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系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺泡出血（SLE伴DAH）.1病例分享

系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺泡出血（SLE伴DAH）.1簡要病史23歲男性，因“咯血、畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咯痰7天”于2014.10.22入住我院呼吸科。.2簡要病史23歲男性，因“咯血、畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咯痰7天”簡要病史入院前7天，患者無誘因出現(xiàn)咯鮮血，數(shù)十毫升~100余毫升/日；伴畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咯痰。既往史、個人史、家族史：無特殊。.3簡要病史入院前7天，患者無誘因出現(xiàn)咯鮮血，數(shù)十毫升~100余體格檢查生命體征平穩(wěn)，神志清醒，貧血貌。肺部呼吸音粗，右下肺聞及少量濕羅音。余陰性。.4體格檢查.4檢查結(jié)果急查肺動脈CT示：右肺感染伴部分肺泡出血可能；血常規(guī)中血紅蛋白86g/L。.5檢查結(jié)果.5.6.6檢查結(jié)果三大常規(guī)：血常規(guī)：RBC：2.58×10^12/L↓，Hb：74g/L↓（急診查為86g/L，1天之內(nèi)Hb已有下降）；尿、便常規(guī)正常；凝血功能正常；炎性指標(biāo)：血沉:47mm/h↑；降鈣素原:0.063ng/mL↑；C反應(yīng)蛋白正常；.7檢查結(jié)果三大常規(guī)：.7檢查結(jié)果ENA15項：nRNP/Sm抗體、Sm抗體、SS-A抗體、RO-52抗體、SS-B抗體:陽性(+)；ANA:滴度1:1000陽性(+);核顆粒型；ANCA：PANCA:陽性(+)；.8檢查結(jié)果ENA15項：.8檢查結(jié)果

痰培養(yǎng)見少量酵母樣真菌；

無抗酸桿菌；痰細(xì)菌培養(yǎng)：鏈球菌奈瑟氏菌優(yōu)勢生長；

.9檢查結(jié)果痰培養(yǎng)見少量酵母樣真菌；.9檢查結(jié)果

葉酸、VitB12測定、輸血前十項、腹部彩超、心臟彩超、腫瘤標(biāo)志物正常；

淋巴結(jié)彩超：雙側(cè)腋窩及縱隔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)；右側(cè)胸腔少量積液；右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大。

.10檢查結(jié)果葉酸、VitB12測定、輸血前十項、腹部彩超、

呼吸科治療經(jīng)過：輸血：AB型RhD+紅細(xì)胞懸液2.0u；抗感染：阿奇霉素+頭孢哌酮舒巴坦；后換用美羅培南+氟康唑。祛痰：福多司坦止血：卡絡(luò)磺鈉、止血芳酸、邦亭等；以及其他對癥支持治療。.11呼吸科治療經(jīng)過：輸血：AB型RhD+紅細(xì)胞懸液2.02014年10月24日我科（風(fēng)濕科）會診后確診：“系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性肺泡出血；肺部感染；狼瘡性血液損害？”，遂于當(dāng)日轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。.122014年10月24日我科（風(fēng)濕科）會診后確診：“系統(tǒng)性紅斑我科追蹤病史：訴近1+年以來有非瘢痕性脫發(fā)、手足關(guān)節(jié)疼痛。無光過敏、皮疹、口腔潰瘍、肌痛、雷諾現(xiàn)象等。.13我科追蹤病史：.1310月25日我科輔查：血常規(guī)：RBC：2.85×10^12/L↓

，Hb：80g/L（轉(zhuǎn)科前呼吸科輸完血后；1天前未輸血時為66g/L）；免疫全套：類風(fēng)濕因子:18.2IU/mL↑免疫球蛋白：IgG28.54g/L，補(bǔ)體：C3：0.41g/L↓，C4：0.05g/L↓尿蛋白定量：232.76mg/24小時；.1410月25日我科輔查：血常規(guī)：RBC：2.85×10^12/我科治療經(jīng)過：1.①、10-24~10-28：甲強(qiáng)龍500mgivgttqd*5天；②、10-29~10-31：甲強(qiáng)龍200mgivgttqd*3天；③、11-1~11-8：強(qiáng)的松40mg早上po、25mg中午po；④、10-27及11-5：環(huán)磷酰胺0.4ivgttqw（2次）；2.10-24開始持續(xù)服用：羥氯喹0.2pobid；3.10-26、27、28開始：人免疫球蛋白：15g*1天、20g*2天ivgtt；（調(diào)節(jié)免疫+抗感染）.15我科治療經(jīng)過：1.①、10-24~10-28：甲強(qiáng)龍50我科治療經(jīng)過：4.止血：邦亭、卡絡(luò)磺鈉（10-24~11-1；11-6~11-8）、垂體后葉素（10-24~10-27）；5.抗感染：亞胺培南+氟康唑；6.糾正低蛋白：人血白蛋白10givgttst*2次；7.其他：護(hù)胃、預(yù)防骨質(zhì)疏松等對癥治療。.16我科治療經(jīng)過：4.止血：邦亭、卡絡(luò)磺鈉（10-24~11-病情發(fā)展：患者入院第7天，即轉(zhuǎn)入我科治療第5天（10月28日），咳嗽減輕，僅在晨起咯鮮血1-2ml、3次/日，痰多、粘稠、拉絲。(甲強(qiáng)龍0.5g沖擊期間)查體：心電監(jiān)護(hù)提示生命體征平穩(wěn)，SPO2：95%，神清語晰，精神差，貧血貌，雙肺呼吸音粗，右下肺聞及濕羅音。心腹查體陰性。雙下肢無水腫。10月28日復(fù)查心胸CT平掃，結(jié)果如下：.17病情發(fā)展：患者入院第7天，即轉(zhuǎn)入我科治療第5天（10月28日病情發(fā)展10月28日心胸CT平掃報告

雙肺廣泛片狀毛玻璃影，雙肺間質(zhì)性肺炎，不除外合并肺泡炎。.18病情發(fā)展10月28日心胸CT平掃報告.18.19.19.20.202014.10.22（左）Vs.10.28（右）.212014.10.22（左）Vs.10.28（右）.21病情進(jìn)展：患者入院第15天（11月5日），咯血停止，咳嗽、咯痰輕微，痰中少量紅血絲。（期間經(jīng)過甲強(qiáng)龍減量，11-1始停用甲強(qiáng)龍，換用強(qiáng)的松治療）查體：生命體征平穩(wěn)，SPO2：97%，貧血貌，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干、濕羅音。余陰性。.22病情進(jìn)展：患者入院第15天（11月5日），咯血停止，咳嗽、咯病情進(jìn)展2014年11月6日心胸CT平掃雙肺葉內(nèi)可見大片狀磨玻璃樣模糊影，雙側(cè)胸腔少量積液：雙肺間質(zhì)性肺炎，與2014-10-28CT比較明顯好轉(zhuǎn)。.23病情進(jìn)展2014年11月6日心胸CT平掃.23.24.24.25.252014.10.28（左）Vs.11.6（右）.262014.10.28（左）Vs.11.6（右）.2611月1日至6日復(fù)查血常規(guī)：1日2日6日RBC（10^12/L）：3.033.092.41

Hb（g/L）：

868668在臨床癥狀及肺CT提示病情好轉(zhuǎn)時，血紅蛋白卻再次出現(xiàn)下降！病情緩解or加重？.2711月1日至6日復(fù)查血常規(guī)：病情進(jìn)展：患者入院第17、18天（11月7、8日）：咳嗽突然加重，晨起出現(xiàn)咯鮮血，量約2-4ml左右。（足量強(qiáng)的松口服期間）查體：生命體征平穩(wěn)，SPO2（鼻導(dǎo)管吸氧）＜90%，雙肺呼吸音極粗，雙下肺可聞及大量濕羅音，余陰性。.28病情進(jìn)展：患者入院第17、18天（11月7、8日）：咳嗽突然我科急查血常規(guī)示RBC:1.95×10^12/L↓;Hb:53.00g/L↓（2天前為68g/L）。截止目前，患者肺泡出血未能有效控制，處于重癥狼瘡階段，而我科在重癥監(jiān)護(hù)、呼吸輔助等方面有所不足，遂于11月8日轉(zhuǎn)ICU治療。.29我科急查血常規(guī)示RBC:1.95×10^12/L↓;Hb.2ICU診療經(jīng)過：入科后急查血常規(guī)：RBC：2.03×10^12/L，Hb：56g/L（與我科當(dāng)天復(fù)查結(jié)果基本一致）；凝血功能基本正常；D-二聚體：615ng/mL；降鈣素：0.154ng/mL；.30ICU診療經(jīng)過：入科后急查血常規(guī)：RBC：2.03×10^1急查床旁胸片：雙肺呈“磨玻璃樣”改變——雙肺廣泛感染性病變可能，肺水腫及其它待排；心影稍大，心衰可能，請結(jié)合其它檢查。.31急查床旁胸片：雙肺呈“磨玻璃樣”改變——雙肺廣泛感染性病變可.32.32ICU治療經(jīng)過：立即予無創(chuàng)呼吸機(jī)面罩吸氧。抗免疫：甲強(qiáng)龍500mg*5天、200mg*3天+羥氯喹0.2pobid+環(huán)磷酰胺0.4givgttqw*1次（11.12）；抗感染：兩性霉素B+頭胞哌酮舒巴坦；對癥：護(hù)胃、止血、預(yù)防骨質(zhì)疏松等對癥治療。輸血：11月9、10日給予AB型RhD+紅細(xì)胞懸液共4.5u輸注。.33ICU治療經(jīng)過：立即予無創(chuàng)呼吸機(jī)面罩吸氧。.33

病情進(jìn)展：患者入院第18~21天（11月8日~11日），咳嗽劇烈，伴大量咯血，數(shù)十毫升/次，數(shù)十次/日；伴白色粘稠痰；呼吸急促。查體：持續(xù)無創(chuàng)呼吸機(jī)面罩吸氧、SPO2在90%以上，雙肺呼吸音極粗，滿肺可聞及大量粗濕羅音（類似稀粥沸騰），余陰性。.34病情進(jìn)展：患者入院第18~21天（11月8日~11日），咳11.10心胸CT雙肺葉內(nèi)可見大片狀磨玻璃樣模糊影，雙側(cè)胸腔少量積液（與2014.11.06CT片比較病灶范圍明顯增加）。.3511.10心胸CT.35.36.36.37.372014.11.6（左）Vs.11.10（右）.382014.11.6（左）Vs.11.10（右）.38病情進(jìn)展：患者入院第22~26天（11月12日~16日），咳嗽、咯血逐漸減輕，可間斷脫離呼吸機(jī)，僅用面罩吸氧。查體：生命體征平穩(wěn)，脫離呼吸機(jī)面罩吸氧狀態(tài)下SPO2＞90%，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及明顯干濕羅音，余陰性。.39病情進(jìn)展：患者入院第22~26天（11月12日~16日），咳11月16日復(fù)查：血常規(guī)：RBC：3.20×10^12/L，Hb：92g/L（輸血后1周復(fù)查的結(jié)果；3天前為71g/L）。10月16日患者因病情穩(wěn)定，可完全脫離呼吸機(jī)，由ICU轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療。.4011月16日復(fù)查：血常規(guī)：RBC：3.20×10^12/L，我科治療經(jīng)過：患者轉(zhuǎn)回我科后，繼續(xù)予以：①、抗免疫：甲強(qiáng)龍80mgivgttqd*13天（一直到出院），出院時改為口服強(qiáng)的松60mgqd；繼續(xù)環(huán)磷酰胺0.4givgtt*qw1次（11.19；住院期間0.4g*4次，累及1.6g）；同時聯(lián)用羥氯喹0.2pobid；②、其他：抗感染、護(hù)胃、補(bǔ)鈣等對癥處理。.41我科治療經(jīng)過：患者轉(zhuǎn)回我科后，繼續(xù)予以：.41轉(zhuǎn)歸入院第36、37天，由ICU轉(zhuǎn)回我科后至今（11月26、27天），咯血停止，偶咯少量血凝塊，咳嗽、咯痰進(jìn)一步減輕。查體：生命體征平穩(wěn)，SPO2：96%左右，雙肺呼吸音稍粗，全肺未聞及干濕羅音，余陰性。.42轉(zhuǎn)歸入院第36、37天，由ICU轉(zhuǎn)回我科后至今（11月26、轉(zhuǎn)歸11月26日復(fù)查心胸CT平掃：雙肺散在淡薄磨玻璃狀影；雙肺上葉見點片狀影；心包無積液；胸水陰性——雙肺少許炎變。（與2014-11-10CT片比較病灶有明顯吸收，范圍明顯變?。?43轉(zhuǎn)歸11月26日復(fù)查心胸CT平掃：.43.44.44.45.452014.11.10（左）Vs.11.26（右）.462014.11.10（左）Vs.11.26（右）.46出院后續(xù)2014年11月28日，患者因病情好轉(zhuǎn)，安排出院，院外堅持服藥及門診隨訪，并定期返我科住院行CTX沖擊治療（累積量0.4*4+1.0*7=8.6g，并在CTX沖擊治療8次后停止沖擊）。強(qiáng)的松逐漸減量（目前10mgqd）。截止2015年10月，患者疾病控制滿意，我院復(fù)查心胸CT：.47出院后續(xù)2014年11月28日，患者因病情好轉(zhuǎn)，安排出院，院.48.48總結(jié)青年男性。以肺泡出血導(dǎo)致的咯血為首發(fā)表現(xiàn)。診斷依據(jù)：關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、貧血、補(bǔ)體低、ANA陽性，抗Sm抗體陽性。無明確神經(jīng)精神系統(tǒng)、腎臟及血液系統(tǒng)損害。.49總結(jié)青年男性。.49分析

彌漫性肺泡出血（DAH）是一組以咯血、呼吸困難、貧血及影像學(xué)表現(xiàn)為暫時性彌漫性肺泡浸潤或?qū)嵶優(yōu)樘卣鞯呐R床綜合征。

.50分析彌漫性肺泡出血（DAH）是一組以咯血常見病因凡引起廣泛的肺泡-毛細(xì)血管損傷，導(dǎo)致肺泡腔內(nèi)出血的任何病因，均可引起DAH。.51常見病因凡引起廣泛的肺泡-毛細(xì)血管損傷，導(dǎo)致肺泡腔內(nèi)出血的任病因疾病/致病因素毒物、化學(xué)物質(zhì)可卡因、青霉胺、丙基硫氧嘧啶、胺碘酮、兩性霉素B、呋喃妥因微生物感染巨細(xì)胞病毒、腺病毒、支原體、鉤端螺旋體、肺炎球菌、銅綠假單胞、肺曲菌、卡氏肺孢子蟲等凝血異常血小板減少、DIC、抗凝藥物過量腫瘤化療、骨髓移植白血病、造血干細(xì)胞骨髓移植自身免疫性疾病Good-Pasture綜合征、SLE、ANCA相關(guān)血管炎、過敏性紫癜其他特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥.52病因疾病/致病因素毒物、化學(xué)物質(zhì)可卡因、青霉胺、丙基硫氧嘧啶病理肺實質(zhì)和間質(zhì)性水腫伴I型肺泡上皮細(xì)胞損傷、彌漫性炎癥、肺泡腔內(nèi)出血、透明膜形成間質(zhì)毛細(xì)血管有纖維素樣栓子、毛細(xì)血管壁纖維素樣壞死、肺泡腔內(nèi)有紅細(xì)胞和含鐵血黃素免疫熒光染色示IgG、C3、C4沿肺毛細(xì)血管基膜呈顆粒狀或線狀沉積.53病理肺實質(zhì)和間質(zhì)性水腫伴I型肺泡上皮細(xì)胞損傷、彌漫性炎癥、肺發(fā)病機(jī)制尚不完全明確（主要可能與免疫及感染有關(guān)）伴毛細(xì)血管炎的DAH，肺泡內(nèi)和間質(zhì)的中性粒細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致毛細(xì)血管的解剖紊亂（肺泡-毛細(xì)血管基底膜的損傷），造成紅細(xì)胞外滲到肺泡和間隔，出現(xiàn)肺出血不具炎癥的單純DAH，與凋亡有關(guān)細(xì)胞因子介導(dǎo)了血管通透性的改變，并激活和募集炎性細(xì)胞浸潤，觸發(fā)肺水腫，并迅速導(dǎo)致肺出血.54發(fā)病機(jī)制尚不完全明確（主要可能與免疫及感染有關(guān)）.54臨床表現(xiàn)DAH的臨床表現(xiàn)隨不同疾病而有所差異共同點：起病多急、呈暴發(fā)式、迅速進(jìn)展，很快呼衰，需機(jī)械通氣常見癥狀：咳嗽、氣急、呼吸困難、咯血貧血嚴(yán)重程度與咯血量不相平行（血液在肺泡腔中堆積）.55臨床表現(xiàn)DAH的臨床表現(xiàn)隨不同疾病而有所差異.55本例患者，無毒物、藥物接觸史，無嚴(yán)重凝血異常，無特殊病原體感染，無腫瘤放化療及骨髓移植史，輔查發(fā)現(xiàn)免疫異常，考慮原發(fā)病為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。.56本例患者，無毒物、藥物接觸史，無嚴(yán)重凝血異常，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是肺泡出血（DAH）的重要原因之一。

DAH被認(rèn)為是SLE的罕見而致命的肺部并發(fā)癥，是狼瘡危象表現(xiàn)之一。.57系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是肺泡出血（DAHOsler[1]于1904年首次在文獻(xiàn)中進(jìn)行了描述,近年來報道似有增多趨勢。DAH在SLE中的發(fā)生率僅為2.0%～3.7%[2],占SLE肺部并發(fā)癥的22%，但病死率卻高達(dá)56%～90%[2-4]。.58Osler[1]于1904年首次在文獻(xiàn)中進(jìn)行了描述,多數(shù)DAH發(fā)生時間在SLE診斷后30~36個月左右,但有20%的DAH患者為SLE的首發(fā)癥狀[2-4]。在SLE整個病程中都應(yīng)該時刻警惕DAH的發(fā)生.59多數(shù)DAH發(fā)生時間在SLE診斷后30~36個月左右,但有20DAH診斷的臨床特征臨床表現(xiàn)及檢查診斷意義咯血、呼吸困難、肺部啰音參考雙肺彌漫浸潤影較大低氧血癥較大貧血（24hHb下降>2g/dl）較大支氣管鏡檢查重要肺灌洗重要肺活檢重要肺功能檢查（CO彌散明顯升高）重要肺外其他臟器受累較大自身抗體陽性較大.60DAH診斷的臨床特征臨床表現(xiàn)及檢查診斷意義咯血、呼吸困難、肺診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)、臨床癥狀：咯血、呼吸困難、低氧血癥等。(2)、肺部影像學(xué)有新出現(xiàn)的浸潤影。(3)、原因不明的Hb迅速下降（24~48h內(nèi)下降至少15g/L）。.61診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)、臨床癥狀：咯血、呼吸困難、低氧血癥等。.61診斷標(biāo)準(zhǔn)(4)、支氣管鏡或肺泡灌洗液顯示出血或含鐵血黃素肺泡巨噬細(xì)胞；或胸腔鏡或肺活檢證實肺毛細(xì)血管炎及肺泡出血。(5)、排除其他導(dǎo)致肺泡出血的疾病，如：嚴(yán)重凝血功能障礙、肺栓塞、肺水腫等。.62診斷標(biāo)準(zhǔn)(4)、支氣管鏡或肺泡灌洗液顯示出血或含鐵血黃素肺泡如已確診SLE，符合上述中的三條或以上，即可診斷但以DAH為首發(fā)癥狀者，易誤診漏診SLE.63如已確診SLE，符合上述中的三條或以上，即可診斷.63治療盡早穩(wěn)住SLE病情，盡快控制DAH，促進(jìn)肺內(nèi)炎癥吸收，防止呼衰，加強(qiáng)支持治療，防治多系統(tǒng)損害的發(fā)生。.64治療盡早穩(wěn)住SLE病情，盡快控制DAH，促進(jìn)肺內(nèi)炎癥吸收，防激素和免疫抑制劑甲潑尼龍沖擊治療和環(huán)磷酰胺為首選生物制劑：利妥昔單抗.65激素和免疫抑制劑.65血漿置換能有效清除炎癥因子多與激素、免疫抑制劑聯(lián)用并不能提高生存率.66血漿置換能有效清除炎癥因子.66免疫吸附相比血漿置換，對清除免疫活性物質(zhì)更具選擇性和特異性.67免疫吸附相比血漿置換，對清除免疫活性物質(zhì)更具選擇性和特異性.IVIG大劑量免疫球蛋白靜脈注射200-400mg/(kg*d)，連用3-7天與激素和免疫抑制劑聯(lián)用.68IVIG大劑量免疫球蛋白靜脈注射.68重組人活性凝血因子Ⅶ在血管損傷處與組織因子結(jié)合后產(chǎn)生足夠的凝血酶，從而觸發(fā)凝血瀑布而止血.69重組人活性凝血因子Ⅶ.69其他控制感染SLE合并DAH發(fā)生感染率高，且死亡多與難以控制的感染引起呼吸衰竭有關(guān)。Rojas-Serrano等建議DAH發(fā)病開始即使用廣譜抗生素，直到感染被排除或換用針對特定微生物的抗生素重視抗感染！.70其他控制感染.70其他監(jiān)護(hù)無創(chuàng)通氣糾正貧血積極治療多臟器損害.71其他監(jiān)護(hù).71預(yù)后20世紀(jì)90年代以前，病死率超過90%，近年文獻(xiàn)報道其存活率有很大的提高[7~8]。2004年最大規(guī)模的有關(guān)SLE并DAH的研究報道其病死率為36%[6]。.72預(yù)后.72預(yù)后

主要死亡原因為呼吸衰竭,部分患者治療病灶吸收,DAH還可再發(fā)，故該病的遠(yuǎn)期療效并不理想。.73預(yù)后主要死亡原因為呼吸衰竭,部分患者治療病灶總結(jié)綜上所述，SLE并DAH少見，但死亡率高。故當(dāng)SLE患者出現(xiàn)不明原因的Hb迅速下降、肺部新發(fā)浸潤影時，即使無咯血及呼吸困難表現(xiàn)，也需高度警惕該病可能。必要時可完善肺泡灌洗或肺活檢以助診斷。一旦確診，應(yīng)盡快使用大劑量激素、免疫抑制劑，并聯(lián)合血漿置換、人免疫球蛋白等，改善預(yù)后。.74總結(jié)綜上所述，SLE并DAH少見，但死亡率高。.74文獻(xiàn)來源：1.OslerW.Onthevisceralmanifestationsoftheerythemagroupofdiseases.AmJMedSci,1904,127:1-3.2.ZamoraMR,WarmerML,TuderR,etal.Diffusealveolarhemor-rhageandsystemiclupuserythematosus.Medicine,1997,76(3):192-202.3.SantosOAS,MandellBF,FesslerBJ.Alveolarhemorrhageinsys-temiclupuserythematosus:presentationandmanagement.Chest,2000,118(4):1083-1090.4.SchwabEP,SchumacherHR,FreundlichJB,etal.Pulmonaryalve-olarhemorrhageinsystemiclupuserythematosus.SeminArthritisRheum,1993,23(1):8-15.5.陳光星，董怡，鞠中斌，彌漫性結(jié)締組織病并發(fā)彌漫性肺泡出血32例臨床分析。中華內(nèi)科雜志，2008，47（5）：362-365.6.BadshaH,TehCL,KongKo,etal.Pulmonaryhemorrhageinsystemiclupuserythematosus.SeminArthritisRheum,2004,33(6):414-421.7.CanasC,TobonGJ,GranadosM,etal,DifusealveolarhemorrhageinColombianPatientswithsystemiclupuserythematosus.ClinRheumatol,2007,26(11):1947-1949.8.Rojas-SerranoJ,PedrozaJ,RegaladoJ,etal.HighprevalenceofinfectionsinPatientswithsystemiclupuserythematosusandPulmonaryhemorrhage.Lupus,2008,17(4):295-299..75文獻(xiàn)來源：1.OslerW.Ontheviscera

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系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺泡出血（SLE伴DAH）.77病例分享

系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺泡出血（SLE伴DAH）.1簡要病史23歲男性，因“咯血、畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咯痰7天”于2014.10.22入住我院呼吸科。.78簡要病史23歲男性，因“咯血、畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咯痰7天”簡要病史入院前7天，患者無誘因出現(xiàn)咯鮮血，數(shù)十毫升~100余毫升/日；伴畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咯痰。既往史、個人史、家族史：無特殊。.79簡要病史入院前7天，患者無誘因出現(xiàn)咯鮮血，數(shù)十毫升~100余體格檢查生命體征平穩(wěn)，神志清醒，貧血貌。肺部呼吸音粗，右下肺聞及少量濕羅音。余陰性。.80體格檢查.4檢查結(jié)果急查肺動脈CT示：右肺感染伴部分肺泡出血可能；血常規(guī)中血紅蛋白86g/L。.81檢查結(jié)果.5.82.6檢查結(jié)果三大常規(guī)：血常規(guī)：RBC：2.58×10^12/L↓，Hb：74g/L↓（急診查為86g/L，1天之內(nèi)Hb已有下降）；尿、便常規(guī)正常；凝血功能正常；炎性指標(biāo)：血沉:47mm/h↑；降鈣素原:0.063ng/mL↑；C反應(yīng)蛋白正常；.83檢查結(jié)果三大常規(guī)：.7檢查結(jié)果ENA15項：nRNP/Sm抗體、Sm抗體、SS-A抗體、RO-52抗體、SS-B抗體:陽性(+)；ANA:滴度1:1000陽性(+);核顆粒型；ANCA：PANCA:陽性(+)；.84檢查結(jié)果ENA15項：.8檢查結(jié)果

痰培養(yǎng)見少量酵母樣真菌；

無抗酸桿菌；痰細(xì)菌培養(yǎng)：鏈球菌奈瑟氏菌優(yōu)勢生長；

.85檢查結(jié)果痰培養(yǎng)見少量酵母樣真菌；.9檢查結(jié)果

葉酸、VitB12測定、輸血前十項、腹部彩超、心臟彩超、腫瘤標(biāo)志物正常；

淋巴結(jié)彩超：雙側(cè)腋窩及縱隔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)；右側(cè)胸腔少量積液；右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大。

.86檢查結(jié)果葉酸、VitB12測定、輸血前十項、腹部彩超、

呼吸科治療經(jīng)過：輸血：AB型RhD+紅細(xì)胞懸液2.0u；抗感染：阿奇霉素+頭孢哌酮舒巴坦；后換用美羅培南+氟康唑。祛痰：福多司坦止血：卡絡(luò)磺鈉、止血芳酸、邦亭等；以及其他對癥支持治療。.87呼吸科治療經(jīng)過：輸血：AB型RhD+紅細(xì)胞懸液2.02014年10月24日我科（風(fēng)濕科）會診后確診：“系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性肺泡出血；肺部感染；狼瘡性血液損害？”，遂于當(dāng)日轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。.882014年10月24日我科（風(fēng)濕科）會診后確診：“系統(tǒng)性紅斑我科追蹤病史：訴近1+年以來有非瘢痕性脫發(fā)、手足關(guān)節(jié)疼痛。無光過敏、皮疹、口腔潰瘍、肌痛、雷諾現(xiàn)象等。.89我科追蹤病史：.1310月25日我科輔查：血常規(guī)：RBC：2.85×10^12/L↓

，Hb：80g/L（轉(zhuǎn)科前呼吸科輸完血后；1天前未輸血時為66g/L）；免疫全套：類風(fēng)濕因子:18.2IU/mL↑免疫球蛋白：IgG28.54g/L，補(bǔ)體：C3：0.41g/L↓，C4：0.05g/L↓尿蛋白定量：232.76mg/24小時；.9010月25日我科輔查：血常規(guī)：RBC：2.85×10^12/我科治療經(jīng)過：1.①、10-24~10-28：甲強(qiáng)龍500mgivgttqd*5天；②、10-29~10-31：甲強(qiáng)龍200mgivgttqd*3天；③、11-1~11-8：強(qiáng)的松40mg早上po、25mg中午po；④、10-27及11-5：環(huán)磷酰胺0.4ivgttqw（2次）；2.10-24開始持續(xù)服用：羥氯喹0.2pobid；3.10-26、27、28開始：人免疫球蛋白：15g*1天、20g*2天ivgtt；（調(diào)節(jié)免疫+抗感染）.91我科治療經(jīng)過：1.①、10-24~10-28：甲強(qiáng)龍50我科治療經(jīng)過：4.止血：邦亭、卡絡(luò)磺鈉（10-24~11-1；11-6~11-8）、垂體后葉素（10-24~10-27）；5.抗感染：亞胺培南+氟康唑；6.糾正低蛋白：人血白蛋白10givgttst*2次；7.其他：護(hù)胃、預(yù)防骨質(zhì)疏松等對癥治療。.92我科治療經(jīng)過：4.止血：邦亭、卡絡(luò)磺鈉（10-24~11-病情發(fā)展：患者入院第7天，即轉(zhuǎn)入我科治療第5天（10月28日），咳嗽減輕，僅在晨起咯鮮血1-2ml、3次/日，痰多、粘稠、拉絲。(甲強(qiáng)龍0.5g沖擊期間)查體：心電監(jiān)護(hù)提示生命體征平穩(wěn)，SPO2：95%，神清語晰，精神差，貧血貌，雙肺呼吸音粗，右下肺聞及濕羅音。心腹查體陰性。雙下肢無水腫。10月28日復(fù)查心胸CT平掃，結(jié)果如下：.93病情發(fā)展：患者入院第7天，即轉(zhuǎn)入我科治療第5天（10月28日病情發(fā)展10月28日心胸CT平掃報告

雙肺廣泛片狀毛玻璃影，雙肺間質(zhì)性肺炎，不除外合并肺泡炎。.94病情發(fā)展10月28日心胸CT平掃報告.18.95.19.96.202014.10.22（左）Vs.10.28（右）.972014.10.22（左）Vs.10.28（右）.21病情進(jìn)展：患者入院第15天（11月5日），咯血停止，咳嗽、咯痰輕微，痰中少量紅血絲。（期間經(jīng)過甲強(qiáng)龍減量，11-1始停用甲強(qiáng)龍，換用強(qiáng)的松治療）查體：生命體征平穩(wěn)，SPO2：97%，貧血貌，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干、濕羅音。余陰性。.98病情進(jìn)展：患者入院第15天（11月5日），咯血停止，咳嗽、咯病情進(jìn)展2014年11月6日心胸CT平掃雙肺葉內(nèi)可見大片狀磨玻璃樣模糊影，雙側(cè)胸腔少量積液：雙肺間質(zhì)性肺炎，與2014-10-28CT比較明顯好轉(zhuǎn)。.99病情進(jìn)展2014年11月6日心胸CT平掃.23.100.24.101.252014.10.28（左）Vs.11.6（右）.1022014.10.28（左）Vs.11.6（右）.2611月1日至6日復(fù)查血常規(guī)：1日2日6日RBC（10^12/L）：3.033.092.41

Hb（g/L）：

868668在臨床癥狀及肺CT提示病情好轉(zhuǎn)時，血紅蛋白卻再次出現(xiàn)下降！病情緩解or加重？.10311月1日至6日復(fù)查血常規(guī)：病情進(jìn)展：患者入院第17、18天（11月7、8日）：咳嗽突然加重，晨起出現(xiàn)咯鮮血，量約2-4ml左右。（足量強(qiáng)的松口服期間）查體：生命體征平穩(wěn)，SPO2（鼻導(dǎo)管吸氧）＜90%，雙肺呼吸音極粗，雙下肺可聞及大量濕羅音，余陰性。.104病情進(jìn)展：患者入院第17、18天（11月7、8日）：咳嗽突然我科急查血常規(guī)示RBC:1.95×10^12/L↓;Hb:53.00g/L↓（2天前為68g/L）。截止目前，患者肺泡出血未能有效控制，處于重癥狼瘡階段，而我科在重癥監(jiān)護(hù)、呼吸輔助等方面有所不足，遂于11月8日轉(zhuǎn)ICU治療。.105我科急查血常規(guī)示RBC:1.95×10^12/L↓;Hb.2ICU診療經(jīng)過：入科后急查血常規(guī)：RBC：2.03×10^12/L，Hb：56g/L（與我科當(dāng)天復(fù)查結(jié)果基本一致）；凝血功能基本正常；D-二聚體：615ng/mL；降鈣素：0.154ng/mL；.106ICU診療經(jīng)過：入科后急查血常規(guī)：RBC：2.03×10^1急查床旁胸片：雙肺呈“磨玻璃樣”改變——雙肺廣泛感染性病變可能，肺水腫及其它待排；心影稍大，心衰可能，請結(jié)合其它檢查。.107急查床旁胸片：雙肺呈“磨玻璃樣”改變——雙肺廣泛感染性病變可.108.32ICU治療經(jīng)過：立即予無創(chuàng)呼吸機(jī)面罩吸氧。抗免疫：甲強(qiáng)龍500mg*5天、200mg*3天+羥氯喹0.2pobid+環(huán)磷酰胺0.4givgttqw*1次（11.12）；抗感染：兩性霉素B+頭胞哌酮舒巴坦；對癥：護(hù)胃、止血、預(yù)防骨質(zhì)疏松等對癥治療。輸血：11月9、10日給予AB型RhD+紅細(xì)胞懸液共4.5u輸注。.109ICU治療經(jīng)過：立即予無創(chuàng)呼吸機(jī)面罩吸氧。.33

病情進(jìn)展：患者入院第18~21天（11月8日~11日），咳嗽劇烈，伴大量咯血，數(shù)十毫升/次，數(shù)十次/日；伴白色粘稠痰；呼吸急促。查體：持續(xù)無創(chuàng)呼吸機(jī)面罩吸氧、SPO2在90%以上，雙肺呼吸音極粗，滿肺可聞及大量粗濕羅音（類似稀粥沸騰），余陰性。.110病情進(jìn)展：患者入院第18~21天（11月8日~11日），咳11.10心胸CT雙肺葉內(nèi)可見大片狀磨玻璃樣模糊影，雙側(cè)胸腔少量積液（與2014.11.06CT片比較病灶范圍明顯增加）。.11111.10心胸CT.35.112.36.113.372014.11.6（左）Vs.11.10（右）.1142014.11.6（左）Vs.11.10（右）.38病情進(jìn)展：患者入院第22~26天（11月12日~16日），咳嗽、咯血逐漸減輕，可間斷脫離呼吸機(jī)，僅用面罩吸氧。查體：生命體征平穩(wěn)，脫離呼吸機(jī)面罩吸氧狀態(tài)下SPO2＞90%，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及明顯干濕羅音，余陰性。.115病情進(jìn)展：患者入院第22~26天（11月12日~16日），咳11月16日復(fù)查：血常規(guī)：RBC：3.20×10^12/L，Hb：92g/L（輸血后1周復(fù)查的結(jié)果；3天前為71g/L）。10月16日患者因病情穩(wěn)定，可完全脫離呼吸機(jī)，由ICU轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療。.11611月16日復(fù)查：血常規(guī)：RBC：3.20×10^12/L，我科治療經(jīng)過：患者轉(zhuǎn)回我科后，繼續(xù)予以：①、抗免疫：甲強(qiáng)龍80mgivgttqd*13天（一直到出院），出院時改為口服強(qiáng)的松60mgqd；繼續(xù)環(huán)磷酰胺0.4givgtt*qw1次（11.19；住院期間0.4g*4次，累及1.6g）；同時聯(lián)用羥氯喹0.2pobid；②、其他：抗感染、護(hù)胃、補(bǔ)鈣等對癥處理。.117我科治療經(jīng)過：患者轉(zhuǎn)回我科后，繼續(xù)予以：.41轉(zhuǎn)歸入院第36、37天，由ICU轉(zhuǎn)回我科后至今（11月26、27天），咯血停止，偶咯少量血凝塊，咳嗽、咯痰進(jìn)一步減輕。查體：生命體征平穩(wěn)，SPO2：96%左右，雙肺呼吸音稍粗，全肺未聞及干濕羅音，余陰性。.118轉(zhuǎn)歸入院第36、37天，由ICU轉(zhuǎn)回我科后至今（11月26、轉(zhuǎn)歸11月26日復(fù)查心胸CT平掃：雙肺散在淡薄磨玻璃狀影；雙肺上葉見點片狀影；心包無積液；胸水陰性——雙肺少許炎變。（與2014-11-10CT片比較病灶有明顯吸收，范圍明顯變?。?119轉(zhuǎn)歸11月26日復(fù)查心胸CT平掃：.43.120.44.121.452014.11.10（左）Vs.11.26（右）.1222014.11.10（左）Vs.11.26（右）.46出院后續(xù)2014年11月28日，患者因病情好轉(zhuǎn)，安排出院，院外堅持服藥及門診隨訪，并定期返我科住院行CTX沖擊治療（累積量0.4*4+1.0*7=8.6g，并在CTX沖擊治療8次后停止沖擊）。強(qiáng)的松逐漸減量（目前10mgqd）。截止2015年10月，患者疾病控制滿意，我院復(fù)查心胸CT：.123出院后續(xù)2014年11月28日，患者因病情好轉(zhuǎn)，安排出院，院.124.48總結(jié)青年男性。以肺泡出血導(dǎo)致的咯血為首發(fā)表現(xiàn)。診斷依據(jù)：關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、貧血、補(bǔ)體低、ANA陽性，抗Sm抗體陽性。無明確神經(jīng)精神系統(tǒng)、腎臟及血液系統(tǒng)損害。.125總結(jié)青年男性。.49分析

彌漫性肺泡出血（DAH）是一組以咯血、呼吸困難、貧血及影像學(xué)表現(xiàn)為暫時性彌漫性肺泡浸潤或?qū)嵶優(yōu)樘卣鞯呐R床綜合征。

.126分析彌漫性肺泡出血（DAH）是一組以咯血常見病因凡引起廣泛的肺泡-毛細(xì)血管損傷，導(dǎo)致肺泡腔內(nèi)出血的任何病因，均可引起DAH。.127常見病因凡引起廣泛的肺泡-毛細(xì)血管損傷，導(dǎo)致肺泡腔內(nèi)出血的任病因疾病/致病因素毒物、化學(xué)物質(zhì)可卡因、青霉胺、丙基硫氧嘧啶、胺碘酮、兩性霉素B、呋喃妥因微生物感染巨細(xì)胞病毒、腺病毒、支原體、鉤端螺旋體、肺炎球菌、銅綠假單胞、肺曲菌、卡氏肺孢子蟲等凝血異常血小板減少、DIC、抗凝藥物過量腫瘤化療、骨髓移植白血病、造血干細(xì)胞骨髓移植自身免疫性疾病Good-Pasture綜合征、SLE、ANCA相關(guān)血管炎、過敏性紫癜其他特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥.128病因疾病/致病因素毒物、化學(xué)物質(zhì)可卡因、青霉胺、丙基硫氧嘧啶病理肺實質(zhì)和間質(zhì)性水腫伴I型肺泡上皮細(xì)胞損傷、彌漫性炎癥、肺泡腔內(nèi)出血、透明膜形成間質(zhì)毛細(xì)血管有纖維素樣栓子、毛細(xì)血管壁纖維素樣壞死、肺泡腔內(nèi)有紅細(xì)胞和含鐵血黃素免疫熒光染色示IgG、C3、C4沿肺毛細(xì)血管基膜呈顆粒狀或線狀沉積.129病理肺實質(zhì)和間質(zhì)性水腫伴I型肺泡上皮細(xì)胞損傷、彌漫性炎癥、肺發(fā)病機(jī)制尚不完全明確（主要可能與免疫及感染有關(guān)）伴毛細(xì)血管炎的DAH，肺泡內(nèi)和間質(zhì)的中性粒細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致毛細(xì)血管的解剖紊亂（肺泡-毛細(xì)血管基底膜的損傷），造成紅細(xì)胞外滲到肺泡和間隔，出現(xiàn)肺出血不具炎癥的單純DAH，與凋亡有關(guān)細(xì)胞因子介導(dǎo)了血管通透性的改變，并激活和募集炎性細(xì)胞浸潤，觸發(fā)肺水腫，并迅速導(dǎo)致肺出血.130發(fā)病機(jī)制尚不完全明確（主要可能與免疫及感染有關(guān)）.54臨床表現(xiàn)DAH的臨床表現(xiàn)隨不同疾病而有所差異共同點：起病多急、呈暴發(fā)式、迅速進(jìn)展，很快呼衰，需機(jī)械通氣常見癥狀：咳嗽、氣急、呼吸困難、咯血貧血嚴(yán)重程度與咯血量不相平行（血液在肺泡腔中堆積）.131臨床表現(xiàn)DAH的臨床表現(xiàn)隨不同疾病而有所差異.55本例患者，無毒物、藥物接觸史，無嚴(yán)重凝血異常，無特殊病原體感染，無腫瘤放化療及骨髓移植史，輔查發(fā)現(xiàn)免疫異常，考慮原發(fā)病為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。.132本例患者，無毒物、藥物接觸史，無嚴(yán)重凝血異常，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是肺泡出血（DAH）的重要原因之一。

DAH被認(rèn)為是SLE的罕見而致命的肺部并發(fā)癥，是狼瘡危象表現(xiàn)之一。.133系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是肺泡出血（DAHOsler[1]于1904年首次在文獻(xiàn)中進(jìn)行了描述,近年來報道似有增多趨勢。DAH在SLE中的發(fā)生率僅為2.0%～3.7%[2],占SLE肺部并發(fā)癥的22%，但病死率卻高達(dá)56%～90%[2-4]。.134Osler[1]于1904年首次在文獻(xiàn)中進(jìn)行了描述,多數(shù)DAH發(fā)生時間在SLE診斷后30~36個月左右,但有20%的DAH患者為SLE的首發(fā)癥狀[2-4]。在SLE整個病程中都應(yīng)該時刻警惕DAH的發(fā)生.135多數(shù)DAH發(fā)生時間在SLE診斷后30~36個月左右,但有20DAH診斷的臨床特征臨床表現(xiàn)及檢查診斷意義咯血、呼吸困難、肺部啰音參考雙肺彌漫浸潤影較大低氧血癥較大貧血（24hHb下降>2g/dl）較大支氣管鏡檢查重要肺灌洗重要肺活檢重要肺功能檢查（CO彌散明顯升高）重要肺外其他臟器受累較大自身抗體陽性較大.136DAH診斷的臨床特征臨床表現(xiàn)及檢查診斷意義咯血、呼吸困難、肺診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)、臨床癥狀：咯血、呼吸困難、低氧血癥等。(2)、肺部影像學(xué)有新出現(xiàn)的浸潤影。(3)、原因不明的Hb迅速下降（24~48h內(nèi)下降至少15g/L）。.137診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)、臨床癥狀：咯血、呼吸困難、低氧血癥等。.61診斷標(biāo)準(zhǔn)(4)、支氣管鏡或肺泡灌洗液顯示出血或含鐵血黃素肺泡巨噬細(xì)胞；或胸腔鏡或肺活檢證實肺毛細(xì)血管炎及肺泡出血。(5)、排除其他導(dǎo)致肺泡出血的疾病，如：嚴(yán)重凝血功能障礙、肺栓塞、肺水腫等。.138診斷標(biāo)準(zhǔn)(4)、支氣管鏡或肺泡灌洗液顯示出血或含鐵血黃素肺泡如已確診SLE，符合上述中的三條或以上，即可診斷但以DAH為首發(fā)癥狀者，易誤診漏診SLE.139如已確診SLE，符合上述中的三條或以上，即可診斷.63治療盡早穩(wěn)住SLE病情，盡快控制DAH，促進(jìn)肺內(nèi)炎癥吸收，防止呼衰，加強(qiáng)支持治療，防治多系統(tǒng)損害的發(fā)生。.140治療盡早穩(wěn)住SLE病情，盡快控制DAH，促進(jìn)肺內(nèi)炎癥吸收，防激素和免疫抑制劑甲潑尼龍沖擊治療和環(huán)磷酰胺為首選生物制劑：利妥昔單抗.141激素和免疫抑制劑.65血漿置換能有效清除炎癥因子多與激素、免疫抑制劑聯(lián)用并不能提高生存率.142血漿置換能有效清除炎癥因子.66免疫吸附相比血漿置換，對清除免疫活性物質(zhì)更具選擇性和特異性.1