病歷書寫質(zhì)量相關(guān)資料督導(dǎo)表2附有答案

病歷書寫質(zhì)量相關(guān)資料督導(dǎo)表2[復(fù)制]檢查科室[填空題]*_________________________________檢查人員[填空題]*_________________________________被檢科室代表人[填空題]*_________________________________檢查時(shí)間[填空題]*_________________________________抽查一名醫(yī)生，對(duì)病歷相關(guān)書寫規(guī)范內(nèi)容熟悉程度。

提問內(nèi)容：1、不合理復(fù)制病歷是指什么？[單選題]*○無(wú)○不完整○完整○優(yōu)秀○不適用2、首次病程記錄病例特點(diǎn)包括什么內(nèi)容？[單選題]*○無(wú)○不完整○完整○優(yōu)秀○不適用3、知情同意書簽署填寫包括什么內(nèi)容？[單選題]*○無(wú)○不完整○完整○優(yōu)秀○不適用4、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄的結(jié)論應(yīng)記錄在病歷中什么位置？包括有什么內(nèi)容？[單選題]*○無(wú)○不完整○完整○優(yōu)秀○不適用5、什么情況下的手術(shù)要有術(shù)前討論？[單選題]*○無(wú)○不完整○完整○優(yōu)秀○不適用6、什么情況下要有疑難病例討論記錄？[單選題]*○無(wú)○不完整○完整○優(yōu)秀○不適用相關(guān)書寫規(guī)范（包括院內(nèi)外）應(yīng)放置一個(gè)文件夾/打印版集中放。[單選題]*○無(wú)○不完整○完整○優(yōu)秀○不適用科室病歷質(zhì)控架構(gòu)、制度、流程。[單選題]*○無(wú)○不完整○完整○優(yōu)秀○不適用病歷書寫質(zhì)量自查記錄（質(zhì)控員、上級(jí)醫(yī)生、科主任）。[單選題]*○無(wú)○不完整○完整○優(yōu)秀○不適用對(duì)科內(nèi)質(zhì)控及職能部門反饋的質(zhì)控情況總結(jié)、分析、整改措施（季度）。[單選題]*○無(wú)○不完整○完整○優(yōu)秀○不適用反映病歷質(zhì)量指標(biāo)（甲級(jí)率或一次性歸檔率等）和案例體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。[單選題]*○無(wú)○不完整○完整○優(yōu)秀○不適用抽查一名醫(yī)生，對(duì)病案首頁(yè)書寫規(guī)范內(nèi)容熟悉程度。

提問內(nèi)容：1、主要診斷選擇的一般原則是指什么？[單選題]*○無(wú)○不完整○完整○優(yōu)秀○不適用2、惡性腫瘤新書寫要求包含哪幾方面？[單選題]*○無(wú)○不完整○完整○優(yōu)秀○不適用3、腫瘤類疾病的主要診斷選擇原則是什么？[單選題]*○無(wú)○不完整○完整○優(yōu)秀○不適用4、產(chǎn)科的主要診斷如何選擇？[單選題]*○無(wú)○不完整○完整○優(yōu)秀○不適用5、住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時(shí)，該如何選擇？[單選題]*○無(wú)○不完整○完整○優(yōu)秀○不適用對(duì)科內(nèi)質(zhì)控及職能部門反饋的質(zhì)控情況總結(jié)、分析、整改措施（季度）。[單選題]*○無(wú)○不完整○完整○優(yōu)秀○不適用反映質(zhì)量指標(biāo)（首頁(yè)填寫正確率、主要診斷填寫正確率等）和案例體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。[單選題]*○無(wú)○不完整○完整○優(yōu)秀○不適用督查總結(jié)分析[多選題]*□醫(yī)生對(duì)病歷相關(guān)書寫規(guī)范內(nèi)容不熟悉□病歷相關(guān)書寫規(guī)范沒有統(tǒng)一文件夾/打印版集中存放□科室沒有病歷質(zhì)控架構(gòu)、制度、流程□科室沒有病歷書寫質(zhì)量自查記錄□科室沒有三級(jí)醫(yī)師自查病歷□對(duì)病案首頁(yè)書寫規(guī)范內(nèi)容不熟悉□沒有病歷相關(guān)培訓(xùn)記錄□沒有院科兩級(jí)反饋病歷情況進(jìn)行總結(jié)分析整改□沒有反映病歷質(zhì)量指標(biāo)和案例體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)□首次病程記錄病例特點(diǎn)復(fù)制入院記錄現(xiàn)病史□知情同意書填寫有空項(xiàng)□討論類結(jié)論書寫不規(guī)范□無(wú)病歷討論類記錄□其他□無(wú)督查總結(jié)分析-其他：[填空題]*_________________________________依賴于第23題第14個(gè)選項(xiàng)整改建議[多選題]*□要集中存放病歷相關(guān)書寫規(guī)范□完善科室的質(zhì)控架構(gòu)□落實(shí)好病歷質(zhì)控情況自查□完善院科兩級(jí)反饋病歷情況進(jìn)行總結(jié)分析整改□總結(jié)分析要有質(zhì)量指標(biāo)和案例體現(xiàn)□完善病歷條款要求相關(guān)資料□首次病程記錄病例特點(diǎn)應(yīng)按照《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》P49書寫病歷□知情同意書需填寫完整，不能有空項(xiàng)?！跤懻擃惤Y(jié)論書寫按要求使用正確模板書寫□所有的討論記錄都要上傳到病歷歸檔系統(tǒng)中□其他□無(wú)整改建議-其他：[填空題]*_________________________________依賴于第25題第11個(gè)