原發(fā)性腹膜炎課件

自發(fā)性細菌性腹膜炎

民勤縣人民醫(yī)院趙伯元1自發(fā)性細菌性腹膜炎

民勤縣人民醫(yī)院1定義自發(fā)性細菌性腹膜炎（SpontaneousBacterialPeritonitis,SBP）指無腹腔臟器穿孔，炎癥而發(fā)生的腹膜急性細菌性感染，是肝硬化門脈高壓的常見并發(fā)癥之一。典型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛和腹部壓痛，血白細胞增高。2定義自發(fā)性細菌性腹膜炎（SpontaneousBacteSpontaneousbacterialperitonitis(SBP)isafrequentandseverecomplicationofcirrhoticpatientswithascites.AlthoughSBPhasbeendescribedasoccurringindifferentsettings,suchasnephroticsyndrome,heartfailure;mostSBPepisodesdevelopinpatientswithendstageliverdiseaseasamanifestationofliverfailure.Asciticfluidinfectionisblood-borneandin90%ofcasesismonomicrobial.3SpontaneousbacterialperitoniSBP分三個亞型：1.細菌培養(yǎng)陽性+腹水多形核白細胞增加；2.細菌培養(yǎng)陰性的白細胞性腹水（culture-negativeneutrocyticascites,CNNA）；3.細菌性腹水（bacterialascites,BA）指腹水培養(yǎng)陽性而PMN不升高。4SBP分三個亞型：4PrevalenceofSBPAllcirrhoticpatientswithascitescandevelopSBPItiscomprising31%ofallbacterialinfectionIthasbeenestimatedtobebetween10-30%ApproximatelyhalftheepisodesofSBParepresentatthetimeofhospitaladmissionandtheremainderareacquiredduringhospitalization5PrevalenceofSBPAllcirrhotic發(fā)生率SBP最常發(fā)生于失代償期肝硬化患者，也可見于其他腹水患者。占住院肝硬化患者的10%~30%無腹水者約10%有腹水者20%合并肝性腦病者高達36%。6發(fā)生率SBP最常發(fā)生于失代償期肝硬化患者，也可見于其他腹水患病原學腹水感染細菌主要來自胃腸道90%以上為單一菌種感染主要為需氧G—桿菌大腸桿菌所致的SBP約占40%~50%。7病原學腹水感染細菌主要來自胃腸道7SBP的病原學（n=263）致病菌 病例數(shù) % 大腸桿菌 121 46 鏈球菌屬 80 30 肺炎克雷伯菌 24 9 G—需氧陰性菌 22 8 厭氧菌 2 <1 其他 15 6 8SBP的病原學（n=263）8Althoughthefloraofthelargeintestineismostfrequentlyanaerobic,theirisolationasacausativebacteriaofSBPisaninfrequentevent.WHY?InabilityofanaerobestotranslocateacrosstheintestinalmucosaThehighO2contentoftheintestinalwall9Althoughthefloraofthelarg發(fā)病機理SBP患者腹水中分離出來的細菌多為胃腸道細菌，表明細菌來自胃腸道，但細菌經(jīng)過什么途徑進入腹水目前尚不清楚?？赡艿耐緩饺缦拢?0發(fā)病機理SBP患者腹水中分離出來的細菌多為胃腸道細菌，表明細一，胃腸道細菌遷移細菌通過腸壁直接到達腹腔肝硬化時胃腸道內(nèi)菌群失調(diào)，菌群上移?；啬c末端、空回腸均有大腸桿菌生長。酒精性肝硬化30.3%有小腸細菌過度生長，健康者無有腹水者37.1%有小腸細菌過度生長，無腹水者5.3%小腸細菌過度生長者30.7%發(fā)生SBP，高于不伴者（9.09%）。但SBP大多為單一細菌感染，提示這一途徑僅是SBP形成的可能原因之一。11一，胃腸道細菌遷移11淋巴液引流異常肝硬化動物模型中腸系膜淋巴結(jié)細菌遷移（Bacterialtranslocation,BT）發(fā)生率達69%，合并營養(yǎng)不良者達95%，有SBP者達100%，而無SBP者僅為57%。腸系膜淋巴結(jié)培養(yǎng)與SBP腹水中的致病菌是一致的。腸系膜缺血；出血性休克；腸道細菌過度生長及內(nèi)毒素血癥均可促進BT的發(fā)生。12淋巴液引流異常12側(cè)枝循環(huán)開放肝臟對清除門靜脈血中的細菌起著十分重要的作用，側(cè)枝循環(huán)可使門脈中細菌直接進入體循環(huán)形成菌血癥。菌血癥是SBP發(fā)生的一個重要環(huán)節(jié)。SBP時至少約50%患者，可在血液中分離出與腹水相同的致病菌，約1/3SBP為非腸源性。13側(cè)枝循環(huán)開放13PathogenesisofSBPBacterialovergrowthPortalhypertensionTranslocationtolymphnodeMotilitydecreasesCongestionedemaIncreasesthepermeabilityandfacilitatestranslocation14PathogenesisofSBPBacterialPoTranslocationSubmucosaBloodstreamLymphnodeTranslocationhasbeenobservedinhealthyindividualsatthetimeoflaparatomy.Incirrhosis,severalformsofimmunedeficiencyfavorthespreadofbacteriatothebloodstream15TranslocationSubmucosaBloodstr二，免疫缺陷機體防御功能低下是SBP發(fā)生的促進因素肝內(nèi)單核巨噬細胞系統(tǒng)，特別是Kuffer細胞功能低下免疫系統(tǒng)功能低下營養(yǎng)不良腹水抗菌活力低下16二，免疫缺陷16三，易患因素嚴重肝功能不全腹水低蛋白消化道出血SBP存活者侵襲性操作內(nèi)窺鏡、硬化劑、腹穿、導(dǎo)管、導(dǎo)尿等其他17三，易患因素17Patientsrecoveringfromthefirstepisodeareathighriskofrecurrence:At6months43%At1year69%At2years72%18Patientsrecoveringfromthef臨床表現(xiàn)壓痛、反跳痛和腸鳴音減弱?？捎行菘撕透位杳?。腹痛、發(fā)熱為最常SBP臨床表現(xiàn)差異很大，典型者為畏寒發(fā)熱、腹痛、腹部見的癥狀。19臨床表現(xiàn)壓痛、反跳痛和腸鳴音減弱?？捎行菘撕透位杳?。腹痛、發(fā)普通型最常見，急性起病。腹痛，繼而發(fā)熱、腹膜刺激癥、腹水迅速增加、血WBC升高，核左移、腹水為急性炎癥。休克型腹痛或急性發(fā)熱后幾小時或一天內(nèi)迅速出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，占SBP8%。20普通型20肝昏迷型常無發(fā)熱或腹痛，早期出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，迅速進入昏迷頑固性腹水型腹水進行性增多，利尿劑治療無效無癥狀型21肝昏迷型21DiagnosisSuspicionofSBPisbasedonclinicalPictureThediagnosismustbebasedonAFanalysis22Diagnosis22診斷腹水細菌培養(yǎng)和WBC計數(shù)是最重要和最有意義的檢查細菌培養(yǎng)陽性率27％－60％腹水白細胞和PMN計數(shù)是診斷SBP最快捷、最可靠的指標腹水WBC≥0.5x109/L,PMN≥0.25x109/L為標準。培養(yǎng)陰性白細胞性腹水（CNNA）為SBP的一種亞型。23診斷腹水細菌培養(yǎng)和WBC計數(shù)是最重要和最有意義的檢查23診斷標準如下腹水PMN≥0.5x109/L(血腹－1/250RBC)腹水培養(yǎng)陰性腹腔內(nèi)無感染源30天內(nèi)未使用抗生素排除其他原因造成腹水PMN升高腹水糖/血糖比值由1.30±0.20降至0.96±0.2424診斷標準如下24腹水LDHSBP時腹水LDH明顯升高，以120u/L為標準，診斷SBP的敏感性為63%，特異性97%。腹水乳酸鹽（LA）腹水PH常降至7.32—7.35之間血與腹水PH梯度亦可用作診斷SBP指標以>0.10為界鱟試驗多項指標聯(lián)合檢測25腹水LDH251988年我國腹水會議制定的肝硬化腹水合并SBP診斷參考標準：1.出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛及腹部壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥。2.腹水WBC>0.3x109/L,PMN>50%，腹水培養(yǎng)有致病菌生長或涂片陽性者可確診為SBP。3.凡腹水WBC>0.3x109/L,PMN>50%，結(jié)合臨床可診斷為SBP。261988年我國腹水會議制定的肝硬化腹水合并SBP診斷參考標準4.凡腹水WBC>0.3x109/L,PMN>25%，即使無臨床表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑SBP，并按SBP治療。5.如腹水檢查不能達到上述標準，下列試驗陽性者也可診斷為SBP：（1）腹水PH<7.30,或血清-腹水PH梯度>0.10(注不得超過30min)；（2）腹水乳酸鹽>0.63mmol/l，但需排除惡性腹水。（3）腹水試驗陽性，腹水ADA>6ku/L、排除結(jié)核如惡性腫瘤。274.凡腹水WBC>0.3x109/L,PMN>25%，即Diagnosticparacentesis

incirrhoticswithascitesAthospitaladmissionWheneverpatientsdevelopanyofthefollowing:Localsignsofperitonitis(pain,vomiting,diarrhea,ileus)Systemicsignsofinfectin(fever,leukocytosis,septicshock)HepaticencephalopathywithoutanyclearprecipitatingfactorRapidrenalfunctionimpairmentwithoutanapparentcausePriortoantibioticprophylaxis,ifgastrointestinalbleeding28Diagnosticparacentesis

inci鑒別診斷1.繼發(fā)性腹膜炎指標 SBP 繼發(fā)性腹膜炎 發(fā)生率 1-15% 0.4-2.3% WBC>10x109/L少見 常見 氣腹癥 少見 常見 細菌學 單個菌種常見 多種細菌 29鑒別診斷1.繼發(fā)性腹膜炎29SecondaryPeritonitisUnresponsivetoantibiotictreatmentTwoormoremicroorganismsisolatedGlucose<50mg/dlProtein>10g/lLDH>upperlimitoftheserumlevelWhensuspected:RadiologicinvestigationUseantibioticagainstanaerobe30SecondaryPeritonitis302.結(jié)核性腹膜炎3.其他感染所致的發(fā)熱312.結(jié)核性腹膜炎31TreatmentofSBPThirdgenerationcephalosporin:cefotaxime2gIVbidfor5-7daysAmoxycillin-clavulanicacidisaseffectiveascefotaximeIVciprofloxacinfollowedbyoraltreatmentisanothereffectiveregimenThesearefortheinitialempiricaltherapy32TreatmentofSBPThirdgeneratiTreatment(continues…)TheantibioticchoiceshouldbereviewedaccordingtotheresultsofAFcultureandbacterialsensitivityDiuretictreatmentParacentesisLivertransplation33Treatment(continues…)Theanti預(yù)后住院病死率原為50%-90%，現(xiàn)約40%。與預(yù)后有關(guān)的因素。（1）肝腎功能；（2）腹水蛋白含量；（3）腹水PH；（4）腹水LDH；（5）WBC計數(shù)；（6）48小時內(nèi)對治療反應(yīng)SBP易復(fù)發(fā)，6個月為43%，1年為69%，2年為74%。1年生存率為38%，死亡原因31%為SBP復(fù)發(fā)。34預(yù)后住院病死率原為50%-90%，現(xiàn)約40%。與預(yù)后有關(guān)的因SBP預(yù)防積極治療基礎(chǔ)疾病避免各種創(chuàng)傷性檢查和侵入性治療積極治療腹水預(yù)防性應(yīng)用抗生素其他藥物35SBP預(yù)防積極治療基礎(chǔ)疾病35ProphylaxisathighriskgroupPatientswithbleeding:Norfloxacine400mgbidPOorN/Gtube(7days)Patientswithascitesandprotein<1g/dl400mgnorfloxacinePOduringhospitalizationAfterfirstepisodeofSBP:Norfloxacine400mgindefinitely,reduceSBPfrom68%to20%36ProphylaxisathighriskgroupConclusionBacterialtranslocationhasbeenreducedbyPOnorfloxacineTheuseofempiricalAbshouldbestartedinallthosewith>250/mm3PMNAnaerobicbacteriaarerarelyfoundOpportunisticorganismsareisolatedinimmunesuppressedpatients37ConclusionBacterialtranslocat自發(fā)性細菌性腹膜炎

民勤縣人民醫(yī)院趙伯元38自發(fā)性細菌性腹膜炎

民勤縣人民醫(yī)院1定義自發(fā)性細菌性腹膜炎（SpontaneousBacterialPeritonitis,SBP）指無腹腔臟器穿孔，炎癥而發(fā)生的腹膜急性細菌性感染，是肝硬化門脈高壓的常見并發(fā)癥之一。典型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛和腹部壓痛，血白細胞增高。39定義自發(fā)性細菌性腹膜炎（SpontaneousBacteSpontaneousbacterialperitonitis(SBP)isafrequentandseverecomplicationofcirrhoticpatientswithascites.AlthoughSBPhasbeendescribedasoccurringindifferentsettings,suchasnephroticsyndrome,heartfailure;mostSBPepisodesdevelopinpatientswithendstageliverdiseaseasamanifestationofliverfailure.Asciticfluidinfectionisblood-borneandin90%ofcasesismonomicrobial.40SpontaneousbacterialperitoniSBP分三個亞型：1.細菌培養(yǎng)陽性+腹水多形核白細胞增加；2.細菌培養(yǎng)陰性的白細胞性腹水（culture-negativeneutrocyticascites,CNNA）；3.細菌性腹水（bacterialascites,BA）指腹水培養(yǎng)陽性而PMN不升高。41SBP分三個亞型：4PrevalenceofSBPAllcirrhoticpatientswithascitescandevelopSBPItiscomprising31%ofallbacterialinfectionIthasbeenestimatedtobebetween10-30%ApproximatelyhalftheepisodesofSBParepresentatthetimeofhospitaladmissionandtheremainderareacquiredduringhospitalization42PrevalenceofSBPAllcirrhotic發(fā)生率SBP最常發(fā)生于失代償期肝硬化患者，也可見于其他腹水患者。占住院肝硬化患者的10%~30%無腹水者約10%有腹水者20%合并肝性腦病者高達36%。43發(fā)生率SBP最常發(fā)生于失代償期肝硬化患者，也可見于其他腹水患病原學腹水感染細菌主要來自胃腸道90%以上為單一菌種感染主要為需氧G—桿菌大腸桿菌所致的SBP約占40%~50%。44病原學腹水感染細菌主要來自胃腸道7SBP的病原學（n=263）致病菌 病例數(shù) % 大腸桿菌 121 46 鏈球菌屬 80 30 肺炎克雷伯菌 24 9 G—需氧陰性菌 22 8 厭氧菌 2 <1 其他 15 6 45SBP的病原學（n=263）8Althoughthefloraofthelargeintestineismostfrequentlyanaerobic,theirisolationasacausativebacteriaofSBPisaninfrequentevent.WHY?InabilityofanaerobestotranslocateacrosstheintestinalmucosaThehighO2contentoftheintestinalwall46Althoughthefloraofthelarg發(fā)病機理SBP患者腹水中分離出來的細菌多為胃腸道細菌，表明細菌來自胃腸道，但細菌經(jīng)過什么途徑進入腹水目前尚不清楚?？赡艿耐緩饺缦拢?7發(fā)病機理SBP患者腹水中分離出來的細菌多為胃腸道細菌，表明細一，胃腸道細菌遷移細菌通過腸壁直接到達腹腔肝硬化時胃腸道內(nèi)菌群失調(diào)，菌群上移?；啬c末端、空回腸均有大腸桿菌生長。酒精性肝硬化30.3%有小腸細菌過度生長，健康者無有腹水者37.1%有小腸細菌過度生長，無腹水者5.3%小腸細菌過度生長者30.7%發(fā)生SBP，高于不伴者（9.09%）。但SBP大多為單一細菌感染，提示這一途徑僅是SBP形成的可能原因之一。48一，胃腸道細菌遷移11淋巴液引流異常肝硬化動物模型中腸系膜淋巴結(jié)細菌遷移（Bacterialtranslocation,BT）發(fā)生率達69%，合并營養(yǎng)不良者達95%，有SBP者達100%，而無SBP者僅為57%。腸系膜淋巴結(jié)培養(yǎng)與SBP腹水中的致病菌是一致的。腸系膜缺血；出血性休克；腸道細菌過度生長及內(nèi)毒素血癥均可促進BT的發(fā)生。49淋巴液引流異常12側(cè)枝循環(huán)開放肝臟對清除門靜脈血中的細菌起著十分重要的作用，側(cè)枝循環(huán)可使門脈中細菌直接進入體循環(huán)形成菌血癥。菌血癥是SBP發(fā)生的一個重要環(huán)節(jié)。SBP時至少約50%患者，可在血液中分離出與腹水相同的致病菌，約1/3SBP為非腸源性。50側(cè)枝循環(huán)開放13PathogenesisofSBPBacterialovergrowthPortalhypertensionTranslocationtolymphnodeMotilitydecreasesCongestionedemaIncreasesthepermeabilityandfacilitatestranslocation51PathogenesisofSBPBacterialPoTranslocationSubmucosaBloodstreamLymphnodeTranslocationhasbeenobservedinhealthyindividualsatthetimeoflaparatomy.Incirrhosis,severalformsofimmunedeficiencyfavorthespreadofbacteriatothebloodstream52TranslocationSubmucosaBloodstr二，免疫缺陷機體防御功能低下是SBP發(fā)生的促進因素肝內(nèi)單核巨噬細胞系統(tǒng)，特別是Kuffer細胞功能低下免疫系統(tǒng)功能低下營養(yǎng)不良腹水抗菌活力低下53二，免疫缺陷16三，易患因素嚴重肝功能不全腹水低蛋白消化道出血SBP存活者侵襲性操作內(nèi)窺鏡、硬化劑、腹穿、導(dǎo)管、導(dǎo)尿等其他54三，易患因素17Patientsrecoveringfromthefirstepisodeareathighriskofrecurrence:At6months43%At1year69%At2years72%55Patientsrecoveringfromthef臨床表現(xiàn)壓痛、反跳痛和腸鳴音減弱?？捎行菘撕透位杳?。腹痛、發(fā)熱為最常SBP臨床表現(xiàn)差異很大，典型者為畏寒發(fā)熱、腹痛、腹部見的癥狀。56臨床表現(xiàn)壓痛、反跳痛和腸鳴音減弱?？捎行菘撕透位杳?。腹痛、發(fā)普通型最常見，急性起病。腹痛，繼而發(fā)熱、腹膜刺激癥、腹水迅速增加、血WBC升高，核左移、腹水為急性炎癥。休克型腹痛或急性發(fā)熱后幾小時或一天內(nèi)迅速出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，占SBP8%。57普通型20肝昏迷型常無發(fā)熱或腹痛，早期出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，迅速進入昏迷頑固性腹水型腹水進行性增多，利尿劑治療無效無癥狀型58肝昏迷型21DiagnosisSuspicionofSBPisbasedonclinicalPictureThediagnosismustbebasedonAFanalysis59Diagnosis22診斷腹水細菌培養(yǎng)和WBC計數(shù)是最重要和最有意義的檢查細菌培養(yǎng)陽性率27％－60％腹水白細胞和PMN計數(shù)是診斷SBP最快捷、最可靠的指標腹水WBC≥0.5x109/L,PMN≥0.25x109/L為標準。培養(yǎng)陰性白細胞性腹水（CNNA）為SBP的一種亞型。60診斷腹水細菌培養(yǎng)和WBC計數(shù)是最重要和最有意義的檢查23診斷標準如下腹水PMN≥0.5x109/L(血腹－1/250RBC)腹水培養(yǎng)陰性腹腔內(nèi)無感染源30天內(nèi)未使用抗生素排除其他原因造成腹水PMN升高腹水糖/血糖比值由1.30±0.20降至0.96±0.2461診斷標準如下24腹水LDHSBP時腹水LDH明顯升高，以120u/L為標準，診斷SBP的敏感性為63%，特異性97%。腹水乳酸鹽（LA）腹水PH常降至7.32—7.35之間血與腹水PH梯度亦可用作診斷SBP指標以>0.10為界鱟試驗多項指標聯(lián)合檢測62腹水LDH251988年我國腹水會議制定的肝硬化腹水合并SBP診斷參考標準：1.出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛及腹部壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥。2.腹水WBC>0.3x109/L,PMN>50%，腹水培養(yǎng)有致病菌生長或涂片陽性者可確診為SBP。3.凡腹水WBC>0.3x109/L,PMN>50%，結(jié)合臨床可診斷為SBP。631988年我國腹水會議制定的肝硬化腹水合并SBP診斷參考標準4.凡腹水WBC>0.3x109/L,PMN>25%，即使無臨床表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑SBP，并按SBP治療。5.如腹水檢查不能達到上述標準，下列試驗陽性者也可診斷為SBP：（1）腹水PH<7.30,或血清-腹水PH梯度>0.10(注不得超過30min)；（2）腹水乳酸鹽>0.63mmol/l，但需排除惡性腹水。（3）腹水試驗陽性，腹水ADA>6ku/L、排除結(jié)核如惡性腫瘤。644.凡腹水WBC>0.3x109/L,PMN>25%，即Diagnosticparacentesis

incirrhoticswithascitesAthospitaladmissionWheneverpatientsdevelopanyofthefollowing:Localsignsofperitonitis(pain,vomiting,diarrhea,ileus)Systemicsignsofinfectin(fever,leukocytosis,septicshock)HepaticencephalopathywithoutanyclearprecipitatingfactorRapidrenalfunctionimpairmentwithoutanapparentcausePriortoantibioticprophylaxis,ifgastrointestinalbleeding65Diagnosticparacentesis

inci鑒別診斷1.繼發(fā)性腹膜炎指標 SBP 繼發(fā)性腹膜炎 發(fā)生率 1-15% 0.4-2.3% WBC>10x109/L少見 常見 氣腹癥 少見 常見 細菌學 單個菌種常見 多種細菌 66鑒別診斷1.繼發(fā)性腹膜炎29SecondaryPeritonitisUnresponsivetoantibiotictreatmentTwoormoremicroorganismsisolatedGlucose<50mg/dlProtein>10g/lLDH>upperlimitoftheserumlevelWhensuspected:RadiologicinvestigationUseantibioticagainstanaerobe67SecondaryPeritonitis302.結(jié)