抗感染治療課件

抗感染治療王能抗感染治療王能1主要內(nèi)容感染與炎癥常見的病原體抗感染藥物的分類介紹抗生素的使用原則病案分析主要內(nèi)容感染與炎癥2感染與炎癥感染（infection）：指細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原體侵入/異常繁殖所致局部組織或全身性炎癥反應(yīng)炎癥(inflammation):具有血管系統(tǒng)的活體組織對損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng)為炎癥。血管反應(yīng)是炎癥過程的中心環(huán)節(jié)感染與炎癥感染（infection）：指細(xì)菌、病毒、真菌、寄3感染與炎癥的關(guān)系感染性疾病必將伴隨炎癥反應(yīng)，可以視為人體免疫系統(tǒng)對病原體刺激的一種防御性反應(yīng)而炎癥的原因遠(yuǎn)不止感染，自身免疫性疾病（SLE、CGN、SS、RA等）、腫瘤、支氣管哮喘、外傷、動脈粥樣硬化均為炎癥性疾病，但并非一定伴有感染性因素感染與炎癥的關(guān)系感染性疾病必將伴隨炎癥反應(yīng)，可以視為人體免疫4明晰感染和炎癥的關(guān)系至關(guān)重要！如為感染性疾病所致的炎癥，則炎癥反應(yīng)為防御性反應(yīng)，此時重點在于抗感染治療，不恰當(dāng)?shù)囊种蒲装Y反應(yīng)有害無益如為自身免疫性的炎癥反應(yīng)，無外源性感染因素，則應(yīng)注重抑制自體炎癥因子，抗感染治療無必要，且在免疫抑制劑作用下可能導(dǎo)致條件病原體感染（細(xì)菌、真菌、寄生蟲等）明晰感染和炎癥的關(guān)系至關(guān)重要！如為感染性疾病所致的炎癥，則炎5抗生素與抗炎癥藥物抗生素（antibiotics）：是由微生物（包括細(xì)菌、真菌、放線菌屬）或高等動植物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其它活性的一類次級代謝產(chǎn)物，能干擾異體細(xì)胞代謝、繁殖的物質(zhì)抗炎藥（anti-inflammatorydrugs）：用于治療組織受到損傷后所發(fā)生的反應(yīng)——炎癥的藥物，分為甾體抗炎藥（糖皮質(zhì)激素）及非甾體抗炎藥（阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等），廣義的上的抗炎藥亦包括細(xì)胞毒性藥物抗生素與抗炎癥藥物抗生素（antibiotics）：是由微生6解開誤區(qū)?。?！抗生素并非“消炎藥”，他抑制病原體的代謝、繁殖，病原體消滅后炎癥反應(yīng)自然消失，但有時抗生素反而加劇炎癥反應(yīng)，比如“赫氏反應(yīng)”抗炎藥物是直接抑制炎癥反應(yīng)的，對于病原體感染本身并無益處，但是某些感染性疾病伴隨的免疫損傷嚴(yán)重，在抗感染基礎(chǔ)上可考慮聯(lián)用抗炎藥物，如結(jié)核性胸膜炎、心包炎、腦脊膜炎等善用兩者將使你無往不勝，濫用將后患無窮?。〗忾_誤區(qū)?。?！抗生素并非“消炎藥”，他抑制病原體的代謝、繁殖7常見病原體分類細(xì)菌：最為常見的病原體病毒：并非所有病毒均可成為人類病原體真菌：多數(shù)條件下為條件致病菌螺旋體：常見梅毒螺旋體、鉤端螺旋體等衣原體和支原體：肺炎、性病常見立克次體：為紀(jì)念立克次教授命名，為斑疹傷寒的病原體寄生蟲：血吸蟲、旋毛蟲、肺孢子蟲等常見病原體分類細(xì)菌：最為常見的病原體8細(xì)菌（bacteria）是一類形狀短小、結(jié)構(gòu)簡單，多以二分裂形式繁殖的原核生物，自然界最常見的有機(jī)體最早是被LouisPasteur發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌是由空氣中已有細(xì)菌產(chǎn)生的，而不是自行產(chǎn)生，并研制出“巴氏消毒液”按形狀分為：桿菌（如大腸桿菌）；球菌是球形（例如葡萄球菌）；螺旋菌（如HP）按革蘭氏染色分為G+和G-細(xì)菌（bacteria）是一類形狀短小、結(jié)構(gòu)簡單，多以9你能識別以下常見細(xì)菌嗎你能識別以下常見細(xì)菌嗎10病毒（virus）僅由核酸（DNA或RNA）和蛋白質(zhì)外殼構(gòu)成的專營細(xì)胞內(nèi)生存的寄生物。無細(xì)胞結(jié)構(gòu)，為纖細(xì)的病原體1898年，荷蘭細(xì)菌學(xué)家Beijerinck在研究煙草花葉病時發(fā)現(xiàn)分為DNA病毒（HBV、HPV）、RNA病毒（HIV）、蛋白質(zhì)病毒（阮病毒）病毒是介于生物與非生物的一種原始的生命體病毒（virus）僅由核酸（DNA或RNA）和蛋白質(zhì)11常見人類敏感致病病毒常見人類敏感致病病毒12真菌（fungus）一類單細(xì)胞或多細(xì)胞微生物。不含葉綠素，大都能形成硬的多糖細(xì)胞壁可以分為酵母菌、霉菌和蕈菌（大型真菌）目前真菌為獨立于動物、植物的單獨一門繁殖形式包括無性繁殖、有性繁殖、準(zhǔn)性繁殖真菌（fungus）一類單細(xì)胞或多細(xì)胞微生物。不含葉綠素13常見致病真菌常見致病真菌14ICU的現(xiàn)狀——真菌猛于虎！ICU的現(xiàn)狀——真菌猛于虎！15抗感染藥物分類抗細(xì)菌藥物：β-內(nèi)酰胺類、奎諾酮類等抗病毒藥物：利巴韋林、阿昔洛韋、拉米夫定、阿德福韋等抗真菌藥物：氟康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈等抗寄生蟲藥物：氯喹（瘧原蟲）、阿苯達(dá)唑（蛔蟲、鉤蟲、包蟲）抗感染藥物分類抗細(xì)菌藥物：β-內(nèi)酰胺類、奎諾酮類等16抗細(xì)菌藥物作用機(jī)制抑制細(xì)胞壁的合成：β-內(nèi)酰胺類與細(xì)胞膜相互作用：多粘菌素干擾蛋白質(zhì)的合成：氨基糖甙類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素、氯霉素、林可霉素類抑制核酸的轉(zhuǎn)錄和復(fù)制抑制：奎諾酮類、利福平抗細(xì)菌藥物作用機(jī)制抑制細(xì)胞壁的合成：β-內(nèi)酰胺類17抗細(xì)菌藥物分類β-內(nèi)酰胺類：青霉素類、頭孢菌素類、復(fù)方制劑（加酶抑制劑）、其他（碳青霉烯類、氨曲南等），臨床使用最為廣泛奎諾酮類：分為四代，第一、二代臨床已淘汰，三代如環(huán)丙沙星，四代如莫西沙星大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等氨基糖甙類：鏈霉素、慶大霉素、阿米卡星、奈替米星等林可霉素類：林可霉素、克林霉素四環(huán)素類：四環(huán)素抗細(xì)菌藥物分類β-內(nèi)酰胺類：青霉素類、頭孢菌素類、復(fù)方制劑（18β-內(nèi)酰胺類抗生素β-內(nèi)酰胺類抗生素（-Lactamantibiotics）系指化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有β-內(nèi)酰胺環(huán)的一大類抗生素臨床最為常用的藥物是：

青霉素類：6-氨基青霉烷酸（6-APA）

頭孢菌素類：7-氨基頭孢烷酸（7-ACA)β-內(nèi)酰胺類抗生素β-內(nèi)酰胺類抗生素（-Lactaman19β-內(nèi)酰胺類抗生素β-Lactams青霉素類6-APA頭孢菌素類7-ACA頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)β-內(nèi)酰胺類氧頭孢烯類通過改造6-APA或7-ACA獲得大量各具特點的抗生素β-內(nèi)酰胺類抗生素β-Lactams青霉素類6-APA頭孢菌20β-內(nèi)酰胺類抗生素分類青霉素類頭孢菌素類其他β-內(nèi)酰胺類：包括碳青霉烯類、頭霉素類、氧頭孢烯類、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類（氨曲南）β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦等β-內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)方制劑：阿莫西林克拉維酸鉀、頭胞哌酮舒巴坦等β-內(nèi)酰胺類抗生素分類青霉素類21β-內(nèi)酰胺類抗生素共性化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，均以β-內(nèi)酰胺環(huán)為基礎(chǔ)有交叉過敏反應(yīng)抗菌機(jī)理相同：作用于細(xì)菌體內(nèi)的青霉素結(jié)合蛋白（即粘肽合成酶）抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，菌體失去滲透屏障而膨脹、裂解細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的機(jī)制相同：產(chǎn)生水解酶、酶與藥物牢固結(jié)合、靶位結(jié)構(gòu)改變、膜通透性改變、增強藥物外排β-內(nèi)酰胺類抗生素共性化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，均以β-內(nèi)酰胺環(huán)為基礎(chǔ)22β-內(nèi)酰胺類抗生素交叉過敏完全交叉過敏天然青霉素半合成青霉素頭孢菌素類部分交叉過敏部分交叉過敏現(xiàn)認(rèn)為部分交叉過敏β-內(nèi)酰胺類抗生素交叉過敏完全交叉過敏天然青霉素半合成青霉素23青霉素類

天然青霉素

青霉素G

半合成青霉素抗菌譜、對青霉素酶的穩(wěn)定性及耐酸性

來源口服耐酸青霉素耐青霉素酶青霉素廣譜青霉素抗銅綠假單胞菌青霉素抗G-桿菌青霉素青霉素類抗菌譜、對青霉素酶的穩(wěn)定性及耐酸性來源口服耐酸青霉24一、窄譜青霉素包括青霉素G（芐青霉素）、青霉素V第一個用于臨床的抗生素，性質(zhì)不穩(wěn)定，估需用前配制為一種有機(jī)酸，故常使用生理鹽水配制特點：不耐酸、不耐酶、窄譜青霉素G口服吸收甚少，需靜脈或肌肉給藥血腦屏障通透性差，但在細(xì)菌性腦膜炎時由于腦膜通透性增加，或能增加通過量一、窄譜青霉素包括青霉素G（芐青霉素）、青霉素V25青霉素G的抗菌作用G+球菌：鏈球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌等G+桿菌：白喉、破傷風(fēng)、炭疽桿菌、產(chǎn)氣夾膜梭菌、乳酸桿菌等G-球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌、流感桿菌與百日咳桿菌等，但對大多數(shù)的G-桿菌無效螺旋體、放線菌青霉素G的抗菌作用G+球菌：鏈球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌26青霉素G的臨床應(yīng)用溶血性鏈球菌引起的咽炎、扁桃體炎、心內(nèi)膜炎、丹毒、猩紅熱、蜂窩組織炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、產(chǎn)褥熱及敗血癥等草綠色鏈球菌引起的心內(nèi)膜炎肺炎球菌引起的大葉性肺炎、膿胸、中耳炎G+桿菌感染如白喉、破傷風(fēng)，但應(yīng)加用相應(yīng)抗毒血清以中和外毒素G-球菌：不產(chǎn)酶淋球菌引起的淋病鉤端螺旋體病、梅毒、回歸熱青霉素G的臨床應(yīng)用溶血性鏈球菌引起的咽炎、扁桃體炎、心內(nèi)膜炎27二、耐酶青霉素類代表藥物：氯唑西林、苯唑西林、雙氯西林等特點：1、耐酶耐酸2、抗菌作用不及青霉素，主要用于耐青霉素酶的金葡菌感染，以雙氯西林和氟氯西林作用最強3、雖耐酶，但對MRSA無效二、耐酶青霉素類代表藥物：氯唑西林、苯唑西林、雙氯西林等28三、廣譜青霉素代表藥物：氨芐西林、阿莫西林特點：1、耐酸，可口服2、不耐酶--對耐藥金葡菌感染無效3、對G-桿菌有效--可用于傷寒、副傷寒;G-桿菌所致的呼吸道、尿路感染以及幽門螺桿菌所致的胃炎和潰瘍（阿莫西林）三、廣譜青霉素代表藥物：氨芐西林、阿莫西林29四、抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類代表藥物：哌拉西林、美洛西林等特點：1、不耐酸，均需靜脈給藥2、不耐酶，對產(chǎn)酶G+無效3、對大多數(shù)G-菌有效——可用于G-桿菌所致的呼吸道、膽道及泌尿道感染4、對銅綠假單胞菌作用強——主要用于銅綠假單胞菌所致的感染如燒傷創(chuàng)面感染、氣管插管相關(guān)肺部感染四、抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類代表藥物：哌拉西林、美洛西林等30頭孢菌素類與青霉素一樣均具有β-內(nèi)酰胺環(huán)抗菌譜廣,殺菌力強過敏反應(yīng)發(fā)生率較青霉素低相當(dāng)一部分對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定頭孢菌素類與青霉素一樣均具有β-內(nèi)酰胺環(huán)31頭孢菌素能口服的吸收良好，其他需注射給藥吸收后分布良好，三、四代穿透力強，可透過血腦屏障主要經(jīng)腎排泄（頭孢哌酮、頭孢曲松主要經(jīng)膽汁排泄）一般以原形排出頭孢菌素能口服的吸收良好，其他需注射給藥32頭孢菌素的分類（代）第一代：頭孢唑啉cefazolin

頭孢拉定cefradin等第二代：頭孢呋辛cefuroxime頭孢孟多

cefamandole等第三代：頭孢噻肟cefotaxime頭孢曲松ceftriaxone第四代：頭孢匹羅cefpirome頭孢吡肟cefepime頭孢菌素的分類（代）第一代：頭孢唑啉cefazol33各代頭孢菌素的藥理特點第一代：抗G+>二、三代，抗G-弱，對β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，主要用以治療耐青霉素酶的金葡菌及敏感菌所致的輕、中度感染第二代：抗G+<一代，對G-有明顯作用，對β-內(nèi)酰胺酶比較穩(wěn)定，對厭氧菌有一定作用，但對綠膿桿菌無效。主要用于產(chǎn)酶耐藥G-感染以及敏感菌所致感染，一般G-桿菌感染可作首選藥各代頭孢菌素的藥理特點第一代：抗G+>二、三代，抗G-弱34各代頭孢菌素的藥理特點第三代：抗G+<一、二代，抗G-桿菌包括綠膿桿菌及厭氧菌強。主要用于重癥耐藥G-桿菌感染、混合感染（兼有厭氧菌和革蘭陽性菌），血腦屏障通透性較好，亦可作為腦脊膜炎的選擇第四代：抗G+、G-均有高效，主要用于對第三代耐藥的G-桿菌重癥感染，但對MRSA及ESBL仍是多數(shù)無效各代頭孢菌素的藥理特點第三代：抗G+<一、二代，抗G-桿35一代頭孢菌素體內(nèi)過程：組織穿透力差，腦脊液濃度低抗菌譜：對G+菌（含產(chǎn)酶金葡菌）作用強2~3代頭孢菌素，對G-菌作用弱，對銅綠假單胞菌、厭氧菌無效酶穩(wěn)定性：對青霉素酶穩(wěn)定，但對_內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性2~3代頭孢不良反應(yīng)：有腎毒性一代頭孢菌素體內(nèi)過程：組織穿透力差，腦脊液濃度低36二代頭孢菌素抗菌譜：對G+菌（含產(chǎn)酶金葡菌）作用<第一代，對G-菌作用>第一代，對銅綠假單胞菌無效。對厭氧菌部分藥物有效酶穩(wěn)定性：對多種_內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定不良反應(yīng)：腎毒性較第一代降低二代頭孢菌素抗菌譜：對G+菌（含產(chǎn)酶金葡菌）作用<第一代，對37三代頭孢菌素體內(nèi)過程：分布廣，組織穿透力強，有一定量滲入腦脊液；

t1/2延長抗菌譜：對G+菌作用<一、二代，對G-菌作用>一、二代，對銅綠假單胞菌及厭氧菌作用強酶穩(wěn)定性：對_內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定不良反應(yīng)：對腎臟基本無毒性三代頭孢菌素體內(nèi)過程：分布廣，組織穿透力強，有一定量滲入腦脊38四代頭孢菌素抗菌譜：對G+菌及G-菌均高效酶穩(wěn)定性：對_內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，尤其是超廣譜質(zhì)粒、染色體介導(dǎo)的酶穩(wěn)定（相對穩(wěn)定）不良反應(yīng)：無腎毒性注：三/四代頭孢菌素本身對腎臟毒性作用甚小，但其絕大多數(shù)是通過腎臟代謝，故對于腎功能不全患者仍需按Ccr計算用量四代頭孢菌素抗菌譜：對G+菌及G-菌均高效39附：雙硫侖樣反應(yīng)雙硫侖（disulfiram）是一種戒酒藥物，服用該藥后即使飲用少量的酒，也會產(chǎn)生嚴(yán)重不適，而達(dá)到戒酒的目的頭孢類藥物含甲硫四唑側(cè)鏈，與雙硫侖結(jié)構(gòu)相似，對乙醇耐受力下降抑制乙醛脫氫酶→血中乙醛積聚→醉酒樣癥狀如惡心、嘔吐等，發(fā)生于用藥72h后附：雙硫侖樣反應(yīng)雙硫侖（disulfiram）是一種戒酒藥物40雙硫侖樣反應(yīng)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短、喉頭水腫、口唇紫紺、呼吸困難、心率增快、血壓下降、四肢乏力、面部潮紅、多汗、失眠、頭痛、惡心、嘔吐、眼花、嗜睡、幻覺、恍惚、甚至發(fā)生休克詳細(xì)的詢問病史，并與其他病因的休克、急性冠脈綜合癥等鑒別雙硫侖樣反應(yīng)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短、喉頭水腫、口唇紫紺41雙硫侖樣反應(yīng)的預(yù)防用藥前詳細(xì)詢問病史，告知患者，確保用藥前后3天禁酒了解可能產(chǎn)生雙硫侖樣反應(yīng)的藥物，臨床除頭孢菌素外，甲硝唑（甲硝唑可抑制酒精的代謝）、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脲、格列本脲、苯乙雙胍等均可引起雙硫侖樣反應(yīng)雙硫侖樣反應(yīng)的預(yù)防用藥前詳細(xì)詢問病史，告知患者，確保用藥前后42雙硫侖樣反應(yīng)的處理臥床休息，吸氧，密切觀察生命體征補液、利尿，視血壓情況使用血管活性藥物可考慮使用糖皮質(zhì)激素，但需注意消化道出血并發(fā)癥對癥處理，嘔吐使用胃復(fù)安，意識不清可使用納洛酮備搶救措施，如氣管插管、除顫儀等雙硫侖樣反應(yīng)的處理臥床休息，吸氧，密切觀察生命體征43頭霉素類代表藥物：頭孢西丁、頭孢米諾抗菌譜和抗菌活性與二代相似，對厭氧菌有高效。對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定較頭孢類強用于治療有需氧菌和厭氧菌引起的盆腔、腹腔及婦科的混合感染頭霉素類代表藥物：頭孢西丁、頭孢米諾44氧頭孢烯類代表藥物：拉氧頭孢抗菌譜廣、抗菌作用強，似三代頭孢類對β-內(nèi)酰胺酶極穩(wěn)定，在腦脊液、痰液中含量高可使凝血酶原↓或PLT功能障礙→出血，嚴(yán)重者致死，用VK防止因毒性大，臨床寧可用三代頭孢類氧頭孢烯類代表藥物：拉氧頭孢45單環(huán)-內(nèi)酰胺類代表藥物：氨曲南對G－菌抗菌作用強大，對G+菌、厭氧菌作用弱耐酶、低毒，可作氨基苷類替代藥與β-內(nèi)酰胺類無交叉過敏，可用于青霉素過敏的患者單環(huán)-內(nèi)酰胺類代表藥物：氨曲南46-內(nèi)酰胺酶抑制劑代表藥物：克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦其本身抗菌活性很低能與β-內(nèi)酰胺酶形成不可逆的復(fù)合物→酶失活→保護(hù)β-內(nèi)酰胺類藥不被破壞→對抗細(xì)菌的耐藥性。其本身遭到破壞，故被稱為“自殺性酶抑制劑”伍用β-內(nèi)酰胺類產(chǎn)生協(xié)同作用：常見阿莫西林克拉維酸鉀、哌拉西林舒巴坦、頭胞哌酮舒巴坦等-內(nèi)酰胺酶抑制劑代表藥物：克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦47碳青霉烯類代表藥物：亞胺培南、美羅培南高效、廣譜、耐酶,對厭氧菌是-內(nèi)酰胺類中作用最強的對多重耐藥或產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株有效亞胺培南在體內(nèi)被脫氫肽酶水解失活，與脫氫肽酶抑制劑西司他丁（cilastatin）1:1配伍的制劑，稱泰能主要用于G+、G－需氧菌和厭氧菌，及MRSA所致各種嚴(yán)重感染碳青霉烯類代表藥物：亞胺培南、美羅培南48喹諾酮類抗生素又稱吡酮酸類或吡啶酮酸類，是一類合成抗菌藥。目前共分為四代，僅三代（如左氧氟沙星）及四代（如加替沙星）臨床常用是一類廣譜抗生素，特別是四代喹諾酮，對G+、G-、肺炎支原體、衣原體、結(jié)核分支桿菌均有強大殺傷作用其中左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等因?qū)粑乐虏【叨让舾?，稱為呼吸喹諾酮喹諾酮類抗生素又稱吡酮酸類或吡啶酮酸類，是一類合成抗菌藥。目49喹諾酮類抗生素優(yōu)勢抗菌譜廣給藥方便：呈劑量依賴性，多數(shù)僅需一日一次給藥無需皮試用藥相對安全喹諾酮類抗生素優(yōu)勢抗菌譜廣50喹諾酮類抗生素局限性我國不合理使用喹諾酮藥物嚴(yán)重，目前三代喹諾酮對大腸埃希菌敏感率已不足50%多數(shù)時候為喹諾酮藥物給藥方法及劑量錯誤，除環(huán)丙沙星外，均應(yīng)單次給藥，另國外重癥CAP左氧氟沙星常用劑量達(dá)到0.75/d，而我國多數(shù)醫(yī)院仍維持在0.4/d同樣對肝腎功能不全的患者需減量使用甚至不用喹諾酮類抗生素局限性我國不合理使用喹諾酮藥物嚴(yán)重，目前三代喹51大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有大環(huán)內(nèi)酯的一類抗生素，多為堿性親脂性化合物。對革蘭氏陽性菌及支原體抑制活性較高代表藥物：紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素其中阿奇霉素尚對流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、軍團(tuán)桿菌高度敏感，克拉霉素可用于抗HP治療傳統(tǒng)意義上定義為抑菌藥物，實際在大劑量長療程中有殺菌作用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有大環(huán)內(nèi)酯的一類抗生素，多為堿性親脂性化合52大環(huán)內(nèi)酯類抗生素進(jìn)展在傳統(tǒng)意義上，抑菌藥由于使進(jìn)入繁殖期的細(xì)菌數(shù)量減少，不宜與β-內(nèi)酰胺藥物聯(lián)用近年的研究發(fā)現(xiàn)，大環(huán)內(nèi)酯類藥物特別是阿奇霉素和克拉霉素并非簡單的抑菌藥，其中最為重要的是阿奇霉素可以顯著減少桿菌菌膜基質(zhì)相關(guān)材料合成，使得膜通透性增加，胞內(nèi)藥物濃度增加目前阿奇霉素聯(lián)用廣譜β-內(nèi)酰胺藥物是應(yīng)對細(xì)菌耐藥的一種有效手段大環(huán)內(nèi)酯類抗生素進(jìn)展在傳統(tǒng)意義上，抑菌藥由于使進(jìn)入繁殖期的細(xì)53氨基糖甙類抗生素都由氨基糖分子和非糖部分的甙元結(jié)合而成代表藥物：鏈霉素、慶大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素各種需氧G-桿菌如大腸桿菌、克雷伯菌屬等具高度抗菌活性，對G-球菌如淋球菌、腦膜炎球菌的作用較差；各型鏈球菌的作用微弱，腸球菌對之多屬耐藥，但金葡菌包括耐青霉素菌株對之甚為敏感；結(jié)核分枝桿菌敏感氨基糖甙類抗生素都由氨基糖分子和非糖部分的甙元結(jié)合而成54氨基糖甙類抗生素副作用耳毒性及前庭功能失調(diào)：最多見于鏈霉素及慶大霉素腎毒性：均存在，腎功能不全患者禁用神經(jīng)肌肉阻斷作用：可導(dǎo)致重癥肌無力過敏反應(yīng)6歲以下兒童禁用氨基糖甙類藥物！??！氨基糖甙類抗生素副作用耳毒性及前庭功能失調(diào)：最多見于鏈霉素及55抗生素的合理使用臨床上有以下三種方式使用抗生素經(jīng)驗性用藥（EmpiricalTherapy）：由臨床經(jīng)驗所推測的病原體選擇抗生素藥敏指導(dǎo)用藥（Well-knowninfection）：已知病原體，針對性用藥預(yù)防性用藥（Prophylaxis）：常見如污染手術(shù)圍手術(shù)期用藥抗生素的合理使用臨床上有以下三種方式使用抗生素56抗生素使用基本原則1、根據(jù)致病菌的種類及其對抗生素的敏感性選擇敏感的抗生素2、選用抗生素應(yīng)詳細(xì)了解抗菌譜、作用機(jī)理、耐藥性、毒副作用，感染部位所能達(dá)到的藥物濃度，藥代動力學(xué)3、對新生兒、嬰幼兒、老人、孕婦及肝腎功能損害者，應(yīng)酌情選用抗生素4、盡量選用窄譜抗生素，避免發(fā)生菌群失調(diào)，對于嚴(yán)重感染開始應(yīng)采用廣譜抗生素，待致病菌確定后再改用敏感的窄譜抗生素抗生素使用基本原則1、根據(jù)致病菌的種類及其對抗生素的敏感性選57抗生素使用基本原則5、對病因未明的嚴(yán)重感染；單一藥物不能控制的混合感染；頑固性感染或長期應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性的患者，可選用有協(xié)同作用的藥物聯(lián)合應(yīng)用，目的增強抗菌效果，延緩耐藥性的發(fā)生6、合理處理療效與費用的關(guān)系7、抗生素對細(xì)菌作用的方式做到心中有數(shù)8、針對不同的感染病原體及病變部位制訂合理的抗感染療程抗生素使用基本原則5、對病因未明的嚴(yán)重感染；單一藥物不能控制58以下情況為抗生素聯(lián)用的適應(yīng)癥1、一種抗菌藥不能控制的嚴(yán)重感染（敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）2、混合感染3、難治性感染4、二重感染5、需要長期使用抗菌藥物而又要防止耐藥菌株發(fā)生的疾病，如慢性腎盂腎炎以下情況為抗生素聯(lián)用的適應(yīng)癥1、一種抗菌藥不能控制的嚴(yán)重感染59在給予抗生素治療前，你應(yīng)考慮：是否為感染性疾?。靠赡苁悄欠N/類病原體感染？當(dāng)決定抗生素治療前，病原體檢查是否已完善？針對病原體所選抗生素是否合適？是否需聯(lián)用抗生素？是否針對患者自身情況進(jìn)行合理化調(diào)整：如年齡、肝腎功能、藥物過敏史等給藥方式及給藥劑量是否合理？在給予抗生素治療前，你應(yīng)考慮：是否為感染性疾??？60病案一患者，張XX，男性，65歲因“反復(fù)咳嗽、咳痰十余年，加重3天”入院既往：有長期大量吸煙史，20支/天，否認(rèn)糖尿病、高血壓病等病史現(xiàn)病史：患者十余年前開始反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，每于季節(jié)變化時出現(xiàn)，經(jīng)抗感染對癥處理后癥狀可緩解，平時無胸痛、氣喘、浮腫、背痛、發(fā)熱等癥狀，此次入院前3天淋浴后再次出現(xiàn)上訴癥狀，咳痰為黃色粘痰，伴氣喘，無畏寒、發(fā)熱病案一患者，張XX，男性，65歲61病案一查體：T36.4℃，P72次/分，R18次/分，Bp130/85mmHg（雙上肢血壓對稱），神清，言語清晰，精神尚可，查體合作，全身皮膚鞏膜未見黃染，淺表淋巴結(jié)不大，頸軟，頸動脈充盈不明顯，肝頸回流征（-）。雙肺呼吸音低，雙肺散在哮鳴音。叩診心界不大，心率72次/分，心律齊，A2>P2，心音稍低，未聞及明顯雜音、額外心音。腹軟，肝脾肋下未及，墨菲氏征陰性，全腹無壓痛、反跳痛。生理反射存在，病理反射（-）。四肢肌力V級，肌張力對稱，雙側(cè)跟腱反射、膝反射對稱減弱，雙下肢不腫病案一查體：T36.4℃，P72次/分，R18次/分，Bp62入院后肺部CT檢查結(jié)果由CT檢查結(jié)合臨床病史、體檢，AECOPD診斷應(yīng)較明確入院后肺部CT檢查結(jié)果由CT檢查結(jié)合臨床病史、體檢，AECO63入院后治療給予頭孢地嗪2.0/bid+左氧氟沙星0.3/qd聯(lián)合抗感染治療給予沐舒坦90mg/qd靜滴祛痰給予異丙托溴銨+布地奈德霧化吸入平喘對癥處理持續(xù)低流量吸氧入院后治療給予頭孢地嗪2.0/bid+左氧氟沙星0.3/64治療轉(zhuǎn)歸入院治療3天后患者氣喘癥狀漸緩解，但咳嗽、咳痰癥狀未控制，痰液粘稠，難于咳出入院后第三天痰培養(yǎng)結(jié)果回歸提示肺炎克雷白桿菌生長，藥敏對左氧氟沙星敏感，對頭孢曲松耐藥，頭孢他啶敏感治療轉(zhuǎn)歸入院治療3天后患者氣喘癥狀漸緩解，但咳嗽、咳痰癥狀未65更改治療經(jīng)呼吸科會診后，將頭孢地嗪改為頭孢他定2.0/q8h，并將左氧氟沙星加量為0.6/qd，余治療不變調(diào)整治療后2天，患者咳嗽、咳痰癥狀明顯緩解，經(jīng)上述抗感染治療一周后出院更改治療經(jīng)呼吸科會診后，將頭孢地嗪改為頭孢他定2.0/q8h66經(jīng)驗討論抗生素的足量使用是保證療效及預(yù)防誘導(dǎo)耐藥的關(guān)鍵長期反復(fù)使用抗生素的患者，應(yīng)考慮選擇酶耐受性更佳的抗生素，如頭孢他啶、頭孢吡肟、頭霉素類或加酶抑制劑的復(fù)合制劑培養(yǎng)及藥敏檢查結(jié)果是指導(dǎo)臨床抗生素使用的利器經(jīng)驗討論抗生素的足量使用是保證療效及預(yù)防誘導(dǎo)耐藥的關(guān)鍵67

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ThankYou!68抗感染治療王能抗感染治療王能69主要內(nèi)容感染與炎癥常見的病原體抗感染藥物的分類介紹抗生素的使用原則病案分析主要內(nèi)容感染與炎癥70感染與炎癥感染（infection）：指細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原體侵入/異常繁殖所致局部組織或全身性炎癥反應(yīng)炎癥(inflammation):具有血管系統(tǒng)的活體組織對損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng)為炎癥。血管反應(yīng)是炎癥過程的中心環(huán)節(jié)感染與炎癥感染（infection）：指細(xì)菌、病毒、真菌、寄71感染與炎癥的關(guān)系感染性疾病必將伴隨炎癥反應(yīng)，可以視為人體免疫系統(tǒng)對病原體刺激的一種防御性反應(yīng)而炎癥的原因遠(yuǎn)不止感染，自身免疫性疾?。⊿LE、CGN、SS、RA等）、腫瘤、支氣管哮喘、外傷、動脈粥樣硬化均為炎癥性疾病，但并非一定伴有感染性因素感染與炎癥的關(guān)系感染性疾病必將伴隨炎癥反應(yīng)，可以視為人體免疫72明晰感染和炎癥的關(guān)系至關(guān)重要！如為感染性疾病所致的炎癥，則炎癥反應(yīng)為防御性反應(yīng)，此時重點在于抗感染治療，不恰當(dāng)?shù)囊种蒲装Y反應(yīng)有害無益如為自身免疫性的炎癥反應(yīng)，無外源性感染因素，則應(yīng)注重抑制自體炎癥因子，抗感染治療無必要，且在免疫抑制劑作用下可能導(dǎo)致條件病原體感染（細(xì)菌、真菌、寄生蟲等）明晰感染和炎癥的關(guān)系至關(guān)重要！如為感染性疾病所致的炎癥，則炎73抗生素與抗炎癥藥物抗生素（antibiotics）：是由微生物（包括細(xì)菌、真菌、放線菌屬）或高等動植物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其它活性的一類次級代謝產(chǎn)物，能干擾異體細(xì)胞代謝、繁殖的物質(zhì)抗炎藥（anti-inflammatorydrugs）：用于治療組織受到損傷后所發(fā)生的反應(yīng)——炎癥的藥物，分為甾體抗炎藥（糖皮質(zhì)激素）及非甾體抗炎藥（阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等），廣義的上的抗炎藥亦包括細(xì)胞毒性藥物抗生素與抗炎癥藥物抗生素（antibiotics）：是由微生74解開誤區(qū)?。?！抗生素并非“消炎藥”，他抑制病原體的代謝、繁殖，病原體消滅后炎癥反應(yīng)自然消失，但有時抗生素反而加劇炎癥反應(yīng)，比如“赫氏反應(yīng)”抗炎藥物是直接抑制炎癥反應(yīng)的，對于病原體感染本身并無益處，但是某些感染性疾病伴隨的免疫損傷嚴(yán)重，在抗感染基礎(chǔ)上可考慮聯(lián)用抗炎藥物，如結(jié)核性胸膜炎、心包炎、腦脊膜炎等善用兩者將使你無往不勝，濫用將后患無窮??！解開誤區(qū)！?。】股夭⒎恰跋姿帯?，他抑制病原體的代謝、繁殖75常見病原體分類細(xì)菌：最為常見的病原體病毒：并非所有病毒均可成為人類病原體真菌：多數(shù)條件下為條件致病菌螺旋體：常見梅毒螺旋體、鉤端螺旋體等衣原體和支原體：肺炎、性病常見立克次體：為紀(jì)念立克次教授命名，為斑疹傷寒的病原體寄生蟲：血吸蟲、旋毛蟲、肺孢子蟲等常見病原體分類細(xì)菌：最為常見的病原體76細(xì)菌（bacteria）是一類形狀短小、結(jié)構(gòu)簡單，多以二分裂形式繁殖的原核生物，自然界最常見的有機(jī)體最早是被LouisPasteur發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌是由空氣中已有細(xì)菌產(chǎn)生的，而不是自行產(chǎn)生，并研制出“巴氏消毒液”按形狀分為：桿菌（如大腸桿菌）；球菌是球形（例如葡萄球菌）；螺旋菌（如HP）按革蘭氏染色分為G+和G-細(xì)菌（bacteria）是一類形狀短小、結(jié)構(gòu)簡單，多以77你能識別以下常見細(xì)菌嗎你能識別以下常見細(xì)菌嗎78病毒（virus）僅由核酸（DNA或RNA）和蛋白質(zhì)外殼構(gòu)成的專營細(xì)胞內(nèi)生存的寄生物。無細(xì)胞結(jié)構(gòu)，為纖細(xì)的病原體1898年，荷蘭細(xì)菌學(xué)家Beijerinck在研究煙草花葉病時發(fā)現(xiàn)分為DNA病毒（HBV、HPV）、RNA病毒（HIV）、蛋白質(zhì)病毒（阮病毒）病毒是介于生物與非生物的一種原始的生命體病毒（virus）僅由核酸（DNA或RNA）和蛋白質(zhì)79常見人類敏感致病病毒常見人類敏感致病病毒80真菌（fungus）一類單細(xì)胞或多細(xì)胞微生物。不含葉綠素，大都能形成硬的多糖細(xì)胞壁可以分為酵母菌、霉菌和蕈菌（大型真菌）目前真菌為獨立于動物、植物的單獨一門繁殖形式包括無性繁殖、有性繁殖、準(zhǔn)性繁殖真菌（fungus）一類單細(xì)胞或多細(xì)胞微生物。不含葉綠素81常見致病真菌常見致病真菌82ICU的現(xiàn)狀——真菌猛于虎！ICU的現(xiàn)狀——真菌猛于虎！83抗感染藥物分類抗細(xì)菌藥物：β-內(nèi)酰胺類、奎諾酮類等抗病毒藥物：利巴韋林、阿昔洛韋、拉米夫定、阿德福韋等抗真菌藥物：氟康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈等抗寄生蟲藥物：氯喹（瘧原蟲）、阿苯達(dá)唑（蛔蟲、鉤蟲、包蟲）抗感染藥物分類抗細(xì)菌藥物：β-內(nèi)酰胺類、奎諾酮類等84抗細(xì)菌藥物作用機(jī)制抑制細(xì)胞壁的合成：β-內(nèi)酰胺類與細(xì)胞膜相互作用：多粘菌素干擾蛋白質(zhì)的合成：氨基糖甙類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素、氯霉素、林可霉素類抑制核酸的轉(zhuǎn)錄和復(fù)制抑制：奎諾酮類、利福平抗細(xì)菌藥物作用機(jī)制抑制細(xì)胞壁的合成：β-內(nèi)酰胺類85抗細(xì)菌藥物分類β-內(nèi)酰胺類：青霉素類、頭孢菌素類、復(fù)方制劑（加酶抑制劑）、其他（碳青霉烯類、氨曲南等），臨床使用最為廣泛奎諾酮類：分為四代，第一、二代臨床已淘汰，三代如環(huán)丙沙星，四代如莫西沙星大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等氨基糖甙類：鏈霉素、慶大霉素、阿米卡星、奈替米星等林可霉素類：林可霉素、克林霉素四環(huán)素類：四環(huán)素抗細(xì)菌藥物分類β-內(nèi)酰胺類：青霉素類、頭孢菌素類、復(fù)方制劑（86β-內(nèi)酰胺類抗生素β-內(nèi)酰胺類抗生素（-Lactamantibiotics）系指化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有β-內(nèi)酰胺環(huán)的一大類抗生素臨床最為常用的藥物是：

青霉素類：6-氨基青霉烷酸（6-APA）

頭孢菌素類：7-氨基頭孢烷酸（7-ACA)β-內(nèi)酰胺類抗生素β-內(nèi)酰胺類抗生素（-Lactaman87β-內(nèi)酰胺類抗生素β-Lactams青霉素類6-APA頭孢菌素類7-ACA頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)β-內(nèi)酰胺類氧頭孢烯類通過改造6-APA或7-ACA獲得大量各具特點的抗生素β-內(nèi)酰胺類抗生素β-Lactams青霉素類6-APA頭孢菌88β-內(nèi)酰胺類抗生素分類青霉素類頭孢菌素類其他β-內(nèi)酰胺類：包括碳青霉烯類、頭霉素類、氧頭孢烯類、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類（氨曲南）β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦等β-內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)方制劑：阿莫西林克拉維酸鉀、頭胞哌酮舒巴坦等β-內(nèi)酰胺類抗生素分類青霉素類89β-內(nèi)酰胺類抗生素共性化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，均以β-內(nèi)酰胺環(huán)為基礎(chǔ)有交叉過敏反應(yīng)抗菌機(jī)理相同：作用于細(xì)菌體內(nèi)的青霉素結(jié)合蛋白（即粘肽合成酶）抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，菌體失去滲透屏障而膨脹、裂解細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的機(jī)制相同：產(chǎn)生水解酶、酶與藥物牢固結(jié)合、靶位結(jié)構(gòu)改變、膜通透性改變、增強藥物外排β-內(nèi)酰胺類抗生素共性化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，均以β-內(nèi)酰胺環(huán)為基礎(chǔ)90β-內(nèi)酰胺類抗生素交叉過敏完全交叉過敏天然青霉素半合成青霉素頭孢菌素類部分交叉過敏部分交叉過敏現(xiàn)認(rèn)為部分交叉過敏β-內(nèi)酰胺類抗生素交叉過敏完全交叉過敏天然青霉素半合成青霉素91青霉素類

天然青霉素

青霉素G

半合成青霉素抗菌譜、對青霉素酶的穩(wěn)定性及耐酸性

來源口服耐酸青霉素耐青霉素酶青霉素廣譜青霉素抗銅綠假單胞菌青霉素抗G-桿菌青霉素青霉素類抗菌譜、對青霉素酶的穩(wěn)定性及耐酸性來源口服耐酸青霉92一、窄譜青霉素包括青霉素G（芐青霉素）、青霉素V第一個用于臨床的抗生素，性質(zhì)不穩(wěn)定，估需用前配制為一種有機(jī)酸，故常使用生理鹽水配制特點：不耐酸、不耐酶、窄譜青霉素G口服吸收甚少，需靜脈或肌肉給藥血腦屏障通透性差，但在細(xì)菌性腦膜炎時由于腦膜通透性增加，或能增加通過量一、窄譜青霉素包括青霉素G（芐青霉素）、青霉素V93青霉素G的抗菌作用G+球菌：鏈球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌等G+桿菌：白喉、破傷風(fēng)、炭疽桿菌、產(chǎn)氣夾膜梭菌、乳酸桿菌等G-球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌、流感桿菌與百日咳桿菌等，但對大多數(shù)的G-桿菌無效螺旋體、放線菌青霉素G的抗菌作用G+球菌：鏈球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌94青霉素G的臨床應(yīng)用溶血性鏈球菌引起的咽炎、扁桃體炎、心內(nèi)膜炎、丹毒、猩紅熱、蜂窩組織炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、產(chǎn)褥熱及敗血癥等草綠色鏈球菌引起的心內(nèi)膜炎肺炎球菌引起的大葉性肺炎、膿胸、中耳炎G+桿菌感染如白喉、破傷風(fēng)，但應(yīng)加用相應(yīng)抗毒血清以中和外毒素G-球菌：不產(chǎn)酶淋球菌引起的淋病鉤端螺旋體病、梅毒、回歸熱青霉素G的臨床應(yīng)用溶血性鏈球菌引起的咽炎、扁桃體炎、心內(nèi)膜炎95二、耐酶青霉素類代表藥物：氯唑西林、苯唑西林、雙氯西林等特點：1、耐酶耐酸2、抗菌作用不及青霉素，主要用于耐青霉素酶的金葡菌感染，以雙氯西林和氟氯西林作用最強3、雖耐酶，但對MRSA無效二、耐酶青霉素類代表藥物：氯唑西林、苯唑西林、雙氯西林等96三、廣譜青霉素代表藥物：氨芐西林、阿莫西林特點：1、耐酸，可口服2、不耐酶--對耐藥金葡菌感染無效3、對G-桿菌有效--可用于傷寒、副傷寒;G-桿菌所致的呼吸道、尿路感染以及幽門螺桿菌所致的胃炎和潰瘍（阿莫西林）三、廣譜青霉素代表藥物：氨芐西林、阿莫西林97四、抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類代表藥物：哌拉西林、美洛西林等特點：1、不耐酸，均需靜脈給藥2、不耐酶，對產(chǎn)酶G+無效3、對大多數(shù)G-菌有效——可用于G-桿菌所致的呼吸道、膽道及泌尿道感染4、對銅綠假單胞菌作用強——主要用于銅綠假單胞菌所致的感染如燒傷創(chuàng)面感染、氣管插管相關(guān)肺部感染四、抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類代表藥物：哌拉西林、美洛西林等98頭孢菌素類與青霉素一樣均具有β-內(nèi)酰胺環(huán)抗菌譜廣,殺菌力強過敏反應(yīng)發(fā)生率較青霉素低相當(dāng)一部分對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定頭孢菌素類與青霉素一樣均具有β-內(nèi)酰胺環(huán)99頭孢菌素能口服的吸收良好，其他需注射給藥吸收后分布良好，三、四代穿透力強，可透過血腦屏障主要經(jīng)腎排泄（頭孢哌酮、頭孢曲松主要經(jīng)膽汁排泄）一般以原形排出頭孢菌素能口服的吸收良好，其他需注射給藥100頭孢菌素的分類（代）第一代：頭孢唑啉cefazolin

頭孢拉定cefradin等第二代：頭孢呋辛cefuroxime頭孢孟多

cefamandole等第三代：頭孢噻肟cefotaxime頭孢曲松ceftriaxone第四代：頭孢匹羅cefpirome頭孢吡肟cefepime頭孢菌素的分類（代）第一代：頭孢唑啉cefazol101各代頭孢菌素的藥理特點第一代：抗G+>二、三代，抗G-弱，對β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，主要用以治療耐青霉素酶的金葡菌及敏感菌所致的輕、中度感染第二代：抗G+<一代，對G-有明顯作用，對β-內(nèi)酰胺酶比較穩(wěn)定，對厭氧菌有一定作用，但對綠膿桿菌無效。主要用于產(chǎn)酶耐藥G-感染以及敏感菌所致感染，一般G-桿菌感染可作首選藥各代頭孢菌素的藥理特點第一代：抗G+>二、三代，抗G-弱102各代頭孢菌素的藥理特點第三代：抗G+<一、二代，抗G-桿菌包括綠膿桿菌及厭氧菌強。主要用于重癥耐藥G-桿菌感染、混合感染（兼有厭氧菌和革蘭陽性菌），血腦屏障通透性較好，亦可作為腦脊膜炎的選擇第四代：抗G+、G-均有高效，主要用于對第三代耐藥的G-桿菌重癥感染，但對MRSA及ESBL仍是多數(shù)無效各代頭孢菌素的藥理特點第三代：抗G+<一、二代，抗G-桿103一代頭孢菌素體內(nèi)過程：組織穿透力差，腦脊液濃度低抗菌譜：對G+菌（含產(chǎn)酶金葡菌）作用強2~3代頭孢菌素，對G-菌作用弱，對銅綠假單胞菌、厭氧菌無效酶穩(wěn)定性：對青霉素酶穩(wěn)定，但對_內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性2~3代頭孢不良反應(yīng)：有腎毒性一代頭孢菌素體內(nèi)過程：組織穿透力差，腦脊液濃度低104二代頭孢菌素抗菌譜：對G+菌（含產(chǎn)酶金葡菌）作用<第一代，對G-菌作用>第一代，對銅綠假單胞菌無效。對厭氧菌部分藥物有效酶穩(wěn)定性：對多種_內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定不良反應(yīng)：腎毒性較第一代降低二代頭孢菌素抗菌譜：對G+菌（含產(chǎn)酶金葡菌）作用<第一代，對105三代頭孢菌素體內(nèi)過程：分布廣，組織穿透力強，有一定量滲入腦脊液；

t1/2延長抗菌譜：對G+菌作用<一、二代，對G-菌作用>一、二代，對銅綠假單胞菌及厭氧菌作用強酶穩(wěn)定性：對_內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定不良反應(yīng)：對腎臟基本無毒性三代頭孢菌素體內(nèi)過程：分布廣，組織穿透力強，有一定量滲入腦脊106四代頭孢菌素抗菌譜：對G+菌及G-菌均高效酶穩(wěn)定性：對_內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，尤其是超廣譜質(zhì)粒、染色體介導(dǎo)的酶穩(wěn)定（相對穩(wěn)定）不良反應(yīng)：無腎毒性注：三/四代頭孢菌素本身對腎臟毒性作用甚小，但其絕大多數(shù)是通過腎臟代謝，故對于腎功能不全患者仍需按Ccr計算用量四代頭孢菌素抗菌譜：對G+菌及G-菌均高效107附：雙硫侖樣反應(yīng)雙硫侖（disulfiram）是一種戒酒藥物，服用該藥后即使飲用少量的酒，也會產(chǎn)生嚴(yán)重不適，而達(dá)到戒酒的目的頭孢類藥物含甲硫四唑側(cè)鏈，與雙硫侖結(jié)構(gòu)相似，對乙醇耐受力下降抑制乙醛脫氫酶→血中乙醛積聚→醉酒樣癥狀如惡心、嘔吐等，發(fā)生于用藥72h后附：雙硫侖樣反應(yīng)雙硫侖（disulfiram）是一種戒酒藥物108雙硫侖樣反應(yīng)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短、喉頭水腫、口唇紫紺、呼吸困難、心率增快、血壓下降、四肢乏力、面部潮紅、多汗、失眠、頭痛、惡心、嘔吐、眼花、嗜睡、幻覺、恍惚、甚至發(fā)生休克詳細(xì)的詢問病史，并與其他病因的休克、急性冠脈綜合癥等鑒別雙硫侖樣反應(yīng)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短、喉頭水腫、口唇紫紺109雙硫侖樣反應(yīng)的預(yù)防用藥前詳細(xì)詢問病史，告知患者，確保用藥前后3天禁酒了解可能產(chǎn)生雙硫侖樣反應(yīng)的藥物，臨床除頭孢菌素外，甲硝唑（甲硝唑可抑制酒精的代謝）、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脲、格列本脲、苯乙雙胍等均可引起雙硫侖樣反應(yīng)雙硫侖樣反應(yīng)的預(yù)防用藥前詳細(xì)詢問病史，告知患者，確保用藥前后110雙硫侖樣反應(yīng)的處理臥床休息，吸氧，密切觀察生命體征補液、利尿，視血壓情況使用血管活性藥物可考慮使用糖皮質(zhì)激素，但需注意消化道出血并發(fā)癥對癥處理，嘔吐使用胃復(fù)安，意識不清可使用納洛酮備搶救措施，如氣管插管、除顫儀等雙硫侖樣反應(yīng)的處理臥床休息，吸氧，密切觀察生命體征111頭霉素類代表藥物：頭孢西丁、頭孢米諾抗菌譜和抗菌活性與二代相似，對厭氧菌有高效。對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定較頭孢類強用于治療有需氧菌和厭氧菌引起的盆腔、腹腔及婦科的混合感染頭霉素類代表藥物：頭孢西丁、頭孢米諾112氧頭孢烯類代表藥物：拉氧頭孢抗菌譜廣、抗菌作用強，似三代頭孢類對β-內(nèi)酰胺酶極穩(wěn)定，在腦脊液、痰液中含量高可使凝血酶原↓或PLT功能障礙→出血，嚴(yán)重者致死，用VK防止因毒性大，臨床寧可用三代頭孢類氧頭孢烯類代表藥物：拉氧頭孢113單環(huán)-內(nèi)酰胺類代表藥物：氨曲南對G－菌抗菌作用強大，對G+菌、厭氧菌作用弱耐酶、低毒，可作氨基苷類替代藥與β-內(nèi)酰胺類無交叉過敏，可用于青霉素過敏的患者單環(huán)-內(nèi)酰胺類代表藥物：氨曲南114-內(nèi)酰胺酶抑制劑代表藥物：克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦其本身抗菌活性很低能與β-內(nèi)酰胺酶形成不可逆的復(fù)合物→酶失活→保護(hù)β-內(nèi)酰胺類藥不被破壞→對抗細(xì)菌的耐藥性。其本身遭到破壞，故被稱為“自殺性酶抑制劑”伍用β-內(nèi)酰胺類產(chǎn)生協(xié)同作用：常見阿莫西林克拉維酸鉀、哌拉西林舒巴坦、頭胞哌酮舒巴坦等-內(nèi)酰胺酶抑制劑代表藥物：克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦115碳青霉烯類代表藥物：亞胺培南、美羅培南高效、廣譜、耐酶,對厭氧菌是-內(nèi)酰胺類中作用最強的對多重耐藥或產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株有效亞胺培南在體內(nèi)被脫氫肽酶水解失活，與脫氫肽酶抑制劑西司他?。╟ilastatin）1:1配伍的制劑，稱泰能主要用于G+、G－需氧菌和厭氧菌，及MRSA所致各種嚴(yán)重感染碳青霉烯類代表藥物：亞胺培南、美羅培南116喹諾酮類抗生素又稱吡酮酸類或吡啶酮酸類，是一類合成抗菌藥。目前共分為四代，僅三代（如左氧氟沙星）及四代（如加替沙星）臨床常用是一類廣譜抗生素，特別是四代喹諾酮，對G+、G-、肺炎支原體、衣原體、結(jié)核分支桿菌均有強大殺傷作用其中左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等因?qū)粑乐虏【叨让舾?，稱為呼吸喹諾酮喹諾酮類抗生素又稱吡酮酸類或吡啶酮酸類，是一類合成抗菌藥。目117喹諾酮類抗生素優(yōu)勢抗菌譜廣給藥方便：呈劑量依賴性，多數(shù)僅需一日一次給藥無需皮試用藥相對安全喹諾酮類抗生素優(yōu)勢抗菌譜廣118喹諾酮類抗生素局限性我國不合理使用喹諾酮藥物嚴(yán)重，目前三代喹諾酮對大腸埃希菌敏感率已不足50%多數(shù)時候為喹諾酮藥物給藥方法及劑量錯誤，除環(huán)丙沙星外，均應(yīng)單次給藥，另國外重癥CAP左氧氟沙星常用劑量達(dá)到0.75/d，而我國多數(shù)醫(yī)院仍維持在0.4/d同樣對肝腎功能不全的患者需減量使用甚至不用喹諾酮類抗生素局限性我國不合理使用喹諾酮藥物嚴(yán)重，目前三代喹119大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有大環(huán)內(nèi)酯的一類抗生素，多為堿性親脂性化合物。對革蘭氏陽性菌及支原體抑制活性較高代表藥物：紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素其中阿奇霉素尚對流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、軍團(tuán)桿菌高度敏感，克拉霉素可用于抗HP治療傳統(tǒng)意義上定義為抑菌藥物，實際在大劑量長療程中有殺菌作用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有大環(huán)內(nèi)酯的一類抗生素，多為堿性親脂性化合120大環(huán)內(nèi)酯類抗生素進(jìn)展在傳統(tǒng)意義上，抑菌藥由于使進(jìn)入繁殖期的細(xì)菌數(shù)量減少，不宜與β-內(nèi)酰胺藥物聯(lián)用近年的研究發(fā)現(xiàn)，大環(huán)內(nèi)酯類藥物特別是阿奇霉素和克拉霉素并非簡單的抑菌藥，其中最為重要的是阿奇霉素可以顯著減少桿菌菌膜基質(zhì)相關(guān)材料合成，使得膜通透性增加，胞內(nèi)藥物濃度增加目前阿奇霉素聯(lián)用廣譜β-內(nèi)酰胺藥物是應(yīng)對細(xì)菌耐藥的一種有效手段大環(huán)內(nèi)酯類抗生素進(jìn)展在傳統(tǒng)意義上，抑菌藥由于使進(jìn)入繁殖期的細(xì)121氨基糖甙類抗生素都由氨基糖分子和非糖部分的甙元結(jié)合而成代表藥物：鏈霉素、慶大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素各種需氧G-桿菌如大腸桿菌、克雷伯菌屬等具高度抗菌活性，對G-球菌如淋球菌、腦膜炎球菌的作用較差；各型鏈球菌的作用微弱，腸球菌對之多屬耐藥，但金葡菌包括耐青霉素菌株對之甚為敏感；結(jié)核分枝桿菌敏感氨基糖甙類抗生素都由氨基糖分子和非糖部分的甙元結(jié)合而成122氨基糖甙類抗生素副作用耳毒性及前庭功能失調(diào)：最多見于鏈霉素及慶大霉素腎毒性：均存在，腎功能不全患者禁用神經(jīng)肌肉阻斷作用：可導(dǎo)致重癥肌無力過敏反應(yīng)6歲以下兒童禁用氨基糖甙類藥物?。?！氨基糖甙類抗生素副作用耳毒性及前庭