糖尿病治療方法2課件

糖尿病治療阿勒泰地區(qū)疾控中心慢性病科糖尿病的治療，治療目標(biāo)降低血糖，糾正體內(nèi)代謝紊亂。保持正常體力、保證兒童正常發(fā)育。

控制癥狀，預(yù)防及減少并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，降低死亡率。

口服抗糖尿病藥物治療

治療原則口服抗糖尿病藥(OAD)治療前須強(qiáng)調(diào)如下基礎(chǔ)治療。·病人教育

·飲食調(diào)整

·適當(dāng)體力活動(dòng)·血糖和尿糖監(jiān)測(cè)經(jīng)上述基礎(chǔ)治療，2周后仍未達(dá)標(biāo)者，可予以藥物治療。

一磺酰脲（SU）類藥

1．種類

·第一代：始于50年代，主要有甲磺丁脲（常用量0.5～3.0g／d）和氯磺丙脲，后者現(xiàn)已不用。

·第二代：始于60年代末，主要有格列苯脲（優(yōu)降糖2.5～15mg／d），格列齊特或達(dá)美康80～160mg／d，格列吡嗪（美吡噠2.5～30mg／d）、瑞怡寧（5～10mg／d），格列喹酮（糖適平）30～180mg／d，格列波脲（克糖利）25～50mg／d。

作用機(jī)理：磺酰脲類藥物與細(xì)胞上的磺酰脲類受體（140kDa，65kDa亞單位）蛋白結(jié)合，關(guān)閉細(xì)胞上ATP依賴的K離子通道（該通道也存在于心肌細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞上），使細(xì)胞膜去極化，Ca離子通道開放，Ca離子內(nèi)流，胞內(nèi)Ca離子濃度升高，觸發(fā)胰島素分泌。格列美脲特點(diǎn)：服藥后2—3小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰，T1/2約9小時(shí)，24小時(shí)后，其血藥濃度仍然能夠維持在最小有效血藥濃度之上，故一天只需給藥一次，且不受餐時(shí)影響。有較強(qiáng)的胰外增加胰島素作用，而胰島素分泌相對(duì)較少，故不增加體重。與B細(xì)胞上的磺酰脲類受體65kDa亞單位蛋白結(jié)合，能夠快速結(jié)合與減離，低血糖發(fā)生較少。自小劑量開始，1～6mg／d。適應(yīng)癥經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)治療2～4周以上，血糖尚未控制的2型病人，可單獨(dú)或與其他OAD或與胰島素聯(lián)合使用。

選擇

綜合考慮藥物的作用強(qiáng)度、作用時(shí)間長(zhǎng)短、代謝與排泄途徑、不良反應(yīng)、病人年齡、活動(dòng)強(qiáng)度等。長(zhǎng)效：優(yōu)降糖（作用最強(qiáng)）、氯磺丙脲（已不用）、瑞怡寧、格列美脲。中效：達(dá)美康、克糖利。短效：美吡達(dá)、D860、糖適平（對(duì)腎臟影響較輕）。二雙胍（BG）類藥

作用機(jī)理：抗高血糖作用：增加外周組織胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用，促進(jìn)肌肉的無氧酵解，抑制肝糖異生，降低腸道葡萄糖吸收。降低高血糖，但不引起低血糖。改善胰島素敏感性和控制體重。調(diào)脂作用：MF可抑制小腸的HMG-CoA還原酶，抑制膽固醇合成，也可減少VLDL合成。

不良反應(yīng)胃腸道不良反應(yīng)：胃液分泌增加與腸動(dòng)力增強(qiáng)，惡心，嘔吐。乳酸性酸中毒：每年10萬人中約有3人發(fā)病。

適應(yīng)癥·以2型糖尿病病人為主，也可配合胰島素用于1型患者?！た蓡为?dú)用于肥胖的糖尿病病人，可使血糖和體重下降，降低VLDL、TG與膽固醇?！た膳cSU或以α-糖苷酶抑制劑合用。

禁忌癥或不適應(yīng)癥

肝、腎功能損害者。妊娠時(shí)。低血氧狀態(tài)：如心衰、休克、慢性肺功能不全等，脫水、嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、新近心肌梗死等。酗酒者?；顒?dòng)性潰瘍病。

適應(yīng)癥

可用于1型、2型糖尿病病人，可以單用，也可以與其他OAD或胰島素聯(lián)合應(yīng)用，主要降低餐后血糖，對(duì)于空腹血糖也有間接下降作用。α-GDI主要對(duì)碳水化合物起作用，對(duì)蛋白質(zhì)和脂肪餐無作用。不會(huì)增加體重，不引起低血糖。用法宜小劑量（半片）開始，每隔1～2周后漸遞增，宜在用餐時(shí)嚼碎吞服。拜唐平50～100mg，倍欣0.2～0.4mg，每日三次，可獲良好效果。不良反應(yīng)：胃腸道脹氣、腸鳴，有時(shí)有腹痛、輕瀉。倍欣此反應(yīng)相對(duì)較少。四非SU類胰島素促分泌劑

1.Repaglinide（瑞格列奈，諾和龍）：為甲基甲胺苯甲酸（CMBA）家族的第一個(gè)衍生物，其結(jié)構(gòu)與傳統(tǒng)的SU不同，與?-細(xì)胞上的結(jié)合部位也與SU不同（36kDa亞單位蛋白結(jié)合），但其作用也通過ATP敏感的鉀通道關(guān)閉和鈣通道的開放，增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度而刺激胰島素釋放。口服后30分鐘即出現(xiàn)促胰島素分泌反應(yīng)（恢復(fù)胰島素第一時(shí)相分泌），1小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，后血漿濃度迅速下降，4—6小時(shí)內(nèi)被清除，故不增加胰島細(xì)胞負(fù)擔(dān)。通常在進(jìn)餐前服用（不進(jìn)餐不服藥），劑量因血糖水平而異，一般為一餐一次，每次0.5--1mg。諾和龍92%經(jīng)糞膽排出，不損傷肝、腎功能，嚴(yán)重腎功能不全者仍可使用。發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性降低2.8倍五胰島素增敏劑

噻唑烷二酮類（TZD）：該類藥物能直接與PPAR-r配體結(jié)合，增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性，即促進(jìn)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用，主要通過影響胰島素受體的酶（酪氨酸激酶）活性及胰島素受體(IRS-1)磷酸化，胰島素受體數(shù)量及肝糖輸出，從而增加胰島素的效應(yīng)，改善糖尿病患者的胰島素抵抗，但不增加胰島素分泌，所以稱作胰島素增敏劑作用機(jī)理

可能是抑制脂肪細(xì)胞產(chǎn)生TNF-α，并促進(jìn)GLUT4在骨骼肌的表達(dá)。臨床應(yīng)用的有曲格列酮（因有肝損害，現(xiàn)已停用）、吡格列酮與羅格列酮。如無胰島素存在，TZD不降血糖。TZD與胰島素、SU或二甲雙胍合用，可進(jìn)一步改善2型糖尿病病人的血糖控制，TZD也可使IGT恢復(fù)正常，延遲IGT患者向糖尿病發(fā)展。服藥期間，注意肝功能。羅格列酮?jiǎng)┝?～4mg，每日1--2次，吡格列酮15～30mg，每日1次。適應(yīng)征·胰島素抵抗：TZD與MF或SU合用可改善2型糖尿病病人的胰島素敏感性，也可改善?-細(xì)胞功能。·2型糖尿病病人每日使用胰島素>40單位，而HbA1C＞8．5％者?！GT病人。代謝綜合征病人。不良反應(yīng)

服藥期間定期注意肝功能改變。

TZD能引起水腫和血液稀釋，紅細(xì)胞和血紅蛋白降低。體重增加。

胰島素胰島素治療適應(yīng)癥：1型糖尿病患者2型糖尿?。航?jīng)飲食及口服降糖藥物治療未能良好控制的患者合并急性并發(fā)癥糖尿病并發(fā)重要臟器功能損害糖尿病伴有重度合并癥，如結(jié)核妊娠糖尿病繼發(fā)性糖尿病

胰島素作用類別短效中效長(zhǎng)效作用起效時(shí)間0.51.53---4（皮下、小時(shí)）作用高效時(shí)間1.5---38--1214---20作用維持時(shí)間

6---818--2424--36胰島素補(bǔ)充治療（0.1--0.2u/kg開始)繼續(xù)使用口服降糖藥物睡前加用中效胰島素：減少夜間肝糖原的產(chǎn)生和降低空腹血糖中效胰島素的最大活性時(shí)間剛好抵消黎明現(xiàn)象每日大于2次胰島素注射，停胰島素促分泌劑胰島素補(bǔ)充治療——替代治療外源胰島素用量接近生理劑量時(shí)改成替代治療先?？诜幰葝u素替代后，每日胰島素劑量大時(shí)再聯(lián)合口服藥治療，如雙胍類、增敏劑、糖苷酶抑制劑。胰島素替代治療方案的選擇兩次注射/日：30R30R三次注射/日：RR30R四次注射/日：RRRNPH五次注射/日RRRNPHNPH普通胰島素的缺陷達(dá)峰時(shí)間與血糖達(dá)峰時(shí)間不同步。由于達(dá)峰慢，為控制餐后2小時(shí)血糖，往往劑量要大。由此易造成下餐前低血糖。若長(zhǎng)期加餐，體重增加。超短效胰島素AspartLispro優(yōu)點(diǎn)起效快，達(dá)峰快，更符合生理需要，從而克服了上述普通胰島素的缺點(diǎn)。有效控制餐后2小時(shí)血糖。低血糖發(fā)生減少。餐時(shí)即刻注射，便利而靈活。長(zhǎng)效作用胰島素Insulindetemir不同的氨基酸排序與白蛋白結(jié)合—解離不同而發(fā)生作用作為基礎(chǔ)胰島素量肺吸入胰島素給藥系統(tǒng)

（novoAERx）使用方便劑量準(zhǔn)確避免針頭注射。人工胰腺持續(xù)皮下胰島素輸注系統(tǒng)（CSII）六控制目標(biāo)

理想控制一般控制控制不良血糖(mg/dl)FPG80---120<126>1262hPG80---144<180>180HbA1c(%)<6.26.2---8.0>8.0TC(mmol/L)<4.54.5---6.0>6.0LDL-C(mmol/L)<2.52.5---4.4>4.5HDL-C(mmol/L)>1.11.1--0.9<0.9TG(mmol/L)