查組；8第二部分調(diào)查與控制12月22日12月22日晚8點，應(yīng)急人員到達現(xiàn)場；當日出現(xiàn)4名病例，全部為自理老人；醫(yī)務(wù)部的醫(yī)生介紹，老人的癥狀嘔吐、腹痛、腹瀉為主，其中腹瀉多為稀便和黃色水樣便，老人精神狀態(tài)良好。第二部分調(diào)查與控制12月22日12月22日晚8點9初步了解，這4名老人居住在福利院5樓，近一周內(nèi)均未外出，均在福利中心就餐?，F(xiàn)場采集4份發(fā)病老人樣品（3份肛拭子和1份嘔吐物）及食堂剩余食品送至南山區(qū)疾病預(yù)防控制中心微生物實驗室檢測。南山區(qū)社會福利中心寫出流行病學意見書。初步了解，這4名老人居住在福利院5樓，近一周內(nèi)均未外出，均在10第一時間采集樣本非常重要！作為支撐事故調(diào)查結(jié)論的三大支柱，流行病學證據(jù)、實驗室證據(jù)、現(xiàn)場環(huán)境衛(wèi)生學調(diào)查證據(jù)缺一不可。實驗室的結(jié)果依賴于現(xiàn)場采樣，但病例的腹瀉及嘔吐物往往難以及時獲取。盡可能在醫(yī)生采取治療措施前采集。根據(jù)病例臨床特點并結(jié)合潛伏期，縮窄可疑病原體的范圍。采用恰當?shù)谋４娣椒ǎ▍捬蹙托柩蹙４鏃l件不同），將極大的增加樣本陽性檢出率。第一時間采集樣本非常重要！作為支撐事故調(diào)查結(jié)論的三大支柱，流11問題1：第一份流行病學意見書應(yīng)寫哪些主要內(nèi)容？密切關(guān)于老人身體狀況、登記新發(fā)病例、及時報告。已患病的老人隔離治療至癥狀消失3天后。若病情加重，應(yīng)及時轉(zhuǎn)院。按照消毒技術(shù)規(guī)范，正確處理老人嘔吐物、排泄物。密切關(guān)注其他老人健康狀況。問題1：第一份流行病學意見書應(yīng)寫哪些主要內(nèi)容？12

應(yīng)急組人員回到單位，將樣品送至實驗室。晚10點，實驗室反饋結(jié)果：4份樣品經(jīng)RT-PCR檢測均為諾如病毒核酸陽性。應(yīng)急組人員回到單位，將樣品送至實驗室。晚10點，13

問題2：諾如病毒可經(jīng)何種媒介傳播？引起哪些臨床癥狀？有何特點？。問題2：諾如病毒可經(jīng)何種媒介傳播？引起哪些臨床癥狀？有14諾如病毒

全球范圍內(nèi)引起人類急性胃腸炎的最重要的病原之一，具有發(fā)病急、傳播速度快、涉及范圍廣等特點，常在學校、托幼機構(gòu)、養(yǎng)老院、醫(yī)院引起暴發(fā)流行。潛伏期多在24～48h，最短12h，最長72h。感染者發(fā)病突然，主要癥狀為惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛和腹瀉。兒童患者嘔吐普遍，成人患者腹瀉為多，24h內(nèi)腹瀉4～8次，糞便為稀水便或水樣便，無粘液膿血。此外，也可見頭痛、寒顫和肌肉痛等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)脫水癥狀。諾如病毒全球范圍內(nèi)引起人類急性胃腸炎的最重要的病原之一，具15諾如病毒存在于感染者糞便和嘔吐物中，可以通過以下方式傳播：1.被諾如病毒污染的食品和水；2.被污染的的物體或表面，然后手接觸到口；3.與感染者密切接觸，如照顧病人，與病人同餐或使用相同的餐具；4.通過嘔吐物細小飛沫經(jīng)呼吸道傳播。諾如病毒在人體外很難繁殖，但是攝入不到100個病毒就能使人發(fā)病，一旦存在食品或水中，就能引起疾病。諾如病毒存在于感染者糞便和嘔吐物中，可以通過以下方式傳播：116

問題3：總結(jié)下目前掌握的信息，對南山區(qū)社會福利中心的疑似諾如病毒急性胃腸炎事件的進行風險評估。問題3：總結(jié)下目前掌握的信息，對南山區(qū)社會福利中心的17驚出一身汗！老人體弱，多有基礎(chǔ)疾病傳播迅速，少量病毒可致病傳播途徑多樣此次疫情擴散的風險極大！驚出一身汗！老人體弱，多有基礎(chǔ)疾病18

問題4：是否需要開展現(xiàn)場流行病學調(diào)查？是否需要立即采取預(yù)防控制措施？問題4：是否需要開展現(xiàn)場流行病學調(diào)查？是否需要立即采19

問題5：開展本次現(xiàn)場流行病學調(diào)查的目的是什么？核實是否發(fā)生諾如病毒胃腸炎暴發(fā)疫情。如果是發(fā)生了暴發(fā)疫情，原因是什么，通過什么途徑傳播。立即提出進一步控制措施。問題5：開展本次現(xiàn)場流行病學調(diào)查的目的是什么？20

12月22日晚11點，南山區(qū)疾病預(yù)防控制中心應(yīng)急組工作人員再次到南山區(qū)社會福利中心，向該中心提出以下疫情控制措施：對所有發(fā)病人員進行隔離治療，待癥狀完全消失后3天；限制同一層老人間的接觸，禁止老人跨樓層活動，疫情期間暫停所有集體活動，暫停功能室、活動室的使用。并限制來訪人數(shù)，探訪者要著手套和鞋套，離開時手消毒；12月22日晚11點，南山區(qū)疾病預(yù)防控制中心應(yīng)急組21第二部分調(diào)查與控制12月22日無癥狀攜帶者：無任何臨床癥狀，但肛拭子或糞便檢出諾如病毒。12月26日南山區(qū)疾病預(yù)防控制中心提出以下疫情控制措施：調(diào)整人員分班，隔離員工中的病毒陽性攜帶者。老人病例31例（確診病例20例，臨床病例11例）被污染的的物體或表面，然后手接觸到口；密切關(guān)于老人身體狀況、登記新發(fā)病例、及時報告。部分廚工（4例）和行政后勤（3例）員工從未接觸過老人病例。諾如病毒全球范圍內(nèi)引起人類急性胃腸炎的最重要的病原之一，具有發(fā)病急、傳播速度快、涉及范圍廣等特點，常在學校、托幼機構(gòu)、養(yǎng)老院、醫(yī)院引起暴發(fā)流行。問題4：是否需要開展現(xiàn)場流行病學調(diào)查？是否需要立即采取預(yù)防控制措施？目前發(fā)病員工和無癥狀攜帶者均住在1樓宿舍，且保安和水電工人員中無病例。護工可能同時接觸自理老人和需要護理的老人，成為諾如病毒傳播的受害者和橋梁人群。28日第二批采樣，采集43名無癥狀工作人員肛拭子（醫(yī)生、護士、社工、后勤、保安），實驗室反饋結(jié)果：2名護士、1名后勤的肛拭子PCR檢測NoV核酸陽性。28日第二批采樣，采集43名無癥狀工作人員肛拭子（醫(yī)生、護士、社工、后勤、保安），實驗室反饋結(jié)果：2名護士、1名后勤的肛拭子PCR檢測NoV核酸陽性。在二樓工作的護工中發(fā)現(xiàn)新的無癥狀攜帶者在二樓工作的護工中發(fā)現(xiàn)新的無癥狀攜帶者對一樓全部10間員工宿舍的病例發(fā)病聚集性進行二項分布擬合優(yōu)度計算，表明病例分布有宿舍聚集性（合并2=9.問題2：如果你是調(diào)查組組長，此時應(yīng)開展哪些工作，如果分配你的組員？進一步調(diào)查，再次驗證假設(shè)流調(diào)組：制定病例定義，設(shè)計調(diào)查表，搜索病例，開展個案調(diào)查。流調(diào)組：制定病例定義，設(shè)計調(diào)查表，搜索病例，開展個案調(diào)查。老人的飯菜均統(tǒng)一由1樓食堂制備完成后，通過專用電梯運送到2-6樓層的小餐廳，由當班護工和廚工協(xié)助分餐。加強全福利中心清潔衛(wèi)生、通風換氣和消毒工作。病人的嘔吐物、大便可用漂白粉攪拌均勻，放置1-2小時后倒入廁所或密封后按醫(yī)療垃圾處理。同時用1000mg/L有效氯溶液擦拭物體表面，對扶欄及門把手等常接觸的地方每小時消毒1次。第二部分調(diào)查與控制12月22日加強全福利中心清潔22南山區(qū)社會福利心諾如病毒胃腸炎暴發(fā)調(diào)查實用課件23南山區(qū)社會福利心諾如病毒胃腸炎暴發(fā)調(diào)查實用課件24南山區(qū)社會福利心諾如病毒胃腸炎暴發(fā)調(diào)查實用課件2512月23日12月23日早9點，工作人員再次到達現(xiàn)場開展現(xiàn)場流行病學調(diào)查和疫情控制工作。22日晚至23日凌晨該中心新增4例出現(xiàn)嘔吐、腹瀉癥狀的自理老人病例，這4名老人中2人住在5樓、1人6樓、1人7樓。22-23日累計出現(xiàn)急性胃腸炎病例8例，遠高于腹瀉基線水平（≤2人/周）。12月23日12月23日早9點，工作人員再次到達現(xiàn)場開展現(xiàn)場26問題1：此時能確定是否發(fā)生了暴發(fā)疫情嗎？可能是哪些原因?qū)е碌膫鞑?？可以。為一起胃腸炎疫情疫情，可能的致病因子是諾如病毒。因為病例數(shù)遠高于腹瀉基線水平（≤2人/周）人傳人、食品、水問題1：此時能確定是否發(fā)生了暴發(fā)疫情嗎？可能是哪些原因?qū)е?7問題2：如果你是調(diào)查組組長，此時應(yīng)開展哪些工作，如果分配你的組員？流調(diào)組：制定病例定義，設(shè)計調(diào)查表，搜索病例，開展個案調(diào)查。采樣組：采集疑似病例的樣本。信息收集組：收集福利中心基本資料及可能與諾如病毒傳播有關(guān)系的餐飲供應(yīng)、疫情管理、人員分工等資料。應(yīng)及時匯總資料，綜合分析，并做好寫初步調(diào)查報告的準備。主要目的是：查找病因！問題2：如果你是調(diào)查組組長，此時應(yīng)開展哪些工作，如果分配你的284例全護、特護老人均很少出房間，只與護工接觸。我們決定要對所有工作人員進行肛拭子檢測。在迷茫中，23日下午繼續(xù)開調(diào)查！19例員工病例中，男性8例，女性11例，中位年齡39歲；疫情期間共6例護工（6/16）曾在晚班中未按《消毒技術(shù)規(guī)范》處理過老人的排泄物和嘔吐物。12月23日早9點，工作人員再次到達現(xiàn)場開展現(xiàn)場流行病學調(diào)查和疫情控制工作。但由于自理老人會外帶食品，因此不能排除通過某種食品傳播的可能。問題9：請總結(jié)下，疫情發(fā)展出現(xiàn)了哪些新情況？28日第二批采樣，采集43名無癥狀工作人員肛拭子（醫(yī)生、護士、社工、后勤、保安），實驗室反饋結(jié)果：2名護士、1名后勤的肛拭子PCR檢測NoV核酸陽性。12月22日晚11點，南山區(qū)疾病預(yù)防控制中心應(yīng)急組工作人員再次到南山區(qū)社會福利中心，向該中心提出以下疫情控制措施：問題1：發(fā)現(xiàn)什么新線索了嗎？有什么疑惑嗎？護理全護老人病例護工的肛拭子諾如病毒核酸陽性，護工是被全護老人病例傳染的嗎？或者是護工將病毒傳播給老人的嗎？32%）和2樓（21.晚10點，實驗室反饋結(jié)果：4份樣品經(jīng)RT-PCR檢測均為諾如病毒核酸陽性。主要分類包括：感染（細菌、病毒、寄生蟲）、中毒/環(huán)境、社會因素影響潛伏期多在24～48h，最短12h，最長72h。當日出現(xiàn)4名病例，全部為自理老人；被污染的的物體或表面，然后手接觸到口；根據(jù)病例臨床特點并結(jié)合潛伏期，縮窄可疑病原體的范圍。醫(yī)務(wù)部的醫(yī)生介紹，老人的癥狀嘔吐、腹痛、腹瀉為主，其中腹瀉多為稀便和黃色水樣便，問題3：請制定本次現(xiàn)場流行病學的病例定義。疑似病例：自2012年12月12日起，南山區(qū)社會福利中心老人、醫(yī)療護理人員和職工中出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉、惡心癥狀之一者。臨床病例：自2012年12月12日起，該養(yǎng)老院的老人、員工中出現(xiàn)嘔吐或腹瀉（大便次數(shù)≥3次/天，伴大便性狀改變）者。確診病例定義：疑似病例或臨床病例的肛拭子、糞便或嘔吐物檢出NoV核酸陽性。4例全護、特護老人均很少出房間，只與護工接觸。問題3：請制定29問題4：確定病例定義后怎樣搜索病例？目標是努力找到所有可能的病例，排除非病例；使用統(tǒng)一的病例定義；進行系統(tǒng)的搜索；利用多種信息源；列出病例一覽表。本次調(diào)查通過訪談醫(yī)護人員、護工、老人，查閱醫(yī)護部病歷，搜索病例。問題4：確定病例定義后怎樣搜索病例？30問題5：請你設(shè)計病例信息調(diào)查表，應(yīng)包括哪些信息？問題5：請你設(shè)計病例信息調(diào)查表，應(yīng)包括哪些信息？31接下來我們開展病例搜索，并對部分病例進行深入訪談。選擇首發(fā)病例、典型病例、特殊病例接下來我們開展病例搜索，并對部分病例進行深入訪談。3212月22日前，曾有幾位自理老人（張某、宋某、李某）出現(xiàn)急性消化道癥狀，當時未引起重視，未隔離治療。首發(fā)病例張某，女，73歲，住501房，自理老人。2012年12月8-15日其女兒來深圳探視，張某請假外出一周，期間在旅館住宿，餐館就餐。14日晚9點，患者出現(xiàn)腹瀉、腹痛，至15日早7點腹瀉約6-8次，其女兒無胃腸道不適癥狀；15日晚患者返回養(yǎng)老院，在醫(yī)務(wù)部就診，16日癥狀消失。12月22日前，曾有幾位自理老人（張某、宋某、李某）出現(xiàn)急性33張奶奶性格開朗、興趣愛好廣泛、人緣好，其患病期間和癥狀消失后一周內(nèi)，相繼有8名自理老人（502李某、513宮某、515吳某和楊某、521宋某、527李某以及405王某、723高某）前來探望其中6人于12月17日、19日、22日相繼出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀。張某痊愈后曾去音樂室、閱覽室、麻將室、多功能室活動。四樓以上居住的老人均是自理老人，平時活動范圍大，往來密切，尤其是相同樓層老人之間往來頻繁。張奶奶性格開朗、興趣愛好廣泛、人緣好，其患病期間和癥狀消失后34限制自理老人外出，送飯到房間，外環(huán)境消毒，關(guān)閉公共場所問題8：如何驗證你的病因假設(shè)？進一步調(diào)查，再次驗證假設(shè)護工可能同時接觸自理老人和需要護理的老人，成為諾如病毒傳播的受害者和橋梁人群。并限制來訪人數(shù)，探訪者要著手套和鞋套，離開時手消毒；兩者的日常生活飲食起居都依賴于護工，且除了偶爾自己家人來探視之外，基本不會與他人密切接觸。問題2：引起胃腸道疾病的主要原因可能是什么？在迷茫中，23日下午繼續(xù)開調(diào)查！食堂原材料由望家歡公司每天配送，當天的材料，當天用完。聚集性分析：對1樓10間宿舍病例和陽性攜帶者聚集性進行二項分布擬合優(yōu)度計算，表明病例和陽性攜帶者有宿舍聚集性（合并Χ2=9.22日晚至23日凌晨該中心新增4例出現(xiàn)嘔吐、腹瀉癥狀的自理老人病例，流調(diào)：24日凌晨1時護工馮某出現(xiàn)腹瀉癥狀，該護工負責公共活動區(qū)域的清潔工作，曾于22日11時在5樓走廊處理過老人楊某的嘔吐物。密切關(guān)于老人身體狀況、登記新發(fā)病例、及時報告?；颊咭路y(tǒng)一消毒液浸泡消毒實施控制和預(yù)防措施（盡可能早）疫情可能是人-人傳播；13%）、3樓（24.問題1：第一份流行病學意見書應(yīng)寫哪些主要內(nèi)容？確定病例定義、開展病例搜索及個案調(diào)查目前發(fā)病員工和無癥狀攜帶者均住在1樓宿舍，且保安和水電工人員中無病例。采樣：對包括首發(fā)病例張某在內(nèi)的3名已痊愈老人（張某、宋某、李某）采集了肛拭子。22日下午實驗室反饋結(jié)果：張某、李某肛拭子經(jīng)RT-PCR檢測均為諾如病毒核酸陽性。限制自理老人外出，送飯到房間，外環(huán)境消毒，關(guān)閉公共場所采樣：35接下來根據(jù)現(xiàn)有的資料，進行初步的三間分布分析。問題6：根據(jù)Sheet1的數(shù)據(jù)，繪制首批病例的流行曲線。從這個曲線，你可以發(fā)現(xiàn)什么？接下來根據(jù)現(xiàn)有的資料，進行初步的三間分布分析。36符合諾如病毒潛伏期；疫情可能是人-人傳播；病例的陸續(xù)出現(xiàn)，數(shù)量不多，可能與統(tǒng)一的餐飲供應(yīng)無關(guān)。但由于自理老人會外帶食品，因此不能排除通過某種食品傳播的可能。是否有未發(fā)現(xiàn)的早期病例？符合諾如病毒潛伏期；3711名自理老人病例中，9名居住在5樓，下面的圖是5樓病例的宿舍分布。501503505507509511513515517519521523525527529臺球室樓梯502504506508510512528516518520522526樓梯樓梯餐廳電腦室按摩室電梯電梯樓梯天井走廊走廊走廊走廊走廊14日發(fā)病宿舍17日發(fā)病宿舍19日發(fā)病宿舍22日發(fā)病宿舍23日發(fā)病宿舍51511名自理老人病例中，9名居住在5樓，下面的圖是5樓病例的宿38問題7：通過首發(fā)病例的資料，及初步分析，請你提出初步的病因假設(shè)？可能是由于首發(fā)病例在外就餐染病，返回養(yǎng)老院后未被隔離，通過密接接觸導致NoV在自理老人中傳播。實驗室結(jié)果更提供有力證據(jù)：12月22日之前的3例病例均未采取隔離措施，且2例病例在胃腸道癥狀消失后10天，檢測肛拭子NoV核酸仍為陽性，提示這些病例可能持續(xù)排出病毒。問題7：通過首發(fā)病例的資料，及初步分析，請你提出初步的病因假39問題8：如何驗證你的病因假設(shè)？病例對照、回顧性隊列、實驗研究問題8：如何驗證你的病因假設(shè)？40

由于諾如病毒極易污染餐飲環(huán)節(jié)而導致暴發(fā)，因此我們對該福利中心的餐飲和飲用水供應(yīng)進行了調(diào)查。由于諾如病毒極易污染餐飲環(huán)節(jié)而導致暴發(fā)，因此我們對該福利41福利中心1樓設(shè)有1個食堂和1個職工餐廳，2-6樓設(shè)有5個老人餐廳，其中7樓701-715單號房間的老人到6樓餐廳就餐，717-729單號房間和720、722到5樓餐廳就餐。食堂供應(yīng)全中心所有職工及老人的三餐，早餐時間為7:00—8:00，中餐時間為11:30—12:30，晚餐時間為17:30—18:30。福利中心1樓設(shè)有1個食堂和1個職工餐廳，2-6樓設(shè)有5個老人42該食堂有工作人員10人，5男5女，包括2名廚師，1名切配工，7名廚工。全部工作人員均住在1樓職工宿舍，分布在105、107、109、111、113。全部工作人員一日三餐均在食堂就餐，飲食與老人相同，除1名廚工從12月19日休假至31日外，其余工作人員無缺勤情況。該食堂有工作人員10人，5男5女，包括2名廚師，1名切配工，43該食堂屬福利中心自身運作，食堂設(shè)計布局符合規(guī)范要求，環(huán)境衛(wèi)生狀況一般，各功能分區(qū)的劃分基本明確，食堂水源為市政供水，無二次供水。食堂原材料由望家歡公司每天配送，當天的材料，當天用完。經(jīng)調(diào)查人員核查12月17-30日食譜，主要供應(yīng)豬肉、雞肉、牛肉和青菜，未發(fā)現(xiàn)蝦、蟹和其它貝殼類海鮮食品。食堂有辦理餐飲服務(wù)許可證，員工均有健康證。該食堂屬福利中心自身運作，食堂設(shè)計布局符合規(guī)范要求，環(huán)境衛(wèi)生44確診病例定義：疑似病例或臨床病例的肛拭子、糞便或嘔吐物檢出NoV核酸陽性。晚10點，實驗室反饋結(jié)果：4份樣品經(jīng)RT-PCR檢測均為諾如病毒核酸陽性。22-23日累計出現(xiàn)急性胃腸炎病例8例，遠高于腹瀉基線水平（≤2人/周）。護工8例、護士2例、廚工5例、社工1例、行政后勤3例；參加調(diào)查的人員最好由流行病學人員（傳染病和食品衛(wèi)生）和實驗室人員組成。確定病例定義、開展病例搜索及個案調(diào)查兩者的日常生活飲食起居都依賴于護工，且除了偶爾自己家人來探視之外，基本不會與他人密切接觸。老人根據(jù)菜譜提前一天選擇5菜中的3種，而后食堂根據(jù)具體情況制作老人飯菜。但由于自理老人會外帶食品，因此不能排除通過某種食品傳播的可能。除2例在外居住，其余17例病例均居住在1樓員工宿舍；流調(diào)：新增的3名全護老人病例，臥床、生活不能自理，基本不出房間，生活由護理員照顧，也未與自理老人接觸。24日新增病例2名，其中1名是護工馮某，另名是自理老人。潛伏期多在24～48h，最短12h，最長72h。問題16：下一步我們應(yīng)該怎么做？將10份陽性樣本送至深圳市疾病預(yù)防控制中心檢測，進行序列測定，并與國際上的GII型NoV參考株構(gòu)建系統(tǒng)進化樹進行序列分析，發(fā)現(xiàn)均與GII.食堂原材料由望家歡公司每天配送，當天的材料，當天用完。限制自理老人外出，送飯到房間，外環(huán)境消毒，關(guān)閉公共場所護工最初的可能感染途徑是不規(guī)范處理病例的嘔吐物。無癥狀攜帶者：無任何臨床癥狀，但肛拭子或糞便檢出諾如病毒。全部工作人員均住在1樓職工宿舍，分布在105、107、109、111、113。每周食堂會在保健醫(yī)生的指導下制定出老人食譜，早餐固定，午餐和晚餐為5菜1湯。老人根據(jù)菜譜提前一天選擇5菜中的3種，而后食堂根據(jù)具體情況制作老人飯菜。職工食譜與老人相同，一般老人點完餐后剩余什么，職工就吃什么。由于1樓職工餐廳大概只能容納30-40人就餐，大部分護工、廚工、保安和衛(wèi)生后勤人員均會在餐廳打飯后，自行回一樓宿舍進餐。老人的飯菜均統(tǒng)一由1樓食堂制備完成后，通過專用電梯運送到2-6樓層的小餐廳，由當班護工和廚工協(xié)助分餐。確診病例定義：疑似病例或臨床病例的肛拭子、糞便或嘔吐物檢出N45

調(diào)查有了些眉目，休息下！這時候，福利中心醫(yī)務(wù)部主任前來報告：截至23日上午11點增加6名惡心、嘔吐、腹瀉癥狀的老人，符合疑似病例的病例定義。其中2名自理老人，3名全護老人，1名半護老人，這6名老人全部住在2、3樓。調(diào)查有了些眉目，休息下！這時候，福利中心46問題9：請總結(jié)下，疫情發(fā)展出現(xiàn)了哪些新情況？病例數(shù)激增，半天增加6個。之前的所有病例是5-7樓的自理老人，現(xiàn)在2-3樓出現(xiàn)病例，并且有全護老人病例了。如何從5樓傳播至2-3樓？如何從自理老人傳播至全護老人？有我們未發(fā)現(xiàn)的傳播途徑嗎？問題9：請總結(jié)下，疫情發(fā)展出現(xiàn)了哪些新情況？47問題16：下一步我們應(yīng)該怎么做？

采樣，做實驗室確診。繼續(xù)系統(tǒng)地收集病例信息和深入訪談、進行流行病學描述、建立假設(shè)、驗證假設(shè)問題16：下一步我們應(yīng)該怎么做？48在迷茫中，23日下午繼續(xù)開調(diào)查！流調(diào)：新增的3名全護老人病例，臥床、生活不能自理，基本不出房間，生活由護理員照顧，也未與自理老人接觸。采樣：采集3名全護老人和2名護理全護老人病例護工的肛拭子。23日下午實驗室反饋結(jié)果：經(jīng)RT-PCR檢測5份樣品均為諾如病毒核酸陽性。在迷茫中，23日下午繼續(xù)開調(diào)查！49問題1：發(fā)現(xiàn)什么新線索了嗎？有什么疑惑嗎？全護老人生活基本不能自理，特護老人為臥床不起、大小便失禁、失去行動能力。兩者的日常生活飲食起居都依賴于護工，且除了偶爾自己家人來探視之外，基本不會與他人密切接觸。那全護老人是何如患病的呢？護理全護老人病例護工的肛拭子諾如病毒核酸陽性，護工是被全護老人病例傳染的嗎？或者是護工將病毒傳播給老人的嗎？病例定義是否應(yīng)增加“無癥狀攜帶者”？這個攜帶者有什么流行病學意義呢？問題1：發(fā)現(xiàn)什么新線索了嗎？有什么疑惑嗎？50

截至12月23日晚6點，又新發(fā)3名病例。將病例調(diào)查表交給福利中心醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部醫(yī)生密切關(guān)注全體老人和員工的身體情況，登記出現(xiàn)腹瀉、嘔吐等急性胃腸炎癥狀的老人或員工信息。截至12月23日晚6點，又新發(fā)3名病例。將病5112月24日24日新增病例2名，其中1名是護工馮某，另名是自理老人。流調(diào)：24日凌晨1時護工馮某出現(xiàn)腹瀉癥狀，該護工負責公共活動區(qū)域的清潔工作，曾于22日11時在5樓走廊處理過老人楊某的嘔吐物。楊某的肛拭子已于22日采集，PCR檢測NoV核酸為陽性。12月24日24日新增病例2名，其中1名是護工馮某，另名是52采樣：采集包括馮某及其同宿舍在內(nèi)的工作人員6人的肛拭子、2名自愿要求采樣的護工、23日發(fā)病的6名老人的肛拭子。結(jié)果如下人群類別工作范圍住址性別實驗室結(jié)果備注老人女陽性老人男陽性老人女陽性老人男陽性老人女陰性老人女陽性護工馮某衛(wèi)生105女陽性曾處理病例嘔吐物幫廚廚房105女陽性幾乎不進入老人生活區(qū)、無癥狀護工衛(wèi)生105女陰性護工衛(wèi)生105女陰性護工衛(wèi)生105女陰性護工衛(wèi)生105女陰性護工二樓特護、全護女陽性無癥狀、自愿檢測護工衛(wèi)生女陰性護工二樓特護女陰性采樣：采集包括馮某及其同宿舍在內(nèi)的工作人員6人的肛拭子、2名53問題1：疫情的發(fā)展出現(xiàn)了什么新特點？病例數(shù)量增加出現(xiàn)護工病例護工病例曾經(jīng)不規(guī)范處理自理老人的嘔吐物護工病例的同寢室?guī)蛷N中發(fā)現(xiàn)無癥狀攜帶者在二樓工作的護工中發(fā)現(xiàn)新的無癥狀攜帶者問題1：疫情的發(fā)展出現(xiàn)了什么新特點？54對醫(yī)生、護士、護工、廚工的工作分工開展調(diào)查。醫(yī)生和護士為老人提供醫(yī)療和咨詢服務(wù)，護工負責照顧老人的日常生活和打掃房間衛(wèi)生，廚工做好每天的飯菜。護工以班組的形式護理老人，白班護工僅護理半護、全護和特護老人，不接觸自理老人；而晚班護工則須處理4-7樓自理老人的突發(fā)情況。對醫(yī)生、護士、護工、廚工的工作分工開展調(diào)查。55問題2：通過22-24日的流調(diào)和實驗室結(jié)果，你有新的病因假設(shè)嗎？護工最初的可能感染途徑是不規(guī)范處理病例的嘔吐物。護工同宿舍內(nèi)密切接觸可能會導致傳播。護工可能同時接觸自理老人和需要護理的老人，成為諾如病毒傳播的受害者和橋梁人群。問題2：通過22-24日的流調(diào)和實驗室結(jié)果，你有新的病因假設(shè)56問題3：你覺得需要采取新的疫情控制措施嗎？問題3：你覺得需要采取新的疫情控制措施嗎？5712月25日

12月25日，新增病例8名。其中自理老人2例，全護、特護老人4例，廚工2名。流調(diào)：4例全護、特護老人均很少出房間，只與護工接觸。12月19-23日自理老人許某精神障礙急性發(fā)作，由于護工數(shù)量不足，廚工凌某與護工胡某共同兼職護理該老人。23日老人許某出現(xiàn)腹瀉、嘔吐癥狀，23日護工胡某的肛拭子檢出諾如病毒核酸陽性，為無癥狀攜帶者，25日廚工凌某出現(xiàn)腹瀉、惡心癥狀。胡某護理的全護老人許某（23日）、蔡某（25日）和袁某（23日）先后發(fā)病。廚工羅某一直在廚房工作，住在社會福利中心員工宿舍，基本未到過老人生活區(qū)。12月25日12月25日，新增病例8名。其中自理老人2例，58凌某廚工25日發(fā)病許某自理老人23日發(fā)病19-23日胡某護工23日發(fā)現(xiàn)陽性攜帶許某全護老人23日發(fā)病袁某全護老人23日發(fā)病蔡某自理老人25日發(fā)病19-23日凌某許某19-23日胡某許某袁某蔡某19-23日59疫情可能是人-人傳播；NoV通過生活密切接觸在不同工種的員工間傳播。醫(yī)生和護士為老人提供醫(yī)療和咨詢服務(wù)，護工負責照顧老人的日常生活和打掃房間衛(wèi)生，廚工做好每天的飯菜。無癥狀攜帶者：無任何臨床癥狀，但肛拭子或糞便檢出諾如病毒。問題3：你覺得需要采取新的疫情控制措施嗎？此次疫情擴散的風險極大！為一起胃腸炎疫情疫情，可能的致病因子是諾如病毒。主要分類包括：感染（細菌、病毒、寄生蟲）、中毒/環(huán)境、社會因素影響22日下午實驗室反饋結(jié)果：張某、李某肛拭子經(jīng)RT-PCR檢測均為諾如病毒核酸陽性。晚10點，實驗室反饋結(jié)果：4份樣品經(jīng)RT-PCR檢測均為諾如病毒核酸陽性。問題1：發(fā)現(xiàn)什么新線索了嗎？有什么疑惑嗎？22-23日累計出現(xiàn)急性胃腸炎病例8例，遠高于腹瀉基線水平（≤2人/周）。28日第二批采樣，采集43名無癥狀工作人員肛拭子（醫(yī)生、護士、社工、后勤、保安），實驗室反饋結(jié)果：2名護士、1名后勤的肛拭子PCR檢測NoV核酸陽性。22-23日累計出現(xiàn)急性胃腸炎病例8例，遠高于腹瀉基線水平（≤2人/周）。我們決定要對所有工作人員進行肛拭子檢測。采樣組：采集疑似病例的樣本。食堂供應(yīng)全中心所有職工及老人的三餐，早餐時間為7:00—8:00，中餐時間為11:30—12:30，晚餐時間為17:30—18:30。1樓10間宿舍，每間宿舍住5-8人，為中心護工、廚工、護士、保安和后勤人員。疫情結(jié)束三周后，再次采集13例無癥狀攜帶者的肛拭子，RT-PCR結(jié)果均為GII型NoV核酸陰性。問題5：開展本次現(xiàn)場流行病學調(diào)查的目的是什么？無癥狀攜帶者：無任何臨床癥狀，但肛拭子或糞便檢出諾如病毒。實驗室：采集了8名新發(fā)病例的肛拭子，7人陽性疫情可能是人-人傳播；實驗室：采集了8名新發(fā)病例的肛拭子，760問題1：繪制截至12月25日病例的流行曲線，從中可以發(fā)現(xiàn)疫情的發(fā)展有什么新趨勢？問題1：繪制截至12月25日病例的流行曲線，從中可以發(fā)現(xiàn)疫情61自理老人病例正在減少；疫情從自理老人蔓延至需護理服務(wù)的全護、特護老人；員工中出現(xiàn)病例；12月22日采取的疫情控制措施，似乎控制了諾如病毒通過密切接觸和污染外環(huán)境在自理老人中的傳播。限制老人外出，送飯到房間，關(guān)閉公共場所自理老人病例正在減少；疫情從自理老人蔓延至需護理服務(wù)的全護、6228日第二批采樣，采集43名無癥狀工作人員肛拭子（醫(yī)生、護士、社工、后勤、保安），實驗室反饋結(jié)果：2名護士、1名后勤的肛拭子PCR檢測NoV核酸陽性。這4名老人中2人住在5樓、1人6樓、1人7樓。81%（20/135），性別罹患率差異無統(tǒng)計學意義（2=0.張奶奶性格開朗、興趣愛好廣泛、人緣好，其患病期間和癥狀消失后一周內(nèi)，相繼有8名自理老人（502李某、513宮某、515吳某和楊某、521宋某、527李某以及405王某、723高某）前來探望疑似病例：自2012年12月12日起，南山區(qū)社會福利中心老人、醫(yī)療護理人員和職工中出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉、惡心癥狀之一者。進一步調(diào)查，再次驗證假設(shè)之前的所有病例是5-7樓的自理老人，現(xiàn)在2-3樓出現(xiàn)病例，并且有全護老人病例了。將10份陽性樣本送至深圳市疾病預(yù)防控制中心檢測，進行序列測定，并與國際上的GII型NoV參考株構(gòu)建系統(tǒng)進化樹進行序列分析，發(fā)現(xiàn)均與GII.首發(fā)病例張某，女，73歲，住501房，自理老人。目前發(fā)病員工和無癥狀攜帶者均住在1樓宿舍，且保安和水電工人員中無病例。張奶奶性格開朗、興趣愛好廣泛、人緣好，其患病期間和癥狀消失后一周內(nèi)，相繼有8名自理老人（502李某、513宮某、515吳某和楊某、521宋某、527李某以及405王某、723高某）前來探望感染者發(fā)病突然，主要癥狀為惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛和腹瀉。臨床病例：自2012年12月12日起，該養(yǎng)老院的老人、員工中出現(xiàn)嘔吐或腹瀉（大便次數(shù)≥3次/天，伴大便性狀改變）者。1樓10間宿舍，每間宿舍住5-8人，為中心護工、廚工、護士、保安和后勤人員。進一步調(diào)查，再次驗證假設(shè)食堂原材料由望家歡公司每天配送，當天的材料，當天用完。當日出現(xiàn)4名病例，全部為自理老人；全部工作人員均住在1樓職工宿舍，分布在105、107、109、111、113。該食堂有工作人員10人，5男5女，包括2名廚師，1名切配工，7名廚工。問題3：請制定本次現(xiàn)場流行病學的病例定義。晚10點，實驗室反饋結(jié)果：4份樣品經(jīng)RT-PCR檢測均為諾如病毒核酸陽性。

截至12月25日，2-3樓共有13名老人病例，其中4名自理老人、9名全護、特護老人，空間分布如下圖：201203205207209211213215217219221223225227229康復室樓梯202204206208210212228216218220222226樓梯樓梯餐廳護理室電梯電梯樓梯天井走廊走廊走廊走廊走廊301303305307309311313315317319321323325327329音樂室樓梯302304306308310312328316318320322326樓梯樓梯餐廳理發(fā)室護工辦公室電梯電梯樓梯天井走廊走廊走廊走廊走廊32523日發(fā)病宿舍24日發(fā)病宿舍25日發(fā)病宿舍26日發(fā)病宿舍28日發(fā)病宿舍28日第二批采樣，采集43名無癥狀工作人員肛拭子（醫(yī)生、護士63問題2：根據(jù)以上描述流行病學分析，你認為支持何種病因假設(shè)？護工可能同時接觸自理老人和需要護理的老人，成為諾如病毒傳播的受害者和橋梁人群。護工同宿舍內(nèi)密切接觸可能會導致傳播。問題2：根據(jù)以上描述流行病學分析，你認為支持何種病因假設(shè)？6412月26日12月26日新增4名全護、特護老人和2名護工病例，自理老人中無病例發(fā)生。我們決定要對所有工作人員進行肛拭子檢測。26日采集無癥狀的護工、幫廚、廚師無肛拭子共23名，實驗室反饋結(jié)果：2名幫廚、6名護工的肛拭子PCR檢測NoV核酸陽性。12月26日12月26日新增4名全護、特護老人和2名護工病65對有新發(fā)護工病例及無癥狀攜帶者進行流調(diào)：疫情期間共6例護工（6/16）曾在晚班中未按《消毒技術(shù)規(guī)范》處理過老人的排泄物和嘔吐物。南山區(qū)福利中心在1樓和7樓有員工宿舍，其中七樓5間宿舍，每間宿舍住1-3人，為中心中層干部與部分醫(yī)生護士；1樓10間宿舍，每間宿舍住5-8人，為中心護工、廚工、護士、保安和后勤人員。除保安和水電工人員外，護士、廚工、護工交叉混住。目前發(fā)病員工和無癥狀攜帶者均住在1樓宿舍，且保安和水電工人員中無病例。對有新發(fā)護工病例及無癥狀攜帶者進行流調(diào)：66南山區(qū)社會福利心諾如病毒胃腸炎暴發(fā)調(diào)查實用課件67聚集性分析：對1樓10間宿舍病例和陽性攜帶者聚集性進行二項分布擬合優(yōu)度計算，表明病例和陽性攜帶者有宿舍聚集性（合并Χ2=9.14，df=1，P<0.005）聚集性分析：對1樓10間宿舍病例和陽性攜帶者聚集性進行二項分68問題2：以上調(diào)查結(jié)果為何種疫情假設(shè)提供證據(jù)？護工同宿舍內(nèi)密切接觸可能會導致傳播問題2：以上調(diào)查結(jié)果為何種疫情假設(shè)提供證據(jù)？69問題3：請你提出新的疫情控制措施。

12月26日南山區(qū)疾病預(yù)防控制中心提出以下疫情控制措施：調(diào)整人員分班，隔離員工中的病毒陽性攜帶者。問題3：請你提出新的疫情控制措施。7012月27日-28日12月27日無新發(fā)病例，28日新增一名特護老人病例，一名后勤病例。28日第二批采樣，采集43名無癥狀工作人員肛拭子（醫(yī)生、護士、社工、后勤、保安），實驗室反饋結(jié)果：2名護士、1名后勤的肛拭子PCR檢測NoV核酸陽性。12月27日-28日12月27日無新發(fā)病例，271疫情后續(xù)12月28日后該社會福利中心再無新增病例。將10份陽性樣本送至深圳市疾病預(yù)防控制中心檢測，進行序列測定，并與國際上的GII型NoV參考株構(gòu)建系統(tǒng)進化樹進行序列分析，發(fā)現(xiàn)均與GII.4型NoV的Sydney2012變異株最為接近。疫情結(jié)束三周后，再次采集13例無癥狀攜帶者的肛拭子，RT-PCR結(jié)果均為GII型NoV核酸陰性。疫情后續(xù)12月28日后該社會福利中心再無新增病例。72第三部分數(shù)據(jù)分析最終的病例定義臨床病例：自2012年12月12日起，南山區(qū)社會福利中心老人、醫(yī)療護理人員和職工中出現(xiàn)嘔吐或腹瀉（大便次數(shù)≥3次/天，伴大便性狀改變）者確診病例：疑似病例、臨床病例的肛拭子、糞便或嘔吐物檢出諾如病毒。無癥狀攜帶者：無任何臨床癥狀，但肛拭子或糞便檢出諾如病毒。第三部分數(shù)據(jù)分析最終的病例定義73流行病學特征：老人病例31例（確診病例20例，臨床病例11例）員工病例19例（確診病例6例，無癥狀攜帶者13例）流行病學特征：7431例老人病例中，最大92歲，最小69歲，中位年81歲。男性老人罹患率18.33%（11/60），女性老人罹患率14.81%（20/135），性別罹患率差異無統(tǒng)計學意義（2=0.38，P=0.53）。自理老人16例，非自理老人15例，按護理級別對罹患率進行趨勢卡方檢驗，發(fā)現(xiàn)隨護理級別提高，罹患率增高（2=7.90，P=0.005）。31例老人病例中，最大92歲，最小69歲，中位年81歲。75罹患率最高的3個樓層為5樓（28.13%）、3樓（24.32%）和2樓（21.43%），占全部病例的72.97%。罹患率最高的3個樓層為5樓（28.13%）、3樓（24.327619例員工病例中，男性8例，女性11例，中位年齡39歲；護工8例、護士2例、廚工5例、社工1例、行政后勤3例；部分廚工（4例）和行政后勤（3例）員工從未接觸過老人病例。19例員工病例中，男性8例，女性11例，中位年齡39歲；77除2例在外居住，其余17例病例均居住在1樓員工宿舍；對一樓全部10間員工宿舍的病例發(fā)病聚集性進行二項分布擬合優(yōu)度計算，表明病例分布有宿舍聚集性（合并2=9.14，df=1，P<0.005），提示NoV可能通過生活密切接觸在員工宿舍內(nèi)傳播。除2例在外居住，其余17例病例均居住在1樓員工宿舍；78限制自理老人外出，送飯到房間，外環(huán)境消毒，關(guān)閉公共場所限制自理老人外出，送飯到房間，外環(huán)境消毒，關(guān)閉公共場所79疫情傳播鏈：我們認為此次疫情中首發(fā)老人病例在外就餐染病，返回養(yǎng)老院后未被隔離，通過密接接觸導致NoV在自理老人中傳播；護士和護工處理自理老人嘔吐和排泄物時不規(guī)范操作而感染NoV，并將病毒傳播至2、3樓需要護理服務(wù)的老人中，造成疫情擴散；NoV通過生活密切接觸在不同工種的員工間傳播。疫情傳播鏈：80在采取限制自理老人活動和外環(huán)境消毒的措施后，自理老人中的NoV胃腸炎疫情得到控制；隔離無癥狀攜帶者后，員工與老人之間、員工之間的交叉?zhèn)鞑ケ蛔钄?。在采取限制自理老人活動和外環(huán)境消毒的措施后，自理老人中的No81第四部分控制措施隔離傳染源患病老人患病護工及護士第四部分控制措施隔離傳染源82隔離傳染源患病廚工和護工暫時調(diào)離崗位，隔離在7樓房間，直至痊愈后72小時。陽性攜帶者遠離健康老人，護理患病老人，隔離傳染源患病廚工和護工暫時調(diào)離崗位，隔離在7樓房間，直至痊83切斷傳播途徑禁止外出購買食物，不接受送餐。食物要煮熟，趁熱食用。水果要經(jīng)過消毒才能食用。限制同層接觸，禁止跨樓層活動。限制來訪，防護和消毒。關(guān)閉公共活動室切斷傳播途徑禁止外出購買食物，不接受送餐。84電梯加防護膜，更換頻率1小時/次，且由專人管理電梯加防護膜，更換頻率1小時/次，且由專人管理85重點做好消毒工作用有1000mg/L有效氯溶液擦拭物體表面；病人嘔吐物及糞便要重點消毒。患者衣服統(tǒng)一消毒液浸泡消毒垃圾統(tǒng)一收集，無害化處理重點做好消毒工作用有1000mg/L有效氯溶液擦拭物體表面；86南山區(qū)社會福利心諾如病毒胃腸炎暴發(fā)調(diào)查實用課件87切斷重點人群護工傳播途徑護工健康教育。在每個房間門口加裝消毒液。護工與老人直接接觸或接觸入口物品時佩戴手套，并及時更換。加強職工宿舍衛(wèi)生工作公用廁所設(shè)洗手液；公用物品（門把手、廁所水龍頭）表面隨時消毒。切斷重點人群護工傳播途徑護工健康教育。88案例分析南山區(qū)社會福利心諾如病毒胃腸炎暴發(fā)調(diào)查案例分析南山區(qū)社會福利心諾如病毒胃腸炎暴發(fā)調(diào)查89第一部分背景深圳市南山社會福利中心為南山區(qū)民政局的直屬事業(yè)單位。2012年12月22日晚上7時，南山區(qū)疾病預(yù)防控制中心總值班接到南山社會福利中心醫(yī)務(wù)部電話報告，稱該中心有4名老人出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等急性消化道癥狀，患者均為自理老人，居住在福利院5樓，癥狀均較輕，精神狀態(tài)良好。第一部分背景深圳市南山社會福利中心為南山區(qū)民政局的直屬事90問題1：你從背景資料里面獲得哪些信息？事件發(fā)生地點是養(yǎng)老院，老人身體基礎(chǔ)條件差，患病后可能預(yù)后不好，但目前患病老人癥狀較輕。雖然只有4名病例，但是福利中心醫(yī)務(wù)部在晚上報告，肯定是醫(yī)生覺察到情況不同尋常，需要查找原因，所以不能忽視。問題1：你從背景資料里面獲得哪些信息？91問題2：引起胃腸道疾病的主要原因可能是什么？主要分類包括：感染（細菌、病毒、寄生蟲）、中毒/環(huán)境、社會因素影響1.細菌和細菌毒素：蠟樣芽胞桿菌、空腸彎曲桿菌、肉毒梭菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、大腸埃希氏桿菌、沙門菌屬，非傷寒、傷寒沙門菌、志賀菌屬、金黃色葡萄球菌、01群霍亂弧菌、非01群霍亂弧菌、副溶血弧菌、費氏耶爾森菌2.病毒：諾如病毒、輪狀病毒3.寄生蟲：溶組織內(nèi)阿米巴、蘭伯賈第蟲、隱孢子蟲屬4.毒物：重金屬（尤其是鎘、銅、銻、錫）、蘑菇、魚和貝（例如，鯖組蛋白、拉美魚肉毒）、殺蟲劑、藥物、硼酸問題2：引起胃腸道疾病的主要原因可能是什么？92

區(qū)疾控中心值班領(lǐng)導覺得不能疏忽大意，考慮社會福利中心老人為重點關(guān)注人群，立即派出應(yīng)急值班人員趕赴現(xiàn)場進行流行病學調(diào)查處理。區(qū)疾控中心值班領(lǐng)導覺得不能疏忽大意，考慮社會福93我們先一起回顧暴發(fā)疫情調(diào)查的步驟。調(diào)查前的準備工作證實暴發(fā)的存在核實診斷確定病例定義、開展病例搜索及個案調(diào)查流行病學描述建立假設(shè)驗證假設(shè)進一步調(diào)查，再次驗證假設(shè)實施控制和預(yù)防措施（盡可能早）信息反饋：寫報告我們先一起回顧暴發(fā)疫情調(diào)查的步驟。94問題3：你現(xiàn)在是應(yīng)急小組組長，即將組織隊員去南山區(qū)社會福利中心開展現(xiàn)場調(diào)查。你認為應(yīng)該帶上哪些人、資料或物品？問題3：你現(xiàn)在是應(yīng)急小組組長，即將組織隊員去南山區(qū)社會福利中95幾乎不進入老人生活區(qū)、無癥狀問題2：如果你是調(diào)查組組長，此時應(yīng)開展哪些工作，如果分配你的組員？首發(fā)病例張某，女，73歲，住501房，自理老人。問題7：通過首發(fā)病例的資料，及初步分析，請你提出初步的病因假設(shè)？當日出現(xiàn)4名病例，全部為自理老人；作為支撐事故調(diào)查結(jié)論的三大支柱，流行病學證據(jù)、實驗室證據(jù)、現(xiàn)場環(huán)境衛(wèi)生學調(diào)查證據(jù)缺一不可。幾乎不進入老人生活區(qū)、無癥狀對一樓全部10間員工宿舍的病例發(fā)病聚集性進行二項分布擬合優(yōu)度計算，表明病例分布有宿舍聚集性（合并2=9.雖然只有4名病例，但是福利中心醫(yī)務(wù)部在晚上報告，肯定是醫(yī)生覺察到情況不同尋常，需要查找原因，所以不能忽視。流調(diào)組：制定病例定義，設(shè)計調(diào)查表，搜索病例，開展個案調(diào)查。12月22日采取的疫情控制措施，似乎控制了諾如病毒通過密切接觸和污染外環(huán)境在自理老人中的傳播。疫情從自理老人蔓延至需護理服務(wù)的全護、特護老人；流調(diào)：24日凌晨1時護工馮某出現(xiàn)腹瀉癥狀，該護工負責公共活動區(qū)域的清潔工作，曾于22日11時在5樓走廊處理過老人楊某的嘔吐物。稱該中心有4名老人出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等急性消化道癥狀，患者均為自理老人，居住在福利院5樓，癥狀均較輕，精神狀態(tài)良好。此次疫情擴散的風險極大！我們決定要對所有工作人員進行肛拭子檢測。限制同層接觸，禁止跨樓層活動。該食堂屬福利中心自身運作，食堂設(shè)計布局符合規(guī)范要求，環(huán)境衛(wèi)生狀況一般，各功能分區(qū)的劃分基本明確，食堂水源為市政供水，無二次供水。護理全護老人病例護工的肛拭子諾如病毒核酸陽性，護工是被全護老人病例傳染的嗎？或者是護工將病毒傳播給老人的嗎？28日第二批采樣，采集43名無癥狀工作人員肛拭子（醫(yī)生、護士、社工、后勤、保安），實驗室反饋結(jié)果：2名護士、1名后勤的肛拭子PCR檢測NoV核酸陽性。根據(jù)調(diào)查目的成立調(diào)查組；參加調(diào)查的人員最好由流行病學人員（傳染病和食品衛(wèi)生）和實驗室人員組成。必要的裝備：調(diào)查表、筆、紙、采樣箱、個人防護用品、相機、電腦、交通工具如果實驗室人員沒有和你一起去現(xiàn)場，可以問問他攜帶的采樣工具對否齊全、采樣和標本運輸中應(yīng)注意哪些問題。如果你只是傳染病或食品衛(wèi)生的專業(yè)人員，在出發(fā)前或者調(diào)查中可以給食品衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、傳染病防控專業(yè)的人打電話，溝通信息，聽取對方的意見。幾乎不進入老人生活區(qū)、無癥狀根據(jù)調(diào)查目的成立調(diào)查組；96第二部分調(diào)查與控制12月22日12月22日晚8點，應(yīng)急人員到達現(xiàn)場；當日出現(xiàn)4名病例，全部為自理老人；醫(yī)務(wù)部的醫(yī)生介紹，老人的癥狀嘔吐、腹痛、腹瀉為主，其中腹瀉多為稀便和黃色水樣便，老人精神狀態(tài)良好。第二部分調(diào)查與控制12月22日12月22日晚8點97初步了解，這4名老人居住在福利院5樓，近一周內(nèi)均未外出，均在福利中心就餐?，F(xiàn)場采集4份發(fā)病老人樣品（3份肛拭子和1份嘔吐物）及食堂剩余食品送至南山區(qū)疾病預(yù)防控制中心微生物實驗室檢測。南山區(qū)社會福利中心寫出流行病學意見書。初步了解，這4名老人居住在福利院5樓，近一周內(nèi)均未外出，均在98第一時間采集樣本非常重要！作為支撐事故調(diào)查結(jié)論的三大支柱，流行病學證據(jù)、實驗室證據(jù)、現(xiàn)場環(huán)境衛(wèi)生學調(diào)查證據(jù)缺一不可。實驗室的結(jié)果依賴于現(xiàn)場采樣，但病例的腹瀉及嘔吐物往往難以及時獲取。盡可能在醫(yī)生采取治療措施前采集。根據(jù)病例臨床特點并結(jié)合潛伏期，縮窄可疑病原體的范圍。采用恰當?shù)谋４娣椒ǎ▍捬蹙托柩蹙４鏃l件不同），將極大的增加樣本陽性檢出率。第一時間采集樣本非常重要！作為支撐事故調(diào)查結(jié)論的三大支柱，流99問題1：第一份流行病學意見書應(yīng)寫哪些主要內(nèi)容？密切關(guān)于老人身體狀況、登記新發(fā)病例、及時報告。已患病的老人隔離治療至癥狀消失3天后。若病情加重，應(yīng)及時轉(zhuǎn)院。按照消毒技術(shù)規(guī)范，正確處理老人嘔吐物、排泄物。密切關(guān)注其他老人健康狀況。問題1：第一份流行病學意見書應(yīng)寫哪些主要內(nèi)容？100

應(yīng)急組人員回到單位，將樣品送至實驗室。晚10點，實驗室反饋結(jié)果：4份樣品經(jīng)RT-PCR檢測均為諾如病毒核酸陽性。應(yīng)急組人員回到單位，將樣品送至實驗室。晚10點，101

問題2：諾如病毒可經(jīng)何種媒介傳播？引起哪些臨床癥狀？有何特點？。問題2：諾如病毒可經(jīng)何種媒介傳播？引起哪些臨床癥狀？有102諾如病毒

全球范圍內(nèi)引起人類急性胃腸炎的最重要的病原之一，具有發(fā)病急、傳播速度快、涉及范圍廣等特點，常在學校、托幼機構(gòu)、養(yǎng)老院、醫(yī)院引起暴發(fā)流行。潛伏期多在24～48h，最短12h，最長72h。感染者發(fā)病突然，主要癥狀為惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛和腹瀉。兒童患者嘔吐普遍，成人患者腹瀉為多，24h內(nèi)腹瀉4～8次，糞便為稀水便或水樣便，無粘液膿血。此外，也可見頭痛、寒顫和肌肉痛等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)脫水癥狀。諾如病毒全球范圍內(nèi)引起人類急性胃腸炎的最重要的病原之一，具103諾如病毒存在于感染者糞便和嘔吐物中，可以通過以下方式傳播：1.被諾如病毒污染的食品和水；2.被污染的的物體或表面，然后手接觸到口；3.與感染者密切接觸，如照顧病人，與病人同餐或使用相同的餐具；4.通過嘔吐物細小飛沫經(jīng)呼吸道傳播。諾如病毒在人體外很難繁殖，但是攝入不到100個病毒就能使人發(fā)病，一旦存在食品或水中，就能引起疾病。諾如病毒存在于感染者糞便和嘔吐物中，可以通過以下方式傳播：1104

問題3：總結(jié)下目前掌握的信息，對南山區(qū)社會福利中心的疑似諾如病毒急性胃腸炎事件的進行風險評估。問題3：總結(jié)下目前掌握的信息，對南山區(qū)社會福利中心的105驚出一身汗！老人體弱，多有基礎(chǔ)疾病傳播迅速，少量病毒可致病傳播途徑多樣此次疫情擴散的風險極大！驚出一身汗！老人體弱，多有基礎(chǔ)疾病106

問題4：是否需要開展現(xiàn)場流行病學調(diào)查？是否需要立即采取預(yù)防控制措施？問題4：是否需要開展現(xiàn)場流行病學調(diào)查？是否需要立即采107

問題5：開展本次現(xiàn)場流行病學調(diào)查的目的是什么？核實是否發(fā)生諾如病毒胃腸炎暴發(fā)疫情。如果是發(fā)生了暴發(fā)疫情，原因是什么，通過什么途徑傳播。立即提出進一步控制措施。問題5：開展本次現(xiàn)場流行病學調(diào)查的目的是什么？108

12月22日晚11點，南山區(qū)疾病預(yù)防控制中心應(yīng)急組工作人員再次到南山區(qū)社會福利中心，向該中心提出以下疫情控制措施：對所有發(fā)病人員進行隔離治療，待癥狀完全消失后3天；限制同一層老人間的接觸，禁止老人跨樓層活動，疫情期間暫停所有集體活動，暫停功能室、活動室的使用。并限制來訪人數(shù)，探訪者要著手套和鞋套，離開時手消毒；12月22日晚11點，南山區(qū)疾病預(yù)防控制中心應(yīng)急組109第二部分調(diào)查與控制12月22日無癥狀攜帶者：無任何臨床癥狀，但肛拭子或糞便檢出諾如病毒。12月26日南山區(qū)疾病預(yù)防控制中心提出以下疫情控制措施：調(diào)整人員分班，隔離員工中的病毒陽性攜帶者。老人病例31例（確診病例20例，臨床病例11例）被污染的的物體或表面，然后手接觸到口；密切關(guān)于老人身體狀況、登記新發(fā)病例、及時報告。部分廚工（4例）和行政后勤（3例）員工從未接觸過老人病例。諾如病毒全球范圍內(nèi)引起人類急性胃腸炎的最重要的病原之一，具有發(fā)病急、傳播速度快、涉及范圍廣等特點，常在學校、托幼機構(gòu)、養(yǎng)老院、醫(yī)院引起暴發(fā)流行。問題4：是否需要開展現(xiàn)場流行病學調(diào)查？是否需要立即采取預(yù)防控制措施？目前發(fā)病員工和無癥狀攜帶者均住在1樓宿舍，且保安和水電工人員中無病例。護工可能同時接觸自理老人和需要護理的老人，成為諾如病毒傳播的受害者和橋梁人群。28日第二批采樣，采集43名無癥狀工作人員肛拭子（醫(yī)生、護士、社工、后勤、保安），實驗室反饋結(jié)果：2名護士、1名后勤的肛拭子PCR檢測NoV核酸陽性。28日第二批采樣，采集43名無癥狀工作人員肛拭子（醫(yī)生、護士、社工、后勤、保安），實驗室反饋結(jié)果：2名護士、1名后勤的肛拭子PCR檢測NoV核酸陽性。在二樓工作的護工中發(fā)現(xiàn)新的無癥狀攜帶者在二樓工作的護工中發(fā)現(xiàn)新的無癥狀攜帶者對一樓全部10間員工宿舍的病例發(fā)病聚集性進行二項分布擬合優(yōu)度計算，表明病例分布有宿舍聚集性（合并2=9.問題2：如果你是調(diào)查組組長，此時應(yīng)開展哪些工作，如果分配你的組員？進一步調(diào)查，再次驗證假設(shè)流調(diào)組：制定病例定義，設(shè)計調(diào)查表，搜索病例，開展個案調(diào)查。流調(diào)組：制定病例定義，設(shè)計調(diào)查表，搜索病例，開展個案調(diào)查。老人的飯菜均統(tǒng)一由1樓食堂制備完成后，通過專用電梯運送到2-6樓層的小餐廳，由當班護工和廚工協(xié)助分餐。加強全福利中心清潔衛(wèi)生、通風換氣和消毒工作。病人的嘔吐物、大便可用漂白粉攪拌均勻，放置1-2小時后倒入廁所或密封后按醫(yī)療垃圾處理。同時用1000mg/L有效氯溶液擦拭物體表面，對扶欄及門把手等常接觸的地方每小時消毒1次。第二部分調(diào)查與控制12月22日加強全福利中心清潔110南山區(qū)社會福利心諾如病毒胃腸炎暴發(fā)調(diào)查實用課件111南山區(qū)社會福利心諾如病毒胃腸炎暴發(fā)調(diào)查實用課件112南山區(qū)社會福利心諾如病毒胃腸炎暴發(fā)調(diào)查實用課件11312月23日12月23日早9點，工作人員再次到達現(xiàn)場開展現(xiàn)場流行病學調(diào)查和疫情控制工作。22日晚至23日凌晨該中心新增4例出現(xiàn)嘔吐、腹瀉癥狀的自理老人病例，這4名老人中2人住在5樓、1人6樓、1人7樓。22-23日累計出現(xiàn)急性胃腸炎病例8例，遠高于腹瀉基線水平（≤2人/周）。12月23日12月23日早9點，工作人員再次到達現(xiàn)場開展現(xiàn)場114問題1：此時能確定是否發(fā)生了暴發(fā)疫情嗎？可能是哪些原因?qū)е碌膫鞑ィ靠梢?。為一起胃腸炎疫情疫情，可能的致病因子是諾如病毒。因為病例數(shù)遠高于腹瀉基線水平（≤2人/周）人傳人、食品、水問題1：此時能確定是否發(fā)生了暴發(fā)疫情嗎？可能是哪些原因?qū)е?15問題2：如果你是調(diào)查組組長，此時應(yīng)開展哪些工作，如果分配你的組員？流調(diào)組：制定病例定義，設(shè)計調(diào)查表，搜索病例，開展個案調(diào)查。采樣組：采集疑似病例的樣本。信息收集組：收集福利中心基本資料及可能與諾如病毒傳播有關(guān)系的餐飲供應(yīng)、疫情管理、人員分工等資料。應(yīng)及時匯總資料，綜合分析，并做好寫初步調(diào)查報告的準備。主要目的是：查找病因！問題2：如果你是調(diào)查組組長，此時應(yīng)開展哪些工作，如果分配你的1164例全護、特護老人均很少出房間，只與護工接觸。我們決定要對所有工作人員進行肛拭子檢測。在迷茫中，23日下午繼續(xù)開調(diào)查！19例員工病例中，男性8例，女性11例，中位年齡39歲；疫情期間共6例護工（6/16）曾在晚班中未按《消毒技術(shù)規(guī)范》處理過老人的排泄物和嘔吐物。12月23日早9點，工作人員再次到達現(xiàn)場開展現(xiàn)場流行病學調(diào)查和疫情控制工作。但由于自理老人會外帶食品，因此不能排除通過某種食品傳播的可能。問題9：請總結(jié)下，疫情發(fā)展出現(xiàn)了哪些新情況？28日第二批采樣，采集43名無癥狀工作人員肛拭子（醫(yī)生、護士、社工、后勤、保安），實驗室反饋結(jié)果：2名護士、1名后勤的肛拭子PCR檢測NoV核酸陽性。12月22日晚11點，南山區(qū)疾病預(yù)防控制中心應(yīng)急組工作人員再次到南山區(qū)社會福利中心，向該中心提出以下疫情控制措施：問題1：發(fā)現(xiàn)什么新線索了嗎？有什么疑惑嗎？護理全護老人病例護工的肛拭子諾如病毒核酸陽性，護工是被全護老人病例傳染的嗎？或者是護工將病毒傳播給老人的嗎？32%）和2樓（21.晚10點，實驗室反饋結(jié)果：4份樣品經(jīng)RT-PCR檢測均為諾如病毒核酸陽性。主要分類包括：感染（細菌、病毒、寄生蟲）、中毒/環(huán)境、社會因素影響潛伏期多在24～48h，最短12h，最長72h。當日出現(xiàn)4名病例，全部為自理老人；被污染的的物體或表面，然后手接觸到口；根據(jù)病例臨床特點并結(jié)合潛伏期，縮窄可疑病原體的范圍。醫(yī)務(wù)部的醫(yī)生介紹，老人的癥狀嘔吐、腹痛、腹瀉為主，其中腹瀉多為稀便和黃色水樣便，問題3：請制定本次現(xiàn)場流行病學的病例定義。疑似病例：自2012年12月12日起，南山區(qū)社會福利中心老人、醫(yī)療護理人員和職工中出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉、惡心癥狀之一者。臨床病例：自2012年12月12日起，該養(yǎng)老院的老人、員工中出現(xiàn)嘔吐或腹瀉（大便次數(shù)≥3次/天，伴大便性狀改變）者。確診病例定義：疑似病例或臨床病例的肛拭子、糞便或嘔吐物檢出NoV核酸陽性。4例全護、特護老人均很少出房間，只與護工接觸。問題3：請制定117問題4：確定病例定義后怎樣搜索病例？目標是努力找到所有可能的病例，排除非病例；使用統(tǒng)一的病例定義；進行系統(tǒng)的搜索；利用多種信息源；列出病例一覽表。本次調(diào)查通過訪談醫(yī)護人員、護工、老人，查閱醫(yī)護部病歷，搜索病例。問題4：確定病例定義后怎樣搜索病例？118問題5：請你設(shè)計病例信息調(diào)查表，應(yīng)包括哪些信息？問題5：請你設(shè)計病例信息調(diào)查表，應(yīng)包括哪些信息？119接下來我們開展病例搜索，并對部分病例進行深入訪談。選擇首發(fā)病例、典型病例、特殊病例接下來我們開展病例搜索，并對部分病例進行深入訪談。12012月22日前，曾有幾位自理老人（張某、宋某、李某）出現(xiàn)急性消化道癥狀，當時未引起重視，未隔離治療。首發(fā)病例張某，女，73歲，住501房，自理老人。2012年12月8-15日其女兒來深圳探視，張某請假外出一周，期間在旅館住宿，餐館就餐。14日晚9點，患者出現(xiàn)腹瀉、腹痛，至15日早7點腹瀉約6-8次，其女兒無胃腸道不適癥狀；15日晚患者返回養(yǎng)老院，在醫(yī)務(wù)部就診，16日癥狀消失。12月22日前，曾有幾位自理老人（張某、宋某、李某）出現(xiàn)急性121張奶奶性格開朗、興趣愛好廣泛、人緣好，其患病期間和癥狀消失后一周內(nèi)，相繼有8名自理老人（502李某、513宮某、515吳某和楊某、521宋某、527李某以及405王某、723高某）前來探望其中6人于12月17日、19日、22日相繼出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀。張某痊愈后曾去音樂室、閱覽室、麻將室、多功能室活動。四樓以上居住的老人均是自理老人，平時活動范圍大，往來密切，尤其是相同樓層老人之間往來頻繁。張奶奶性格開朗、興趣愛好廣泛、人緣好，其患病期間和癥狀消失后122限制自理老人外出，送飯到房間，外環(huán)境消毒，關(guān)閉公共場所問題8：如何驗證你的病因假設(shè)？進一步調(diào)查，再次驗證假設(shè)護工可能同時接觸自理老人和需要護理的老人，成為諾如病毒傳播的受害者和橋梁人群。并限制來訪人數(shù)，探訪者要著手套和鞋套，離開時手消毒；兩者的日常生活飲食起居都依賴于護工，且除了偶爾自己家人來探視之外，基本不會與他人密切接觸。問題2：引起胃腸道疾病的主要原因可能是什么？在迷茫中，23日下午繼續(xù)開調(diào)查！食堂原材料由望家歡公司每天配送，當天的材料，當天用完。聚集性分析：對1樓10間宿舍病例和陽性攜帶者聚集性進行二項分布擬合優(yōu)度計算，表明病例和陽性攜帶者有宿舍聚集性（合并Χ2=9.22日晚至23日凌晨該中心新增4例出現(xiàn)嘔吐、腹瀉癥狀的自理老人病例，流調(diào)：24日凌晨1時護工馮某出現(xiàn)腹瀉癥狀，該護工負責公共活動區(qū)域的清潔工作，曾于22日11時在5樓走廊處理過老人楊某的嘔吐物。密切關(guān)于老人身體狀況、登記新發(fā)病例、及時報告?；颊咭路y(tǒng)一消毒液浸泡消毒實施控制和預(yù)防措施（盡可能早）疫情可能是人-人傳播；13%）、3樓（24.問題1：第一份流行病學意見書應(yīng)寫哪些主要內(nèi)容？確定病例定義、開展病例搜索及個案調(diào)查目前發(fā)病員工和無癥狀攜帶者均住在1樓宿舍，且保安和水電工人員中無病例。采樣：對包括首發(fā)病例張某在內(nèi)的3名已痊愈老人（張某、宋某、李某）采集了肛拭子。22日下午實驗室反饋結(jié)果：張某、李某肛拭子經(jīng)RT-PCR檢測均為諾如病毒核酸陽性。限制自理老人外出，送飯到房間，外環(huán)境消毒，關(guān)閉公共場所采樣：123接下來根據(jù)現(xiàn)有的資料，進行初步的三間分布分析。問題6：根據(jù)Sheet1的數(shù)據(jù)，繪制首批病例的流行曲線。從這個曲線，你可以發(fā)現(xiàn)什么？接下來根據(jù)現(xiàn)有的資料，進行初步的三間分布分析。124符合諾如病毒潛伏期；疫情可能是人-人傳播；病例的陸續(xù)出現(xiàn)，數(shù)量不多，可能與統(tǒng)一的餐飲供應(yīng)無關(guān)。但由于自理老人會外帶食品，因此不能排除通過某種食品傳播的可能。是否有未發(fā)現(xiàn)的早期病例？符合諾如病毒潛伏期；12511名自理老人病例中，9名居住在5樓，下面的圖是5樓病例的宿舍分布。501503505507509511513515517519521523525527529臺球室樓梯502504506508510512528516518520522526樓梯樓梯餐廳電腦室按摩室電梯電梯樓梯天井走廊走廊走廊走廊走廊14日發(fā)病宿舍17日發(fā)病宿舍19日發(fā)病宿舍22日發(fā)病宿舍23日發(fā)病宿舍51511名自理老人病例中，9名居住在5樓，下面的圖是5樓病例的宿126問題7：通過首發(fā)病例的資料，及初步分析，請你提出初步的病因假設(shè)？可能是由于首發(fā)病例在外就餐染病，返回養(yǎng)老院后未被隔離，通過密接接觸導致NoV在自理老人中傳播。實驗室結(jié)果更提供有力證據(jù)：12月22日之前的3例病例均未采取隔離措施，且2例病例在胃腸道癥狀消失后10天，檢測肛拭子NoV核酸仍為陽性，提示這些病例可能持續(xù)排出病毒。問題7：通過首發(fā)病例的資料，及初步分析，請你提出初步的病因假127問題8：如何驗證你的病因假設(shè)？病例對照、回顧性隊列、實驗研究問題8：如何驗證你的病因假設(shè)？128

由于諾如病毒極易污染餐飲環(huán)節(jié)而導致暴發(fā)，因此我們對該福利中心的餐飲和飲用水供應(yīng)進行了調(diào)查。由于諾如病毒極易污染餐飲環(huán)節(jié)而導致暴發(fā)，因此我們對該福利129福利中心1樓設(shè)有1個食堂和1個職工餐廳，2-6樓設(shè)有5個老人餐廳，其中7樓701-715單號房間的老人到6樓餐廳就餐，717-729單號房間和720、722到5樓餐廳就餐。食堂供應(yīng)全中心所有職工及老人的三餐，早餐時間為7:00—8:00，中餐時間為