下肢動脈硬化性疾病診治特點課件

下肢動脈硬化性疾病診治特點解放軍總醫(yī)院自信是向成功邁出的第一步下肢動脈硬化性疾病診治特點解放軍總醫(yī)院下肢動脈硬化性疾病診治特點解放軍總醫(yī)院自信是向成功邁出的第一步下肢動脈硬化性疾病的診治特點北美3000萬患者，高危人群發(fā)病率20-30%北京西歐60歲以上人群發(fā)病率20%外周動脈疾病(PAD)嚴重威脅人類健康1.EurJVascEndovascSurg2000;19(suppla):S1-S250.2.JournalofVascularSurgery,August2006;44(2):333-338.3.Heart2007;93;303-308化學是一門以實驗為基礎的科學，化學實驗不僅是中學化學的基礎，也是引發(fā)學生學習興趣，使學生主動獲取知識，發(fā)展能力，提高化學知識素質(zhì)的基本途徑。因此，在化學實驗教學中，學生是實驗教學的主體，在實驗教學中具有能動性，對實驗加以理解和體驗。一、農(nóng)村中學進行化學實驗教學存在的問題因客觀條件限制，這就致使農(nóng)村中學進行化學實驗課程中普遍存在一些共性的問題：1、實驗設備、設施落后、藥品不齊。目前一些偏遠的農(nóng)村中學，受經(jīng)濟、社會、交通、師資等因素制約，普遍存在化學教學實驗儀器、設備落后，化學藥品不齊等問題。2、學生動手實際操作能力差。學生對實驗學習興趣較濃，但由于知識面窄及實驗儀器，化學藥品不齊全，教師在進行化學實驗課時，只能：口述實驗要領，板書實驗過程現(xiàn)象。這就導致學生：實驗要點熟悉，動手做實驗卻一團糟。發(fā)現(xiàn)問題、分析問題與解決問題，以及動手操作的能力較低。二、多媒體教學與農(nóng)村中學化學實驗教學1、隨著信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，信息化速度大大加快?，F(xiàn)今實驗教學過程中已很少有單純的傳統(tǒng)教學儀器，而要開展多媒體技術(shù)與化學實驗教學結(jié)合的實踐與研究是非常有必要的，尋求現(xiàn)實的可操作性的途徑和方案，促進多媒體技術(shù)優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為教學效益。2、在化學實驗教學中，經(jīng)常遇到很多實驗不能如愿以償，有的實驗做了得不到預期的結(jié)果，實驗現(xiàn)象不明顯；有污染的實驗；錯誤實驗操作的實驗；反應速度較慢的實驗；重要的化學史實驗；或者危險性的實驗等。而這些問題，我們都可以利用多媒體進行演示教學，都能達到預期的實驗教學效果。例如：初中實驗，在稀釋濃硫酸的操作中，必須將濃硫酸沿燒杯壁緩緩地倒入水中并用玻璃棒不斷的攪拌，而不能將水倒入濃硫酸中。如果實驗演示錯誤操作的后果具有一定的危險性，那么使用多媒體課件，用動畫的方式模擬將水倒入濃硫酸時看到的沸騰和飛濺現(xiàn)象，會加深學生對這一操作的認識，對學生的實際操作起了良好的指導作用，學生實際動手操作時將有顯性認識，不致操作失誤。3、在農(nóng)村中學，因儀器、藥品的限制，一些實驗想做而不能做，就可利用多媒體，進行輔助教學，達成實驗目標。作為義務教育階段的很多農(nóng)村中學來說，沒有能力來改善化學實驗的條件，在這種情況下，運用多媒體計算機技術(shù)，模擬實驗就可以彌補這一不足。如模擬CO還原Fe2O3的實驗，從而讓孩子知道工業(yè)上是如何煉鐵。4、多媒體課件可以通過視頻信息為學生展示規(guī)范、嚴格的操作過程，同時也可以通過課件模擬出錯誤操作后造成的不安全后果。如：在講一氧化碳還原氧化銅時，應先通一氧化碳后再加熱，學生對這一點認識不足。利用多媒體課件，模擬先加熱后通一氧化碳而發(fā)生爆炸的實驗現(xiàn)象，顯示獲得了鮮明的印象，對規(guī)范操作的重要性有了更深刻的體驗和認識。學生心中的謎團終于解開了，同時也接受到了新的知識。又如：在實驗復習的教學中，最令人頭痛的是演示實驗和學生實驗，這些都是中考中的重要實驗，由于時間關(guān)系實驗不可能重做。所以利用多媒體播放實驗，圖像清晰、解釋清楚、操作準確現(xiàn)象明顯。以及重要實驗可以重復操作播放，必要時還可以加畫外音。這使學生觀看后的共同感覺是：復習過程中既系統(tǒng)又全面，又節(jié)省時間，同時達到很好的復習效果。三、多媒體在農(nóng)村中學利用應注意的問題1、恰當設置容量，防止信息負荷過大，導致學生根本沒有足夠的交互活動，思維空間，自主創(chuàng)新能力被壓抑，導致消化不良而削弱多媒體的優(yōu)勢。2、多媒體課要充分體現(xiàn)主導、主體作用，有效地促進課堂的最佳效益。3、克服留于形式，走過場，搞花架子。4、要處理好教學與輔助教學的關(guān)系。5、課件設計的設置中體現(xiàn)更合理、更充分的展示出現(xiàn)代技術(shù)的優(yōu)勢，優(yōu)化教學資源；同時給教學是一種幫助和解放，而不是消耗大量的精力盲目制作課件。6、使設計的課件具有鮮活的個性和靈性，便于推廣增強實用性?？傊?，多媒體技術(shù)與實驗課程教學的結(jié)合是一項艱苦而很重要的工作，在實驗改革信息化浪潮中，不論是中小學硬件設施，還是教師的軟件設施，以及相關(guān)配套的教學資源，都相對不足，因而不能很完美的為實驗課程改革服務。因此，在現(xiàn)代教學思想的指導下，要實現(xiàn)多媒體技術(shù)與化學實驗課程的有效結(jié)合，需要全體化學教師共同參與，并在教學實踐中不斷探索、不斷研究。1.問題提出家庭是兒童心理發(fā)展最早的執(zhí)行者和基本執(zhí)行者，它對兒童的心理發(fā)展有著極為重要的影響[1]。在影響兒童心理發(fā)展的家庭諸因素中，父母教養(yǎng)方式是其中最為主要的因素之一。父母教養(yǎng)方式是指父母在教育、撫養(yǎng)子女的日?；顒又斜憩F(xiàn)出的一種行為傾向，是其教育觀念和教育行為的綜合表現(xiàn)[2]。國內(nèi)外相關(guān)研究表明，親子關(guān)系對兒童的心理和行為產(chǎn)生影響。不良的父母教養(yǎng)管教和監(jiān)控預示著兒童的同伴拒絕和學業(yè)失敗以及更多的反社會行為；社交不良的兒童及其父母也認為，他們的關(guān)系缺乏支持。Weis&Lovejoy認為母親對兒童不同的情感反映和期望狀態(tài)會影響到兒童的親社會行為、退縮行為、攻擊行為等[3]。Clark&Ladd認為親子關(guān)系會影響到兒童是否能成功的處理同伴關(guān)系以及是否能比較順利地加入某個團體[4]。本研究以經(jīng)濟文化發(fā)展較落后的鄉(xiāng)村小學為研究對象，著重了解農(nóng)村小學生的父母教養(yǎng)方式、問題行為和同伴關(guān)系。2.研究方法2.1被試取樣選取白銀市2所鄉(xiāng)村小學的205名10歲至15歲的兒童及其父母作為被試，總發(fā)放205套問卷，收回有效問卷188套，有效回收率為91.7%。被試中，男童88名，女童100名；年級分布，四年級占總體的39.3%，五年級占總體的40.5%，六年級占總體的20.2%。兩所小學均坐落在郊區(qū)，90%的學生家長為農(nóng)民受教育程度在初中文化程度及以下。2.2研究方法、工具和程序2.2.1父母教養(yǎng)方式評價量表（EMBU）。本研究施用的是由岳冬梅等人修訂的中文版。該問卷分為父親和母親兩個分量表。父親分量表有六個因子構(gòu)成：FSS1情感溫暖理解，F(xiàn)SS2懲罰嚴厲，F(xiàn)SS3過分干涉，F(xiàn)SS4偏愛被試，F(xiàn)SS5拒絕否認，F(xiàn)SS6過度保護。母親分量表有五個因子構(gòu)成：MSS1情感溫暖理解，MSS2過分干涉、過度保護，MSS3拒絕否認，MSS4懲罰嚴厲，MSS5偏愛被試。各個分量表均具有較高的信度和效度。在研究施測過程中，由班主任配合研究者施測，對理解力相對較低的小學四年級學生，在個別題目上予以詳細的解釋，而對理解能力相對較高的五、六年級小學生則予以集體施測。2.2.2Conners兒童行為父母評定問卷。該問卷包括六個維度，問題行為分別包括：P1品行問題，P2學習問題，P3心身障礙，P4沖動多動，P5焦慮，P6多動指數(shù)。問卷采用四級評分制，從來沒有計0分，稍有計1分，相當多記2，很多計3分。Conners兒童行為父母評定問卷是比較成熟的量表，有較高的信、效度。該問卷通過發(fā)放給學生家長施測，對文化程度較低的學生家長采用研究者提問的方式完成問卷。2.2.3同伴提名法以開放式問卷的形式，讓參加調(diào)查的每一位兒童在紙上分別寫出三位在自己班上最愿意交往同學和至少寫出一位在自己班上最不愿意交往同學的名字。把每位被試的正提名、負提名依先后順序先加權(quán)，然后再換算成標準分。2.3數(shù)據(jù)的采集和分析采用Spss15.0對數(shù)據(jù)進行分析。3.結(jié)果分析3.1父母教養(yǎng)方式與兒童問題行為的相關(guān)矩陣從表1中可以看出：兒童的品行問題與FSS1、FSS6呈非常顯著的負相關(guān)，與FSS2呈顯著正相關(guān)；與小學生的學習問題呈顯著正相關(guān)的因素較多有：FSS3、FSS4、FSS5、MSS2、MSS3、MSS5；身心障礙與FSS5、MSS2、MSS5呈顯著正相關(guān)；兒童的焦慮與FSS5、MSS2呈非常顯著的正相關(guān)；在多動指數(shù)上，F(xiàn)SS5、MSS1、MSS3、MSS5與其呈顯著正相關(guān)。3.2小學生的同伴關(guān)系與問題行為及其父母教養(yǎng)方式從表2可以看出，兒童被同伴負提名的情況與其沖動多動呈顯著性相關(guān)。從表3中可以看出兒童的正提名與其父母教養(yǎng)方式的因子FSS2、MSS1呈顯著正相關(guān)，而兒童的負提名則與父母教養(yǎng)方式的因子FSS2、MSS5呈顯著負相關(guān)，與FSS5、MSS3、MSS4呈顯著正相關(guān)。4.討論兒童與父母以及同伴之間的交際基本上構(gòu)成了兒童的人際交際圈。導致兒童產(chǎn)生問題行為的因素是多方面的，毋庸置疑，在諸多影響因素中父母的教養(yǎng)方式是一個重要因素。國內(nèi)外許多研究結(jié)果顯示，家庭是兒童個性實現(xiàn)社會化的主要場所，因為兒童個性的形成，社會行為的獲得，其最為關(guān)鍵的幾年是在家中度過的。早期兒童與父母的相互作用、情緒關(guān)系的性質(zhì)對兒童以后的個性發(fā)展和心理健康有著重要的意義[5]。在驗證前人研究成果的基礎上，進一步發(fā)現(xiàn)，父母不良的教養(yǎng)方式與小學生的學習問題呈顯著性相關(guān)，如父母雙親對兒童的過度干涉、拒絕否認以及過度偏愛；父親的漠視和母親的過度控制與兒童的焦慮狀況之間存在中等程度正相關(guān)；父親的過度懲罰不利于兒童的品行發(fā)展。同伴是學齡兒童社會化發(fā)展的主要作用者，同伴可以作為一種社會模式或榜樣影響兒童的發(fā)展。被同伴拒絕、忽視的兒童，以及在處理同伴關(guān)系時屬于矛盾型的兒童，心理發(fā)展會存在一些障礙，相應會出現(xiàn)一些伴隨的行為問題。研究結(jié)果顯示，兒童沖動多動的行為問題往往會導致同伴的厭惡及疏遠，“父嚴母慈”教養(yǎng)方式下的兒童更受同伴的接納，而那些在家庭中被父母拒絕否認的兒童在同伴關(guān)系中往往也會受到忽視排擠。下肢動脈硬化性疾病診治特點解放軍總醫(yī)院自信是向成功邁出的第一1下肢動脈硬化性疾病診治特點課件下肢動脈硬化性疾病診治特點課件下肢動脈硬化性疾病診治特點課件下肢動脈硬化性疾病診治特點課件下肢病變的形式5-10%25%65%下肢病變的形式5-10%25%65%動脈硬化的病理改變內(nèi)膜受損:脂質(zhì)沉積、不規(guī)則粥樣硬化斑塊形成、或鈣化；斑塊潰破出血繼發(fā)血栓形成，直至管腔閉塞中層變性：彈性纖維蛋白缺乏、糖基化產(chǎn)物形成、膠原蛋白交聯(lián)、生成增多動脈硬化的病理改變大動脈硬化血流動力學改變脈搏波速度增加主動脈阻抗增大↓舒張期BP↑脈壓

↓舒張期心肌灌注從主要落在舒張期移行至主要落在收縮期,而產(chǎn)生次收縮波,疊加使收縮壓更高左室射血高峰時主動脈壓力升至更高水平而舒張期壓力幾乎呈指數(shù)衰減，結(jié)果脈壓增大大動脈硬化血流動力學改變脈搏波速度增加主動脈阻抗增大↓舒張心梗卒中風險*增加4倍3倍1.ArchNeurol.1992;49:857-863.2.NEnglJMed.1992;326:381-6PAD患者心血管事件風險顯著增加*與正常人比較400％200％心梗卒中風險*增加4倍3倍1.ArchNeurol.199動脈硬化與高血壓互為因果血壓增高時，血流更有力地沖擊血管壁，使內(nèi)膜首先受到影響，膽固醇等脂質(zhì)顆粒更易沉積形成斑塊。血壓越高動脈硬化就越重，急性心梗及卒中的發(fā)生率就越高。隨著動脈硬化的進展，血管腔進一步狹窄，使高血壓進一步升高。動脈硬化與高血壓互為因果血壓增高時，血流更有力地沖擊血管壁，心腦血管事件是PAD患者主要死亡原因AmJCardiol2001;87(suppl):3D-13D心臟事件非血管事件腦血管事件其他血管事件75%

的PAD患者死于心腦血管事件心腦血管事件是PAD患者主要死亡原因AmJCardiol定義定義

是動脈粥樣硬化病變引起的慢性疾病,導致動脈狹窄、閉塞或動脈瘤擴張。病變部位包括：頸動脈、上肢、內(nèi)臟和下肢動脈分支不包括冠狀動脈和顱內(nèi)動脈。外周動脈疾?。≒eripheralArterialDisease，PAD）是動脈粥樣硬化病變引起的慢性疾病,導致動脈狹窄、閉塞下肢動脈粥樣硬化疾病

(LowerExtremityArterialDisease，LEAD）

☆主要侵犯腹主動脈下端、髂動脈、股動脈等大中型動脈☆由于動脈粥樣硬化性斑塊，動脈中層變性和繼發(fā)血栓形成而逐漸產(chǎn)生管腔閉塞，使下肢發(fā)生缺血下肢動脈粥樣硬化疾病

(LowerExtremityAr下肢動脈粥樣硬化疾?。↙EAD）臨床表現(xiàn)下肢動脈粥樣硬化疾病（LEAD）臨床表現(xiàn)（一）典型癥狀：涼、麻、痛、蒼白、脈弱或無脈

閉塞的部位高，累及范圍則廣。

閉塞的速度快，側(cè)支循環(huán)未能及時建立，則缺血重，受累范圍廣。

動脈的遠端緩慢地發(fā)生局限性的閉塞，豐富的側(cè)支循環(huán)可以充分代償，

組織不致產(chǎn)生明顯缺血，臨床癥狀輕微或不產(chǎn)生。

依據(jù)臨床特點分為下列四類。（一）典型癥狀：涼、麻、痛、蒼白、脈一、無癥狀型LEAD(AsymptomaticLEAD)：部分下肢動脈閉塞癥患者無下肢局部缺血或跛行癥狀，稱非典型癥狀或無癥狀，但是存在下肢運動功能受損的表現(xiàn)如：

-站立平衡能力減弱；

-由坐姿起立的時間延長；

-步行速度減緩，步行距離縮短。一、無癥狀型LEAD(AsymptomaticLE

二、間歇跛行(IntermittentClaudication)：（1）下肢疼痛的特點：

-

步行一段距離時發(fā)生一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛，疼痛總是累及一個功能肌肉單位（如小腿、臀部、大腿等），其中以腓腸肌、小腿肌群疼痛最常見。

-疼痛持續(xù)存在，直到患者站立休息一段時間，表現(xiàn)為典型的“行走——疼痛——休息——緩解”的重復規(guī)律，每次疼痛出現(xiàn)前行走的距離亦大致相當。

-病變越重，每次疼痛出現(xiàn)前行走的距離越短。二、間歇跛行(IntermittentClaudic（2）癥狀與病變部位

-

行走時小腿不適，休息時減輕：提示股淺動脈狹窄或阻塞；

-

大腿和小腿疼痛：提示髂股動脈狹窄或阻塞；

-

髖部和臀部疼痛：提示主髂動脈狹窄或阻塞；

-男性患者如有勃起功能障礙伴股動脈搏動消失時，提示下段腹主動脈的全阻塞或雙側(cè)髂內(nèi)動脈開口近端狹窄或閉塞；

-

臀部和大腿跛行首發(fā)，持續(xù)行走累及小腿：提示腎下腹主動脈和髂動脈閉塞性病變；（2）癥狀與病變部位三、嚴重肢體缺血（CriticalLimbIschemia,CLI）

由于動脈閉塞引起的慢性缺血性疼痛（靜息疼痛）、潰瘍或壞疽,可伴局部蜂窩織炎、骨髓炎甚至敗血癥。如不進行有效治療，6個月內(nèi)常需進行截肢手術(shù)。靜息疼痛：

-

休息時疼痛提示嚴重的動脈阻塞，常是肢體喪失運動功能的先兆

-疼痛常發(fā)生于夜間，與平臥位喪失了重力性血流灌注作用有關(guān)

-患者常于入睡后數(shù)小時因嚴重燒灼痛而疼醒，肢體下垂后疼痛可能減輕

-病程晚期，休息時疼痛可持續(xù)存在，肢體下垂亦不能緩解。

慢性局部缺血的其它體征：下肢皮膚蒼白；毛細血管灌注減弱。三、嚴重肢體缺血（CriticalLimbIsch四、急性肢體缺血

(acutelimbischemia,ALI)：急性肢體缺血的表現(xiàn)為急性疼痛（可因感覺神經(jīng)缺失而導致疼痛感缺失或減弱）、癱瘓、感覺異常、皮膚蒼白、趾端涼。動脈栓塞的臨床診斷：癥狀突然加劇或惡化，可伴有其它周圍動脈栓塞的表現(xiàn)，對側(cè)肢體收縮壓或動脈搏動正常。四、急性肢體缺血(acutelimbisch（二）下肢動脈粥樣硬化疾?。↙EAD）

的體征檢查（二）下肢動脈粥樣硬化疾?。↙EAD）

的體征檢查1.循環(huán)系統(tǒng)的主要表現(xiàn)：（1）頸動脈雜音、腹主動脈瘤的體征；（2）下肢皮膚和趾甲，注意顏色和溫度改變、水腫、既往潰瘍造成皮膚疤痕，因運動減少造成肌肉萎縮。2.患肢體位改變試驗：將患肢體上抬與水平成60°角，在60s內(nèi)出現(xiàn)蒼白提示動脈閉塞；再將肢體下垂，如肢體轉(zhuǎn)紅的時間＞1s，表淺靜脈充盈的時間＞15s，亦提示有動脈閉塞，且延長的時間與缺血程度有關(guān)。3.嚴重慢性缺血體征：（1）長期缺血伴有萎縮性改變（如皮膚干燥變薄、毛發(fā)脫落及趾甲變厚等），晚期足趾和角質(zhì)突出部位可見缺血性潰瘍；（2）間歇性跛行患者通常無或僅有輕微的上述體征。1.循環(huán)系統(tǒng)的主要表現(xiàn)：（1）頸動脈雜音、腹主動脈瘤的體征；4.股部、腘部、足背部及脛后動脈搏動情況：（1）健康人也會存在1～2處上述動脈搏動缺失，然而如果股動脈、足背動脈或脛后動脈搏動顯著減弱或消失，特別是兩側(cè)肢體的搏動有差別時，提示有動脈閉塞；（2）部分大腿或腓腸肌間歇性跛行的患者可能由于側(cè)支循環(huán)供血，上述局部動脈搏動可接近正常；（3）特別強烈的動脈搏動提示動脈瘤的可能；（4）動脈搏動與跛行距離及疼痛部位相關(guān)，可提示相關(guān)受損動脈的部位和程度。5.病變血管近端雜音：（1）收縮期雜音提示動脈狹窄，伴有震顫提示動脈狹窄嚴重；（2）腹股溝區(qū)及下肢動脈雜音隨年齡增長而更為常見；（3）連續(xù)性雜音表明閉塞遠端的舒張壓很低，側(cè)支血流不足；（4）有時休息時無雜音，運動后才出現(xiàn)雜音。4.股部、腘部、足背部及脛后動脈搏動情況：（1）健康人也會（三）診斷下肢動脈粥樣硬化疾?。↙EAD）

的輔助檢查

（三）診斷下肢動脈粥樣硬化疾病（LEAD）

的輔助檢查1、測量之前，患者應在溫暖的房間內(nèi)休息至少10分鐘2、如圖所示，綁好雙上肢及雙下肢袖帶，爾后將超聲探頭分別置于肱動脈、足背動脈及脛后動脈。3、測量上肢收縮壓使用超聲探測肱動脈脈搏使袖帶壓力比最后測到脈搏時的壓力高20mmhg

緩慢釋放袖帶，記錄聽到第一聲脈搏時的壓力每側(cè)上肢測兩次壓力，取平均值作為該上肢壓力4、測足踝收縮壓（方法同上）5、計算ABI

右側(cè)ABI＝右下肢最高平均壓力（足背或脛后）上肢血壓的最高值（左側(cè)或右側(cè)）左側(cè)ABI＝左下肢最高平均壓力（足背或脛后）上肢血壓的最高值（左側(cè)或右側(cè)）1、測量之前，患者應在溫暖的房間內(nèi)休息至少10分鐘踝臂指數(shù)(ABI)的測量及作用踝臂指數(shù)(ABI)的測量及作用ABI運動試驗：①平板運動試驗：用于靜息ABI正常的LEAD患者的診斷，幫助鑒別真假間歇性跛行。方法：讓患者在設定標準速度和級數(shù)的步行機上行走，直到患者出現(xiàn)下肢疼痛或達到限定時間。

結(jié)果判斷：靜息ABI為0.9以上，運動后1minABI下降20％可診斷LEAD。②六分鐘步行試驗：可以合理的對跛行的功能缺陷、老年患者的治療反應及不適宜做運動試驗的人群提供客觀的評估標準。ABI運動試驗：2.趾肱指數(shù)（ToeBranchIndex,TBI）：用于脛后動脈、足背動脈嚴重硬化的患者,要求使用小袖帶，須仔細操作以保證準確性。趾肱指數(shù)（TBI）可用于診斷血管彈性差、ABI可信度低（通常是因為長期糖尿病或高齡）的可疑LEAD患者。方法：用特制小袖帶置于姆趾，多普勒血流儀探頭置于趾動脈端，充氣致動脈搏動消失后緩慢放氣，以測到的第一次搏動為趾動脈收縮壓。

TBI小于0.6屬于異常，小于0.15（趾動脈壓小于20mmHg）見于靜息疼患者。2.趾肱指數(shù)（ToeBranchIndex,TBI）3.超聲多普勒檢查與其他影像學檢查（1）超聲多普勒檢查（2）CT血管成像（CTA）（3）磁共振血管成像（MRA）（4）動脈血管數(shù)字減影造影（DSA）3.超聲多普勒檢查與其他影像學檢查4.血管功能檢查：脈搏容積描記是根據(jù)脈搏的幅度和波形判定動脈血流的情況?？梢苑侄蚊栌洿笸取⑿⊥?、踝和足部的脈搏容積和多普勒速度波形（PWV)，有助于確定血管閉塞的部位、程度。下肢節(jié)段壓力測量用于診斷需要行解剖定位以制訂治療方案的LEAD患者。4.血管功能檢查：檢測手段敏感性特異性踝臂指數(shù)ABI9590趾臂指數(shù)TBI85－8986－98多普勒超聲測繪及節(jié)段測壓67-8999磁共振成像66-10094－95CTA8093DSA金標準金標準檢測手段敏感性5.實驗室檢查：患者初診時需進行如下檢查，以便查出可治療的危險因素及診斷相關(guān)疾病：血常規(guī)、空腹血糖和/糖化血紅蛋白、血肌酐、尿素氮、尿糖及尿蛋白、血脂測定、凝血指標、血漿同型半胱氨酸等5.實驗室檢查：診斷標準與臨床分期診斷標準與臨床分期（一）、下肢動脈粥樣硬化疾病（LEAD）

的臨床診斷標準

（一）、下肢動脈粥樣硬化疾?。↙EAD）

的臨床診斷標準

1、診斷標準：（1）有下肢癥狀（間歇性跛行、下肢靜息痛、足溫低、毛發(fā)少或足部皮膚紫紺）、股動脈聞及雜音、足背動脈或脛后動脈搏動減弱或消失；（2）靜息ABI<0.90，TBI<0.60，運動后下降20％；（3）超聲多普勒檢查與其他影像學檢查(CTA、MRA、血管造影)顯示下肢動脈硬化狹窄或閉塞性病變。

1、診斷標準：

2、急性肢體缺血（ALI）的診斷標準：包括提示肢體危險的5“Ps”——疼痛、麻痹、感覺異常、無脈和蒼白(Pain,Paralysis,Paresthesias,Pulselessness,andPallor)。

臨床診斷動脈栓子的根據(jù)：（a）突然發(fā)病或癥狀突然加重，（b）明確的栓子來源（包括心房纖維顫動、嚴重的擴張性心肌病、室壁瘤、大動脈或鄰近動脈的動脈粥樣硬化斑塊、大動脈或動脈瘤血管壁血栓），（c）先前無跛行或其他動脈閉塞癥狀（d）正常動脈搏動和雙側(cè)肢體多譜勒收縮壓存在。2、急性肢體缺血（ALI）的診斷標準：（二）、下肢動脈粥樣硬化疾病（LEAD）

嚴重程度臨床分期（二）、下肢動脈粥樣硬化疾?。↙EAD）

嚴重程度臨床分期

常用的分期方法有兩種：Fontaine法和Rutherford法我們推薦使用Fontaine法，具體分期如下。Ⅰ期：無癥狀；Ⅱ期：（局部缺血期）：又分為IIa期即輕微跛行，IIb期即中重度跛行。病情早期。肢體末梢畏寒、發(fā)涼、麻木不適或輕度疼痛，患者可出現(xiàn)間歇性跛行，末梢動脈搏動減弱或消失，腳趾/足背皮色正?；蛏园?，皮溫低。Ⅲ期：（營養(yǎng)障礙期）：病情進展出現(xiàn)缺血性靜息痛。皮色蒼白，跛行距離縮短，跛行疼痛加重。下肢皮膚干燥、皴縮、汗毛稀疏，趾甲生長緩慢，粗糙。變形，常合并甲溝炎或甲下感染，末梢動脈搏動消失。Ⅳ期：（壞疽期）：病情晚期。缺血嚴重，肢端出現(xiàn)潰瘍或壞疽，可合并感染。根據(jù)壞疽程度分為3級：1級壞疽：壞疽僅限于足部或掌指關(guān)節(jié)遠端；2級壞疽：壞疽超越上述關(guān)節(jié)以上；3級壞疽：壞疽擴大到踝或腕關(guān)節(jié)以上。常用的分期方法有兩種：Fontaine法和RuthLEAD嚴重程度臨床分期Fontaine法和Rutherford法FontaineRutherford期臨床表現(xiàn)級類別臨床表現(xiàn)I無癥狀00無癥狀IIa輕微跛行I1輕微跛行IIb中至重度跛行I2中度跛行I3重度跛行III缺血性靜息痛II4缺血性靜息痛IV潰瘍或壞疽III5輕度組織喪失IV6潰瘍或壞疽LEAD嚴重程度臨床分期Fontaine法和Ruth可疑LEAD患者及PAD高危人群詢問病史或問卷調(diào)查體格檢查靜息時ABI測定ABI>1.3（異常）ABI0.91-1.3（臨界或正常）ABI<0.9（異常）二維超聲檢查動脈功能測定運動試驗后測定ABI正常：不診斷LEAD異常運動后ABI下降20%診斷LEAD運動后ABI正常不診斷LEAD尋找引起下肢癥狀的其他原因進一步證實LEAD診斷評估病變部位及嚴重程度可疑LEAD患者及PAD高危人群詢問病史或問卷調(diào)查靜息時AB下肢動脈粥樣硬化疾?。↙EAD）

治療原則下肢動脈粥樣硬化疾?。↙EAD）

治療原則ACC/AHAPADPracticeGuidelines,2006

PAD危險因素干預ACC/AHAPADPracticeGuideline危險因素控制：戒煙LDL＜100mg/dLLDL＜100mg/dL，若為高?；颊逪bA1c＜7.0％BP＜140/90mmhgBP＜130/80mmhg，若合并糖尿病或腎功能不全活動鍛煉藥物治療腔內(nèi)或手術(shù)旁路危險因素控制：1．無癥狀性LEAD患者的處理原則無癥狀LEAD患者的治療目標是：控制危險因素，密切追隨觀察，綜合抗動脈硬化治療。1．無癥狀性LEAD患者的處理原則（1）對于PAD的高危人群，建議追問下列病史：行走受限、間歇性跛行、靜息缺血性疼痛和/或傷口不愈合病史;建議進行體格檢查和/或測量ABI以識別無癥狀LEAD患者，并積極給予綜合干預以有效降低MI、中風及死亡危險的發(fā)生。（2）對無癥狀LEAD患者依據(jù)現(xiàn)有相關(guān)指南予以戒煙、降脂、治療糖尿病及高血壓。無癥狀LEAD患者有指證應用抗血小板治療，降低發(fā)生心血管缺血事件的危險。（3）LEAD的危險人群若ABI在正常范圍（0.91～1.30），運動ABI檢查或下肢動脈超聲多普勒檢查對診斷有益;若ABI>1.30，測定ABI、記錄脈搏容積或下肢動脈超聲多普勒有助于診斷。（4）為降低無癥狀LEAD患者的心血管危險性，可考慮予以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。（1）對于PAD的高危人群，建議追問下列病史：行走受限、間2.間歇跛行患者的處理原則：間歇性跛行患者的治療目標是緩解癥狀，提高運動能力。2.間歇跛行患者的處理原則：下肢動脈硬化性疾病診治特點課件（1）所有間歇跛行患者均應常規(guī)進行血管檢查：包括靜息ABI,如靜息ABI正常，再檢查運動后ABI。運動后ABI正常的患者一般不宜行動脈影像學檢查。（2）下述患者需要進行血管重建術(shù)的評估：有明顯的下肢功能受損而沒有限制運動的其他疾病存在（如心絞痛、心力衰竭、慢性呼吸系統(tǒng)疾病，或外科手術(shù)后的活動受限），血管重建能夠改善患者癥狀。（3）下述患者可以選擇血管內(nèi)治療或外科手術(shù)治療：（a）在醫(yī)生指導下的肢體鍛煉聯(lián)合藥物治療效果不佳；（b）已經(jīng)接受了充分的控制危險因素及抗血小板治療；（c）存在明顯的功能障礙，不能完成正常工作或其他對患者很重要的活動；（d）病變解剖適于血管重建，危險性低，即刻與長期的成功率高。（1）所有間歇跛行患者均應常規(guī)進行血管檢查：包括靜息ABI,3.嚴重肢體缺血（CLI）患者的處理原則：CLI患者的治療目標是：減輕缺血疼痛，治療（神經(jīng)）缺血性潰瘍，保存肢體，提高生活質(zhì)量，延長壽命。3.嚴重肢體缺血（CLI）患者的處理原則：(1)立即評估增加截肢風險的危險因素并進行治療。(2)對準備手術(shù)治療的CLI患者進行心血管危險因素評估。(3)有皮膚潰瘍和下肢感染癥狀患者應立即應用抗生素系統(tǒng)治療并應同時請皮膚科會診。(4)有急性肢體缺血跡象且存在CLI高危因素（糖尿病、神經(jīng)疾病、慢性腎功能衰竭或感染）的患者應立即請血管專家評估治療。(1)立即評估增加截肢風險的危險因素并進行治療。(5)常規(guī)對CLI高?；颊撸ǚ翘悄虿EAD患者ABI小于0.4,或糖尿病LEAD患者）進行足部檢查以發(fā)現(xiàn)CLI的客觀依據(jù)。(6)常規(guī)對CLI患者進行檢查以了解是否合并有動脈瘤（例如腹主動脈、髂動脈或股總動脈動脈瘤）。(7)常規(guī)由血管專家對治療成功的CLI患者每年至少檢查2次，因為CLI復發(fā)率較高。常規(guī)給予CLI患者口頭或書面指導，介紹如何自我防治CLI復發(fā)。(5)常規(guī)對CLI高?；颊撸ǚ翘悄虿EAD患者ABI小于4.急性肢體缺血（ALI）患者的處理原則：急性肢體缺血（ALI）患者首要治療目標是阻止血栓的蔓延和惡化性缺血。4.急性肢體缺血（ALI）患者的處理原則：（1）首先導管內(nèi)抗凝治療，標準的方法是靜注普通肝素（排除肝素抗體）。（2）立即評估ALI患者動脈閉塞的解剖部位和程度，判斷能否通過血運重建挽救肢體。對于可挽救的肢體應立即急診血管重建（介入或外科手術(shù)）治療。（3）不可挽救的肢體壞死不考慮血運重建，應評估血管閉塞的解剖部位或行血管內(nèi)（如溶栓）治療。（4）

出現(xiàn)威脅生命的嚴重感染，不能控制的靜息痛或廣泛肢體組織壞死，應行踝部以上的截肢（大截肢）手術(shù)。決定截肢和截肢水平需考慮傷口愈合、康復和患者生活質(zhì)量等因素。（1）首先導管內(nèi)抗凝治療，標準的方法是靜注普通肝素（排除肝素下肢動脈疾病的治療方式腔內(nèi)技術(shù)

PTA+Stent溶栓、消融旋切、冷凍、內(nèi)照射腔外技術(shù)血管旁路內(nèi)膜切除血管擴大成形VS下肢動脈疾病的治療方式腔內(nèi)技術(shù)腔外技術(shù)VS

效果肯定適應范圍廣費用低外科技術(shù)優(yōu)缺點

麻醉要求高

技術(shù)要求高

創(chuàng)傷大

費力費時效果肯定外科技術(shù)優(yōu)缺點麻醉要求高

技術(shù)要求.手術(shù)治療

適應證：動脈硬化是全身性疾病，如無癥狀或癥狀輕微，動脈輕度狹窄，則可暫不手術(shù)。出現(xiàn)間歇性跛行并經(jīng)動脈造影證實有下肢動脈嚴重狹窄（管徑小于正常管徑的50%）時則需手術(shù)治療。當伴有嚴重靜息痛或足趾潰瘍及壞疽時，更需手術(shù)治療，但手術(shù)效果較差。

禁忌證：近期有重要器官嚴重病變者，如心絞痛、腦血管意外、肝腎功能衰竭等，不宜施行手術(shù)治療。過去有心肌梗死病史者，不應籠統(tǒng)地列為手術(shù)禁忌，應根據(jù)其近期心臟功能及全身情況而定，一般可選用較簡單且危險性較小的手術(shù)方式。.手術(shù)治療

適應證：動脈硬化是全身性疾病，如無癥狀或癥狀局部麻醉

并發(fā)癥低

死亡率低

恢復快

可重復

腔內(nèi)技術(shù)優(yōu)缺點效果？

適用范圍？

費用？

局部麻醉

謝謝！謝謝！26、要使整個人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因為人類必須具備一種能應付逆境的態(tài)度?！R梭

27、只有把抱怨環(huán)境的心情，化為上進的力量，才是成功的保證。——羅曼·羅蘭

28、知之者不如好之者，好之者不如樂之者?！鬃?/p>

29、勇猛、大膽和堅定的決心能夠抵得上武器的精良?！_·芬奇

30、意志是一個強壯的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本華謝謝！6026、要使整個人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因為人類必下肢動脈硬化性疾病診治特點解放軍總醫(yī)院自信是向成功邁出的第一步下肢動脈硬化性疾病診治特點解放軍總醫(yī)院下肢動脈硬化性疾病診治特點解放軍總醫(yī)院自信是向成功邁出的第一步下肢動脈硬化性疾病的診治特點北美3000萬患者，高危人群發(fā)病率20-30%北京西歐60歲以上人群發(fā)病率20%外周動脈疾病(PAD)嚴重威脅人類健康1.EurJVascEndovascSurg2000;19(suppla):S1-S250.2.JournalofVascularSurgery,August2006;44(2):333-338.3.Heart2007;93;303-308化學是一門以實驗為基礎的科學，化學實驗不僅是中學化學的基礎，也是引發(fā)學生學習興趣，使學生主動獲取知識，發(fā)展能力，提高化學知識素質(zhì)的基本途徑。因此，在化學實驗教學中，學生是實驗教學的主體，在實驗教學中具有能動性，對實驗加以理解和體驗。一、農(nóng)村中學進行化學實驗教學存在的問題因客觀條件限制，這就致使農(nóng)村中學進行化學實驗課程中普遍存在一些共性的問題：1、實驗設備、設施落后、藥品不齊。目前一些偏遠的農(nóng)村中學，受經(jīng)濟、社會、交通、師資等因素制約，普遍存在化學教學實驗儀器、設備落后，化學藥品不齊等問題。2、學生動手實際操作能力差。學生對實驗學習興趣較濃，但由于知識面窄及實驗儀器，化學藥品不齊全，教師在進行化學實驗課時，只能：口述實驗要領，板書實驗過程現(xiàn)象。這就導致學生：實驗要點熟悉，動手做實驗卻一團糟。發(fā)現(xiàn)問題、分析問題與解決問題，以及動手操作的能力較低。二、多媒體教學與農(nóng)村中學化學實驗教學1、隨著信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，信息化速度大大加快?，F(xiàn)今實驗教學過程中已很少有單純的傳統(tǒng)教學儀器，而要開展多媒體技術(shù)與化學實驗教學結(jié)合的實踐與研究是非常有必要的，尋求現(xiàn)實的可操作性的途徑和方案，促進多媒體技術(shù)優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為教學效益。2、在化學實驗教學中，經(jīng)常遇到很多實驗不能如愿以償，有的實驗做了得不到預期的結(jié)果，實驗現(xiàn)象不明顯；有污染的實驗；錯誤實驗操作的實驗；反應速度較慢的實驗；重要的化學史實驗；或者危險性的實驗等。而這些問題，我們都可以利用多媒體進行演示教學，都能達到預期的實驗教學效果。例如：初中實驗，在稀釋濃硫酸的操作中，必須將濃硫酸沿燒杯壁緩緩地倒入水中并用玻璃棒不斷的攪拌，而不能將水倒入濃硫酸中。如果實驗演示錯誤操作的后果具有一定的危險性，那么使用多媒體課件，用動畫的方式模擬將水倒入濃硫酸時看到的沸騰和飛濺現(xiàn)象，會加深學生對這一操作的認識，對學生的實際操作起了良好的指導作用，學生實際動手操作時將有顯性認識，不致操作失誤。3、在農(nóng)村中學，因儀器、藥品的限制，一些實驗想做而不能做，就可利用多媒體，進行輔助教學，達成實驗目標。作為義務教育階段的很多農(nóng)村中學來說，沒有能力來改善化學實驗的條件，在這種情況下，運用多媒體計算機技術(shù)，模擬實驗就可以彌補這一不足。如模擬CO還原Fe2O3的實驗，從而讓孩子知道工業(yè)上是如何煉鐵。4、多媒體課件可以通過視頻信息為學生展示規(guī)范、嚴格的操作過程，同時也可以通過課件模擬出錯誤操作后造成的不安全后果。如：在講一氧化碳還原氧化銅時，應先通一氧化碳后再加熱，學生對這一點認識不足。利用多媒體課件，模擬先加熱后通一氧化碳而發(fā)生爆炸的實驗現(xiàn)象，顯示獲得了鮮明的印象，對規(guī)范操作的重要性有了更深刻的體驗和認識。學生心中的謎團終于解開了，同時也接受到了新的知識。又如：在實驗復習的教學中，最令人頭痛的是演示實驗和學生實驗，這些都是中考中的重要實驗，由于時間關(guān)系實驗不可能重做。所以利用多媒體播放實驗，圖像清晰、解釋清楚、操作準確現(xiàn)象明顯。以及重要實驗可以重復操作播放，必要時還可以加畫外音。這使學生觀看后的共同感覺是：復習過程中既系統(tǒng)又全面，又節(jié)省時間，同時達到很好的復習效果。三、多媒體在農(nóng)村中學利用應注意的問題1、恰當設置容量，防止信息負荷過大，導致學生根本沒有足夠的交互活動，思維空間，自主創(chuàng)新能力被壓抑，導致消化不良而削弱多媒體的優(yōu)勢。2、多媒體課要充分體現(xiàn)主導、主體作用，有效地促進課堂的最佳效益。3、克服留于形式，走過場，搞花架子。4、要處理好教學與輔助教學的關(guān)系。5、課件設計的設置中體現(xiàn)更合理、更充分的展示出現(xiàn)代技術(shù)的優(yōu)勢，優(yōu)化教學資源；同時給教學是一種幫助和解放，而不是消耗大量的精力盲目制作課件。6、使設計的課件具有鮮活的個性和靈性，便于推廣增強實用性?？傊?，多媒體技術(shù)與實驗課程教學的結(jié)合是一項艱苦而很重要的工作，在實驗改革信息化浪潮中，不論是中小學硬件設施，還是教師的軟件設施，以及相關(guān)配套的教學資源，都相對不足，因而不能很完美的為實驗課程改革服務。因此，在現(xiàn)代教學思想的指導下，要實現(xiàn)多媒體技術(shù)與化學實驗課程的有效結(jié)合，需要全體化學教師共同參與，并在教學實踐中不斷探索、不斷研究。1.問題提出家庭是兒童心理發(fā)展最早的執(zhí)行者和基本執(zhí)行者，它對兒童的心理發(fā)展有著極為重要的影響[1]。在影響兒童心理發(fā)展的家庭諸因素中，父母教養(yǎng)方式是其中最為主要的因素之一。父母教養(yǎng)方式是指父母在教育、撫養(yǎng)子女的日?；顒又斜憩F(xiàn)出的一種行為傾向，是其教育觀念和教育行為的綜合表現(xiàn)[2]。國內(nèi)外相關(guān)研究表明，親子關(guān)系對兒童的心理和行為產(chǎn)生影響。不良的父母教養(yǎng)管教和監(jiān)控預示著兒童的同伴拒絕和學業(yè)失敗以及更多的反社會行為；社交不良的兒童及其父母也認為，他們的關(guān)系缺乏支持。Weis&Lovejoy認為母親對兒童不同的情感反映和期望狀態(tài)會影響到兒童的親社會行為、退縮行為、攻擊行為等[3]。Clark&Ladd認為親子關(guān)系會影響到兒童是否能成功的處理同伴關(guān)系以及是否能比較順利地加入某個團體[4]。本研究以經(jīng)濟文化發(fā)展較落后的鄉(xiāng)村小學為研究對象，著重了解農(nóng)村小學生的父母教養(yǎng)方式、問題行為和同伴關(guān)系。2.研究方法2.1被試取樣選取白銀市2所鄉(xiāng)村小學的205名10歲至15歲的兒童及其父母作為被試，總發(fā)放205套問卷，收回有效問卷188套，有效回收率為91.7%。被試中，男童88名，女童100名；年級分布，四年級占總體的39.3%，五年級占總體的40.5%，六年級占總體的20.2%。兩所小學均坐落在郊區(qū)，90%的學生家長為農(nóng)民受教育程度在初中文化程度及以下。2.2研究方法、工具和程序2.2.1父母教養(yǎng)方式評價量表（EMBU）。本研究施用的是由岳冬梅等人修訂的中文版。該問卷分為父親和母親兩個分量表。父親分量表有六個因子構(gòu)成：FSS1情感溫暖理解，F(xiàn)SS2懲罰嚴厲，F(xiàn)SS3過分干涉，F(xiàn)SS4偏愛被試，F(xiàn)SS5拒絕否認，F(xiàn)SS6過度保護。母親分量表有五個因子構(gòu)成：MSS1情感溫暖理解，MSS2過分干涉、過度保護，MSS3拒絕否認，MSS4懲罰嚴厲，MSS5偏愛被試。各個分量表均具有較高的信度和效度。在研究施測過程中，由班主任配合研究者施測，對理解力相對較低的小學四年級學生，在個別題目上予以詳細的解釋，而對理解能力相對較高的五、六年級小學生則予以集體施測。2.2.2Conners兒童行為父母評定問卷。該問卷包括六個維度，問題行為分別包括：P1品行問題，P2學習問題，P3心身障礙，P4沖動多動，P5焦慮，P6多動指數(shù)。問卷采用四級評分制，從來沒有計0分，稍有計1分，相當多記2，很多計3分。Conners兒童行為父母評定問卷是比較成熟的量表，有較高的信、效度。該問卷通過發(fā)放給學生家長施測，對文化程度較低的學生家長采用研究者提問的方式完成問卷。2.2.3同伴提名法以開放式問卷的形式，讓參加調(diào)查的每一位兒童在紙上分別寫出三位在自己班上最愿意交往同學和至少寫出一位在自己班上最不愿意交往同學的名字。把每位被試的正提名、負提名依先后順序先加權(quán)，然后再換算成標準分。2.3數(shù)據(jù)的采集和分析采用Spss15.0對數(shù)據(jù)進行分析。3.結(jié)果分析3.1父母教養(yǎng)方式與兒童問題行為的相關(guān)矩陣從表1中可以看出：兒童的品行問題與FSS1、FSS6呈非常顯著的負相關(guān)，與FSS2呈顯著正相關(guān)；與小學生的學習問題呈顯著正相關(guān)的因素較多有：FSS3、FSS4、FSS5、MSS2、MSS3、MSS5；身心障礙與FSS5、MSS2、MSS5呈顯著正相關(guān)；兒童的焦慮與FSS5、MSS2呈非常顯著的正相關(guān)；在多動指數(shù)上，F(xiàn)SS5、MSS1、MSS3、MSS5與其呈顯著正相關(guān)。3.2小學生的同伴關(guān)系與問題行為及其父母教養(yǎng)方式從表2可以看出，兒童被同伴負提名的情況與其沖動多動呈顯著性相關(guān)。從表3中可以看出兒童的正提名與其父母教養(yǎng)方式的因子FSS2、MSS1呈顯著正相關(guān)，而兒童的負提名則與父母教養(yǎng)方式的因子FSS2、MSS5呈顯著負相關(guān)，與FSS5、MSS3、MSS4呈顯著正相關(guān)。4.討論兒童與父母以及同伴之間的交際基本上構(gòu)成了兒童的人際交際圈。導致兒童產(chǎn)生問題行為的因素是多方面的，毋庸置疑，在諸多影響因素中父母的教養(yǎng)方式是一個重要因素。國內(nèi)外許多研究結(jié)果顯示，家庭是兒童個性實現(xiàn)社會化的主要場所，因為兒童個性的形成，社會行為的獲得，其最為關(guān)鍵的幾年是在家中度過的。早期兒童與父母的相互作用、情緒關(guān)系的性質(zhì)對兒童以后的個性發(fā)展和心理健康有著重要的意義[5]。在驗證前人研究成果的基礎上，進一步發(fā)現(xiàn)，父母不良的教養(yǎng)方式與小學生的學習問題呈顯著性相關(guān)，如父母雙親對兒童的過度干涉、拒絕否認以及過度偏愛；父親的漠視和母親的過度控制與兒童的焦慮狀況之間存在中等程度正相關(guān)；父親的過度懲罰不利于兒童的品行發(fā)展。同伴是學齡兒童社會化發(fā)展的主要作用者，同伴可以作為一種社會模式或榜樣影響兒童的發(fā)展。被同伴拒絕、忽視的兒童，以及在處理同伴關(guān)系時屬于矛盾型的兒童，心理發(fā)展會存在一些障礙，相應會出現(xiàn)一些伴隨的行為問題。研究結(jié)果顯示，兒童沖動多動的行為問題往往會導致同伴的厭惡及疏遠，“父嚴母慈”教養(yǎng)方式下的兒童更受同伴的接納，而那些在家庭中被父母拒絕否認的兒童在同伴關(guān)系中往往也會受到忽視排擠。下肢動脈硬化性疾病診治特點解放軍總醫(yī)院自信是向成功邁出的第一61下肢動脈硬化性疾病診治特點課件下肢動脈硬化性疾病診治特點課件下肢動脈硬化性疾病診治特點課件下肢動脈硬化性疾病診治特點課件下肢病變的形式5-10%25%65%下肢病變的形式5-10%25%65%動脈硬化的病理改變內(nèi)膜受損:脂質(zhì)沉積、不規(guī)則粥樣硬化斑塊形成、或鈣化；斑塊潰破出血繼發(fā)血栓形成，直至管腔閉塞中層變性：彈性纖維蛋白缺乏、糖基化產(chǎn)物形成、膠原蛋白交聯(lián)、生成增多動脈硬化的病理改變大動脈硬化血流動力學改變脈搏波速度增加主動脈阻抗增大↓舒張期BP↑脈壓

↓舒張期心肌灌注從主要落在舒張期移行至主要落在收縮期,而產(chǎn)生次收縮波,疊加使收縮壓更高左室射血高峰時主動脈壓力升至更高水平而舒張期壓力幾乎呈指數(shù)衰減，結(jié)果脈壓增大大動脈硬化血流動力學改變脈搏波速度增加主動脈阻抗增大↓舒張心梗卒中風險*增加4倍3倍1.ArchNeurol.1992;49:857-863.2.NEnglJMed.1992;326:381-6PAD患者心血管事件風險顯著增加*與正常人比較400％200％心梗卒中風險*增加4倍3倍1.ArchNeurol.199動脈硬化與高血壓互為因果血壓增高時，血流更有力地沖擊血管壁，使內(nèi)膜首先受到影響，膽固醇等脂質(zhì)顆粒更易沉積形成斑塊。血壓越高動脈硬化就越重，急性心梗及卒中的發(fā)生率就越高。隨著動脈硬化的進展，血管腔進一步狹窄，使高血壓進一步升高。動脈硬化與高血壓互為因果血壓增高時，血流更有力地沖擊血管壁，心腦血管事件是PAD患者主要死亡原因AmJCardiol2001;87(suppl):3D-13D心臟事件非血管事件腦血管事件其他血管事件75%

的PAD患者死于心腦血管事件心腦血管事件是PAD患者主要死亡原因AmJCardiol定義定義

是動脈粥樣硬化病變引起的慢性疾病,導致動脈狹窄、閉塞或動脈瘤擴張。病變部位包括：頸動脈、上肢、內(nèi)臟和下肢動脈分支不包括冠狀動脈和顱內(nèi)動脈。外周動脈疾病（PeripheralArterialDisease，PAD）是動脈粥樣硬化病變引起的慢性疾病,導致動脈狹窄、閉塞下肢動脈粥樣硬化疾病

(LowerExtremityArterialDisease，LEAD）

☆主要侵犯腹主動脈下端、髂動脈、股動脈等大中型動脈☆由于動脈粥樣硬化性斑塊，動脈中層變性和繼發(fā)血栓形成而逐漸產(chǎn)生管腔閉塞，使下肢發(fā)生缺血下肢動脈粥樣硬化疾病

(LowerExtremityAr下肢動脈粥樣硬化疾病（LEAD）臨床表現(xiàn)下肢動脈粥樣硬化疾?。↙EAD）臨床表現(xiàn)（一）典型癥狀：涼、麻、痛、蒼白、脈弱或無脈

閉塞的部位高，累及范圍則廣。

閉塞的速度快，側(cè)支循環(huán)未能及時建立，則缺血重，受累范圍廣。

動脈的遠端緩慢地發(fā)生局限性的閉塞，豐富的側(cè)支循環(huán)可以充分代償，

組織不致產(chǎn)生明顯缺血，臨床癥狀輕微或不產(chǎn)生。

依據(jù)臨床特點分為下列四類。（一）典型癥狀：涼、麻、痛、蒼白、脈一、無癥狀型LEAD(AsymptomaticLEAD)：部分下肢動脈閉塞癥患者無下肢局部缺血或跛行癥狀，稱非典型癥狀或無癥狀，但是存在下肢運動功能受損的表現(xiàn)如：

-站立平衡能力減弱；

-由坐姿起立的時間延長；

-步行速度減緩，步行距離縮短。一、無癥狀型LEAD(AsymptomaticLE

二、間歇跛行(IntermittentClaudication)：（1）下肢疼痛的特點：

-

步行一段距離時發(fā)生一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛，疼痛總是累及一個功能肌肉單位（如小腿、臀部、大腿等），其中以腓腸肌、小腿肌群疼痛最常見。

-疼痛持續(xù)存在，直到患者站立休息一段時間，表現(xiàn)為典型的“行走——疼痛——休息——緩解”的重復規(guī)律，每次疼痛出現(xiàn)前行走的距離亦大致相當。

-病變越重，每次疼痛出現(xiàn)前行走的距離越短。二、間歇跛行(IntermittentClaudic（2）癥狀與病變部位

-

行走時小腿不適，休息時減輕：提示股淺動脈狹窄或阻塞；

-

大腿和小腿疼痛：提示髂股動脈狹窄或阻塞；

-

髖部和臀部疼痛：提示主髂動脈狹窄或阻塞；

-男性患者如有勃起功能障礙伴股動脈搏動消失時，提示下段腹主動脈的全阻塞或雙側(cè)髂內(nèi)動脈開口近端狹窄或閉塞；

-

臀部和大腿跛行首發(fā)，持續(xù)行走累及小腿：提示腎下腹主動脈和髂動脈閉塞性病變；（2）癥狀與病變部位三、嚴重肢體缺血（CriticalLimbIschemia,CLI）

由于動脈閉塞引起的慢性缺血性疼痛（靜息疼痛）、潰瘍或壞疽,可伴局部蜂窩織炎、骨髓炎甚至敗血癥。如不進行有效治療，6個月內(nèi)常需進行截肢手術(shù)。靜息疼痛：

-

休息時疼痛提示嚴重的動脈阻塞，常是肢體喪失運動功能的先兆

-疼痛常發(fā)生于夜間，與平臥位喪失了重力性血流灌注作用有關(guān)

-患者常于入睡后數(shù)小時因嚴重燒灼痛而疼醒，肢體下垂后疼痛可能減輕

-病程晚期，休息時疼痛可持續(xù)存在，肢體下垂亦不能緩解。

慢性局部缺血的其它體征：下肢皮膚蒼白；毛細血管灌注減弱。三、嚴重肢體缺血（CriticalLimbIsch四、急性肢體缺血

(acutelimbischemia,ALI)：急性肢體缺血的表現(xiàn)為急性疼痛（可因感覺神經(jīng)缺失而導致疼痛感缺失或減弱）、癱瘓、感覺異常、皮膚蒼白、趾端涼。動脈栓塞的臨床診斷：癥狀突然加劇或惡化，可伴有其它周圍動脈栓塞的表現(xiàn)，對側(cè)肢體收縮壓或動脈搏動正常。四、急性肢體缺血(acutelimbisch（二）下肢動脈粥樣硬化疾?。↙EAD）

的體征檢查（二）下肢動脈粥樣硬化疾病（LEAD）

的體征檢查1.循環(huán)系統(tǒng)的主要表現(xiàn)：（1）頸動脈雜音、腹主動脈瘤的體征；（2）下肢皮膚和趾甲，注意顏色和溫度改變、水腫、既往潰瘍造成皮膚疤痕，因運動減少造成肌肉萎縮。2.患肢體位改變試驗：將患肢體上抬與水平成60°角，在60s內(nèi)出現(xiàn)蒼白提示動脈閉塞；再將肢體下垂，如肢體轉(zhuǎn)紅的時間＞1s，表淺靜脈充盈的時間＞15s，亦提示有動脈閉塞，且延長的時間與缺血程度有關(guān)。3.嚴重慢性缺血體征：（1）長期缺血伴有萎縮性改變（如皮膚干燥變薄、毛發(fā)脫落及趾甲變厚等），晚期足趾和角質(zhì)突出部位可見缺血性潰瘍；（2）間歇性跛行患者通常無或僅有輕微的上述體征。1.循環(huán)系統(tǒng)的主要表現(xiàn)：（1）頸動脈雜音、腹主動脈瘤的體征；4.股部、腘部、足背部及脛后動脈搏動情況：（1）健康人也會存在1～2處上述動脈搏動缺失，然而如果股動脈、足背動脈或脛后動脈搏動顯著減弱或消失，特別是兩側(cè)肢體的搏動有差別時，提示有動脈閉塞；（2）部分大腿或腓腸肌間歇性跛行的患者可能由于側(cè)支循環(huán)供血，上述局部動脈搏動可接近正常；（3）特別強烈的動脈搏動提示動脈瘤的可能；（4）動脈搏動與跛行距離及疼痛部位相關(guān)，可提示相關(guān)受損動脈的部位和程度。5.病變血管近端雜音：（1）收縮期雜音提示動脈狹窄，伴有震顫提示動脈狹窄嚴重；（2）腹股溝區(qū)及下肢動脈雜音隨年齡增長而更為常見；（3）連續(xù)性雜音表明閉塞遠端的舒張壓很低，側(cè)支血流不足；（4）有時休息時無雜音，運動后才出現(xiàn)雜音。4.股部、腘部、足背部及脛后動脈搏動情況：（1）健康人也會（三）診斷下肢動脈粥樣硬化疾?。↙EAD）

的輔助檢查

（三）診斷下肢動脈粥樣硬化疾?。↙EAD）

的輔助檢查1、測量之前，患者應在溫暖的房間內(nèi)休息至少10分鐘2、如圖所示，綁好雙上肢及雙下肢袖帶，爾后將超聲探頭分別置于肱動脈、足背動脈及脛后動脈。3、測量上肢收縮壓使用超聲探測肱動脈脈搏使袖帶壓力比最后測到脈搏時的壓力高20mmhg

緩慢釋放袖帶，記錄聽到第一聲脈搏時的壓力每側(cè)上肢測兩次壓力，取平均值作為該上肢壓力4、測足踝收縮壓（方法同上）5、計算ABI

右側(cè)ABI＝右下肢最高平均壓力（足背或脛后）上肢血壓的最高值（左側(cè)或右側(cè)）左側(cè)ABI＝左下肢最高平均壓力（足背或脛后）上肢血壓的最高值（左側(cè)或右側(cè)）1、測量之前，患者應在溫暖的房間內(nèi)休息至少10分鐘踝臂指數(shù)(ABI)的測量及作用踝臂指數(shù)(ABI)的測量及作用ABI運動試驗：①平板運動試驗：用于靜息ABI正常的LEAD患者的診斷，幫助鑒別真假間歇性跛行。方法：讓患者在設定標準速度和級數(shù)的步行機上行走，直到患者出現(xiàn)下肢疼痛或達到限定時間。

結(jié)果判斷：靜息ABI為0.9以上，運動后1minABI下降20％可診斷LEAD。②六分鐘步行試驗：可以合理的對跛行的功能缺陷、老年患者的治療反應及不適宜做運動試驗的人群提供客觀的評估標準。ABI運動試驗：2.趾肱指數(shù)（ToeBranchIndex,TBI）：用于脛后動脈、足背動脈嚴重硬化的患者,要求使用小袖帶，須仔細操作以保證準確性。趾肱指數(shù)（TBI）可用于診斷血管彈性差、ABI可信度低（通常是因為長期糖尿病或高齡）的可疑LEAD患者。方法：用特制小袖帶置于姆趾，多普勒血流儀探頭置于趾動脈端，充氣致動脈搏動消失后緩慢放氣，以測到的第一次搏動為趾動脈收縮壓。

TBI小于0.6屬于異常，小于0.15（趾動脈壓小于20mmHg）見于靜息疼患者。2.趾肱指數(shù)（ToeBranchIndex,TBI）3.超聲多普勒檢查與其他影像學檢查（1）超聲多普勒檢查（2）CT血管成像（CTA）（3）磁共振血管成像（MRA）（4）動脈血管數(shù)字減影造影（DSA）3.超聲多普勒檢查與其他影像學檢查4.血管功能檢查：脈搏容積描記是根據(jù)脈搏的幅度和波形判定動脈血流的情況。可以分段描記大腿、小腿、踝和足部的脈搏容積和多普勒速度波形（PWV)，有助于確定血管閉塞的部位、程度。下肢節(jié)段壓力測量用于診斷需要行解剖定位以制訂治療方案的LEAD患者。4.血管功能檢查：檢測手段敏感性特異性踝臂指數(shù)ABI9590趾臂指數(shù)TBI85－8986－98多普勒超聲測繪及節(jié)段測壓67-8999磁共振成像66-10094－95CTA8093DSA金標準金標準檢測手段敏感性5.實驗室檢查：患者初診時需進行如下檢查，以便查出可治療的危險因素及診斷相關(guān)疾?。貉Ｒ?guī)、空腹血糖和/糖化血紅蛋白、血肌酐、尿素氮、尿糖及尿蛋白、血脂測定、凝血指標、血漿同型半胱氨酸等5.實驗室檢查：診斷標準與臨床分期診斷標準與臨床分期（一）、下肢動脈粥樣硬化疾?。↙EAD）

的臨床診斷標準

（一）、下肢動脈粥樣硬化疾?。↙EAD）

的臨床診斷標準

1、診斷標準：（1）有下肢癥狀（間歇性跛行、下肢靜息痛、足溫低、毛發(fā)少或足部皮膚紫紺）、股動脈聞及雜音、足背動脈或脛后動脈搏動減弱或消失；（2）靜息ABI<0.90，TBI<0.60，運動后下降20％；（3）超聲多普勒檢查與其他影像學檢查(CTA、MRA、血管造影)顯示下肢動脈硬化狹窄或閉塞性病變。

1、診斷標準：

2、急性肢體缺血（ALI）的診斷標準：包括提示肢體危險的5“Ps”——疼痛、麻痹、感覺異常、無脈和蒼白(Pain,Paralysis,Paresthesias,Pulselessness,andPallor)。

臨床診斷動脈栓子的根據(jù)：（a）突然發(fā)病或癥狀突然加重，（b）明確的栓子來源（包括心房纖維顫動、嚴重的擴張性心肌病、室壁瘤、大動脈或鄰近動脈的動脈粥樣硬化斑塊、大動脈或動脈瘤血管壁血栓），（c）先前無跛行或其他動脈閉塞癥狀（d）正常動脈搏動和雙側(cè)肢體多譜勒收縮壓存在。2、急性肢體缺血（ALI）的診斷標準：（二）、下肢動脈粥樣硬化疾?。↙EAD）

嚴重程度臨床分期（二）、下肢動脈粥樣硬化疾?。↙EAD）

嚴重程度臨床分期

常用的分期方法有兩種：Fontaine法和Rutherford法我們推薦使用Fontaine法，具體分期如下。Ⅰ期：無癥狀；Ⅱ期：（局部缺血期）：又分為IIa期即輕微跛行，IIb期即中重度跛行。病情早期。肢體末梢畏寒、發(fā)涼、麻木不適或輕度疼痛，患者可出現(xiàn)間歇性跛行，末梢動脈搏動減弱或消失，腳趾/足背皮色正常或稍白，皮溫低。Ⅲ期：（營養(yǎng)障礙期）：病情進展出現(xiàn)缺血性靜息痛。皮色蒼白，跛行距離縮短，跛行疼痛加重。下肢皮膚干燥、皴縮、汗毛稀疏，趾甲生長緩慢，粗糙。變形，常合并甲溝炎或甲下感染，末梢動脈搏動消失。Ⅳ期：（壞疽期）：病情晚期。缺血嚴重，肢端出現(xiàn)潰瘍或壞疽，可合并感染。根據(jù)壞疽程度分為3級：1級壞疽：壞疽僅限于足部或掌指關(guān)節(jié)遠端；2級壞疽：壞疽超越上述關(guān)節(jié)以上；3級壞疽：壞疽擴大到踝或腕關(guān)節(jié)以上。常用的分期方法有兩種：Fontaine法和RuthLEAD嚴重程度臨床分期Fontaine法和Rutherford法FontaineRutherford期臨床表現(xiàn)級類別臨床表現(xiàn)I無癥狀00無癥狀IIa輕微跛行I1輕微跛行IIb中至重度跛行I2中度跛行I3重度跛行III缺血性靜息痛II4缺血性靜息痛IV潰瘍或壞疽III5輕度組織喪失IV6潰瘍或壞疽LEAD嚴重程度臨床分期Fontaine法和Ruth可疑LEAD患者及PAD高危人群詢問病史或問卷調(diào)查體格檢查靜息時ABI測定ABI>1.3（異常）ABI0.91-1.3（臨界或正常）ABI<0.9（異常）二維超聲檢查動脈功能測定運動試驗后測定ABI正常：不診斷LEAD異常運動后ABI下降20%診斷LEAD運動后ABI正常不診斷LEAD尋找引起下肢癥狀的其他原因進一步證實LEAD診斷評估病變部位及嚴重程度可疑LEAD患者及PAD高危人群詢問病史或問卷調(diào)查靜息時AB下肢動脈粥樣硬化疾?。↙EAD）

治療原則下肢動脈粥樣硬化疾?。↙EAD）

治療原則ACC/AHAPADPracticeGuidelines,2006

PAD危險因素干預ACC/AHAPADPracticeGuideline危險因素控制：戒煙LDL＜100mg/dLLDL＜100mg/dL，若為高?；颊逪bA1c＜7.0％BP＜14