胸腔積液護理查房課件

胸腔積液的護理查房呼吸科：史鄭芳、黃惠菊、吳偉林指導老師：趙斐胸腔積液的護理查房呼吸科：史鄭芳、黃惠菊、吳偉主要內(nèi)容

病例介紹病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)及實驗室檢查護理診斷及護理措施特殊情況胸管的固定主要內(nèi)容病例介紹病史介紹患者：施某某，男性，84歲主訴：“胸悶乏力半月”病史介紹既往史：既往體健，高血壓病史2年，最高200/100mmHg,治療后出現(xiàn)血壓偏低，目前未用降壓藥治療。過敏史：青霉素過敏個人史：吸煙30年，已戒煙20年，飲酒史50年，每日白酒約200ml，無其他特殊嗜好。家族史：父母已故，死因不詳，兄弟姐妹體健，育有1子5女，子女體健。既往史：既往體健，高血壓病史2年，最高200/100mmHg現(xiàn)病史：患者半月余前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，無明顯氣促，活動后咳嗽明顯，休息后緩解，伴乏力納差，身體消瘦，偶有頭暈頭痛。3天前至浙江蕭山醫(yī)院，查胸部CT提示：左肺大量積液，多發(fā)肋骨及胸椎骨質(zhì)破壞。頭顱MRI：腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)團片狀，結節(jié)狀信號影，轉(zhuǎn)移可能，今為進一步診治，擬“左側胸腔積液”收住入院?，F(xiàn)病史：患者半月余前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，無明顯氣促，活動后查體：T36.6℃，脈搏62次/分，呼吸20次/分，血壓135/86mmHg，神志清，口唇無紫紺，聽診左下肺呼吸音偏低，未聞及明顯干濕羅音。輔助檢查：7.8蕭山醫(yī)院：胸部CT提示：左肺大量積液，多發(fā)肋骨及胸椎骨質(zhì)破壞。頭顱MRI：腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)團片狀，結節(jié)狀信號影，轉(zhuǎn)移可能。初步診斷：1.左側胸腔積液待查，肺癌伴胸椎轉(zhuǎn)移？2.頭顱占位：腦轉(zhuǎn)移？查體：T36.6℃，脈搏62次/分，呼吸20次/分，血2016-07-11行B超引導下胸腔置管引流術，抽出650ml淡黃色胸水，送檢。2016-07-12胸水常規(guī)提示間皮細胞增多，考慮肺腫瘤?；颊哂星嗝顾剡^敏史，暫不予增強CT掃描，繼續(xù)化痰、補液治療。2016-07-13患者主訴左側胸腔穿刺敷貼處紅腫、瘙癢，予力言卓軟膏外涂。2016-07-15胸水提示：可疑腺癌細胞。綜合患者臨床表現(xiàn)和輔助檢查，考慮肺腺癌可能性大，出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，予澤泰化療。2016-07-16患者左側胸腔穿刺處紅腫、瘙癢較前緩解，繼續(xù)予力言卓軟膏外涂。治療經(jīng)過治療經(jīng)過2016-07-18目前患者CRP偏高，予左氧氟沙星抗感

染治療。2016-07-20遵醫(yī)囑予拔除胸腔置管。2016-07-21“胸水細胞蠟塊”免疫組化結果支持

腺癌細胞，肺來源首先考慮。目前患

者肺腺癌明確，等待基因檢測結果。

2016-07-22基因檢測結果顯示：EGFR基因突變（+），19號外顯子19-Del（突變）。

2016-07-24患者入院后經(jīng)抗感染、化痰、營養(yǎng)等

對癥支持治療，現(xiàn)病情平穩(wěn)，準備擇期化療，醫(yī)囑予今日出院。2016-07-22基因檢測結果顯示：EGFR基因病因及發(fā)病機制胸膜腔(pleuralspace)是位于肺和胸壁之間的潛在腔隙。胸液－胸膜腔內(nèi)的少量液體正常：3～15ml

潤滑作用胸腔積液全身或局部病變破壞了動態(tài)平衡（500-1000ml），致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，形成胸液。病因及發(fā)病機制胸膜腔胸水的循環(huán)機制（正常情況）產(chǎn)生－－壁層毛細血管的濾過排出－－壁層胸膜淋巴管的重吸收（泵）胸水的循環(huán)機制（正常情況）胸腔積液產(chǎn)生的原因胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高－－充血性心力衰竭、上腔靜脈回流受阻2

胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低－－肝硬化低蛋白血癥3

胸膜通透性增高－－胸膜炎癥4

壁層胸膜淋巴回流障礙－－腫瘤引起淋巴管阻塞5

胸膜損傷－－血管、食管、胸導管破裂

胸腔積液產(chǎn)生的原因胸水的分類按性質(zhì)分

漏出液充血性心力衰竭、腎病綜合癥、肝硬化、結節(jié)病引起的胸腔積液滲出液結核性胸腔積液、肺栓塞其他特殊胸腔積液血胸、膿胸胸水的分類按性質(zhì)分怎樣區(qū)分滲出液和漏出液呢？怎樣區(qū)分滲出液和漏出液呢？鑒別要點

漏出液

滲出液原因非炎癥所致炎癥、腫瘤、刺激外觀淡黃，透明不定、血性、膿性透明度透明渾濁比重小于1.018大于1.018李凡他實驗陰性陽性蛋白定量小于25g/L

大于30g/L葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖細胞分類淋巴細胞為主中性粒細胞為主LDH

<200u/L>200u/L,>500u/L提示癌性總蛋白小于0.5大于0.5

該患者胸水常規(guī)示：外觀黃色渾濁，李凡他試驗痕跡蛋白41.0g/l.葡萄糖6.37mmol/lLDH:147,淋巴細胞：50%中性粒細胞：10%鑒別要點漏出液滲出液與漏出液的診斷主要依靠胸水蛋白與血液中白蛋白的比值。胸水蛋白/白蛋白>0.6考慮為滲出液胸水蛋白/白蛋白<0.6考慮為漏出液該患者胸水蛋白41g/l,白蛋白29.5g/l41/29.5=0.719所以該患者胸腔積液考慮為滲出液。滲出液與漏出液的診斷主要依靠胸水蛋白與血液中白蛋白的比值。臨床表現(xiàn)癥狀：呼吸困難、胸痛體征:少量胸腔積液時，體征不明顯；中等或大量胸腔積液時，氣管、縱膈向健側移位，觸覺語顫減弱或消失；局部呼吸音減弱或消失。原發(fā)病癥狀臨床表現(xiàn)癥狀：呼吸困難、胸痛相關檢查1.X線檢查少量胸腔積液中量胸腔積液大量胸腔積液相關檢查1.X線檢查少量胸腔積液中量胸腔積液大量胸腔積液相關檢查2、B超檢查靈敏度高，定位準確，用于估計胸腔積液的量和深度，協(xié)助胸腔定位穿刺。3、胸水檢查胸水性質(zhì)不確定時，需要做診斷性的胸腔穿刺和胸水檢查。相關檢查2、B超檢查靈敏度高，定位準確，用于估計胸腔積液的治療１、去除胸腔積液２、化學性胸膜固定術：在抽吸胸水或胸腔插管引流后，胸腔內(nèi)注入化療藥及胸膜粘連劑、生物免疫調(diào)節(jié)劑。３、外科手術治療１、去除胸腔積液胸腔穿刺術物品準備：胸腔穿刺包2%利多卡因B超儀胸腔穿刺術物品準備：胸腔穿刺過程患者取坐立位，常規(guī)探查左側胸腔積液情況，定位于左側背部體表，常規(guī)消毒、鋪巾、利多卡因局麻，在超聲引導下穿刺進針。胸腔穿刺過程患者取坐立位，常規(guī)探查左側胸腔積液情況，定位于左穿刺中護理如果在穿刺過程中患者出現(xiàn)的連續(xù)咳嗽、頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、甚至昏厥等一系列反應，稱為胸膜反應。一旦出現(xiàn)胸膜反應，立即停止胸穿取平臥位，注意保暖，觀察生命體征、神志的變化。癥狀輕者，經(jīng)休息或心理疏導即能自行緩解。對于出汗明顯、血壓偏低的患者，給予吸氧及補充10%葡萄糖500ml。必要時皮下注射1∶1000腎上腺素0.3~0.5mL,防止休克。穿刺中護理如果在穿刺過程中患者出現(xiàn)的連續(xù)咳嗽、頭暈、胸悶、面置管術后置管術后胸腔導管的維護1.防止引流管滑脫妥善固定，指導患者在翻身活動，更換衣物時要小心。臥床休息時將引流袋懸掛于床下S鉤上，下床活動時，可用手拎引流袋或者懸掛于上衣紐扣上。胸腔導管的維護1.防止引流管滑脫妥善固定，指導患者在翻身胸腔積液護理查房課件防止導管堵塞中心靜脈導管組織相容性好，管壁光滑，不易發(fā)生阻塞，但由于其管徑小，且惡性胸水比重高，蛋白含量高，有較多的凝血因子，也有可能引起堵管，應指導患者從近心端向遠心端擠壓導管，防止絮狀物堵塞導管防止繼發(fā)感染觀察穿此處有無紅腫、疼痛、皮溫升高等感染跡象，定時更換敷貼。引流時始終保持引流袋開口低于穿刺處。防止導管堵塞中心靜脈導管組織相容性好，管壁光滑，不易發(fā)生阻特殊情況胸管的固定物品準備：特殊情況胸管的固定物品準備：胸腔積液護理查房課件護理問題氣體交換受損與胸腔積液有關營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與癌腫致機體過度消耗，食欲下降，攝入不足有關皮膚完整性受損皮膚對各類貼膜過敏有關焦慮與不了解病情，擔心預后有關.護理問題氣體交換受損與胸腔積液有關護理措施1.休息與體位：活動量力而為，以休息為主，半坐臥位。2.飲食護理：高熱量、高蛋白，高維生素，低鹽清淡易消化飲食。3.氧療：低流量吸氧，霧化Bid4.胸管護理：妥善固定，定時觀察引流是否通暢，注意引流液的量、顏色、性質(zhì)。5.皮膚護理：每日在紅腫、瘙癢處均勻涂抹藥膏用紗布代替貼膜覆蓋并固定。6.心理護理：給予患者心理援助，正確認識疾病，增強治療信心。護理措施1.休息與體位：活動量力而為，以休息為主，半坐臥位。其它導管特殊情況的處理一、胸水有絮狀沉淀處理措施：將尿激酶注入胸管內(nèi)，囑病人在床上來回翻身，使尿激酶能充分溶解、吸收，以達到治療目的。其它導管特殊情況的處理一、胸水有絮狀沉淀二、胸水滲漏處理措施：定期消毒，凡士林紗布覆蓋并加壓包扎。二、胸水滲漏胸腔積液護理查房課件胸腔積液護理查房課件呼吸科輪轉(zhuǎn)小結痛并快樂著，邊工作邊收獲著，三個多月一百多個日子里忙碌卻很充實。謝謝每一位老師言傳身教，答惑解疑。在你們的指導下我們學到了很多很多，不僅是認真的工作態(tài)度，更多的是與患者的溝通技巧。在帶著我們實踐的同時，每周還要從忙碌的工作中，抽出時間給我們進行理論的指導，文字從來沒曾將我們的情意表達千萬分之一。最后祝愿在護士長的帶領下，我們的團隊更加美好。呼吸科輪轉(zhuǎn)小結痛并快樂著，邊工作邊收獲著，三個多月一百多個日ThankYou!ThankYou!胸腔積液的護理查房呼吸科：史鄭芳、黃惠菊、吳偉林指導老師：趙斐胸腔積液的護理查房呼吸科：史鄭芳、黃惠菊、吳偉主要內(nèi)容

病例介紹病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)及實驗室檢查護理診斷及護理措施特殊情況胸管的固定主要內(nèi)容病例介紹病史介紹患者：施某某，男性，84歲主訴：“胸悶乏力半月”病史介紹既往史：既往體健，高血壓病史2年，最高200/100mmHg,治療后出現(xiàn)血壓偏低，目前未用降壓藥治療。過敏史：青霉素過敏個人史：吸煙30年，已戒煙20年，飲酒史50年，每日白酒約200ml，無其他特殊嗜好。家族史：父母已故，死因不詳，兄弟姐妹體健，育有1子5女，子女體健。既往史：既往體健，高血壓病史2年，最高200/100mmHg現(xiàn)病史：患者半月余前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，無明顯氣促，活動后咳嗽明顯，休息后緩解，伴乏力納差，身體消瘦，偶有頭暈頭痛。3天前至浙江蕭山醫(yī)院，查胸部CT提示：左肺大量積液，多發(fā)肋骨及胸椎骨質(zhì)破壞。頭顱MRI：腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)團片狀，結節(jié)狀信號影，轉(zhuǎn)移可能，今為進一步診治，擬“左側胸腔積液”收住入院。現(xiàn)病史：患者半月余前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，無明顯氣促，活動后查體：T36.6℃，脈搏62次/分，呼吸20次/分，血壓135/86mmHg，神志清，口唇無紫紺，聽診左下肺呼吸音偏低，未聞及明顯干濕羅音。輔助檢查：7.8蕭山醫(yī)院：胸部CT提示：左肺大量積液，多發(fā)肋骨及胸椎骨質(zhì)破壞。頭顱MRI：腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)團片狀，結節(jié)狀信號影，轉(zhuǎn)移可能。初步診斷：1.左側胸腔積液待查，肺癌伴胸椎轉(zhuǎn)移？2.頭顱占位：腦轉(zhuǎn)移？查體：T36.6℃，脈搏62次/分，呼吸20次/分，血2016-07-11行B超引導下胸腔置管引流術，抽出650ml淡黃色胸水，送檢。2016-07-12胸水常規(guī)提示間皮細胞增多，考慮肺腫瘤。患者有青霉素過敏史，暫不予增強CT掃描，繼續(xù)化痰、補液治療。2016-07-13患者主訴左側胸腔穿刺敷貼處紅腫、瘙癢，予力言卓軟膏外涂。2016-07-15胸水提示：可疑腺癌細胞。綜合患者臨床表現(xiàn)和輔助檢查，考慮肺腺癌可能性大，出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，予澤泰化療。2016-07-16患者左側胸腔穿刺處紅腫、瘙癢較前緩解，繼續(xù)予力言卓軟膏外涂。治療經(jīng)過治療經(jīng)過2016-07-18目前患者CRP偏高，予左氧氟沙星抗感

染治療。2016-07-20遵醫(yī)囑予拔除胸腔置管。2016-07-21“胸水細胞蠟塊”免疫組化結果支持

腺癌細胞，肺來源首先考慮。目前患

者肺腺癌明確，等待基因檢測結果。

2016-07-22基因檢測結果顯示：EGFR基因突變（+），19號外顯子19-Del（突變）。

2016-07-24患者入院后經(jīng)抗感染、化痰、營養(yǎng)等

對癥支持治療，現(xiàn)病情平穩(wěn)，準備擇期化療，醫(yī)囑予今日出院。2016-07-22基因檢測結果顯示：EGFR基因病因及發(fā)病機制胸膜腔(pleuralspace)是位于肺和胸壁之間的潛在腔隙。胸液－胸膜腔內(nèi)的少量液體正常：3～15ml

潤滑作用胸腔積液全身或局部病變破壞了動態(tài)平衡（500-1000ml），致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，形成胸液。病因及發(fā)病機制胸膜腔胸水的循環(huán)機制（正常情況）產(chǎn)生－－壁層毛細血管的濾過排出－－壁層胸膜淋巴管的重吸收（泵）胸水的循環(huán)機制（正常情況）胸腔積液產(chǎn)生的原因胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高－－充血性心力衰竭、上腔靜脈回流受阻2

胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低－－肝硬化低蛋白血癥3

胸膜通透性增高－－胸膜炎癥4

壁層胸膜淋巴回流障礙－－腫瘤引起淋巴管阻塞5

胸膜損傷－－血管、食管、胸導管破裂

胸腔積液產(chǎn)生的原因胸水的分類按性質(zhì)分

漏出液充血性心力衰竭、腎病綜合癥、肝硬化、結節(jié)病引起的胸腔積液滲出液結核性胸腔積液、肺栓塞其他特殊胸腔積液血胸、膿胸胸水的分類按性質(zhì)分怎樣區(qū)分滲出液和漏出液呢？怎樣區(qū)分滲出液和漏出液呢？鑒別要點

漏出液

滲出液原因非炎癥所致炎癥、腫瘤、刺激外觀淡黃，透明不定、血性、膿性透明度透明渾濁比重小于1.018大于1.018李凡他實驗陰性陽性蛋白定量小于25g/L

大于30g/L葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖細胞分類淋巴細胞為主中性粒細胞為主LDH

<200u/L>200u/L,>500u/L提示癌性總蛋白小于0.5大于0.5

該患者胸水常規(guī)示：外觀黃色渾濁，李凡他試驗痕跡蛋白41.0g/l.葡萄糖6.37mmol/lLDH:147,淋巴細胞：50%中性粒細胞：10%鑒別要點漏出液滲出液與漏出液的診斷主要依靠胸水蛋白與血液中白蛋白的比值。胸水蛋白/白蛋白>0.6考慮為滲出液胸水蛋白/白蛋白<0.6考慮為漏出液該患者胸水蛋白41g/l,白蛋白29.5g/l41/29.5=0.719所以該患者胸腔積液考慮為滲出液。滲出液與漏出液的診斷主要依靠胸水蛋白與血液中白蛋白的比值。臨床表現(xiàn)癥狀：呼吸困難、胸痛體征:少量胸腔積液時，體征不明顯；中等或大量胸腔積液時，氣管、縱膈向健側移位，觸覺語顫減弱或消失；局部呼吸音減弱或消失。原發(fā)病癥狀臨床表現(xiàn)癥狀：呼吸困難、胸痛相關檢查1.X線檢查少量胸腔積液中量胸腔積液大量胸腔積液相關檢查1.X線檢查少量胸腔積液中量胸腔積液大量胸腔積液相關檢查2、B超檢查靈敏度高，定位準確，用于估計胸腔積液的量和深度，協(xié)助胸腔定位穿刺。3、胸水檢查胸水性質(zhì)不確定時，需要做診斷性的胸腔穿刺和胸水檢查。相關檢查2、B超檢查靈敏度高，定位準確，用于估計胸腔積液的治療１、去除胸腔積液２、化學性胸膜固定術：在抽吸胸水或胸腔插管引流后，胸腔內(nèi)注入化療藥及胸膜粘連劑、生物免疫調(diào)節(jié)劑。３、外科手術治療１、去除胸腔積液胸腔穿刺術物品準備：胸腔穿刺包2%利多卡因B超儀胸腔穿刺術物品準備：胸腔穿刺過程患者取坐立位，常規(guī)探查左側胸腔積液情況，定位于左側背部體表，常規(guī)消毒、鋪巾、利多卡因局麻，在超聲引導下穿刺進針。胸腔穿刺過程患者取坐立位，常規(guī)探查左側胸腔積液情況，定位于左穿刺中護理如果在穿刺過程中患者出現(xiàn)的連續(xù)咳嗽、頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、甚至昏厥等一系列反應，稱為胸膜反應。一旦出現(xiàn)胸膜反應，立即停止胸穿取平臥位，注意保暖，觀察生命體征、神志的變化。癥狀輕者，經(jīng)休息或心理疏導即能自行緩解。對于出汗明顯、血壓偏低的患者，給予吸氧及補充10%葡萄糖500ml。必要時皮下注射1∶1000腎上腺素0.3~0.5mL,防止休克。穿刺中護理如果在穿刺過程中患者出現(xiàn)的連續(xù)咳嗽、頭暈、胸悶、面置管術后置管術后胸腔導管的維護1.防止引流管滑脫妥善固定，指導患者在翻身活動，更換衣物時要小心。臥床休息時將引流袋懸掛于床下S鉤上，下床活動時，可用手拎引流袋或者懸掛于上衣紐扣上。