糖尿病腎病診斷與治療1課件

糖尿病腎病診斷與治療糖尿病腎病診斷與治療1（優(yōu)選）糖尿病腎病診斷與治療（優(yōu)選）糖尿病腎病診斷與治療2慢性腎衰的主要病因70年代

1.慢性腎炎 2.慢性間質性腎炎

3.糖尿病腎病 4.其它90年代

1.糖尿病腎病(USA40%) 2.高血壓腎病(USA33%)

3.慢性腎炎(USA約10%) 4.慢性間質性腎炎

5.缺血性腎病 6.其它多囊性腎病慢性腎衰的主要病因70年代

1.慢性腎炎 2.慢性間3糖尿病腎病的危險因素血糖控制不良糖尿病病程高蛋白攝入增高的尿白蛋白排泄量高血壓高血壓的家族史心血管疾病的家族史血脂異常糖尿病腎病的危險因素血糖控制不良4高血糖細胞外液血漿和系膜蛋白糖基化膜選擇性腎血流量增生水份(細胞間液)基底膜增厚微量白蛋白尿超濾過腎臟超負荷高血糖致腎病的機理高血糖細胞外液血漿和系膜蛋白糖基化膜選擇性腎血流量增生水5尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病死亡箭頭代表各階段之間的轉換，向回的箭頭表示患者可以停留在此階段一段較長的時間。指向‘死亡’的箭頭的寬度代表在此糖尿病腎病階段患者發(fā)生死亡的可能性。糖尿病腎病的發(fā)展過程尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病死亡箭頭6正常、微量大量白蛋白尿的界限正常范圍微量白蛋白尿大量白蛋白尿(顯性蛋白尿)腎病綜合癥免疫分析法尿蛋白試紙測試陽性的可能性升高30300 mg/24h (24h尿)20200 g/分鐘

(過夜尿)1.9 28 mg/mmol (男性)2.840 mg/mmol (女性)總的尿蛋白定量：~0.5g/天尿白蛋白排泄率尿白蛋白/肌酐比值排泄率正常、微量大量白蛋白尿的界限正常范圍微量白蛋白尿7所有確診的2型糖尿病患者合并高血壓CKD患者需聯(lián)合用藥使血壓達標尿蛋白試紙測試陽性的可能性升高63mmol/L,GHbA1c6.四肢皮膚痛覺減退，足背動脈搏動減弱分類24小時尿白蛋白分時段檢測點檢測(蛋白/肌酐比值)AbbottKetal.63mmol/L,GHbA1c6.強調首選藥物的降壓觀念已經過時，因為大多數(shù)腎小球濾過率(每6-12個月)優(yōu)降糖、達美康、雙胍類藥物尿蛋白試紙測試陽性的可能性升高腎小球濾過率(每6-12個月)FBG<6mmol/LPBG<8mmol/LGHbA1c<7%血壓晨峰

替米沙坦+HCTZvs

氯沙坦+HCTZ9年前發(fā)現(xiàn)尿蛋白后改用皮下胰島素治療，近一年用胰島素泵總量83u/日（基礎量41u/日，三餐前各追加14u）ADA最新指南

治療蛋白尿/腎病，ACEI和ARB的選擇如下收縮壓

(mmHg)Barsottietal.下述患者需每年進行微量白蛋白尿篩查:分期時間特點I增生高濾期診斷糖尿病2年以內GFR升高血、尿化驗正常腎血流量(RPF)升高II無癥狀期>2年早期的形態(tài)學的損傷(基底膜

增厚，系膜區(qū)擴張)III早期腎病期10-20年開始出現(xiàn)微量白蛋白尿GFR正常高血壓(50%)較顯著的腎小球病變IV臨床腎病期15-20年

顯性腎病持續(xù)蛋白尿

GFR下降RPF下降高血壓(60%)V終末腎衰期20-40年GFR<10ml/分高血壓(90%)糖尿病腎病的分期所有確診的2型糖尿病患者分期時間特點I增生高濾期診斷糖尿病28正常腎臟正常腎臟9糖尿病腎病糖尿病腎病10Barsottietal.8g/L(6082)，ALB31.AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2009,25:1105–1187.四肢皮膚痛覺減退，足背動脈搏動減弱K/DOQI慢性腎病63mmol/L,GHbA1c6.老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者血壓目標是＜140/90mmHg蛋白質種類以動物蛋白為宜，應占50%尿蛋白試紙測試陽性的可能性升高一般糖尿病患者的降壓目標是＜130/80mmHg；超越降壓，有效保護腎功能，安全更耐受受體阻滯劑（優(yōu)選）糖尿病腎病診斷與治療血清肌酐水平500mol/lDN的篩查下述患者需每年進行微量白蛋白尿篩查:1型糖尿病患者,病程>5年所有確診的2型糖尿病患者

分類24小時尿白蛋白分時段檢測點檢測(蛋白/肌酐比值)(mg/24h)(g/min)(g/mg肌酐)正常<30<20<30微量白蛋白尿30~29920~19930~299臨床蛋白尿300200300*要求連續(xù)兩次結果/6個月內，排除其他因素（感染、運動、高血壓、酸中毒）

Barsottietal.DN的篩查下述患者需每年進行微11糖尿病腎病的治療飲食治療血壓控制血糖控制透析治療腎臟移植糖尿病腎病的治療飲食治療12飲食治療限制蛋白質攝入量益處減輕高濾過，減少尿白蛋白排泄，減慢GFR下降，延緩腎功能惡化正常蛋白尿患者 1.01.2g/kgday早期DN患者0.81.0g/kgday臨床DN患者0.60.8g/kgdayDN尿毒癥者0.6g/kgday蛋白質種類以動物蛋白為宜，應占50%飲食治療限制蛋白質攝入量益處減輕高濾過，減少尿白蛋白排泄，13低蛋白飲食減慢腎病進展

限制飲食蛋白顯著減少GFR或肌酐清除率下降的危險性125100.50.20.1普通飲食有益低蛋白飲食有益文獻病例數(shù)(n)Ciavarellaetal.(1987)16Zelleretal.(1991)35Barsottietal.(1988)8Dullaartetal.(1993)30Walkersetal.(1989)19總計 108風險率(PEDRINIetal.1996)薈萃分析低蛋白飲食減慢腎病進展限制飲食蛋白顯著減少GFR或肌酐清除14降低血壓高血壓是糖尿病腎病進展的最危險因素T1DM高血壓發(fā)生率10年時5%，20年30%，40年70%，T2DM被診斷時40%伴高血壓降低血壓高血壓是糖尿病腎病進展的最危險因素15血壓與腎功能減退關系1型糖尿病收縮壓>140mmHg，腎功能下降速度6%/年

<140mmHg,1%/年2型糖尿病收縮壓>140mmHg,，腎功能下降速度13.5%/年

<140mmHg,1%/年血壓與腎功能減退關系1型糖尿病16大型臨床研究顯示：

CKD高血壓患者降壓達標常需2種以上降壓藥物聯(lián)合BH175cmBW70KgBMI22.關注糖尿病高血壓患者

推薦ACEI/ARB是首選和基礎降壓藥物AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.收縮壓

(mmHg)一般糖尿病患者的降壓目標是＜130/80mmHg；四肢皮膚痛覺減退，足背動脈搏動減弱患者都需要2種或更多的藥物使血壓達標鈣離子拮抗劑(CCB)Walkersetal.優(yōu)降糖、達美康、雙胍類藥物（優(yōu)選）糖尿病腎病診斷與治療腎小球濾過率(每6-12個月)2型DM高血壓患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿，應首選ARB治療BH175cmBW70KgBMI22.正常<30<20<30首先考慮使用ACEI或ARB，對腎臟有保護作用，且有改善糖、脂代謝的好處；血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）降壓藥物選擇血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）鈣離子拮抗劑(CCB)受體阻滯劑受體阻滯劑利尿劑復方制劑大型臨床研究顯示：

CKD高血壓患者降壓達標常需2種以上降壓17ADA最新指南

治療蛋白尿/腎病，ACEI和ARB的選擇如下1型DM患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿,不論有無高血壓，應首選ACEI治療2型DM高血壓患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿，應首選ARB治療ADA最新指南

治療蛋白尿/腎病，ACEI和ARB的選擇如下18降壓目標一般糖尿病患者的降壓目標是＜130/80mmHg；老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者血壓目標是＜140/90mmHg藥物選擇首先考慮使用ACEI或ARB，對腎臟有保護作用，且有改善糖、脂代謝的好處；當需要聯(lián)合用藥時，也應當以其中之一為基礎。關注糖尿病高血壓患者

推薦ACEI/ARB是首選和基礎降壓藥物降壓目標關注糖尿病高血壓患者

推薦ACEI/ARB是首選和基19合并高血壓CKD患者需聯(lián)合用藥使血壓達標強調首選藥物的降壓觀念已經過時，因為大多數(shù)患者都需要2種或更多的藥物使血壓達標慢性腎病高血壓患者，為了達到目標血壓(<130/80mmHg)，需要聯(lián)合使用多種降壓藥物需要聯(lián)合用藥方案2009ESC/ESH高血壓指南K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2009,25:1105–1187.合并高血壓CKD患者需聯(lián)合用藥使血壓達標強調首選藥物的降壓觀20收縮壓

(mmHg)平均使用的降壓藥物個數(shù)1UKPDS 144ABCD 132MDRD 127HOT 139AASK 127研究234IDNT 140*AbbottKetal.JClinPharmacol.2004;44:431-438LewisEJetal.NEnglJMed.2001;345:851-860.(N=758)(N=237)(N=432)(N=6262)(N=1146)(N=540)大型臨床研究顯示：

CKD高血壓患者降壓達標常需2種以上降壓藥物聯(lián)合*

不包括研究藥物收縮壓

(mmHg)平均使用的降壓藥物個數(shù)1UKPDS 121最新中國高血壓防治指南推薦：

CKD合并高血壓患者，更應關注血壓平穩(wěn)達標中國高血壓指南防治修訂委員會.中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.平緩達標晨起達標長期達標應及時將血壓降低到目標血壓水平，但并非越快越好，應在數(shù)周至數(shù)月將血壓降至目標水平優(yōu)先應用長效制劑：盡可能使用1次/d給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需要長期、甚至終生堅持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性、盡可能實現(xiàn)降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓最新中國高血壓防治指南推薦：

CKD合并高血壓患者，更應關22

替米沙坦對終末靶器官保護的研究10項臨床研究,>6,500例患者,32個國家血壓晨峰

替米沙坦vs雷米普利老年／收縮期高血壓

美卡素+HCTZvs

氨氯地平+HCTZ糖尿病肥胖

替米沙坦+HCTZvs

纈沙坦+HCTZ血壓晨峰

替米沙坦+HCTZvs

氯沙坦+HCTZ糖尿病腎病

替米沙坦vs纈沙坦糖尿病腎病

替米沙坦vs氯沙坦糖尿病腎病

替米沙坦vs安慰劑腎臟內皮功能障礙

替米沙坦vs雷米普利糖尿病腎病

替米沙坦vs依那普利5項腎臟保護研究替米沙坦對終末靶器官保護的研究10項臨床研究,>6,523控制血壓和蛋白尿是延緩DN進展及減少心血管事件與死亡的關鍵血管緊張素II在腎臟事件鏈發(fā)生發(fā)展中起到重要作用ARB通過改善腎小球內高壓，以及改善腎小球濾過膜選擇通透性及減少蛋白尿起到保護腎功能的作用替米沙坦，DN治療中理想的ARB超越降壓，有效保護腎功能，安全更耐受

控制血壓和蛋白尿是延緩DN進展及減少心血管事件與死亡的關鍵24尿蛋白試紙測試陽性的可能性升高由腎病專家會診外周血管狀態(tài)–規(guī)律地檢查循環(huán)系統(tǒng)63mmol/L,GHbA1c6.慢性間質性腎炎

3.2001;345:851-860.AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.既往脂肪肝20年，高血壓2年JournalofHypertension2009,25:1105–1187.一般糖尿病患者的降壓目標是＜130/80mmHg；慢性間質性腎炎

5.ARB通過改善腎小球內高壓，以及改善腎小球濾過膜選擇通透性及減少蛋白尿起到保護腎功能的作用優(yōu)降糖、達美康、雙胍類藥物四肢皮膚痛覺減退，足背動脈搏動減弱63mmol/L,GHbA1c6.66克/24h，Scr166.糖尿病腎病

替米沙坦vs安慰劑終末期糖尿病腎病的治療(1987)16總的尿蛋白定量：~0.20200 g/分鐘控制血糖可以選用的藥物糖適平（首選）口服吸收快而完全；95%肝、膽代謝；劑量范圍廣諾和龍餐時血糖調節(jié)劑，92%肝、膽代謝拜糖平作用于胃腸道，很少吸收入血，對腎臟無不良作用美比達代謝產物無活性慎用藥物優(yōu)降糖、達美康、雙胍類藥物

尿蛋白試紙測試陽性的可能性升高控制血糖可以選用的藥物25降糖治療2合理使用胰島素一旦出現(xiàn)腎功能衰竭，原則上不用口服降糖藥，而采用胰島素治療一般不用長效胰島素，用短效胰島素注意腎功能不全時胰島素酌情減量

血糖控制目標

FBG<6mmol/LPBG<8mmol/LGHbA1c<7%降糖治療2合理使用胰島素一旦出現(xiàn)腎功能衰竭，原則上不用口服降26其他治療抗血小板藥物調脂藥物其他治療抗血小板藥物27終末期糖尿病腎病的治療透析分長期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析(CAPD)。時機的選擇宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率為1520ml/min時開始透析。腎或胰腎聯(lián)合移植單純腎移植并不能防止糖尿病腎病再發(fā)生，也不能使其它糖尿病合并癥改善，現(xiàn)主張可能的條件下盡量進行胰腎雙器官聯(lián)合移植。終末期糖尿病腎病的治療透析分長期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析(C28糖尿病腎病診療流程圖(腎功能衰竭發(fā)生之前)

微量白蛋白尿血壓(每月)尿白蛋白測定尿素氮、肌酐及電解質血糖水平血脂水平使血壓正?；_到良好的血糖控制治療心血管病變的危險因素

血脂異常吸煙

大量白蛋白尿除了上述監(jiān)測外：腎小球濾過率(每6-12個月)心臟超聲波檢查(每6個月)心電圖心臟X線檢查自主神經功能檢查軀體感覺檢查常規(guī)的眼底鏡檢查如果有指征，進行冠脈及周圍血管的血管造影考慮低蛋白飲食一段時間后，對患者所采取的治療及出現(xiàn)的并發(fā)癥進行回顧：心臟周圍血管足(足病專家)眼糖尿病腎病診療流程圖(腎功能衰竭發(fā)生之前)微量白血壓(29糖尿病腎病診療流程圖(腎功能不全發(fā)生之后)

血清肌酐

250mol/L

由腎病專家會診停用口服降糖藥，開始胰島素治療

患者適合使用腎臟移植嗎？繼續(xù)上述診治過程，患者開始采用低蛋白飲食患者適合作腎臟移植嗎？

是否組織配型尋求正常供者是否合適接受腹膜透淅？是否腎臟移植胰腎聯(lián)合移植腹膜透析

血管造瘺飲食及系統(tǒng)治療血液透淅

外周血管狀態(tài)–規(guī)律地檢查循環(huán)系統(tǒng)足部護理：經常檢查足部(至少每3個月)；足部專家檢查規(guī)律地繼續(xù)眼底鏡檢查(每3-6個月)血清肌酐水平

500mol/l追蹤糖尿病腎病診療流程圖(腎功能不全發(fā)生之后)血清肌酐30臨床病例分享——糖尿病腎病合并腎功能不全臨床病例分享——糖尿病腎病合并腎功能不全31病例摘要老年男性17年發(fā)現(xiàn)血糖高，未控制飲食和規(guī)律治療10年前出現(xiàn)視力下降，眼底有滲出，近來視力急劇下降9年前出現(xiàn)尿中泡沫增多，尿蛋白（+）；4年前加重伴腎區(qū)痛，下肢和眼瞼浮腫，尿蛋白（++）；2個月前尿蛋白（+++），尿蛋白5.66克/24h，Scr166.9mol/L，Ccr62.93ml/min病例摘要老年男性32病歷摘要2年前手足麻木9年前發(fā)現(xiàn)尿蛋白后改用皮下胰島素治療，近一年用胰島素泵總量83u/日（基礎量41u/日，三餐前各追加14u）父母均患糖尿病既往脂肪肝20年，高血壓2年病歷摘要2年前手足麻木33體格檢查一般檢查BP160/85mmHgBH175cmBW70KgBMI22.86Kg/m2心、肺、腹（）四肢皮膚痛覺減退，足背動脈搏動減弱下肢浮腫（+）體格檢查一般檢查BP160/85mmHg34一般檢查——尿液檢查尿常規(guī)尿Pr300mg/dl，鏡檢RBC0~3/Hp,WBC0~5/Hp，顆粒管型0~1/HP尿蛋白定量3.23g/24h，UAER3222.9g/min一般檢查——尿液檢查尿常規(guī)35一般檢查—血液檢查血RtHb128g/dl生化FBG5.63mmol/L,GHbA1c6.7%肝TP56.8g/L(6082)，ALB31.7g/L(3550)，PA145mg/L(170420)

一般檢查—血液檢查血RtHb128g/dl36ARB通過改善腎小球內高壓，以及改善腎小球濾過膜選擇通透性及減少蛋白尿起到保護腎功能的作用替米沙坦對終末靶器官保護的研究2型DM高血壓患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿，應首選ARB治療血RtHb128g/dl四肢皮膚痛覺減退，足背動脈搏動減弱20200 g/分鐘K/DOQI慢性腎病AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）指向‘死亡’的箭頭的寬度代表在此糖尿病腎病階段患者發(fā)生死亡的可能性。尿蛋白試紙測試陽性的可能性升高總的尿蛋白定量：~0.9年前出現(xiàn)尿中泡沫增多，尿蛋白（+）；20200 g/分鐘63mmol/L,GHbA1c6.中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.外周血管狀態(tài)–規(guī)律地檢查循環(huán)系統(tǒng)糖尿病腎病

替米沙坦vs依那普利高血壓腎病(USA33%)

3.一般不用長效胰島素，用短效胰島素慢性間質性腎炎

3.Barsottietal.外周血管狀態(tài)–規(guī)律地檢查循環(huán)系統(tǒng)Barsottietal.ADA最新指南

治療蛋白尿/腎病，ACEI和ARB的選擇如下老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者血壓目標是＜140/90mmHg患者都需要2種或更多的藥物使血壓達標Ciavarellaetal.糖尿病腎病合并腎功能不全如果有指征，進行冠脈及周圍血管的血管造影63mmol/L,GHbA1c6.4年前加重伴腎區(qū)痛，下肢和眼瞼浮腫，尿蛋白（++）；血RtHb128g/dl足部護理：經常檢查足部(至少每3個月)；口服吸收快而完全；當需要聯(lián)合用藥時，也應當以其中之一為基礎。分類24小時尿白蛋白分時段檢測點檢測(蛋白/肌酐比值)2個月前尿蛋白（+++），尿蛋白5.ADA最新指南

治療蛋白尿/腎病，ACEI和ARB的選擇如下正常、微量大量白蛋白尿的界限外周血管狀態(tài)–規(guī)律地檢查循環(huán)系統(tǒng)患者都需要2種或更多的藥物使血壓達標血清肌酐250mol/LWalkersetal.臨床蛋白尿300200300AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.收縮壓>140mmHg，腎功能下降速度6%/年Barsottietal.IDNT 140<140mmHg,1%/年GFR<10ml/分高血壓(90%)被診斷時40%伴高血壓一般糖尿病患者的降壓目標是＜130/80mmHg；當需要聯(lián)合用藥時，也應當以其中之一為基礎。慢性間質性腎炎

5.飲食治療限制蛋白質攝入量收縮壓>140mmHg,，腎功能下降速度13.一般糖尿病患者的降壓目標是＜130/80mmHg；收縮壓>140mmHg，腎功能下降速度6%/年規(guī)律地繼續(xù)眼底鏡檢查(每3-6個月)文獻病例數(shù)(n)2個月前尿蛋白（+++），尿蛋白5.BH175cmBW70KgBMI22.<140mmHg,1%/年BH175cmBW70KgBMI22.微量白蛋白尿30~29920~19930~299WBC0~5/Hp，顆粒管型0~1/HP腎小球濾過率(每6-12個月)堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓ARB通過改善腎小球內高壓，以及改善腎小球濾過膜選擇通透性及減少蛋白尿起到保護腎功能的作用外周血管狀態(tài)–規(guī)律地檢查循環(huán)系統(tǒng)BH175cmBW70KgBMI22.Ciavarellaetal.患者都需要2種或更多的藥物使血壓達標20200 g/分鐘Barsottietal.慢性間質性腎炎

3.中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.ADA最新指南

治療蛋白尿/腎病，ACEI和ARB的選擇如下糖尿病腎病

替米沙坦vs氯沙坦輔助檢查眼部眼底右眼糖尿病視網膜病變2期，右眼白內障四肢血管超聲動脈粥樣硬化腎動態(tài)雙腎功能受損ARB通過改善腎小球內高壓，以及改善腎小球濾過膜選擇通透性及37糖尿病腎病診斷與治療糖尿病腎病診斷與治療38（優(yōu)選）糖尿病腎病診斷與治療（優(yōu)選）糖尿病腎病診斷與治療39慢性腎衰的主要病因70年代

1.慢性腎炎 2.慢性間質性腎炎

3.糖尿病腎病 4.其它90年代

1.糖尿病腎病(USA40%) 2.高血壓腎病(USA33%)

3.慢性腎炎(USA約10%) 4.慢性間質性腎炎

5.缺血性腎病 6.其它多囊性腎病慢性腎衰的主要病因70年代

1.慢性腎炎 2.慢性間40糖尿病腎病的危險因素血糖控制不良糖尿病病程高蛋白攝入增高的尿白蛋白排泄量高血壓高血壓的家族史心血管疾病的家族史血脂異常糖尿病腎病的危險因素血糖控制不良41高血糖細胞外液血漿和系膜蛋白糖基化膜選擇性腎血流量增生水份(細胞間液)基底膜增厚微量白蛋白尿超濾過腎臟超負荷高血糖致腎病的機理高血糖細胞外液血漿和系膜蛋白糖基化膜選擇性腎血流量增生水42尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病死亡箭頭代表各階段之間的轉換，向回的箭頭表示患者可以停留在此階段一段較長的時間。指向‘死亡’的箭頭的寬度代表在此糖尿病腎病階段患者發(fā)生死亡的可能性。糖尿病腎病的發(fā)展過程尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病死亡箭頭43正常、微量大量白蛋白尿的界限正常范圍微量白蛋白尿大量白蛋白尿(顯性蛋白尿)腎病綜合癥免疫分析法尿蛋白試紙測試陽性的可能性升高30300 mg/24h (24h尿)20200 g/分鐘

(過夜尿)1.9 28 mg/mmol (男性)2.840 mg/mmol (女性)總的尿蛋白定量：~0.5g/天尿白蛋白排泄率尿白蛋白/肌酐比值排泄率正常、微量大量白蛋白尿的界限正常范圍微量白蛋白尿44所有確診的2型糖尿病患者合并高血壓CKD患者需聯(lián)合用藥使血壓達標尿蛋白試紙測試陽性的可能性升高63mmol/L,GHbA1c6.四肢皮膚痛覺減退，足背動脈搏動減弱分類24小時尿白蛋白分時段檢測點檢測(蛋白/肌酐比值)AbbottKetal.63mmol/L,GHbA1c6.強調首選藥物的降壓觀念已經過時，因為大多數(shù)腎小球濾過率(每6-12個月)優(yōu)降糖、達美康、雙胍類藥物尿蛋白試紙測試陽性的可能性升高腎小球濾過率(每6-12個月)FBG<6mmol/LPBG<8mmol/LGHbA1c<7%血壓晨峰

替米沙坦+HCTZvs

氯沙坦+HCTZ9年前發(fā)現(xiàn)尿蛋白后改用皮下胰島素治療，近一年用胰島素泵總量83u/日（基礎量41u/日，三餐前各追加14u）ADA最新指南

治療蛋白尿/腎病，ACEI和ARB的選擇如下收縮壓

(mmHg)Barsottietal.下述患者需每年進行微量白蛋白尿篩查:分期時間特點I增生高濾期診斷糖尿病2年以內GFR升高血、尿化驗正常腎血流量(RPF)升高II無癥狀期>2年早期的形態(tài)學的損傷(基底膜

增厚，系膜區(qū)擴張)III早期腎病期10-20年開始出現(xiàn)微量白蛋白尿GFR正常高血壓(50%)較顯著的腎小球病變IV臨床腎病期15-20年

顯性腎病持續(xù)蛋白尿

GFR下降RPF下降高血壓(60%)V終末腎衰期20-40年GFR<10ml/分高血壓(90%)糖尿病腎病的分期所有確診的2型糖尿病患者分期時間特點I增生高濾期診斷糖尿病245正常腎臟正常腎臟46糖尿病腎病糖尿病腎病47Barsottietal.8g/L(6082)，ALB31.AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2009,25:1105–1187.四肢皮膚痛覺減退，足背動脈搏動減弱K/DOQI慢性腎病63mmol/L,GHbA1c6.老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者血壓目標是＜140/90mmHg蛋白質種類以動物蛋白為宜，應占50%尿蛋白試紙測試陽性的可能性升高一般糖尿病患者的降壓目標是＜130/80mmHg；超越降壓，有效保護腎功能，安全更耐受受體阻滯劑（優(yōu)選）糖尿病腎病診斷與治療血清肌酐水平500mol/lDN的篩查下述患者需每年進行微量白蛋白尿篩查:1型糖尿病患者,病程>5年所有確診的2型糖尿病患者

分類24小時尿白蛋白分時段檢測點檢測(蛋白/肌酐比值)(mg/24h)(g/min)(g/mg肌酐)正常<30<20<30微量白蛋白尿30~29920~19930~299臨床蛋白尿300200300*要求連續(xù)兩次結果/6個月內，排除其他因素（感染、運動、高血壓、酸中毒）

Barsottietal.DN的篩查下述患者需每年進行微48糖尿病腎病的治療飲食治療血壓控制血糖控制透析治療腎臟移植糖尿病腎病的治療飲食治療49飲食治療限制蛋白質攝入量益處減輕高濾過，減少尿白蛋白排泄，減慢GFR下降，延緩腎功能惡化正常蛋白尿患者 1.01.2g/kgday早期DN患者0.81.0g/kgday臨床DN患者0.60.8g/kgdayDN尿毒癥者0.6g/kgday蛋白質種類以動物蛋白為宜，應占50%飲食治療限制蛋白質攝入量益處減輕高濾過，減少尿白蛋白排泄，50低蛋白飲食減慢腎病進展

限制飲食蛋白顯著減少GFR或肌酐清除率下降的危險性125100.50.20.1普通飲食有益低蛋白飲食有益文獻病例數(shù)(n)Ciavarellaetal.(1987)16Zelleretal.(1991)35Barsottietal.(1988)8Dullaartetal.(1993)30Walkersetal.(1989)19總計 108風險率(PEDRINIetal.1996)薈萃分析低蛋白飲食減慢腎病進展限制飲食蛋白顯著減少GFR或肌酐清除51降低血壓高血壓是糖尿病腎病進展的最危險因素T1DM高血壓發(fā)生率10年時5%，20年30%，40年70%，T2DM被診斷時40%伴高血壓降低血壓高血壓是糖尿病腎病進展的最危險因素52血壓與腎功能減退關系1型糖尿病收縮壓>140mmHg，腎功能下降速度6%/年

<140mmHg,1%/年2型糖尿病收縮壓>140mmHg,，腎功能下降速度13.5%/年

<140mmHg,1%/年血壓與腎功能減退關系1型糖尿病53大型臨床研究顯示：

CKD高血壓患者降壓達標常需2種以上降壓藥物聯(lián)合BH175cmBW70KgBMI22.關注糖尿病高血壓患者

推薦ACEI/ARB是首選和基礎降壓藥物AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.收縮壓

(mmHg)一般糖尿病患者的降壓目標是＜130/80mmHg；四肢皮膚痛覺減退，足背動脈搏動減弱患者都需要2種或更多的藥物使血壓達標鈣離子拮抗劑(CCB)Walkersetal.優(yōu)降糖、達美康、雙胍類藥物（優(yōu)選）糖尿病腎病診斷與治療腎小球濾過率(每6-12個月)2型DM高血壓患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿，應首選ARB治療BH175cmBW70KgBMI22.正常<30<20<30首先考慮使用ACEI或ARB，對腎臟有保護作用，且有改善糖、脂代謝的好處；血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）降壓藥物選擇血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）鈣離子拮抗劑(CCB)受體阻滯劑受體阻滯劑利尿劑復方制劑大型臨床研究顯示：

CKD高血壓患者降壓達標常需2種以上降壓54ADA最新指南

治療蛋白尿/腎病，ACEI和ARB的選擇如下1型DM患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿,不論有無高血壓，應首選ACEI治療2型DM高血壓患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿，應首選ARB治療ADA最新指南

治療蛋白尿/腎病，ACEI和ARB的選擇如下55降壓目標一般糖尿病患者的降壓目標是＜130/80mmHg；老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者血壓目標是＜140/90mmHg藥物選擇首先考慮使用ACEI或ARB，對腎臟有保護作用，且有改善糖、脂代謝的好處；當需要聯(lián)合用藥時，也應當以其中之一為基礎。關注糖尿病高血壓患者

推薦ACEI/ARB是首選和基礎降壓藥物降壓目標關注糖尿病高血壓患者

推薦ACEI/ARB是首選和基56合并高血壓CKD患者需聯(lián)合用藥使血壓達標強調首選藥物的降壓觀念已經過時，因為大多數(shù)患者都需要2種或更多的藥物使血壓達標慢性腎病高血壓患者，為了達到目標血壓(<130/80mmHg)，需要聯(lián)合使用多種降壓藥物需要聯(lián)合用藥方案2009ESC/ESH高血壓指南K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2009,25:1105–1187.合并高血壓CKD患者需聯(lián)合用藥使血壓達標強調首選藥物的降壓觀57收縮壓

(mmHg)平均使用的降壓藥物個數(shù)1UKPDS 144ABCD 132MDRD 127HOT 139AASK 127研究234IDNT 140*AbbottKetal.JClinPharmacol.2004;44:431-438LewisEJetal.NEnglJMed.2001;345:851-860.(N=758)(N=237)(N=432)(N=6262)(N=1146)(N=540)大型臨床研究顯示：

CKD高血壓患者降壓達標常需2種以上降壓藥物聯(lián)合*

不包括研究藥物收縮壓

(mmHg)平均使用的降壓藥物個數(shù)1UKPDS 158最新中國高血壓防治指南推薦：

CKD合并高血壓患者，更應關注血壓平穩(wěn)達標中國高血壓指南防治修訂委員會.中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.平緩達標晨起達標長期達標應及時將血壓降低到目標血壓水平，但并非越快越好，應在數(shù)周至數(shù)月將血壓降至目標水平優(yōu)先應用長效制劑：盡可能使用1次/d給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需要長期、甚至終生堅持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性、盡可能實現(xiàn)降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓最新中國高血壓防治指南推薦：

CKD合并高血壓患者，更應關59

替米沙坦對終末靶器官保護的研究10項臨床研究,>6,500例患者,32個國家血壓晨峰

替米沙坦vs雷米普利老年／收縮期高血壓

美卡素+HCTZvs

氨氯地平+HCTZ糖尿病肥胖

替米沙坦+HCTZvs

纈沙坦+HCTZ血壓晨峰

替米沙坦+HCTZvs

氯沙坦+HCTZ糖尿病腎病

替米沙坦vs纈沙坦糖尿病腎病

替米沙坦vs氯沙坦糖尿病腎病

替米沙坦vs安慰劑腎臟內皮功能障礙

替米沙坦vs雷米普利糖尿病腎病

替米沙坦vs依那普利5項腎臟保護研究替米沙坦對終末靶器官保護的研究10項臨床研究,>6,560控制血壓和蛋白尿是延緩DN進展及減少心血管事件與死亡的關鍵血管緊張素II在腎臟事件鏈發(fā)生發(fā)展中起到重要作用ARB通過改善腎小球內高壓，以及改善腎小球濾過膜選擇通透性及減少蛋白尿起到保護腎功能的作用替米沙坦，DN治療中理想的ARB超越降壓，有效保護腎功能，安全更耐受

控制血壓和蛋白尿是延緩DN進展及減少心血管事件與死亡的關鍵61尿蛋白試紙測試陽性的可能性升高由腎病專家會診外周血管狀態(tài)–規(guī)律地檢查循環(huán)系統(tǒng)63mmol/L,GHbA1c6.慢性間質性腎炎

3.2001;345:851-860.AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.既往脂肪肝20年，高血壓2年JournalofHypertension2009,25:1105–1187.一般糖尿病患者的降壓目標是＜130/80mmHg；慢性間質性腎炎

5.ARB通過改善腎小球內高壓，以及改善腎小球濾過膜選擇通透性及減少蛋白尿起到保護腎功能的作用優(yōu)降糖、達美康、雙胍類藥物四肢皮膚痛覺減退，足背動脈搏動減弱63mmol/L,GHbA1c6.66克/24h，Scr166.糖尿病腎病

替米沙坦vs安慰劑終末期糖尿病腎病的治療(1987)16總的尿蛋白定量：~0.20200 g/分鐘控制血糖可以選用的藥物糖適平（首選）口服吸收快而完全；95%肝、膽代謝；劑量范圍廣諾和龍餐時血糖調節(jié)劑，92%肝、膽代謝拜糖平作用于胃腸道，很少吸收入血，對腎臟無不良作用美比達代謝產物無活性慎用藥物優(yōu)降糖、達美康、雙胍類藥物

尿蛋白試紙測試陽性的可能性升高控制血糖可以選用的藥物62降糖治療2合理使用胰島素一旦出現(xiàn)腎功能衰竭，原則上不用口服降糖藥，而采用胰島素治療一般不用長效胰島素，用短效胰島素注意腎功能不全時胰島素酌情減量

血糖控制目標

FBG<6mmol/LPBG<8mmol/LGHbA1c<7%降糖治療2合理使用胰島素一旦出現(xiàn)腎功能衰竭，原則上不用口服降63其他治療抗血小板藥物調脂藥物其他治療抗血小板藥物64終末期糖尿病腎病的治療透析分長期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析(CAPD)。時機的選擇宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率為1520ml/min時開始透析。腎或胰腎聯(lián)合移植單純腎移植并不能防止糖尿病腎病再發(fā)生，也不能使其它糖尿病合并癥改善，現(xiàn)主張可能的條件下盡量進行胰腎雙器官聯(lián)合移植。終末期糖尿病腎病的治療透析分長期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析(C65糖尿病腎病診療流程圖(腎功能衰竭發(fā)生之前)

微量白蛋白尿血壓(每月)尿白蛋白測定尿素氮、肌酐及電解質血糖水平血脂水平使血壓正?；_到良好的血糖控制治療心血管病變的危險因素

血脂異常吸煙

大量白蛋白尿除了上述監(jiān)測外：腎小球濾過率(每6-12個月)心臟超聲波檢查(每6個月)心電圖心臟X線檢查自主神經功能檢查軀體感覺檢查常規(guī)的眼底鏡檢查如果有指征，進行冠脈及周圍血管的血管造影考慮低蛋白飲食一段時間后，對患者所采取的治療及出現(xiàn)的并發(fā)癥進行回顧：心臟周圍血管足(足病專家)眼糖尿病腎病診療流程圖(腎功能衰竭發(fā)生之前)微量白血壓(66糖尿病腎病診療流程圖(腎功能不全發(fā)生之后)

血清肌酐

250mol/L

由腎病專家會診停用口服降糖藥，開始胰島素治療

患者適合使用腎臟移植嗎？繼續(xù)上述診治過程，患者開始采用低蛋白飲食患者適合作腎臟移植嗎？

是否組織配型尋求正常供者是否合適接受腹膜透淅？是否腎臟移植胰腎聯(lián)合移植腹膜透析

血管造瘺飲食及系統(tǒng)治療血液透淅

外周血管狀態(tài)–規(guī)律地檢查循環(huán)系統(tǒng)足部護理：經常檢查足部(至少每3個月)；足部專家檢查規(guī)律地繼續(xù)眼底鏡檢查(每3-6個月)血清肌酐水平

500mol/l追蹤糖尿病腎病診療流程圖(腎功能不全發(fā)生之后)血清肌酐67臨床病例分享——糖尿病腎病合并腎功能不全臨床病例分享——糖尿病腎病合并腎功能不全68病例摘要老年男性17年發(fā)現(xiàn)血糖高，未控制飲食和規(guī)律治療10年前出現(xiàn)視力下降，眼底有滲出，近來視力急劇下降9年前出現(xiàn)尿中泡沫增多，尿蛋白（+）；4年前加重伴腎區(qū)痛，下肢和眼瞼浮腫，尿蛋白（++）；2個月前尿蛋白（+++），尿蛋白5.66克/24h，Scr166.9mol/L，Ccr62.93ml/min病例摘要老年男性69病歷摘要2年前手足麻木9年前發(fā)現(xiàn)尿蛋白后改用皮下胰島素治療，近一年用胰島素泵總量83u/日（基礎量41u/日，三餐前各追加14u）父母均患糖尿病既往脂肪肝20年，高血壓2年病歷摘要2年前手足麻木70體格檢查一般檢查BP160/85mmHgBH175cmBW70KgBMI22.86Kg/m2心、肺、腹（）四肢皮膚痛覺減退，足背動脈搏動減弱下肢浮腫（+）體格檢查一般檢查BP160/85mmHg71一般檢查——尿液檢查尿常規(guī)尿Pr300mg/dl，鏡檢RBC0~3/Hp,WBC0~5/Hp，顆粒管型0~1/HP尿蛋白定量3.23g/24h，UAER3222.9g/min一般檢查——尿液檢查尿常規(guī)72一般檢查—血液檢查血RtHb128g/dl生化FBG5.63mmol/L,GHbA1c6.7%肝TP56