羊水栓塞-課件

羊水栓塞羊水栓塞1羊水栓塞（AFE）

在分娩過程中羊水進(jìn)入母體血循環(huán)，產(chǎn)婦突然出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能障礙（急性肺栓塞）、過敏性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎功能衰竭等臨床癥狀，為極嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥。羊水栓塞（AFE）2羊水栓塞死亡率高：1、我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率：2000年53.0/10萬2011年26.2/10萬。2、前四位死因：2000年報(bào)告：產(chǎn)科出血、妊高征、妊娠合并心臟病、羊水栓塞。2010年報(bào)告：產(chǎn)科出血、羊水栓塞、妊娠合并心臟病、妊娠期高血壓疾病。3、羊水栓塞發(fā)生率相對(duì)上升。羊水栓塞死亡率高：3搶救成功率低1、搶救不及時(shí)；發(fā)生率低：1：8000~10000不能預(yù)測(cè)起病急驟，來勢(shì)兇險(xiǎn)1/3患者猝死于發(fā)病后半小時(shí)，另1/3在以后的1小時(shí)內(nèi)死亡；目前沒有確切的實(shí)驗(yàn)室診斷方法，主要依靠臨床診斷。2、搶救不規(guī)范。病情復(fù)雜：呼吸循環(huán)衰竭，急性肺水腫嚴(yán)重低氧血癥嚴(yán)重低血壓休克神志不清產(chǎn)后大量出血，血不凝腎功能衰竭傳統(tǒng)的救治措施難以做到針對(duì)性搶救：搶救成功率低1、搶救不及時(shí)；434歲，妊娠42周，G4P1，LOA,羊水過多（AFI22.4cm），縮宮素引產(chǎn)過程中，自然破水，羊水清，?？s宮素，2mih后煩躁不安，神智不清，全身青紫，BP70/40mmHg,脈搏50次/min，胎心75次/min，考慮羊水栓塞，立即面罩給氧，建立多條靜脈通道，地塞米松、阿托品、罌粟堿、肝素等，5min后呼吸心跳聚停，立即給予腎上腺素1mg靜推，氣管插管，胸外按壓，心電監(jiān)護(hù)顯示室顫，除顫后轉(zhuǎn)為室撲，隨后轉(zhuǎn)為竇性心律，心率190次/min，血壓96/52，神志不清，胎心音30次/min，緊急剖宮產(chǎn)術(shù)，新生兒Apgar評(píng)分1分，復(fù)蘇后3-4-5分，胎盤娩出后，宮腔出血多，血不凝，出血量1500ml，試管法凝血時(shí)間＞30min，行全子宮切除術(shù)，同時(shí)給予輸紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀及凝血酶原復(fù)合物等凝血因子。術(shù)后BP110/70mmHg，P90次/min，血氧飽和度100%，意識(shí)未恢復(fù)，轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)救治，10天后痊愈出院。34歲，妊娠42周，G4P1，LOA,羊水過5一、發(fā)生羊水栓塞的條件（一）基本條件：

1、羊膜腔內(nèi)壓力增高。2、胎膜破裂。3、開放的靜脈血管。一、發(fā)生羊水栓塞的條件6（二）高危因素

1、高齡初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)婦。2、羊水過多。3、前置胎盤。4、胎膜早破。（二）高危因素

1、高齡初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)婦。7（三）發(fā)生誘因1、縮宮素引產(chǎn)2、破膜后3、宮縮強(qiáng)、產(chǎn)程快4、分娩后（三）發(fā)生誘因8二、臨床表現(xiàn)及診斷（一）典型臨床表現(xiàn)1、呼吸循環(huán)衰竭產(chǎn)時(shí)突然發(fā)現(xiàn)寒戰(zhàn)、嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、昏迷，血壓下降，心率加快。機(jī)理：肺栓塞（1）羊水有形成分經(jīng)肺動(dòng)脈進(jìn)入肺循環(huán)，使肺部小血管痙攣，肺血管阻塞。（2）羊水有形成分，激活凝血系統(tǒng)，肺小血管彌漫性血栓形成，肺小血管進(jìn)一步阻塞。（3）肺血管迷走神經(jīng)興奮，支氣管痙攣，分泌物增加，呼吸道阻塞。（4）肺通氣、換氣功能下降，缺氧，氧飽和度急劇下降，各臟器缺血缺氧。二、臨床表現(xiàn)及診斷92、過敏性休克羊水為致敏原引起速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致過敏性休克，出現(xiàn)血壓驟降甚至消失。3、DIC引起的出血羊水中大量的促凝物質(zhì)，在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原，發(fā)生DIC，血液不凝固，嚴(yán)重的產(chǎn)后出血及失血性休克。4、急性腎功能衰竭休克、DIC，腎臟急性缺血導(dǎo)致腎臟功能障礙和衰竭。2、過敏性休克10（二）不典型表現(xiàn)（1）前驅(qū)癥狀：寒戰(zhàn)、胸悶、心率加快；（2）胎兒窘迫；（3）產(chǎn)后出血：休克出現(xiàn)早；休克與出血量不成比例（排除腹腔內(nèi)出血、宮腔積血、陰道血腫）；（4）陣發(fā)性子宮出血，宮縮劑無效；（5）產(chǎn)程中出現(xiàn)不明原因的血尿。有上述情況時(shí)均應(yīng)考慮羊水栓塞。（二）不典型表現(xiàn)11（三）DIC實(shí)驗(yàn)室檢查1、血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；2、纖維蛋白原含量＜1.5g/L或進(jìn)行性下降；3、凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)，部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)；4、試管法凝血時(shí)間異常；5、3P試驗(yàn)陽性。（三）DIC實(shí)驗(yàn)室檢查12三、處理措施（一）緊急處理措施組成“5人分娩小組”：助產(chǎn)士3人，產(chǎn)科醫(yī)生1人，麻醉師1人。實(shí)施搶救，分工明確。1、迅速、同時(shí)建立三條輸液通道，實(shí)施下列緊急處理：（1）緩解肺血管痙攣和支氣管痙攣，改善肺通氣、換氣功能，糾正低氧血癥①鹽酸罌粟堿：30～90mg+5%GS20ml，緩慢IV；松弛平滑肌，降低小血管阻力。②阿托品：解除肺血管和支氣管痙。1mg+5%GS10ml，IV，每15分鐘重復(fù)使用1次，直至癥狀緩解為止；③氨茶堿：250mg+5%GS20ml，緩慢IV。

三、處理措施13緊急處理措施

在搶救過程中，如發(fā)現(xiàn)心率、血壓急劇下降，靜脈推注阿托品效果差，應(yīng)立即給予腎上腺素1mg靜推，如出現(xiàn)心跳聚停，立即心肺復(fù)蘇，隨時(shí)進(jìn)行電除顫。（2）抗過敏：大劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素抗過敏、解痙，保護(hù)細(xì)胞。常用地塞米松20mg靜脈緩慢推注，繼之用地塞米松20mg加入5%葡萄糖液中靜脈點(diǎn)滴。（3）肝素鈉：羊水栓塞初期，血液中高凝狀態(tài)，盡早使用肝素，可預(yù)防血管內(nèi)微血栓的形成。方法：肝素25~50mg加入0.9%NaCl100ml，靜滴1h，緊急處理措施

在搶救過程中，如發(fā)現(xiàn)心率、血壓急14緊急處理措施2、改善低氧血癥：保持呼吸道通暢，立即面罩給氧，維持SaO2≥90%，SaO2＜90%時(shí)，麻醉師立即氣管插管正壓給氧，以改善肺泡毛細(xì)血管缺氧狀態(tài)，從而保證心、腦、腎等重要器官的供氧。同時(shí)行頸內(nèi)靜脈置管，測(cè)中心靜脈壓，指導(dǎo)輸液治療。嚴(yán)重低血壓休克，快速補(bǔ)充血容量。緊急處理措施2、改善低氧血癥：15（二）積級(jí)處理措施：1、積極的產(chǎn)科處理

經(jīng)過緊急處理后應(yīng)積極進(jìn)行產(chǎn)科處理，立即結(jié)束分娩。在第一產(chǎn)程，宮頸口未開全或第二產(chǎn)程無條件陰道助產(chǎn)者，即使病情尚未穩(wěn)定，均應(yīng)盡快剖宮產(chǎn)終止妊娠，終止妊娠目的：①減少羊水繼續(xù)進(jìn)入母體血循環(huán)，阻止病情發(fā)展；②縮短胎兒宮內(nèi)缺氧時(shí)間，改善新生兒預(yù)后；③DIC，術(shù)中大出血，及時(shí)子宮切除術(shù)；④手術(shù)過程中，呼吸機(jī)輔助呼吸，以利于呼吸管理。（二）積級(jí)處理措施：1、積極的產(chǎn)科處理16積極處理措施：2、抗休克：

包含過敏性休克、心源性休克及失血性休克。①補(bǔ)充血容量：先快速輸入晶體、膠體液，隨后輸入紅細(xì)胞，測(cè)定中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量；②血管活性藥物：在補(bǔ)充血容量過程中，如血壓低，可使用升壓藥物，如多巴胺、去甲腎上腺素，根據(jù)血壓調(diào)整速度；③心源性休克導(dǎo)致的低血壓，可適量使用強(qiáng)心劑：常用去乙酰毛花苷0.2~0.4mg加于5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈推注。④糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整用量。積極處理措施：2、抗休克：17積極處理措施：3、糾正DIC用肝素的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充各種凝血因子。①新鮮冰凍血漿：與輸入紅細(xì)胞按比例補(bǔ)充；②血小板：1U可提高5000/L的血小板;③冷沉淀：有Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ因子及纖維蛋白原，1U可增加纖維蛋白100mg/L，相當(dāng)于200ml冰凍血漿；④纖維蛋白原：250ml新鮮冰凍血漿可提高纖維蛋白原100mg/L；積極處理措施：3、糾正DIC用肝素的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充各種凝18積極處理措施：⑤凝血酶原復(fù)合物(普舒萊士)，200單位/并，每血漿當(dāng)量單位相當(dāng)于1ml新鮮人血漿中的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子含量。一次可輸入600血漿當(dāng)量單位；⑥使用小劑量肝素，預(yù)防輸入體內(nèi)的凝血因子被繼續(xù)消耗，形成新血栓，用法：每次肝素8mg（1000u）加于0.9%氯化鈉注射液40ml緩慢靜脈注射；⑦根據(jù)凝血功能監(jiān)測(cè)，調(diào)整各種凝血因子的用量；⑧抗纖溶藥物：纖溶期用氨基己酸4~6g+5%GS100ml靜脈緩滴；或氨甲環(huán)酸0.5~1.0g+5%GS100ml靜脈緩滴。積極處理措施：19積極處理措施：4、防治腎衰病情穩(wěn)定，生命體征改善后，如尿量仍少，使用利尿劑，維持尿量＞30ml/h，如無效果，應(yīng)考慮血液透析治療，以渡過急性腎功能衰竭階段。積極處理措施：4、防治腎衰20六、預(yù)防（1）人工破膜不能在宮縮時(shí)進(jìn)行，注意使羊水緩慢流出；用針頭，不用鉗破膜。（2）合理安排人工破膜、催產(chǎn)素與前列腺素應(yīng)用；（3）正確掌握縮宮素使用方法：①先打好點(diǎn)滴、調(diào)好滴數(shù)，再加縮宮素；②縮宮素引產(chǎn)，臨產(chǎn)后，停用縮宮素，特別是經(jīng)產(chǎn)婦；六、預(yù)防21③縮宮素催產(chǎn)時(shí)，產(chǎn)程太快，立即停用縮素；④行人工破膜時(shí)，要停用縮宮素點(diǎn)滴；⑤胎兒窘迫，立即停用縮宮素。（4）宮縮過強(qiáng)時(shí)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、硫酸鎂和硫酸舒喘靈等（5）嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，術(shù)中注意吸凈羊水，之前不急于用縮宮素。（6）產(chǎn)程中任何處理都應(yīng)該有指征。（7）產(chǎn)時(shí)禁壓宮底。③縮宮素催產(chǎn)時(shí)，產(chǎn)程太快，立即停用縮素；22謝謝！謝謝！23羊水栓塞羊水栓塞24羊水栓塞（AFE）

在分娩過程中羊水進(jìn)入母體血循環(huán)，產(chǎn)婦突然出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能障礙（急性肺栓塞）、過敏性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎功能衰竭等臨床癥狀，為極嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥。羊水栓塞（AFE）25羊水栓塞死亡率高：1、我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率：2000年53.0/10萬2011年26.2/10萬。2、前四位死因：2000年報(bào)告：產(chǎn)科出血、妊高征、妊娠合并心臟病、羊水栓塞。2010年報(bào)告：產(chǎn)科出血、羊水栓塞、妊娠合并心臟病、妊娠期高血壓疾病。3、羊水栓塞發(fā)生率相對(duì)上升。羊水栓塞死亡率高：26搶救成功率低1、搶救不及時(shí)；發(fā)生率低：1：8000~10000不能預(yù)測(cè)起病急驟，來勢(shì)兇險(xiǎn)1/3患者猝死于發(fā)病后半小時(shí)，另1/3在以后的1小時(shí)內(nèi)死亡；目前沒有確切的實(shí)驗(yàn)室診斷方法，主要依靠臨床診斷。2、搶救不規(guī)范。病情復(fù)雜：呼吸循環(huán)衰竭，急性肺水腫嚴(yán)重低氧血癥嚴(yán)重低血壓休克神志不清產(chǎn)后大量出血，血不凝腎功能衰竭傳統(tǒng)的救治措施難以做到針對(duì)性搶救：搶救成功率低1、搶救不及時(shí)；2734歲，妊娠42周，G4P1，LOA,羊水過多（AFI22.4cm），縮宮素引產(chǎn)過程中，自然破水，羊水清，?？s宮素，2mih后煩躁不安，神智不清，全身青紫，BP70/40mmHg,脈搏50次/min，胎心75次/min，考慮羊水栓塞，立即面罩給氧，建立多條靜脈通道，地塞米松、阿托品、罌粟堿、肝素等，5min后呼吸心跳聚停，立即給予腎上腺素1mg靜推，氣管插管，胸外按壓，心電監(jiān)護(hù)顯示室顫，除顫后轉(zhuǎn)為室撲，隨后轉(zhuǎn)為竇性心律，心率190次/min，血壓96/52，神志不清，胎心音30次/min，緊急剖宮產(chǎn)術(shù)，新生兒Apgar評(píng)分1分，復(fù)蘇后3-4-5分，胎盤娩出后，宮腔出血多，血不凝，出血量1500ml，試管法凝血時(shí)間＞30min，行全子宮切除術(shù)，同時(shí)給予輸紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀及凝血酶原復(fù)合物等凝血因子。術(shù)后BP110/70mmHg，P90次/min，血氧飽和度100%，意識(shí)未恢復(fù)，轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)救治，10天后痊愈出院。34歲，妊娠42周，G4P1，LOA,羊水過28一、發(fā)生羊水栓塞的條件（一）基本條件：

1、羊膜腔內(nèi)壓力增高。2、胎膜破裂。3、開放的靜脈血管。一、發(fā)生羊水栓塞的條件29（二）高危因素

1、高齡初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)婦。2、羊水過多。3、前置胎盤。4、胎膜早破。（二）高危因素

1、高齡初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)婦。30（三）發(fā)生誘因1、縮宮素引產(chǎn)2、破膜后3、宮縮強(qiáng)、產(chǎn)程快4、分娩后（三）發(fā)生誘因31二、臨床表現(xiàn)及診斷（一）典型臨床表現(xiàn)1、呼吸循環(huán)衰竭產(chǎn)時(shí)突然發(fā)現(xiàn)寒戰(zhàn)、嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、昏迷，血壓下降，心率加快。機(jī)理：肺栓塞（1）羊水有形成分經(jīng)肺動(dòng)脈進(jìn)入肺循環(huán)，使肺部小血管痙攣，肺血管阻塞。（2）羊水有形成分，激活凝血系統(tǒng)，肺小血管彌漫性血栓形成，肺小血管進(jìn)一步阻塞。（3）肺血管迷走神經(jīng)興奮，支氣管痙攣，分泌物增加，呼吸道阻塞。（4）肺通氣、換氣功能下降，缺氧，氧飽和度急劇下降，各臟器缺血缺氧。二、臨床表現(xiàn)及診斷322、過敏性休克羊水為致敏原引起速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致過敏性休克，出現(xiàn)血壓驟降甚至消失。3、DIC引起的出血羊水中大量的促凝物質(zhì)，在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原，發(fā)生DIC，血液不凝固，嚴(yán)重的產(chǎn)后出血及失血性休克。4、急性腎功能衰竭休克、DIC，腎臟急性缺血導(dǎo)致腎臟功能障礙和衰竭。2、過敏性休克33（二）不典型表現(xiàn)（1）前驅(qū)癥狀：寒戰(zhàn)、胸悶、心率加快；（2）胎兒窘迫；（3）產(chǎn)后出血：休克出現(xiàn)早；休克與出血量不成比例（排除腹腔內(nèi)出血、宮腔積血、陰道血腫）；（4）陣發(fā)性子宮出血，宮縮劑無效；（5）產(chǎn)程中出現(xiàn)不明原因的血尿。有上述情況時(shí)均應(yīng)考慮羊水栓塞。（二）不典型表現(xiàn)34（三）DIC實(shí)驗(yàn)室檢查1、血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；2、纖維蛋白原含量＜1.5g/L或進(jìn)行性下降；3、凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)，部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)；4、試管法凝血時(shí)間異常；5、3P試驗(yàn)陽性。（三）DIC實(shí)驗(yàn)室檢查35三、處理措施（一）緊急處理措施組成“5人分娩小組”：助產(chǎn)士3人，產(chǎn)科醫(yī)生1人，麻醉師1人。實(shí)施搶救，分工明確。1、迅速、同時(shí)建立三條輸液通道，實(shí)施下列緊急處理：（1）緩解肺血管痙攣和支氣管痙攣，改善肺通氣、換氣功能，糾正低氧血癥①鹽酸罌粟堿：30～90mg+5%GS20ml，緩慢IV；松弛平滑肌，降低小血管阻力。②阿托品：解除肺血管和支氣管痙。1mg+5%GS10ml，IV，每15分鐘重復(fù)使用1次，直至癥狀緩解為止；③氨茶堿：250mg+5%GS20ml，緩慢IV。

三、處理措施36緊急處理措施

在搶救過程中，如發(fā)現(xiàn)心率、血壓急劇下降，靜脈推注阿托品效果差，應(yīng)立即給予腎上腺素1mg靜推，如出現(xiàn)心跳聚停，立即心肺復(fù)蘇，隨時(shí)進(jìn)行電除顫。（2）抗過敏：大劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素抗過敏、解痙，保護(hù)細(xì)胞。常用地塞米松20mg靜脈緩慢推注，繼之用地塞米松20mg加入5%葡萄糖液中靜脈點(diǎn)滴。（3）肝素鈉：羊水栓塞初期，血液中高凝狀態(tài)，盡早使用肝素，可預(yù)防血管內(nèi)微血栓的形成。方法：肝素25~50mg加入0.9%NaCl100ml，靜滴1h，緊急處理措施

在搶救過程中，如發(fā)現(xiàn)心率、血壓急37緊急處理措施2、改善低氧血癥：保持呼吸道通暢，立即面罩給氧，維持SaO2≥90%，SaO2＜90%時(shí)，麻醉師立即氣管插管正壓給氧，以改善肺泡毛細(xì)血管缺氧狀態(tài)，從而保證心、腦、腎等重要器官的供氧。同時(shí)行頸內(nèi)靜脈置管，測(cè)中心靜脈壓，指導(dǎo)輸液治療。嚴(yán)重低血壓休克，快速補(bǔ)充血容量。緊急處理措施2、改善低氧血癥：38（二）積級(jí)處理措施：1、積極的產(chǎn)科處理

經(jīng)過緊急處理后應(yīng)積極進(jìn)行產(chǎn)科處理，立即結(jié)束分娩。在第一產(chǎn)程，宮頸口未開全或第二產(chǎn)程無條件陰道助產(chǎn)者，即使病情尚未穩(wěn)定，均應(yīng)盡快剖宮產(chǎn)終止妊娠，終止妊娠目的：①減少羊水繼續(xù)進(jìn)入母體血循環(huán)，阻止病情發(fā)展；②縮短胎兒宮內(nèi)缺氧時(shí)間，改善新生兒預(yù)后；③DIC，術(shù)中大出血，及時(shí)子宮切除術(shù)；④手術(shù)過程中，呼吸機(jī)輔助呼吸，以利于呼吸管理。（二）積級(jí)處理措施：1、積極的產(chǎn)科處理39積極處理措施：2、抗休克：

包含過敏性休克、心源性休克及失血性休克。①補(bǔ)充血容量：先快速輸入晶體、膠體液，隨后輸入紅細(xì)胞，測(cè)定中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量；②血管活性藥物：在補(bǔ)充血容量過程中，如血壓低，可使用升壓藥物，如多巴胺、去甲腎上腺素，根據(jù)血壓調(diào)整速度；③心源性休克導(dǎo)致的低血壓，可適量使用強(qiáng)心劑：常用去乙酰毛花苷0.2~0.4mg加于5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈推注。④糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整用量。積極處理措施：2、抗休克：40積極處理措施：3、糾正DIC用肝素的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充各種凝血因子。①新鮮冰凍血漿：與輸入紅細(xì)胞按比例補(bǔ)充；②血小板：1U可提高5000/L的血小板;