發(fā)熱性疾病的診斷與鑒別診斷課件

不明原因發(fā)熱的診斷與

鑒別診斷不明原因發(fā)熱的診斷與

鑒別診斷1發(fā)熱及相關(guān)的概念發(fā)熱及相關(guān)的概念2發(fā)熱的定義1、口表溫度(18-40歲健康成人):上午體溫＞37.20C或下午體溫＞37.70C2、腋溫：＞370C或37.20C

發(fā)熱的定義1、口表溫度(18-40歲健康成人):33、低熱：≤380C,中度熱:38.10C-390C,高熱:39.10C-400C,超高熱：＞410C或400C.4、短程熱：＜1個月5、中程熱：1-3個月6、長程熱：＞3個月7、FUO（FeverofUnknownOrigin）

3、低熱：≤380C,中度熱:38.10C-390C,4FUO的定義1.1961,PetersdorandBeeson:發(fā)熱38.30C以上、持續(xù)3周以上、經(jīng)查或住院1周以上診斷仍不明確。2、1999年，“全國發(fā)熱性疾病學術(shù)研討會”將發(fā)熱待查(FUO)定義為：發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫在38.5℃以上，經(jīng)詳細詢問病史、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查仍不能明確診斷者。FUO的定義1.1961,PetersdorandBee53、《感染病學》（曼德爾－道格拉斯－貝內(nèi)特.2000）(1)典型FUO（classicFUO）：發(fā)熱持續(xù)3周以上，經(jīng)門診隨防3次或住院3日后不能明確病因或經(jīng)1周“明智而深入”的動態(tài)觀察后仍不能明確病因。3、《感染病學》（曼德爾－道格拉斯－貝內(nèi)特.2000）6(2)醫(yī)院內(nèi)獲得性FUO(nosocomialFUO)：正在接受急癥護理或入院時沒有感染及隱性感染的病人在住院其間多次體溫≥38.30C；如在觀察3日后-包括培養(yǎng)至少2日-仍未發(fā)現(xiàn)特異性病因，即可作出此診斷。(3)中性粒細胞減少性FUO（neotropenicFUO）：中性粒細胞計數(shù)＜500/ul或預期在1~2日內(nèi)將降到這一水平的病人體溫多次≥38.30C。如在觀察3日后-包括培養(yǎng)至少2日-仍未發(fā)現(xiàn)特異性病因，即可作出此診斷。(2)醫(yī)院內(nèi)獲得性FUO(nosocomialFUO7(4)HIV相關(guān)性FUO（HIV-associatedFUO）：HIV感染的病人在一定時間內(nèi)（門診病人大于4周，住院病人大于3日）體溫多次≥38.30C。如在觀察3日后-包括培養(yǎng)至少2日-仍未發(fā)現(xiàn)特異性病因，即可作出此診斷。發(fā)熱性疾病的診斷與鑒別診斷課件8發(fā)熱病因急性發(fā)熱、短程熱FUO發(fā)熱病因9急性發(fā)熱、短程熱1、感染性疾病多見，多在短期內(nèi)自愈或治愈2、非感染性發(fā)熱疾?。?）變態(tài)反應(yīng)性與過敏性疾病：風濕熱、藥熱、血清病（2）結(jié)締組織?。篠LE、急性皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風濕關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。急性發(fā)熱、短程熱10（3）組織壞死與血液吸收：急性胰腺炎、急性溶血、臟器梗塞或血栓形成、體腔積血或血腫形成。（4）血液病、惡性腫瘤：急性白血病、惡性淋巴瘤、肉瘤、癌、惡性網(wǎng)狀細胞病。（5）代謝紊亂：痛風發(fā)作、甲狀腺危象、重度脫水、惡性高熱、惡性綜合征。

（3）組織壞死與血液吸收：急性胰腺炎、急性溶血、臟器梗塞或血11急性感染1、突然起病，伴有或不伴有寒戰(zhàn)的發(fā)熱。2、全身不適感，肌痛或關(guān)節(jié)痛、畏光、眼痛、頭痛。3、呼吸道癥狀、尿路刺激癥狀、惡心、嘔吐及（或）腹瀉。4、腦膜刺激癥狀5、淋巴結(jié)及（或）脾的急性腫大。6、血象白細胞計數(shù)高于12.0×109/L或低于5.0×109/L。急性感染1、突然起病，伴有或不伴有寒戰(zhàn)的發(fā)熱。12常見感染性疾病

病毒感染：流感、其它呼吸道病毒感染、急性病毒性肝炎、流行性乙型腦炎、流行性出血熱、麻疹、風疹、流行性腮腺炎、水痘、淋巴細胞脈絡(luò)叢腦膜炎、全身性巨細胞性包涵體病。細菌感染：扁桃體炎、呼吸系統(tǒng)感染、尿路感染、血流感染、傷寒或副傷寒等。常見感染性疾病

病毒感染：流感、其它呼吸道病毒感染、急性病毒13衣原體、支原體感染立克次體感染：斑疹傷寒、恙蟲病、Q熱。螺旋體感染：鉤端螺旋體病、回歸熱、鼠咬熱。寄生蟲感染：瘧疾、阿米巴肝病、急性血吸蟲病、絲蟲病。衣原體、支原體感染14急性發(fā)熱的檢查與診斷需特別注意的癥狀和體征1、發(fā)熱急緩和輕重程度及伴隨癥狀急性起病、病情重提示重癥感染伴隨癥狀提示主要受累器官2、熱型：特殊的熱型對鑒別診斷有幫助，如稽留熱見于大葉性肺炎、傷寒、斑疹傷寒等急性傳染病的極期，間歇熱是瘧疾的特點。3、寒戰(zhàn)：以細菌性感染和瘧疾最為常見，罕見于結(jié)核病、傷寒、副傷寒、病毒感染和立克次體病，一般不見于風濕熱。急性發(fā)熱的檢查與診斷需特別注意的癥狀和體征154、皮疹（1）急性傳染?。郝檎?、風疹、水痘、革登熱、斑疹傷寒、恙蟲病、猩紅熱、傷寒、副傷寒等。流腦的出血性皮疹對早期診斷有幫助。（2）結(jié)締組織?。篠LE：鼻梁和雙頰的蝶形紅斑，急性皮肌炎：常見全身斑疹或斑丘疹，特征為眼臉水腫及毛細血管擴張所致的變色，即淺紫色眼臉。（3）變態(tài)反應(yīng)性疾?。猴L濕熱：環(huán)形紅斑，結(jié)節(jié)性紅斑：位于小腿伸側(cè)、呈對稱性分布，藥疹為多形性，呈對稱性分布，伴有騷癢、燒灼感。（4）成人Still?。喊l(fā)熱、易變性與復發(fā)性皮疹、關(guān)節(jié)痛和白細胞明顯升高四大癥狀，皮疹為多形性。（5）血液?。杭毙园籽?、霍奇金病、惡性網(wǎng)狀細胞病

4、皮疹165、淋巴結(jié)：局限性淋巴結(jié)腫痛提示局部急性炎癥病變，如頜下淋巴結(jié)腫痛提示口腔與咽部感染；急性發(fā)疹性發(fā)熱伴耳后、枕骨下淋巴結(jié)腫痛強烈提示風疹；伴有焦痂提示恙蟲??；全身淋巴結(jié)腫大伴周期性發(fā)熱，是霍奇金病的臨床特征；如不規(guī)則發(fā)熱，應(yīng)注意傳染性單核細胞增多癥、結(jié)核病、急淋、惡性網(wǎng)狀細胞病、SLE、弓形體病、艾滋病等。5、淋巴結(jié)：局限性淋巴結(jié)腫痛提示局部急性炎癥病變，如頜下淋巴17個人史、流行病學史及家族史詳盡的職業(yè)史：接觸動物、毒物、潛在的感染因素、可能的抗原物質(zhì)等。流行病學史：病人生活的地區(qū)、旅游的地方、周圍其他發(fā)熱患者的接觸史。特殊的習慣和飲食嗜好：食生食、未經(jīng)加熱消毒的牛奶、家庭寵物、性傾向。藥物過敏史或過敏癥家族史：結(jié)核、其他發(fā)熱或感染性疾病、血管膠原疾病其它：有無吸毒、創(chuàng)傷、動物昆蟲咬傷、免疫接種史個人史、流行病學史及家族史詳盡的職業(yè)史：接觸動物、毒物、潛在18實驗室檢查1、全血計數(shù)、分類計數(shù)（1）白細胞增多在化膿性細菌感染時顯著，極度升高見于白血病與類白血病反應(yīng)；大多數(shù)病毒感染和某些細菌感染（傷寒、副傷寒、布魯菌病等）、某些原蟲感染（瘧疾）降低。（2）中性粒細胞核左移與中毒性變化核左移見于兩種情況，一是由于骨髓功能受抑制，白細胞總數(shù)減少，并有桿狀核中性粒細胞增多的左移（變質(zhì)性左移），見于流感、傷寒、副傷寒、布魯菌??；白細胞總數(shù)增多，并有各階段未成熟的中性粒細胞增多的左移（再生性左移），見于細菌感染、白喉、鉤端螺旋體病、乙腦等。中毒性顆粒見于嚴重細菌性感染，也可見于中毒和惡性腫瘤。實驗室檢查1、全血計數(shù)、分類計數(shù)19（3）嗜酸粒細胞計數(shù)：顯著升高見于急性寄生蟲感染、過敏性肺炎等。輕度升高見于猩紅熱、霍奇金病、結(jié)節(jié)性多動脈炎、藥熱等。減少或消失是診斷傷寒的有力支持點。（4）淋巴細胞計數(shù)：絕對性增多見于傳染性單核細胞增多癥、百日咳、淋巴細胞型白血病等；相對性增多見于某些病毒性感染（如急性淋巴細胞脈絡(luò)叢腦膜炎、急性病毒性肝炎）、傷寒、副傷寒、惡性網(wǎng)狀細胞病。（5）單核細胞增多見于傷寒、結(jié)核、布氏桿菌病和淋巴瘤。（3）嗜酸粒細胞計數(shù)：顯著升高見于急性寄生蟲感染、過敏性肺炎202、尿液分析和沉渣檢查3、大便檢查：白細胞、蟲卵、寄生蟲、潛血4、生化檢查5、微生物學檢查：血、異常體液、尿液培養(yǎng)。6、如有腦膜刺激癥、嚴重頭痛應(yīng)做腦積液檢查和培養(yǎng)。2、尿液分析和沉渣檢查217、血沉：加速主要是由于血漿纖維蛋白原和球蛋白增多以及白蛋白減少。常見于炎癥、結(jié)締組織病、惡性腫瘤、中毒、嚴重的肝臟以及貧血等。急性感染開始時，一般血沉不加速，30小時后開始加速。8、降鈣素原(PCT)：PCT可作為全身炎癥反應(yīng)的早期特異性診斷指標.在局部感染、病毒感染、慢性非特異性炎癥、癌性發(fā)燒、移植物宿主排斥反應(yīng)或自身免疫性疾病等PCT濃度不增加或輕度增加,而在全身嚴重感染時明顯增加且隨病情的發(fā)展而升高,血清PCT濃度與細菌感染的嚴重程度成正比。9、胸透或胸片7、血沉：加速主要是由于血漿纖維蛋白原和球蛋白增多以及白蛋白22鑒別急性細菌性感染與其它發(fā)熱性疾病的實驗室方法1、中性粒細胞堿性磷酸酶：堿酶積分越高，越有利于細菌性感染的診斷。需除外妊娠、腫瘤、淋巴瘤。2、C反應(yīng)性蛋白：細菌感染時常陽性，病毒感染時常陰性。3、降鈣素原鑒別急性細菌性感染與其它發(fā)熱性疾病的實驗室方法23

大多數(shù)發(fā)熱，或者病人自愈，或通過病史、體檢和初步的實驗室篩查可以作出診斷。當發(fā)熱持續(xù)，其間反復體檢和實驗室檢查沒有異常，病人被診斷為FUO。大多數(shù)發(fā)熱，或者病人自愈，或通過病史、體檢和初步的實24FUO的病因已報道可引起FUO的病因超過200種，不同時期、不同地區(qū)其疾病譜有所不同。特殊人群的FUO病因構(gòu)成也有其特殊性。總的來所可分為感染性疾病、腫瘤性疾病、結(jié)締組織及其他疾病4類，約囊括了80～90％的FUO病因，但仍有10％的病例始終原因不明。

FUO的病因已報道可引起FUO的病因超過200種，不同時期、251、感染性疾病主要由細菌感染所致，可分為全身與局部感染兩大類，一般認為在感染性發(fā)熱中全身性感染是主要的病因，然而近年來國外文獻報道認為局灶性細菌感染可能更為多見。常見的局灶感染有局部膿腫、泌尿系感染與膽道感染，常因沒有發(fā)生明顯的局限性病灶或局部癥狀而不被發(fā)現(xiàn)。上呼吸道病毒性感染僅在兒童中可能是發(fā)熱待查的病因，在成人發(fā)熱待查中則甚少見。

1、感染性疾病主要由細菌感染所致，可分為全身與局部感染兩大類26結(jié)核感染

?是最終明確病因FUO的首要原因，其中肺外結(jié)核遠較肺內(nèi)結(jié)核為多，病變可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。全身性粟粒型結(jié)核在長期應(yīng)用免疫抑制劑的患者中時可見到。

?發(fā)熱可能是最初唯一的臨床表現(xiàn)，結(jié)核菌素試驗常陰性，

?肺部形成粟粒陰影需幾周時間，故只有在發(fā)熱后每2—4周的肺部X線攝片復查時才被發(fā)現(xiàn)，有認為多次仔細的眼底檢查可以發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜的結(jié)核結(jié)節(jié)有助于粟粒性結(jié)核的早期診斷。

結(jié)核感染27診斷困難的原因：1、臨床表現(xiàn)多樣化、不典型，發(fā)病部位隱蔽。2、當深部淋巴結(jié)核有大量干酪樣物質(zhì)形成或結(jié)核菌已有耐藥性產(chǎn)生時，1～3個月的試驗性抗結(jié)核治療，病情可無改善，容易據(jù)此否定結(jié)核病的診斷。3、在免疫缺陷患者和使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物的患者，結(jié)核病的發(fā)生率和復發(fā)率都很高,極易造成全身性播散，而此時又易與原有疾病發(fā)展或復發(fā)相混淆。診斷困難的原因：28肝結(jié)核患者中發(fā)熱占80％～98％，但常因本病無特異癥狀與體征，或被其他部位結(jié)核癥狀所掩蓋，或肝外無結(jié)核病灶(約1／4～1／3的病例胸片正常)等原因而誤診，常需行肝穿刺活檢方能明確。腎結(jié)核的診斷亦較困難。尸檢確診為腎結(jié)核者中，僅20％生前獲得診斷。結(jié)核病患者中重癥病例，老年人、合并糖尿病、營養(yǎng)不良、應(yīng)用免疫抑制劑或免疫功能低下者，結(jié)核菌素皮內(nèi)試驗40％以上可呈陰性，加大了診斷的困難。肝結(jié)核患者中發(fā)熱占80％～98％，但常因本病無特異癥狀與體征29局灶性化膿性感染腹腔內(nèi)膿腫、腎周/腎內(nèi)膿腫、小網(wǎng)膜膿腫、胰腺膿腫、輸卵管-卵巢膿腫、膈下膿腫、腹膜后膿腫、脊椎旁膿腫。有人認為腹腔內(nèi)感染是發(fā)熱待查中最常見的病因，尤其以肝膿腫和膈下膿腫最為多見，其次為盆腔膿腫。如臨床上有發(fā)熱、肝腫大壓痛、右橫膈活動受限、黃疸等表現(xiàn)，肝膿腫診斷并不困難，但上述常見癥狀可只出現(xiàn)于疾病的后期，在病程早期，發(fā)熱可為唯一的癥狀，肝區(qū)疼痛可缺如或晚至發(fā)熱3個月后才出現(xiàn)，但患者的血清AKP大多升高，血清白、球蛋白比例下降，甚至倒置，肝CT及MRI等有助于早期診斷。

局灶性化膿性感染腹腔內(nèi)膿腫、腎周/腎內(nèi)膿腫、小網(wǎng)膜膿腫、胰腺30膈下膿腫的臨床癥狀取決于疾病的期限和病變的位置。早期可僅有畏寒、發(fā)熱、白細胞升高等，而無局部定位癥狀，隨病程進展始出現(xiàn)肋下疼痛和壓痛、胸膜滲出、下葉肺不張、病側(cè)橫膈活動受限或消失。肺、肝聯(lián)合掃描是診斷膈下膿腫較好的方法。盆腔膿腫可無腹部疼痛，僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)。必須強調(diào)本病單純化學藥物治療效果甚微，應(yīng)及早明確診斷，并作外科引流。齒齦膿腫和腦膿腫也可能是原因不明發(fā)熱的病因。膈下膿腫的臨床癥狀取決于疾病的期限和病變的位置。早期可僅有畏31傷寒和副傷寒國內(nèi)傷寒和副傷寒仍是發(fā)熱待查的重要原因。傷寒在臨床上已發(fā)生明顯變化，表現(xiàn)為不典型者多見，相對緩脈與典型玫瑰疹少見，其耐藥株感染者病情重、病程長(華山醫(yī)院最長熱程達101天，平均33.58天)、并發(fā)癥多、復發(fā)率高，且多重耐藥，加之早期不規(guī)則用藥，造成細菌培養(yǎng)陽性率低，致使診斷困難。但本病發(fā)病仍有一定的季節(jié)性，在診斷中應(yīng)予重視。必須指出的是，業(yè)已沿用90余年的肥達反應(yīng)的診斷價值受到了異議，尤其是其假陽性率較高，如腫瘤性疾病(淋巴瘤、各種實體性腫瘤)、結(jié)締組織疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞病等）、非傷寒的急性感染性疾病(病毒性肝炎、肺炎、結(jié)核病、肝膿腫)、潰瘍性結(jié)腸炎等可有高效價陽性的肥達反應(yīng)。傷寒和副傷寒國內(nèi)傷寒和副傷寒仍是發(fā)熱待查的重要原因。傷寒在臨32感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎:表現(xiàn)復雜，誤診率較高。近20年來，IE的臨床特點發(fā)生了很大的變化，心臟無雜音、血培養(yǎng)陰性的病人也愈來愈多，更增加了診斷的難度。無心臟雜音、血培養(yǎng)陰性的心內(nèi)膜炎，可能是由于事前應(yīng)用抗生素、病變累及心臟的右側(cè)，以及特殊感染因子如立克次體、真菌等培養(yǎng)方法不當?shù)人斐?。持久不明原因發(fā)熱及復發(fā)性栓塞提示本病的可能。近年來認為微需氧、厭氧菌或L型細菌均可引起感染性心內(nèi)膜炎，因此對某些病例應(yīng)作厭氧培養(yǎng)及L型細菌的培養(yǎng)。超聲心動圖能探測到贅生物所在部位、大小、數(shù)目和形態(tài)，具診斷價值。感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎:表現(xiàn)復雜，誤診率較高。近2033真菌感染真菌感染在不明原因發(fā)熱病因中所占比例不大，但隨著免疫抑制劑、化療藥物、激素的應(yīng)用,真菌感染仍應(yīng)警惕，尤其是深部真菌感染，早期表現(xiàn)不典型，但病情進展快，病死率高，更應(yīng)引起重視。

真菌感染34病毒引起不明原因發(fā)熱最常見的是巨細胞病毒，25%患者發(fā)熱超過3周。其次是EB病毒。近幾年來HIV感染發(fā)病率明顯升高。病毒引起不明原因發(fā)熱最常見的是巨細胞病毒，25%患者發(fā)熱超35敗血癥敗血癥一般熱程短、毒血癥狀明顯，常有入侵門戶，較少表現(xiàn)為發(fā)熱待查。但金黃色葡萄球菌敗血癥患者熱程可長達半年之久，病程中的關(guān)節(jié)痛、蛋白尿、骨質(zhì)破壞等伴隨癥狀常掩蓋原發(fā)病造成診斷上的困難。然而金黃色葡萄球菌敗血癥通?？烧业饺肭滞緩剑幸贿^性皮疹，關(guān)節(jié)癥狀以髖關(guān)節(jié)為主，大多有遷徙性病灶(肺、肝、骨)。敗血癥敗血癥一般熱程短、毒血癥狀明顯，常有入侵門戶，較少表現(xiàn)36其它：立克次體、寄生蟲感染,沙門菌病其它：立克次體、寄生蟲感染,沙門菌病372、腫瘤

（1）良性腫瘤：心房粘液瘤、嗜鉻細胞瘤（2）惡性腫瘤：各種實體惡性腫瘤和血液系統(tǒng)腫瘤，常見淋巴瘤、白血病、肝癌、腎癌、結(jié)腸癌。進行性貧血、出血素質(zhì)，肝、脾、淋巴結(jié)腫大是提示血液病診斷的線索。2、腫瘤

（1）良性腫瘤：心房粘液瘤、嗜鉻細胞瘤38淋巴瘤：淋巴瘤以發(fā)熱為主要癥狀或首發(fā)癥狀者占16％～30％，病變在深部者尤然，周期熱最具特征，Pel—Ebstein型熱(3～l0d的發(fā)熱期與無熱期交替)常提示霍奇金病。部分病人在死亡后尸檢方能明確。無其他原因可解釋的血清尿酸持續(xù)增高可能是診斷的線索(因腫瘤細胞代謝旺盛)。無創(chuàng)傷性檢查如CT、B型超聲波、MRI等均有助于了解腹腔與腹膜后有否腫大的淋巴結(jié)；

淋巴瘤：淋巴瘤以發(fā)熱為主要癥狀或首發(fā)癥狀者占16％～30％，39惡性組織細胞病：其發(fā)熱和臨床表現(xiàn)與淋巴瘤相似，病情較淋巴瘤兇險，多呈進行性，平均病程2～4個月。血象三系明顯減少，出血傾向常顯著。肝、脾多呈進行性腫大，脾腫大尤著。反應(yīng)性組織細胞增多有時酷似惡性組織細胞病。惡性組織細胞?。浩浒l(fā)熱和臨床表現(xiàn)與淋巴瘤相似，病情較淋巴瘤兇40白血?。杭毙园籽】砂橛邪l(fā)熱，診斷并不困難。造成診斷困難的是非白血病性白血病的白血病前期(preleukemia)，外周血象可以正常，骨髓涂片亦無法確定診斷。通常認為白血病前期以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者占10％～39％，除發(fā)熱外尚有貧血、紫癜、粒細胞減少等表現(xiàn)，發(fā)熱多見于單核細胞性白血病的前期。白血?。杭毙园籽】砂橛邪l(fā)熱，診斷并不困難。造成診斷困難的是41實體性腫瘤國內(nèi)以原發(fā)性肝癌為多，國外則以轉(zhuǎn)移性肝癌為多。臨床如遇有發(fā)熱、劇烈的右肋痛、肝腫大（有結(jié)節(jié)）、黃疸、腹水、體重減輕等一般診斷并無困難。早期以發(fā)熱作為主要表現(xiàn)時診斷令人迷惑，常伴有類白血病反應(yīng)。血清AKP升高有助于診斷，血中甲胎蛋白定性和定量檢查有確診價值，但必須指出的是甲胎蛋白陰性者占肝細胞癌的10％-15%。無創(chuàng)傷性檢查如B型超聲波、CT、MRI等均有助于定位診斷。放射性核素肝掃描具有一定的診斷價值，選擇性肝動脈造影診斷的正確率達92％以上，直徑小于1cm的結(jié)節(jié)亦能檢出。

實體性腫瘤42

腎腫瘤、腎上腺瘤、鼻咽癌、結(jié)腸癌均可引起長期發(fā)熱。腎癌很隱匿，約10%的腎癌病人以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，腫瘤切除后發(fā)熱即可中止。B超、CT、選擇性腎動脈造影頗有助于診斷。結(jié)腸癌可能穿透漿膜形成結(jié)腸旁膿腫，或息肉狀癌壞死與膿腫形成均可引起發(fā)熱。

腎腫瘤、腎上腺瘤、鼻咽癌、結(jié)腸癌均可引起長期發(fā)熱。腎癌很隱433、膠原血管性/過敏性疾病SLE、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病、風濕熱、成人Still病、韋格納肉芽腫等多發(fā)性關(guān)節(jié)炎和皮疹是最常見的表現(xiàn)，且出現(xiàn)多器官的損害3、膠原血管性/過敏性疾病SLE、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動44系統(tǒng)性紅斑狼瘡：90％以上的病例可出現(xiàn)發(fā)熱，部分病例僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)。當發(fā)熱為首發(fā)癥狀，較易誤診為感染性疾病。12％～20％患者的外周血狼瘡（LE）細胞陰性。80％～95％以上的病例抗核抗體試驗陽性，尤以活動期為高，血清高效價的抗核抗體具診斷價值?？固烊换螂p鏈DNA抗體(抗n-DNA或ds—DNA抗體)特異性高?？购说鞍?DNP)抗體往往僅在活動期中出現(xiàn)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡：90％以上的病例可出現(xiàn)發(fā)熱，部分病例僅以發(fā)熱45混合性結(jié)締組織病(MCTD)：以女性多見(約占80％)。癥狀不一，可如紅斑狼瘡或硬皮病樣，或以皮膚表現(xiàn)為主，但又難以確定究竟屬哪一種疾病。其中雷諾現(xiàn)象尤為突出(見于90％患者)，可早于其他癥狀幾個月或幾年出現(xiàn)，約2／3雷諾現(xiàn)象患者有食管蠕動低下，手呈彌漫性腫脹，失去彈性，不易捏起，手指呈臘腸樣，皮膚硬化，面硬腫，皮膚緊張增厚，彈性差。腎臟可輕度累及或不累及。高效價的RNP抗體陽性是本病的特征之一。必須注意的是重疊結(jié)締組織病者的癥狀同時符合兩種以上疾病的診斷?；旌闲越Y(jié)締組織病(MCTD)：以女性多見(約占80％)。癥狀46藥物熱：患者可僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，常與特異性體質(zhì)有關(guān)。往往先有感染，于用藥之后發(fā)生藥物熱，故兩者容易混淆。藥物熱一般有恒定的潛伏期，于給藥后7～10d以上發(fā)生，熱型無特異性。藥物熱實系過敏性血管炎，可同時伴發(fā)蕁麻疹、肌肉關(guān)節(jié)痛等血清病樣反應(yīng)。一般狀況較好，血嗜酸性粒細胞增多，中性粒細胞減少或缺乏。停藥后發(fā)熱一般在48h消退，但可視藥物排泄或代謝速度而異。如患者再次服用同種藥物，很可能在數(shù)小時內(nèi)再次出現(xiàn)發(fā)熱。各種抗生素、磺胺、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對氨基水楊酸、苯妥英鈉等均可引起藥物熱。

藥物熱：患者可僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，常與特異性體質(zhì)有關(guān)。往往先474、其它如肉芽腫性疾?。河腥庋磕[性肝炎、結(jié)節(jié)病、局限性回腸炎、老年性顳動脈炎等。肉芽腫性肝炎是許多疾病引起的一個病理過程，結(jié)核及其他分枝桿菌感染、組織胞漿菌病、梅毒、結(jié)節(jié)病、某些寄生蟲病和腫瘤都會出現(xiàn)肉芽腫性肝炎。本病多見于50～60歲成年人，病程可達數(shù)月至數(shù)年，臨床表現(xiàn)為長期間歇性高熱伴消瘦、軟弱、關(guān)節(jié)酸痛，而肝病癥狀輕微，血清堿性磷酸酶、BSP多有輕度升高，部分病人有血清轉(zhuǎn)氨酶升高，肝組織活檢可以明確診斷。4、其它如肉芽腫性疾?。河腥庋磕[性肝炎、結(jié)節(jié)病、局限48結(jié)節(jié)病為全身性肉芽腫病，可累及肺、皮膚、淋巴結(jié)等，早期僅有發(fā)熱、體重下降、乏力等表現(xiàn)而無定位癥狀，某些病例只在肝臟發(fā)現(xiàn)肉芽腫，組織活檢可確診。Crohns病者有活動性腸道炎癥及組織破壞后毒素的吸收均可導致發(fā)熱，一般為低熱或中等度熱，但在急性重癥病人或有化膿性并發(fā)癥時可出現(xiàn)高熱伴畏寒、寒戰(zhàn)。個別患者僅有發(fā)熱而無腸道癥狀，造成診斷困難。

結(jié)節(jié)病為全身性肉芽腫病，可累及肺、皮膚、淋巴結(jié)等，早期僅有發(fā)49顳動脈炎多發(fā)生于60歲以上年齡組，病者可有發(fā)熱（一般為中等熱）、頭痛、視力障礙、多發(fā)性肌痛、關(guān)節(jié)痛。顳動脈呈條索狀，有結(jié)節(jié)和壓痛，部分搏動消失。顳動脈活檢的陽性率約60％，此與病變可能呈節(jié)段性分布有關(guān)。顳動脈炎多發(fā)生于60歲以上年齡組，病者可有發(fā)熱（一般為中等熱50特異性檢查與診斷1、典型FUO（1）病原體檢查：包括一般細菌、厭氧菌、L型菌及真菌的血培養(yǎng)；尿細菌、真菌的培養(yǎng)。（2）感染免疫學檢查：各種抗體如CMV-IgM抗體、HIV抗體、EB病毒抗體等。（3）自身抗體、抗原、補體檢查：抗‘‘0’’-風濕熱，抗核抗體（ANA）-篩選性檢查指標，抗雙鏈DNA（ds-DN）、Sm抗體-SLE，抗核糖核蛋白抗體（RNP）-混合性結(jié)締組織病，抗中性粒細胞漿自身抗體（C-ANCN）-韋格納肉芽腫，核周圍著色型（C-ANCN）-結(jié)節(jié)性多動脈炎、顯微鏡下血管炎。特異性檢查與診斷1、典型FUO51（4）腫瘤標志物（5）腹部超聲：肝-膽管系統(tǒng)、腎臟、脾和盆腔（6）消化道造影包括回腸及盲腸的造影、結(jié)腸鏡（7）胸、腹部CT（8）懷疑脊髓或脊髓旁病變-MRI（9）超聲心動：感染性心內(nèi)膜炎上述檢查方法沒有提示診斷，或發(fā)熱遷延不愈，則應(yīng)考慮肝活檢和骨髓活檢（4）腫瘤標志物522、醫(yī)院內(nèi)獲得性FUO：考慮對潛在并發(fā)癥存在易感性，以感染為主。感染：血管內(nèi)置管、感染性靜脈炎、氣管插管-鼻竇炎、尿道插管-前列腺膿腫等。非感染性：藥物熱、深靜脈血栓和肺栓塞2、醫(yī)院內(nèi)獲得性FUO：考慮對潛在并發(fā)癥存在易感性，以感染為533、中性粒細胞減少性FUO：此類患者易患局灶性細菌感染、真菌感染、菌血癥、插管相關(guān)性感染和肛周感染，有時可發(fā)生單純皰疹病毒、巨細胞病毒感染。3、中性粒細胞減少性FUO：此類患者易患局灶性細菌感染、真菌544、HIV相關(guān)性FUOHIV本身可導致發(fā)熱，80%以上伴有FUO的HIV病人存在感染，結(jié)核、非典型分枝桿菌、CMV、弓形體、卡氏肺囊蟲感染、沙門菌感染、隱球菌感染。4、HIV相關(guān)性FUO55

謝謝發(fā)熱性疾病的診斷與鑒別診斷課件56樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。12月-2212月-22Friday,December16,2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。05:42:5705:42:5705:4212/16/20225:42:57AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。12月-2205:42:5705:42Dec-2216-Dec-22加強交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。05:42:5705:42:5705:42Friday,December16,2022安全在于心細，事故出在麻痹。12月-2212月-2205:42:5705:42:57December16,2022踏實肯干，努力奮斗。2022年12月16日5:42上午12月-2212月-22追求至善憑技術(shù)開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹立形象。16十二月20225:42:57上午05:42:5712月-22嚴格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。十二月225:42上午12月-2205:42December16,2022作業(yè)標準記得牢，駕輕就熟除煩惱。2022/12/165:42:5705:42:5716December2022好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。5:42:57上午5:42上午05:42:5712月-22專注今天，好好努力，剩下的交給時間。12月-2212月-2205:4205:42:5705:42:57Dec-22牢記安全之責，善謀安全之策，力務(wù)安全之實。2022/12/165:42:57Friday,December16,2022相信相信得力量。12月-222022/12/165:42:5712月-22謝謝大家！樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。12月-2212月-2257樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。12月-2212月-22Friday,December16,2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。05:42:5705:42:5705:4212/16/20225:42:57AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。12月-2205:42:5705:42Dec-2216-Dec-22加強交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。05:42:5705:42:5705:42Friday,December16,2022安全在于心細，事故出在麻痹。12月-2212月-2205:42:5705:42:57December16,2022踏實肯干，努力奮斗。2022年12月16日5:42上午12月-2212月-22追求至善憑技術(shù)開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹立形象。16十二月20225:42:57上午05:42:5712月-22嚴格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。十二月225:42上午12月-2205:42December16,2022作業(yè)標準記得牢，駕輕就熟除煩惱。2022/12/165:42:5705:42:5716December2022好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。5:42:57上午5:42上午05:42:5712月-22專注今天，好好努力，剩下的交給時間。12月-2212月-2205:4205:42:5705:42:57Dec-22牢記安全之責，善謀安全之策，力務(wù)安全之實。2022/12/165:42:57Friday,December16,2022相信相信得力量。12月-222022/12/165:42:5712月-22謝謝大家！樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。12月-2212月-2258不明原因發(fā)熱的診斷與

鑒別診斷不明原因發(fā)熱的診斷與

鑒別診斷59發(fā)熱及相關(guān)的概念發(fā)熱及相關(guān)的概念60發(fā)熱的定義1、口表溫度(18-40歲健康成人):上午體溫＞37.20C或下午體溫＞37.70C2、腋溫：＞370C或37.20C

發(fā)熱的定義1、口表溫度(18-40歲健康成人):613、低熱：≤380C,中度熱:38.10C-390C,高熱:39.10C-400C,超高熱：＞410C或400C.4、短程熱：＜1個月5、中程熱：1-3個月6、長程熱：＞3個月7、FUO（FeverofUnknownOrigin）

3、低熱：≤380C,中度熱:38.10C-390C,62FUO的定義1.1961,PetersdorandBeeson:發(fā)熱38.30C以上、持續(xù)3周以上、經(jīng)查或住院1周以上診斷仍不明確。2、1999年，“全國發(fā)熱性疾病學術(shù)研討會”將發(fā)熱待查(FUO)定義為：發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫在38.5℃以上，經(jīng)詳細詢問病史、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查仍不能明確診斷者。FUO的定義1.1961,PetersdorandBee633、《感染病學》（曼德爾－道格拉斯－貝內(nèi)特.2000）(1)典型FUO（classicFUO）：發(fā)熱持續(xù)3周以上，經(jīng)門診隨防3次或住院3日后不能明確病因或經(jīng)1周“明智而深入”的動態(tài)觀察后仍不能明確病因。3、《感染病學》（曼德爾－道格拉斯－貝內(nèi)特.2000）64(2)醫(yī)院內(nèi)獲得性FUO(nosocomialFUO)：正在接受急癥護理或入院時沒有感染及隱性感染的病人在住院其間多次體溫≥38.30C；如在觀察3日后-包括培養(yǎng)至少2日-仍未發(fā)現(xiàn)特異性病因，即可作出此診斷。(3)中性粒細胞減少性FUO（neotropenicFUO）：中性粒細胞計數(shù)＜500/ul或預期在1~2日內(nèi)將降到這一水平的病人體溫多次≥38.30C。如在觀察3日后-包括培養(yǎng)至少2日-仍未發(fā)現(xiàn)特異性病因，即可作出此診斷。(2)醫(yī)院內(nèi)獲得性FUO(nosocomialFUO65(4)HIV相關(guān)性FUO（HIV-associatedFUO）：HIV感染的病人在一定時間內(nèi)（門診病人大于4周，住院病人大于3日）體溫多次≥38.30C。如在觀察3日后-包括培養(yǎng)至少2日-仍未發(fā)現(xiàn)特異性病因，即可作出此診斷。發(fā)熱性疾病的診斷與鑒別診斷課件66發(fā)熱病因急性發(fā)熱、短程熱FUO發(fā)熱病因67急性發(fā)熱、短程熱1、感染性疾病多見，多在短期內(nèi)自愈或治愈2、非感染性發(fā)熱疾?。?）變態(tài)反應(yīng)性與過敏性疾病：風濕熱、藥熱、血清?。?）結(jié)締組織病：SLE、急性皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風濕關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。急性發(fā)熱、短程熱68（3）組織壞死與血液吸收：急性胰腺炎、急性溶血、臟器梗塞或血栓形成、體腔積血或血腫形成。（4）血液病、惡性腫瘤：急性白血病、惡性淋巴瘤、肉瘤、癌、惡性網(wǎng)狀細胞病。（5）代謝紊亂：痛風發(fā)作、甲狀腺危象、重度脫水、惡性高熱、惡性綜合征。

（3）組織壞死與血液吸收：急性胰腺炎、急性溶血、臟器梗塞或血69急性感染1、突然起病，伴有或不伴有寒戰(zhàn)的發(fā)熱。2、全身不適感，肌痛或關(guān)節(jié)痛、畏光、眼痛、頭痛。3、呼吸道癥狀、尿路刺激癥狀、惡心、嘔吐及（或）腹瀉。4、腦膜刺激癥狀5、淋巴結(jié)及（或）脾的急性腫大。6、血象白細胞計數(shù)高于12.0×109/L或低于5.0×109/L。急性感染1、突然起病，伴有或不伴有寒戰(zhàn)的發(fā)熱。70常見感染性疾病

病毒感染：流感、其它呼吸道病毒感染、急性病毒性肝炎、流行性乙型腦炎、流行性出血熱、麻疹、風疹、流行性腮腺炎、水痘、淋巴細胞脈絡(luò)叢腦膜炎、全身性巨細胞性包涵體病。細菌感染：扁桃體炎、呼吸系統(tǒng)感染、尿路感染、血流感染、傷寒或副傷寒等。常見感染性疾病

病毒感染：流感、其它呼吸道病毒感染、急性病毒71衣原體、支原體感染立克次體感染：斑疹傷寒、恙蟲病、Q熱。螺旋體感染：鉤端螺旋體病、回歸熱、鼠咬熱。寄生蟲感染：瘧疾、阿米巴肝病、急性血吸蟲病、絲蟲病。衣原體、支原體感染72急性發(fā)熱的檢查與診斷需特別注意的癥狀和體征1、發(fā)熱急緩和輕重程度及伴隨癥狀急性起病、病情重提示重癥感染伴隨癥狀提示主要受累器官2、熱型：特殊的熱型對鑒別診斷有幫助，如稽留熱見于大葉性肺炎、傷寒、斑疹傷寒等急性傳染病的極期，間歇熱是瘧疾的特點。3、寒戰(zhàn)：以細菌性感染和瘧疾最為常見，罕見于結(jié)核病、傷寒、副傷寒、病毒感染和立克次體病，一般不見于風濕熱。急性發(fā)熱的檢查與診斷需特別注意的癥狀和體征734、皮疹（1）急性傳染?。郝檎?、風疹、水痘、革登熱、斑疹傷寒、恙蟲病、猩紅熱、傷寒、副傷寒等。流腦的出血性皮疹對早期診斷有幫助。（2）結(jié)締組織?。篠LE：鼻梁和雙頰的蝶形紅斑，急性皮肌炎：常見全身斑疹或斑丘疹，特征為眼臉水腫及毛細血管擴張所致的變色，即淺紫色眼臉。（3）變態(tài)反應(yīng)性疾?。猴L濕熱：環(huán)形紅斑，結(jié)節(jié)性紅斑：位于小腿伸側(cè)、呈對稱性分布，藥疹為多形性，呈對稱性分布，伴有騷癢、燒灼感。（4）成人Still病：發(fā)熱、易變性與復發(fā)性皮疹、關(guān)節(jié)痛和白細胞明顯升高四大癥狀，皮疹為多形性。（5）血液病：急性白血病、霍奇金病、惡性網(wǎng)狀細胞病

4、皮疹745、淋巴結(jié)：局限性淋巴結(jié)腫痛提示局部急性炎癥病變，如頜下淋巴結(jié)腫痛提示口腔與咽部感染；急性發(fā)疹性發(fā)熱伴耳后、枕骨下淋巴結(jié)腫痛強烈提示風疹；伴有焦痂提示恙蟲??；全身淋巴結(jié)腫大伴周期性發(fā)熱，是霍奇金病的臨床特征；如不規(guī)則發(fā)熱，應(yīng)注意傳染性單核細胞增多癥、結(jié)核病、急淋、惡性網(wǎng)狀細胞病、SLE、弓形體病、艾滋病等。5、淋巴結(jié)：局限性淋巴結(jié)腫痛提示局部急性炎癥病變，如頜下淋巴75個人史、流行病學史及家族史詳盡的職業(yè)史：接觸動物、毒物、潛在的感染因素、可能的抗原物質(zhì)等。流行病學史：病人生活的地區(qū)、旅游的地方、周圍其他發(fā)熱患者的接觸史。特殊的習慣和飲食嗜好：食生食、未經(jīng)加熱消毒的牛奶、家庭寵物、性傾向。藥物過敏史或過敏癥家族史：結(jié)核、其他發(fā)熱或感染性疾病、血管膠原疾病其它：有無吸毒、創(chuàng)傷、動物昆蟲咬傷、免疫接種史個人史、流行病學史及家族史詳盡的職業(yè)史：接觸動物、毒物、潛在76實驗室檢查1、全血計數(shù)、分類計數(shù)（1）白細胞增多在化膿性細菌感染時顯著，極度升高見于白血病與類白血病反應(yīng)；大多數(shù)病毒感染和某些細菌感染（傷寒、副傷寒、布魯菌病等）、某些原蟲感染（瘧疾）降低。（2）中性粒細胞核左移與中毒性變化核左移見于兩種情況，一是由于骨髓功能受抑制，白細胞總數(shù)減少，并有桿狀核中性粒細胞增多的左移（變質(zhì)性左移），見于流感、傷寒、副傷寒、布魯菌病；白細胞總數(shù)增多，并有各階段未成熟的中性粒細胞增多的左移（再生性左移），見于細菌感染、白喉、鉤端螺旋體病、乙腦等。中毒性顆粒見于嚴重細菌性感染，也可見于中毒和惡性腫瘤。實驗室檢查1、全血計數(shù)、分類計數(shù)77（3）嗜酸粒細胞計數(shù)：顯著升高見于急性寄生蟲感染、過敏性肺炎等。輕度升高見于猩紅熱、霍奇金病、結(jié)節(jié)性多動脈炎、藥熱等。減少或消失是診斷傷寒的有力支持點。（4）淋巴細胞計數(shù)：絕對性增多見于傳染性單核細胞增多癥、百日咳、淋巴細胞型白血病等；相對性增多見于某些病毒性感染（如急性淋巴細胞脈絡(luò)叢腦膜炎、急性病毒性肝炎）、傷寒、副傷寒、惡性網(wǎng)狀細胞病。（5）單核細胞增多見于傷寒、結(jié)核、布氏桿菌病和淋巴瘤。（3）嗜酸粒細胞計數(shù)：顯著升高見于急性寄生蟲感染、過敏性肺炎782、尿液分析和沉渣檢查3、大便檢查：白細胞、蟲卵、寄生蟲、潛血4、生化檢查5、微生物學檢查：血、異常體液、尿液培養(yǎng)。6、如有腦膜刺激癥、嚴重頭痛應(yīng)做腦積液檢查和培養(yǎng)。2、尿液分析和沉渣檢查797、血沉：加速主要是由于血漿纖維蛋白原和球蛋白增多以及白蛋白減少。常見于炎癥、結(jié)締組織病、惡性腫瘤、中毒、嚴重的肝臟以及貧血等。急性感染開始時，一般血沉不加速，30小時后開始加速。8、降鈣素原(PCT)：PCT可作為全身炎癥反應(yīng)的早期特異性診斷指標.在局部感染、病毒感染、慢性非特異性炎癥、癌性發(fā)燒、移植物宿主排斥反應(yīng)或自身免疫性疾病等PCT濃度不增加或輕度增加,而在全身嚴重感染時明顯增加且隨病情的發(fā)展而升高,血清PCT濃度與細菌感染的嚴重程度成正比。9、胸透或胸片7、血沉：加速主要是由于血漿纖維蛋白原和球蛋白增多以及白蛋白80鑒別急性細菌性感染與其它發(fā)熱性疾病的實驗室方法1、中性粒細胞堿性磷酸酶：堿酶積分越高，越有利于細菌性感染的診斷。需除外妊娠、腫瘤、淋巴瘤。2、C反應(yīng)性蛋白：細菌感染時常陽性，病毒感染時常陰性。3、降鈣素原鑒別急性細菌性感染與其它發(fā)熱性疾病的實驗室方法81

大多數(shù)發(fā)熱，或者病人自愈，或通過病史、體檢和初步的實驗室篩查可以作出診斷。當發(fā)熱持續(xù)，其間反復體檢和實驗室檢查沒有異常，病人被診斷為FUO。大多數(shù)發(fā)熱，或者病人自愈，或通過病史、體檢和初步的實82FUO的病因已報道可引起FUO的病因超過200種，不同時期、不同地區(qū)其疾病譜有所不同。特殊人群的FUO病因構(gòu)成也有其特殊性?？偟膩硭煞譃楦腥拘约膊?、腫瘤性疾病、結(jié)締組織及其他疾病4類，約囊括了80～90％的FUO病因，但仍有10％的病例始終原因不明。

FUO的病因已報道可引起FUO的病因超過200種，不同時期、831、感染性疾病主要由細菌感染所致，可分為全身與局部感染兩大類，一般認為在感染性發(fā)熱中全身性感染是主要的病因，然而近年來國外文獻報道認為局灶性細菌感染可能更為多見。常見的局灶感染有局部膿腫、泌尿系感染與膽道感染，常因沒有發(fā)生明顯的局限性病灶或局部癥狀而不被發(fā)現(xiàn)。上呼吸道病毒性感染僅在兒童中可能是發(fā)熱待查的病因，在成人發(fā)熱待查中則甚少見。

1、感染性疾病主要由細菌感染所致，可分為全身與局部感染兩大類84結(jié)核感染

?是最終明確病因FUO的首要原因，其中肺外結(jié)核遠較肺內(nèi)結(jié)核為多，病變可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。全身性粟粒型結(jié)核在長期應(yīng)用免疫抑制劑的患者中時可見到。

?發(fā)熱可能是最初唯一的臨床表現(xiàn)，結(jié)核菌素試驗常陰性，

?肺部形成粟粒陰影需幾周時間，故只有在發(fā)熱后每2—4周的肺部X線攝片復查時才被發(fā)現(xiàn)，有認為多次仔細的眼底檢查可以發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜的結(jié)核結(jié)節(jié)有助于粟粒性結(jié)核的早期診斷。

結(jié)核感染85診斷困難的原因：1、臨床表現(xiàn)多樣化、不典型，發(fā)病部位隱蔽。2、當深部淋巴結(jié)核有大量干酪樣物質(zhì)形成或結(jié)核菌已有耐藥性產(chǎn)生時，1～3個月的試驗性抗結(jié)核治療，病情可無改善，容易據(jù)此否定結(jié)核病的診斷。3、在免疫缺陷患者和使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物的患者，結(jié)核病的發(fā)生率和復發(fā)率都很高,極易造成全身性播散，而此時又易與原有疾病發(fā)展或復發(fā)相混淆。診斷困難的原因：86肝結(jié)核患者中發(fā)熱占80％～98％，但常因本病無特異癥狀與體征，或被其他部位結(jié)核癥狀所掩蓋，或肝外無結(jié)核病灶(約1／4～1／3的病例胸片正常)等原因而誤診，常需行肝穿刺活檢方能明確。腎結(jié)核的診斷亦較困難。尸檢確診為腎結(jié)核者中，僅20％生前獲得診斷。結(jié)核病患者中重癥病例，老年人、合并糖尿病、營養(yǎng)不良、應(yīng)用免疫抑制劑或免疫功能低下者，結(jié)核菌素皮內(nèi)試驗40％以上可呈陰性，加大了診斷的困難。肝結(jié)核患者中發(fā)熱占80％～98％，但常因本病無特異癥狀與體征87局灶性化膿性感染腹腔內(nèi)膿腫、腎周/腎內(nèi)膿腫、小網(wǎng)膜膿腫、胰腺膿腫、輸卵管-卵巢膿腫、膈下膿腫、腹膜后膿腫、脊椎旁膿腫。有人認為腹腔內(nèi)感染是發(fā)熱待查中最常見的病因，尤其以肝膿腫和膈下膿腫最為多見，其次為盆腔膿腫。如臨床上有發(fā)熱、肝腫大壓痛、右橫膈活動受限、黃疸等表現(xiàn)，肝膿腫診斷并不困難，但上述常見癥狀可只出現(xiàn)于疾病的后期，在病程早期，發(fā)熱可為唯一的癥狀，肝區(qū)疼痛可缺如或晚至發(fā)熱3個月后才出現(xiàn)，但患者的血清AKP大多升高，血清白、球蛋白比例下降，甚至倒置，肝CT及MRI等有助于早期診斷。

局灶性化膿性感染腹腔內(nèi)膿腫、腎周/腎內(nèi)膿腫、小網(wǎng)膜膿腫、胰腺88膈下膿腫的臨床癥狀取決于疾病的期限和病變的位置。早期可僅有畏寒、發(fā)熱、白細胞升高等，而無局部定位癥狀，隨病程進展始出現(xiàn)肋下疼痛和壓痛、胸膜滲出、下葉肺不張、病側(cè)橫膈活動受限或消失。肺、肝聯(lián)合掃描是診斷膈下膿腫較好的方法。盆腔膿腫可無腹部疼痛，僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)。必須強調(diào)本病單純化學藥物治療效果甚微，應(yīng)及早明確診斷，并作外科引流。齒齦膿腫和腦膿腫也可能是原因不明發(fā)熱的病因。膈下膿腫的臨床癥狀取決于疾病的期限和病變的位置。早期可僅有畏89傷寒和副傷寒國內(nèi)傷寒和副傷寒仍是發(fā)熱待查的重要原因。傷寒在臨床上已發(fā)生明顯變化，表現(xiàn)為不典型者多見，相對緩脈與典型玫瑰疹少見，其耐藥株感染者病情重、病程長(華山醫(yī)院最長熱程達101天，平均33.58天)、并發(fā)癥多、復發(fā)率高，且多重耐藥，加之早期不規(guī)則用藥，造成細菌培養(yǎng)陽性率低，致使診斷困難。但本病發(fā)病仍有一定的季節(jié)性，在診斷中應(yīng)予重視。必須指出的是，業(yè)已沿用90余年的肥達反應(yīng)的診斷價值受到了異議，尤其是其假陽性率較高，如腫瘤性疾病(淋巴瘤、各種實體性腫瘤)、結(jié)締組織疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞病等）、非傷寒的急性感染性疾病(病毒性肝炎、肺炎、結(jié)核病、肝膿腫)、潰瘍性結(jié)腸炎等可有高效價陽性的肥達反應(yīng)。傷寒和副傷寒國內(nèi)傷寒和副傷寒仍是發(fā)熱待查的重要原因。傷寒在臨90感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎:表現(xiàn)復雜，誤診率較高。近20年來，IE的臨床特點發(fā)生了很大的變化，心臟無雜音、血培養(yǎng)陰性的病人也愈來愈多，更增加了診斷的難度。無心臟雜音、血培養(yǎng)陰性的心內(nèi)膜炎，可能是由于事前應(yīng)用抗生素、病變累及心臟的右側(cè)，以及特殊感染因子如立克次體、真菌等培養(yǎng)方法不當?shù)人斐?。持久不明原因發(fā)熱及復發(fā)性栓塞提示本病的可能。近年來認為微需氧、厭氧菌或L型細菌均可引起感染性心內(nèi)膜炎，因此對某些病例應(yīng)作厭氧培養(yǎng)及L型細菌的培養(yǎng)。超聲心動圖能探測到贅生物所在部位、大小、數(shù)目和形態(tài)，具診斷價值。感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎:表現(xiàn)復雜，誤診率較高。近2091真菌感染真菌感染在不明原因發(fā)熱病因中所占比例不大，但隨著免疫抑制劑、化療藥物、激素的應(yīng)用,真菌感染仍應(yīng)警惕，尤其是深部真菌感染，早期表現(xiàn)不典型，但病情進展快，病死率高，更應(yīng)引起重視。

真菌感染92病毒引起不明原因發(fā)熱最常見的是巨細胞病毒，25%患者發(fā)熱超過3周。其次是EB病毒。近幾年來HIV感染發(fā)病率明顯升高。病毒引起不明原因發(fā)熱最常見的是巨細胞病毒，25%患者發(fā)熱超93敗血癥敗血癥一般熱程短、毒血癥狀明顯，常有入侵門戶，較少表現(xiàn)為發(fā)熱待查。但金黃色葡萄球菌敗血癥患者熱程可長達半年之久，病程中的關(guān)節(jié)痛、蛋白尿、骨質(zhì)破壞等伴隨癥狀常掩蓋原發(fā)病造成診斷上的困難。然而金黃色葡萄球菌敗血癥通?？烧业饺肭滞緩剑幸贿^性皮疹，關(guān)節(jié)癥狀以髖關(guān)節(jié)為主，大多有遷徙性病灶(肺、肝、骨)。敗血癥敗血癥一般熱程短、毒血癥狀明顯，常有入侵門戶，較少表現(xiàn)94其它：立克次體、寄生蟲感染,沙門菌病其它：立克次體、寄生蟲感染,沙門菌病952、腫瘤

（1）良性腫瘤：心房粘液瘤、嗜鉻細胞瘤（2）惡性腫瘤：各種實體惡性腫瘤和血液系統(tǒng)腫瘤，常見淋巴瘤、白血病、肝癌、腎癌、結(jié)腸癌。進行性貧血、出血素質(zhì)，肝、脾、淋巴結(jié)腫大是提示血液病診斷的線索。2、腫瘤

（1）良性腫瘤：心房粘液瘤、嗜鉻細胞瘤96淋巴瘤：淋巴瘤以發(fā)熱為主要癥狀或首發(fā)癥狀者占16％～30％，病變在深部者尤然，周期熱最具特征，Pel—Ebstein型熱(3～l0d的發(fā)熱期與無熱期交替)常提示霍奇金病。部分病人在死亡后尸檢方能明確。無其他原因可解釋的血清尿酸持續(xù)增高可能是診斷的線索(因腫瘤細胞代謝旺盛)。無創(chuàng)傷性檢查如CT、B型超聲波、MRI等均有助于了解腹腔與腹膜后有否腫大的淋巴結(jié)；

淋巴瘤：淋巴瘤以發(fā)熱為主要癥狀或首發(fā)癥狀者占16％～30％，97惡性組織細胞?。浩浒l(fā)熱和臨床表現(xiàn)與淋巴瘤相似，病情較淋巴瘤兇險，多呈進行性，平均病程2～4個月。血象三系明顯減少，出血傾向常顯著。肝、脾多呈進行性腫大，脾腫大尤著。反應(yīng)性組織細胞增多有時酷似惡性組織細胞病。惡性組織細胞?。浩浒l(fā)熱和臨床表現(xiàn)與淋巴瘤相似，病情較淋巴瘤兇98白血?。杭毙园籽】砂橛邪l(fā)熱，診斷并不困難。造成診斷困難的是非白血病性白血病的白血病前期(preleukemia)，外周血象可以正常，骨髓涂片亦無法確定診斷。通常認為白血病前期以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者占10％～39％，除發(fā)熱外尚有貧血、紫癜、粒細胞減少等表現(xiàn)，發(fā)熱多見于單核細胞性白血病的前期。白血?。杭毙园籽】砂橛邪l(fā)熱，診斷并不困難。造成診斷困難的是99實體性腫瘤國內(nèi)以原發(fā)性肝癌為多，國外則以轉(zhuǎn)移性肝癌為多。臨床如遇有發(fā)熱、劇烈的右肋痛、肝腫大（有結(jié)節(jié)）、黃疸、腹水、體重減輕等一般診斷并無困難。早期以發(fā)熱作為主要表現(xiàn)時診斷令人迷惑，常伴有類白血病反應(yīng)。血清AKP升高有助于診斷，血中甲胎蛋白定性和定量檢查有確診價值，但必須指出的是甲胎蛋白陰性者占肝細胞癌的10％-15%。無創(chuàng)傷性檢查如B型超聲波、CT、MRI等均有助于定位診斷。放射性核素肝掃描具有一定的診斷價值，選擇性肝動脈造影診斷的正確率達92％以上，直徑小于1cm的結(jié)節(jié)亦能檢出。

實體性腫瘤100

腎腫瘤、腎上腺瘤、鼻咽癌、結(jié)腸癌均可引起長期發(fā)熱。腎癌很隱匿，約10%的腎癌病人以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，腫瘤切除后發(fā)熱即可中止。B超、CT、選擇性腎動脈造影頗有助于診斷。結(jié)腸癌可能穿透漿膜形成結(jié)腸旁膿腫，或息肉狀癌壞死與膿腫形成均可引起發(fā)熱。

腎腫瘤、腎上腺瘤、鼻咽癌、結(jié)腸癌均可引起長期發(fā)熱。腎癌很隱1013、膠原血管性/過敏性疾病SLE、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病、風濕熱、成人Still病、韋格納肉芽腫等多發(fā)性關(guān)節(jié)炎和皮疹是最常見的表現(xiàn)，且出現(xiàn)多器官的損害3、膠原血管性/過敏性疾病SLE、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動102系統(tǒng)性紅斑狼瘡：90％以上的病例可出現(xiàn)發(fā)熱，部分病例僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)。當發(fā)熱為首發(fā)癥狀，較易誤診為感染性疾病。12％～20％患者的外周血狼瘡（LE）細胞陰性。80％～95％以上的病例抗核抗體試驗陽性，尤以活動期為高，血清高效價的抗核抗體具診斷價值?？固烊换螂p鏈DNA抗體(抗n-DNA或ds—DNA抗體)特異性高?？购说鞍?DNP)抗體往往僅在活動期中出現(xiàn)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡：90％以上的病例可出現(xiàn)發(fā)熱，部分病例僅以發(fā)熱103混合性結(jié)締組織病(MCTD)：以女性多見(約占80％)。癥狀不一，可如紅斑狼瘡或硬皮病樣，或以皮膚表現(xiàn)為主，但又難以確定究竟屬哪一種疾病。其中雷諾現(xiàn)象尤為突出(見于90％患者)，可早于其他癥狀幾個月或幾年出現(xiàn)，約2／3雷諾現(xiàn)象患者有食管蠕動低下，手呈彌漫性腫脹，失去彈性，不易捏起，手指呈臘腸樣，皮膚硬化，面硬腫，皮膚緊張增厚，彈性差。腎臟可輕度累及或不累及。高效價的RNP抗體陽性是本病的特征之一。必須注意的是重疊結(jié)締組織病者的癥狀同時符合兩種以上疾病的診斷?；旌闲越Y(jié)締組織病(MCTD)：以女性多見(約占80％)。癥狀104藥物熱：患者可僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，常與特異性體質(zhì)有關(guān)。往往先有感染，于用藥之后發(fā)生藥物熱，故兩者容易混淆。藥物熱一般有恒定的潛伏期，于給藥后7～10d以上發(fā)生，熱型無特異性。藥物熱實系過敏性血管炎，可同時伴發(fā)蕁麻疹、肌肉關(guān)節(jié)痛等血清病樣反應(yīng)。一般狀況較好，血嗜酸性粒細胞增多，中性粒細胞減少或缺乏。停藥后發(fā)熱一般在48h消退，但可視藥物排泄或代謝速度而異。如患者再次服用同種藥物，很可能在數(shù)小時內(nèi)再次出現(xiàn)發(fā)熱。各種抗生素、磺胺、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對氨基水楊酸、苯妥英鈉等均可引起藥物熱。

藥物熱：患者可僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，常與特異性體質(zhì)有關(guān)。往往先1054、其它如肉芽腫性疾?。河腥庋磕[性肝炎、結(jié)節(jié)病、局限性回腸炎、老年性顳動脈炎等。肉芽腫性肝炎是許多疾病引起的一個病理過程，結(jié)核及其他分枝桿菌感染、組織胞漿菌病、梅毒、結(jié)節(jié)病、某些寄生蟲病和腫瘤都會出現(xiàn)肉芽腫性肝炎。本病多見于50～60歲成年人，病程可達數(shù)月至數(shù)年，臨床表現(xiàn)為長期間歇性高熱伴消瘦、軟弱、關(guān)節(jié)酸痛，而肝病癥狀輕微，血清堿性磷酸酶、BSP多有輕度升高，部分病人有血清轉(zhuǎn)氨酶升高，肝組織活檢可以明確診斷。4、其它如肉芽腫性疾?。河腥庋磕[性肝炎、結(jié)節(jié)病、局限106結(jié)節(jié)病為全身性肉芽腫病，可累及肺、皮膚、淋巴結(jié)等，早期僅有發(fā)熱、體重下降、乏力等表現(xiàn)而無定位癥狀，某些病例只在肝臟發(fā)現(xiàn)肉芽腫，組織活檢可確診。Crohns病者有活動性腸道炎癥及組織破壞后毒素的吸收均可導致發(fā)熱，一般為低熱或中等度熱，但在急性重癥病人或有化膿性并發(fā)癥時可出現(xiàn)高熱伴畏寒、寒戰(zhàn)。個別患者僅有發(fā)熱而無腸道癥狀，造成診斷困難。

結(jié)節(jié)病為全身性肉芽腫病，可累及肺、皮膚、淋巴結(jié)等，早期僅有發(fā)107顳動脈炎多發(fā)生于60歲以上年齡組，病者可有發(fā)熱（一般為中等熱）、頭痛、視力障礙、多發(fā)性肌痛、關(guān)節(jié)痛。顳動脈呈條索狀，有結(jié)節(jié)和壓痛，部分搏動消失。顳動脈活檢的陽性率約60％，此與病變可能呈節(jié)段性分布有關(guān)。顳動脈炎多發(fā)生于60歲以上年齡組，病者可有發(fā)熱（一般為中等熱108特異性檢查與診斷1、典型FUO（1）病原體檢查：包括一般細菌、厭氧菌、L型菌及真菌的血培養(yǎng)；尿細菌、真菌的培養(yǎng)。（2）感染免疫學檢查：各種抗體如CMV-IgM抗體、HIV抗體、EB病毒抗體等。（3）自身抗體、抗原、補體檢查：抗‘‘0’’-風濕熱，抗核抗體（ANA