糖尿病高滲性昏迷的護(hù)理查房課件

主要內(nèi)容123護(hù)理診斷相關(guān)知識(shí)病史介紹主要內(nèi)容123護(hù)理診斷相關(guān)知識(shí)病史介紹病史介紹患者，劉振玄，男，77歲，住院號(hào)：347570，因發(fā)熱伴咳嗽，咳痰4～5天，意識(shí)不清1天于2014年11月4日11時(shí)入急診科就診，因呼吸促、氧飽和度下降于11：45入ICU監(jiān)護(hù)治療。來時(shí)指測(cè)毛細(xì)血糖31、4mmol∕L，T：36、1℃，P：116次／分，R：26次∕分，BP：104∕79mmhg，SPO2:83%,深昏迷，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。形體消瘦，全身皮膚多發(fā)壓瘡，輕度水腫。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆篜H:7.197，PO2:83mmhg,PC02:34mmhg,BEecf：-12mmol∕L,Lac：8.73mmol∕L。CT提示：多發(fā)性陳舊性腦梗死，老年性腦改變，慢性支氣管炎，兩下肺支擴(kuò)伴感染，肺氣腫，兩肺散在炎性改變。急查電解質(zhì)：鈉172、0mmol∕L。尿常規(guī)：酮體-陰性?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0～40年，有糖尿病史，膽石癥病史，既往有腦梗死病史3次，有吸煙史。病史介紹患者，劉振玄，男，77歲，住院號(hào)：347診斷：1、糖尿病高滲性昏迷

2、肺炎

3、高血壓病

4、2型糖尿病

5、腦梗死后遺癥

6、慢性支氣管炎、肺氣腫

7、腦梗死

8、多發(fā)壓瘡診斷：1、糖尿病高滲性昏迷入科后即給予機(jī)械通氣、適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇、哌拉西林他唑吧坦抗感染，胰島素控制血糖、化痰、維持電解質(zhì)平衡等綜合搶救?；颊哂?1.415：00血壓開始下降，為保證升壓藥去甲腎上腺素的使用，行右股靜脈穿刺術(shù)。患者骶尾部有7×7cm、4×5cm兩處壓瘡，右股骨大轉(zhuǎn)子5×4cm壓瘡均予優(yōu)潔保護(hù)。在胰島素20u∕20ml以5ml∕h泵入的情況下，11.5開始毛細(xì)血糖漸漸下降，波動(dòng)在5.9～13.6mmol∕L。11.10上午發(fā)現(xiàn)患者右小腿皮溫低、壞死，經(jīng)會(huì)診后確診是右小腿糖尿病足、右小腿動(dòng)脈栓塞。遵醫(yī)囑給予紅外線照射治療。患者于11.1022：00開始出現(xiàn)心率下降，家屬拒絕搶救，于22:16死亡。入科后即給予機(jī)械通氣、適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇、哌拉西林他

項(xiàng)目日期尿素氮mmol/L肌酐mmol/L鈉mmol/L白細(xì)胞109/L白蛋白g/L血小板109/L11.438.718416914.711.527.5173157.922.726.34411.626.8144151.326.23811.722.2106149.523.124.83711.820.1113146.618.621.811.919.512714814.336項(xiàng)目尿素氮肌酐鈉白細(xì)胞白蛋白血小板11.438.71日期項(xiàng)目時(shí)間PHBEecfmmol/LLacmmol/L11.411：577.197-128.7311.421：357.372-114.8411.416：297.262-137.4911.516：047.384-93.9411.505：047.368-93.8911.610：117.364-103.0911.805：317.452-51.82日期項(xiàng)目PHBEecfLac11.411：11.412：00P1:組織灌注不足與血漿滲透壓增高引起脫水導(dǎo)致體液不足有關(guān)I1:1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、肢端溫度及、尿量及皮膚彈性的變化。2.遵醫(yī)囑使用升壓藥物，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)速度

3.快速補(bǔ)液，密切監(jiān)測(cè)血糖變化，遵醫(yī)囑用胰島素，并根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整。4.做好深靜脈導(dǎo)管的護(hù)理。O1:患者于11.8開始停止去甲腎的泵入，血壓平穩(wěn)。住院期間存在的護(hù)理問題及護(hù)理措施如下：11.412：00住院期間存在的護(hù)理問題及護(hù)理措施如下：11.412：00P2：血糖過高：與內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)能障礙有關(guān)I2：1.遵醫(yī)囑應(yīng)用胰島素微量泵入。

2.密切監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素泵入速率。

3.加強(qiáng)皮膚的護(hù)理。O2：患者于11.5后血糖波動(dòng)較平穩(wěn)。11.412：0011.412:00P3：意識(shí)障礙：與高血糖引起的酸堿平衡紊亂有關(guān)I3：1.密切監(jiān)測(cè)病人神志、瞳孔及生命體征的變化。

2.遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖，微量泵入胰島素治療，根據(jù)血糖情況調(diào)整微泵速率。3.保持病人體位舒適,并予以q2h翻身拍背。翻身時(shí)注意保持肢體功能位置。4.保持呼吸道通暢。5.預(yù)防繼發(fā)性損傷，如防墜床。6.做好生活護(hù)理。O3:患者神志一直昏迷，于11.10死亡。11.412:0011.412：00P4：呼吸模式的改變與機(jī)械通氣有關(guān)I4:1.妥善固定呼吸機(jī)管道，避免管道扭曲、牽拉、受壓，及時(shí)傾倒冷凝水。2.保持病室內(nèi)環(huán)境清潔，溫濕度適宜，定時(shí)開窗通風(fēng)3.保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背吸痰，遵守?zé)o菌操作。4.每周更換呼吸機(jī)管道，有污染時(shí)隨時(shí)更換。5.定時(shí)復(fù)查血?dú)?，根?jù)結(jié)果遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。6.做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。O4:患者于11.10死亡，拔除氣管插管。11.412：0011.412:00P5:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與糖尿病高消耗昏迷無法進(jìn)食有關(guān)I5：1.遵醫(yī)囑置胃管鼻飼能全素，以維持機(jī)體能量。2.遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充能量，定時(shí)監(jiān)測(cè)白蛋白、血紅蛋白的水平。O5:患者于11.10死亡。11.412:0011.412:00P6:自理能力喪失與意識(shí)障礙有關(guān)I6：1.做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理、擦浴等。2.大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰，隨時(shí)更換尿濕、污染的衣被。3.協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時(shí)1次。4.隨時(shí)清除口鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。5.加強(qiáng)安全防護(hù)，使用床欄、約束帶，做好床旁看護(hù)O6:患者于11.10死亡。11.412:0011.412:00P7排尿方式的改變與留置尿管有關(guān)I7：1.妥善固定導(dǎo)尿管，位置低于恥骨聯(lián)合，避免打折、彎曲，防止逆行感染。2.保持尿液引流通暢，搬運(yùn)時(shí)夾閉尿管。3.清空尿袋時(shí)遵循無菌操作原則。4.正確留取尿標(biāo)本。5.不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗。6.保持尿道口的清潔，注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)。7.每天評(píng)估留置尿管的必要性，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管，有感染時(shí)及時(shí)更換，并行病原微生物檢測(cè)。8.醫(yī)護(hù)人員在維護(hù)導(dǎo)尿管時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。O7:患者于11.10死亡，拔除尿管。11.412:0011.412：00P8：皮膚完整性受損與意識(shí)不清，長(zhǎng)期臥床有關(guān)I8：1.正確評(píng)估病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況和皮膚情況。2.定時(shí)協(xié)助病人翻身，避免托、拉、拽。3.及時(shí)更換汗?jié)?、尿濕、滲濕的衣被，并及時(shí)擦洗局部。4.為病人擦澡時(shí)，水溫在50℃左右，避免用力擦、搓受壓部位。5.改善病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況。O8：患者于11.10死亡。11.412：00(3)病情穩(wěn)定后，根據(jù)病人血糖、尿糖及進(jìn)食情況給予皮下注射胰島素，然后轉(zhuǎn)為常規(guī)治療。為病人擦澡時(shí)，水溫在50℃左右，避免用力擦、搓定時(shí)復(fù)查血?dú)?，根?jù)結(jié)果遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，早期尿量明顯增多，晚期尿少或尿閉。7、腦梗死起病時(shí)先有多尿，多飲，但多食不明顯，或反而食欲減退，失水隨病程進(jìn)展逐漸加重，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、偏癱等，最后陷入昏迷。致體液不足有關(guān)妥善固定呼吸機(jī)管道，避免管道扭曲、牽拉、受壓，來時(shí)指測(cè)毛細(xì)血糖31、4mmol∕L，T：36、1℃，P：116次／分，R：26次∕分，BP：104∕79mmhg，SPO2:83%,深昏迷，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、肢端溫度及、血鈉可在155mmmol/L，血漿滲透壓顯著升高達(dá)330-460mmol/L，一般在350mmol/L以上。8開始停止去甲腎的泵入，血壓平穩(wěn)。密切觀察生命體征、止血效果，及時(shí)記錄出血時(shí)間、患者既往有高血壓病史30～40年，有糖尿病史，膽石癥病史，既往有腦梗死病史3次，有吸煙史。血鈉可在155mmmol/L，血漿滲透壓顯著升高達(dá)330-460mmol/L，一般在350mmol/L以上。搏動(dòng)情況。妥善固定呼吸機(jī)管道，避免管道扭曲、牽拉、受壓，遵醫(yī)囑使用升壓藥物，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)速度每周更換呼吸機(jī)管道，有污染時(shí)隨時(shí)更換。每周更換呼吸機(jī)管道，有污染時(shí)隨時(shí)更換。8開始停止去甲腎的泵入，血壓平穩(wěn)。便血病人隨時(shí)清理床單，清潔肛周，防止肛周潰爛。遵醫(yī)囑使用升壓藥物，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)速度嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、肢端溫度及、密切觀察生命體征、止血效果，及時(shí)記錄出血時(shí)間、O10：患者大便顏色正常，于11.8開始停止去甲腎的泵入，血壓平穩(wěn)。1022：00開始出現(xiàn)心率下降，家屬拒絕搶救，于22:16死亡?？焖傺a(bǔ)液，密切監(jiān)測(cè)血糖變化，遵醫(yī)囑用遵醫(yī)囑使用升壓藥物，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)速度11.416：00P9:潛在并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)性血流感染I9:1.置管時(shí)注意無菌操作，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。2.選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)。3.消毒范圍符合置管要求，醫(yī)務(wù)人員符合置管條件。4.選擇合適的敷料，定期更換敷料，有污染時(shí)及時(shí)更換。5.保持導(dǎo)管連接的密閉性，注意保護(hù)導(dǎo)管。6.輸注特殊藥物后及時(shí)更換輸液管路或沖洗。7.做好交接班。O9:患者未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，于11.10死亡。(3)病情穩(wěn)定后，根據(jù)病人血糖、尿糖及進(jìn)食情況給予皮下注射胰11.416：00P10：潛在并發(fā)癥：消化道出血I10：1.密切觀察病人有無呃逆、腹脹、嘔吐嘔血、便血等。2.病人出現(xiàn)消化道出血時(shí)暫禁食，以免加重胃腸負(fù)擔(dān)。3.密切觀察生命體征、止血效果，及時(shí)記錄出血時(shí)間、次數(shù)及量。4.便血病人隨時(shí)清理床單，清潔肛周，防止肛周潰爛。5.定期檢查大便常規(guī)及隱血情況。O10：患者大便顏色正常，于11.10死亡。11.416：0011.1009：00P11：潛在并發(fā)癥：右下肢動(dòng)脈栓塞I11：1.患肢低于心臟平面15°左右。

2.注意肢體保暖，禁止熱敷、冷敷及按摩。

3.遵醫(yī)囑給予擴(kuò)容、以便增加組織的灌注量。

4.密切觀察患肢皮膚溫度、色澤、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。5.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝劑。6.護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔，保持皮膚的完整性。011：患者于11.10死亡。11.1009：00糖尿病高滲性昏迷的相關(guān)知識(shí)非酮性高滲性糖尿病昏迷簡(jiǎn)稱糖尿病高滲性昏迷，是由于應(yīng)激情況下體內(nèi)胰島素相對(duì)不足，而胰島素反調(diào)節(jié)激素增加及肝糖釋放導(dǎo)致嚴(yán)重高血糖，因高血糖引起血漿高滲性脫水和進(jìn)行性意識(shí)障礙的臨床綜合征。見于中、老年病人，有或未知有糖尿病史者，病死率較高。糖尿病高滲性昏迷的相關(guān)知識(shí)非酮性高滲性糖尿病昏迷簡(jiǎn)常見誘因常見誘因有感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患、血液或腹膜透析、靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)、不合理限制水分、以及某些藥物如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、噻嗪類利尿劑的應(yīng)用。少數(shù)因?yàn)樵\斷為糖尿病而輸入大量葡萄糖，或因口渴而飲用大量含糖飲料等可誘發(fā)。常見誘因臨床表現(xiàn)起病時(shí)先有多尿，多飲，但多食不明顯，或反而食欲減退，失水隨病程進(jìn)展逐漸加重，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、偏癱等，最后陷入昏迷。臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，早期尿量明顯增多，晚期尿少或尿閉。血糖常高至33.3mmol/L以上，一般為33.3-66.6mmol/L.血鈉可在155mmmol/L，血漿滲透壓顯著升高達(dá)330-460mmol/L，一般在350mmol/L以上。無酮癥，血尿素氮及肌酐升高，白細(xì)胞顯著升高。實(shí)驗(yàn)室檢查治療(1）本癥治療重點(diǎn)在于大量補(bǔ)液。治療目的在于積極糾正高滲脫水狀態(tài)，恢復(fù)血容量，合理使用胰島素，使血糖降至最佳水平。(2)積極消除誘因及治療并發(fā)癥，如感染，心力衰竭，心率失常，腎衰竭等。(3)病情穩(wěn)定后，根據(jù)病人血糖、尿糖及進(jìn)食情況給予皮下注射胰島素，然后轉(zhuǎn)為常規(guī)治療。

治療(1）本癥治療重點(diǎn)在于大量補(bǔ)液。治療目的在于積極糾正高滲健康教育1.注意飲水，防止脫水。注意限制進(jìn)食含糖飲料。2.防止各種感染、應(yīng)激等情況。3.幫助糖尿病病人及家屬了解有關(guān)糖尿病的知識(shí)，對(duì)病情提供支持和照顧。4.指導(dǎo)病人定期復(fù)診。5.教導(dǎo)病人外出攜帶識(shí)別卡。以便發(fā)生緊急情況及時(shí)處理。健康教育1.注意飲水，防止脫水。注意限制進(jìn)食含糖飲料。糖尿病高滲性昏迷的護(hù)理查房課件不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗。入科后即給予機(jī)械通氣、適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇、哌拉西林他唑吧坦抗感染，胰島素控制血糖、化痰、維持電解質(zhì)平衡等綜合搶救。做好深靜脈導(dǎo)管的護(hù)理。教導(dǎo)病人外出攜帶識(shí)別卡。見于中、老年病人，有或未知有糖尿病史者，病死率較高。P1:組織灌注不足與血漿滲透壓增高引起脫水導(dǎo)及時(shí)更換汗?jié)?、尿濕、滲濕的衣被，并及時(shí)擦洗局8開始停止去甲腎的泵入，血壓平穩(wěn)。見于中、老年病人，有或未知有糖尿病史者，病死率較高。置管時(shí)注意無菌操作，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。(3)病情穩(wěn)定后，根據(jù)病人血糖、尿糖及進(jìn)食情況給予皮下注射胰島素，然后轉(zhuǎn)為常規(guī)治療。遵醫(yī)囑使用升壓藥物，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)速度正確評(píng)估病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況和皮膚情況?；贾陀谛呐K平面15°左右。定期檢查大便常規(guī)及隱血情況。診斷：1、糖尿病高滲性昏迷

2、肺炎

3、高血壓病

4、2型糖尿病

5、腦梗死后遺癥

6、慢性支氣管炎、肺氣腫

7、腦梗死

8、多發(fā)壓瘡不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗。診斷：111.412：00P1:組織灌注不足與血漿滲透壓增高引起脫水導(dǎo)致體液不足有關(guān)I1:1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、肢端溫度及、尿量及皮膚彈性的變化。2.遵醫(yī)囑使用升壓藥物，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)速度

3.快速補(bǔ)液，密切監(jiān)測(cè)血糖變化，遵醫(yī)囑用胰島素，并根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整。4.做好深靜脈導(dǎo)管的護(hù)理。O1:患者于11.8開始停止去甲腎的泵入，血壓平穩(wěn)。住院期間存在的護(hù)理問題及護(hù)理措施如下：11.412：00住院期間存在的護(hù)理問題及護(hù)理措施如下：11.412：00P4：呼吸模式的改變與機(jī)械通氣有關(guān)I4:1.妥善固定呼吸機(jī)管道，避免管道扭曲、牽拉、受壓，及時(shí)傾倒冷凝水。2.保持病室內(nèi)環(huán)境清潔，溫濕度適宜，定時(shí)開窗通風(fēng)3.保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背吸痰，遵守?zé)o菌操作。4.每周更換呼吸機(jī)管道，有污染時(shí)隨時(shí)更換。5.定時(shí)復(fù)查血?dú)?，根?jù)結(jié)果遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。6.做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。O4:患者于11.10死亡，拔除氣管插管。11.412：005、腦梗死后遺癥P9:潛在并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)性血流感染5開始毛細(xì)血糖漸漸下降，波動(dòng)在5.O10：患者大便顏色正常，于11.無酮癥，血尿素氮及肌酐升高，白細(xì)胞顯著升高。P4：呼吸模式的改變與機(jī)械通氣有關(guān)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、肢端溫度及、保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背吸痰，遵守?zé)o菌操輸注特殊藥物后及時(shí)更換輸液管路或沖洗。防止各種感染、應(yīng)激等情況。保持病室內(nèi)環(huán)境清潔，溫濕度適宜，定時(shí)開窗通風(fēng)做好深靜脈導(dǎo)管的護(hù)理。做好深靜脈導(dǎo)管的護(hù)理。做好深靜脈導(dǎo)管的護(hù)理。在胰島素20u∕20ml以5ml∕h泵入的情況下，11.臨床表現(xiàn)起病時(shí)先有多尿，多飲，但多食不明顯，或反而食欲減退，失水隨病程進(jìn)展逐漸加重，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、偏癱等，最后陷入昏迷。5、腦梗死后遺癥臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，早期尿量明顯增多，晚期尿少或尿閉。血糖常高至33.3mmol/L以上，一般為33.3-66.6mmol/L.血鈉可在155mmmol/L，血漿滲透壓顯著升高達(dá)330-460mmol/L，一般在350mmol/L以上。無酮癥，血尿素氮及肌酐升高，白細(xì)胞顯著升高。實(shí)驗(yàn)室檢查197，PO2:83mmhg,PC02:34mmhg,BEecf：-12mmol∕L,Lac：8.密切觀察生命體征、止血效果，及時(shí)記錄出血時(shí)間、密切監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整為病人擦澡時(shí)，水溫在50℃左右，避免用力擦、搓急查電解質(zhì)：鈉172、0mmol∕L。來時(shí)指測(cè)毛細(xì)血糖31、4mmol∕L，T：36、1℃，P：116次／分，R：26次∕分，BP：104∕79mmhg，SPO2:83%,深昏迷，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。便血病人隨時(shí)清理床單，清潔肛周，防止肛周潰爛。P1:組織灌注不足與血漿滲透壓增高引起脫水導(dǎo)遵醫(yī)囑使用升壓藥物，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)速度防止各種感染、應(yīng)激等情況。密切觀察患肢皮膚溫度、色澤、足背動(dòng)脈遵醫(yī)囑使用升壓藥物，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)速度做好深靜脈導(dǎo)管的護(hù)理?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0～40年，有糖尿病史，膽石癥病史，既往有腦梗死病史3次，有吸煙史。10死亡，拔除氣管插管。妥善固定呼吸機(jī)管道，避免管道扭曲、牽拉、受壓，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、肢端溫度及、10死亡，拔除氣管插管。及時(shí)更換汗?jié)?、尿濕、滲濕的衣被，并及時(shí)擦洗局嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、肢端溫度及、預(yù)防繼發(fā)性損傷，如防墜床。來時(shí)指測(cè)毛細(xì)血糖31、4mmol∕L，T：36、1℃，P：116次／分，R：26次∕分，BP：104∕79mmhg，SPO2:83%,深昏迷，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。診斷：1、糖尿病高滲性昏迷保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背吸痰，遵守?zé)o菌操P4：呼吸模式的改變與機(jī)械通氣有關(guān)每周更換呼吸機(jī)管道，有污染時(shí)隨時(shí)更換。以便發(fā)生緊急情況及時(shí)處理。起病時(shí)先有多尿，多飲，但多食不明顯，或反而食欲減退，失水隨病程進(jìn)展逐漸加重，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、偏癱等，最后陷入昏迷。8開始停止去甲腎的泵入，血壓平穩(wěn)。無酮癥，血尿素氮及肌酐升高，白細(xì)胞顯著升高。健康教育1.注意飲水，防止脫水。注意限制進(jìn)食含糖飲料。2.防止各種感染、應(yīng)激等情況。3.幫助糖尿病病人及家屬了解有關(guān)糖尿病的知識(shí)，對(duì)病情提供支持和照顧。4.指導(dǎo)病人定期復(fù)診。5.教導(dǎo)病人外出攜帶識(shí)別卡。以便發(fā)生緊急情況及時(shí)處理。197，PO2:83mmhg,PC02:34mmhg,BEe主要內(nèi)容123護(hù)理診斷相關(guān)知識(shí)病史介紹主要內(nèi)容123護(hù)理診斷相關(guān)知識(shí)病史介紹病史介紹患者，劉振玄，男，77歲，住院號(hào)：347570，因發(fā)熱伴咳嗽，咳痰4～5天，意識(shí)不清1天于2014年11月4日11時(shí)入急診科就診，因呼吸促、氧飽和度下降于11：45入ICU監(jiān)護(hù)治療。來時(shí)指測(cè)毛細(xì)血糖31、4mmol∕L，T：36、1℃，P：116次／分，R：26次∕分，BP：104∕79mmhg，SPO2:83%,深昏迷，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。形體消瘦，全身皮膚多發(fā)壓瘡，輕度水腫。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆篜H:7.197，PO2:83mmhg,PC02:34mmhg,BEecf：-12mmol∕L,Lac：8.73mmol∕L。CT提示：多發(fā)性陳舊性腦梗死，老年性腦改變，慢性支氣管炎，兩下肺支擴(kuò)伴感染，肺氣腫，兩肺散在炎性改變。急查電解質(zhì)：鈉172、0mmol∕L。尿常規(guī)：酮體-陰性?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0～40年，有糖尿病史，膽石癥病史，既往有腦梗死病史3次，有吸煙史。病史介紹患者，劉振玄，男，77歲，住院號(hào)：347診斷：1、糖尿病高滲性昏迷

2、肺炎

3、高血壓病

4、2型糖尿病

5、腦梗死后遺癥

6、慢性支氣管炎、肺氣腫

7、腦梗死

8、多發(fā)壓瘡診斷：1、糖尿病高滲性昏迷入科后即給予機(jī)械通氣、適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇、哌拉西林他唑吧坦抗感染，胰島素控制血糖、化痰、維持電解質(zhì)平衡等綜合搶救?；颊哂?1.415：00血壓開始下降，為保證升壓藥去甲腎上腺素的使用，行右股靜脈穿刺術(shù)?；颊喵疚膊坑?×7cm、4×5cm兩處壓瘡，右股骨大轉(zhuǎn)子5×4cm壓瘡均予優(yōu)潔保護(hù)。在胰島素20u∕20ml以5ml∕h泵入的情況下，11.5開始毛細(xì)血糖漸漸下降，波動(dòng)在5.9～13.6mmol∕L。11.10上午發(fā)現(xiàn)患者右小腿皮溫低、壞死，經(jīng)會(huì)診后確診是右小腿糖尿病足、右小腿動(dòng)脈栓塞。遵醫(yī)囑給予紅外線照射治療?；颊哂?1.1022：00開始出現(xiàn)心率下降，家屬拒絕搶救，于22:16死亡。入科后即給予機(jī)械通氣、適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇、哌拉西林他

項(xiàng)目日期尿素氮mmol/L肌酐mmol/L鈉mmol/L白細(xì)胞109/L白蛋白g/L血小板109/L11.438.718416914.711.527.5173157.922.726.34411.626.8144151.326.23811.722.2106149.523.124.83711.820.1113146.618.621.811.919.512714814.336項(xiàng)目尿素氮肌酐鈉白細(xì)胞白蛋白血小板11.438.71日期項(xiàng)目時(shí)間PHBEecfmmol/LLacmmol/L11.411：577.197-128.7311.421：357.372-114.8411.416：297.262-137.4911.516：047.384-93.9411.505：047.368-93.8911.610：117.364-103.0911.805：317.452-51.82日期項(xiàng)目PHBEecfLac11.411：11.412：00P1:組織灌注不足與血漿滲透壓增高引起脫水導(dǎo)致體液不足有關(guān)I1:1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、肢端溫度及、尿量及皮膚彈性的變化。2.遵醫(yī)囑使用升壓藥物，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)速度

3.快速補(bǔ)液，密切監(jiān)測(cè)血糖變化，遵醫(yī)囑用胰島素，并根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整。4.做好深靜脈導(dǎo)管的護(hù)理。O1:患者于11.8開始停止去甲腎的泵入，血壓平穩(wěn)。住院期間存在的護(hù)理問題及護(hù)理措施如下：11.412：00住院期間存在的護(hù)理問題及護(hù)理措施如下：11.412：00P2：血糖過高：與內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)能障礙有關(guān)I2：1.遵醫(yī)囑應(yīng)用胰島素微量泵入。

2.密切監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素泵入速率。

3.加強(qiáng)皮膚的護(hù)理。O2：患者于11.5后血糖波動(dòng)較平穩(wěn)。11.412：0011.412:00P3：意識(shí)障礙：與高血糖引起的酸堿平衡紊亂有關(guān)I3：1.密切監(jiān)測(cè)病人神志、瞳孔及生命體征的變化。

2.遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖，微量泵入胰島素治療，根據(jù)血糖情況調(diào)整微泵速率。3.保持病人體位舒適,并予以q2h翻身拍背。翻身時(shí)注意保持肢體功能位置。4.保持呼吸道通暢。5.預(yù)防繼發(fā)性損傷，如防墜床。6.做好生活護(hù)理。O3:患者神志一直昏迷，于11.10死亡。11.412:0011.412：00P4：呼吸模式的改變與機(jī)械通氣有關(guān)I4:1.妥善固定呼吸機(jī)管道，避免管道扭曲、牽拉、受壓，及時(shí)傾倒冷凝水。2.保持病室內(nèi)環(huán)境清潔，溫濕度適宜，定時(shí)開窗通風(fēng)3.保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背吸痰，遵守?zé)o菌操作。4.每周更換呼吸機(jī)管道，有污染時(shí)隨時(shí)更換。5.定時(shí)復(fù)查血?dú)?，根?jù)結(jié)果遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。6.做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。O4:患者于11.10死亡，拔除氣管插管。11.412：0011.412:00P5:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與糖尿病高消耗昏迷無法進(jìn)食有關(guān)I5：1.遵醫(yī)囑置胃管鼻飼能全素，以維持機(jī)體能量。2.遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充能量，定時(shí)監(jiān)測(cè)白蛋白、血紅蛋白的水平。O5:患者于11.10死亡。11.412:0011.412:00P6:自理能力喪失與意識(shí)障礙有關(guān)I6：1.做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理、擦浴等。2.大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰，隨時(shí)更換尿濕、污染的衣被。3.協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時(shí)1次。4.隨時(shí)清除口鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。5.加強(qiáng)安全防護(hù)，使用床欄、約束帶，做好床旁看護(hù)O6:患者于11.10死亡。11.412:0011.412:00P7排尿方式的改變與留置尿管有關(guān)I7：1.妥善固定導(dǎo)尿管，位置低于恥骨聯(lián)合，避免打折、彎曲，防止逆行感染。2.保持尿液引流通暢，搬運(yùn)時(shí)夾閉尿管。3.清空尿袋時(shí)遵循無菌操作原則。4.正確留取尿標(biāo)本。5.不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗。6.保持尿道口的清潔，注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)。7.每天評(píng)估留置尿管的必要性，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管，有感染時(shí)及時(shí)更換，并行病原微生物檢測(cè)。8.醫(yī)護(hù)人員在維護(hù)導(dǎo)尿管時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。O7:患者于11.10死亡，拔除尿管。11.412:0011.412：00P8：皮膚完整性受損與意識(shí)不清，長(zhǎng)期臥床有關(guān)I8：1.正確評(píng)估病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況和皮膚情況。2.定時(shí)協(xié)助病人翻身，避免托、拉、拽。3.及時(shí)更換汗?jié)?、尿濕、滲濕的衣被，并及時(shí)擦洗局部。4.為病人擦澡時(shí)，水溫在50℃左右，避免用力擦、搓受壓部位。5.改善病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況。O8：患者于11.10死亡。11.412：00(3)病情穩(wěn)定后，根據(jù)病人血糖、尿糖及進(jìn)食情況給予皮下注射胰島素，然后轉(zhuǎn)為常規(guī)治療。為病人擦澡時(shí)，水溫在50℃左右，避免用力擦、搓定時(shí)復(fù)查血?dú)?，根?jù)結(jié)果遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，早期尿量明顯增多，晚期尿少或尿閉。7、腦梗死起病時(shí)先有多尿，多飲，但多食不明顯，或反而食欲減退，失水隨病程進(jìn)展逐漸加重，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、偏癱等，最后陷入昏迷。致體液不足有關(guān)妥善固定呼吸機(jī)管道，避免管道扭曲、牽拉、受壓，來時(shí)指測(cè)毛細(xì)血糖31、4mmol∕L，T：36、1℃，P：116次／分，R：26次∕分，BP：104∕79mmhg，SPO2:83%,深昏迷，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、肢端溫度及、血鈉可在155mmmol/L，血漿滲透壓顯著升高達(dá)330-460mmol/L，一般在350mmol/L以上。8開始停止去甲腎的泵入，血壓平穩(wěn)。密切觀察生命體征、止血效果，及時(shí)記錄出血時(shí)間、患者既往有高血壓病史30～40年，有糖尿病史，膽石癥病史，既往有腦梗死病史3次，有吸煙史。血鈉可在155mmmol/L，血漿滲透壓顯著升高達(dá)330-460mmol/L，一般在350mmol/L以上。搏動(dòng)情況。妥善固定呼吸機(jī)管道，避免管道扭曲、牽拉、受壓，遵醫(yī)囑使用升壓藥物，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)速度每周更換呼吸機(jī)管道，有污染時(shí)隨時(shí)更換。每周更換呼吸機(jī)管道，有污染時(shí)隨時(shí)更換。8開始停止去甲腎的泵入，血壓平穩(wěn)。便血病人隨時(shí)清理床單，清潔肛周，防止肛周潰爛。遵醫(yī)囑使用升壓藥物，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)速度嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、肢端溫度及、密切觀察生命體征、止血效果，及時(shí)記錄出血時(shí)間、O10：患者大便顏色正常，于11.8開始停止去甲腎的泵入，血壓平穩(wěn)。1022：00開始出現(xiàn)心率下降，家屬拒絕搶救，于22:16死亡?？焖傺a(bǔ)液，密切監(jiān)測(cè)血糖變化，遵醫(yī)囑用遵醫(yī)囑使用升壓藥物，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)速度11.416：00P9:潛在并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)性血流感染I9:1.置管時(shí)注意無菌操作，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。2.選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)。3.消毒范圍符合置管要求，醫(yī)務(wù)人員符合置管條件。4.選擇合適的敷料，定期更換敷料，有污染時(shí)及時(shí)更換。5.保持導(dǎo)管連接的密閉性，注意保護(hù)導(dǎo)管。6.輸注特殊藥物后及時(shí)更換輸液管路或沖洗。7.做好交接班。O9:患者未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，于11.10死亡。(3)病情穩(wěn)定后，根據(jù)病人血糖、尿糖及進(jìn)食情況給予皮下注射胰11.416：00P10：潛在并發(fā)癥：消化道出血I10：1.密切觀察病人有無呃逆、腹脹、嘔吐嘔血、便血等。2.病人出現(xiàn)消化道出血時(shí)暫禁食，以免加重胃腸負(fù)擔(dān)。3.密切觀察生命體征、止血效果，及時(shí)記錄出血時(shí)間、次數(shù)及量。4.便血病人隨時(shí)清理床單，清潔肛周，防止肛周潰爛。5.定期檢查大便常規(guī)及隱血情況。O10：患者大便顏色正常，于11.10死亡。11.416：0011.1009：00P11：潛在并發(fā)癥：右下肢動(dòng)脈栓塞I11：1.患肢低于心臟平面15°左右。

2.注意肢體保暖，禁止熱敷、冷敷及按摩。

3.遵醫(yī)囑給予擴(kuò)容、以便增加組織的灌注量。

4.密切觀察患肢皮膚溫度、色澤、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。5.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝劑。6.護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔，保持皮膚的完整性。011：患者于11.10死亡。11.1009：00糖尿病高滲性昏迷的相關(guān)知識(shí)非酮性高滲性糖尿病昏迷簡(jiǎn)稱糖尿病高滲性昏迷，是由于應(yīng)激情況下體內(nèi)胰島素相對(duì)不足，而胰島素反調(diào)節(jié)激素增加及肝糖釋放導(dǎo)致嚴(yán)重高血糖，因高血糖引起血漿高滲性脫水和進(jìn)行性意識(shí)障礙的臨床綜合征。見于中、老年病人，有或未知有糖尿病史者，病死率較高。糖尿病高滲性昏迷的相關(guān)知識(shí)非酮性高滲性糖尿病昏迷簡(jiǎn)常見誘因常見誘因有感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患、血液或腹膜透析、靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)、不合理限制水分、以及某些藥物如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、噻嗪類利尿劑的應(yīng)用。少數(shù)因?yàn)樵\斷為糖尿病而輸入大量葡萄糖，或因口渴而飲用大量含糖飲料等可誘發(fā)。常見誘因臨床表現(xiàn)起病時(shí)先有多尿，多飲，但多食不明顯，或反而食欲減退，失水隨病程進(jìn)展逐漸加重，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、偏癱等，最后陷入昏迷。臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，早期尿量明顯增多，晚期尿少或尿閉。血糖常高至33.3mmol/L以上，一般為33.3-66.6mmol/L.血鈉可在155mmmol/L，血漿滲透壓顯著升高達(dá)330-460mmol/L，一般在350mmol/L以上。無酮癥，血尿素氮及肌酐升高，白細(xì)胞顯著升高。實(shí)驗(yàn)室檢查治療(1）本癥治療重點(diǎn)在于大量補(bǔ)液。治療目的在于積極糾正高滲脫水狀態(tài)，恢復(fù)血容量，合理使用胰島素，使血糖降至最佳水平。(2)積極消除誘因及治療并發(fā)癥，如感染，心力衰竭，心率失常，腎衰竭等。(3)病情穩(wěn)定后，根據(jù)病人血糖、尿糖及進(jìn)食情況給予皮下注射胰島素，然后轉(zhuǎn)為常規(guī)治療。

治療(1）本癥治療重點(diǎn)在于大量補(bǔ)液。治療目的在于積極糾正高滲健康教育1.注意飲水，防止脫水。注意限制進(jìn)食含糖飲料。2.防止各種感染、應(yīng)激等情況。3.幫助糖尿病病人及家屬了解有關(guān)糖尿病的知識(shí)，對(duì)病情提供支持和照顧。4.指導(dǎo)病人定期復(fù)診。5.教導(dǎo)病人外出攜帶識(shí)別卡。以便發(fā)生緊急情況及時(shí)處理。健康教育1.注意飲水，防止脫水。注意限制進(jìn)食含糖飲料。糖尿病高滲性昏迷的護(hù)理查房課件不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗。入科后即給予機(jī)械通氣、適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇、哌拉西林他唑吧坦抗感染，胰島素控制血糖、化痰、維持電解質(zhì)平衡等綜合搶救。做好深靜脈導(dǎo)管的護(hù)理。教導(dǎo)病人外出攜帶識(shí)別卡。見于中、老年病人，有或未知有糖尿病史者，病死率較高。P1:組織灌注不足與血漿滲透壓增高引起脫水導(dǎo)及時(shí)更換汗?jié)?、尿濕、滲濕的衣被，并及時(shí)擦洗局8開始停止去甲腎的泵入，血壓平穩(wěn)。見于中、老年病人，有或未知有糖尿病史者，病死率較高。置管時(shí)注意無菌操作，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。(3)病情穩(wěn)定后，根據(jù)病人血糖、尿糖及進(jìn)食情況給予皮下注射胰島素，然后轉(zhuǎn)為常規(guī)治療。遵醫(yī)囑使用升壓藥物，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)速度正確評(píng)估病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況和皮膚情況?；贾陀谛呐K平面15°左右。定期檢查大便常規(guī)及隱血情況。診斷：1、糖尿病高滲性昏迷

2、肺炎

3、高血壓病

4、2型糖尿病

5、腦梗死后遺癥

6、慢性支氣管炎、肺氣腫

7、腦梗死

8、多發(fā)壓瘡不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗。診斷：111.412：00P1:組織灌注不足與血漿滲透壓增高引起脫水導(dǎo)致體液不足有關(guān)I1:1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、肢端溫度及、尿量及皮膚彈性的變化。2.遵醫(yī)囑使用升壓藥物，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)速度

3.快速補(bǔ)液，密切監(jiān)測(cè)血糖變化，遵醫(yī)囑用胰島素，并根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整。4.做好深靜脈導(dǎo)管的護(hù)理。O1:患者于11.8開始停止去甲腎的泵入，血壓平穩(wěn)。住院期間存在的護(hù)理問題及護(hù)理措施如下：11.412：00住院期間存在的護(hù)理問題及護(hù)理措施如下：11.412：00P4：呼吸模式的改變與機(jī)械通氣有關(guān)I4:1.妥善固定呼吸機(jī)管道，避免管道扭曲、牽拉、受壓，