抗生素的合理使用課件

抗生素的合理使用

抗生素的合理使用

及早確立致病原熟悉藥物特性(抗菌特性、藥動學(xué)特性、不良反應(yīng)等)感染部位病員狀況(生理特點、肝腎功能、免疫狀況)避免濫用(預(yù)防用藥、局部用藥、聯(lián)合用藥)正確的給藥方案費用合理用藥基本原則及早確立致病原合理用藥基本原則抗感染治療選擇是臨床上最困難的用藥決策要不要進行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用那一類抗感染藥物？（是細(xì)菌、真菌或其他病原體感染）用哪一種抗菌藥物？（是什么細(xì)菌引起的感染）細(xì)菌對所選藥物敏感嗎？（近期當(dāng)?shù)啬退幮员O(jiān)測結(jié)果如何）用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD）靜脈用藥還是口服治療？（藥物的生物利用度）藥物能達(dá)到感染部位如肺膿腫內(nèi)部嗎？（藥物的組織濃度）藥物作用夠強大嗎？（殺菌或抑菌，要聯(lián)合用藥嗎）病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能等副作用）沒有更便宜但效果仍良好的藥物？（藥物經(jīng)濟學(xué)分析）用1周就停藥感染會復(fù)發(fā)嗎？（用藥療程問題）會引起二重感染嗎？（對正常菌群的影響）會出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細(xì)菌耐藥突變濃度）…………抗感染治療選擇是臨床上最困難的用藥決策要不要進行抗感染治療？合理用藥的三個關(guān)鍵是否需要用藥？用什么藥？怎么用？

3R原則

Rightpatient合適的患者 RightAntibiotic正確的抗菌藥物

Righttime恰當(dāng)?shù)臅r機

合理用藥的三個關(guān)鍵是否需要用藥？我們治療中的80％是經(jīng)驗性的在病原學(xué)不斷變遷的今天我們不忽視病原學(xué)診斷

全自動血培養(yǎng)儀細(xì)菌陽性報警時間在48h內(nèi)在2250份標(biāo)本中出現(xiàn)陽性報警111株，G+桿菌需90.72h，葡萄菌需50.6h，其它細(xì)菌P95均在48h內(nèi)

經(jīng)驗用藥我們治療中的80％是經(jīng)驗性的經(jīng)驗用藥1，憑經(jīng)驗選用抗生素1，憑經(jīng)驗選用抗生素

⑴、根據(jù)臨床診斷,判斷感染種類

G＋菌多見于社區(qū)、年長兒、營養(yǎng)好、急性、呼吸道、輕、中癥感染

G－菌多見于院內(nèi)、新生兒、營養(yǎng)不良、慢性、泌尿系統(tǒng)感染、重度感染

⑴、根據(jù)臨床診斷,判斷感染種類⑵、根據(jù)抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性（MIC最低抑菌、MBC最低殺菌）、體內(nèi)外藥代動力學(xué)特點及臨床使用中的藥效學(xué)特點、不良反應(yīng)、藥源及價格等，選用合適的抗生素類別及品種，避免錯選藥物。⑵、根據(jù)抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性（MIC最低抑菌、MBC最抗菌藥物的分類及作用機理青霉素類

氨芐青霉素

鄰氯青霉素RNA合成抑制喹諾酮類利福霉素類核酸合成抑制胞質(zhì)膜抑制多粘菌素

BDNA合成抑制磷霉素頭孢菌素類頭霉素類大環(huán)內(nèi)酯類

麥迪霉素

紅霉素氯霉素蛋白質(zhì)合成抑制細(xì)胞壁合成抑制四環(huán)素類氨基糖苷類

抗菌藥物的分類及作用機理青霉素類RNA合成抑制喹諾酮類利福抗菌藥物的作用機制

抑制核酸代謝抑制蛋白質(zhì)合成影響胞漿膜的通透性抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成抗菌藥物的作用機制抑制核酸代謝抑制蛋白質(zhì)合成影響胞漿膜的通青霉素類抗生素（１）青霉素抗菌作用：革蘭陽性菌：鏈球菌、葡萄球菌、破傷風(fēng)、白喉、肺炎球菌、炭疽、消化鏈球菌；革蘭陰性球菌：腦膜炎球菌；淋球菌嗜血桿菌屬：百日咳桿菌、流感桿菌；其它：螺旋體。作用機理：干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。不良反應(yīng)：毒性反應(yīng)，變態(tài)反應(yīng)，赫氏反應(yīng)，二重感染。青霉素類抗生素（１）青霉素青霉素類抗生素（２）分類：1.作用于球菌，不耐青霉素酶2.耐青霉素酶

3.廣譜、對綠膿桿菌無活性（氨 芐，阿莫）

4.對綠膿桿菌有活性(氧哌嗪）

5.主要作用于G-桿菌，但對綠膿、不動桿菌無作用青霉素類抗生素（２）分類：1.作用于球菌，不耐青霉素酶頭孢菌素類（１）概述：優(yōu)點：抗菌作用強，耐青霉素酶，臨床療效高，毒性低，過敏反應(yīng)較青霉素少見。頭孢菌素類（１）概述：頭孢菌素各代性質(zhì)比較（2）頭孢菌素對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性：

4代>3代>2代>1代對腎的毒性：

4代<3代<2代<1代對G+菌的抗菌力:3代<4代≈2代<1代對G－菌的抗菌力:4代>3代>2代>1代頭孢菌素各代性質(zhì)比較（2）頭孢菌素對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性：其他β-內(nèi)酰胺類抗生素頭霉素類（Cephamycins）：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢拉宗。碳青霉烯類抗生素：亞胺培南（Imipenem）、帕尼培南（Panipenem）。單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素：氨曲南（革蘭陰性）。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：克拉維酸，通過對β-內(nèi)酰胺酶的抑制作用可使氨芐西林、阿莫西林、替卡西林、頭孢噻肟、頭孢哌酮等不耐酶抗生素的抗菌譜增廣；舒巴坦：青霉烷砜，半合成β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。氨芐西林+舒巴坦》舒拉西林，頭孢哌酮+舒巴坦》舒普深。其他β-內(nèi)酰胺類抗生素頭霉素類（Cephamycins）：頭

氨基糖苷類抗生素（1）共同特點：1.水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定2．抗菌譜廣，對葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌均具良好抗菌活性。3．對細(xì)菌的作用機制主要為抑制蛋白質(zhì)的合成4．細(xì)菌對不同品種之間有部分或完全性交叉耐藥5．與人血清蛋白結(jié)合率低,大多低于10%6．具有不程度的腎毒性和耳毒性7．胃腸道吸收差，注射給藥后大部分以原行經(jīng)腎臟排出氨基糖苷類抗生素（1）共同特點：氨基糖苷類抗生素（2）品種：鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、新霉素、巴龍霉素、大觀霉素（淋必治）氨基糖苷類抗生素（2）品種：

四環(huán)素類抗生素抗菌作用：革蘭氏陽性及陰性需氧菌和厭氧菌，衣原體、支原體、立克次體、螺旋體等感染。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)肝毒性腎毒性對牙齒和骨發(fā)育的影響致畸作用。品種：四環(huán)素金霉素多西環(huán)素強力霉素。四環(huán)素類抗生素抗菌作用：革蘭氏陽性及陰性需氧菌和厭氧菌，氯霉素類抗生素氯霉素：作用于細(xì)菌70S核糖體的50S亞基，抑制轉(zhuǎn)肽酶，使肽鏈延長受阻；廣譜抑菌劑，對流感桿菌、腦膜炎球菌、淋球菌、螺旋體、立克次體作用強，能很好透過血腦屏障。副作用：骨髓抑制、再障、灰嬰綜合征。甲砜霉素：氯霉素類抗生素氯霉素：作用于細(xì)菌70S核糖體的50S亞基，抑大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗菌作用：作用細(xì)菌50S核糖體五單位，具有阻斷轉(zhuǎn)肽作用和mRNA位移而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，抗菌譜相對較窄，主要為需氧革蘭陽性菌，革蘭陽性球菌和厭氧球菌。對支原體屬、衣原體屬、軍團菌屬等不典型病原體也具良好作用。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗菌作用：作用細(xì)菌50S核糖體五單位，具有林可霉素和克林霉素抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似，最主要的對各種厭氧菌包括消化球菌、消化鏈球菌、克雷白桿菌、丙酸桿菌、雙岐桿菌、脆弱桿菌具良好的抗菌活性。林可霉素和克林霉素抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似，最主要的對各種厭氧多肽類抗生素抗菌作用：抗菌譜窄，各種革蘭陽性菌包括球菌與桿菌具有強大殺菌作用。毒性作用：耳毒性、腎毒性。品種：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、多粘菌素：作用細(xì)菌細(xì)胞膜，綠膿桿菌感染。多肽類抗生素抗菌作用：抗菌譜窄，各種革蘭陽性菌包括球菌與桿菌喹諾酮類抗生素（1）第二代：吡哌酸，1974年應(yīng)用臨床，對革蘭陰性桿菌有較強作用，口服后少量吸收，常用于尿路感染及腸道感染。第三代：80年代:氟喹諾酮類。諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等?？诜孜?、廣譜、抗菌活性增強，G-菌>G+菌，對衣原體，支原體，軍團菌及結(jié)核菌均有較強活性。第四代：90年代：莫西沙星、吉米沙星、加替沙星等，抗菌譜較廣，對部分厭氧菌、G+菌和銅綠假單胞菌的抗菌活性明顯提高，并具有PAE。喹諾酮類抗生素（1）第二代：吡哌酸，1974年應(yīng)用臨床，對革喹諾酮類抗生素（2）特點：抗菌譜廣，尤其對革蘭陰性桿菌抗菌活性高。體內(nèi)分布廣，在組織中藥物濃度高，可有效抑菌或殺菌。大多品種系口服制劑，半衰期相對較長對分支桿菌及支原體、衣原體有效。不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，可發(fā)生抽搐、復(fù)視精神系統(tǒng)改變，幻覺、幻視溶血喹諾酮類抗生素（2）特點：喹諾酮類抗生素（3）注意事項：作用機制為抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶，不宜用于妊娠期婦女和骨骼系未發(fā)育完全的小兒，乳婦應(yīng)用時停止哺乳。不宜用于有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，尤其有癲癇病史的患者。氟喹諾酮類可抑制茶堿類、咖啡因和口服抗凝藥（華法林）在肝內(nèi)代謝，應(yīng)避免同用。制酸劑與其絡(luò)合而減少腸道吸收，宜避免同用。腎功能減退時，減量。喹諾酮類抗生素（3）注意事項：呼吸喹諾酮概念：是指對多數(shù)呼吸道病原有很好的殺菌活性，且藥代動力學(xué)特點顯示容易進入肺組織和氣道分泌物的氟喹諾酮類抗菌藥物。美國界定為莫西沙星、吉米沙星及750mg/d劑量的左氧氟沙星。優(yōu)點：1.抗菌譜廣，2.良好的藥動學(xué)/藥效學(xué)，3.耐藥突變預(yù)防濃度（MPC)低，4.有較長的半衰期，1/日，方便序貫治療。呼吸喹諾酮概念：是指對多數(shù)呼吸道病原有很好的殺菌活性，且藥代其他磺胺藥呋喃類磷霉素其他磺胺藥抗生素藥物分類（按功能）繁殖期殺菌劑靜止期殺菌劑快速抑菌劑慢速抑菌劑

青霉素類，頭孢氨基糖四環(huán)素類，如磺胺藥菌素類，-內(nèi)酰甙類，氯霉素，類，環(huán)絲胺酶抑制劑，單多粘菌大環(huán)內(nèi)酯氨酸等環(huán)類，頭霉素類素類類，林可衍生物，青酶烯霉素類等類，頭孢烯類，磷霉素，多肽類1234抗生素藥物分類（按功能）繁殖期殺菌劑靜止期殺菌劑口服制劑吸收率>80%的藥：

阿莫西林，頭孢拉丁，氯霉素，克林霉素，

青霉素V，氟喹諾酮，甲硝唑，復(fù)方新諾明易通過血腦屏障的藥：

磺胺類，青霉素，頭孢呋辛，氨曲南，林可霉素，磷霉素，萬古霉素，甲硝唑，氟喹諾酮類易穿透細(xì)胞膜的藥：氟喹諾酮，異煙肼，吡嗪酰胺口服制劑吸收率>80%的藥：胃腸濃度高的藥—萘啶青霉素，氨基糖甙類骨組織濃度高的藥—氯霉素，林可霉素，頭孢孟多肝膽汁中濃度高的藥—頭孢曲松，哌拉西林，頭孢

派酮尿液濃度高的藥—哌拉西林，頭孢呋辛，頭孢西丁，

頭孢美唑，菌必治，頭孢噻肟，氟喹

諾酮類，氨基甙類，萬古霉素，氟康唑等藥物的體內(nèi)發(fā)布胃腸濃度高的藥—萘啶青霉素，氨基糖甙類藥物的體內(nèi)發(fā)布

（3）、根據(jù)自己和他人的細(xì)菌學(xué)診斷及藥敏結(jié)果，分析病原學(xué)耐藥可能，選用抗生素（4）、

用藥的個體化，不用或慎用容易引起糾紛的藥物（3）、根據(jù)自己和他人的細(xì)菌學(xué)診斷及藥敏結(jié)果，分析抗菌藥物腎功能減退時的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應(yīng)用，治療量需減少腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物腎功能減退時的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類氨芐西抗菌藥物腎功能減退時的應(yīng)用慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案*四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用(續(xù))抗菌藥物腎功能減退時的應(yīng)用慶大霉素萬古霉素避免使用，確有指征

肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物肝功能減退時的應(yīng)用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴(yán)重肝病時減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時減量慎用紅霉素酯化物四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時避免應(yīng)用注：*活動性肝病時避免應(yīng)用。肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退時的應(yīng)用青霉素慶新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng)抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生機制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類軟骨損害(動物)不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，致血藥濃度升高萬古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng)不良反應(yīng)發(fā)生機制氯霉素抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類FDA分類A.在孕婦中研究證實無危險性B.動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘裕祟愌芯繜o危險性青霉素類頭孢菌素類青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D.已證實對人類有危險性，但仍可能受益多氨基糖苷類四環(huán)素類X.對人類致畸，危險性大于受益奎寧乙硫異煙胺利巴韋林A類：可安全使用；B類：有明確指征時慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時，充分權(quán)衡利弊；D類：避免應(yīng)用，確有應(yīng)用指征受益>風(fēng)險；X類：禁用?？刮⑸锼幵谌焉锲趹?yīng)用時的危險性分類FDA分類A.在孕婦中

（5）、自我約束某些抗生素的應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素易引起耐藥，故主要用于支原體、衣原體、幽門螺桿菌、軍團菌、L型細(xì)菌的感染不要單用阿奇霉素治療支原體、衣原體感染林可霉素或克林霉素主要用于厭氧菌和骨髓感染萬古霉素和替可拉寧，只用于MRSA、MRSE

利福霉素類的利福平和利福定，只用于結(jié)核菌感染和MRSA

（5）、自我約束某些抗生素的應(yīng)用

（6）、提倡將口服抗生素用于一線輕癥、中癥病例以及序貫治療，盡量避免治療創(chuàng)傷，與國際接軌（歐洲市場占有率很高）

新開發(fā)的口服抗生素：增強了抗革蘭陰性菌和陽性菌的抗菌活性，尤其對金葡菌敏感株增強了對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性口服吸收非常快，空腹口服可提高吸收率組織滲透性好、半衰期有所延長、達(dá)峰時間縮短（6）、提倡將口服2，憑經(jīng)驗使用抗生素2，憑經(jīng)驗使用抗生素

選擇最佳給藥方案（配伍禁忌）采用正確的劑量選擇合適的給藥途徑確定恰當(dāng)?shù)寞煶套⒁狻敖o藥間隔時間”，如一日靜滴一次β－內(nèi)酰胺類抗生素，還應(yīng)作序貫治療

達(dá)到最大殺菌（抑菌）效應(yīng)，并盡量減少毒副反應(yīng)選擇最佳給藥方案（配伍禁忌）治療劑量范圍給藥藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）：治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）較小劑量（治療劑量范圍低限）：治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度給藥劑量：治療劑量范圍給藥給藥劑量：口服：輕癥感染可接受給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。靜脈給藥：重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。宜盡量避免局部應(yīng)用：只限于少數(shù)情況給藥途徑：口服：輕癥感染可接受給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不給藥次數(shù)：應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合給藥次數(shù)：應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合長半衰期的抗菌藥頭孢三嗪：6-8h

羅紅霉素：11.9h

阿齊霉素：41h

培氟沙星：7.5-11h

洛美沙星：6.81-7.45h

氟羅沙星：10h

1-2次/天給藥即可短半衰期的抗菌藥

大多數(shù)青霉素：1h

泰能：1h左右個別三代頭孢四代頭孢1-2h

宜一日量分多次給長半衰期的抗菌藥短半衰期的抗菌藥重視抗生素后效應(yīng)

“抗生素后效應(yīng)”（PostAntibioticEffect,PAE）：是指體內(nèi)藥濃度已低于最小抑菌濃度（MIC），但仍能在一定時間里繼續(xù)發(fā)揮抑菌作用。重視抗生素后效應(yīng)

PAE的理論意義：確定抗生素的給藥間隔時間應(yīng)根椐藥物的>MIC值的時間＋PAE的持續(xù)時間＝延長的給藥間隔時間。在不影響療效的情況下，可以減少藥物劑量和藥物不良反應(yīng)

（注：根據(jù)實驗組細(xì)菌菌落形成單位(cfu)增加一個對數(shù)數(shù)量級(lg)所需時間(T)與對照組cfu增加1lg所需時間(C)的差值來表示，則PAE(h)=T-C。而在體內(nèi)研究時，還需減去血藥濃度超過最低MIC的時間(M)，即PAE(h)=T-C-M。）PAE的理論意義：確定抗生素的青霉素類的PAE為1.4h頭孢唑林的PAE為1.2h～4.5h頭孢哌酮的PAE為4.6h頭孢曲松的PAE為5h頭孢孟多的PAE為3.9h卡那霉素的PAE為2.7h慶大霉素的PAE為3.5～4.6h妥布霉素的PAE為2.7～6.5h青霉素類的PAE為1.4h

①多種抗生素對相同的細(xì)菌具有不同的PAE

②同一種抗生素對不同的細(xì)菌具有不同的PAE

③PAE的長短與藥物濃度呈依賴關(guān)系

區(qū)分“時間依賴性”

與“濃度依賴性”抗生素

“時間依賴型”抗生素：

范圍：β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑

定義：當(dāng)4×MIC時，MIC和PAE已達(dá)最大值，即殺菌效應(yīng)便達(dá)到了飽和的程度，再繼續(xù)增加血藥濃度，其殺菌效應(yīng)不會再增加特點：無首次接觸效應(yīng)，當(dāng)濃度低于MIC時，不能抑制細(xì)菌生長，濃度達(dá)到MIC時，可有效地殺滅細(xì)菌

區(qū)分“時間依賴性”

與“濃度依賴性”抗生素“時間

“時間依賴型”抗生素要求考慮其“持效時間”持效時間＝超過MIC的半衰期時間＋藥物的PAE時間它已成為臨床療效的重要因素關(guān)鍵是延長和維持藥物的有效血藥濃度的時間而不是藥物濃度

“時間依賴型”抗生素要求考慮其“持效時間”血清藥物濃度高于MIC的時間％

(％T>MIC值)

％T>MIC值＝超過MIC的半衰期時間＋藥物的PAE時間 +40-50%有效血藥濃度時間

％T>MIC值時間段，是衡量時間依賴性抗生素殺菌活性的主要藥效動力學(xué)參數(shù)，也是最好的療效預(yù)測參數(shù)。對于免疫功能正常的患者，β－內(nèi)酰胺類抗生素的％T>MIC至少在40％～50％時，才可能提供最優(yōu)化的療效和產(chǎn)生最低細(xì)菌耐藥性為了延長β－內(nèi)酰胺類抗生素的血藥濃度，使40％以上的給藥間歇時間能達(dá)到MIC以上，其方法有以下5種：

血清藥物濃度高于MIC的時間％

(％T>MIC值)

⑴采用延長其排出的藥物泰能=亞胺培南+西司他?。╟ilastatin）艾羅迪=氨芐青霉素+丙磺舒（probenecid）⑵低劑量多次給藥⑶持續(xù)靜脈給藥⑷選用長半衰期而作用相等的β－內(nèi)酰胺類抗生素⑸先靜滴后口服同類抗生素，作序貫治療⑴采用延長其排出的藥物

“濃度依賴型”抗生素：范圍：氨基糖苷類、喹諾酮類抗生素定義：當(dāng)血藥濃度超過MIC甚至達(dá)到8～10×MIC時，可以達(dá)到最大的殺菌效應(yīng)特點：⑴有首次接觸效應(yīng)(firstexposureeffect)⑵有較長的抗生素后效應(yīng)，因此這類藥物臨床療效的關(guān)鍵是提高藥物濃度，所以給藥的關(guān)鍵是劑量，給藥的時間間隔也逐漸轉(zhuǎn)向一天一次療法。因為藥物毒性與峰值濃度相關(guān)，故一天一次給藥時應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，以保證其安全性“濃度依賴型”抗生素：

氨基糖苷類抗生素為濃度依賴性抗生素，一日給藥一次，不僅療效與一日2～3次靜點療效相同，而且耳腎毒性也有所減輕，這是因為腎臟的皮質(zhì)和內(nèi)耳的淋巴液中的藥物積聚量較小有關(guān)。6歲以上可選用氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類抗生素為濃度依賴性抗生素，一療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。*敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消●抗生素使用要注意劑量適當(dāng)，療程應(yīng)足夠劑量過小—容易產(chǎn)生耐藥性劑量過大—毒副作用療程過短—易使疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性療程過長—易產(chǎn)生菌群失調(diào)，繼發(fā)真菌感染●抗生素使用要注意劑量適當(dāng)，療程應(yīng)足夠

3，憑經(jīng)驗聯(lián)用抗生素3，憑經(jīng)驗聯(lián)用抗生素抗生素聯(lián)合用藥抗菌藥物分為四類第一類為繁殖期殺菌劑如青霉素類、頭孢菌素等。第二類靜止期殺菌劑氨基糖苷類、多粘菌素類。第三類快速抑菌劑四環(huán)素、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類。第四類慢效抑菌劑磺胺藥、環(huán)絲氨酸。第一類+第二類→協(xié)同第一類+第三類→拮抗第二類+第三類→累加、協(xié)同第三類+第四類→累加抗生素聯(lián)合用藥抗菌藥物分為四類不提倡聯(lián)合使用抗生素聯(lián)合用藥可增加不合理用藥因素，反而降低療效，且易產(chǎn)生毒副作用/耐藥性。合并用藥種類越多，引起的毒副作用、不良反應(yīng)發(fā)生率就越高為此，凡使用一種抗生素能夠達(dá)到治療目的時，盡量不使用第二種和第三種。不提倡聯(lián)合使用抗生素聯(lián)合用藥可增加不合理用藥因素，反而降低療適合抗菌藥物聯(lián)合使用的疾病1、一種抗菌藥不能控制的嚴(yán)重感染（敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）2、混合感染3、難治性感染4、二重感染5、需要長期使用抗菌藥物而又要防止耐藥菌株發(fā)生的疾病聯(lián)合用藥應(yīng)適當(dāng)減少各種藥物的劑量

適合抗菌藥物聯(lián)合使用的疾病1、一種抗菌藥不能控制的嚴(yán)重感染（聯(lián)用抗生素的機理

⑴二者作用機理相同，作用環(huán)節(jié)或作用點不同磺胺抑制二氫葉酸合成酶使細(xì)菌葉酸代謝雙重受阻TMP抑制二氫葉酸還原酶青霉素作用于PBP-2使細(xì)菌成為球狀體

美西林作用于PBP-3使細(xì)菌形成絲狀體

聯(lián)用抗生素的機理⑴二者作用機理相同，

⑵二者作用機理不同，有協(xié)同作用

β內(nèi)酰胺類作用于細(xì)菌胞壁大環(huán)內(nèi)酯類或進入菌體靶位對30s、50s核糖體發(fā)揮作用氨基糖苷類文獻例證：羧芐青霉素（氧哌嗪青霉素）＋丁胺卡那霉素①糞鏈球菌②鼠傷寒沙門氏菌③綠膿桿菌④克雷伯桿菌感染效果較好⑵二者作用機理不同，有協(xié)同作用

文獻報道的方案

三代頭孢＋氨基糖苷類肺炎桿菌有效羥氨芐＋氨基糖苷類流感桿菌有效

羅力得＋復(fù)方新諾明流感桿菌有效

β－內(nèi)酰胺＋酶抑制劑超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)

β內(nèi)酰胺＋大環(huán)內(nèi)酯類支原體、衣原體軍團菌、L型細(xì)菌與其它細(xì)菌的混合感染文獻報道的方案循環(huán)使用抗生素的概念又重新活躍起來，其依據(jù)是恢復(fù)調(diào)節(jié)基因發(fā)生突變理論，有人推薦，在經(jīng)驗性治療嚴(yán)重的全身感染時，β－內(nèi)酰胺類抗生素應(yīng)循環(huán)使用，即先用酶抑制劑復(fù)合藥，然后停下來換用三或四代頭孢菌素，停下來再換用碳青霉烯類抗生素，再回到使用第三或四代頭孢菌素，如此依次循環(huán)4，循環(huán)使用抗生素循環(huán)使用抗生素的概念又重新活躍起來，其依據(jù)是恢復(fù)調(diào)節(jié)基因發(fā)生降階梯治療(De-escalationTherapy)

應(yīng)用最廣譜抗生素改善預(yù)后

(降低死亡率，預(yù)防器官功能障礙，縮短住院時間)隨后(48~72小時)根據(jù)微生物學(xué)檢查注重降級治療，減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比1.RelloJ,PaivaJA,BaraibarJ,etal.Internationalconferenceforthedevelopmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia[J].Chest,2001,120:955.降階梯治療第一步是要保證起始充分治療降階梯治療(De-escalationTherapy)起始充分治療(InitialAdequateTherapy)目標(biāo)：覆蓋可能的病原菌提高患者的生存率恰當(dāng)治療(Appropriate)2.AmericanThoracicSocietyInfectiousDiseaseSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed.2005;171(1):388-416.＝起始充分治療(IAT)起始充分治療(InitialAdequateThera起始充分治療(InitialAdequateTherapy)起始恰當(dāng)治療延誤(DIAT)這項研究中：不充分治療(Inadequatetherapy)不僅包括不恰當(dāng)治療(Inappropriatetherapy，IT，定義為不能覆蓋所有分離病原菌)，還包括起始恰當(dāng)治療延誤(delayedinitiationofappropriatetherapy，DIAT)，定義為在臨床診斷VAP24小時內(nèi)給予AT，而開始治療前患者CPIS≥5已至少持續(xù)24小時。3.C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.2006年發(fā)表的一項針對VAP起始抗生素治療的研究3中，提出如下概念≠起始充分治療(IAT)CPIS：肺部感染指數(shù)起始充分治療(InitialAdequateTherap與不充分治療(不恰當(dāng)治療+起始恰當(dāng)治療延誤)相比，接受充分治療的患者死亡率顯著下降(29.2%vs63.5%，P＜0.01)p＜

0.01p＜

0.01p＜

0.05死亡率(%)3.C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.起始充分治療(n=24)不恰當(dāng)治療(n=16)起始恰當(dāng)治療延誤(n=36)不恰當(dāng)治療＋起始恰當(dāng)治療延誤(n=52)起始充分治療顯著降低死亡率1999~2003年一項在6所阿根廷醫(yī)院76例VAP患者中進行的前瞻性、觀察性隊列研究3顯示29.2%75.0%63.5%58.3%與不充分治療(不恰當(dāng)治療+起始恰當(dāng)治療延誤)相比，接受充分治粗死亡率歸因死亡率4.NievesSopena,MiquelSabria`,andtheNeunos2000StudyGroup.CHEST2005;127:213-219.P

=0.003P

=0.02起始充分治療顯著降低死亡率1999~2000年一項在12所西班牙醫(yī)院進行的關(guān)于院內(nèi)獲得性肺炎的前瞻性研究4顯示注：歸因死亡定義為院內(nèi)獲得性肺炎為死亡的首要原因或原因之一。死亡率(%)22.4%75.0%15.1%50.0%粗死亡率歸因死亡率4.NievesSopena,Miq起始充分治療有效清除病原菌并降低死亡率5.LunaCM,VujacichP,etal.Chest1997;111(3):676-685.1992~1995年一項在阿根廷醫(yī)院65例VAP患者中進行的前瞻性、觀察性隊列研究5顯示注：圖中起始不充分治療包括未接受起始治療與起始治療不恰當(dāng)(1/5)(24/27)(12/13)(1/4)(1/7)(20/25)1007550250死亡率(%)起始充分治療有效清除病原菌并降低死亡率5.LunaCM,5，呼吸道感染用藥5，呼吸道感染用藥影響抗生素肺部藥動學(xué)的因素

抗生素由循環(huán)進入氣管內(nèi)的感染部位必須通過①血液-支氣管屏障如果進入肺實質(zhì)則必須通過②肺泡-毛細(xì)血管膜到達(dá)肺泡液及肺間質(zhì)組織肺泡-毛細(xì)血管膜是雙層帶孔的毛細(xì)血管，其孔的大小能讓分子量達(dá)1000的物質(zhì)通過影響抗生素肺部藥動學(xué)的因素抗生素由循環(huán)進入支氣管-肺藥物濃度高：喹喏酮類較高:大環(huán)內(nèi)酯類，氯霉素，利福平， TMP，甲硝唑其次：氨基糖甙類、四環(huán)素、萬古霉素差：β-內(nèi)酰胺類氨基糖甙類不能單用，因受痰中的Ca/Ma、酸性、厭氧影響。支氣管-肺藥物濃度高：喹喏酮類肺炎鏈球菌是最常見病原體，即使常規(guī)方法未能發(fā)現(xiàn)病原體者所有CAP均有可能感染“非典型病原體”?；騿为毟腥?，或作為混合感染病原體之一由于病原體檢測困難，所以在細(xì)菌學(xué)結(jié)果出來前應(yīng)首選經(jīng)驗性治療根據(jù)病情輕重選擇適當(dāng)治療藥物CAP肺炎鏈球菌是最常見病原體，即使常規(guī)方法未能發(fā)現(xiàn)病原體者CAP門診CDC IDSA CIDS/CTS ATS大環(huán)類(強力) 大環(huán)類 原健康者：大環(huán)類 原健康者：大環(huán)類多西環(huán)素 多西環(huán)素 有合并癥： 有合并癥：β-內(nèi)酰胺類 單用FQ a.COPD抗生素/激素(-)

β-內(nèi)酰胺類＋大環(huán)/多西 大環(huán)類 單用FQ b.COPD抗生素/激素(+)

(呼吸)喹喏酮類

β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑或II-CS

＋大環(huán)類

c.吸入 阿莫西林/克拉維酸±大環(huán)類 幾個指南經(jīng)驗性治療推薦方案的比較門診幾個指南經(jīng)驗性治療推薦方案的比較青壯年、無基礎(chǔ)病（1）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西環(huán)素（強力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾?。海?）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（2）β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類中國2006門診青壯年、無基礎(chǔ)?。?）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；（2)住院

CDC IDSA CIDS/CTS ATS普通病房

b-內(nèi)酰胺類＋ b-內(nèi)酰胺類＋ II－IV代先鋒＋大環(huán)類 有合并癥： 大環(huán)類 大環(huán)類 b-內(nèi)酰胺類+大環(huán)類單用新FQ單用新FQ單用新FQ單用新FQ

無合并癥：阿奇IV或FQICU：b-內(nèi)酰胺類＋b-內(nèi)酰胺類＋ b-內(nèi)酰胺類＋大環(huán)類無綠膿危險大環(huán)類/FQ大環(huán)類/FQ

b-內(nèi)酰胺類+大環(huán)類單用新FQ

有綠膿危險

b-內(nèi)酰胺類＋

FQ/AG+AZ/FQ

幾個指南經(jīng)驗性治療推薦方案的比較幾個指南經(jīng)驗性治療推薦方案的比較（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類ICU：同ATS中國2006住院（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（HAP－定義Hospital-acquiredpneumonia(HAP)入院≥48h發(fā)生的肺炎Ventilator-associatedpneumonia(VAP)

氣管插管后48–96小時發(fā)生的肺炎Healthcare-associatedpneumonia(HCAP)下列任何病人發(fā)生的肺炎過去的90天內(nèi)住院于急性病院>2d居住于養(yǎng)老院

過去的30天內(nèi)接受靜脈抗菌藥物、化療或傷口護理進行門診血液透析HAP－定義Hospital-acquiredpneumoHAP:早發(fā)性/遲發(fā)性的區(qū)別HAP患者的起病時間與肺炎的常見病原體和耐藥性有很大關(guān)系：早發(fā)性的HAP定義為患者入院后48小時--5天內(nèi)發(fā)生的肺炎通常預(yù)后較好，感染多由非耐藥菌所引起遲發(fā)性的HAP定義為患者入院后5天或5天以上發(fā)生的肺炎則多由耐多藥的病原體引起，通常具有較高的病死率和致殘率HAP:早發(fā)性/遲發(fā)性的區(qū)別HAP患者的起病時間與肺炎的醫(yī)院內(nèi)肺炎病原體早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)醫(yī)院內(nèi)肺炎病原體早期中期晚期13與HAP病原學(xué)相關(guān)的危險因素金葡菌：昏迷、頭顱創(chuàng)傷、近期流感病毒感染、糖尿病、腎衰竭銅綠假單胞菌：長住ICU、皮質(zhì)激素、既往抗生素治療、結(jié)構(gòu)性肺病、粒缺、晚期AIDS軍團菌：激素、地方性或流行性因素厭氧菌：腹部手術(shù)、可見的吸入與HAP病原學(xué)相關(guān)的危險因素金葡菌：昏迷、頭顱創(chuàng)傷、近期流感HAP－無MDR危險因素者初始經(jīng)驗治療可能病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA革蘭陰性腸桿菌（抗菌藥物敏感)

腸桿菌屬 大腸桿菌 克雷伯菌屬 變形桿菌屬 粘質(zhì)沙雷氏菌推薦抗菌藥物頭孢曲松或左氧氟沙星,莫西沙星,或環(huán)丙沙星

或氨芐西林/舒巴坦

或泰能HAP－無MDR危險因素者初始經(jīng)驗治療可能病原體推薦抗菌藥物可能病原體銅綠假單孢菌ESBL(+)肺炎克雷伯桿菌不動桿菌屬MRSA嗜肺軍團菌治療抗假單孢菌活性頭孢菌素(頭孢吡肟,頭孢他定)或抗假單孢菌活性碳青霉烯(亞胺培南,美羅培南)

或哌拉西林-他唑巴坦

＋環(huán)丙沙星或

左氧氟沙星或氨基糖苷利奈唑烷

或

萬古霉素新喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯HAP－有MDR危險因素者初始經(jīng)驗治療可能病原體治療HAP－有MDR危險因素者初始經(jīng)驗治療

抗菌藥物經(jīng)驗治療的自我要求：針對可能的致病病原菌

選用合適的抗菌藥物

采用正確的劑量、恰當(dāng)?shù)寞煶踢_(dá)到消滅病原菌和控制感染的目的同時給予支持治療以增強機體的免疫功能

防止藥物不良反應(yīng)的發(fā)生小結(jié)抗菌藥物經(jīng)驗治療的自我要求：小結(jié)謝謝謝謝抗生素的合理使用

抗生素的合理使用

及早確立致病原熟悉藥物特性(抗菌特性、藥動學(xué)特性、不良反應(yīng)等)感染部位病員狀況(生理特點、肝腎功能、免疫狀況)避免濫用(預(yù)防用藥、局部用藥、聯(lián)合用藥)正確的給藥方案費用合理用藥基本原則及早確立致病原合理用藥基本原則抗感染治療選擇是臨床上最困難的用藥決策要不要進行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用那一類抗感染藥物？（是細(xì)菌、真菌或其他病原體感染）用哪一種抗菌藥物？（是什么細(xì)菌引起的感染）細(xì)菌對所選藥物敏感嗎？（近期當(dāng)?shù)啬退幮员O(jiān)測結(jié)果如何）用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD）靜脈用藥還是口服治療？（藥物的生物利用度）藥物能達(dá)到感染部位如肺膿腫內(nèi)部嗎？（藥物的組織濃度）藥物作用夠強大嗎？（殺菌或抑菌，要聯(lián)合用藥嗎）病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能等副作用）沒有更便宜但效果仍良好的藥物？（藥物經(jīng)濟學(xué)分析）用1周就停藥感染會復(fù)發(fā)嗎？（用藥療程問題）會引起二重感染嗎？（對正常菌群的影響）會出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細(xì)菌耐藥突變濃度）…………抗感染治療選擇是臨床上最困難的用藥決策要不要進行抗感染治療？合理用藥的三個關(guān)鍵是否需要用藥？用什么藥？怎么用？

3R原則

Rightpatient合適的患者 RightAntibiotic正確的抗菌藥物

Righttime恰當(dāng)?shù)臅r機

合理用藥的三個關(guān)鍵是否需要用藥？我們治療中的80％是經(jīng)驗性的在病原學(xué)不斷變遷的今天我們不忽視病原學(xué)診斷

全自動血培養(yǎng)儀細(xì)菌陽性報警時間在48h內(nèi)在2250份標(biāo)本中出現(xiàn)陽性報警111株，G+桿菌需90.72h，葡萄菌需50.6h，其它細(xì)菌P95均在48h內(nèi)

經(jīng)驗用藥我們治療中的80％是經(jīng)驗性的經(jīng)驗用藥1，憑經(jīng)驗選用抗生素1，憑經(jīng)驗選用抗生素

⑴、根據(jù)臨床診斷,判斷感染種類

G＋菌多見于社區(qū)、年長兒、營養(yǎng)好、急性、呼吸道、輕、中癥感染

G－菌多見于院內(nèi)、新生兒、營養(yǎng)不良、慢性、泌尿系統(tǒng)感染、重度感染

⑴、根據(jù)臨床診斷,判斷感染種類⑵、根據(jù)抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性（MIC最低抑菌、MBC最低殺菌）、體內(nèi)外藥代動力學(xué)特點及臨床使用中的藥效學(xué)特點、不良反應(yīng)、藥源及價格等，選用合適的抗生素類別及品種，避免錯選藥物。⑵、根據(jù)抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性（MIC最低抑菌、MBC最抗菌藥物的分類及作用機理青霉素類

氨芐青霉素

鄰氯青霉素RNA合成抑制喹諾酮類利福霉素類核酸合成抑制胞質(zhì)膜抑制多粘菌素

BDNA合成抑制磷霉素頭孢菌素類頭霉素類大環(huán)內(nèi)酯類

麥迪霉素

紅霉素氯霉素蛋白質(zhì)合成抑制細(xì)胞壁合成抑制四環(huán)素類氨基糖苷類

抗菌藥物的分類及作用機理青霉素類RNA合成抑制喹諾酮類利?？咕幬锏淖饔脵C制

抑制核酸代謝抑制蛋白質(zhì)合成影響胞漿膜的通透性抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成抗菌藥物的作用機制抑制核酸代謝抑制蛋白質(zhì)合成影響胞漿膜的通青霉素類抗生素（１）青霉素抗菌作用：革蘭陽性菌：鏈球菌、葡萄球菌、破傷風(fēng)、白喉、肺炎球菌、炭疽、消化鏈球菌；革蘭陰性球菌：腦膜炎球菌；淋球菌嗜血桿菌屬：百日咳桿菌、流感桿菌；其它：螺旋體。作用機理：干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。不良反應(yīng)：毒性反應(yīng)，變態(tài)反應(yīng)，赫氏反應(yīng)，二重感染。青霉素類抗生素（１）青霉素青霉素類抗生素（２）分類：1.作用于球菌，不耐青霉素酶2.耐青霉素酶

3.廣譜、對綠膿桿菌無活性（氨 芐，阿莫）

4.對綠膿桿菌有活性(氧哌嗪）

5.主要作用于G-桿菌，但對綠膿、不動桿菌無作用青霉素類抗生素（２）分類：1.作用于球菌，不耐青霉素酶頭孢菌素類（１）概述：優(yōu)點：抗菌作用強，耐青霉素酶，臨床療效高，毒性低，過敏反應(yīng)較青霉素少見。頭孢菌素類（１）概述：頭孢菌素各代性質(zhì)比較（2）頭孢菌素對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性：

4代>3代>2代>1代對腎的毒性：

4代<3代<2代<1代對G+菌的抗菌力:3代<4代≈2代<1代對G－菌的抗菌力:4代>3代>2代>1代頭孢菌素各代性質(zhì)比較（2）頭孢菌素對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性：其他β-內(nèi)酰胺類抗生素頭霉素類（Cephamycins）：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢拉宗。碳青霉烯類抗生素：亞胺培南（Imipenem）、帕尼培南（Panipenem）。單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素：氨曲南（革蘭陰性）。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：克拉維酸，通過對β-內(nèi)酰胺酶的抑制作用可使氨芐西林、阿莫西林、替卡西林、頭孢噻肟、頭孢哌酮等不耐酶抗生素的抗菌譜增廣；舒巴坦：青霉烷砜，半合成β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。氨芐西林+舒巴坦》舒拉西林，頭孢哌酮+舒巴坦》舒普深。其他β-內(nèi)酰胺類抗生素頭霉素類（Cephamycins）：頭

氨基糖苷類抗生素（1）共同特點：1.水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定2．抗菌譜廣，對葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌均具良好抗菌活性。3．對細(xì)菌的作用機制主要為抑制蛋白質(zhì)的合成4．細(xì)菌對不同品種之間有部分或完全性交叉耐藥5．與人血清蛋白結(jié)合率低,大多低于10%6．具有不程度的腎毒性和耳毒性7．胃腸道吸收差，注射給藥后大部分以原行經(jīng)腎臟排出氨基糖苷類抗生素（1）共同特點：氨基糖苷類抗生素（2）品種：鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、新霉素、巴龍霉素、大觀霉素（淋必治）氨基糖苷類抗生素（2）品種：

四環(huán)素類抗生素抗菌作用：革蘭氏陽性及陰性需氧菌和厭氧菌，衣原體、支原體、立克次體、螺旋體等感染。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)肝毒性腎毒性對牙齒和骨發(fā)育的影響致畸作用。品種：四環(huán)素金霉素多西環(huán)素強力霉素。四環(huán)素類抗生素抗菌作用：革蘭氏陽性及陰性需氧菌和厭氧菌，氯霉素類抗生素氯霉素：作用于細(xì)菌70S核糖體的50S亞基，抑制轉(zhuǎn)肽酶，使肽鏈延長受阻；廣譜抑菌劑，對流感桿菌、腦膜炎球菌、淋球菌、螺旋體、立克次體作用強，能很好透過血腦屏障。副作用：骨髓抑制、再障、灰嬰綜合征。甲砜霉素：氯霉素類抗生素氯霉素：作用于細(xì)菌70S核糖體的50S亞基，抑大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗菌作用：作用細(xì)菌50S核糖體五單位，具有阻斷轉(zhuǎn)肽作用和mRNA位移而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，抗菌譜相對較窄，主要為需氧革蘭陽性菌，革蘭陽性球菌和厭氧球菌。對支原體屬、衣原體屬、軍團菌屬等不典型病原體也具良好作用。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗菌作用：作用細(xì)菌50S核糖體五單位，具有林可霉素和克林霉素抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似，最主要的對各種厭氧菌包括消化球菌、消化鏈球菌、克雷白桿菌、丙酸桿菌、雙岐桿菌、脆弱桿菌具良好的抗菌活性。林可霉素和克林霉素抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似，最主要的對各種厭氧多肽類抗生素抗菌作用：抗菌譜窄，各種革蘭陽性菌包括球菌與桿菌具有強大殺菌作用。毒性作用：耳毒性、腎毒性。品種：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、多粘菌素：作用細(xì)菌細(xì)胞膜，綠膿桿菌感染。多肽類抗生素抗菌作用：抗菌譜窄，各種革蘭陽性菌包括球菌與桿菌喹諾酮類抗生素（1）第二代：吡哌酸，1974年應(yīng)用臨床，對革蘭陰性桿菌有較強作用，口服后少量吸收，常用于尿路感染及腸道感染。第三代：80年代:氟喹諾酮類。諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等。口服易吸收、廣譜、抗菌活性增強，G-菌>G+菌，對衣原體，支原體，軍團菌及結(jié)核菌均有較強活性。第四代：90年代：莫西沙星、吉米沙星、加替沙星等，抗菌譜較廣，對部分厭氧菌、G+菌和銅綠假單胞菌的抗菌活性明顯提高，并具有PAE。喹諾酮類抗生素（1）第二代：吡哌酸，1974年應(yīng)用臨床，對革喹諾酮類抗生素（2）特點：抗菌譜廣，尤其對革蘭陰性桿菌抗菌活性高。體內(nèi)分布廣，在組織中藥物濃度高，可有效抑菌或殺菌。大多品種系口服制劑，半衰期相對較長對分支桿菌及支原體、衣原體有效。不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，可發(fā)生抽搐、復(fù)視精神系統(tǒng)改變，幻覺、幻視溶血喹諾酮類抗生素（2）特點：喹諾酮類抗生素（3）注意事項：作用機制為抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶，不宜用于妊娠期婦女和骨骼系未發(fā)育完全的小兒，乳婦應(yīng)用時停止哺乳。不宜用于有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，尤其有癲癇病史的患者。氟喹諾酮類可抑制茶堿類、咖啡因和口服抗凝藥（華法林）在肝內(nèi)代謝，應(yīng)避免同用。制酸劑與其絡(luò)合而減少腸道吸收，宜避免同用。腎功能減退時，減量。喹諾酮類抗生素（3）注意事項：呼吸喹諾酮概念：是指對多數(shù)呼吸道病原有很好的殺菌活性，且藥代動力學(xué)特點顯示容易進入肺組織和氣道分泌物的氟喹諾酮類抗菌藥物。美國界定為莫西沙星、吉米沙星及750mg/d劑量的左氧氟沙星。優(yōu)點：1.抗菌譜廣，2.良好的藥動學(xué)/藥效學(xué)，3.耐藥突變預(yù)防濃度（MPC)低，4.有較長的半衰期，1/日，方便序貫治療。呼吸喹諾酮概念：是指對多數(shù)呼吸道病原有很好的殺菌活性，且藥代其他磺胺藥呋喃類磷霉素其他磺胺藥抗生素藥物分類（按功能）繁殖期殺菌劑靜止期殺菌劑快速抑菌劑慢速抑菌劑

青霉素類，頭孢氨基糖四環(huán)素類，如磺胺藥菌素類，-內(nèi)酰甙類，氯霉素，類，環(huán)絲胺酶抑制劑，單多粘菌大環(huán)內(nèi)酯氨酸等環(huán)類，頭霉素類素類類，林可衍生物，青酶烯霉素類等類，頭孢烯類，磷霉素，多肽類1234抗生素藥物分類（按功能）繁殖期殺菌劑靜止期殺菌劑口服制劑吸收率>80%的藥：

阿莫西林，頭孢拉丁，氯霉素，克林霉素，

青霉素V，氟喹諾酮，甲硝唑，復(fù)方新諾明易通過血腦屏障的藥：

磺胺類，青霉素，頭孢呋辛，氨曲南，林可霉素，磷霉素，萬古霉素，甲硝唑，氟喹諾酮類易穿透細(xì)胞膜的藥：氟喹諾酮，異煙肼，吡嗪酰胺口服制劑吸收率>80%的藥：胃腸濃度高的藥—萘啶青霉素，氨基糖甙類骨組織濃度高的藥—氯霉素，林可霉素，頭孢孟多肝膽汁中濃度高的藥—頭孢曲松，哌拉西林，頭孢

派酮尿液濃度高的藥—哌拉西林，頭孢呋辛，頭孢西丁，

頭孢美唑，菌必治，頭孢噻肟，氟喹

諾酮類，氨基甙類，萬古霉素，氟康唑等藥物的體內(nèi)發(fā)布胃腸濃度高的藥—萘啶青霉素，氨基糖甙類藥物的體內(nèi)發(fā)布

（3）、根據(jù)自己和他人的細(xì)菌學(xué)診斷及藥敏結(jié)果，分析病原學(xué)耐藥可能，選用抗生素（4）、

用藥的個體化，不用或慎用容易引起糾紛的藥物（3）、根據(jù)自己和他人的細(xì)菌學(xué)診斷及藥敏結(jié)果，分析抗菌藥物腎功能減退時的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應(yīng)用，治療量需減少腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物腎功能減退時的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類氨芐西抗菌藥物腎功能減退時的應(yīng)用慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案*四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用(續(xù))抗菌藥物腎功能減退時的應(yīng)用慶大霉素萬古霉素避免使用，確有指征

肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物肝功能減退時的應(yīng)用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴(yán)重肝病時減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時減量慎用紅霉素酯化物四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時避免應(yīng)用注：*活動性肝病時避免應(yīng)用。肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退時的應(yīng)用青霉素慶新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng)抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生機制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類軟骨損害(動物)不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，致血藥濃度升高萬古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng)不良反應(yīng)發(fā)生機制氯霉素抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類FDA分類A.在孕婦中研究證實無危險性B.動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險性青霉素類頭孢菌素類青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D.已證實對人類有危險性，但仍可能受益多氨基糖苷類四環(huán)素類X.對人類致畸，危險性大于受益奎寧乙硫異煙胺利巴韋林A類：可安全使用；B類：有明確指征時慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時，充分權(quán)衡利弊；D類：避免應(yīng)用，確有應(yīng)用指征受益>風(fēng)險；X類：禁用?？刮⑸锼幵谌焉锲趹?yīng)用時的危險性分類FDA分類A.在孕婦中

（5）、自我約束某些抗生素的應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素易引起耐藥，故主要用于支原體、衣原體、幽門螺桿菌、軍團菌、L型細(xì)菌的感染不要單用阿奇霉素治療支原體、衣原體感染林可霉素或克林霉素主要用于厭氧菌和骨髓感染萬古霉素和替可拉寧，只用于MRSA、MRSE

利福霉素類的利福平和利福定，只用于結(jié)核菌感染和MRSA

（5）、自我約束某些抗生素的應(yīng)用

（6）、提倡將口服抗生素用于一線輕癥、中癥病例以及序貫治療，盡量避免治療創(chuàng)傷，與國際接軌（歐洲市場占有率很高）

新開發(fā)的口服抗生素：增強了抗革蘭陰性菌和陽性菌的抗菌活性，尤其對金葡菌敏感株增強了對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性口服吸收非?？欤崭箍诜商岣呶章式M織滲透性好、半衰期有所延長、達(dá)峰時間縮短（6）、提倡將口服2，憑經(jīng)驗使用抗生素2，憑經(jīng)驗使用抗生素

選擇最佳給藥方案（配伍禁忌）采用正確的劑量選擇合適的給藥途徑確定恰當(dāng)?shù)寞煶套⒁狻敖o藥間隔時間”，如一日靜滴一次β－內(nèi)酰胺類抗生素，還應(yīng)作序貫治療

達(dá)到最大殺菌（抑菌）效應(yīng)，并盡量減少毒副反應(yīng)選擇最佳給藥方案（配伍禁忌）治療劑量范圍給藥藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）：治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）較小劑量（治療劑量范圍低限）：治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度給藥劑量：治療劑量范圍給藥給藥劑量：口服：輕癥感染可接受給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。靜脈給藥：重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。宜盡量避免局部應(yīng)用：只限于少數(shù)情況給藥途徑：口服：輕癥感染可接受給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不給藥次數(shù)：應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合給藥次數(shù)：應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合長半衰期的抗菌藥頭孢三嗪：6-8h

羅紅霉素：11.9h

阿齊霉素：41h

培氟沙星：7.5-11h

洛美沙星：6.81-7.45h

氟羅沙星：10h

1-2次/天給藥即可短半衰期的抗菌藥

大多數(shù)青霉素：1h

泰能：1h左右個別三代頭孢四代頭孢1-2h

宜一日量分多次給長半衰期的抗菌藥短半衰期的抗菌藥重視抗生素后效應(yīng)

“抗生素后效應(yīng)”（PostAntibioticEffect,PAE）：是指體內(nèi)藥濃度已低于最小抑菌濃度（MIC），但仍能在一定時間里繼續(xù)發(fā)揮抑菌作用。重視抗生素后效應(yīng)

PAE的理論意義：確定抗生素的給藥間隔時間應(yīng)根椐藥物的>MIC值的時間＋PAE的持續(xù)時間＝延長的給藥間隔時間。在不影響療效的情況下，可以減少藥物劑量和藥物不良反應(yīng)

（注：根據(jù)實驗組細(xì)菌菌落形成單位(cfu)增加一個對數(shù)數(shù)量級(lg)所需時間(T)與對照組cfu增加1lg所需時間(C)的差值來表示，則PAE(