肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策課件整理

肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策南京中醫(yī)藥大學(xué)金實對肝硬化中醫(yī)藥治療中的幾個難點疑點的探析肝硬化是一種常見的由不同病因引起的肝臟慢性、進(jìn)行性、彌漫性病變，是在肝細(xì)胞廣泛變性的壞死基礎(chǔ)上產(chǎn)生肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結(jié)節(jié)和肝小葉，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)和血管解剖的破壞。病變逐漸進(jìn)展，晚期出現(xiàn)肝功能衰竭，門靜脈高壓和多種并發(fā)癥。首先，側(cè)重立意，凸顯思想的深刻性。微作文是一種具體而微、簡約而深的文章，短而不空，少而不泛。因此，掌握微作文的深刻立意頗為重要。如，2006年重慶卷：以“車站一瞥”為題，請寫一篇描述性的文章，200字。車站一瞥我才一落座，就見一中年婦女抱了一個孩子從走廊的那頭走來。還沒等我看明白怎么回事，她已經(jīng)站在我的面前并伸出了一只手掌……說實話，一時間我有點驚慌失措，不是因為她伸出的那一只乞討的手，而是她懷里抱著的孩子。孩子估計3歲左右，臉色蒼白，沒有表情，我驚訝的還不是我看不到像他這樣的年齡應(yīng)該有的天真無邪，而是孩子一顆比一般的孩子要大很多的，我從未見過的碩大頭顱。也許是我的表情嚇到了孩子，一絲驚恐在他的眼中閃過，他隨即轉(zhuǎn)過臉，沒讓我再看到他。記得那次我因為口袋里沒零錢，而讓那個乞討的女人無聲地從我的身邊走開了。我為此一直耿耿于懷至今。我知道幾個硬幣根本拯救不了她什么，卻可以拯救我懺悔的靈魂。所以，從那次以后，只要出遠(yuǎn)門我都會準(zhǔn)備些零錢，以備再次遇到類似的“不測”。這是一段寫乞丐乞討的文字，寫得生動傳神。文段突出地描寫了中年婦女的慘狀：懷抱一個臉色蒼白、頭顱碩大的不健康的孩子。在這種狀況下，“我”本應(yīng)該給些零錢的，可恰恰身上無零錢，所以，“我”有些耿耿于懷――惻隱、同情?！拔抑缼讉€硬幣根本拯救不了她什么，卻可以拯救我懺悔的靈魂?！弊髡呙翡J地捕捉到了這一特寫鏡頭，特別是內(nèi)心自責(zé)的表白，凸顯了短文深刻的思想內(nèi)涵。微作文的特點是貼近現(xiàn)實，短小精悍，操作簡單，自由多樣。強調(diào)學(xué)以致用，分析身邊問題。要有針對性，要注意寫作的目的、對象。其次，側(cè)重思辨，追求內(nèi)容的辯證性。微作文盡管短小，但短小不等于無序，片段也不可無章。觀點辯證，剖析到位，是微作文的基本要求。江西考生：《先秦諸子選讀》是人教版高中語文選修教材之一，主要選錄了儒、道、墨、法四家著作的代表篇章。先秦的諸多經(jīng)典，猶如國學(xué)中的珍珠瑪瑙，都是我國傳統(tǒng)文化的寶貴遺產(chǎn)，這些著作不僅流派眾多，各有千秋，像文化的萬花筒般異彩紛呈，而且猶如一位位學(xué)富五車的智者，充滿了智慧。這些代表性的篇章，散發(fā)著誘人的芬芳，具有無窮的魅力，吸引著我們的后代讀者。從文體上看，它們又基本上屬于議論文，就流派風(fēng)格之多，哲思之深、影響之遠(yuǎn)而言，可謂空前絕后。短文從《先秦諸子選讀》選錄的代表性寫到經(jīng)典性，又寫到各具特色，層次性頗為明顯?！案饔星铩庇终蔑@行文的思辨性，很好地把握住內(nèi)容的分寸。北京考生：順其自然首先，家長送考不能責(zé)備考生。90%以上的送考家長，都是他們自愿的。從我自己來說，家長來與不來都一樣。但也不能責(zé)備家長。高考在我們國家來說，畢竟是一個人成長經(jīng)歷中一次最重要的轉(zhuǎn)折點之一，送孩子到考場在情理之中。不過，客觀上是希望幫助孩子考得更好，其實更多的是在以此來安慰他們擔(dān)憂的心。短文突出了考生富有思辨性，對某些家長送考的行為，他主張不要責(zé)備考生，也不要責(zé)備家長，從家長言及考生，從個人說到國情，這樣的評論有理有據(jù)，文章有分量，也有說服力。第三，側(cè)重表達(dá)，追求語言的鮮活性。微作文的語言更為重要，要根據(jù)題目的要求最大限度的彰顯自己的語言特色，以扣住讀者的眼球。比如，在句式的運用上以及修辭手法的運用上，都可以展示你的特色，顯示你的語言精彩之處，達(dá)到吸引人的目的。江西考生：你怒發(fā)沖冠，表達(dá)著對現(xiàn)實的不滿情緒;你雙目迥然，窺視著全社會的黑暗色彩;你雙唇緊閉，控訴著人間的罪惡。你的眉總是那么濃黑，凝聚著你滿腔的熱血。對國家，對社會，對人民，期望用你的熱血灑出希望，拯救民族危亡。雙頰之間的消瘦是你瘦骨嶙峋的體現(xiàn)，我能看出你對這個社會的憂慮與控訴。你總是冷眼看這個世界，你的目光像一把利劍，尖銳地刺痛黑暗的心臟，讓世人既敬仰又畏懼。你總是一襲長衫，乍一看，似乎是對封建社會的留念，其實是你對現(xiàn)實的另一種批判。你就是這樣，獨特而鮮明。此篇微作文雖只有200余字，但結(jié)構(gòu)相對完整，從具體的肖像描寫適當(dāng)?shù)厣仙絻?nèi)在的精神刻畫，最大的特色是，短文運用排比、比喻修辭，使描寫生動具體，刻畫了考生心目中魯迅的形象，富有一種立體感。謝繼合，卜廷才，教師，現(xiàn)居江蘇淮安。一、高校音樂素養(yǎng)養(yǎng)成教育的必要性（一）大學(xué)生成長教育的需要現(xiàn)代大學(xué)生正處于人生的重要的成長期，正是人生觀，世界觀和對世界美的認(rèn)識形成的重要時期，而音樂教育對他們的成長起到重要的作用。音樂的形式多種多樣，音樂具有獨特的藝術(shù)魅力，這種魅力正是表達(dá)形式大自然和人類生活情操的藝術(shù)感受。通過音樂的魅力可以啟發(fā)人，感染人，最重要的是塑造人。因而對高校大學(xué)生生進(jìn)行音樂素養(yǎng)養(yǎng)成教育具有重要意義。（二）大學(xué)素質(zhì)教育的需要大學(xué)生在未進(jìn)入高校之前接受的多為應(yīng)試教育，音樂素養(yǎng)作為一種素質(zhì)教育的形式不受重視，也沒有條件得到重視，都是作為形式主義存在的。學(xué)生進(jìn)入高校后大學(xué)生的這方面的素養(yǎng)缺失就顯現(xiàn)出來了。隨著現(xiàn)代社會對人才的素質(zhì)教育的要求的提高，特別是當(dāng)今創(chuàng)新人才視角下作為大學(xué)生重要的素質(zhì)教育的內(nèi)容，對于提升大學(xué)生整體文化藝術(shù)素養(yǎng)，起到重要作用，而目前高校這方面對大學(xué)生的音樂素養(yǎng)養(yǎng)成教育嚴(yán)重缺乏，高校這方面的師資等條件不足，因而對大學(xué)生進(jìn)行音樂素養(yǎng)養(yǎng)成教育是大學(xué)素質(zhì)教育的亟需。二、高校音樂素養(yǎng)養(yǎng)成教育的措施和途徑（一）改變傳統(tǒng)教學(xué)方法，提高教學(xué)效果音樂教育作為大學(xué)生的素質(zhì)教育和藝術(shù)教育形式存在著，因而大學(xué)生以這樣的接觸逐漸形成了音樂素養(yǎng)。但目前音樂教育在高校中，與其他課程相對來說不受重視沒有地位的現(xiàn)象是普遍存在的，其教學(xué)方法滯后也是客觀存在的。要想在現(xiàn)如今創(chuàng)新人才視角下培養(yǎng)高素質(zhì)人才，要培養(yǎng)高校大學(xué)生音樂素養(yǎng)養(yǎng)成，就必須在傳統(tǒng)的教學(xué)方式上必須有所突破，有所創(chuàng)新，才能真正將大學(xué)生對音樂的喜好激發(fā)出來。因而需要不斷更新傳統(tǒng)觀念，教學(xué)方法改為自主學(xué)習(xí)型，討論式學(xué)習(xí)，分析探討的形式學(xué)習(xí)等，同時教師也應(yīng)該不斷加強藝術(shù)教學(xué)的研討和改革，加強藝術(shù)教育的管理。（二）創(chuàng)造音樂教育氛圍，提高學(xué)習(xí)興趣大學(xué)作為人青年時期重要的教育時期，對文化和藝術(shù)的接受教育也的最為敏感的時期。高校里僅僅依靠有限的素質(zhì)教育課堂，是難以形成大學(xué)生的音樂素養(yǎng)養(yǎng)成的，因而高校里需要努力創(chuàng)設(shè)各種音樂的學(xué)習(xí)和感受的環(huán)境來熏陶學(xué)生對于音樂的喜好和熱愛。興趣不僅是最好的老師，更重要的是最良好習(xí)慣的導(dǎo)師。因而高校應(yīng)不斷完善各種音樂教育的場所和設(shè)施，不間斷地加強音樂素質(zhì)教育的環(huán)境營造等。對于高校音樂教育教師而言，應(yīng)不斷完善自我知識體系，更新教育教學(xué)方法，到一線去，將自己首先改造成雙能型教師，可以根據(jù)現(xiàn)如今新時代下大學(xué)生的特點，采用多種課堂教學(xué)的形式，激發(fā)他們的興趣，從而滿足創(chuàng)新人才培養(yǎng)的需要，提高教育教學(xué)效果。（三）采用新媒體教學(xué)手段，激發(fā)動力現(xiàn)代高科技的迅速發(fā)展，新媒體的不斷出現(xiàn)，大學(xué)生面對的不再是單一的媒體形式，因而高校要培養(yǎng)大學(xué)生的音樂素養(yǎng)必須要運用多種媒體形式，才能起到很好的效果。同時音樂藝術(shù)教育的特點也決定了運用多媒體手段可以更充分的展示音樂的魅力，通過手機(jī)，電腦等網(wǎng)絡(luò)客戶端，APP等軟件，可以充分展示各種聲光電影資料，突破時空的限制，音樂教育的豐富性和生動性將達(dá)到大大的提高和加強，使得學(xué)生在音樂的學(xué)習(xí)和熏陶中更加覺得震撼，這將進(jìn)一步吸引學(xué)生熱愛音樂，從而激發(fā)并保持他們的熱情，從而形式良好的音樂素養(yǎng)。三、高校培養(yǎng)大學(xué)生音樂素養(yǎng)的意義（一）有利于大學(xué)生的性格和品行養(yǎng)成大學(xué)生正處于身心發(fā)育和性格品德形成的重要階段，是人生的關(guān)鍵時期。大學(xué)生階段的音樂教育，可以讓學(xué)生感受到音樂的魅力和感染力，從而幫助大學(xué)生形成各?N正能量，悅耳動聽的旋律給大學(xué)生以愉快的情緒，凈化心靈，放松身心，釋放精神壓力，塑造靈魂，從而形式良好的性格和品行，同時也有利于大學(xué)生身心健康，從而形成對未來的希望和憧憬。經(jīng)典優(yōu)秀的作品中很多蘊含著健康明朗，積極樂觀的精神，能很好的激發(fā)大學(xué)生對未來美好理想和目標(biāo)的期待。（二）有利于培養(yǎng)大學(xué)生的人文素養(yǎng)現(xiàn)代社會對創(chuàng)新人才的需要不僅體現(xiàn)在對高科技的駕馭和創(chuàng)新上，更體現(xiàn)在對人才的整體素質(zhì)上，包括重要的文化素養(yǎng)上。音樂這種藝術(shù)形式來源于生活而高于生活，是歷史和文化的積淀，是勞動人民長期生活和創(chuàng)造的積累。因而音樂這種藝術(shù)作品是在不同的時期，不同的時代背景，不同的社會文化土壤中沉淀形式的。有的音樂作品歌頌英雄氣概壯志不到，有的感慨民族家園的危忘，有的歌頌美好未來等等，我們要理解這些作品必然要接觸這些文化基礎(chǔ)，這必然也就潛移默化的培養(yǎng)了大學(xué)生的人文素養(yǎng)。作品不僅體現(xiàn)了音樂符號的排列的完美，更重要的是作者對這些音樂符號寄托了創(chuàng)造者的感情和思想，分析和聆聽作品正是對中國傳統(tǒng)文化的深入理解，也正是對大學(xué)生人文素養(yǎng)的培養(yǎng)過程。在現(xiàn)代教育越來越重視人文素質(zhì)教育的當(dāng)今，音樂教育被提到了很重要的地位，不僅是因為音樂教育是對于大學(xué)生這樣的年輕群體是一種充滿生機(jī)和活力，具有娛樂性和想象力的學(xué)習(xí)，更重要的是音樂素養(yǎng)的形成是現(xiàn)代大學(xué)生吸取傳統(tǒng)文化素養(yǎng)，感受外來新鮮事物，面對當(dāng)今社會的發(fā)展的必須具備的重要人文素質(zhì)，因而高校必須高度重視并不斷完善相關(guān)措施。肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策肝硬1肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策課件整理2肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策課件整理3肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策課件整理4肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策課件整理5一.肝硬化治療是否以活血化瘀、軟堅散結(jié)藥為主？問題：臨床中不少人，一見到肝硬化就用大黃蟲庶蟲丸、鱉甲軟肝片、扶正化瘀膠囊等，或大劑中藥，以達(dá)到活血化瘀、軟堅散結(jié)、抗纖維化的目的，但是往往難以收效。一.肝硬化治療是否以活血化瘀、軟堅散結(jié)藥為主？6個人體會：

△重視濕、熱、郁、瘀、毒的病理因素，特別是合并有慢性活動性肝炎、肝功能明顯異常者，過度活血化瘀，可能促進(jìn)炎癥活動，導(dǎo)致病情加重。此時，應(yīng)強調(diào)疏肝運脾、清熱化濕、涼血解毒治則，“邪去則正安，毒去則肝寧”。個人體會：7△肝功能大致穩(wěn)定后以活血化瘀，軟堅散結(jié)為主。

注意配合扶正：

①提倡平補，避免壅滯。（藥如：太子參、山藥、白術(shù)、茯苓、枸杞、女貞子、白芍、當(dāng)歸、靈芝、蟲草）。

②張錫純：黃芪、莪術(shù)、雞金△肝功能大致穩(wěn)定后以活血化瘀，軟堅散結(jié)為主。8

化瘀宜緩，持之以恒：

①湯劑可選用丹參、當(dāng)歸、莪術(shù)、三七、鱉甲、瓦楞子等。

②丸劑緩圖可加大黃、庶蟲、桃仁、山甲等。

③首求病情穩(wěn)定，堅持活血軟堅調(diào)理（案例）化瘀宜緩，持之以恒：9李某，男，66歲，南京市人。

1996、10、12，就診，有輸血后慢性丙型肝炎，肝硬化，脾腫大，高血壓，冠心病史，在南京某三甲醫(yī)院診治二年，查HCV-RNA（+），肝功能：ALT：69IU/L，AST：84IU/L，TB：30.04umol/L，DB：12.6IU/L，A/G為3.72/3.20案例一李某，男，66歲，南京市人。案例一10

刻診：右上腹隱痛，心前區(qū)悶脹時痛，納減乏力，頭昏，苔薄膩微黃，舌暗紅，脈細(xì)弦。氣滯血瘀，脅下結(jié)癥，但濕熱瘀毒內(nèi)蘊，治療當(dāng)先調(diào)肝運脾，清化瘀毒?？淘\：右上腹隱痛，心前區(qū)悶脹時痛，納減乏力，頭昏，苔薄11處方：

丹皮10克、山梔10克、炒柴胡6克、黃芩15克、法夏10克、香附10克、枳殼10克、姜黃10克、赤芍10克、平地木15克、連翹15克、垂盆草30克、車前草30克、甘草5克治療二個月后肝功能逐漸改善，1996、12、13，B超示肝硬化，脾臟腫大，脾臟肋間厚4.8cm，肋下1.2cm，原方出入，續(xù)治一年半。處方：121998、2、17，復(fù)查HCV—-RNA陰性（第一次），肝功能復(fù)常（13個月）。B超檢查肝硬化，脾臟腫大未有改變。辨證：濕熱毒邪漸退，氣血瘀積，肝脾兩傷，治療好轉(zhuǎn)，以調(diào)養(yǎng)肝脾，化瘀軟堅為主，佐以清化濕毒。1998、2、17，復(fù)查HCV—-RNA陰性（第一次），肝功13處方：

女貞子15克、北沙參12克、白芍12克、太子參10克、炒柴胡6克、莪術(shù)10克、丹參15克、郁金10克、玄胡10克、三七4克、黃芩15克、垂盆草30克、甘草5克此后，在本方基礎(chǔ)上隨證加減治療，2003年起病情穩(wěn)定，脾臟逐漸回縮。B超號

20052255，20062460，20074873三次復(fù)查脾臟均已復(fù)常。2007、5、24，B超示：肝臟回聲欠均勻，脾肋間厚3.38cm，形態(tài)大小正常，肝功能全部正常，HCV-RNA陰性。處方：14肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策課件整理15二.門靜脈高壓食道胃底靜脈曲張是否可逆?問題:食道胃底靜脈曲張是門靜脈高壓所致。因為靜脈擴(kuò)張，管壁變薄，凸出明顯，故日本又稱食道胃底靜脈瘤，飲食稍有不慎(如尖銳、堅硬、辛辣刺激物)，即可引起大出血。食道胃底靜脈曲張是肝硬化失代償?shù)臉?biāo)志之一，治療非常棘手，臨床效果如何?是否可逆?二.門靜脈高壓食道胃底靜脈曲張是否可逆?16個人體會:△部份患者治療得當(dāng)，氣血流暢，肝脾調(diào)和，門靜脈壓力降低，是可逆可緩解，甚至可消除的?！鞒鲅髿庋獌商?，邪實而正虛，宜健脾益氣，補血柔肝。但應(yīng)注意脾胃以健為補，肝血以柔為養(yǎng)。△宜和絡(luò)而不宜攻逐。

絡(luò)以肝胃之絡(luò)為主，和以活血調(diào)養(yǎng)為主。個人體會:17常用和絡(luò)藥物活血和絡(luò):丹參、丹皮、川芎、赤芍、姜黃、莪朮、路路通、茜草。調(diào)氣和絡(luò):柴胡、枳殼、郁金、香附、佛手、蘇梗。養(yǎng)血和絡(luò):當(dāng)歸、白芍、枸杞、阿膠。常用和絡(luò)藥物18案例二年某，男，23歲，安徽天長人。初診:2008年1月17日

病史:發(fā)現(xiàn)肝硬化已三年，屬失代償期，因食道靜脈曲張吐血，已住院二次，長期中西醫(yī)藥治療。因吐血于07年12月10日入住鼓樓醫(yī)院，07年12月26日出院。住院期間查胃鏡示:食道靜脈曲張重度，慢性淺表性胃炎。案例二年某，男，23歲，安徽天長人。19刻診:出血已止，仍倦怠乏力，胃脘脹悶時痛，有時泛吐酸水，大便1/日，苔白膩，舌淡暗紫，脈細(xì)澀。

辨證:肝胃失和，氣血兩虛，瘀阻絡(luò)滯。

治法:疏肝理胃，健脾養(yǎng)血，佐以和絡(luò)。

處方:炒黨參10克白朮10克陳皮10克

法夏10克白蔻后下4克蘇梗10克煅瓦楞子20克煅烏賊骨12克枳殼10克炒當(dāng)歸10克刻診:出血已止，仍倦怠乏力，胃脘脹悶時痛，有時泛吐酸水，大便20丹參10克

丹皮10克路路通10克炙雞金12克甘草6克。前方加減服藥三個月，未再吐血，神倦乏力，胃脘脹痛均明顯好轉(zhuǎn)，僅胃脘有時脹悶不痛，少量泛酸，輕度乏力，有時便溏。

4月16日于鼓樓醫(yī)院復(fù)查胃鏡示:食管靜脈曲張消失，僅有輕度淺表性胃炎。原法繼進(jìn)鞏固療效。丹參10克丹皮10克路路通10克炙雞金12克21

11月19日再次鼓樓醫(yī)院復(fù)查胃鏡:未發(fā)現(xiàn)食道靜脈曲張，至今仍在服中藥治療，病情穏定。附胃鏡報告圖片:11月19日再次鼓樓醫(yī)院復(fù)查胃鏡:未發(fā)現(xiàn)食道靜脈曲張，22肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策課件整理23肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策課件整理24肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策課件整理25肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策課件整理26肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策課件整理27肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策課件整理28三.腹水是否可用峻下逐水藥？問題：脹急欲攻，攻則有弊?！兜は姆āす拿洝罚骸搬t(yī)又不察虛實，急于作效，病者苦于脹急，喜行利藥，以求通快，不知寬得一日半日，其腫益甚，病邪甚矣，真氣傷矣。”三.腹水是否可用峻下逐水藥？29個人體會:

謹(jǐn)慎使用，趨利避害?！鞅芎Γ孩傩皩嶓w實者用，體虛便溏、出血傾向者忌。②只可暫用，配合輸液，調(diào)節(jié)電解質(zhì)、補充白蛋白。個人體會:30△趨利：①適當(dāng)逐水可減少腹水壓迫，增加腎血流量和有效灌注。②減輕脹急，促進(jìn)消化。③商陸為峻下逐水藥中之緩劑，﹤8g可不致瀉，8-12g可致微瀉，3-5日后尿量可增加。△趨利：31范某，女，60歲，慢乙肝，肝硬化五年，經(jīng)治ALT，AST，TB已大致正常，但A/G下降，腹水難消，依賴?yán)蛭魉幰讶辍?980年8月27日：ALT40IU/L，AST37IU/L，TB16umol/L，DB6IU/L，A/G為3.5/3.2下降。B超示：肝硬化，脾臟略腫大，中度腹水。案例三范某，女，60歲，慢乙肝，肝硬化五年，經(jīng)治ALT，AST，T3280年9月5日，來鄒老處就診，停利尿藥近旬，腹水又起，腹脹明顯，下肢輕度浮腫，乏力納減，尿少，大便成形，1次/日，舌苔薄白，舌淡紅，有紫氣，脈細(xì)弱。辨證：肝脾不足，氣滯絡(luò)瘀，水濕內(nèi)停。80年9月5日，來鄒老處就診，停利尿藥近旬，腹水又起，腹脹明33治法：調(diào)養(yǎng)肝脾，活水利水。處方：

炒當(dāng)歸10克、枸杞10克、炒黨參15克、炒白術(shù)10克、豬茯苓各20克、丹參15克、水紅花子10克、生雞金15克、黃芩10克、陳皮8克、砂仁后下4克、商陸8克、車前子（包）30克、大棗5枚。治法：調(diào)養(yǎng)肝脾，活水利水。34藥后大便1-2次/日，稀軟，四五天后小便量增加，腹脹減輕。前方服用四周后去商陸，加黃芪15克，炙鱉甲15克，二個月后腹脹，足腫消失，復(fù)查肝功能ALT，AST、TB、DB均正常，A/G為3.8/3.0,查B超腹水消失。藥后大便1-2次/日，稀軟，四五天后小便量增加，腹脹減輕。前35四.腹脹用行氣消脹藥為何常常無效？問題：肝硬化患者腹脹用行氣消脹藥往往初用脹減，繼用無效，甚至愈行氣愈脹。個人體會：①肝硬化代償期腹脹要辨別氣滯、濕熱、食積、脾虛等原因，分別使用疏肝運脾、化濕清熱、消導(dǎo)食積、補氣健脾等法。四.腹脹用行氣消脹藥為何常常無效？36

②失代償期腹脹辨別氣、血、水的偏重。依據(jù)腹水內(nèi)積、脾臟腫大、腸脹氣、合并感染等原因針對性用藥。

③注意合并癥引起的腹脹，如膽囊炎、膽結(jié)石、慢性胃炎、潰瘍等，標(biāo)急治標(biāo)。②失代償期腹脹辨別氣、血、水的偏重。依據(jù)腹水內(nèi)積、脾臟腫大37劉某，男，42歲，慢乙肝六年，三年前發(fā)現(xiàn)肝硬化（失代償期），有慢性膽囊炎，慢性胃炎病史，近二個月，腹脹加重，經(jīng)用人血白蛋白，氨苯喋啶，速尿等藥后，尿量增加，腹脹略有減輕，但仍脹悶不已，前來中醫(yī)院就診。案例四劉某，男，42歲，慢乙肝六年，三年前發(fā)現(xiàn)肝硬化（失代償期），382005年3月9日，初診：滿腹脹悶，食后脹甚，得噯氣矢氣后略減，有時惡心，不思飲食，乏力腿酸，大便1-2次/日，成形，舌苔微黃膩，舌暗紅，脈細(xì)弦滑?；颊哂新詼\表性胃炎，重度活動，HP+++，考慮腹脹與胃病有關(guān)，治法：健脾清化，苦辛通降。2005年3月9日，初診：滿腹脹悶，食后脹甚，得噯氣矢氣后略39處方：

法半夏10克、黃芩12克、黃連6克、干姜4克、砂仁（后下）4克、黨參10克、枳殼10克、川樸10克、炙雞金12克、炒柴胡6克、蒲公英15克、車前草30克、甘草3克。藥后腹脹好轉(zhuǎn)，并逐漸消失。處方：40肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策課件整理41五.黃疸難以消退怎么辦？問題：肝硬化出現(xiàn)黃疸往往是嚴(yán)重肝功能不全的表現(xiàn)，臨床常用茵陳蒿湯、重用赤芍等活血化瘀藥、苦參素葡萄糖注射液等，有時，不但膽紅素未能消退，轉(zhuǎn)氨酶反迅速上升，治療頗為棘手。五.黃疸難以消退怎么辦？42個人體會：

①中藥清利肝膽濕熱藥（茵陳、山梔、金錢草、田基黃、芒硝、黃芩、海金砂、車前草等）加涼血化瘀藥（姜黃、郁金、赤芍、大黃、川芎、路路通、山甲等）有良好的退黃作用。個人體會：43

②吳又可：“退黃以大黃為專攻”。大黃有清熱利膽通腑作用，能減少膽紅素腸道再吸收。芒硝有利膽通腑退黃作用。保持稀軟大便1-3次/日，減少膽紅素腸肝循環(huán)，有利于退黃。無便秘者可用小劑量硝黃（如各3-5g）。②吳又可：“退黃以大黃為專攻”。大黃有清熱利膽通腑作用，能44

③脾虛便溏者，不但硝黃，而且山梔、當(dāng)歸等皆易致瀉。如大便過于稀溏，藥物、食物難以吸收，與病情不利。應(yīng)去致瀉藥，加炒白術(shù)、芡實等健脾止瀉。

④膽紅素顯著升高而轉(zhuǎn)氨酶大致正常者，可重用赤芍（30-40g），有良效；ALT顯著升高者，赤芍不可重用（限15g以下），可用姜黃、郁金化瘀通絡(luò)配合清利肝膽濕熱之品。③脾虛便溏者，不但硝黃，而且山梔、當(dāng)歸等皆易致瀉。如大便過45

⑤張仲景：“諸病黃家，但利其小便”，利濕藥有促進(jìn)膽紅素腎臟排泄的作用。

⑥細(xì)菌感染（如自發(fā)性腹膜炎、尿路感染、膽道感染等）可導(dǎo)致膽汁瘀積，膽紅素升高，清熱解毒、清利濕熱中藥有利于黃疸消退。⑤張仲景：“諸病黃家，但利其小便”，利濕藥有促進(jìn)膽紅素腎臟46梁某，男，73歲，2001年發(fā)現(xiàn)肝硬化，02年3月出現(xiàn)黃疸，住南京某三甲醫(yī)院二個月，診斷為原發(fā)性膽汁性肝硬化，予熊去氧膽酸，強的松，硫唑嘌呤及保肝藥，改善不明顯。02年6月22日：ALT256IU/L，AST132IU/L，γ-GT324IU/L，TB48.9umol/L，DB26.3IU/L，甲-戊肝炎病毒指標(biāo)均陰性，AMA(+)，AMⅡA(+)案例五梁某，男，73歲，2001年發(fā)現(xiàn)肝硬化，02年3月出現(xiàn)黃疸，47本院初診：2002、6、25，乏力明顯，右上腹不適，目黃，膚黃，尿黃，矢氣多，大便時溏，下肢輕度浮腫，舌苔薄根黃膩，舌紅有暗紫斑，邊有齒印，脈細(xì)弦。辨證：肝郁脾虛，濕熱熏蒸，膽絡(luò)瘀滯。本院初診：2002、6、25，乏力明顯，右上腹不適，目黃，膚48治法：當(dāng)先疏和肝膽，清化濕熱。

處方：茵陳15克、炒山梔10克、制軍6克、炒柴胡8克、法半夏10克、白蔻（后下）5克、田基黃20克、雞骨草20克、姜黃10克、黃芩15克、盆草40克、車前子（包）30克、甘草5克治法：當(dāng)先疏和肝膽，清化濕熱。49

西藥繼用熊去氧膽酸（劑量不變），強的松由10到5毫克，停用其它西藥。

前方加減治療一個月，查肝功能ALT下降43.8IU/L，AST41.8IU/L，γ-GT186IU/LTB41.7umol/L，DB18.2IU/L。復(fù)診：濕熱漸退，膽絡(luò)失暢，加強利膽和絡(luò)方藥（赤芍15-30克，莪術(shù)10克，枳殼10克）西藥繼用熊去氧膽酸（劑量不變），強的松由10到5毫克，停50此后又曾加入炒白術(shù)，太子參、芡實等健脾藥物。前后調(diào)理半年多，臨床癥狀基本緩解，僅右上腹有時不適。04年1月查肝功能：ALT20IU/L,AST32IU/L，γ-GT43IU/L，TB21.6IU/L，DB7.5umol/L，至今仍病情基本穩(wěn)定。此后又曾加入炒白術(shù)，太子參、芡實等健脾藥物。前后調(diào)理半年多，51謝謝!謝謝!52謝謝！21、要知道對好事的稱頌過于夸大，也會招來人們的反感輕蔑和嫉妒?！喔?/p>

22、業(yè)精于勤，荒于嬉；行成于思，毀于隨。——韓愈

23、一切節(jié)省，歸根到底都?xì)w結(jié)為時間的節(jié)省。——馬克思

24、意志命運往往背道而馳，決心到最后會全部推倒?！勘葋?/p>

25、學(xué)習(xí)是勞動，是充滿思想的勞動?！獮跎晁够淅祟j藍(lán)辣襖駒靴鋸瀾互慌仲寫繹衰斡染圾明將呆則孰盆瘸砒腥悉漠塹脊髓灰質(zhì)炎(講課2019)脊髓灰質(zhì)炎(講課2019)謝謝！21、要知道對好事的稱頌過于夸大，也會招來人們的反感輕53肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策南京中醫(yī)藥大學(xué)金實對肝硬化中醫(yī)藥治療中的幾個難點疑點的探析肝硬化是一種常見的由不同病因引起的肝臟慢性、進(jìn)行性、彌漫性病變，是在肝細(xì)胞廣泛變性的壞死基礎(chǔ)上產(chǎn)生肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結(jié)節(jié)和肝小葉，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)和血管解剖的破壞。病變逐漸進(jìn)展，晚期出現(xiàn)肝功能衰竭，門靜脈高壓和多種并發(fā)癥。首先，側(cè)重立意，凸顯思想的深刻性。微作文是一種具體而微、簡約而深的文章，短而不空，少而不泛。因此，掌握微作文的深刻立意頗為重要。如，2006年重慶卷：以“車站一瞥”為題，請寫一篇描述性的文章，200字。車站一瞥我才一落座，就見一中年婦女抱了一個孩子從走廊的那頭走來。還沒等我看明白怎么回事，她已經(jīng)站在我的面前并伸出了一只手掌……說實話，一時間我有點驚慌失措，不是因為她伸出的那一只乞討的手，而是她懷里抱著的孩子。孩子估計3歲左右，臉色蒼白，沒有表情，我驚訝的還不是我看不到像他這樣的年齡應(yīng)該有的天真無邪，而是孩子一顆比一般的孩子要大很多的，我從未見過的碩大頭顱。也許是我的表情嚇到了孩子，一絲驚恐在他的眼中閃過，他隨即轉(zhuǎn)過臉，沒讓我再看到他。記得那次我因為口袋里沒零錢，而讓那個乞討的女人無聲地從我的身邊走開了。我為此一直耿耿于懷至今。我知道幾個硬幣根本拯救不了她什么，卻可以拯救我懺悔的靈魂。所以，從那次以后，只要出遠(yuǎn)門我都會準(zhǔn)備些零錢，以備再次遇到類似的“不測”。這是一段寫乞丐乞討的文字，寫得生動傳神。文段突出地描寫了中年婦女的慘狀：懷抱一個臉色蒼白、頭顱碩大的不健康的孩子。在這種狀況下，“我”本應(yīng)該給些零錢的，可恰恰身上無零錢，所以，“我”有些耿耿于懷――惻隱、同情。“我知道幾個硬幣根本拯救不了她什么，卻可以拯救我懺悔的靈魂?！弊髡呙翡J地捕捉到了這一特寫鏡頭，特別是內(nèi)心自責(zé)的表白，凸顯了短文深刻的思想內(nèi)涵。微作文的特點是貼近現(xiàn)實，短小精悍，操作簡單，自由多樣。強調(diào)學(xué)以致用，分析身邊問題。要有針對性，要注意寫作的目的、對象。其次，側(cè)重思辨，追求內(nèi)容的辯證性。微作文盡管短小，但短小不等于無序，片段也不可無章。觀點辯證，剖析到位，是微作文的基本要求。江西考生：《先秦諸子選讀》是人教版高中語文選修教材之一，主要選錄了儒、道、墨、法四家著作的代表篇章。先秦的諸多經(jīng)典，猶如國學(xué)中的珍珠瑪瑙，都是我國傳統(tǒng)文化的寶貴遺產(chǎn)，這些著作不僅流派眾多，各有千秋，像文化的萬花筒般異彩紛呈，而且猶如一位位學(xué)富五車的智者，充滿了智慧。這些代表性的篇章，散發(fā)著誘人的芬芳，具有無窮的魅力，吸引著我們的后代讀者。從文體上看，它們又基本上屬于議論文，就流派風(fēng)格之多，哲思之深、影響之遠(yuǎn)而言，可謂空前絕后。短文從《先秦諸子選讀》選錄的代表性寫到經(jīng)典性，又寫到各具特色，層次性頗為明顯。“各有千秋”又彰顯行文的思辨性，很好地把握住內(nèi)容的分寸。北京考生：順其自然首先，家長送考不能責(zé)備考生。90%以上的送考家長，都是他們自愿的。從我自己來說，家長來與不來都一樣。但也不能責(zé)備家長。高考在我們國家來說，畢竟是一個人成長經(jīng)歷中一次最重要的轉(zhuǎn)折點之一，送孩子到考場在情理之中。不過，客觀上是希望幫助孩子考得更好，其實更多的是在以此來安慰他們擔(dān)憂的心。短文突出了考生富有思辨性，對某些家長送考的行為，他主張不要責(zé)備考生，也不要責(zé)備家長，從家長言及考生，從個人說到國情，這樣的評論有理有據(jù)，文章有分量，也有說服力。第三，側(cè)重表達(dá)，追求語言的鮮活性。微作文的語言更為重要，要根據(jù)題目的要求最大限度的彰顯自己的語言特色，以扣住讀者的眼球。比如，在句式的運用上以及修辭手法的運用上，都可以展示你的特色，顯示你的語言精彩之處，達(dá)到吸引人的目的。江西考生：你怒發(fā)沖冠，表達(dá)著對現(xiàn)實的不滿情緒;你雙目迥然，窺視著全社會的黑暗色彩;你雙唇緊閉，控訴著人間的罪惡。你的眉總是那么濃黑，凝聚著你滿腔的熱血。對國家，對社會，對人民，期望用你的熱血灑出希望，拯救民族危亡。雙頰之間的消瘦是你瘦骨嶙峋的體現(xiàn)，我能看出你對這個社會的憂慮與控訴。你總是冷眼看這個世界，你的目光像一把利劍，尖銳地刺痛黑暗的心臟，讓世人既敬仰又畏懼。你總是一襲長衫，乍一看，似乎是對封建社會的留念，其實是你對現(xiàn)實的另一種批判。你就是這樣，獨特而鮮明。此篇微作文雖只有200余字，但結(jié)構(gòu)相對完整，從具體的肖像描寫適當(dāng)?shù)厣仙絻?nèi)在的精神刻畫，最大的特色是，短文運用排比、比喻修辭，使描寫生動具體，刻畫了考生心目中魯迅的形象，富有一種立體感。謝繼合，卜廷才，教師，現(xiàn)居江蘇淮安。一、高校音樂素養(yǎng)養(yǎng)成教育的必要性（一）大學(xué)生成長教育的需要現(xiàn)代大學(xué)生正處于人生的重要的成長期，正是人生觀，世界觀和對世界美的認(rèn)識形成的重要時期，而音樂教育對他們的成長起到重要的作用。音樂的形式多種多樣，音樂具有獨特的藝術(shù)魅力，這種魅力正是表達(dá)形式大自然和人類生活情操的藝術(shù)感受。通過音樂的魅力可以啟發(fā)人，感染人，最重要的是塑造人。因而對高校大學(xué)生生進(jìn)行音樂素養(yǎng)養(yǎng)成教育具有重要意義。（二）大學(xué)素質(zhì)教育的需要大學(xué)生在未進(jìn)入高校之前接受的多為應(yīng)試教育，音樂素養(yǎng)作為一種素質(zhì)教育的形式不受重視，也沒有條件得到重視，都是作為形式主義存在的。學(xué)生進(jìn)入高校后大學(xué)生的這方面的素養(yǎng)缺失就顯現(xiàn)出來了。隨著現(xiàn)代社會對人才的素質(zhì)教育的要求的提高，特別是當(dāng)今創(chuàng)新人才視角下作為大學(xué)生重要的素質(zhì)教育的內(nèi)容，對于提升大學(xué)生整體文化藝術(shù)素養(yǎng)，起到重要作用，而目前高校這方面對大學(xué)生的音樂素養(yǎng)養(yǎng)成教育嚴(yán)重缺乏，高校這方面的師資等條件不足，因而對大學(xué)生進(jìn)行音樂素養(yǎng)養(yǎng)成教育是大學(xué)素質(zhì)教育的亟需。二、高校音樂素養(yǎng)養(yǎng)成教育的措施和途徑（一）改變傳統(tǒng)教學(xué)方法，提高教學(xué)效果音樂教育作為大學(xué)生的素質(zhì)教育和藝術(shù)教育形式存在著，因而大學(xué)生以這樣的接觸逐漸形成了音樂素養(yǎng)。但目前音樂教育在高校中，與其他課程相對來說不受重視沒有地位的現(xiàn)象是普遍存在的，其教學(xué)方法滯后也是客觀存在的。要想在現(xiàn)如今創(chuàng)新人才視角下培養(yǎng)高素質(zhì)人才，要培養(yǎng)高校大學(xué)生音樂素養(yǎng)養(yǎng)成，就必須在傳統(tǒng)的教學(xué)方式上必須有所突破，有所創(chuàng)新，才能真正將大學(xué)生對音樂的喜好激發(fā)出來。因而需要不斷更新傳統(tǒng)觀念，教學(xué)方法改為自主學(xué)習(xí)型，討論式學(xué)習(xí)，分析探討的形式學(xué)習(xí)等，同時教師也應(yīng)該不斷加強藝術(shù)教學(xué)的研討和改革，加強藝術(shù)教育的管理。（二）創(chuàng)造音樂教育氛圍，提高學(xué)習(xí)興趣大學(xué)作為人青年時期重要的教育時期，對文化和藝術(shù)的接受教育也的最為敏感的時期。高校里僅僅依靠有限的素質(zhì)教育課堂，是難以形成大學(xué)生的音樂素養(yǎng)養(yǎng)成的，因而高校里需要努力創(chuàng)設(shè)各種音樂的學(xué)習(xí)和感受的環(huán)境來熏陶學(xué)生對于音樂的喜好和熱愛。興趣不僅是最好的老師，更重要的是最良好習(xí)慣的導(dǎo)師。因而高校應(yīng)不斷完善各種音樂教育的場所和設(shè)施，不間斷地加強音樂素質(zhì)教育的環(huán)境營造等。對于高校音樂教育教師而言，應(yīng)不斷完善自我知識體系，更新教育教學(xué)方法，到一線去，將自己首先改造成雙能型教師，可以根據(jù)現(xiàn)如今新時代下大學(xué)生的特點，采用多種課堂教學(xué)的形式，激發(fā)他們的興趣，從而滿足創(chuàng)新人才培養(yǎng)的需要，提高教育教學(xué)效果。（三）采用新媒體教學(xué)手段，激發(fā)動力現(xiàn)代高科技的迅速發(fā)展，新媒體的不斷出現(xiàn)，大學(xué)生面對的不再是單一的媒體形式，因而高校要培養(yǎng)大學(xué)生的音樂素養(yǎng)必須要運用多種媒體形式，才能起到很好的效果。同時音樂藝術(shù)教育的特點也決定了運用多媒體手段可以更充分的展示音樂的魅力，通過手機(jī)，電腦等網(wǎng)絡(luò)客戶端，APP等軟件，可以充分展示各種聲光電影資料，突破時空的限制，音樂教育的豐富性和生動性將達(dá)到大大的提高和加強，使得學(xué)生在音樂的學(xué)習(xí)和熏陶中更加覺得震撼，這將進(jìn)一步吸引學(xué)生熱愛音樂，從而激發(fā)并保持他們的熱情，從而形式良好的音樂素養(yǎng)。三、高校培養(yǎng)大學(xué)生音樂素養(yǎng)的意義（一）有利于大學(xué)生的性格和品行養(yǎng)成大學(xué)生正處于身心發(fā)育和性格品德形成的重要階段，是人生的關(guān)鍵時期。大學(xué)生階段的音樂教育，可以讓學(xué)生感受到音樂的魅力和感染力，從而幫助大學(xué)生形成各?N正能量，悅耳動聽的旋律給大學(xué)生以愉快的情緒，凈化心靈，放松身心，釋放精神壓力，塑造靈魂，從而形式良好的性格和品行，同時也有利于大學(xué)生身心健康，從而形成對未來的希望和憧憬。經(jīng)典優(yōu)秀的作品中很多蘊含著健康明朗，積極樂觀的精神，能很好的激發(fā)大學(xué)生對未來美好理想和目標(biāo)的期待。（二）有利于培養(yǎng)大學(xué)生的人文素養(yǎng)現(xiàn)代社會對創(chuàng)新人才的需要不僅體現(xiàn)在對高科技的駕馭和創(chuàng)新上，更體現(xiàn)在對人才的整體素質(zhì)上，包括重要的文化素養(yǎng)上。音樂這種藝術(shù)形式來源于生活而高于生活，是歷史和文化的積淀，是勞動人民長期生活和創(chuàng)造的積累。因而音樂這種藝術(shù)作品是在不同的時期，不同的時代背景，不同的社會文化土壤中沉淀形式的。有的音樂作品歌頌英雄氣概壯志不到，有的感慨民族家園的危忘，有的歌頌美好未來等等，我們要理解這些作品必然要接觸這些文化基礎(chǔ)，這必然也就潛移默化的培養(yǎng)了大學(xué)生的人文素養(yǎng)。作品不僅體現(xiàn)了音樂符號的排列的完美，更重要的是作者對這些音樂符號寄托了創(chuàng)造者的感情和思想，分析和聆聽作品正是對中國傳統(tǒng)文化的深入理解，也正是對大學(xué)生人文素養(yǎng)的培養(yǎng)過程。在現(xiàn)代教育越來越重視人文素質(zhì)教育的當(dāng)今，音樂教育被提到了很重要的地位，不僅是因為音樂教育是對于大學(xué)生這樣的年輕群體是一種充滿生機(jī)和活力，具有娛樂性和想象力的學(xué)習(xí)，更重要的是音樂素養(yǎng)的形成是現(xiàn)代大學(xué)生吸取傳統(tǒng)文化素養(yǎng)，感受外來新鮮事物，面對當(dāng)今社會的發(fā)展的必須具備的重要人文素質(zhì)，因而高校必須高度重視并不斷完善相關(guān)措施。肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策肝硬54肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策課件整理55肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策課件整理56肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策課件整理57肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策課件整理58一.肝硬化治療是否以活血化瘀、軟堅散結(jié)藥為主？問題：臨床中不少人，一見到肝硬化就用大黃蟲庶蟲丸、鱉甲軟肝片、扶正化瘀膠囊等，或大劑中藥，以達(dá)到活血化瘀、軟堅散結(jié)、抗纖維化的目的，但是往往難以收效。一.肝硬化治療是否以活血化瘀、軟堅散結(jié)藥為主？59個人體會：

△重視濕、熱、郁、瘀、毒的病理因素，特別是合并有慢性活動性肝炎、肝功能明顯異常者，過度活血化瘀，可能促進(jìn)炎癥活動，導(dǎo)致病情加重。此時，應(yīng)強調(diào)疏肝運脾、清熱化濕、涼血解毒治則，“邪去則正安，毒去則肝寧”。個人體會：60△肝功能大致穩(wěn)定后以活血化瘀，軟堅散結(jié)為主。

注意配合扶正：

①提倡平補，避免壅滯。（藥如：太子參、山藥、白術(shù)、茯苓、枸杞、女貞子、白芍、當(dāng)歸、靈芝、蟲草）。

②張錫純：黃芪、莪術(shù)、雞金△肝功能大致穩(wěn)定后以活血化瘀，軟堅散結(jié)為主。61

化瘀宜緩，持之以恒：

①湯劑可選用丹參、當(dāng)歸、莪術(shù)、三七、鱉甲、瓦楞子等。

②丸劑緩圖可加大黃、庶蟲、桃仁、山甲等。

③首求病情穩(wěn)定，堅持活血軟堅調(diào)理（案例）化瘀宜緩，持之以恒：62李某，男，66歲，南京市人。

1996、10、12，就診，有輸血后慢性丙型肝炎，肝硬化，脾腫大，高血壓，冠心病史，在南京某三甲醫(yī)院診治二年，查HCV-RNA（+），肝功能：ALT：69IU/L，AST：84IU/L，TB：30.04umol/L，DB：12.6IU/L，A/G為3.72/3.20案例一李某，男，66歲，南京市人。案例一63

刻診：右上腹隱痛，心前區(qū)悶脹時痛，納減乏力，頭昏，苔薄膩微黃，舌暗紅，脈細(xì)弦。氣滯血瘀，脅下結(jié)癥，但濕熱瘀毒內(nèi)蘊，治療當(dāng)先調(diào)肝運脾，清化瘀毒?？淘\：右上腹隱痛，心前區(qū)悶脹時痛，納減乏力，頭昏，苔薄64處方：

丹皮10克、山梔10克、炒柴胡6克、黃芩15克、法夏10克、香附10克、枳殼10克、姜黃10克、赤芍10克、平地木15克、連翹15克、垂盆草30克、車前草30克、甘草5克治療二個月后肝功能逐漸改善，1996、12、13，B超示肝硬化，脾臟腫大，脾臟肋間厚4.8cm，肋下1.2cm，原方出入，續(xù)治一年半。處方：651998、2、17，復(fù)查HCV—-RNA陰性（第一次），肝功能復(fù)常（13個月）。B超檢查肝硬化，脾臟腫大未有改變。辨證：濕熱毒邪漸退，氣血瘀積，肝脾兩傷，治療好轉(zhuǎn)，以調(diào)養(yǎng)肝脾，化瘀軟堅為主，佐以清化濕毒。1998、2、17，復(fù)查HCV—-RNA陰性（第一次），肝功66處方：

女貞子15克、北沙參12克、白芍12克、太子參10克、炒柴胡6克、莪術(shù)10克、丹參15克、郁金10克、玄胡10克、三七4克、黃芩15克、垂盆草30克、甘草5克此后，在本方基礎(chǔ)上隨證加減治療，2003年起病情穩(wěn)定，脾臟逐漸回縮。B超號

20052255，20062460，20074873三次復(fù)查脾臟均已復(fù)常。2007、5、24，B超示：肝臟回聲欠均勻，脾肋間厚3.38cm，形態(tài)大小正常，肝功能全部正常，HCV-RNA陰性。處方：67肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策課件整理68二.門靜脈高壓食道胃底靜脈曲張是否可逆?問題:食道胃底靜脈曲張是門靜脈高壓所致。因為靜脈擴(kuò)張，管壁變薄，凸出明顯，故日本又稱食道胃底靜脈瘤，飲食稍有不慎(如尖銳、堅硬、辛辣刺激物)，即可引起大出血。食道胃底靜脈曲張是肝硬化失代償?shù)臉?biāo)志之一，治療非常棘手，臨床效果如何?是否可逆?二.門靜脈高壓食道胃底靜脈曲張是否可逆?69個人體會:△部份患者治療得當(dāng)，氣血流暢，肝脾調(diào)和，門靜脈壓力降低，是可逆可緩解，甚至可消除的?！鞒鲅髿庋獌商?，邪實而正虛，宜健脾益氣，補血柔肝。但應(yīng)注意脾胃以健為補，肝血以柔為養(yǎng)?！饕撕徒j(luò)而不宜攻逐。

絡(luò)以肝胃之絡(luò)為主，和以活血調(diào)養(yǎng)為主。個人體會:70常用和絡(luò)藥物活血和絡(luò):丹參、丹皮、川芎、赤芍、姜黃、莪朮、路路通、茜草。調(diào)氣和絡(luò):柴胡、枳殼、郁金、香附、佛手、蘇梗。養(yǎng)血和絡(luò):當(dāng)歸、白芍、枸杞、阿膠。常用和絡(luò)藥物71案例二年某，男，23歲，安徽天長人。初診:2008年1月17日

病史:發(fā)現(xiàn)肝硬化已三年，屬失代償期，因食道靜脈曲張吐血，已住院二次，長期中西醫(yī)藥治療。因吐血于07年12月10日入住鼓樓醫(yī)院，07年12月26日出院。住院期間查胃鏡示:食道靜脈曲張重度，慢性淺表性胃炎。案例二年某，男，23歲，安徽天長人。72刻診:出血已止，仍倦怠乏力，胃脘脹悶時痛，有時泛吐酸水，大便1/日，苔白膩，舌淡暗紫，脈細(xì)澀。

辨證:肝胃失和，氣血兩虛，瘀阻絡(luò)滯。

治法:疏肝理胃，健脾養(yǎng)血，佐以和絡(luò)。

處方:炒黨參10克白朮10克陳皮10克

法夏10克白蔻后下4克蘇梗10克煅瓦楞子20克煅烏賊骨12克枳殼10克炒當(dāng)歸10克刻診:出血已止，仍倦怠乏力，胃脘脹悶時痛，有時泛吐酸水，大便73丹參10克

丹皮10克路路通10克炙雞金12克甘草6克。前方加減服藥三個月，未再吐血，神倦乏力，胃脘脹痛均明顯好轉(zhuǎn)，僅胃脘有時脹悶不痛，少量泛酸，輕度乏力，有時便溏。

4月16日于鼓樓醫(yī)院復(fù)查胃鏡示:食管靜脈曲張消失，僅有輕度淺表性胃炎。原法繼進(jìn)鞏固療效。丹參10克丹皮10克路路通10克炙雞金12克74

11月19日再次鼓樓醫(yī)院復(fù)查胃鏡:未發(fā)現(xiàn)食道靜脈曲張，至今仍在服中藥治療，病情穏定。附胃鏡報告圖片:11月19日再次鼓樓醫(yī)院復(fù)查胃鏡:未發(fā)現(xiàn)食道靜脈曲張，75肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策課件整理76肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策課件整理77肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策課件整理78肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策課件整理79肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策課件整理80肝硬化中醫(yī)藥治療中難點及對策課件整理81三.腹水是否可用峻下逐水藥？問題：脹急欲攻，攻則有弊?！兜は姆āす拿洝罚骸搬t(yī)又不察虛實，急于作效，病者苦于脹急，喜行利藥，以求通快，不知寬得一日半日，其腫益甚，病邪甚矣，真氣傷矣?！比?腹水是否可用峻下逐水藥？82個人體會:

謹(jǐn)慎使用，趨利避害?！鞅芎Γ孩傩皩嶓w實者用，體虛便溏、出血傾向者忌。②只可暫用，配合輸液，調(diào)節(jié)電解質(zhì)、補充白蛋白。個人體會:83△趨利：①適當(dāng)逐水可減少腹水壓迫，增加腎血流量和有效灌注。②減輕脹急，促進(jìn)消化。③商陸為峻下逐水藥中之緩劑，﹤8g可不致瀉，8-12g可致微瀉，3-5日后尿量可增加。△趨利：84范某，女，60歲，慢乙肝，肝硬化五年，經(jīng)治ALT，AST，TB已大致正常，但A/G下降，腹水難消，依賴?yán)蛭魉幰讶辍?980年8月27日：ALT40IU/L，AST37IU/L，TB16umol/L，DB6IU/L，A/G為3.5/3.2下降。B超示：肝硬化，脾臟略腫大，中度腹水。案例三范某，女，60歲，慢乙肝，肝硬化五年，經(jīng)治ALT，AST，T8580年9月5日，來鄒老處就診，停利尿藥近旬，腹水又起，腹脹明顯，下肢輕度浮腫，乏力納減，尿少，大便成形，1次/日，舌苔薄白，舌淡紅，有紫氣，脈細(xì)弱。辨證：肝脾不足，氣滯絡(luò)瘀，水濕內(nèi)停。80年9月5日，來鄒老處就診，停利尿藥近旬，腹水又起，腹脹明86治法：調(diào)養(yǎng)肝脾，活水利水。處方：

炒當(dāng)歸10克、枸杞10克、炒黨參15克、炒白術(shù)10克、豬茯苓各20克、丹參15克、水紅花子10克、生雞金15克、黃芩10克、陳皮8克、砂仁后下4克、商陸8克、車前子（包）30克、大棗5枚。治法：調(diào)養(yǎng)肝脾，活水利水。87藥后大便1-2次/日，稀軟，四五天后小便量增加，腹脹減輕。前方服用四周后去商陸，加黃芪15克，炙鱉甲15克，二個月后腹脹，足腫消失，復(fù)查肝功能ALT，AST、TB、DB均正常，A/G為3.8/3.0,查B超腹水消失。藥后大便1-2次/日，稀軟，四五天后小便量增加，腹脹減輕。前88四.腹脹用行氣消脹藥為何常常無效？問題：肝硬化患者腹脹用行氣消脹藥往往初用脹減，繼用無效，甚至愈行氣愈脹。個人體會：①肝硬化代償期腹脹要辨別氣滯、濕熱、食積、脾虛等原因，分別使用疏肝運脾、化濕清熱、消導(dǎo)食積、補氣健脾等法。四.腹脹用行氣消脹藥為何常常無效？89

②失代償期腹脹辨別氣、血、水的偏重。依據(jù)腹水內(nèi)積、脾臟腫大、腸脹氣、合并感染等原因針對性用藥。

③注意合并癥引起的腹脹，如膽囊炎、膽結(jié)石、慢性胃炎、潰瘍等，標(biāo)急治標(biāo)。②失代償期腹脹辨別氣、血、水的偏重。依據(jù)腹水內(nèi)積、脾臟腫大90劉某，男，42歲，慢乙肝六年，三年前發(fā)現(xiàn)肝硬化（失代償期），有慢性膽囊炎，慢性胃炎病史，近二個月，腹脹加重，經(jīng)用人血白蛋白，氨苯喋啶，速尿等藥后，尿量增加，腹脹略有減輕，但仍脹悶不已，前來中醫(yī)院就診。案例四劉某，男，42歲，慢乙肝六年，三年前發(fā)現(xiàn)肝硬化（失代償期），912005年3月9日，初診：滿腹脹悶，食后脹甚，得噯氣矢氣后略減，有時惡心，不思飲食，乏力腿酸，大便1-2次/日，成形，舌苔微黃膩，舌暗紅，脈細(xì)弦滑?；颊哂新詼\表性胃炎，重度活動，HP+++，考慮腹脹與胃病有關(guān)，治法：健脾清化，苦辛通降。2