肺動(dòng)脈高壓與肺心病課件

肺動(dòng)脈高壓與肺心病肺動(dòng)脈高壓與肺心病概念肺動(dòng)脈高壓:由多種心、肺和肺血管疾病引起，主要特征為肺血管阻力進(jìn)行性升高，最終導(dǎo)致患者右心衰竭而死亡。

海平面靜息狀態(tài)下平均肺動(dòng)脈壓(mPAP)>25mmHg為顯性肺動(dòng)脈高壓；

運(yùn)動(dòng)時(shí)的mPAP>30mmHg為隱性肺動(dòng)脈高壓。2022/12/172概念肺動(dòng)脈高壓:由多種心、肺和肺血管疾病引起，主要特征為肺血肺動(dòng)脈高壓與肺心病課件肺動(dòng)脈高壓與肺心病課件肺動(dòng)脈高壓與肺心病課件分度根據(jù)靜息mPAP可分為三度：輕度：26~35mmHg中度：36~45mmHg重度：>45mmHg2022/12/176分度根據(jù)靜息mPAP可分為三度：2022/12/146主要內(nèi)容繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（secondarypulmonaryhypertension,SPH）特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（Idiopathicpulmonaryhypertension，IPH

）肺源性心臟病

(corpulmonale)

2022/12/177主要內(nèi)容繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓2022/12/147繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

（secondarypulmonaryhypertension,SPH)SPH比IPH常見(jiàn)，其基礎(chǔ)疾病常為心臟和呼吸性疾病。呼吸系統(tǒng)的任何主要部分如氣道、肺實(shí)質(zhì)、胸廓和神經(jīng)肌肉病變，都可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。2022/12/178繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

（secondarypulmonary特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

（Idiopathicpulmonaryhypertension，IPH

）

IPH是一少見(jiàn)病，臨床定義為“不能解釋或未知原因的肺動(dòng)脈高壓”，在病理上主要表現(xiàn)為“致叢性肺動(dòng)脈病（plexogenicpulmonaryarteriopaty)”，即由動(dòng)脈中層肥厚、向心或偏心性?xún)?nèi)膜增生及叢狀損害和壞死性動(dòng)脈炎等構(gòu)成的疾病2022/12/179特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

（IdiopathicpulmonarIPH流行病學(xué)美國(guó)和歐洲普通人群中發(fā)病率約為(2-3)/100萬(wàn)，大約每年有300~1000名患者。選擇性尸檢中檢出率為0.08‰或1.3‰。目前我國(guó)尚無(wú)發(fā)病率的確切統(tǒng)計(jì)資料IPH可發(fā)生于任何年齡，多見(jiàn)于育齡婦女，平均患病年齡為36歲2022/12/1710IPH流行病學(xué)美國(guó)和歐洲普通人群中發(fā)病率約為(2-3)/IPH病因和發(fā)病機(jī)制病因不明，與遺傳因素、自身免疫及肺血管收縮等因素有關(guān)遺傳因素家族性占6％，屬常染色體顯性遺傳免疫因素有29%的IPH患者抗核抗體水平明顯升高，但缺乏結(jié)締組織病的特異性抗體肺血管內(nèi)皮功能障礙使血管處于收縮狀態(tài)血管壁平滑肌細(xì)胞鉀離子通道缺陷使血管處于收縮狀態(tài)2022/12/1711IPH病因和發(fā)病機(jī)制病因不明，與遺傳因素、自身免疫及肺血管收IPH臨床表現(xiàn)癥狀早期常無(wú)癥狀，在劇烈活動(dòng)時(shí)感不適;隨著肺動(dòng)脈壓力的升高，逐漸出現(xiàn)全身癥狀呼吸困難常為首發(fā)癥狀胸痛頭暈或暈厥咯血其他癥狀

疲乏、無(wú)力，10%的患者出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象，增大的肺動(dòng)脈壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞(Ortner’s綜合征)體征均與肺動(dòng)脈高壓和右心室負(fù)荷增加有關(guān)2022/12/1712IPH臨床表現(xiàn)癥狀早期常無(wú)癥狀，在劇烈活動(dòng)時(shí)感不適;隨著IPH實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血液檢查肝功能試驗(yàn)和HIV抗體檢測(cè)及血清學(xué)檢查，以除外肝硬化、HIV感染和隱匿的結(jié)締組織病心電圖可檢測(cè)有無(wú)右心增大或肥厚胸部X線(xiàn)檢查提示肺動(dòng)脈高壓的X線(xiàn)征象超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲檢查可反映肺動(dòng)脈高壓及其相關(guān)的表現(xiàn)2022/12/1713IPH實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血液檢查肝功能試驗(yàn)和HIV抗體檢測(cè)PPH實(shí)驗(yàn)室和其他檢查肺功能測(cè)定輕度限制性通氣障礙與彌散功能減低，部分重癥者可現(xiàn)殘氣量增加及最大通氣量降低。血?dú)夥治龊粑詨A中毒。早期血氧分壓正常，多數(shù)患者有輕、中度低氧血癥，重度低氧血癥可能與心排出量下降、合并肺動(dòng)脈血栓或卵圓孔開(kāi)放有關(guān)2022/12/1714PPH實(shí)驗(yàn)室和其他檢查肺功能測(cè)定輕度限制性通氣障礙與彌散放射性核素肺通氣/灌注掃描是排除慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的重要手段右心導(dǎo)管術(shù)

是能夠準(zhǔn)確測(cè)定肺血管血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的唯一方法；同時(shí)可以行急性血管擴(kuò)張藥物試驗(yàn)。IPH的血流動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為靜息mPAP>25mmHg，或運(yùn)動(dòng)mPAP>30mmHg，

PAWP正常(靜息時(shí)為12~15mmHg)IPH實(shí)驗(yàn)室和其他檢查2022/12/1715放射性核素肺通氣/灌注掃描是排除慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的重IPH實(shí)驗(yàn)室和其他檢查肺活檢對(duì)擬診為IPH的患者，肺活檢有相當(dāng)大的益處，但對(duì)心功能差的患者應(yīng)避免肺活檢術(shù)?；顧z時(shí)應(yīng)注意取材深入肺內(nèi)lcm，肺組織應(yīng)大于2.5cm×l.5cm×lcm2022/12/1716IPH實(shí)驗(yàn)室和其他檢查肺活檢對(duì)擬診為IPH的患者，肺活檢IPH診斷與鑒別診斷IPH必須在除外各種引起肺動(dòng)脈高壓的病因后方可做出診斷，凡能引起肺動(dòng)脈高壓的疾病均應(yīng)與IPH進(jìn)行鑒別

IPH治療治療主要針對(duì)血管收縮、內(nèi)膜損傷、血栓形成及心功能不全等方面進(jìn)行，旨在恢復(fù)肺血管的張力、阻力和壓力，改善心功能，增加心排出量，提高生活質(zhì)量2022/12/1717IPH診斷與鑒別診斷IPH必須在除外各種引起肺動(dòng)脈高壓的病因IPH治療藥物治療1、血管舒張藥（1）鈣拮抗藥如硝苯地平（2）前列環(huán)素首選于高壓危象，如依前列醇（3）內(nèi)皮素受體阻滯劑如波生坦，價(jià)格昂貴（4）磷酸二酯酶抑制劑如西地那非，臨床常用2022/12/1718IPH治療藥物治療2022/12/1418

IPH治療藥物治療2、抗凝治療

華法林為首選的抗凝藥。不能改善患者的癥狀，但可延緩疾病的進(jìn)程3、其他當(dāng)出現(xiàn)右心衰竭、肝瘀血及腹水時(shí)，可用利尿藥治療。使用地高辛，對(duì)抗鈣拮抗劑引起心肌收縮力降低的不良反應(yīng)肺或心肺移植晚期可以行肺或心肺移植治療2022/12/1719IPH治療藥物治療2022/12/1419慢性肺源性心臟病

（corpulmonale)肺源性心臟病概念與分類(lèi)流行病學(xué)病因發(fā)病機(jī)制和病理難點(diǎn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷與鑒別診斷重點(diǎn)（診斷標(biāo)準(zhǔn)）治療

重點(diǎn)預(yù)后和預(yù)防2022/12/1720慢性肺源性心臟病

（corpulmonale)肺源性心臟病概念與分類(lèi)急性肺源性心臟?。ˋcutepulmonaryheartdisease）：靜脈系統(tǒng)或右心的栓子肺循環(huán)肺動(dòng)脈主干/分支廣泛栓塞，并發(fā)廣泛肺細(xì)小動(dòng)脈痙攣肺循環(huán)受阻肺動(dòng)脈壓急劇增高右心室急性擴(kuò)張和右心衰慢性肺源性心臟?。–hronicpulmonaryheartdisease）：肺、肺血管或胸廓的慢性病變肺組織結(jié)構(gòu)和(或)功能異常肺血管阻力增加肺動(dòng)脈壓力增高右心室擴(kuò)張或(和)肥厚伴或不伴右心功能衰竭的心臟?。ㄅ懦忍煨孕呐K病和左心病變引起者）2022/12/1721肺源性心臟病的概念與分類(lèi)概念與分類(lèi)2022/12/1421肺源性心臟病的概念與分類(lèi)流行病學(xué)我國(guó)上世紀(jì)70年代普查結(jié)果，＞14歲人群慢性肺心病的患病率為4.8‰；1992年在北京、湖北、遼寧農(nóng)村調(diào)查，慢性肺心病患病率為4.42‰，占≥15歲人群的6.72‰患病率存在差異：地域上：東北、西北、華北患病率高于南方地區(qū)，農(nóng)村高于城市，并隨年齡增高而增加吸煙者：比不吸煙者患病率明顯增多季節(jié)：冬、春季節(jié)和氣候驟然變化時(shí)，易急性發(fā)作性別：男女無(wú)明顯差異2022/12/1722流行病學(xué)我國(guó)上世紀(jì)70年代普查結(jié)果，＞14歲人群慢性肺心病的病因支氣管、肺疾病

胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病

肺血管疾病其他2022/12/1723病因支氣管、肺疾病2022/12/1423病因-支氣管、肺疾病阻塞性肺疾病：慢支并阻塞性肺氣腫占80-90%，其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核→阻塞性通氣障礙→低氧及二氧化碳潴留限制性肺疾?。悍螌?shí)質(zhì)、間質(zhì)浸潤(rùn)性病變，如肺間質(zhì)纖維化、塵肺、矽肺、肺結(jié)核、肺肉芽腫和結(jié)締組織病、肺腫瘤→限制性通氣障礙2022/12/1724病因-支氣管、肺疾病阻塞性肺疾?。郝Р⒆枞苑螝饽[占80-病因-胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病

較少見(jiàn)嚴(yán)重胸廓或脊椎畸形神經(jīng)肌肉疾患：如脊髓灰質(zhì)炎均可引起胸廓活動(dòng)受限、肺受壓、支氣管扭曲或變形，導(dǎo)致肺功能受損。氣道引流不暢，肺部反復(fù)感染，并發(fā)肺氣腫或纖維化2022/12/1725病因-胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病較少見(jiàn)2022/12/1425病因-肺血管疾病

甚少見(jiàn)。慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓、肺小動(dòng)脈炎、累及肺動(dòng)脈的過(guò)敏性肉芽腫病，以及原因不明的特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓→肺小動(dòng)脈狹窄或閉塞或毛細(xì)血管床減少→V/Q比例失調(diào)→低氧

肺動(dòng)脈壓↑2022/12/1726病因-肺血管疾病甚少見(jiàn)。慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓、肺小動(dòng)脈病因-其他其他：重癥肌無(wú)力、膈肌病變、原發(fā)性肺泡通氣不足、先天性口咽畸形、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等2022/12/1727病因-其他其他：重癥肌無(wú)力、膈肌病變、原發(fā)性肺泡通氣不足、先發(fā)病機(jī)制和病理肺功能和結(jié)構(gòu)的不可逆性改變，反復(fù)的氣道感染和低氧血癥，導(dǎo)致一系列體液因子和肺血管的變化，使肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈血管的結(jié)構(gòu)重塑，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓功能因素：缺氧性肺血管收縮肺動(dòng)脈高壓解剖因素：肺血管狹窄、阻塞、受壓、肺血管床減少、重構(gòu)、阻力增加血液粘滯度增加和血容量增加2022/12/1728發(fā)病機(jī)制和病理肺功能和結(jié)構(gòu)的不可逆性改變，反復(fù)的氣道感染和低發(fā)病機(jī)制和病理-肺動(dòng)脈高壓形成肺血管阻力↑-解剖學(xué)因素：（1）肺細(xì)小動(dòng)脈痙攣、狹窄、閉塞：支氣管及其周?chē)卓衫奂班徑壹?xì)小動(dòng)脈→管壁增厚肺小動(dòng)脈反復(fù)缺氧、痙攣→血管肌層增厚，管壁纖維化，管腔狹窄甚至閉塞肺氣腫、肺泡內(nèi)壓↑→壓迫肺毛細(xì)血管→管腔狹窄、閉塞2022/12/1729發(fā)病機(jī)制和病理-肺動(dòng)脈高壓形成肺血管阻力↑-解剖學(xué)因素：20發(fā)病機(jī)制和病理-肺動(dòng)脈高壓形成（2）肺毛細(xì)血管床減損：肺泡壁的破裂→肺毛細(xì)血管網(wǎng)的毀損，其減少超過(guò)70%時(shí)肺循環(huán)阻力↑→肺動(dòng)脈高壓。（3）肺血管疾?。禾匕l(fā)性肺動(dòng)脈高壓，反復(fù)肺血管栓塞、肺間質(zhì)纖維化、塵肺等→血管狹窄、閉塞→肺血管阻力↑→肺動(dòng)脈高壓。2022/12/1730發(fā)病機(jī)制和病理-肺動(dòng)脈高壓形成（2）肺毛細(xì)血管床減損：肺泡壁發(fā)病機(jī)制和病理-肺動(dòng)脈高壓及分型顯性肺動(dòng)脈高壓：靜息時(shí)mPAP≥20mmHg隱性肺動(dòng)脈高壓：運(yùn)動(dòng)后mPAP>30mmHg發(fā)作性、間歇性肺動(dòng)脈高壓：缺氧消除后肺動(dòng)脈壓恢復(fù)或接近正常進(jìn)行性持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓：2022/12/1731發(fā)病機(jī)制和病理-肺動(dòng)脈高壓及分型顯性肺動(dòng)脈高壓：2022/1發(fā)病機(jī)制和病理-心臟病變、心力衰竭右心功能改變：（1）肺動(dòng)脈壓↑→心臟代償(右心室心肌肥厚)→右心室失代償(心排血量↓→右心室收縮終末期殘余量↑、舒張期末壓↑)→右心室擴(kuò)大、右心功能衰竭→右房大（2）心肌缺氧、乳酸積累、高能磷酸鍵↓→心肌受損（3）紅細(xì)胞增多（繼發(fā)性）、水鈉潴留→血粘度↑、血容量↑→心肌負(fù)荷↑（4）反復(fù)呼吸道感染、細(xì)菌毒素→心肌損害（5）酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂→心律失常2022/12/1732發(fā)病機(jī)制和病理-心臟病變、心力衰竭右心功能改變：2022/1發(fā)病機(jī)制和病理-心臟病變、心力衰竭左心肥大可能因素：支氣管動(dòng)脈和肺靜脈吻合支開(kāi)放，增加左心負(fù)荷其他重要器官的損害：缺氧、二氧化碳潴留→腦、肝、腎、胃腸、內(nèi)分泌、血液等多系統(tǒng)多器官功能損傷2022/12/1733發(fā)病機(jī)制和病理-心臟病變、心力衰竭左心肥大可能因素：支氣管動(dòng)臨床表現(xiàn)-肺心功能代償期癥狀：咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后可有心悸、呼吸困難、乏力和勞動(dòng)耐力下降體征：發(fā)紺和肺氣腫；偶有干、濕羅音；P2亢進(jìn)（肺動(dòng)脈高壓，早期肺心?。?；三尖瓣區(qū)收縮期雜音和劍突下心尖搏動(dòng)（右心肥大）X線(xiàn)：慢支+肺氣腫＋肺動(dòng)脈高壓＋右心室肥大2022/12/1734臨床表現(xiàn)-肺心功能代償期癥狀：咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后可有心臨床表現(xiàn)-肺心功能失代償期1、呼吸衰竭：癥狀呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛，白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神志恍惚、瞻妄等肺性腦病的表現(xiàn)體征明顯發(fā)紺，球結(jié)膜充血、水腫，腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。因高碳酸血癥可出現(xiàn)周?chē)軘U(kuò)張的表現(xiàn)，如皮膚潮紅、多汗2022/12/1735臨床表現(xiàn)-肺心功能失代償期1、呼吸衰竭：2022/12/14臨床表現(xiàn)-肺心功能失代償期2、右心衰竭癥狀氣促更明顯，心悸、納差、腹脹、惡心等體征發(fā)紺更明顯，頸靜脈怒張，心率增快，心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音，甚至出現(xiàn)舒張期雜音。肝大且有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，下肢水腫，重者可有腹水。少數(shù)出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭2022/12/1736臨床表現(xiàn)-肺心功能失代償期2、右心衰竭2022/12/143臨床表現(xiàn)-并發(fā)癥

1、肺性腦?。郝苑涡牟〉氖滓劳鲈?/p>

2、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂：慢性肺心病最常見(jiàn)的并發(fā)癥2022/12/1737臨床表現(xiàn)-并發(fā)癥1、肺性腦?。?022/12/1437臨床表現(xiàn)-并發(fā)癥

3、心律失常：多為房性期前收縮及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，其中以紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速最具特征性，也可有心房撲動(dòng)及心房顫動(dòng)

4、休克：少見(jiàn)，一旦發(fā)生則預(yù)后不良

5、消化道出血

6、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）2022/12/1738臨床表現(xiàn)-并發(fā)癥3、心律失常：多為房性期前收縮及陣發(fā)性室上實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1、X-線(xiàn)表現(xiàn)：（見(jiàn)后）2、心電圖：

（見(jiàn)后）右心房、右心室增大。3、超聲心動(dòng)圖：

（見(jiàn)后）4、動(dòng)脈血?dú)夥治觯ê羲r(shí)）：

PaO2<60mmHg，

PaCO2>50mmHg5、血液檢查：紅細(xì)胞、血粘度、白細(xì)胞、肝腎功6、其他：肺功能、痰化驗(yàn)2022/12/1739實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1、X-線(xiàn)表現(xiàn)：（見(jiàn)后）2022/12/14實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-X線(xiàn)表現(xiàn)1、右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，橫徑≥15mm，橫徑與氣管橫徑比值≥1.072、中央肺動(dòng)脈擴(kuò)張，外周血管纖細(xì)形成“殘根”征3、肺動(dòng)脈段明顯突出，其高度≥3mm（前后徑）4、右心室擴(kuò)大“肺門(mén)舞蹈”征，即肺動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)5、肺動(dòng)脈園錐突起≥7mm（右前斜位）6、肺氣腫征：過(guò)度充氣，肋間隙增寬7、可能合并肺部感染征象2022/12/1740實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-X線(xiàn)表現(xiàn)1、右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，橫徑≥15m心各部在胸壁的投影心各部在胸壁的投影實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-

X線(xiàn)表現(xiàn)示意圖2022/12/1742實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-X線(xiàn)表現(xiàn)示意圖2022/12/1442右心室增大肺動(dòng)脈段突出雙肺門(mén)增大透亮度增高實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-

X線(xiàn)2022/12/1743右心室增大實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-X線(xiàn)2022/12/1443兩側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)、所見(jiàn)骨質(zhì)未見(jiàn)異常；兩側(cè)肺野透過(guò)度增高，未見(jiàn)異常密度增高影；兩肺紋理增粗、增多、模糊；兩肺門(mén)稍增大、增濃；心影向兩則輕度增大、右下肺動(dòng)脈大于1、5cm，主動(dòng)脈未見(jiàn)異常；縱隔居中，兩膈面光整，肋膈角清晰銳利；其它：未見(jiàn)異常。兩側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)、所見(jiàn)骨質(zhì)未見(jiàn)異常；兩側(cè)肺野透過(guò)度增高，未見(jiàn)異常實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-

心電圖1、肺心病的主要條件：1)電軸右偏，額面平均電軸≥+9002)重度順鐘向轉(zhuǎn)位aVR：R/Q、R/S≥1，V1：R/S≥1，V5：R/S≤1，3)肺性P波4)右室肥大：RV1+SV5≥1.05mv2、肺心病的次要條件:1)右束支傳導(dǎo)阻滯2)肢導(dǎo)聯(lián)低電壓圖形2022/12/1745實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-心電圖1、肺心病的主要條件：2022/實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-心電圖肺型P波電軸右偏2022/12/1746實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-心電圖肺型P波電軸右偏2022/12/14實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-心電圖2022/12/1747實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-心電圖2022/12/1447實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-超聲心動(dòng)圖右心室流出道內(nèi)徑≥30mm右心室內(nèi)徑≥20mm左/右心室內(nèi)徑的比值<2右心室前壁厚度↑右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干及右心房增大2022/12/1748實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-超聲心動(dòng)圖右心室流出道內(nèi)徑≥30mm202右室內(nèi)徑≥20mm右室流出道≥30mm實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-超聲心動(dòng)圖2022/12/1749右室內(nèi)徑≥20mm右室流出道≥30mm實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-超聲診斷及鑒別診斷一、診斷病史+癥狀+體征+實(shí)驗(yàn)檢查二、鑒別診斷冠心病風(fēng)濕性心臟病原發(fā)性心肌病2022/12/1750診斷及鑒別診斷一、診斷2022/12/1450治療-急性加重期治療

治療原則：積極控制感染通暢呼吸道，改善呼吸功能糾正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭積極處理并發(fā)癥2022/12/1751治療-急性加重期治療治療原則：2022/12/1451治療-急性加重期治療1、控制感染2、保持呼吸道通暢及合理氧療：祛痰、止咳，解痙平喘，持續(xù)低流量吸氧3、控制心衰和心律失常：（1）利尿藥慎用，小劑量使用，宜選用作用輕（2）正性肌力藥常規(guī)量的1/2或2/3量。感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿藥不能得到良好療效而反復(fù)水腫的心力衰竭患者;

以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯感染的患者;

出現(xiàn)急性左心衰竭者2022/12/1752治療-急性加重期治療1、控制感染2022/12/1452治療-急性加重期治療（3）血管擴(kuò)張藥（4）抗心律失常藥4、對(duì)癥治療：呼吸興奮劑，改善缺氧、促進(jìn)二氧化碳的排出5、抗凝治療：應(yīng)用普通肝素或低分子肝素防止肺微小動(dòng)脈原位血栓形成6、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：病情危重，變化快，累及多系統(tǒng)、多器官，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時(shí)搶救2022/12/1753治療-急性加重期治療（3）血管擴(kuò)張藥2022/12/1453健康教育提高COPD患者的生存率提高生活質(zhì)量改善神經(jīng)精神癥狀降低肺動(dòng)脈壓，阻止或延緩肺心病的形成和發(fā)展糾正低氧血癥，緩解肺功能惡化長(zhǎng)期家庭氧療（Longtermoxygentherapy）

目的健康教育提高COPD患者的無(wú)創(chuàng)正壓通氣在呼衰中應(yīng)用應(yīng)用指征（ALI/ARDS,無(wú)緊急插管指征）

1、

呼吸次數(shù)>30次/分；

2、吸氧3-5升/分，SaO2<93%。

3、有明顯的胸悶和呼吸困難。禁忌癥：1.有危及生命的情況(緊急插管)；2.氣道分泌物多和排痰能力障礙；3.意識(shí)障礙或不配合NIPPV治療；4.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和有多器官功能損害

無(wú)創(chuàng)正壓通氣在呼衰中應(yīng)用應(yīng)用指征（ALI/ARDS,無(wú)緊急插機(jī)械通氣輔助呼吸機(jī)械通氣輔助呼吸治療-緩解期治療防治原發(fā)病及急性上呼吸道感染促心、肺功能恢復(fù)，防止或減輕、減少急性發(fā)作營(yíng)養(yǎng)療法、長(zhǎng)期家庭氧療、調(diào)整免疫功能等2022/12/1757治療-緩解期治療防治原發(fā)病及急性上呼吸道感染2022/12/預(yù)后及預(yù)防預(yù)后：病死率高，約10-15%，但肺心病多數(shù)環(huán)節(jié)是可逆的，應(yīng)及時(shí)治療，延長(zhǎng)生命預(yù)防：

1、防治原發(fā)病因及誘因

2、戒煙

3、衛(wèi)生宣教，體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)2022/12/1758預(yù)后及預(yù)防預(yù)后：2022/12/1458每年急性加重次數(shù)

0CAT<10mMRC0-1

GOLD4

CAT>

10mMRC>

2GOLD3

GOLD2

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SAMA或SABA(prn)LAMA或

LABA

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LABA+ICS2016版GOLD指南：藥物治療

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>1次導(dǎo)致住院的急性加重1次（未導(dǎo)致住院）每年急性加重次數(shù)0CAT<10GOLD4CA小結(jié)

-肺動(dòng)脈高壓1、肺動(dòng)脈高壓是一臨床常見(jiàn)病癥，可由許多心、肺和肺血管疾病引起。海平面靜息狀態(tài)下平均肺動(dòng)脈壓(mPAP)≥25mmHg為顯性肺動(dòng)脈高壓，運(yùn)動(dòng)時(shí)的mPAP>30mmHg為隱性肺動(dòng)脈高壓2、肺動(dòng)脈高壓的分類(lèi)：按病因分為特發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)3、肺動(dòng)脈高壓的分度：根據(jù)靜息mPAP可將肺動(dòng)脈高壓進(jìn)行分級(jí)，輕度為26~35mmHg；中度為36~45

mmHg；重度>45mmHg2022/12/1760小結(jié)-肺動(dòng)脈高壓1、肺動(dòng)脈高壓是一臨床常見(jiàn)病癥，可由許小結(jié)-慢性肺源性心臟病1、慢性肺源性心臟?。菏怯煞谓M織、肺血管或胸廓慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張或(和)肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病2、病因：肺心病三步曲，COPD最常見(jiàn)，約占80-90%3、發(fā)病機(jī)制：肺動(dòng)脈高壓-功能性因素較解剖學(xué)因素更重要，根本原因是缺氧2022/12/1761小結(jié)-慢性肺源性心臟病1、慢性肺源性心臟病：是由肺組織小結(jié)-慢性肺源性心臟病4、慢性肺源性心臟病—心電圖（1）肺心病的主要條件：

電軸右偏，額面平均電軸≥+900重度順鐘向轉(zhuǎn)位，AVR：R/Q、R/S≥1；

V1：R/S≥1，V5：R/S≤1肺性P波RV1+SV5≥1.05mv（2）肺心病的次要條件:右束支傳導(dǎo)阻滯低電壓圖形2022/12/1762小結(jié)-慢性肺源性心臟病4、慢性肺源性心臟病—心電圖2小結(jié)-慢性肺源性心臟病5、慢性肺源性心臟病—X線(xiàn)表現(xiàn)（1）右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張≥15mm（2）中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張，外周分支細(xì)小(“殘根”征)（3）肺動(dòng)脈段凸出，≥3mm（前后徑）（4）右心室擴(kuò)大“肺門(mén)舞蹈”征，即肺動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)（5）肺動(dòng)脈園錐突起≥7mm（右前斜位）（6）肺氣腫征：過(guò)度充氣，肋間隙增寬（7）可能合并肺部感染征象2022/12/1763小結(jié)-慢性肺源性心臟病5、慢性肺源性心臟病—X線(xiàn)表現(xiàn)2小結(jié)-慢性肺源性心臟病6、慢性肺源性心臟病-超聲心動(dòng)圖

（1）右心室流出道內(nèi)徑≥30mm（2）右心室內(nèi)徑≥20mm（3）左/右心室內(nèi)徑的比值<2（4）右心室前壁厚度↑（5）右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干及右心房增大2022/12/1764小結(jié)-慢性肺源性心臟病6、慢性肺源性心臟病-超聲心動(dòng)圖謝謝2022/12/1765謝謝2022/12/1465

肺動(dòng)脈高壓與肺心病肺動(dòng)脈高壓與肺心病概念肺動(dòng)脈高壓:由多種心、肺和肺血管疾病引起，主要特征為肺血管阻力進(jìn)行性升高，最終導(dǎo)致患者右心衰竭而死亡。

海平面靜息狀態(tài)下平均肺動(dòng)脈壓(mPAP)>25mmHg為顯性肺動(dòng)脈高壓；

運(yùn)動(dòng)時(shí)的mPAP>30mmHg為隱性肺動(dòng)脈高壓。2022/12/1767概念肺動(dòng)脈高壓:由多種心、肺和肺血管疾病引起，主要特征為肺血肺動(dòng)脈高壓與肺心病課件肺動(dòng)脈高壓與肺心病課件肺動(dòng)脈高壓與肺心病課件分度根據(jù)靜息mPAP可分為三度：輕度：26~35mmHg中度：36~45mmHg重度：>45mmHg2022/12/1771分度根據(jù)靜息mPAP可分為三度：2022/12/146主要內(nèi)容繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（secondarypulmonaryhypertension,SPH）特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（Idiopathicpulmonaryhypertension，IPH

）肺源性心臟病

(corpulmonale)

2022/12/1772主要內(nèi)容繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓2022/12/147繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

（secondarypulmonaryhypertension,SPH)SPH比IPH常見(jiàn)，其基礎(chǔ)疾病常為心臟和呼吸性疾病。呼吸系統(tǒng)的任何主要部分如氣道、肺實(shí)質(zhì)、胸廓和神經(jīng)肌肉病變，都可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。2022/12/1773繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

（secondarypulmonary特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

（Idiopathicpulmonaryhypertension，IPH

）

IPH是一少見(jiàn)病，臨床定義為“不能解釋或未知原因的肺動(dòng)脈高壓”，在病理上主要表現(xiàn)為“致叢性肺動(dòng)脈?。╬lexogenicpulmonaryarteriopaty)”，即由動(dòng)脈中層肥厚、向心或偏心性?xún)?nèi)膜增生及叢狀損害和壞死性動(dòng)脈炎等構(gòu)成的疾病2022/12/1774特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

（IdiopathicpulmonarIPH流行病學(xué)美國(guó)和歐洲普通人群中發(fā)病率約為(2-3)/100萬(wàn)，大約每年有300~1000名患者。選擇性尸檢中檢出率為0.08‰或1.3‰。目前我國(guó)尚無(wú)發(fā)病率的確切統(tǒng)計(jì)資料IPH可發(fā)生于任何年齡，多見(jiàn)于育齡婦女，平均患病年齡為36歲2022/12/1775IPH流行病學(xué)美國(guó)和歐洲普通人群中發(fā)病率約為(2-3)/IPH病因和發(fā)病機(jī)制病因不明，與遺傳因素、自身免疫及肺血管收縮等因素有關(guān)遺傳因素家族性占6％，屬常染色體顯性遺傳免疫因素有29%的IPH患者抗核抗體水平明顯升高，但缺乏結(jié)締組織病的特異性抗體肺血管內(nèi)皮功能障礙使血管處于收縮狀態(tài)血管壁平滑肌細(xì)胞鉀離子通道缺陷使血管處于收縮狀態(tài)2022/12/1776IPH病因和發(fā)病機(jī)制病因不明，與遺傳因素、自身免疫及肺血管收IPH臨床表現(xiàn)癥狀早期常無(wú)癥狀，在劇烈活動(dòng)時(shí)感不適;隨著肺動(dòng)脈壓力的升高，逐漸出現(xiàn)全身癥狀呼吸困難常為首發(fā)癥狀胸痛頭暈或暈厥咯血其他癥狀

疲乏、無(wú)力，10%的患者出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象，增大的肺動(dòng)脈壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞(Ortner’s綜合征)體征均與肺動(dòng)脈高壓和右心室負(fù)荷增加有關(guān)2022/12/1777IPH臨床表現(xiàn)癥狀早期常無(wú)癥狀，在劇烈活動(dòng)時(shí)感不適;隨著IPH實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血液檢查肝功能試驗(yàn)和HIV抗體檢測(cè)及血清學(xué)檢查，以除外肝硬化、HIV感染和隱匿的結(jié)締組織病心電圖可檢測(cè)有無(wú)右心增大或肥厚胸部X線(xiàn)檢查提示肺動(dòng)脈高壓的X線(xiàn)征象超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲檢查可反映肺動(dòng)脈高壓及其相關(guān)的表現(xiàn)2022/12/1778IPH實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血液檢查肝功能試驗(yàn)和HIV抗體檢測(cè)PPH實(shí)驗(yàn)室和其他檢查肺功能測(cè)定輕度限制性通氣障礙與彌散功能減低，部分重癥者可現(xiàn)殘氣量增加及最大通氣量降低。血?dú)夥治龊粑詨A中毒。早期血氧分壓正常，多數(shù)患者有輕、中度低氧血癥，重度低氧血癥可能與心排出量下降、合并肺動(dòng)脈血栓或卵圓孔開(kāi)放有關(guān)2022/12/1779PPH實(shí)驗(yàn)室和其他檢查肺功能測(cè)定輕度限制性通氣障礙與彌散放射性核素肺通氣/灌注掃描是排除慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的重要手段右心導(dǎo)管術(shù)

是能夠準(zhǔn)確測(cè)定肺血管血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的唯一方法；同時(shí)可以行急性血管擴(kuò)張藥物試驗(yàn)。IPH的血流動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為靜息mPAP>25mmHg，或運(yùn)動(dòng)mPAP>30mmHg，

PAWP正常(靜息時(shí)為12~15mmHg)IPH實(shí)驗(yàn)室和其他檢查2022/12/1780放射性核素肺通氣/灌注掃描是排除慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的重IPH實(shí)驗(yàn)室和其他檢查肺活檢對(duì)擬診為IPH的患者，肺活檢有相當(dāng)大的益處，但對(duì)心功能差的患者應(yīng)避免肺活檢術(shù)?；顧z時(shí)應(yīng)注意取材深入肺內(nèi)lcm，肺組織應(yīng)大于2.5cm×l.5cm×lcm2022/12/1781IPH實(shí)驗(yàn)室和其他檢查肺活檢對(duì)擬診為IPH的患者，肺活檢IPH診斷與鑒別診斷IPH必須在除外各種引起肺動(dòng)脈高壓的病因后方可做出診斷，凡能引起肺動(dòng)脈高壓的疾病均應(yīng)與IPH進(jìn)行鑒別

IPH治療治療主要針對(duì)血管收縮、內(nèi)膜損傷、血栓形成及心功能不全等方面進(jìn)行，旨在恢復(fù)肺血管的張力、阻力和壓力，改善心功能，增加心排出量，提高生活質(zhì)量2022/12/1782IPH診斷與鑒別診斷IPH必須在除外各種引起肺動(dòng)脈高壓的病因IPH治療藥物治療1、血管舒張藥（1）鈣拮抗藥如硝苯地平（2）前列環(huán)素首選于高壓危象，如依前列醇（3）內(nèi)皮素受體阻滯劑如波生坦，價(jià)格昂貴（4）磷酸二酯酶抑制劑如西地那非，臨床常用2022/12/1783IPH治療藥物治療2022/12/1418

IPH治療藥物治療2、抗凝治療

華法林為首選的抗凝藥。不能改善患者的癥狀，但可延緩疾病的進(jìn)程3、其他當(dāng)出現(xiàn)右心衰竭、肝瘀血及腹水時(shí)，可用利尿藥治療。使用地高辛，對(duì)抗鈣拮抗劑引起心肌收縮力降低的不良反應(yīng)肺或心肺移植晚期可以行肺或心肺移植治療2022/12/1784IPH治療藥物治療2022/12/1419慢性肺源性心臟病

（corpulmonale)肺源性心臟病概念與分類(lèi)流行病學(xué)病因發(fā)病機(jī)制和病理難點(diǎn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷與鑒別診斷重點(diǎn)（診斷標(biāo)準(zhǔn)）治療

重點(diǎn)預(yù)后和預(yù)防2022/12/1785慢性肺源性心臟病

（corpulmonale)肺源性心臟病概念與分類(lèi)急性肺源性心臟?。ˋcutepulmonaryheartdisease）：靜脈系統(tǒng)或右心的栓子肺循環(huán)肺動(dòng)脈主干/分支廣泛栓塞，并發(fā)廣泛肺細(xì)小動(dòng)脈痙攣肺循環(huán)受阻肺動(dòng)脈壓急劇增高右心室急性擴(kuò)張和右心衰慢性肺源性心臟?。–hronicpulmonaryheartdisease）：肺、肺血管或胸廓的慢性病變肺組織結(jié)構(gòu)和(或)功能異常肺血管阻力增加肺動(dòng)脈壓力增高右心室擴(kuò)張或(和)肥厚伴或不伴右心功能衰竭的心臟病（排除先天性心臟病和左心病變引起者）2022/12/1786肺源性心臟病的概念與分類(lèi)概念與分類(lèi)2022/12/1421肺源性心臟病的概念與分類(lèi)流行病學(xué)我國(guó)上世紀(jì)70年代普查結(jié)果，＞14歲人群慢性肺心病的患病率為4.8‰；1992年在北京、湖北、遼寧農(nóng)村調(diào)查，慢性肺心病患病率為4.42‰，占≥15歲人群的6.72‰患病率存在差異：地域上：東北、西北、華北患病率高于南方地區(qū)，農(nóng)村高于城市，并隨年齡增高而增加吸煙者：比不吸煙者患病率明顯增多季節(jié)：冬、春季節(jié)和氣候驟然變化時(shí)，易急性發(fā)作性別：男女無(wú)明顯差異2022/12/1787流行病學(xué)我國(guó)上世紀(jì)70年代普查結(jié)果，＞14歲人群慢性肺心病的病因支氣管、肺疾病

胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病

肺血管疾病其他2022/12/1788病因支氣管、肺疾病2022/12/1423病因-支氣管、肺疾病阻塞性肺疾病：慢支并阻塞性肺氣腫占80-90%，其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核→阻塞性通氣障礙→低氧及二氧化碳潴留限制性肺疾?。悍螌?shí)質(zhì)、間質(zhì)浸潤(rùn)性病變，如肺間質(zhì)纖維化、塵肺、矽肺、肺結(jié)核、肺肉芽腫和結(jié)締組織病、肺腫瘤→限制性通氣障礙2022/12/1789病因-支氣管、肺疾病阻塞性肺疾?。郝Р⒆枞苑螝饽[占80-病因-胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病

較少見(jiàn)嚴(yán)重胸廓或脊椎畸形神經(jīng)肌肉疾患：如脊髓灰質(zhì)炎均可引起胸廓活動(dòng)受限、肺受壓、支氣管扭曲或變形，導(dǎo)致肺功能受損。氣道引流不暢，肺部反復(fù)感染，并發(fā)肺氣腫或纖維化2022/12/1790病因-胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病較少見(jiàn)2022/12/1425病因-肺血管疾病

甚少見(jiàn)。慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓、肺小動(dòng)脈炎、累及肺動(dòng)脈的過(guò)敏性肉芽腫病，以及原因不明的特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓→肺小動(dòng)脈狹窄或閉塞或毛細(xì)血管床減少→V/Q比例失調(diào)→低氧

肺動(dòng)脈壓↑2022/12/1791病因-肺血管疾病甚少見(jiàn)。慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓、肺小動(dòng)脈病因-其他其他：重癥肌無(wú)力、膈肌病變、原發(fā)性肺泡通氣不足、先天性口咽畸形、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等2022/12/1792病因-其他其他：重癥肌無(wú)力、膈肌病變、原發(fā)性肺泡通氣不足、先發(fā)病機(jī)制和病理肺功能和結(jié)構(gòu)的不可逆性改變，反復(fù)的氣道感染和低氧血癥，導(dǎo)致一系列體液因子和肺血管的變化，使肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈血管的結(jié)構(gòu)重塑，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓功能因素：缺氧性肺血管收縮肺動(dòng)脈高壓解剖因素：肺血管狹窄、阻塞、受壓、肺血管床減少、重構(gòu)、阻力增加血液粘滯度增加和血容量增加2022/12/1793發(fā)病機(jī)制和病理肺功能和結(jié)構(gòu)的不可逆性改變，反復(fù)的氣道感染和低發(fā)病機(jī)制和病理-肺動(dòng)脈高壓形成肺血管阻力↑-解剖學(xué)因素：（1）肺細(xì)小動(dòng)脈痙攣、狹窄、閉塞：支氣管及其周?chē)卓衫奂班徑壹?xì)小動(dòng)脈→管壁增厚肺小動(dòng)脈反復(fù)缺氧、痙攣→血管肌層增厚，管壁纖維化，管腔狹窄甚至閉塞肺氣腫、肺泡內(nèi)壓↑→壓迫肺毛細(xì)血管→管腔狹窄、閉塞2022/12/1794發(fā)病機(jī)制和病理-肺動(dòng)脈高壓形成肺血管阻力↑-解剖學(xué)因素：20發(fā)病機(jī)制和病理-肺動(dòng)脈高壓形成（2）肺毛細(xì)血管床減損：肺泡壁的破裂→肺毛細(xì)血管網(wǎng)的毀損，其減少超過(guò)70%時(shí)肺循環(huán)阻力↑→肺動(dòng)脈高壓。（3）肺血管疾?。禾匕l(fā)性肺動(dòng)脈高壓，反復(fù)肺血管栓塞、肺間質(zhì)纖維化、塵肺等→血管狹窄、閉塞→肺血管阻力↑→肺動(dòng)脈高壓。2022/12/1795發(fā)病機(jī)制和病理-肺動(dòng)脈高壓形成（2）肺毛細(xì)血管床減損：肺泡壁發(fā)病機(jī)制和病理-肺動(dòng)脈高壓及分型顯性肺動(dòng)脈高壓：靜息時(shí)mPAP≥20mmHg隱性肺動(dòng)脈高壓：運(yùn)動(dòng)后mPAP>30mmHg發(fā)作性、間歇性肺動(dòng)脈高壓：缺氧消除后肺動(dòng)脈壓恢復(fù)或接近正常進(jìn)行性持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓：2022/12/1796發(fā)病機(jī)制和病理-肺動(dòng)脈高壓及分型顯性肺動(dòng)脈高壓：2022/1發(fā)病機(jī)制和病理-心臟病變、心力衰竭右心功能改變：（1）肺動(dòng)脈壓↑→心臟代償(右心室心肌肥厚)→右心室失代償(心排血量↓→右心室收縮終末期殘余量↑、舒張期末壓↑)→右心室擴(kuò)大、右心功能衰竭→右房大（2）心肌缺氧、乳酸積累、高能磷酸鍵↓→心肌受損（3）紅細(xì)胞增多（繼發(fā)性）、水鈉潴留→血粘度↑、血容量↑→心肌負(fù)荷↑（4）反復(fù)呼吸道感染、細(xì)菌毒素→心肌損害（5）酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂→心律失常2022/12/1797發(fā)病機(jī)制和病理-心臟病變、心力衰竭右心功能改變：2022/1發(fā)病機(jī)制和病理-心臟病變、心力衰竭左心肥大可能因素：支氣管動(dòng)脈和肺靜脈吻合支開(kāi)放，增加左心負(fù)荷其他重要器官的損害：缺氧、二氧化碳潴留→腦、肝、腎、胃腸、內(nèi)分泌、血液等多系統(tǒng)多器官功能損傷2022/12/1798發(fā)病機(jī)制和病理-心臟病變、心力衰竭左心肥大可能因素：支氣管動(dòng)臨床表現(xiàn)-肺心功能代償期癥狀：咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后可有心悸、呼吸困難、乏力和勞動(dòng)耐力下降體征：發(fā)紺和肺氣腫；偶有干、濕羅音；P2亢進(jìn)（肺動(dòng)脈高壓，早期肺心病）；三尖瓣區(qū)收縮期雜音和劍突下心尖搏動(dòng)（右心肥大）X線(xiàn)：慢支+肺氣腫＋肺動(dòng)脈高壓＋右心室肥大2022/12/1799臨床表現(xiàn)-肺心功能代償期癥狀：咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后可有心臨床表現(xiàn)-肺心功能失代償期1、呼吸衰竭：癥狀呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛，白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神志恍惚、瞻妄等肺性腦病的表現(xiàn)體征明顯發(fā)紺，球結(jié)膜充血、水腫，腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。因高碳酸血癥可出現(xiàn)周?chē)軘U(kuò)張的表現(xiàn)，如皮膚潮紅、多汗2022/12/17100臨床表現(xiàn)-肺心功能失代償期1、呼吸衰竭：2022/12/14臨床表現(xiàn)-肺心功能失代償期2、右心衰竭癥狀氣促更明顯，心悸、納差、腹脹、惡心等體征發(fā)紺更明顯，頸靜脈怒張，心率增快，心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音，甚至出現(xiàn)舒張期雜音。肝大且有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，下肢水腫，重者可有腹水。少數(shù)出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭2022/12/17101臨床表現(xiàn)-肺心功能失代償期2、右心衰竭2022/12/143臨床表現(xiàn)-并發(fā)癥

1、肺性腦?。郝苑涡牟〉氖滓劳鲈?/p>

2、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂：慢性肺心病最常見(jiàn)的并發(fā)癥2022/12/17102臨床表現(xiàn)-并發(fā)癥1、肺性腦病：2022/12/1437臨床表現(xiàn)-并發(fā)癥

3、心律失常：多為房性期前收縮及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，其中以紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速最具特征性，也可有心房撲動(dòng)及心房顫動(dòng)

4、休克：少見(jiàn)，一旦發(fā)生則預(yù)后不良

5、消化道出血

6、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）2022/12/17103臨床表現(xiàn)-并發(fā)癥3、心律失常：多為房性期前收縮及陣發(fā)性室上實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1、X-線(xiàn)表現(xiàn)：（見(jiàn)后）2、心電圖：

（見(jiàn)后）右心房、右心室增大。3、超聲心動(dòng)圖：

（見(jiàn)后）4、動(dòng)脈血?dú)夥治觯ê羲r(shí)）：

PaO2<60mmHg，

PaCO2>50mmHg5、血液檢查：紅細(xì)胞、血粘度、白細(xì)胞、肝腎功6、其他：肺功能、痰化驗(yàn)2022/12/17104實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1、X-線(xiàn)表現(xiàn)：（見(jiàn)后）2022/12/14實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-X線(xiàn)表現(xiàn)1、右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，橫徑≥15mm，橫徑與氣管橫徑比值≥1.072、中央肺動(dòng)脈擴(kuò)張，外周血管纖細(xì)形成“殘根”征3、肺動(dòng)脈段明顯突出，其高度≥3mm（前后徑）4、右心室擴(kuò)大“肺門(mén)舞蹈”征，即肺動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)5、肺動(dòng)脈園錐突起≥7mm（右前斜位）6、肺氣腫征：過(guò)度充氣，肋間隙增寬7、可能合并肺部感染征象2022/12/17105實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-X線(xiàn)表現(xiàn)1、右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，橫徑≥15m心各部在胸壁的投影心各部在胸壁的投影實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-

X線(xiàn)表現(xiàn)示意圖2022/12/17107實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-X線(xiàn)表現(xiàn)示意圖2022/12/1442右心室增大肺動(dòng)脈段突出雙肺門(mén)增大透亮度增高實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-

X線(xiàn)2022/12/17108右心室增大實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-X線(xiàn)2022/12/1443兩側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)、所見(jiàn)骨質(zhì)未見(jiàn)異常；兩側(cè)肺野透過(guò)度增高，未見(jiàn)異常密度增高影；兩肺紋理增粗、增多、模糊；兩肺門(mén)稍增大、增濃；心影向兩則輕度增大、右下肺動(dòng)脈大于1、5cm，主動(dòng)脈未見(jiàn)異常；縱隔居中，兩膈面光整，肋膈角清晰銳利；其它：未見(jiàn)異常。兩側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)、所見(jiàn)骨質(zhì)未見(jiàn)異常；兩側(cè)肺野透過(guò)度增高，未見(jiàn)異常實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-

心電圖1、肺心病的主要條件：1)電軸右偏，額面平均電軸≥+9002)重度順鐘向轉(zhuǎn)位aVR：R/Q、R/S≥1，V1：R/S≥1，V5：R/S≤1，3)肺性P波4)右室肥大：RV1+SV5≥1.05mv2、肺心病的次要條件:1)右束支傳導(dǎo)阻滯2)肢導(dǎo)聯(lián)低電壓圖形2022/12/17110實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-心電圖1、肺心病的主要條件：2022/實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-心電圖肺型P波電軸右偏2022/12/17111實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-心電圖肺型P波電軸右偏2022/12/14實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-心電圖2022/12/17112實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-心電圖2022/12/1447實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-超聲心動(dòng)圖右心室流出道內(nèi)徑≥30mm右心室內(nèi)徑≥20mm左/右心室內(nèi)徑的比值<2右心室前壁厚度↑右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干及右心房增大2022/12/17113實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-超聲心動(dòng)圖右心室流出道內(nèi)徑≥30mm202右室內(nèi)徑≥20mm右室流出道≥30mm實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-超聲心動(dòng)圖2022/12/17114右室內(nèi)徑≥20mm右室流出道≥30mm實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-超聲診斷及鑒別診斷一、診斷病史+癥狀+體征+實(shí)驗(yàn)檢查二、鑒別診斷冠心病風(fēng)濕性心臟病原發(fā)性心肌病2022/12/17115診斷及鑒別診斷一、診斷2022/12/1450治療-急性加重期治療

治療原則：積極控制感染通暢呼吸道，改善呼吸功能糾正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭積極處理并發(fā)癥2022/12/17116治療-急性加重期治療治療原則：2022/12/1451治療-急性加重期治療1、控制感染2、保持呼吸道通暢及合理氧療：祛痰、止咳，解痙平喘，持續(xù)低流量吸氧3、控制心衰和心律失常：（1）利尿藥慎用，小劑量使用，宜選用作用輕（2）正性肌力藥常規(guī)量的1/2或2/3量。感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿藥不能得到良好療效而反復(fù)水腫的心力衰竭患者;

以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯感染的患者;

出現(xiàn)急性左心衰竭者2022/12/17117治療-急性加重期治療1、控制感染2022/12/1452治療-急性加重期治療（3）血管擴(kuò)張藥（4）抗心律失常藥4、對(duì)癥治療：呼吸興奮劑，改善缺氧、促進(jìn)二氧化碳的排出5、抗凝治療：應(yīng)用普通肝素或低分子肝素防止肺微小動(dòng)脈原位血栓形成6、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：病情危重，變化快，累及多系統(tǒng)、多器官，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時(shí)搶救2022/12/17118治療-急性加重期治療（3）血管擴(kuò)張藥2022/12/1453健康教育提高COPD患者的生存率提高生活質(zhì)量改善神經(jīng)精神癥狀降低肺動(dòng)脈壓，阻止或延緩肺心病的形成和發(fā)展糾正