創(chuàng)傷性膈疝領(lǐng)先版課件

心胸外科內(nèi)部學(xué)習(xí)盧圣杰2014-1-8創(chuàng)傷性膈疝traumaticdiaphragmatichernia1.心胸外科盧圣杰創(chuàng)傷性膈疝traumaticdiaphrag一例創(chuàng)傷性膈疝的誤診一家縣級三乙醫(yī)院胸心外科工作。患者因車禍致左下肢畸形、X片示左股骨頸骨折急癥收入院2小時。去骨科會診。患者一般情況可，神智清，血壓130/90mmHg，頭頸無異常，氣管居中，胸廓對稱、無畸形，左胸壓痛，胸廓擠壓征陰性，左肺呼吸音很低，心率95次/分，心音可，腹凹陷，軟，無壓痛，普外科已會診，無異常。床旁胸片出來，效果很差，像血氣胸，正好主任來科里看其他病號，看過片子后說是血氣胸，給患者置胸腔引流管。當(dāng)即引流出少量氣體和100ml的淡紅色液體。管內(nèi)水柱波動小，擠壓胸管，有血性液流出，管通暢，未處理。5天后骨科又讓會診，骨科已做完手術(shù)，但是胸管每天引流出200－400ml淡黃色液體，左肺呼吸音仍低。胸管水柱幾乎看不出波動，擠壓后有液體流出，說明通而不暢。之前科里又有兩位大夫因胸管不通會診3次，未作特殊處理。讓患者做CT，以了解胸內(nèi)病變情況。拿CT一看，傻眼了，原來是膈疝，橫結(jié)腸已達(dá)左胸頂。急行手術(shù)，見胃、脾、橫結(jié)腸、大網(wǎng)膜疝到左胸，血供尚好，予以還納，修補膈肌。術(shù)后恢復(fù)順利，治愈出院。2.一例創(chuàng)傷性膈疝的誤診一家縣級三乙醫(yī)院胸心外科工作。患者因車禍創(chuàng)傷性膈疝概述創(chuàng)傷性膈疝

是胸部和腹部外傷導(dǎo)致膈肌破裂，腹腔內(nèi)臟器經(jīng)膈肌裂口突入胸腔形成的一種疝。本病多發(fā)生于第4肋平面以下的胸部穿透傷及下胸部和上腹部嚴(yán)重閉合性損傷，常合并有嚴(yán)重的復(fù)合性損傷，臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，容易誤診、漏診，進(jìn)而影響治療和療效。工農(nóng)業(yè)機(jī)械化

交通運輸車輛

發(fā)病率↑據(jù)統(tǒng)計，95%↑的創(chuàng)傷性膈疝是由直接穿透性損傷、胸腹部嚴(yán)重閉合性損傷(如間接鈍挫傷、擠壓傷)等所引起?！幔尽?0:13.創(chuàng)傷性膈疝概述創(chuàng)傷性膈疝是胸部和腹部外傷導(dǎo)致膈1231231234.1231231234.解剖學(xué)基礎(chǔ)病因發(fā)病機(jī)制治療臨床表現(xiàn)檢查診斷預(yù)后5.解剖學(xué)基礎(chǔ)病因發(fā)病機(jī)制治解剖學(xué)基礎(chǔ)6.解剖學(xué)基礎(chǔ)6.間接損傷車禍、墜落、擠壓傷、爆震傷直接損傷銳器傷，槍彈傷，醫(yī)源性損傷7.間接損傷直接損傷7.15432發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制上腹部、前胸第5肋，后胸第8肋以下穿透傷可直接造成膈肌破裂，膈疝形成。84%2cm下胸部受到閉合性外力作用時，胸部橫向內(nèi)徑↓，縱向內(nèi)徑↑，→膈肌纖維過度拉伸撕裂。腹部受到外力擠壓時，腹腔壓力驟然↑，沖擊膈肌，膈肌過度緊張而破裂。正常胸腹壓力差為7.5-15mmHg，75mmHg。當(dāng)腹部受到暴力擠壓時，壓力差驟然增加10倍，聲門來不及及時關(guān)閉，肺臟不能充氣不能拮抗驟然升高的腹部壓力，造成膈肌破裂。右側(cè)下方有肝臟緩沖保護(hù)，左側(cè)下方空虛，缺乏有效保護(hù)，故左側(cè)膈肌易破裂而形成左側(cè)膈疝。8.15432發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制上腹部、前胸第5肋，后胸第8肋以下①胸部疼痛：多劇烈、且向肩部或上腹部放射。②呼吸困難：發(fā)紺、低氧血癥，患側(cè)呼吸音降低或消失，胸部可聞及腸鳴音。①腹膜刺激征：多有上腹部疼痛、壓痛、腹肌緊張。②腹腔臟器損傷表現(xiàn)：15%胃腸道損傷，30%～35%脾破裂，9%～20%肝臟損傷。空腹膜炎實腹腔內(nèi)出血或失血性休克腸梗阻癥狀①裂口小、胃腸道疝入不多，表現(xiàn)為慢性、不完全性腸梗阻②大量腹腔臟器疝入胸腔，出現(xiàn)急性、完全性腸梗阻癥狀①伴發(fā)性損傷：肋骨骨折、腹腔臟器損傷，20%～50%骨盆骨折，30%四肢骨折、18%～30%顱腦外傷、10%脊柱骨折腎臟損傷、少數(shù)伴隨心包裂傷或心臟鈍挫傷。②休克：心率加速、血壓下降、脈壓差縮小、尿少等休克表現(xiàn)。胸部表現(xiàn)腹部表現(xiàn)腸梗阻其他表現(xiàn)9.①胸部疼痛：多劇烈、且①腹膜刺激征：多有上腹腸梗阻癥狀①裂口檢查診斷實驗室檢

查胸部X線胸部CT實驗室檢查：急性創(chuàng)傷白細(xì)胞正常或↑。X線檢查①患側(cè)膈肌升高，膈面不整；②膈肌水平之上出現(xiàn)異常陰影；③心臟、縱隔影像向健側(cè)移位；④肺萎陷、盤狀肺不張；⑤胃腸道造影膈肌上面出現(xiàn)對比劑充盈∕部分充盈的胃腸道組織。CT征象①膈肌的連續(xù)性中斷②膈肌增厚③狹頸征④腹腔內(nèi)臟疝入胸腔⑤縱膈不同程度向?qū)?cè)移位B超檢查顯示膈肌的連續(xù)性中斷，并能探明疝入胸腔的胃、肝臟、脾臟等臟器胸腔鏡檢查

X線檢查未確診者，可采用胸腔鏡檢查。對左下胸穿透傷病人，可明確膈肌破裂和創(chuàng)傷性膈疝的發(fā)生確診率100%同時清除積血和血塊，進(jìn)行止血、修補肺裂傷和膈肌破裂，避免開胸探查，在24h內(nèi)進(jìn)行為宜。診斷臨表缺乏特征性。為減少漏診，處理胸腹外傷時，要提高警惕性。一般外傷性膈疝，通過常規(guī)胸部X線檢查，胃腸造影，CT或MRI檢查，可以明確診斷。亦有在急性損傷時未發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過數(shù)月乃至數(shù)年后被發(fā)現(xiàn)。10.檢查診斷實驗室胸部胸部實驗室檢查：X線檢查CT征象B超校友會工作校友會網(wǎng)站治療2、手術(shù)治療膈肌破裂無論裂口大小均不能自行愈合，需及時手術(shù)。下列情況需急診手術(shù)：①合并心臟大血管損傷/腹內(nèi)實質(zhì)臟器破裂伴失血性休克者；②腹內(nèi)臟器進(jìn)入胸腔肺壓縮，縱膈移位，嚴(yán)重影響呼吸者；③胃腸穿孔致胸膜炎、腹膜炎或懷疑胃腸道梗阻、嵌頓者。不能耐受手術(shù)者，抗休克同時急診手術(shù)。治療1、保守治療懷疑有膈肌損傷而不能臨床確診者，要動態(tài)觀察病情變化，定期復(fù)查胸片，已明確診斷，警惕膈疝的發(fā)生。一旦診斷明確，應(yīng)盡早手術(shù)治療。11.校友會工作校友會網(wǎng)站治療2、手術(shù)治療治療1、保守膈肌修補術(shù)

手術(shù)途徑：經(jīng)胸、經(jīng)腹和胸腹聯(lián)合3種。先重后輕多發(fā)傷先處理致命傷，膈肌處理要簡單有效7-10號絲線，間斷褥式，全層縫合膈緣缺如，縫合高1-2肋間肌，隔針繞肋膈缺損大張力高，闊筋膜/滌綸片修補陳舊膈裂，裂緣修剪術(shù)后常規(guī)放置胸腔閉式引流管及腹腔引流管術(shù)后持續(xù)胃腸減壓、加強(qiáng)呼吸道護(hù)理霧化抗菌藥物，營養(yǎng)支持12.膈肌修補術(shù)院系工作直接穿透傷膈疝病死率較低預(yù)后較好間接暴力(交通事故或嚴(yán)重擠壓傷等)閉合性損傷確診前或手術(shù)前病死率可達(dá)10%。自發(fā)性膈疝瞬間用力過猛（挑重?fù)?dān)裝卸重物、過度舉重）常因無嚴(yán)重的胸腹部創(chuàng)傷史而誤診、漏診并延誤手術(shù)時機(jī)，腹腔臟器疝入胸腔發(fā)生絞窄壞死影響預(yù)后預(yù)后13.院系工作直接穿透傷膈疝病死率較低間接暴力(交通事故或嚴(yán)重擠壓14.14.以下幾點有助于膈疝的早期診斷1、有嚴(yán)重胸腹外傷，第四前肋和臍部之間2、急性血氣胸經(jīng)閉式引流后呼吸、循環(huán)癥狀無明顯善者3、外傷后一側(cè)胸痛并向同側(cè)肩部放射（典型癥狀），伴腹痛，體位變換時疼痛加劇4、外傷后氣短、發(fā)紺、呼吸困難；一側(cè)胸廓飽滿、下胸部叩診呈濁音或鼓音；呼吸音↓…，可聞及腸鳴音5、腹部出現(xiàn)舟狀腹，有劇烈腹痛、嘔吐、嘔血等癥狀6、下位肋骨骨折、脾/肝、腎三者并存的閉合性復(fù)合傷，常伴有膈肌破裂——膈肌破裂三聯(lián)征7、下胃管時遇到困難/下胃管后X線發(fā)現(xiàn)胃管在胸腔內(nèi)8、X線早期診斷的重要手段：心影、縱膈向健側(cè)移位，傷側(cè)膈肌邊緣不清，膈上顯示“胃泡”“充氣腸襻”/軟組織影9、CT“金標(biāo)準(zhǔn)”15.以下幾點有助于膈疝的早期診斷15.16.16.謝謝！17.謝謝！17.心胸外科內(nèi)部學(xué)習(xí)盧圣杰2014-1-8創(chuàng)傷性膈疝traumaticdiaphragmatichernia18.心胸外科盧圣杰創(chuàng)傷性膈疝traumaticdiaphrag一例創(chuàng)傷性膈疝的誤診一家縣級三乙醫(yī)院胸心外科工作。患者因車禍致左下肢畸形、X片示左股骨頸骨折急癥收入院2小時。去骨科會診。患者一般情況可，神智清，血壓130/90mmHg，頭頸無異常，氣管居中，胸廓對稱、無畸形，左胸壓痛，胸廓擠壓征陰性，左肺呼吸音很低，心率95次/分，心音可，腹凹陷，軟，無壓痛，普外科已會診，無異常。床旁胸片出來，效果很差，像血氣胸，正好主任來科里看其他病號，看過片子后說是血氣胸，給患者置胸腔引流管。當(dāng)即引流出少量氣體和100ml的淡紅色液體。管內(nèi)水柱波動小，擠壓胸管，有血性液流出，管通暢，未處理。5天后骨科又讓會診，骨科已做完手術(shù)，但是胸管每天引流出200－400ml淡黃色液體，左肺呼吸音仍低。胸管水柱幾乎看不出波動，擠壓后有液體流出，說明通而不暢。之前科里又有兩位大夫因胸管不通會診3次，未作特殊處理。讓患者做CT，以了解胸內(nèi)病變情況。拿CT一看，傻眼了，原來是膈疝，橫結(jié)腸已達(dá)左胸頂。急行手術(shù)，見胃、脾、橫結(jié)腸、大網(wǎng)膜疝到左胸，血供尚好，予以還納，修補膈肌。術(shù)后恢復(fù)順利，治愈出院。19.一例創(chuàng)傷性膈疝的誤診一家縣級三乙醫(yī)院胸心外科工作?；颊咭蜍嚨渼?chuàng)傷性膈疝概述創(chuàng)傷性膈疝

是胸部和腹部外傷導(dǎo)致膈肌破裂，腹腔內(nèi)臟器經(jīng)膈肌裂口突入胸腔形成的一種疝。本病多發(fā)生于第4肋平面以下的胸部穿透傷及下胸部和上腹部嚴(yán)重閉合性損傷，常合并有嚴(yán)重的復(fù)合性損傷，臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，容易誤診、漏診，進(jìn)而影響治療和療效。工農(nóng)業(yè)機(jī)械化

交通運輸車輛

發(fā)病率↑據(jù)統(tǒng)計，95%↑的創(chuàng)傷性膈疝是由直接穿透性損傷、胸腹部嚴(yán)重閉合性損傷(如間接鈍挫傷、擠壓傷)等所引起?！幔尽?0:120.創(chuàng)傷性膈疝概述創(chuàng)傷性膈疝是胸部和腹部外傷導(dǎo)致膈12312312321.1231231234.解剖學(xué)基礎(chǔ)病因發(fā)病機(jī)制治療臨床表現(xiàn)檢查診斷預(yù)后22.解剖學(xué)基礎(chǔ)病因發(fā)病機(jī)制治解剖學(xué)基礎(chǔ)23.解剖學(xué)基礎(chǔ)6.間接損傷車禍、墜落、擠壓傷、爆震傷直接損傷銳器傷，槍彈傷，醫(yī)源性損傷24.間接損傷直接損傷7.15432發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制上腹部、前胸第5肋，后胸第8肋以下穿透傷可直接造成膈肌破裂，膈疝形成。84%2cm下胸部受到閉合性外力作用時，胸部橫向內(nèi)徑↓，縱向內(nèi)徑↑，→膈肌纖維過度拉伸撕裂。腹部受到外力擠壓時，腹腔壓力驟然↑，沖擊膈肌，膈肌過度緊張而破裂。正常胸腹壓力差為7.5-15mmHg，75mmHg。當(dāng)腹部受到暴力擠壓時，壓力差驟然增加10倍，聲門來不及及時關(guān)閉，肺臟不能充氣不能拮抗驟然升高的腹部壓力，造成膈肌破裂。右側(cè)下方有肝臟緩沖保護(hù)，左側(cè)下方空虛，缺乏有效保護(hù)，故左側(cè)膈肌易破裂而形成左側(cè)膈疝。25.15432發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制上腹部、前胸第5肋，后胸第8肋以下①胸部疼痛：多劇烈、且向肩部或上腹部放射。②呼吸困難：發(fā)紺、低氧血癥，患側(cè)呼吸音降低或消失，胸部可聞及腸鳴音。①腹膜刺激征：多有上腹部疼痛、壓痛、腹肌緊張。②腹腔臟器損傷表現(xiàn)：15%胃腸道損傷，30%～35%脾破裂，9%～20%肝臟損傷?？崭鼓ぱ讓嵏骨粌?nèi)出血或失血性休克腸梗阻癥狀①裂口小、胃腸道疝入不多，表現(xiàn)為慢性、不完全性腸梗阻②大量腹腔臟器疝入胸腔，出現(xiàn)急性、完全性腸梗阻癥狀①伴發(fā)性損傷：肋骨骨折、腹腔臟器損傷，20%～50%骨盆骨折，30%四肢骨折、18%～30%顱腦外傷、10%脊柱骨折腎臟損傷、少數(shù)伴隨心包裂傷或心臟鈍挫傷。②休克：心率加速、血壓下降、脈壓差縮小、尿少等休克表現(xiàn)。胸部表現(xiàn)腹部表現(xiàn)腸梗阻其他表現(xiàn)26.①胸部疼痛：多劇烈、且①腹膜刺激征：多有上腹腸梗阻癥狀①裂口檢查診斷實驗室檢

查胸部X線胸部CT實驗室檢查：急性創(chuàng)傷白細(xì)胞正?；颉線檢查①患側(cè)膈肌升高，膈面不整；②膈肌水平之上出現(xiàn)異常陰影；③心臟、縱隔影像向健側(cè)移位；④肺萎陷、盤狀肺不張；⑤胃腸道造影膈肌上面出現(xiàn)對比劑充盈∕部分充盈的胃腸道組織。CT征象①膈肌的連續(xù)性中斷②膈肌增厚③狹頸征④腹腔內(nèi)臟疝入胸腔⑤縱膈不同程度向?qū)?cè)移位B超檢查顯示膈肌的連續(xù)性中斷，并能探明疝入胸腔的胃、肝臟、脾臟等臟器胸腔鏡檢查

X線檢查未確診者，可采用胸腔鏡檢查。對左下胸穿透傷病人，可明確膈肌破裂和創(chuàng)傷性膈疝的發(fā)生確診率100%同時清除積血和血塊，進(jìn)行止血、修補肺裂傷和膈肌破裂，避免開胸探查，在24h內(nèi)進(jìn)行為宜。診斷臨表缺乏特征性。為減少漏診，處理胸腹外傷時，要提高警惕性。一般外傷性膈疝，通過常規(guī)胸部X線檢查，胃腸造影，CT或MRI檢查，可以明確診斷。亦有在急性損傷時未發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過數(shù)月乃至數(shù)年后被發(fā)現(xiàn)。27.檢查診斷實驗室胸部胸部實驗室檢查：X線檢查CT征象B超校友會工作校友會網(wǎng)站治療2、手術(shù)治療膈肌破裂無論裂口大小均不能自行愈合，需及時手術(shù)。下列情況需急診手術(shù)：①合并心臟大血管損傷/腹內(nèi)實質(zhì)臟器破裂伴失血性休克者；②腹內(nèi)臟器進(jìn)入胸腔肺壓縮，縱膈移位，嚴(yán)重影響呼吸者；③胃腸穿孔致胸膜炎、腹膜炎或懷疑胃腸道梗阻、嵌頓者。不能耐受手術(shù)者，抗休克同時急診手術(shù)。治療1、保守治療懷疑有膈肌損傷而不能臨床確診者，要動態(tài)觀察病情變化，定期復(fù)查胸片，已明確診斷，警惕膈疝的發(fā)生。一旦診斷明確，應(yīng)盡早手術(shù)治療。28.校友會工作校友會網(wǎng)站治療2、手術(shù)治療治療1、保守膈肌修補術(shù)

手術(shù)途徑：經(jīng)胸、經(jīng)腹和胸腹聯(lián)合3種。先重后輕多發(fā)傷先處理致命傷，膈肌處理要簡單有效7-10號絲線，間斷褥式，全層縫合膈緣缺如，縫