肺間質(zhì)疾病的診治及進(jìn)展課件

肺間質(zhì)疾病的診治及進(jìn)展46、法律有權(quán)打破平靜。——馬·格林47、在一千磅法律里，沒(méi)有一盎司仁愛(ài)?！?guó)48、法律一多，公正就少?！小じ焕?9、犯罪總是以懲罰相補(bǔ)償；只有處罰才能使犯罪得到償還。——達(dá)雷爾50、弱者比強(qiáng)者更能得到法律的保護(hù)?！ざ驙柗伍g質(zhì)疾病的診治及進(jìn)展肺間質(zhì)疾病的診治及進(jìn)展46、法律有權(quán)打破平靜。——馬·格林47、在一千磅法律里，沒(méi)有一盎司仁愛(ài)?！?guó)48、法律一多，公正就少?！小じ焕?9、犯罪總是以懲罰相補(bǔ)償；只有處罰才能使犯罪得到償還。——達(dá)雷爾50、弱者比強(qiáng)者更能得到法律的保護(hù)?！ざ驙柗伍g質(zhì)疾病的診治及進(jìn)展交大一院呼吸科陳明偉2學(xué)術(shù)資源概念彌漫性肺間質(zhì)性疾?。↖LD）是以彌漫性肺泡炎癥和間質(zhì)纖維化為病理基本病變，以活動(dòng)性呼吸困難、X線胸片彌漫性浸潤(rùn)陰影、限制性通氣障礙、彌散（DLCO）功能降低和低氧血癥為臨床表現(xiàn)的不同種類疾病群構(gòu)成的臨床病理實(shí)體的總稱。3學(xué)術(shù)資源隨著小學(xué)生源的不斷增加，校舍的缺乏，教師的缺編等問(wèn)題逐漸顯現(xiàn)。為了緩解小學(xué)的壓力，我市在農(nóng)村采取了讓六年級(jí)的學(xué)生提前跨入初中生涯，這也就意味著這批學(xué)生從2014年的九月，他們要提前接受從主要以行為學(xué)習(xí)為主改變?yōu)橐哉J(rèn)知學(xué)習(xí)為主的過(guò)程改變。當(dāng)然，孩子們的每一次蛻變，都要經(jīng)歷從不適應(yīng)到適應(yīng)的這一過(guò)程，而作為一名長(zhǎng)期在初中教學(xué)的英語(yǔ)教師，在教小學(xué)生的過(guò)程中也要不斷的學(xué)習(xí)，不斷的思考，尤其我們還面臨著六年級(jí)剛換新教材這一挑戰(zhàn)。帶著幾點(diǎn)思考，本人經(jīng)過(guò)近兩個(gè)月的觀察、調(diào)查，不斷的走訪及記錄，總結(jié)了本校六年級(jí)英語(yǔ)教與學(xué)中一些現(xiàn)狀。一、教的現(xiàn)狀1.音標(biāo)該不該教的問(wèn)題。一直從教于初中的老師，習(xí)慣于教學(xué)生讀單詞的時(shí)候看著音標(biāo)，他們都潛意識(shí)的認(rèn)為，只有認(rèn)識(shí)音標(biāo)，學(xué)生才能準(zhǔn)確認(rèn)讀單詞。而六年級(jí)的英語(yǔ)單詞表上只見(jiàn)單詞不見(jiàn)其音標(biāo)啊，怎么辦？教，不教？教，教材上沒(méi)出現(xiàn)，會(huì)不會(huì)違背語(yǔ)言教學(xué)規(guī)律；不教，老師帶讀，學(xué)生聽(tīng)讀若干遍，還有不亞于一半的學(xué)生讀不準(zhǔn)，甚至不會(huì)讀。剛開(kāi)始，由于急于求成，我也嘗試著讓孩子們給生詞添上音標(biāo)，雖然他們也不認(rèn)識(shí)音標(biāo)，但音標(biāo)中的輔音因素和我們的漢語(yǔ)拼音極其相似，老師只要著重把單詞里的元音因素反復(fù)帶讀，對(duì)于基礎(chǔ)比較好的學(xué)生效果還是很明顯的。可是對(duì)于基礎(chǔ)不太牢固的學(xué)生，學(xué)音標(biāo)在無(wú)形中給他們帶來(lái)很大心理壓力，以前，他們只要跟讀單詞就可以，只要激活大腦中“讀”的區(qū)域，而現(xiàn)在還得在大腦中掃描記音符號(hào)，因此有的同學(xué)害怕不認(rèn)識(shí)音標(biāo)，唯恐發(fā)錯(cuò)音，怕老師批評(píng)，學(xué)生笑話，而不敢大聲發(fā)音，對(duì)英語(yǔ)的學(xué)習(xí)興趣也會(huì)大打折扣。同樣，也會(huì)提前加劇學(xué)生英語(yǔ)學(xué)習(xí)中容易出現(xiàn)的兩極分化。在教音標(biāo)這一過(guò)程中，我們不能純粹為了教音標(biāo)而教音標(biāo)：在基礎(chǔ)教育中，我們不但要讓學(xué)優(yōu)生吃的好，還要讓學(xué)困生吃的飽，所以對(duì)于教音標(biāo)的老師，我認(rèn)為要“潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲”，比如在每單元的Soundtime板塊中進(jìn)行拓寬相同字母組合的相同發(fā)音和不同發(fā)音，或在領(lǐng)讀，聽(tīng)讀課文的過(guò)程中多次重復(fù)難讀單詞的次數(shù)。此外，我們可以利用學(xué)生感興趣的歌謠，游戲法，先行組織法，觸類旁通法，26個(gè)字母音標(biāo)學(xué)習(xí)法等各種方法，讓學(xué)生潛移默化地學(xué)好音標(biāo)。其實(shí)，教音標(biāo)本身不是目的，而是為幫助學(xué)生掌握語(yǔ)音提供一個(gè)必要的拐杖，比如自己查字典、拼讀單詞、記憶單詞。當(dāng)然，對(duì)于不提倡教音標(biāo)的老師，也是有他們的道理，語(yǔ)言的學(xué)習(xí)在自然環(huán)境中的效果最好，小學(xué)階段先讓學(xué)生感知第二語(yǔ)言，學(xué)會(huì)聽(tīng)說(shuō)，然后在深入讀寫(xiě)。就如我們中國(guó)的孩子剛開(kāi)始也是先學(xué)會(huì)說(shuō)話，后學(xué)拼音。因此對(duì)于六年級(jí)學(xué)習(xí)英語(yǔ)的學(xué)生們講，他們也就相當(dāng)于中國(guó)幼兒園里大班的孩子學(xué)習(xí)拼音一樣，先了解，等到了小學(xué)一年級(jí)老師再細(xì)化了教。對(duì)于處于銜接過(guò)程的音標(biāo)教學(xué)，沒(méi)有硬性要求，教師可以根據(jù)自己班級(jí)學(xué)生的實(shí)際情況，學(xué)校的設(shè)備條件，個(gè)人對(duì)教材的理解程度進(jìn)行合理的整合。無(wú)論教不教音標(biāo)這一矛盾并不重要，關(guān)鍵是采用最行之有效的方法能讓學(xué)生會(huì)讀，會(huì)說(shuō)，樂(lè)讀，樂(lè)說(shuō)才是目的。2.認(rèn)知教學(xué)過(guò)度。初中教師由于長(zhǎng)時(shí)間使用中學(xué)版的教材，習(xí)慣于重點(diǎn)呈現(xiàn)講解四會(huì)單詞，短語(yǔ)和句子，于是在教六年級(jí)學(xué)生的同時(shí)，花大量時(shí)間去講解某個(gè)單詞，短語(yǔ)的用法，拓展某個(gè)知識(shí)點(diǎn)，硬生生地把Storytime曲解成了Reading；過(guò)于側(cè)重Grammartime認(rèn)知教學(xué)，而忽略了給予學(xué)生機(jī)會(huì)去演Cartoontime的行為教學(xué)，錯(cuò)失可以激發(fā)學(xué)生好奇心Culturetime的建構(gòu)教學(xué)。以上幾點(diǎn)問(wèn)題的出現(xiàn)，是由于初中教師疏忽了教材內(nèi)容及學(xué)生的年齡差異性，小學(xué)英語(yǔ)教學(xué)主要以活動(dòng)課形式為主，說(shuō)、唱、玩、演貫穿于教學(xué)之中，便于培養(yǎng)對(duì)英語(yǔ)學(xué)習(xí)的興趣，創(chuàng)造適合英語(yǔ)學(xué)習(xí)的情境，潛移默化的掌握語(yǔ)言交際的應(yīng)用。因此，初中教師一定要吃透教材，理解小學(xué)英語(yǔ)新課程標(biāo)準(zhǔn)的要求，在激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)英語(yǔ)興趣的同時(shí)，適度的加深英語(yǔ)認(rèn)知教學(xué)。二、學(xué)的現(xiàn)狀1.時(shí)間安排方面。剛到初中的六年級(jí)小學(xué)生，他們的時(shí)間安排要和初中生同等要求，而且有了面臨中考的初三學(xué)生的積極帶動(dòng)，他們的到校時(shí)間幾乎比小學(xué)提前一個(gè)多小時(shí)不止，另外他們上午要和初中生一樣上完4節(jié)課，英語(yǔ)課也從小學(xué)的每周3節(jié)升到4節(jié)，時(shí)間的緊迫，帶動(dòng)孩子心理的緊張。雖然時(shí)間是提高英語(yǔ)學(xué)習(xí)效率的保障，但如果忽視孩子的緊張情緒，學(xué)習(xí)效果也會(huì)略見(jiàn)甚微的。這就不但要求我們初中英語(yǔ)老師一定要在課堂上創(chuàng)造輕松愉悅的學(xué)習(xí)環(huán)境，而且還要在課后作業(yè)安排上多花心思，盡量少安排枯燥乏味的懲罰性作業(yè)，可以安排分層次作作業(yè)業(yè)，或者開(kāi)放性的作業(yè)，保護(hù)好學(xué)生們學(xué)習(xí)英語(yǔ)的興趣。2.心理適應(yīng)方面。小學(xué)的時(shí)候，大部分同學(xué)對(duì)英語(yǔ)不重視，造成他們對(duì)英語(yǔ)學(xué)習(xí)較懶散，不系統(tǒng)。加上課時(shí)較少，沒(méi)有太多作業(yè)，即使有，也就是讀讀背背的作業(yè)，再加上農(nóng)村小學(xué)階段學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力較差，家長(zhǎng)重視英語(yǔ)學(xué)習(xí)程度也不高。于是想學(xué)就學(xué)，不學(xué)也不加勉，學(xué)生學(xué)習(xí)英語(yǔ)心理上相對(duì)較輕松。而到了初中后，課時(shí)加多，作業(yè)也比小學(xué)多了許多，再加上初中的英語(yǔ)教師基本上都是專職的，而且很少跨年級(jí)教學(xué)，各方面要求都比較嚴(yán)厲，讓學(xué)生措手不及，陡然的高壓造成學(xué)生心理負(fù)擔(dān)過(guò)重，容易對(duì)英語(yǔ)失去興趣。以上只是筆者在短暫時(shí)間內(nèi)對(duì)農(nóng)村中學(xué)六年級(jí)英語(yǔ)教與學(xué)的現(xiàn)狀簡(jiǎn)要分析，里面肯定存在許多不足之處，畢竟一種新事物的出現(xiàn)，都具有辯證性，比如學(xué)生學(xué)的現(xiàn)狀中出現(xiàn)的困擾完全也可以理解為動(dòng)力，可以提前訓(xùn)練孩子良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣等。但作為英語(yǔ)教育工作者要時(shí)刻保留一雙善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的眼睛，隨著事物的不斷發(fā)展，我們的思想也要跟著發(fā)展，萬(wàn)不可一個(gè)經(jīng)驗(yàn)教了一輩子，只有善于發(fā)現(xiàn)自身的不足，才能不斷提升并完善我們的英語(yǔ)教學(xué)工作。實(shí)驗(yàn)方法：本課題以教學(xué)實(shí)驗(yàn)為主，選取本校一年級(jí)兩個(gè)班作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，一班為實(shí)驗(yàn)班，二班為對(duì)照班。并根據(jù)課題需要，設(shè)計(jì)問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查以及對(duì)學(xué)生進(jìn)行體能測(cè)試，為本課題提供理論依據(jù)。創(chuàng)新觀念，改革教學(xué)方法和學(xué)習(xí)方式1、激發(fā)學(xué)生運(yùn)動(dòng)興趣，培養(yǎng)學(xué)生體育興趣以體育課程理念為指導(dǎo)，堅(jiān)持“健康第一”的思想，設(shè)計(jì)好每堂體育課，力求在教學(xué)方式與方法上，激發(fā)學(xué)生運(yùn)動(dòng)興趣，培養(yǎng)學(xué)生體育興趣，并關(guān)注個(gè)體差異與不同要求確保每個(gè)學(xué)生受益，促進(jìn)學(xué)生健康成長(zhǎng)。在教學(xué)內(nèi)容，教學(xué)方法和組織形式中我深入研究，吃透大綱，精心設(shè)計(jì)每堂課，針對(duì)學(xué)生的心理情況設(shè)計(jì)好課堂教學(xué)模式，如：創(chuàng)設(shè)情境，在課堂教學(xué)中通過(guò)教師誘導(dǎo)，讓學(xué)生自己做，再進(jìn)行輔導(dǎo)、檢查、讓學(xué)生在課中運(yùn)用自己的智慧和能力來(lái)進(jìn)行學(xué)習(xí)，形成一種生動(dòng)活潑，輕松愉快的氣氛，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，發(fā)展學(xué)生個(gè)性和創(chuàng)造力。在每一節(jié)體育課中的準(zhǔn)備部分首先我把活動(dòng)的主動(dòng)權(quán)讓給學(xué)生，還學(xué)生一個(gè)自由發(fā)揮，充滿想象，富于追求新意的空間。學(xué)生把從教師哪里學(xué)來(lái)的知識(shí)加以改編運(yùn)用，把電視上面的優(yōu)秀內(nèi)容搬到課堂，并根據(jù)已有經(jīng)驗(yàn)、思維、加工、合成創(chuàng)造出新的內(nèi)容。這樣既給學(xué)生一個(gè)表現(xiàn)自我機(jī)會(huì)，以鍛煉了學(xué)生的組織能力。2、創(chuàng)新教學(xué)中以體育游戲的方式來(lái)培養(yǎng)學(xué)生的體育興趣，提高練習(xí)積極性和教學(xué)都有良好的作用。在學(xué)習(xí)一節(jié)新內(nèi)容的體育課中，為了讓學(xué)生盡快掌握動(dòng)作技術(shù)，我讓學(xué)生在玩游戲的基礎(chǔ)上慢慢適應(yīng)新的課程，比如上一節(jié)投擲內(nèi)容，開(kāi)始學(xué)習(xí)投遠(yuǎn)時(shí)要首先讓學(xué)生掌握投球的方法，發(fā)展學(xué)生肩上屈肘轉(zhuǎn)體揮臂的投擲方法，發(fā)展投擲能力。那么，在這節(jié)課中根據(jù)小學(xué)生活潑好動(dòng)，興趣廣泛，模仿力強(qiáng)的特點(diǎn)，在課的開(kāi)始部分，采用學(xué)生自制紙飛機(jī)投擲游戲讓學(xué)生在愉快的氣氛中不自覺(jué)地學(xué)到技術(shù)，并且教育學(xué)生在玩游戲結(jié)束時(shí)記住不亂紙屑，注意環(huán)保，這樣學(xué)生既能在玩中學(xué)到知識(shí)，并且在學(xué)生的腦中形成大概的學(xué)習(xí)概念。3、體育創(chuàng)新教學(xué)中，實(shí)現(xiàn)學(xué)生由“學(xué)會(huì)”到“會(huì)學(xué)”的轉(zhuǎn)變也是我教學(xué)中的重點(diǎn)。我在一年級(jí)實(shí)驗(yàn)班的一節(jié)跳遠(yuǎn)課中,我擺脫了單一教學(xué)方式,運(yùn)用小青蛙捉害蟲(chóng)情景導(dǎo)入帶領(lǐng)同學(xué)們到效外游玩并提出問(wèn)題：(師)問(wèn)學(xué)生們小青蛙是怎樣跳的,(生)學(xué)生們各個(gè)不自覺(jué)地模仿起小青蛙蹦蹦跳跳起來(lái),(師)我再告訴學(xué)生們小青蛙要捉害蟲(chóng)首先應(yīng)該怎樣做呢?(生)學(xué)生們都說(shuō)鍛煉好本領(lǐng),學(xué)生們?cè)谖业脑捯魟偼?他們自主性的友伴分組學(xué)出青蛙跳,還不時(shí)比一比看誰(shuí)跳得遠(yuǎn),還不時(shí)幾個(gè)人圍在一起研究用什么方法跳得更遠(yuǎn)。這樣一比，學(xué)生們無(wú)形中掌握了動(dòng)作要領(lǐng)，競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)也增強(qiáng)了。一年級(jí)對(duì)照班還是采用傳統(tǒng)的教學(xué)形式，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的實(shí)驗(yàn)，我對(duì)兩個(gè)班進(jìn)行跳遠(yuǎn)的測(cè)試，分別每人測(cè)三次，從表中可以看出,要調(diào)動(dòng)學(xué)生自學(xué)的積極性,培養(yǎng)起自己能力,才能適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要,只有激發(fā)起學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī),喚起學(xué)生的求知欲,強(qiáng)化學(xué)生自主學(xué)習(xí)的意識(shí),才能逐步實(shí)現(xiàn)“要我學(xué)”向“我要學(xué)”的轉(zhuǎn)變。創(chuàng)新教學(xué)中，實(shí)驗(yàn)班學(xué)生的心理、身體素質(zhì)提高也有明顯效果在開(kāi)始進(jìn)行實(shí)驗(yàn)班教學(xué)時(shí)，我采用問(wèn)卷調(diào)查法、體質(zhì)的測(cè)試方法來(lái)進(jìn)行對(duì)比，經(jīng)過(guò)兩年實(shí)驗(yàn)時(shí)間，在每節(jié)體育課中的實(shí)踐與研究，在教學(xué)中也有一定的收效，實(shí)驗(yàn)班學(xué)生身體素質(zhì)也明顯提高，上體育課的興趣也增大。附表：從表（4）中可以看到實(shí)驗(yàn)后，實(shí)驗(yàn)班學(xué)生的心理，社會(huì)問(wèn)卷調(diào)查也優(yōu)于對(duì)照班，學(xué)生在民主、愉快、和諧的教學(xué)氛圍中，能消除學(xué)生的依賴、恐懼、被動(dòng)參與等，可以使學(xué)生正確的認(rèn)識(shí)自我、超越自我，有益于增強(qiáng)學(xué)生自主、自律觀念的形成。一、通過(guò)實(shí)驗(yàn)，學(xué)生養(yǎng)成自主、創(chuàng)新，從而有效地提高學(xué)生學(xué)習(xí)熱情我校開(kāi)展大課間體育活動(dòng)，學(xué)生的積極性和自主創(chuàng)新意識(shí)明顯增強(qiáng)。在大課間的前準(zhǔn)備部分，學(xué)生都能隨著音樂(lè)的節(jié)奏自編韻律操，變換隊(duì)列，感受美的教育，在自選項(xiàng)項(xiàng)目中每班學(xué)生都能出謀獻(xiàn)策想出各種新興體育項(xiàng)目如：溜冰、竹竿舞、舞蹈、呼啦圈等十幾個(gè)項(xiàng)目匯在一起整節(jié)課在輕松悠然的音樂(lè)聲中,師生參與營(yíng)造了一個(gè)良好的鍛煉身體的氛圍,使整個(gè)校園充滿快樂(lè),全體學(xué)生體會(huì)到體育的快樂(lè),使學(xué)生發(fā)自內(nèi)心地?zé)釔?ài)體育,培養(yǎng)了學(xué)生終身體育意識(shí)。二、實(shí)驗(yàn)過(guò)程存在問(wèn)題1、對(duì)新課標(biāo)的精神、理念的理解較膚淺。2、在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，學(xué)生對(duì)教師的教學(xué)模式目前還未完全適應(yīng)。3、數(shù)據(jù)分析不夠精密。肺間質(zhì)疾病的診治及進(jìn)展46、法律有權(quán)打破平靜?！R·格林肺肺間質(zhì)疾病的診治及進(jìn)展課件肺間質(zhì)疾病的診治及進(jìn)展課件肺間質(zhì)疾病的診治及進(jìn)展課件肺間質(zhì)疾病的診治及進(jìn)展課件病因及分類原因明確的肺間質(zhì)性疾病有：無(wú)機(jī)塵肺、矽肺、石棉肺、鋁塵肺、煤塵肺、慢性鈹肺、硬質(zhì)合金塵肺、有機(jī)粉塵、外源性過(guò)敏性肺泡炎、藥物、藥物性肺炎、毒物、百草枯肺、放射線、放射線肺炎、微生物感染、播散性肺結(jié)核、真菌肺為、病毒性肺炎、卡氏肺囊蟲(chóng)病、肺水腫、癌性淋巴管炎。6學(xué)術(shù)資源病因及分類原因明確的肺間質(zhì)性疾病有：6學(xué)術(shù)資源原因未明的肺間質(zhì)性疾病有：特發(fā)性肺纖維化癥（又名隱原性致纖維肺泡炎、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎）、結(jié)節(jié)病、肺嗜酸細(xì)胞肉芽腫病、膠原性肺病有Goodpasture綜合癥、物發(fā)性含鐵血黃素沉著癥、Wegener肉芽腫、Churg-strass綜合癥、血管性免疫母細(xì)胞性淋巴瘤病、硬化結(jié)節(jié)癥、神經(jīng)纖維瘤、肺靜脈閉塞癥、強(qiáng)直性脊柱炎、淀粉樣變、慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎、肺淋巴管肌瘤癥、閉塞性細(xì)支氣管淡并機(jī)化肺炎、肺泡蛋白癥、組織細(xì)胞病X（HX）、ARDS等。7學(xué)術(shù)資源原因未明的肺間質(zhì)性疾病有：7學(xué)術(shù)資源按間質(zhì)性肺炎疾病的病理生理學(xué)發(fā)展以及臨床發(fā)病進(jìn)展特點(diǎn)分為：1、塵肺（矽肺、石棉肺等）2、肉芽腫性間質(zhì)性肺?。ńY(jié)節(jié)病、慢性鈹肺、過(guò)敏性肺泡炎、肺嗜酸細(xì)胞肉芽腫、閉塞性細(xì)支氣管炎并機(jī)化肺炎等）。

3、彌漫性致纖維化間質(zhì)性肺病8學(xué)術(shù)資源按間質(zhì)性肺炎疾病的病理生理學(xué)發(fā)展以及臨床發(fā)病進(jìn)展特點(diǎn)分為：1從臨床角度按病因分類：特發(fā)性肺纖維化膠原血管/結(jié)締組織病和肺-腎綜合征肉芽腫性疾病吸入性疾病遺傳性疾病特殊病因9學(xué)術(shù)資源從臨床角度按病因分類：特發(fā)性肺纖維化9學(xué)術(shù)資源

原因未明類ILD占所有慢性ILD病例的2/3。美國(guó)估計(jì)每年約有5～10人/10萬(wàn)人口的患病率，一年約有10000以上患者住院。其中以特發(fā)性肺纖維化、結(jié)節(jié)病和膠原血管疾病肺部表現(xiàn)為最常見(jiàn)。組織細(xì)胞增多癥X、肺腎綜合征和肺血管炎、特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥等其次。國(guó)內(nèi)對(duì)各類間質(zhì)病的患病率尚無(wú)確切的調(diào)查。10學(xué)術(shù)資源原因未明類ILD占所有慢性ILD病例的2/3。美發(fā)病機(jī)制病因尚未完全明確。細(xì)胞因子介導(dǎo)的細(xì)胞間的相互作用對(duì)肺泡炎和纖維化有重要作用。發(fā)?。悍闻菅组_(kāi)始纖維化終結(jié)11學(xué)術(shù)資源發(fā)病機(jī)制病因尚未完全明確。11學(xué)術(shù)資源肺泡上皮損傷血液蛋白成分漏出肺泡炎血管內(nèi)皮損傷炎癥細(xì)胞肺內(nèi)聚集釋放炎性介質(zhì)免疫效應(yīng)細(xì)胞成纖維細(xì)胞活化、增殖

肺組織纖維化產(chǎn)生膠原細(xì)胞外基質(zhì)12學(xué)術(shù)資源肺泡上皮損傷12學(xué)術(shù)資源間質(zhì)性肺病的臨床表現(xiàn)

一、癥狀進(jìn)行性呼吸困難：咳嗽干咳胸痛其它：發(fā)熱、乏力、食欲不振、消瘦關(guān)節(jié)疼痛、咯血13學(xué)術(shù)資源間質(zhì)性肺病的臨床表現(xiàn)一、癥狀進(jìn)行性呼吸困難：13學(xué)術(shù)資源二、體征：呼吸急促發(fā)紺杵狀指雙肺底吸氣相Velcro羅音14學(xué)術(shù)資源二、體征：14學(xué)術(shù)資源間質(zhì)性肺病的診斷技術(shù)及其評(píng)價(jià)

15學(xué)術(shù)資源間質(zhì)性肺病的診斷技術(shù)及其評(píng)價(jià)15學(xué)術(shù)資源胸部X線檢查

早期無(wú)異常發(fā)現(xiàn)（有作者認(rèn)為可達(dá)5%)）或呈磨玻璃樣。雙肺彌漫性細(xì)結(jié)節(jié)樣或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣，間質(zhì)紋理增多。嚴(yán)重者呈網(wǎng)狀或如蜂窩狀改變。16學(xué)術(shù)資源胸部X線檢查早期無(wú)異常發(fā)現(xiàn)（有作者認(rèn)為可達(dá)5%)）或呈磨ILD為彌漫性陰影，系指兩肺廣泛分布的異常陰影。基本可分為播散性結(jié)節(jié)影、斑狀影、多發(fā)環(huán)形影、異常線狀影等?，F(xiàn)將上述四類異常陰影主要疾病列表供參考。17學(xué)術(shù)資源ILD為彌漫性陰影，系指兩肺廣泛分布的異常陰影。基本可分為播ILD的四類異常陰影播散型結(jié)節(jié)影

多發(fā)性環(huán)型影

異常線狀影

斑狀影過(guò)敏性肺泡炎特發(fā)性致纖維間質(zhì)性肺水腫Wegener肉芽腫特發(fā)性致纖維化肺泡炎肺嗜酸性肉芽腫肺泡炎癌性淋巴管炎肺泡蛋白癥膠原病性肺病膠原病性肺病塵肺過(guò)敏性肺泡炎藥物性肺病藥物性肺病肺結(jié)節(jié)病BOOP塵肺過(guò)敏性肺泡炎肺泡蛋白癥塵肺肺結(jié)節(jié)病肺淋巴管肌瘤彌漫性泛細(xì)支肺結(jié)節(jié)病肺嗜酸性肉芽腫氣管炎間質(zhì)性肺水腫病毒性肺炎ARDSARDS18學(xué)術(shù)資源ILD的四類異常陰影18學(xué)術(shù)資源卡氏肺囊蟲(chóng)病

真菌性肺感染閉塞性肺感染

并機(jī)化肺炎（BOOP）

Goodpasture綜合癥

淀粉樣變

19學(xué)術(shù)資源卡氏肺囊蟲(chóng)病

19學(xué)術(shù)資源(二)CT檢查：CT檢查較X線檢查的密度分辨率高10至20倍。無(wú)常規(guī)X線胸片前后結(jié)構(gòu)重疊的缺點(diǎn)，對(duì)肺內(nèi)小病灶、隱蔽部位或一些早期病變的發(fā)現(xiàn)有高敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，同時(shí)對(duì)一些細(xì)微結(jié)構(gòu)也能清楚顯示。20學(xué)術(shù)資源(二)CT檢查：20學(xué)術(shù)資源(三)高分辨薄層掃描(HRCT)

高分辨CT采用薄層掃描、小視野重建等方法，大大的提高了圖像的空間分辨率。作為常規(guī)CT檢查的補(bǔ)充，對(duì)顯示正常或異常的細(xì)微結(jié)構(gòu)和病灶的細(xì)節(jié)較常規(guī)CT有明顯優(yōu)勢(shì)。

HRCT對(duì)肺間質(zhì)疾病的診斷有重要價(jià)值。21學(xué)術(shù)資源(三)高分辨薄層掃描(HRCT)21學(xué)術(shù)資源彌漫性肺疾病常常是多種病變性質(zhì)共存，穿刺取材在明顯的肺纖維化區(qū)域，對(duì)診斷的意義不大。在肺內(nèi)有結(jié)節(jié)或毛玻璃樣滲出的區(qū)域取材，對(duì)診斷幫助較大。(四)CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺穿刺活檢：22學(xué)術(shù)資源彌漫性肺疾病常常是多種病變性質(zhì)共存，穿刺取材在明顯的肺功能檢查ILD最為顯著的肺功能變化是通氣功能的異常和氣體交換功能的降低。通氣功能是以限制性通氣障礙為主，肺活量減少，殘氣量隨病情進(jìn)展而減少，隨之肺總?cè)萘恳矞p少。氣體交換功能障礙在ILD的早期可出現(xiàn)，如彌散功能（DLCO）早期即有降低表現(xiàn)。

23學(xué)術(shù)資源肺功能檢查ILD最為顯著的肺功能變化是通氣功能的異常和氣體交肺功能檢查能否判斷激素或免疫抑制劑治療ILD的療效，現(xiàn)尚有不同的看法，認(rèn)為僅以肺功能的變化評(píng)價(jià)其療效是不夠的。唯一能判定短期療效的指標(biāo)為呼吸頻率及PaO2的改善而其它肺功能檢查幫助不大。24學(xué)術(shù)資源肺功能檢查能否判斷激素或免疫抑制劑治療ILD的療支氣管肺泡灌洗技術(shù)（BALF）

灌洗液中細(xì)胞種類變化在ILD有診斷意義。

用標(biāo)記T細(xì)胞亞群或T細(xì)胞、Ｂ細(xì)胞的活化程度解釋ＩLD的活動(dòng)性預(yù)后，但目前尚無(wú)定論。

25學(xué)術(shù)資源支氣管肺泡灌洗技術(shù)（BALF）灌洗液中細(xì)胞種類變化在ILD

肺活檢及病理學(xué)診斷通過(guò)經(jīng)皮肺活檢、經(jīng)支氣管肺活檢、胸腔鏡肺活檢或開(kāi)胸肺活檢進(jìn)行病理學(xué)診斷，是ILD診斷的重要方法之一。ILD病理組織學(xué)可呈肺泡炎、血管炎、肉芽腫、組織細(xì)胞或類淋巴細(xì)胞增殖。UIP被認(rèn)為是IPF主要病理改變，由于炎癥、纖維化、蜂窩樣損害和正常區(qū)域和病變分布的不均一性，故對(duì)標(biāo)本取材的代表性、技術(shù)性很強(qiáng)。

26學(xué)術(shù)資源肺活檢及病理學(xué)診斷通過(guò)經(jīng)皮肺活檢、經(jīng)支氣管肺活間質(zhì)性肺病的治療

及其評(píng)價(jià)27學(xué)術(shù)資源間質(zhì)性肺病的治療

及其評(píng)價(jià)27學(xué)術(shù)資源糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑目前IPF的治療仍以糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑藥物為主。激素能夠抑制炎癥及免疫過(guò)程，對(duì)肺泡炎為主要病變的IPF患者可能有效，但在廣泛間質(zhì)纖維化期則失去作用。專家們?cè)诜治隽爽F(xiàn)有的臨床資料后達(dá)成以下共識(shí)：①現(xiàn)有的治療措施對(duì)IPF患者肺功能及生存期的改善作用有限或無(wú)作用。②當(dāng)今用于治療IPF的藥物大多存在有嚴(yán)重的副作用。③目前對(duì)IPF尚無(wú)有效的治療方法。因此，IPF的治療仍然是臨床醫(yī)師面臨的一個(gè)嚴(yán)峻的課題。28學(xué)術(shù)資源糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑目前IPF的治療仍以糖皮質(zhì)激秋水仙堿被認(rèn)為是治療肺纖化的有效藥物之一，但副作用較大。在大鼠肺纖化模型中，秋水仙堿可使多種酶的改變回到正常水平，包括膠原酶、賴氨酸氧化酶和肺氨酸羥化酶，從而使膠原合成趨于正常，膠原Ⅰ和膠原Ⅲ的比例也接近正常。秋水仙堿的劑量為0.6g/d，耐受性良好，可長(zhǎng)期服用。

29學(xué)術(shù)資源秋水仙堿被認(rèn)為是治療肺纖化的有效藥物之一細(xì)胞因子抑制劑白介素-1(IL-1)抑制單核巨噬細(xì)胞是IL-1的主要產(chǎn)生細(xì)胞，在肺纖維化的發(fā)病過(guò)程中，IL-1既可介導(dǎo)肺泡炎期的損傷，又可促進(jìn)間質(zhì)損傷修復(fù)乃至過(guò)度修復(fù)引起間質(zhì)纖維化。在小鼠肺纖維化模型中，TNF-α抗體幾乎完全阻斷了羥脯氨酸的增加，防止了光鏡下所見(jiàn)的彌漫性肺泡損傷。重組的人的可溶性TNF-α受體也有一定療效，甚至對(duì)已形成的纖維化也能改善。

30學(xué)術(shù)資源細(xì)胞因子抑制劑白介素-1(IL-1)抑制單核巨噬細(xì)胞是IL-轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)抑制劑在多種纖維增生性疾病中，TGF-β表現(xiàn)出共同的促纖維化作用。肺臟是富含TGF-β的器官之一，并且TGF-β產(chǎn)生的部位和肺中異常細(xì)胞外間質(zhì)的沉積部位一致。在動(dòng)物模型的研究中，也取得了相似的結(jié)果。31學(xué)術(shù)資源轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)抑制劑在多種纖維增生性疾病中，抗氧化劑在肺纖維化中，毒性氧產(chǎn)物生成增多。博萊霉素所致的肺損傷機(jī)制包括了毒性氧產(chǎn)物的作用，高氧可加重博萊霉素所致的肺纖維化，并進(jìn)一步損傷肺上皮細(xì)胞，延緩修復(fù)。谷胱甘肽是細(xì)胞內(nèi)重要的抗氧化劑，

32學(xué)術(shù)資源抗氧化劑在肺纖維化中，毒性氧產(chǎn)物生成增多。博萊霉N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine)是一種還原劑，IPF患者口服、靜脈注射N-乙酰半胱氨酸能使支氣管肺泡灌洗液和ELF中谷胱甘肽明顯增高。新近報(bào)道IPF患者霧化吸入谷胱甘肽可暫時(shí)提高它在BAF中的含量，同時(shí)減少AM釋放的超氧陰離子。

33學(xué)術(shù)資源N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine)是一種還抗粘附分子抗體肺中的白細(xì)胞通過(guò)分泌致纖維化因子而參與了肺纖維化的發(fā)生和發(fā)展，而巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的趨化和活化受許多表面蛋白質(zhì)如粘附分子的調(diào)節(jié)。CD11/CD18家族作為白細(xì)胞整合素參與了許多免疫炎癥反應(yīng)，它們?cè)诜卫w維化的發(fā)病機(jī)制中可能有重要作用。

34學(xué)術(shù)資源抗粘附分子抗體肺中的白細(xì)胞通過(guò)分泌致纖維化因子而參與了肺纖維抗CD11單克隆抗體治療小鼠肺纖維化，發(fā)現(xiàn)膠原沉積減輕，纖維性肺泡炎和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及血小板微栓塞也明顯減輕，機(jī)制可能是通過(guò)改變白細(xì)胞的移行或活化狀態(tài)而減輕細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，減少膠原的過(guò)多產(chǎn)生。在正常小鼠，抗CD11抗體也能減少間質(zhì)淋巴細(xì)胞數(shù)量及膠原含量，提示這是治療肺纖維化的一條新途徑。35學(xué)術(shù)資源抗CD11單克隆抗體治療小鼠肺纖維化，發(fā)現(xiàn)膠原沉積減輕，纖維其他γ-干擾素(IFN-γ)被認(rèn)為是一種抗纖維的細(xì)胞因子，它能夠減少成纖維細(xì)胞的膠原合成，延緩傷口愈合。在體外實(shí)驗(yàn)中可明顯抑制肺纖維化患者的LFb的增殖和膠原合成。研究表明IFN-γ降低Ⅰ型膠原mRNA水平，與膠原合成減少是平行的。在大鼠肺纖維化模型中，IFN-γ可明顯抑制纖維化的進(jìn)展。36學(xué)術(shù)資源其他γ-干擾素(IFN-γ)被認(rèn)為是一種抗纖維的細(xì)胞因子，它血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)是近年來(lái)研究較多的一類藥物，培養(yǎng)的LFb中加入Captopril后增殖率降低，并且在成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子刺激生長(zhǎng)的LFb中更加顯著，但同是ACEI的Lisinopril卻無(wú)此作用，因此推測(cè)Captopril的抗纖維化作用是因?yàn)樗幸粋€(gè)巰基。

37學(xué)術(shù)資源血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)是近年來(lái)研究較多的一類藥物

肺移植是肺纖維化終末期的患者的治療方法之一，近年來(lái)免疫抑制劑的研究進(jìn)展為器官移植創(chuàng)造了條件。

38學(xué)術(shù)資源肺移植是肺纖維化終末期的患者的治療方法之一，近年特發(fā)性肺(間質(zhì))纖維化診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)39學(xué)術(shù)資源特發(fā)性肺(間質(zhì))纖維化診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)概念特發(fā)性肺纖維化(IPF)是指原因不明并以普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)為特征性病理改變的一種慢性炎癥性間質(zhì)性肺疾病，主要表現(xiàn)為彌漫性肺泡炎、肺泡單位結(jié)構(gòu)紊亂和肺纖維化。40學(xué)術(shù)資源概念特發(fā)性肺纖維化(IPF)是指原因不明并以普通型間質(zhì)性臨床表現(xiàn)中年多見(jiàn)，男∶女＝2∶1，兒童罕見(jiàn)。起病隱襲，主要表現(xiàn)為干咳、進(jìn)行性呼吸困難，活動(dòng)后明顯。少有肺外器官受累，可出現(xiàn)全身癥狀，如疲倦、關(guān)節(jié)痛及體重下降等，發(fā)熱少見(jiàn)。50%左右出現(xiàn)杵狀指(趾)，多數(shù)患者雙肺下部可聞及velcro啰音。晚期出現(xiàn)發(fā)紺，偶可發(fā)生肺動(dòng)脈高壓、肺心病和右心功能不全等。41學(xué)術(shù)資源臨床表現(xiàn)中年多見(jiàn)，男∶女＝2∶1，兒童罕見(jiàn)。41學(xué)術(shù)資源二、X線胸片(高千伏攝片)1.常表現(xiàn)為網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影伴肺容積減小。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)直徑多在3～15mm大小的多發(fā)性囊狀透光影(蜂窩肺)。2.病變分布：多為雙側(cè)彌漫性，相對(duì)對(duì)稱，單側(cè)分布少見(jiàn)。病變多分布于基底部、周邊部或胸膜下區(qū)。3.少數(shù)出現(xiàn)癥狀時(shí)，胸片可無(wú)異常改變。42學(xué)術(shù)資源二、X線胸片(高千伏攝片)42學(xué)術(shù)資源三、高分辨CT(HRCT)1.有助于評(píng)估肺周邊部、膈肌部、縱隔和支氣管-血管束周圍的異常改變，對(duì)IPF的診斷有重要價(jià)值。2.可見(jiàn)次小葉細(xì)微結(jié)構(gòu)改變，如線狀、網(wǎng)狀、磨玻璃狀陰影。3.病變多見(jiàn)于中下肺野周邊部，表現(xiàn)為網(wǎng)狀和蜂窩肺，亦可見(jiàn)新月型影、胸膜下線狀影和極少量磨玻璃影。嚴(yán)重區(qū)域有牽引性支氣管和細(xì)支氣管擴(kuò)張，或胸膜下蜂窩肺樣改變。43學(xué)術(shù)資源三、高分辨CT(HRCT)43學(xué)術(shù)資源四、肺功能檢查1.典型改變?yōu)橄拗菩酝夤δ苷系K，表現(xiàn)為肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)和殘氣量(RV)下降。一秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)正?；蛟黾印?.一氧化碳彌散(DLCO)降低，即在通氣功能和肺容積正常時(shí),DLCO也可降低。3.通氣/血流比例失調(diào)，PaO2、PaCO2下降,肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差[P(A-a)O2]增大。44學(xué)術(shù)資源四、肺功能檢查44學(xué)術(shù)資源五、支氣管肺泡灌洗液(BALF)檢查1.意義在于排除其他肺疾病(如腫瘤、感染、嗜酸粒細(xì)胞肺炎、外源性過(guò)敏性肺泡炎、結(jié)節(jié)病和肺泡蛋白沉積癥等)。但對(duì)診斷IPF價(jià)值有限。2.IPF患者的BALF中中性粒細(xì)胞(PMN)數(shù)增加，占細(xì)胞總數(shù)5%以上，晚期部分患者同時(shí)出現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞增加。45學(xué)術(shù)資源五、支氣管肺泡灌洗液(BALF)檢查45學(xué)術(shù)資源六、血液檢查1.IPF的血液檢查結(jié)果缺乏特異性。2.紅細(xì)胞沉降率增快，丙種球蛋白、乳酸脫氫酶(LDH)水平升高。3.抗核抗體(ANA)和類風(fēng)濕因子(RF)等可呈弱陽(yáng)性反應(yīng)。46學(xué)術(shù)資源六、血液檢查46學(xué)術(shù)資源缺乏肺活檢資料原則上不能確診IPF。如患者免疫功能正常，且符合以下所有的主要診斷條件和至少3/4的次要診斷條件，可臨床診斷IPF。47學(xué)術(shù)資源缺乏肺活檢資料原則上不能確診IPF。47學(xué)術(shù)資源1.主要診斷條件:①除外已知原因的ILD，如某些藥物毒性作用、職業(yè)環(huán)境接觸史和風(fēng)濕性疾病等;②肺功能表現(xiàn)異常，包括限制性通氣功能障礙(VC減少，而FEV1/FVC正?；蛟黾?和/或氣體交換障礙[靜態(tài)/運(yùn)動(dòng)時(shí)P(A-a)O2增加或DLCO降低;③HRCT表現(xiàn)為雙肺網(wǎng)狀改變，晚期出現(xiàn)蜂窩肺，可伴有極少量磨玻璃影;④經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)或BALF檢查不支持其他疾病的診斷。48學(xué)術(shù)資源1.主要診斷條件:48學(xué)術(shù)資源2.次要診斷條件:

①年齡>50歲;②隱匿起病或無(wú)明確原因進(jìn)行性呼吸困難;③病程≥3個(gè)月;④雙肺聽(tīng)診可聞及吸氣性velcro音。49學(xué)術(shù)資源2.次要診斷條件:49學(xué)術(shù)資源IPF的藥物治療迄今尚沒(méi)有一種令人滿意的治療方法。常用藥物包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑/細(xì)胞毒藥物和抗纖維化制劑。可單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。推薦方案為：糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤。50學(xué)術(shù)資源IPF的藥物治療迄今尚沒(méi)有一種令人滿意的治療方法。50學(xué)術(shù)1.糖皮質(zhì)激素：潑尼松或其他等效劑量的糖皮質(zhì)激素，每天0.5mg/kg(理想體重)口服4周；然后每天0.25mg/kg,口服8周；繼之減量至每天0.125mg/kg或0.25mg/kg隔天1次口服。51學(xué)術(shù)資源1.糖皮質(zhì)激素：51學(xué)術(shù)資源2.環(huán)磷酰胺:按每天2mg/kg給藥。開(kāi)始劑量可為每天25～50mg口服，每7～14天增加25mg，直至最大量150mg/d。3.硫唑嘌呤:按每天2～3mg/kg給藥。開(kāi)始劑量為25～50mg/d，之后每7～14天增力口25mg，直至最大量150mg/d。52學(xué)術(shù)資源2.環(huán)磷酰胺:52學(xué)術(shù)資源1.療程:①治療3個(gè)月后觀察療效，如耐受好，未出現(xiàn)并發(fā)癥和副作用繼續(xù)治療至少6個(gè)月以上。②治療6個(gè)月以上者，若病情惡化，應(yīng)停止治療或改用、合用其他藥物；若病情穩(wěn)定或改善，應(yīng)維持原治療。多主張聯(lián)合用藥。③治療12個(gè)月以上者若病情惡化，應(yīng)停止治療或改用、合用其他藥物治療；若病情穩(wěn)定或改善，也應(yīng)維持原有治療。④治療滿18月以上者，繼續(xù)治療應(yīng)個(gè)體化。53學(xué)術(shù)資源1.療程:53學(xué)術(shù)資源2.療效判定:

(1)反應(yīng)良好或改善:①癥狀減輕，活動(dòng)能力增強(qiáng)。②X線胸片或HRCT異常影像減少。③肺功能表現(xiàn)TLC、VC、DLCO、PaO2較長(zhǎng)時(shí)間保持穩(wěn)定。54學(xué)術(shù)資源2.療效判定:54學(xué)術(shù)資源以下數(shù)據(jù)供參考:TLC或VC增加≥10%,或至少增加≥200ml;DLCO增加≥15%或至少增加3ml·min-1·mmHg-1;SaO2增加>4%;心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中PaO2增加≥4mmHg(具有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者認(rèn)為肺生理功能改善)。55學(xué)術(shù)資源以下數(shù)據(jù)供參考:55學(xué)術(shù)資源(2)反應(yīng)差或治療失敗：

①癥狀加重，特別是呼吸困難和咳嗽。②X線胸片或HRCT上異常影像增多，特別是出現(xiàn)了蜂窩肺或肺動(dòng)脈高壓跡象。③肺功能惡化。56學(xué)術(shù)資源(2)反應(yīng)差或治療失敗：56學(xué)術(shù)資源以下數(shù)據(jù)供參考:TLC或VC下降≥10%或下降200ml;DLCO下降≥15%或至少下降≥3ml·min-1·mmHg-1;SaO2下降≥4%,或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中P(A-a)O2增加≥4mmHg(具有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者認(rèn)為肺功能惡化)。57學(xué)術(shù)資源以下數(shù)據(jù)供參考:57學(xué)術(shù)資源謝謝58學(xué)術(shù)資源謝謝58學(xué)術(shù)資源謝謝你的閱讀知識(shí)就是財(cái)富豐富你的人生71、既然我已經(jīng)踏上這條道路，那么，任何東西都不應(yīng)妨礙我沿著這條路走下去?！档?/p>

72、家庭成為快樂(lè)的種子在外也不致成為障礙物但在旅行之際卻是夜間的伴侶。——西塞羅

73、堅(jiān)持意志偉大的事業(yè)需要始終不渝的精神。——伏爾泰

74、路漫漫其修道遠(yuǎn)，吾將上下而求索?！?/p>

75、內(nèi)外相應(yīng)，言行相稱?！n非謝謝你的閱讀知識(shí)就是財(cái)富71、既然我已經(jīng)踏上這條道路，那么，肺間質(zhì)疾病的診治及進(jìn)展46、法律有權(quán)打破平靜?！R·格林47、在一千磅法律里，沒(méi)有一盎司仁愛(ài)?！?guó)48、法律一多，公正就少?！小じ焕?9、犯罪總是以懲罰相補(bǔ)償；只有處罰才能使犯罪得到償還?！_(dá)雷爾50、弱者比強(qiáng)者更能得到法律的保護(hù)?！ざ驙柗伍g質(zhì)疾病的診治及進(jìn)展肺間質(zhì)疾病的診治及進(jìn)展46、法律有權(quán)打破平靜?！R·格林47、在一千磅法律里，沒(méi)有一盎司仁愛(ài)?！?guó)48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪總是以懲罰相補(bǔ)償；只有處罰才能使犯罪得到償還?！_(dá)雷爾50、弱者比強(qiáng)者更能得到法律的保護(hù)。——威·厄爾肺間質(zhì)疾病的診治及進(jìn)展交大一院呼吸科陳明偉2學(xué)術(shù)資源概念彌漫性肺間質(zhì)性疾?。↖LD）是以彌漫性肺泡炎癥和間質(zhì)纖維化為病理基本病變，以活動(dòng)性呼吸困難、X線胸片彌漫性浸潤(rùn)陰影、限制性通氣障礙、彌散（DLCO）功能降低和低氧血癥為臨床表現(xiàn)的不同種類疾病群構(gòu)成的臨床病理實(shí)體的總稱。3學(xué)術(shù)資源隨著小學(xué)生源的不斷增加，校舍的缺乏，教師的缺編等問(wèn)題逐漸顯現(xiàn)。為了緩解小學(xué)的壓力，我市在農(nóng)村采取了讓六年級(jí)的學(xué)生提前跨入初中生涯，這也就意味著這批學(xué)生從2014年的九月，他們要提前接受從主要以行為學(xué)習(xí)為主改變?yōu)橐哉J(rèn)知學(xué)習(xí)為主的過(guò)程改變。當(dāng)然，孩子們的每一次蛻變，都要經(jīng)歷從不適應(yīng)到適應(yīng)的這一過(guò)程，而作為一名長(zhǎng)期在初中教學(xué)的英語(yǔ)教師，在教小學(xué)生的過(guò)程中也要不斷的學(xué)習(xí)，不斷的思考，尤其我們還面臨著六年級(jí)剛換新教材這一挑戰(zhàn)。帶著幾點(diǎn)思考，本人經(jīng)過(guò)近兩個(gè)月的觀察、調(diào)查，不斷的走訪及記錄，總結(jié)了本校六年級(jí)英語(yǔ)教與學(xué)中一些現(xiàn)狀。一、教的現(xiàn)狀1.音標(biāo)該不該教的問(wèn)題。一直從教于初中的老師，習(xí)慣于教學(xué)生讀單詞的時(shí)候看著音標(biāo)，他們都潛意識(shí)的認(rèn)為，只有認(rèn)識(shí)音標(biāo)，學(xué)生才能準(zhǔn)確認(rèn)讀單詞。而六年級(jí)的英語(yǔ)單詞表上只見(jiàn)單詞不見(jiàn)其音標(biāo)啊，怎么辦？教，不教？教，教材上沒(méi)出現(xiàn)，會(huì)不會(huì)違背語(yǔ)言教學(xué)規(guī)律；不教，老師帶讀，學(xué)生聽(tīng)讀若干遍，還有不亞于一半的學(xué)生讀不準(zhǔn)，甚至不會(huì)讀。剛開(kāi)始，由于急于求成，我也嘗試著讓孩子們給生詞添上音標(biāo)，雖然他們也不認(rèn)識(shí)音標(biāo)，但音標(biāo)中的輔音因素和我們的漢語(yǔ)拼音極其相似，老師只要著重把單詞里的元音因素反復(fù)帶讀，對(duì)于基礎(chǔ)比較好的學(xué)生效果還是很明顯的?？墒菍?duì)于基礎(chǔ)不太牢固的學(xué)生，學(xué)音標(biāo)在無(wú)形中給他們帶來(lái)很大心理壓力，以前，他們只要跟讀單詞就可以，只要激活大腦中“讀”的區(qū)域，而現(xiàn)在還得在大腦中掃描記音符號(hào)，因此有的同學(xué)害怕不認(rèn)識(shí)音標(biāo)，唯恐發(fā)錯(cuò)音，怕老師批評(píng)，學(xué)生笑話，而不敢大聲發(fā)音，對(duì)英語(yǔ)的學(xué)習(xí)興趣也會(huì)大打折扣。同樣，也會(huì)提前加劇學(xué)生英語(yǔ)學(xué)習(xí)中容易出現(xiàn)的兩極分化。在教音標(biāo)這一過(guò)程中，我們不能純粹為了教音標(biāo)而教音標(biāo)：在基礎(chǔ)教育中，我們不但要讓學(xué)優(yōu)生吃的好，還要讓學(xué)困生吃的飽，所以對(duì)于教音標(biāo)的老師，我認(rèn)為要“潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲”，比如在每單元的Soundtime板塊中進(jìn)行拓寬相同字母組合的相同發(fā)音和不同發(fā)音，或在領(lǐng)讀，聽(tīng)讀課文的過(guò)程中多次重復(fù)難讀單詞的次數(shù)。此外，我們可以利用學(xué)生感興趣的歌謠，游戲法，先行組織法，觸類旁通法，26個(gè)字母音標(biāo)學(xué)習(xí)法等各種方法，讓學(xué)生潛移默化地學(xué)好音標(biāo)。其實(shí)，教音標(biāo)本身不是目的，而是為幫助學(xué)生掌握語(yǔ)音提供一個(gè)必要的拐杖，比如自己查字典、拼讀單詞、記憶單詞。當(dāng)然，對(duì)于不提倡教音標(biāo)的老師，也是有他們的道理，語(yǔ)言的學(xué)習(xí)在自然環(huán)境中的效果最好，小學(xué)階段先讓學(xué)生感知第二語(yǔ)言，學(xué)會(huì)聽(tīng)說(shuō)，然后在深入讀寫(xiě)。就如我們中國(guó)的孩子剛開(kāi)始也是先學(xué)會(huì)說(shuō)話，后學(xué)拼音。因此對(duì)于六年級(jí)學(xué)習(xí)英語(yǔ)的學(xué)生們講，他們也就相當(dāng)于中國(guó)幼兒園里大班的孩子學(xué)習(xí)拼音一樣，先了解，等到了小學(xué)一年級(jí)老師再細(xì)化了教。對(duì)于處于銜接過(guò)程的音標(biāo)教學(xué)，沒(méi)有硬性要求，教師可以根據(jù)自己班級(jí)學(xué)生的實(shí)際情況，學(xué)校的設(shè)備條件，個(gè)人對(duì)教材的理解程度進(jìn)行合理的整合。無(wú)論教不教音標(biāo)這一矛盾并不重要，關(guān)鍵是采用最行之有效的方法能讓學(xué)生會(huì)讀，會(huì)說(shuō)，樂(lè)讀，樂(lè)說(shuō)才是目的。2.認(rèn)知教學(xué)過(guò)度。初中教師由于長(zhǎng)時(shí)間使用中學(xué)版的教材，習(xí)慣于重點(diǎn)呈現(xiàn)講解四會(huì)單詞，短語(yǔ)和句子，于是在教六年級(jí)學(xué)生的同時(shí)，花大量時(shí)間去講解某個(gè)單詞，短語(yǔ)的用法，拓展某個(gè)知識(shí)點(diǎn)，硬生生地把Storytime曲解成了Reading；過(guò)于側(cè)重Grammartime認(rèn)知教學(xué)，而忽略了給予學(xué)生機(jī)會(huì)去演Cartoontime的行為教學(xué)，錯(cuò)失可以激發(fā)學(xué)生好奇心Culturetime的建構(gòu)教學(xué)。以上幾點(diǎn)問(wèn)題的出現(xiàn)，是由于初中教師疏忽了教材內(nèi)容及學(xué)生的年齡差異性，小學(xué)英語(yǔ)教學(xué)主要以活動(dòng)課形式為主，說(shuō)、唱、玩、演貫穿于教學(xué)之中，便于培養(yǎng)對(duì)英語(yǔ)學(xué)習(xí)的興趣，創(chuàng)造適合英語(yǔ)學(xué)習(xí)的情境，潛移默化的掌握語(yǔ)言交際的應(yīng)用。因此，初中教師一定要吃透教材，理解小學(xué)英語(yǔ)新課程標(biāo)準(zhǔn)的要求，在激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)英語(yǔ)興趣的同時(shí)，適度的加深英語(yǔ)認(rèn)知教學(xué)。二、學(xué)的現(xiàn)狀1.時(shí)間安排方面。剛到初中的六年級(jí)小學(xué)生，他們的時(shí)間安排要和初中生同等要求，而且有了面臨中考的初三學(xué)生的積極帶動(dòng)，他們的到校時(shí)間幾乎比小學(xué)提前一個(gè)多小時(shí)不止，另外他們上午要和初中生一樣上完4節(jié)課，英語(yǔ)課也從小學(xué)的每周3節(jié)升到4節(jié)，時(shí)間的緊迫，帶動(dòng)孩子心理的緊張。雖然時(shí)間是提高英語(yǔ)學(xué)習(xí)效率的保障，但如果忽視孩子的緊張情緒，學(xué)習(xí)效果也會(huì)略見(jiàn)甚微的。這就不但要求我們初中英語(yǔ)老師一定要在課堂上創(chuàng)造輕松愉悅的學(xué)習(xí)環(huán)境，而且還要在課后作業(yè)安排上多花心思，盡量少安排枯燥乏味的懲罰性作業(yè)，可以安排分層次作作業(yè)業(yè)，或者開(kāi)放性的作業(yè)，保護(hù)好學(xué)生們學(xué)習(xí)英語(yǔ)的興趣。2.心理適應(yīng)方面。小學(xué)的時(shí)候，大部分同學(xué)對(duì)英語(yǔ)不重視，造成他們對(duì)英語(yǔ)學(xué)習(xí)較懶散，不系統(tǒng)。加上課時(shí)較少，沒(méi)有太多作業(yè)，即使有，也就是讀讀背背的作業(yè)，再加上農(nóng)村小學(xué)階段學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力較差，家長(zhǎng)重視英語(yǔ)學(xué)習(xí)程度也不高。于是想學(xué)就學(xué)，不學(xué)也不加勉，學(xué)生學(xué)習(xí)英語(yǔ)心理上相對(duì)較輕松。而到了初中后，課時(shí)加多，作業(yè)也比小學(xué)多了許多，再加上初中的英語(yǔ)教師基本上都是專職的，而且很少跨年級(jí)教學(xué)，各方面要求都比較嚴(yán)厲，讓學(xué)生措手不及，陡然的高壓造成學(xué)生心理負(fù)擔(dān)過(guò)重，容易對(duì)英語(yǔ)失去興趣。以上只是筆者在短暫時(shí)間內(nèi)對(duì)農(nóng)村中學(xué)六年級(jí)英語(yǔ)教與學(xué)的現(xiàn)狀簡(jiǎn)要分析，里面肯定存在許多不足之處，畢竟一種新事物的出現(xiàn)，都具有辯證性，比如學(xué)生學(xué)的現(xiàn)狀中出現(xiàn)的困擾完全也可以理解為動(dòng)力，可以提前訓(xùn)練孩子良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣等。但作為英語(yǔ)教育工作者要時(shí)刻保留一雙善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的眼睛，隨著事物的不斷發(fā)展，我們的思想也要跟著發(fā)展，萬(wàn)不可一個(gè)經(jīng)驗(yàn)教了一輩子，只有善于發(fā)現(xiàn)自身的不足，才能不斷提升并完善我們的英語(yǔ)教學(xué)工作。實(shí)驗(yàn)方法：本課題以教學(xué)實(shí)驗(yàn)為主，選取本校一年級(jí)兩個(gè)班作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，一班為實(shí)驗(yàn)班，二班為對(duì)照班。并根據(jù)課題需要，設(shè)計(jì)問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查以及對(duì)學(xué)生進(jìn)行體能測(cè)試，為本課題提供理論依據(jù)。創(chuàng)新觀念，改革教學(xué)方法和學(xué)習(xí)方式1、激發(fā)學(xué)生運(yùn)動(dòng)興趣，培養(yǎng)學(xué)生體育興趣以體育課程理念為指導(dǎo)，堅(jiān)持“健康第一”的思想，設(shè)計(jì)好每堂體育課，力求在教學(xué)方式與方法上，激發(fā)學(xué)生運(yùn)動(dòng)興趣，培養(yǎng)學(xué)生體育興趣，并關(guān)注個(gè)體差異與不同要求確保每個(gè)學(xué)生受益，促進(jìn)學(xué)生健康成長(zhǎng)。在教學(xué)內(nèi)容，教學(xué)方法和組織形式中我深入研究，吃透大綱，精心設(shè)計(jì)每堂課，針對(duì)學(xué)生的心理情況設(shè)計(jì)好課堂教學(xué)模式，如：創(chuàng)設(shè)情境，在課堂教學(xué)中通過(guò)教師誘導(dǎo)，讓學(xué)生自己做，再進(jìn)行輔導(dǎo)、檢查、讓學(xué)生在課中運(yùn)用自己的智慧和能力來(lái)進(jìn)行學(xué)習(xí)，形成一種生動(dòng)活潑，輕松愉快的氣氛，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，發(fā)展學(xué)生個(gè)性和創(chuàng)造力。在每一節(jié)體育課中的準(zhǔn)備部分首先我把活動(dòng)的主動(dòng)權(quán)讓給學(xué)生，還學(xué)生一個(gè)自由發(fā)揮，充滿想象，富于追求新意的空間。學(xué)生把從教師哪里學(xué)來(lái)的知識(shí)加以改編運(yùn)用，把電視上面的優(yōu)秀內(nèi)容搬到課堂，并根據(jù)已有經(jīng)驗(yàn)、思維、加工、合成創(chuàng)造出新的內(nèi)容。這樣既給學(xué)生一個(gè)表現(xiàn)自我機(jī)會(huì)，以鍛煉了學(xué)生的組織能力。2、創(chuàng)新教學(xué)中以體育游戲的方式來(lái)培養(yǎng)學(xué)生的體育興趣，提高練習(xí)積極性和教學(xué)都有良好的作用。在學(xué)習(xí)一節(jié)新內(nèi)容的體育課中，為了讓學(xué)生盡快掌握動(dòng)作技術(shù)，我讓學(xué)生在玩游戲的基礎(chǔ)上慢慢適應(yīng)新的課程，比如上一節(jié)投擲內(nèi)容，開(kāi)始學(xué)習(xí)投遠(yuǎn)時(shí)要首先讓學(xué)生掌握投球的方法，發(fā)展學(xué)生肩上屈肘轉(zhuǎn)體揮臂的投擲方法，發(fā)展投擲能力。那么，在這節(jié)課中根據(jù)小學(xué)生活潑好動(dòng)，興趣廣泛，模仿力強(qiáng)的特點(diǎn)，在課的開(kāi)始部分，采用學(xué)生自制紙飛機(jī)投擲游戲讓學(xué)生在愉快的氣氛中不自覺(jué)地學(xué)到技術(shù)，并且教育學(xué)生在玩游戲結(jié)束時(shí)記住不亂紙屑，注意環(huán)保，這樣學(xué)生既能在玩中學(xué)到知識(shí)，并且在學(xué)生的腦中形成大概的學(xué)習(xí)概念。3、體育創(chuàng)新教學(xué)中，實(shí)現(xiàn)學(xué)生由“學(xué)會(huì)”到“會(huì)學(xué)”的轉(zhuǎn)變也是我教學(xué)中的重點(diǎn)。我在一年級(jí)實(shí)驗(yàn)班的一節(jié)跳遠(yuǎn)課中,我擺脫了單一教學(xué)方式,運(yùn)用小青蛙捉害蟲(chóng)情景導(dǎo)入帶領(lǐng)同學(xué)們到效外游玩并提出問(wèn)題：(師)問(wèn)學(xué)生們小青蛙是怎樣跳的,(生)學(xué)生們各個(gè)不自覺(jué)地模仿起小青蛙蹦蹦跳跳起來(lái),(師)我再告訴學(xué)生們小青蛙要捉害蟲(chóng)首先應(yīng)該怎樣做呢?(生)學(xué)生們都說(shuō)鍛煉好本領(lǐng),學(xué)生們?cè)谖业脑捯魟偼?他們自主性的友伴分組學(xué)出青蛙跳,還不時(shí)比一比看誰(shuí)跳得遠(yuǎn),還不時(shí)幾個(gè)人圍在一起研究用什么方法跳得更遠(yuǎn)。這樣一比，學(xué)生們無(wú)形中掌握了動(dòng)作要領(lǐng)，競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)也增強(qiáng)了。一年級(jí)對(duì)照班還是采用傳統(tǒng)的教學(xué)形式，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的實(shí)驗(yàn)，我對(duì)兩個(gè)班進(jìn)行跳遠(yuǎn)的測(cè)試，分別每人測(cè)三次，從表中可以看出,要調(diào)動(dòng)學(xué)生自學(xué)的積極性,培養(yǎng)起自己能力,才能適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要,只有激發(fā)起學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī),喚起學(xué)生的求知欲,強(qiáng)化學(xué)生自主學(xué)習(xí)的意識(shí),才能逐步實(shí)現(xiàn)“要我學(xué)”向“我要學(xué)”的轉(zhuǎn)變。創(chuàng)新教學(xué)中，實(shí)驗(yàn)班學(xué)生的心理、身體素質(zhì)提高也有明顯效果在開(kāi)始進(jìn)行實(shí)驗(yàn)班教學(xué)時(shí)，我采用問(wèn)卷調(diào)查法、體質(zhì)的測(cè)試方法來(lái)進(jìn)行對(duì)比，經(jīng)過(guò)兩年實(shí)驗(yàn)時(shí)間，在每節(jié)體育課中的實(shí)踐與研究，在教學(xué)中也有一定的收效，實(shí)驗(yàn)班學(xué)生身體素質(zhì)也明顯提高，上體育課的興趣也增大。附表：從表（4）中可以看到實(shí)驗(yàn)后，實(shí)驗(yàn)班學(xué)生的心理，社會(huì)問(wèn)卷調(diào)查也優(yōu)于對(duì)照班，學(xué)生在民主、愉快、和諧的教學(xué)氛圍中，能消除學(xué)生的依賴、恐懼、被動(dòng)參與等，可以使學(xué)生正確的認(rèn)識(shí)自我、超越自我，有益于增強(qiáng)學(xué)生自主、自律觀念的形成。一、通過(guò)實(shí)驗(yàn)，學(xué)生養(yǎng)成自主、創(chuàng)新，從而有效地提高學(xué)生學(xué)習(xí)熱情我校開(kāi)展大課間體育活動(dòng)，學(xué)生的積極性和自主創(chuàng)新意識(shí)明顯增強(qiáng)。在大課間的前準(zhǔn)備部分，學(xué)生都能隨著音樂(lè)的節(jié)奏自編韻律操，變換隊(duì)列，感受美的教育，在自選項(xiàng)項(xiàng)目中每班學(xué)生都能出謀獻(xiàn)策想出各種新興體育項(xiàng)目如：溜冰、竹竿舞、舞蹈、呼啦圈等十幾個(gè)項(xiàng)目匯在一起整節(jié)課在輕松悠然的音樂(lè)聲中,師生參與營(yíng)造了一個(gè)良好的鍛煉身體的氛圍,使整個(gè)校園充滿快樂(lè),全體學(xué)生體會(huì)到體育的快樂(lè),使學(xué)生發(fā)自內(nèi)心地?zé)釔?ài)體育,培養(yǎng)了學(xué)生終身體育意識(shí)。二、實(shí)驗(yàn)過(guò)程存在問(wèn)題1、對(duì)新課標(biāo)的精神、理念的理解較膚淺。2、在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，學(xué)生對(duì)教師的教學(xué)模式目前還未完全適應(yīng)。3、數(shù)據(jù)分析不夠精密。肺間質(zhì)疾病的診治及進(jìn)展46、法律有權(quán)打破平靜?！R·格林肺肺間質(zhì)疾病的診治及進(jìn)展課件肺間質(zhì)疾病的診治及進(jìn)展課件肺間質(zhì)疾病的診治及進(jìn)展課件肺間質(zhì)疾病的診治及進(jìn)展課件病因及分類原因明確的肺間質(zhì)性疾病有：無(wú)機(jī)塵肺、矽肺、石棉肺、鋁塵肺、煤塵肺、慢性鈹肺、硬質(zhì)合金塵肺、有機(jī)粉塵、外源性過(guò)敏性肺泡炎、藥物、藥物性肺炎、毒物、百草枯肺、放射線、放射線肺炎、微生物感染、播散性肺結(jié)核、真菌肺為、病毒性肺炎、卡氏肺囊蟲(chóng)病、肺水腫、癌性淋巴管炎。65學(xué)術(shù)資源病因及分類原因明確的肺間質(zhì)性疾病有：6學(xué)術(shù)資源原因未明的肺間質(zhì)性疾病有：特發(fā)性肺纖維化癥（又名隱原性致纖維肺泡炎、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎）、結(jié)節(jié)病、肺嗜酸細(xì)胞肉芽腫病、膠原性肺病有Goodpasture綜合癥、物發(fā)性含鐵血黃素沉著癥、Wegener肉芽腫、Churg-strass綜合癥、血管性免疫母細(xì)胞性淋巴瘤病、硬化結(jié)節(jié)癥、神經(jīng)纖維瘤、肺靜脈閉塞癥、強(qiáng)直性脊柱炎、淀粉樣變、慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎、肺淋巴管肌瘤癥、閉塞性細(xì)支氣管淡并機(jī)化肺炎、肺泡蛋白癥、組織細(xì)胞病X（HX）、ARDS等。66學(xué)術(shù)資源原因未明的肺間質(zhì)性疾病有：7學(xué)術(shù)資源按間質(zhì)性肺炎疾病的病理生理學(xué)發(fā)展以及臨床發(fā)病進(jìn)展特點(diǎn)分為：1、塵肺（矽肺、石棉肺等）2、肉芽腫性間質(zhì)性肺病（結(jié)節(jié)病、慢性鈹肺、過(guò)敏性肺泡炎、肺嗜酸細(xì)胞肉芽腫、閉塞性細(xì)支氣管炎并機(jī)化肺炎等）。

3、彌漫性致纖維化間質(zhì)性肺病67學(xué)術(shù)資源按間質(zhì)性肺炎疾病的病理生理學(xué)發(fā)展以及臨床發(fā)病進(jìn)展特點(diǎn)分為：1從臨床角度按病因分類：特發(fā)性肺纖維化膠原血管/結(jié)締組織病和肺-腎綜合征肉芽腫性疾病吸入性疾病遺傳性疾病特殊病因68學(xué)術(shù)資源從臨床角度按病因分類：特發(fā)性肺纖維化9學(xué)術(shù)資源

原因未明類ILD占所有慢性ILD病例的2/3。美國(guó)估計(jì)每年約有5～10人/10萬(wàn)人口的患病率，一年約有10000以上患者住院。其中以特發(fā)性肺纖維化、結(jié)節(jié)病和膠原血管疾病肺部表現(xiàn)為最常見(jiàn)。組織細(xì)胞增多癥X、肺腎綜合征和肺血管炎、特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥等其次。國(guó)內(nèi)對(duì)各類間質(zhì)病的患病率尚無(wú)確切的調(diào)查。69學(xué)術(shù)資源原因未明類ILD占所有慢性ILD病例的2/3。美發(fā)病機(jī)制病因尚未完全明確。細(xì)胞因子介導(dǎo)的細(xì)胞間的相互作用對(duì)肺泡炎和纖維化有重要作用。發(fā)?。悍闻菅组_(kāi)始纖維化終結(jié)70學(xué)術(shù)資源發(fā)病機(jī)制病因尚未完全明確。11學(xué)術(shù)資源肺泡上皮損傷血液蛋白成分漏出肺泡炎血管內(nèi)皮損傷炎癥細(xì)胞肺內(nèi)聚集釋放炎性介質(zhì)免疫效應(yīng)細(xì)胞成纖維細(xì)胞活化、增殖

肺組織纖維化產(chǎn)生膠原細(xì)胞外基質(zhì)71學(xué)術(shù)資源肺泡上皮損傷12學(xué)術(shù)資源間質(zhì)性肺病的臨床表現(xiàn)

一、癥狀進(jìn)行性呼吸困難：咳嗽干咳胸痛其它：發(fā)熱、乏力、食欲不振、消瘦關(guān)節(jié)疼痛、咯血72學(xué)術(shù)資源間質(zhì)性肺病的臨床表現(xiàn)一、癥狀進(jìn)行性呼吸困難：13學(xué)術(shù)資源二、體征：呼吸急促發(fā)紺杵狀指雙肺底吸氣相Velcro羅音73學(xué)術(shù)資源二、體征：14學(xué)術(shù)資源間質(zhì)性肺病的診斷技術(shù)及其評(píng)價(jià)

74學(xué)術(shù)資源間質(zhì)性肺病的診斷技術(shù)及其評(píng)價(jià)15學(xué)術(shù)資源胸部X線檢查

早期無(wú)異常發(fā)現(xiàn)（有作者認(rèn)為可達(dá)5%)）或呈磨玻璃樣。雙肺彌漫性細(xì)結(jié)節(jié)樣或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣，間質(zhì)紋理增多。嚴(yán)重者呈網(wǎng)狀或如蜂窩狀改變。75學(xué)術(shù)資源胸部X線檢查早期無(wú)異常發(fā)現(xiàn)（有作者認(rèn)為可達(dá)5%)）或呈磨ILD為彌漫性陰影，系指兩肺廣泛分布的異常陰影。基本可分為播散性結(jié)節(jié)影、斑狀影、多發(fā)環(huán)形影、異常線狀影等?，F(xiàn)將上述四類異常陰影主要疾病列表供參考。76學(xué)術(shù)資源ILD為彌漫性陰影，系指兩肺廣泛分布的異常陰影。基本可分為播ILD的四類異常陰影播散型結(jié)節(jié)影

多發(fā)性環(huán)型影

異常線狀影

斑狀影過(guò)敏性肺泡炎特發(fā)性致纖維間質(zhì)性肺水腫Wegener肉芽腫特發(fā)性致纖維化肺泡炎肺嗜酸性肉芽腫肺泡炎癌性淋巴管炎肺泡蛋白癥膠原病性肺病膠原病性肺病塵肺過(guò)敏性肺泡炎藥物性肺病藥物性肺病肺結(jié)節(jié)病BOOP塵肺過(guò)敏性肺泡炎肺泡蛋白癥塵肺肺結(jié)節(jié)病肺淋巴管肌瘤彌漫性泛細(xì)支肺結(jié)節(jié)病肺嗜酸性肉芽腫氣管炎間質(zhì)性肺水腫病毒性肺炎ARDSARDS77學(xué)術(shù)資源ILD的四類異常陰影18學(xué)術(shù)資源卡氏肺囊蟲(chóng)病

真菌性肺感染閉塞性肺感染

并機(jī)化肺炎（BOOP）

Goodpasture綜合癥

淀粉樣變

78學(xué)術(shù)資源卡氏肺囊蟲(chóng)病

19學(xué)術(shù)資源(二)CT檢查：CT檢查較X線檢查的密度分辨率高10至20倍。無(wú)常規(guī)X線胸片前后結(jié)構(gòu)重疊的缺點(diǎn)，對(duì)肺內(nèi)小病灶、隱蔽部位或一些早期病變的發(fā)現(xiàn)有高敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，同時(shí)對(duì)一些細(xì)微結(jié)構(gòu)也能清楚顯示。79學(xué)術(shù)資源(二)CT檢查：20學(xué)術(shù)資源(三)高分辨薄層掃描(HRCT)

高分辨CT采用薄層掃描、小視野重建等方法，大大的提高了圖像的空間分辨率。作為常規(guī)CT檢查的補(bǔ)充，對(duì)顯示正?；虍惓５募?xì)微結(jié)構(gòu)和病灶的細(xì)節(jié)較常規(guī)CT有明顯優(yōu)勢(shì)。

HRCT對(duì)肺間質(zhì)疾病的診斷有重要價(jià)值。80學(xué)術(shù)資源(三)高分辨薄層掃描(HRCT)21學(xué)術(shù)資源彌漫性肺疾病常常是多種病變性質(zhì)共存，穿刺取材在明顯的肺纖維化區(qū)域，對(duì)診斷的意義不大。在肺內(nèi)有結(jié)節(jié)或毛玻璃樣滲出的區(qū)域取材，對(duì)診斷幫助較大。(四)CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺穿刺活檢：81學(xué)術(shù)資源彌漫性肺疾病常常是多種病變性質(zhì)共存，穿刺取材在明顯的肺功能檢查ILD最為顯著的肺功能變化是通氣功能的異常和氣體交換功能的降低。通氣功能是以限制性通氣障礙為主，肺活量減少，殘氣量隨病情進(jìn)展而減少，隨之肺總?cè)萘恳矞p少。氣體交換功能障礙在ILD的早期可出現(xiàn)，如彌散功能（DLCO）早期即有降低表現(xiàn)。

82學(xué)術(shù)資源肺功能檢查ILD最為顯著的肺功能變化是通氣功能的異常和氣體交肺功能檢查能否判斷激素或免疫抑制劑治療ILD的療效，現(xiàn)尚有不同的看法，認(rèn)為僅以肺功能的變化評(píng)價(jià)其療效是不夠的。唯一能判定短期療效的指標(biāo)為呼吸頻率及PaO2的改善而其它肺功能檢查幫助不大。83學(xué)術(shù)資源肺功能檢查能否判斷激素或免疫抑制劑治療ILD的療支氣管肺泡灌洗技術(shù)（BALF）

灌洗液中細(xì)胞種類變化在ILD有診斷意義。

用標(biāo)記T細(xì)胞亞群或T細(xì)胞、Ｂ細(xì)胞的活化程度解釋ＩLD的活動(dòng)性預(yù)后，但目前尚無(wú)定論。

84學(xué)術(shù)資源支氣管肺泡灌洗技術(shù)（BALF）灌洗液中細(xì)胞種類變化在ILD

肺活檢及病理學(xué)診斷通過(guò)經(jīng)皮肺活檢、經(jīng)支氣管肺活檢、胸腔鏡肺活檢或開(kāi)胸肺活檢進(jìn)行病理學(xué)診斷，是ILD診斷的重要方法之一。ILD病理組織學(xué)可呈肺泡炎、血管炎、肉芽腫、組織細(xì)胞或類淋巴細(xì)胞增殖。UIP被認(rèn)為是IPF主要病理改變，由于炎癥、纖維化、蜂窩樣損害和正常區(qū)域和病變分布的不均一性，故對(duì)標(biāo)本取材的代表性、技術(shù)性很強(qiáng)。

85學(xué)術(shù)資源肺活檢及病理學(xué)診斷通過(guò)經(jīng)皮肺活檢、經(jīng)支氣管肺活間質(zhì)性肺病的治療

及其評(píng)價(jià)86學(xué)術(shù)資源間質(zhì)性肺病的治療

及其評(píng)價(jià)27學(xué)術(shù)資源糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑目前IPF的治療仍以糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑藥物為主。激素能夠抑制炎癥及免疫過(guò)程，對(duì)肺泡炎為主要病變的IPF患者可能有效，但在廣泛間質(zhì)纖維化期則失去作用。專家們?cè)诜治隽爽F(xiàn)有的臨床資料后達(dá)成以下共識(shí)：①現(xiàn)有的治療措施對(duì)IPF患者肺功能及生存期的改善作用有限或無(wú)作用。②當(dāng)今用于治療IPF的藥物大多存在有嚴(yán)重的副作用。③目前對(duì)IPF尚無(wú)有效的治療方法。因此，IPF的治療仍然是臨床醫(yī)師面臨的一個(gè)嚴(yán)峻的課題。87學(xué)術(shù)資源糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑目前IPF的治療仍以糖皮質(zhì)激秋水仙堿被認(rèn)為是治療肺纖化的有效藥物之一，但副作用較大。在大鼠肺纖化模型中，秋水仙堿可使多種酶的改變回到正常水平，包括膠原酶、賴氨酸氧化酶和肺氨酸羥化酶，從而使膠原合成趨于正常，膠原Ⅰ和膠原Ⅲ的比例也接近正常。秋水仙堿的劑量為0.6g/d，耐受性良好，可長(zhǎng)期服用。

88學(xué)術(shù)資源秋水仙堿被認(rèn)為是治療肺纖化的有效藥物之一細(xì)胞因子抑制劑白介素-1(IL-1)抑制單核巨噬細(xì)胞是IL-1的主要產(chǎn)生細(xì)胞，在肺纖維化的發(fā)病過(guò)程中，IL-1既可介導(dǎo)肺泡炎期的損傷，又可促進(jìn)間質(zhì)損傷修復(fù)乃至過(guò)度修復(fù)引起間質(zhì)纖維化。在小鼠肺纖維化模型中，TNF-α抗體幾乎完全阻斷了羥脯氨酸的增加，防止了光鏡下所見(jiàn)的彌漫性肺泡損傷。重組的人的可溶性TNF-α受體也有一定療效，甚至對(duì)已形成的纖維化也能改善。

89學(xué)術(shù)資源細(xì)胞因子抑制劑白介素-1(IL-1)抑制單核巨噬細(xì)胞是IL-轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)抑制劑在多種纖維增生性疾病中，TGF-β表現(xiàn)出共同的促纖維化作用。肺臟是富含TGF-β的器官之一，并且TGF-β產(chǎn)生的部位和肺中異常細(xì)胞外間質(zhì)的沉積部位一致。在動(dòng)物模型的研究中，也取得了相似的結(jié)果。90學(xué)術(shù)資源轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)抑制劑在多種纖維增生性疾病中，抗氧化劑在肺纖維化中，毒性氧產(chǎn)物生成增多。博萊霉素所致的肺損傷機(jī)制包括了毒性氧產(chǎn)物的作用，高氧可加重博萊霉素所致的肺纖維化，并進(jìn)一步損傷肺上皮細(xì)胞，延緩修復(fù)。谷胱甘肽是細(xì)胞內(nèi)重要的抗氧化劑，

91學(xué)術(shù)資源抗氧化劑在肺纖維化中，毒性氧產(chǎn)物生成增多。博萊霉N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine)是一種還原劑，IPF患者口服、靜脈注射N-乙酰半胱氨酸能使支氣管肺泡灌洗液和ELF中谷胱甘肽明顯增高。新近報(bào)道IPF患者霧化吸入谷胱甘肽可暫時(shí)提高它在BAF中的含量，同時(shí)減少AM釋放的超氧陰離子。

92學(xué)術(shù)資源N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine)是一種還抗粘附分子抗體肺中的白細(xì)胞通過(guò)分泌致纖維化因子而參與了肺纖維化的發(fā)生和發(fā)展，而巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的趨化和活化受許多表面蛋白質(zhì)如粘附分子的調(diào)節(jié)。CD11/CD18家族作為白細(xì)胞整合素參與了許多免疫炎癥反應(yīng)，它們?cè)诜卫w維化的發(fā)病機(jī)制中可能有重要作用。

93學(xué)術(shù)資源抗粘附分子抗體肺中的白細(xì)胞通過(guò)分泌致纖維化因子而參與了肺纖維抗CD11單克隆抗體治療小鼠肺纖維化，發(fā)現(xiàn)膠原沉積減輕，纖維性肺泡炎和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及血小板微栓塞也明顯減輕，機(jī)制可能是通過(guò)改變白細(xì)胞的移行或活化狀態(tài)而減輕細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，減少膠原的過(guò)多產(chǎn)生。在正常小鼠，抗CD11抗體也能減少間質(zhì)淋巴細(xì)胞數(shù)量及膠原含量，提示這是治療肺纖維化的一條新途徑。94學(xué)術(shù)資源抗CD11單克隆抗體治療小鼠肺纖維化，發(fā)現(xiàn)膠原沉積減輕，纖維其他γ-干擾素(IFN-γ)被認(rèn)為是一種抗纖維的細(xì)胞因子，它能夠減少成纖維細(xì)胞的膠原合成，延緩傷口愈合。在體外實(shí)驗(yàn)中可明顯抑制肺纖維化患者的LFb的增殖和膠原合成。研究表明IFN-γ降低Ⅰ型膠原mRNA水平，與膠原合成減少是平行的。在大鼠肺纖維化模型中，IFN-γ可明顯抑制纖維化的進(jìn)展。95學(xué)術(shù)資源其他γ-干擾素(IFN-γ)被認(rèn)為是一種抗纖維的細(xì)胞因子，它血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)是近年來(lái)研究較多的一類藥物，培養(yǎng)的LFb中加入Captopril后增殖率降低，并且在成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子刺激生長(zhǎng)的LFb中更加顯著，但同是ACEI的Lisinopril卻無(wú)此作用，因此推測(cè)Captopril的抗纖維化作用是因?yàn)樗幸粋€(gè)巰基。

96學(xué)術(shù)資源血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)是近年來(lái)研究較多的一類藥物

肺移植是肺纖維化終末期的患者的治療方法之一，近年來(lái)免疫抑制劑的研究進(jìn)展為器官移植創(chuàng)造了條件。

97學(xué)術(shù)資源肺移植是肺纖維化終末期的患者的治療方法之一，近年特發(fā)性肺(間質(zhì))纖維化診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)98學(xué)術(shù)資源特發(fā)性肺(間質(zhì))纖維化診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)概念特發(fā)性肺纖維化(IPF)是指原因不明并以普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)為特征性病理改變的一種慢性炎癥性間質(zhì)性肺疾病，主要表現(xiàn)為彌漫性肺泡炎、肺泡單位結(jié)構(gòu)紊亂和肺纖維化。99學(xué)術(shù)資源概念特發(fā)性肺纖維化(IPF)是指原因不明并以普通型間質(zhì)性臨床表現(xiàn)中年多見(jiàn)，男∶女＝2∶1，兒童罕見(jiàn)。起病隱襲，主要表現(xiàn)為干咳、進(jìn)行性呼吸困難，活動(dòng)后明顯。少有肺外器官受累，可出現(xiàn)全身癥狀，如疲倦、關(guān)節(jié)痛及體重下降等，發(fā)熱少見(jiàn)。50%左右出現(xiàn)杵狀指(趾)，多數(shù)患者雙肺下部可聞及velcro啰音。晚期出現(xiàn)發(fā)紺，偶可發(fā)生肺動(dòng)脈高壓、肺心病和右心功能不全等。100學(xué)術(shù)資源臨床表現(xiàn)中年多見(jiàn)，男∶女＝2∶1，兒童罕見(jiàn)。41學(xué)術(shù)資源二、X線胸片(高千伏攝片)1.常表現(xiàn)為網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影伴肺容積減小。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)直徑多在3～15mm大小的多發(fā)性囊狀透光影(蜂窩肺)。2.病變分布：多為雙側(cè)彌漫性，相對(duì)對(duì)稱，單側(cè)分布少見(jiàn)。病變多分布于基底部、周邊部或胸膜下區(qū)。3.少數(shù)出現(xiàn)癥狀時(shí)，胸片可無(wú)異常改變。101學(xué)術(shù)資源二、X線胸片(高千伏攝片)42學(xué)術(shù)資源三、高分辨CT(HRCT