ACEI中國應(yīng)用共識課件

ACEI在心血管病中應(yīng)用中國專家共識2007ACEI在心血管病中應(yīng)用中國專家共識2007年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中華心血管病雜志編輯委員會中華心血管病雜志，2007：35：97背景ACEI在過去10年中獲得的大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，充分證明了其治療心血管病的價值。ACEI已被推薦用于高血壓、心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治療及高危人群的二級預(yù)防，并寫入國內(nèi)外指南之中。簡介推薦內(nèi)容的分類：I類：已證實和(或)一致認為某診療措施有益、有用和有效。1a類指有關(guān)證據(jù)和(或)觀點傾向于有用和(或)有效1b類指有關(guān)證據(jù)和(或)觀點尚不能充分說明有用和有效Ⅱ類：關(guān)于某診療措施有用性和有效性的證據(jù)尚不一致或存在不同觀點。Ⅲ類：已證實或一致認為某診療措施無用和無效，在有些病例中可能有害，不推薦使用。證據(jù)水平的分級：A級：證據(jù)來自多項隨機臨床試驗或多項匯總分析B級：證據(jù)來自單項隨機臨床試驗或非隨機研究C級：專家共識和(或)證據(jù)來自小型研究簡介ACEI的藥理學(xué)定義：ACEI是通過競爭性地抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)而發(fā)揮作用的一類藥物。ACE的作用：使血管緊張素I轉(zhuǎn)換成血管緊張素1I，還可催化緩激肽等肽類擴血管物質(zhì)的降解。在ACE的作用下，循環(huán)和組織中的Ang1濃度增高、緩激肽水平降低。Ang1的作用非常廣泛，包括收縮血管，刺激去甲腎上腺素等激素的釋放，增加交感神經(jīng)活性，抑制內(nèi)皮細胞的一氧化氮合酶，促進心肌細胞肥大，刺激血管平滑肌細胞移行和增生，增加細胞外基質(zhì)蛋白及金屬蛋白酶的合成，增加多種生長因子的生成，加速動脈粥樣硬化等。ACEI的藥理學(xué)分類：ACEI根據(jù)其與ACE分子表面鋅原子相結(jié)合的活性基團而分成巰基類、羧基類和膦酸基類等三類。（見下圖）ACEI的藥理學(xué)藥代動力學(xué)特點：各種ACEI的吸收率變化很大(25％一75％)，食物不影響吸收，或可減慢吸收速率、但不影響吸收量；口服后血藥濃度達峰時間為1—10h。大多數(shù)ACEI及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎排泄，故腎功能異常時(肌酐清除率≤30ml／min)需要調(diào)小劑量；福辛普利、佐芬普利和螺普利平衡地經(jīng)肝和腎排泄，腎功能異常時一般無需調(diào)整劑量。ACEI的作用：1．血液動力學(xué)作用：降低總體外周血管阻力，促進尿鈉排泄；逆轉(zhuǎn)高血壓患者的心臟肥厚，改善冠心病、高血壓、2型糖尿病和心力衰竭患者的內(nèi)皮功能異常。2．神經(jīng)激素作用：ACEI能增加緩激肽、血管緊張素1-7、前列環(huán)素和一氧化氮的水平。3．抗增生作用：ACEI逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)主要通過以下機制：降低心室前、后負荷，抑制AngII的增生作用和交感神經(jīng)活性，抑制醛固酮誘導(dǎo)的心臟肥厚、間質(zhì)和血管周圍纖維化。4．對腎臟的作用：降低腎血管阻力，增加腎臟血流，促進鈉和水的排泄。ACEI能夠預(yù)防微量白蛋白尿進展成為大量蛋白尿并延緩腎功能損害的進展。ACEI的藥理學(xué)ACEI的藥理學(xué)不良反應(yīng)：1．咳嗽：最常見，國外臨床試驗中約5％一10％的患者發(fā)生，國內(nèi)的發(fā)生率可能更高一些。咳嗽并非劑量依賴性，通常發(fā)生在用藥1周至數(shù)月之內(nèi)，停藥后一般在1周內(nèi)消失。2．低血壓：常見于使用大劑量利尿劑后、低鈉狀態(tài)、慢性心力衰竭等高血漿腎素活性的患者。3．高鉀血癥：ACEI抑制醛固酮分泌，可使血鉀濃度升高。4．急性腎功能衰竭：用藥最初2個月可增加血尿素氮或肌酐水平，升幅<30％為預(yù)期反應(yīng)，可繼續(xù)治療；肌酐上升過高(升幅>30％一50％)為異常反應(yīng)，提示腎缺血，應(yīng)停藥，尋找缺血病因并設(shè)法排除，待肌酐正常后再用。腎功能異?；颊呤褂肁CEI，以選擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的ACEI為好。肌酐>265vjnol／L(3mg／d1)的患者宜慎用ACEI。ACEI的藥理學(xué)5．蛋白尿：ACEI對腎臟病伴有蛋白尿的患者具有明顯的腎臟保護作用，可改善腎小球內(nèi)高壓、高灌注和高濾過，可減少蛋白尿。6．血管性水腫：罕見，但有致命危險。停用ACEI后幾小時內(nèi)消失。7．胎兒畸形：妊娠中晚期孕婦服用ACEI可引起胎兒畸形，新近報道提示，妊娠初3個月中服用也有可能引起胎兒畸形。禁忌證：絕對禁忌證：血管性水腫、ACEI過敏、妊娠和雙側(cè)腎動脈狹窄。停藥：懷疑妊娠或診斷妊娠，血鉀升高到>6．0mmol／L或者血肌酐增加>50％或高于265~mol／L(3mg／d1)。ACEI的臨床療效與實際應(yīng)用一、高血壓

根據(jù)臨床研究結(jié)果，高血壓患者可以根據(jù)各自的臨床特點來選擇降壓藥物。在JNC7中，提出了考慮優(yōu)先使用某些類別降壓藥物的六種強適應(yīng)證，包括心力衰竭、心肌梗死后、高危冠心病、糖尿病、慢性腎病和預(yù)防腦卒中再發(fā)；

ACEI是適用于全部六種強適應(yīng)證的惟一的降壓藥物。一、高血壓ACEI用于高血壓患者的建議：I類適應(yīng)證：(1)控制血壓(證據(jù)水平A)。(2)伴有心力衰竭、左室收縮功能異常、糖尿病、慢性腎病、心肌梗死或腦卒中病史、或冠心病高?；颊?證據(jù)水平A)。二、慢性收縮性心力衰竭1．ACEI用于心力衰竭患者的建議I類適應(yīng)證：(1)所有左室收縮功能異常的有癥狀心力衰竭患者(證據(jù)水平A)。(2)心肌梗死后左室收縮功能異常的患者(證據(jù)水平A)。(3)其他左室收縮功能異常的患者(證據(jù)水平A)。Ⅱa類適應(yīng)證：(1)有心力衰竭高發(fā)危險的患者(證據(jù)水平A)。(2)舒張性心力衰竭(證據(jù)水平C)。二、慢性收縮性心力衰竭2．禁忌證(1)絕對禁用：曾發(fā)生血管性水腫或無尿性腎衰竭的患者、雙側(cè)腎動脈狹窄患者以及妊娠婦女。(2)慎用：①血肌酐顯著升高(>3mg／d1)；②高鉀血癥(>5.5mmoL／L)；③有癥狀性低血壓(收縮壓<90mmHg)。3．制劑和劑量。(1)制劑：應(yīng)盡量選用臨床試驗中證實有效的制劑。(2)劑量：可根據(jù)患者的具體情況，采用臨床試驗中所規(guī)定的目標劑量或能夠耐受的最大劑量。二、慢性收縮性心力衰竭5．常見不良反應(yīng)的處理(1)有癥狀的低血壓：①調(diào)整其他有降壓作用的藥物；②如無液體潴留，考慮利尿劑減量或暫時停用。嚴重低鈉血癥(血鈉<130nanoL/L)患者可酌情增加食鹽攝入；③減小ACEI劑量。(2)咳嗽：①必須排除其他原因引起的咳嗽，特別是肺淤血；②如咳嗽不嚴重，一般可繼續(xù)應(yīng)用；③如咳嗽持續(xù)且困擾患者，則代之以ARB。(3)腎功能惡化：①治療初期肌酐或血鉀可有一定程度增高。如果肌酐<265p~moL/L(3mg／d1)和血鉀<6.0mmoL/L，且無癥狀，不需特殊處理，但應(yīng)加強監(jiān)測；②考慮停用某些腎毒性藥物如非甾體類抗炎藥物，鉀鹽和保鉀利尿劑；③如果肌酐或血鉀水平持續(xù)增高，ACEI劑量減半，必要時停用或請專家會診。(4)血管性水腫：一旦懷疑應(yīng)立即停藥，并告知患者終生避免應(yīng)用所有的ACEI。二、慢性收縮性心力衰竭ACEI與ARB的比較及合用問題心力衰竭的實驗研究表明，ACEI改善心肌重構(gòu)的效益優(yōu)于ARB，可能與緩激肽水平增高有關(guān)。ARB是否能與ACEI合用以治療心力衰竭，目前仍有爭論(Ⅱb類推薦，B級證據(jù))。AMI后并發(fā)心力衰竭的患者，不宜聯(lián)合使用這兩類藥物。三、急性心肌梗塞——本內(nèi)容主要適用于ST段抬高的AMI(STEMI)患者1．ACEI用于AMI患者的建議。I類適應(yīng)證：(1)AMI最初24h內(nèi)的高?；颊?心力衰竭、左室功能異常、無再灌注、大面積心肌梗死)(證據(jù)水平A)。(2)AMI超過24h的心力衰竭或無癥狀左室功能異?；颊?證據(jù)水平A)。(3)AMI超過24h的糖尿病或其他高?；颊?證據(jù)水平A)。(4)所有心肌梗死后患者帶藥出院并長期使用(證據(jù)水平A)。IIa類適應(yīng)證：AMI最初24h內(nèi)的所有患者（證據(jù)水平A)。三、急性心肌梗塞2．臨床應(yīng)用中的幾個問題。(1)盡早口服使用：臨床研究表明，AMI早期口服ACEI可降低死亡率，這種效益在AMI發(fā)生后最初7天內(nèi)特別明顯。因此，ACEI應(yīng)在發(fā)病24h內(nèi)開始應(yīng)用。在無禁忌證的情況下，溶栓治療后病情穩(wěn)定即可開始使用ACEI。合并心(2)是否長期用藥：大多數(shù)專家認為，所有AMI后的患者都需要長期使用ACEI。(3)給藥方法：應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量。早期干預(yù)方案通常在24—48h內(nèi)用到足量。四、非ST段抬高的急性心肌梗塞(NSTEMI)ACEI用于NSTEMI患者的建議I類適應(yīng)證：(1)伴有左室收縮功能異?；蚵孕牧λソ?、使用硝酸甘油和B受體阻滯劑后仍有高血壓的NSTEMI患者(證據(jù)水平B)。(2)伴有糖尿病的患者(證據(jù)水平B)。(3)伴心力衰竭、左室收縮功能異常、高血壓或糖尿病的患者出院時帶藥及出院后長期使用(證據(jù)水平A)。lIa類適應(yīng)證：(1)所有患者(證據(jù)水平B)(2)所有患者出院時帶藥及出院后長期使用(證據(jù)水平B)五、二級預(yù)防及心血管疾病高?；颊逜CEI用于慢性冠心病和其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者的建議。I類適應(yīng)證：伴有左室收縮功能異?；蛴惺褂肁CEI的其他適應(yīng)證(證據(jù)水平A)。Ⅱa類適應(yīng)證：(1)所有確診的冠心病或其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者(證據(jù)水平B）。(2)LVEF正常的低危患者。(證據(jù)水平B)。Ⅲ類適應(yīng)證：左室功能正?；颊吖跔顒用}搭橋術(shù)后7天內(nèi)(證據(jù)水平B)。六、無癥狀左室收縮功能異常無癥狀的左室收縮功能異?；颊吣軌蛟贏CEI長期治療中得到降低病殘率和死亡率的效益。因此只要沒有禁忌證，就應(yīng)使用ACEI。七、舒張性心力衰竭ACEI可減輕心室肥厚、改善心室順應(yīng)性，同時有利于調(diào)節(jié)、逆轉(zhuǎn)心力衰竭過程中神經(jīng)內(nèi)分泌活性的過度激活。因此，可推薦用