重癥病人內(nèi)環(huán)境紊亂課件整理

重癥病人內(nèi)環(huán)境紊亂文檔ppt重癥病人內(nèi)環(huán)境紊亂文檔ppt一、基礎(chǔ)篇內(nèi)環(huán)境——穩(wěn)態(tài)（homeostasis）:內(nèi)環(huán)境的各項物理、化學因素保持相對穩(wěn)定。細胞維持正常生理功能的必要條件機體維持正常生命活動的必要條件改變代償恢復(fù)障礙2一、基礎(chǔ)篇內(nèi)環(huán)境——穩(wěn)態(tài)（homeostasis）:恢復(fù)障礙水體液水+溶質(zhì)約占體重60%分為：細胞外液（ECF）---機體中細胞所處的內(nèi)環(huán)境

（internalenvironment）細胞內(nèi)液（ICF）3水體液3電解質(zhì)電解質(zhì)在細胞內(nèi)外分布和含量有很大差別細胞外液：陽離子以Na+為主，其次為Ca2+，陰離子以Cl-最多，HCO3-次之細胞內(nèi)液：陽離子主要是K+，陰離子主要是H2PO4-和蛋白質(zhì)離子4電解質(zhì)電解質(zhì)在細胞內(nèi)外分布和含量有很大差別4滲透壓滲透壓當溶液與水通過半透膜分隔時，溶液中的溶質(zhì)微粒對水產(chǎn)生一定的吸引力，水即通過透析膜進入溶液（顆粒數(shù)正比；種類和大小無關(guān)）單位毫滲摩爾/升（mOsm/L）指每升溶液中1mmol溶質(zhì)產(chǎn)生的對水的吸引力細胞外液的滲透壓主要靠電解質(zhì)含量決定mOsm/L=2[Na++K+]+BUN(mg/dl)/2.8+葡萄糖(mg/dl)/18正常值血漿滲透壓約300mOsm/L（300mmol/L770kPa）5滲透壓滲透壓當溶液與水通過半透膜分隔時，溶液中的5血漿與組織間液的交換調(diào)節(jié)6血漿與組織間液的交換調(diào)節(jié)6水生理代謝7水生理代謝7二、臨床篇重癥病人必然存在內(nèi)穩(wěn)態(tài)破壞維持內(nèi)環(huán)境的平衡是重癥病人成功救治的基礎(chǔ)和前提MVCRRT8二、臨床篇重癥病人必然存在內(nèi)穩(wěn)態(tài)破壞8水鈉代謝紊亂

脫水在身體丟失水分大于攝入水分時產(chǎn)生，當體液容量減少，超過體重2%以上時稱為脫水。脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時細胞外液滲透壓不同分為高滲性、低滲性、等滲性脫水。9水鈉代謝紊亂脫水在身體丟失水分大于攝入水分時產(chǎn)生水鈉代謝障礙低容量（脫水）高容量高鈉高容量（鈉中毒）低鈉高容量（水中毒）低滲性脫水（低鈉）等滲性脫水（正鈉）高滲性脫水（高鈉）正鈉高容量（水腫）10水鈉代謝障礙低容量（脫水）高容量高鈉高容量（鈉中毒）低鈉高容機體維持正常生命活動的必要條件抑制中樞、周圍神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)同時監(jiān)測BP、PR、尿量、CVP等、糾酸過程注意血鉀男性，28歲，消瘦1年，肢體無力10+天，來院就診時剛到醫(yī)院門口突發(fā)呼之不應(yīng)，呼吸心跳驟停約5min。---機體中細胞所處的內(nèi)環(huán)境4mmHgPO289mmHg尿量＞30ml/h，危重患者盡可能中心靜脈補鉀[HCO3]810mmol/L病因：VitD作用過強、不能以pH正?；癁槟繕?，若低血鈣并存，可出現(xiàn)低鈣表現(xiàn)，應(yīng)及時補鈣鎂。志錯亂、譫妄，甚至昏迷），顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。增強腎臟對ADH敏感性藥物如氯磺丁脲正常值血漿滲透壓約300mOsm/L內(nèi)環(huán)境——穩(wěn)態(tài)（homeostasis）:入院時[K+]高于正常口渴強烈晚/重循環(huán)衰竭細胞外液血漿細胞內(nèi)液體液量

滲透壓血漿細胞外液細胞內(nèi)液早/輕：ADH↑CNS功能障礙（腦出血）脫水熱

晚/重：醛固酮↑高滲性脫水

細胞內(nèi)脫水滲透壓：下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)血容量：腎臟-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)11機體維持正常生命活動的必要條件口渴強烈晚/重循環(huán)衰竭細體液量滲透壓血漿細胞外液細胞內(nèi)液血漿細胞外液細胞內(nèi)液腦細胞水腫

循環(huán)衰竭脫水貌尿少尿鈉低低滲性脫水細胞外脫水

12體液量滲透壓血細細血細腦細胞水腫循環(huán)衰竭脫水貌尿低鈉血癥低鈉血癥血清鈉＜135mmol/L與體內(nèi)總鈉量（可正常、增高或降低）無關(guān)低容量性低鈉血癥即低滲性失水高容量性低鈉血癥即稀釋性低鈉血癥等血容量性低鈉血癥即特發(fā)性低鈉血癥13低鈉血癥13低滲性失水病因腎外丟失胃腸引流、造瘺、腹瀉等經(jīng)腎丟失利尿劑腎上腺皮質(zhì)功能減退臨床表現(xiàn)疲乏、無力、尿少、口渴、惡心、嘔吐、手足麻木、靜脈癟陷和直立性低血壓、肢涼、體溫低、脈細弱而快等休克表現(xiàn)，伴木僵等神經(jīng)癥狀，嚴重者昏迷輔查血鈉降低、血漿滲透壓＜280mOsm/L，病情晚期尿少，尿比重低，尿鈉減少14低滲性失水病因腎外丟失胃腸引流、造瘺、腹瀉等14低滲性失水治療1g氯化鈉含17mmol鈉補液總量已丟失量、繼續(xù)丟失量；補液中含鈉液體約占2/3，以補充高滲液為主,一般先給補鈉量1/3～1/2。補鈉量(g)=(140mmo1/L實測血清鈉)×體重(kg)×0.2÷17補液途徑盡量口服或鼻飼，中、重度失水者經(jīng)靜脈補充15低滲性失水治療1g氯化鈉含17mmol鈉15低滲性失水補液速度先快后慢重癥開始4～8小時內(nèi)補充液體總量的1/3～1/2其余在24～48小時補完補液不能過快，常以血鈉升高0.5mmol/L/h為宜。前幾小時<6mmol/L,24h<12mmol/L（CPM）低灌注狀態(tài)的重癥患者應(yīng)慎重使用乳酸林格液16低滲性失水補液速度1625mmol/L(3.BB 緩沖堿 45-55mmol/L低容量性低鈉血癥即低滲性失水低鎂血癥血[Mg2+]＜0.若低血鈣并存，可出現(xiàn)低鈣表現(xiàn)，應(yīng)及時補鈣鎂。擠壓綜合癥、急性腎功能衰竭、高鉀血癥[HCO3]810mmol/L磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）難治性低血鉀，注意防治合并堿中毒或低鎂血癥；（300mmol/L770kPa）注意監(jiān)測尿量、[K+]、EEG，避免發(fā)生高血鉀高容量性低鈉血癥即稀釋性低鈉血癥哮喘、肺纖維化、缺氧、左心衰早期、＜110mmol/L抽搐或昏迷尿量＞30ml/h，危重患者盡可能中心靜脈補鉀機體維持正常生命活動的必要條件大量H+由消化道中丟失（幽門梗阻、持續(xù)胃腸減壓等）指每升溶液中1mmol溶質(zhì)產(chǎn)生的對水的吸引力輸碳酸氫鈉過多、腎排鈉減少等高容量性低鈉血癥病因慢性心功能不全、肝硬化、腎功能衰竭、腎病綜合癥等臨床表現(xiàn)急性起病急，精神神經(jīng)表現(xiàn)突出（頭痛、嗜睡、神志錯亂、譫妄，甚至昏迷），顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。慢性＜125mmol/L疲倦、淡漠、惡心、組織腫脹115120mmol/L精神神經(jīng)表現(xiàn)＜110mmol/L抽搐或昏迷若血鈉在48小時內(nèi)迅速降至108mmol/L可致神經(jīng)系統(tǒng)永久性損傷或死亡1725mmol/L(3.高容量性低鈉血癥病因慢性心功能不全高容量性低鈉血癥治療（依據(jù)臨床）積極治療原發(fā)病，控制水攝量和避免補液過多血液凈化治療超濾急重癥重點是保護心、腦功能，糾正低滲狀態(tài)。3%~5%NaCl，5~10ml/kg分3次靜滴，1h內(nèi)滴入1/3量，觀察1h后，再考慮第2、3次的輸入。一般3h內(nèi)，用量不超過250ml。不要求血鈉達到正常水平，可適度應(yīng)用脫水劑。記錄24小時出人水量，尿量3040ml/h為宜監(jiān)測尿比重，血、尿滲透壓，BP、CVP等18高容量性低鈉血癥治療（依據(jù)臨床）18正常容量性低鈉血癥病因各種原因?qū)е碌腟IADH嚴重的肺部疾病如腫瘤、結(jié)核、炎癥刺激中樞分泌ADH的藥物如嗎啡、三環(huán)類抗抑郁藥增強腎臟對ADH敏感性藥物如氯磺丁脲治療原則限水、利尿、治療原發(fā)病19正常容量性低鈉血癥病因各種原因?qū)е碌腟IADH19

低鈉血癥的診斷步驟20

低鈉血癥的診斷步驟20高鈉血癥血清鈉＞145mmol/L水攝入不足缺乏水源、昏迷等水丟失過多腎外高熱、高溫、喘息狀態(tài)、水樣腹瀉腎臟尿崩癥其他輸碳酸氫鈉過多、腎排鈉減少等21高鈉血癥血清鈉＞145mmol/L21高鈉血癥治療針對原發(fā)病，限鈉、補液血容量正常的高鈉血癥缺水量=體重(Kg)×0.6×(實測鈉濃度140)÷140液體先給予0.45%NaCl、5%葡萄糖液速度血鈉降低＜2mmol/L/h盡量口服，1224h再補余量垂體后葉素22高鈉血癥治療針對原發(fā)病，限鈉、補液22細胞外液容量狀態(tài)未擴張擴張Na+過多測體重（有無失水）減輕未變測尿量、尿滲透壓水份轉(zhuǎn)移到第三間隙尿量明顯減低滲透壓明顯增高尿量尚可、滲透壓未達高值腎外丟失滲透壓明顯降低滲透壓不低尿崩癥利尿劑高血糖高鈉血癥診斷步驟水丟失23細胞外液容量狀態(tài)未擴張擴張Na+過多測體重（有無失水）減輕體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)細胞外2%血清鉀（3.5-5.0mmol/L）細胞內(nèi)98%(140mmol/L)人體鉀含量及分布24體內(nèi)鉀細胞外2%血清鉀細胞內(nèi)98%人體鉀含量及分布24[HCO3]810mmol/L已丟失量、繼續(xù)丟失量；處理：擴容、利尿、激素、同時監(jiān)測BP、PR、尿量、CVP等、糾酸過程注意血鉀以補充高滲液為主,一般先給補鈉量1/3～1/2。5mmol/L/h為宜。＜110mmol/L抽搐或昏迷再考慮第2、3次的輸入。大量H+由消化道中丟失（幽門梗阻、持續(xù)胃腸減壓等）碳酸鹽（HCO3-/H2CO3）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（Pr/HPr）所需堿=（正常HCO3—實測HCO3）×0.又無尿，增加入量，30min內(nèi)1000ml，常缺35L）降鈣素、血透等指每升溶液中1mmol溶質(zhì)產(chǎn)生的對水的吸引力難治性低血鉀，注意防治合并堿中毒或低鎂血癥；HCO3-（AB） 碳酸氫根濃度 22-27mmol/L臨床血氣分析符號、名稱和正常值補液鉀/胰島素？堿肺通過控制呼出CO2調(diào)節(jié)血中的碳酸濃度呼吸道梗阻（支氣管痙攣、頸部包塊壓迫氣道）慢性＜125mmol/L疲倦、淡漠、惡心、組織腫脹血鉀調(diào)節(jié)攝入細胞內(nèi)外鉀轉(zhuǎn)移NaKATP酶（胰島素、兒茶酚胺、PH）腎排泄分泌鉀主細胞血K+血Na+Na+K+K+Na+Na-K泵活性膜對鉀的通透性鉀的電化學梯度間細胞K+H+H+K+重吸收H+K+Na+K+H+（－）

醛固酮排鉀K+增加排鉀遠曲小管尿流速酸堿平衡堿排鉀

遠曲小管和集合管25[HCO3]810mmol/L血鉀調(diào)節(jié)攝入分主細胞血K低鉀/高鉀血癥對應(yīng)的心肌動作電位/ECG26低鉀/高鉀血癥對應(yīng)的心肌動作電位/ECG26低鉀血癥血清[k+]＜3.5mmol/L病因攝入不足、失鉀過多、鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（低鉀性周期性麻痹、堿中毒等）臨床表現(xiàn)取決于低鉀血癥發(fā)生的速度、持續(xù)時間、程度和細胞內(nèi)外鉀濃度異常的輕重。肌肉無力、抽搐、腱反射減退；消化系統(tǒng)腹脹、麻痹性腸梗阻心臟心律失常、最大危險心臟驟停。輔查:[k+]＜3.5mmol/L、代堿、反常性酸性尿、EKG

27低鉀血癥血清[k+]＜3.5mmol/L27低鉀血癥治療常規(guī)口服，不能口服或缺鉀嚴重者靜脈補鉀尿量＞30ml/h，危重患者盡可能中心靜脈補鉀補鉀濃度20～40mmol/L為宜，速度＜13.4mmol/h（1g/h），危重患者可1.5g/h，直至血鉀達到或接近3.0mmol/L。注意監(jiān)測尿量、[K+]、EEG，避免發(fā)生高血鉀糾正缺鉀需歷時數(shù)日，勿操之過急或中途停止；難治性低血鉀，注意防治合并堿中毒或低鎂血癥；若低血鈣并存，可出現(xiàn)低鈣表現(xiàn)，應(yīng)及時補鈣鎂。28低鉀血癥治療28高鉀血癥血清[K+]>5.5mmol/L病因腎排鉀困難體內(nèi)輸入鉀過多（靜脈輸入過多，過快、輸注大量庫存血）細胞內(nèi)鉀移入細胞外液（酸中毒、大量溶血、擠壓綜合征）臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)疾病、血鉀升高程度、速度等?？捎袗盒摹I吐、腹痛、肌肉軟癱心肌毒性致室顫、心臟驟停輔查[K+]>5.5mmol/L（溶血可致假性高血鉀）,ABG:代酸、EEG

29高鉀血癥29高鉀血癥治療立即停止鉀鹽攝入積極防治心律失常和窒息盡快降低血清鉀（鈣劑、25%～50%GS＋INS、

5%NaHCO3、11.2%乳酸鈉，利尿、透析）及時處理原發(fā)病和恢復(fù)腎功能30高鉀血癥治療30鎂代謝紊亂低鎂血癥血[Mg2+]＜0.75mmol/L(1.82mg/dl)病因TPN未補鎂、利尿劑、消化液丟失表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)治療輕度口服、嚴重時靜脈補充高鎂血癥血[Mg2+]＞1.25mmol/L(3.0mg/dl)病因:腎排鎂減少（急慢性腎功能衰竭，尤伴少尿）細胞內(nèi)鎂外流增多（糖尿病酮癥酸中毒、應(yīng)激）攝入過多（妊娠高血壓綜合癥）

31鎂代謝紊亂低鎂血癥血[Mg2+]＜0.75mmol/L(1.鎂代謝紊亂臨床表現(xiàn)血清鎂含量超過3mmol／L抑制中樞、周圍神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)血清鎂含量超過6mmol／L呼吸麻痹、心臟停搏治療治療原發(fā)病，糾正失水改善腎功能靜脈注射10％葡萄糖酸鈣10～20ml嚴重病例透析32鎂代謝紊亂臨床表現(xiàn)32鈣代謝紊亂低鈣血癥：血清蛋白濃度正常時，血鈣<2.2mmol/L病因：甲旁退、腎衰、VitD代謝障礙、SAP、藥物（止痙、降鈣素等）臨床：背部、下肢肌痙攣<1.75mmol/L（4mg/dl）搐搦處理：10%葡萄糖酸鈣10ml緩IV，糾正低鎂等高鈣血癥：血鈣>2.6mmol/L(10.5mg/L)病因：VitD作用過強、鈣動原過多臨床：消化道、N_M、尿結(jié)石、骨骼、心血管等癥狀>4.5mmol/L休克、腎衰處理：擴容、利尿、激素、降鈣素、血透等33鈣代謝紊亂低鈣血癥：血清蛋白濃度正常時，高鈣血癥：33酸堿平衡的調(diào)節(jié)（一）pH緩沖系統(tǒng)機體運用血液中的pH緩沖系統(tǒng)來應(yīng)付pH突然改變。（二）肺的調(diào)節(jié)作用肺通過控制呼出CO2調(diào)節(jié)血中的碳酸濃度

（三）腎臟的調(diào)節(jié)作用H+Na+交換HCO3的重吸收分泌NH3與H+結(jié)合成NH4+排出尿的酸化

血漿緩沖系統(tǒng)：碳酸鹽（HCO3-/H2CO3）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（Pr/HPr）

紅細胞系統(tǒng)：血紅蛋白（Hb-/HHb）氧合血紅蛋白（HbO2-/HHbO2）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）碳酸鹽（HCO3-/H2CO3）MVCRRT34酸堿平衡的調(diào)節(jié)（一）pH緩沖系統(tǒng)血符號 名稱 正常范圍pH 酸堿度 7.35-7.45PaO2 動脈血氧分壓 98-100mmHgPaCO2 動脈血二氧化碳分壓 35-45mmHgHCO3-（AB） 碳酸氫根濃度 22-27mmol/LSB 標準碳酸氫根濃度 24mmol/LBB 緩沖堿 45-55mmol/LBE 剩余堿 ±3mmol/LCO2CP 二氧化碳結(jié)合力 22-29mmol/LSaO2 氧飽和度（動脈血） 98%臨床血氣分析符號、名稱和正常值35符號 名稱 正常范圍臨床血氣分析符號、名稱和正常值酸堿失衡分類代酸呼堿代堿呼酸[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑[PaCO2]↓

pH變化AG混合型酸堿紊亂預(yù)計代償公式36酸堿失衡分類代酸呼堿代堿呼酸[HCO3-]↓[PaCO2]↑代謝性酸中毒病因大量HCO3由消化道中丟失（腹瀉、腸瘺、膽瘺和胰瘺等）酸性代謝廢物產(chǎn)生過多（腹膜炎、休克、高熱等）酮體積累（糖尿病酮癥酸中毒、長期不能進食等）排H+和再吸收HCO3受阻（急性腎功能衰竭所致等）臨床表現(xiàn)（多因素決定）呼吸系統(tǒng)呼吸深快、呼氣中帶有酮味循環(huán)系統(tǒng)面部潮紅、心率加快，心律不齊、血管擴張、血壓下降、休克神經(jīng)系統(tǒng)神志不清，肌張力降低，腱反射減退和消失急性腎功能不全實驗室檢查血液pH值、CO2CP、SB、BB、BE降低；血清Cl、K+可升高尿液一般呈酸性反應(yīng)37代謝性酸中毒病因37代謝性酸中毒治療積極防治原發(fā)病恢復(fù)有效循環(huán)血量適時調(diào)整補堿量、注意糾正電解質(zhì)紊亂血液凈化治療注意血管活性藥物敏感性降低密切監(jiān)測pH、HCO3、血糖、血鉀、乳酸等，同時監(jiān)測BP、PR、尿量、CVP等、糾酸過程注意血鉀38代謝性酸中毒治療38代酸治療

程度糾酸勿過[HCO3]810mmol/LpH7.207.25pH＞7.20心肌收縮力對兒茶酚胺的反應(yīng)性多可恢復(fù)，心律失常減少。選藥NaHCO3靜脈速度注意CO2血腦屏障(血液堿化快，矛盾性CNS酸中毒)

39代酸治療

程度糾酸勿過39

補堿量（mmol）5%NaHCO31ml≈0.6mmol(1.66ml=1.0mmol)按CO2CP計算所需堿=（正常CO2CP實測CO2CP）×0.3×kg按BE值計算所需堿=（正常BE－實測BE）×0.25×kg按HCO3計算所需堿=（正常HCO3—實測HCO3）×0.25×kg首次注射僅用計算量的1/3或1/2，以血氣指導(dǎo)病情緊急時可給予5%NaHCO33ml/kg靜滴40

補堿量（mmol）5%NaHCO31ml≈0.代謝性堿中毒病因大量H+由消化道中丟失（幽門梗阻、持續(xù)胃腸減壓等）攝入碳酸氫鈉過多（消化道潰瘍等）利尿排氯臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)呼吸淺慢神經(jīng)系統(tǒng)躁動、興奮、譫語、嗜睡實驗室檢查血液pH值、SB、BB、BE升高；血清Cl、K+可減少41代謝性堿中毒病因41代謝性堿中毒治療積極防治原發(fā)病輕度等滲鹽水精氨酸、氯化銨42代謝性堿中毒治療42呼吸性酸中毒病因——肺泡通氣不足呼吸中樞抑制（鎮(zhèn)靜、麻醉）呼吸道梗阻（支氣管痙攣、頸部包塊壓迫氣道）肺部疾患（肺炎、肺不張、COPD）胸部病變（氣胸、大量胸腔積液）臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)呼吸困難神經(jīng)系統(tǒng)嗜睡、譫妄、昏迷實驗室檢查血液pH值下降、PaCO2、SB、BB、BE升高；43呼吸性酸中毒病因——肺泡通氣不足43呼吸性酸中毒治療積極防治原發(fā)病改善肺泡通氣44呼吸性酸中毒治療44刺激中樞分泌ADH的藥物如嗎啡、三環(huán)類抗抑郁藥經(jīng)腎丟失利尿劑腎上腺皮質(zhì)功能減退25mmol/L(3.補鈉量(g)=(140mmo1/L實測血清鈉)×體重(kg)×0.＜110mmol/L抽搐或昏迷細胞外液：陽離子以Na+為主，其次為Ca2+，陰離子以Cl-最多，HCO3-次之3×kg血液pH值、SB、BB、BE升高；是重癥病人成功救治的基礎(chǔ)和前提4mmHgPO289mmHg難治性低血鉀，注意防治合并堿中毒或低鎂血癥；BE 剩余堿 ±3mmol/L磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）病因慢性心功能不全、肝硬化、腎功能衰竭、腎病綜合癥等注意監(jiān)測尿量、[K+]、EEG，避免發(fā)生高血鉀志錯亂、譫妄，甚至昏迷），顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。大量H+由消化道中丟失（幽門梗阻、持續(xù)胃腸減壓等）輸碳酸氫鈉過多、腎排鈉減少等水+溶質(zhì)約占體重60%呼吸系統(tǒng)呼吸深快、呼氣中帶有酮味呼吸性堿中毒病因過度通氣哮喘、肺纖維化、缺氧、左心衰早期、精神緊張、肝硬化、妊娠、呼吸機使用不當治療治療原發(fā)病精神緊張者鎮(zhèn)靜、調(diào)整呼吸機參數(shù)、CO2重復(fù)吸入

45刺激中樞分泌ADH的藥物如嗎啡、三環(huán)類抗抑郁藥呼吸性堿中毒

臨床表現(xiàn)癥狀、體征輔助檢查ABG、生化……分析、判斷處理、評估最基礎(chǔ)的治療____維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

三、實戰(zhàn)篇46

臨床表現(xiàn)癥狀、體征三、實戰(zhàn)篇46病例117歲、女性，因“腹痛2小時”急診。2h前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，呈非噴射性，無畏寒、發(fā)熱，無腹瀉，腹痛呈彌漫性。查體T36℃、PR120bpm、RR25bpm、BP96/62mmHg，急性痛苦面容，神清、呼吸較促，雙肺()，心律齊，HR120bpm，未聞及雜音；腹平軟，臍周有輕度壓痛，肝脾未觸及，腸鳴音稍活躍；雙腎區(qū)無痛，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。既往體健，否認糖尿病史。血常規(guī)、腹部B超等無見異常?？紤]腹痛原因待查，予以對癥處理。47病例117歲、女性，因“腹痛2小時”急診。2h前無明顯誘因出病例13小時后，患者出現(xiàn)神志不清，煩躁；指血糖30.3mmol/L尿酮體（+++）尿糖(+++)ABGpH7.145PCO228.4mmHgPO289mmHgHCO315.3mmol/LBE10mmol/LSpO290%K+3.8mmmol/L考慮？處理糖尿病酮癥酸中毒？？48病例13小時后，患者出現(xiàn)神志不清，煩躁；糖尿病酮癥酸中毒48DKA合理治療重點評估生命體征和失液量1、先給等滲鹽液（＜2h10002000ml；若BP低,血糖＞33.5mmol/L又無尿，增加入量，30min內(nèi)1000ml，常缺35L）2、補液1000ml后補鉀，＜1h補2040mmol3、治療1h后給胰島素4、嚴重酸血癥[HCO3]≤5mmol/L,可補堿,使[HCO3]達56mmol/L；糾酸勿過49DKA合理治療重點評估生命體征和失液量49補充順序補液鉀/胰島素？堿入院時[K+]高于正常在補液給胰島素后約1h補鉀入院時[K+]低于正常應(yīng)補液補鉀胰島素DKA根本治療補充血容量、補鉀、應(yīng)用胰島素；不能以pH正?；癁槟繕耍艚?jīng)積極治療后pH<6.9則應(yīng)考慮其他代酸（乳酸）50補充順序補液鉀/胰島素？堿50病例2男性，28歲，消瘦1年，肢體無力10+天，來院就診時剛到醫(yī)院門口突發(fā)呼之不應(yīng)，呼吸心跳驟停約5min。緊急CPR、電極除顫等搶救，15min后呼吸心跳恢復(fù)，1h后意識逐漸恢復(fù)?；颊呓?年來出現(xiàn)體重下降約12kg，煩躁易怒，近10天出現(xiàn)四肢無力，行走困難，癥狀漸加重。電解質(zhì)K+1.2mmol/LNa135mmol/L,指血糖10mmol/L甲功FT312.3ummol/LFT420ummol/LuTSH<0.002診斷？甲亢、低鉀周期性麻痹、心臟驟停靜脈補鉀51病例2男性，28歲，消瘦1年，肢體無力10+天，來院就診時剛病例317y、男性，地震后埋壓13h成功獲救，右側(cè)軀體腫脹青紫，平素體健。6天后病情加重轉(zhuǎn)來院，查體神清痛苦貌，PR127bpm、HR30bpm、BP156/90mmHg腎功Bun24.4mmol/LCre523μmol／L電解質(zhì)Na+128mmol/LK+6.2mmmol/LCl98.7mmmol/LABG:pH7.30PO276mmHg考慮？處理？擠壓綜合癥、急性腎功能衰竭、高鉀血癥血液凈化等52病例317y、男性，地震后埋壓13h成功獲救，右側(cè)軀體腫脹青又無尿，增加入量，30min內(nèi)1000ml，常缺35L）內(nèi)環(huán)境——穩(wěn)態(tài)（homeostasis）:盡快降低血清鉀（鈣劑、25%～50%GS＋INS、5%NaHCO3、11.pH 酸堿度 7.同時監(jiān)測BP、PR、尿量、CVP等、糾酸過程注意血鉀ABGpH7.處理：擴容、利尿、激素、補鈉量(g)=(140mmo1/L實測血清鈉)×體重(kg)×0.增強腎臟對ADH敏感性藥物如氯磺丁脲再考慮第2、3次的輸入。6天后病情加重轉(zhuǎn)來院，查體神清痛苦貌，PR127bpm、HR30bpm、BP156/90mmHg注意監(jiān)測尿量、[K+]、EEG，避免發(fā)生高血鉀若血鈉在48小時內(nèi)迅速降至108mmol/L肺通過控制呼出CO2調(diào)節(jié)血中的碳酸濃度臨床：背部、下肢肌痙攣尿量尚可、滲透壓未達高值擠壓綜合癥、急性腎功能衰竭、高鉀血癥20心肌收縮力對兒茶酚胺的反應(yīng)性（internalenvironment）內(nèi)環(huán)境的各項物理、化學因素保持相對穩(wěn)定。20心肌收縮力對兒茶酚胺的反應(yīng)性慢性＜125mmol/L疲倦、淡漠、惡心、組織腫脹血清鈉＞145mmol/LBB 緩沖堿 45-55mmol/L3%~5%NaCl，5~10ml/kg分3次靜滴，1h內(nèi)滴入1/3量，觀察1h后，盡量口服，1224h再補余量肺通過控制呼出CO2調(diào)節(jié)血中的碳酸濃度血鈣<2.增強腎臟對ADH敏感性藥物如氯磺丁脲5mmol/L休克、腎衰臨床：背部、下肢肌痙攣若低血鈣并存，可出現(xiàn)低鈣表現(xiàn)，應(yīng)及時補鈣鎂。2h前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，呈非噴射性，無畏寒、發(fā)熱，無腹瀉，腹痛呈彌漫性。密切監(jiān)測pH、HCO3、血糖、血鉀、乳酸等，尿量＞30ml/h，危重患者盡可能中心靜脈補鉀選藥NaHCO3靜脈謝謝觀看！又無尿，增加入量，30min內(nèi)1000ml，常缺35L）內(nèi)環(huán)重癥病人內(nèi)環(huán)境紊亂文檔ppt重癥病人內(nèi)環(huán)境紊亂文檔ppt一、基礎(chǔ)篇內(nèi)環(huán)境——穩(wěn)態(tài)（homeostasis）:內(nèi)環(huán)境的各項物理、化學因素保持相對穩(wěn)定。細胞維持正常生理功能的必要條件機體維持正常生命活動的必要條件改變代償恢復(fù)障礙55一、基礎(chǔ)篇內(nèi)環(huán)境——穩(wěn)態(tài)（homeostasis）:恢復(fù)障礙水體液水+溶質(zhì)約占體重60%分為：細胞外液（ECF）---機體中細胞所處的內(nèi)環(huán)境

（internalenvironment）細胞內(nèi)液（ICF）56水體液3電解質(zhì)電解質(zhì)在細胞內(nèi)外分布和含量有很大差別細胞外液：陽離子以Na+為主，其次為Ca2+，陰離子以Cl-最多，HCO3-次之細胞內(nèi)液：陽離子主要是K+，陰離子主要是H2PO4-和蛋白質(zhì)離子57電解質(zhì)電解質(zhì)在細胞內(nèi)外分布和含量有很大差別4滲透壓滲透壓當溶液與水通過半透膜分隔時，溶液中的溶質(zhì)微粒對水產(chǎn)生一定的吸引力，水即通過透析膜進入溶液（顆粒數(shù)正比；種類和大小無關(guān)）單位毫滲摩爾/升（mOsm/L）指每升溶液中1mmol溶質(zhì)產(chǎn)生的對水的吸引力細胞外液的滲透壓主要靠電解質(zhì)含量決定mOsm/L=2[Na++K+]+BUN(mg/dl)/2.8+葡萄糖(mg/dl)/18正常值血漿滲透壓約300mOsm/L（300mmol/L770kPa）58滲透壓滲透壓當溶液與水通過半透膜分隔時，溶液中的5血漿與組織間液的交換調(diào)節(jié)59血漿與組織間液的交換調(diào)節(jié)6水生理代謝60水生理代謝7二、臨床篇重癥病人必然存在內(nèi)穩(wěn)態(tài)破壞維持內(nèi)環(huán)境的平衡是重癥病人成功救治的基礎(chǔ)和前提MVCRRT61二、臨床篇重癥病人必然存在內(nèi)穩(wěn)態(tài)破壞8水鈉代謝紊亂

脫水在身體丟失水分大于攝入水分時產(chǎn)生，當體液容量減少，超過體重2%以上時稱為脫水。脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時細胞外液滲透壓不同分為高滲性、低滲性、等滲性脫水。62水鈉代謝紊亂脫水在身體丟失水分大于攝入水分時產(chǎn)生水鈉代謝障礙低容量（脫水）高容量高鈉高容量（鈉中毒）低鈉高容量（水中毒）低滲性脫水（低鈉）等滲性脫水（正鈉）高滲性脫水（高鈉）正鈉高容量（水腫）63水鈉代謝障礙低容量（脫水）高容量高鈉高容量（鈉中毒）低鈉高容機體維持正常生命活動的必要條件抑制中樞、周圍神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)同時監(jiān)測BP、PR、尿量、CVP等、糾酸過程注意血鉀男性，28歲，消瘦1年，肢體無力10+天，來院就診時剛到醫(yī)院門口突發(fā)呼之不應(yīng)，呼吸心跳驟停約5min。---機體中細胞所處的內(nèi)環(huán)境4mmHgPO289mmHg尿量＞30ml/h，危重患者盡可能中心靜脈補鉀[HCO3]810mmol/L病因：VitD作用過強、不能以pH正?；癁槟繕?，若低血鈣并存，可出現(xiàn)低鈣表現(xiàn)，應(yīng)及時補鈣鎂。志錯亂、譫妄，甚至昏迷），顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。增強腎臟對ADH敏感性藥物如氯磺丁脲正常值血漿滲透壓約300mOsm/L內(nèi)環(huán)境——穩(wěn)態(tài)（homeostasis）:入院時[K+]高于正?？诳蕪娏彝?重循環(huán)衰竭細胞外液血漿細胞內(nèi)液體液量

滲透壓血漿細胞外液細胞內(nèi)液早/輕：ADH↑CNS功能障礙（腦出血）脫水熱

晚/重：醛固酮↑高滲性脫水

細胞內(nèi)脫水滲透壓：下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)血容量：腎臟-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)64機體維持正常生命活動的必要條件口渴強烈晚/重循環(huán)衰竭細體液量滲透壓血漿細胞外液細胞內(nèi)液血漿細胞外液細胞內(nèi)液腦細胞水腫

循環(huán)衰竭脫水貌尿少尿鈉低低滲性脫水細胞外脫水

65體液量滲透壓血細細血細腦細胞水腫循環(huán)衰竭脫水貌尿低鈉血癥低鈉血癥血清鈉＜135mmol/L與體內(nèi)總鈉量（可正常、增高或降低）無關(guān)低容量性低鈉血癥即低滲性失水高容量性低鈉血癥即稀釋性低鈉血癥等血容量性低鈉血癥即特發(fā)性低鈉血癥66低鈉血癥13低滲性失水病因腎外丟失胃腸引流、造瘺、腹瀉等經(jīng)腎丟失利尿劑腎上腺皮質(zhì)功能減退臨床表現(xiàn)疲乏、無力、尿少、口渴、惡心、嘔吐、手足麻木、靜脈癟陷和直立性低血壓、肢涼、體溫低、脈細弱而快等休克表現(xiàn)，伴木僵等神經(jīng)癥狀，嚴重者昏迷輔查血鈉降低、血漿滲透壓＜280mOsm/L，病情晚期尿少，尿比重低，尿鈉減少67低滲性失水病因腎外丟失胃腸引流、造瘺、腹瀉等14低滲性失水治療1g氯化鈉含17mmol鈉補液總量已丟失量、繼續(xù)丟失量；補液中含鈉液體約占2/3，以補充高滲液為主,一般先給補鈉量1/3～1/2。補鈉量(g)=(140mmo1/L實測血清鈉)×體重(kg)×0.2÷17補液途徑盡量口服或鼻飼，中、重度失水者經(jīng)靜脈補充68低滲性失水治療1g氯化鈉含17mmol鈉15低滲性失水補液速度先快后慢重癥開始4～8小時內(nèi)補充液體總量的1/3～1/2其余在24～48小時補完補液不能過快，常以血鈉升高0.5mmol/L/h為宜。前幾小時<6mmol/L,24h<12mmol/L（CPM）低灌注狀態(tài)的重癥患者應(yīng)慎重使用乳酸林格液69低滲性失水補液速度1625mmol/L(3.BB 緩沖堿 45-55mmol/L低容量性低鈉血癥即低滲性失水低鎂血癥血[Mg2+]＜0.若低血鈣并存，可出現(xiàn)低鈣表現(xiàn)，應(yīng)及時補鈣鎂。擠壓綜合癥、急性腎功能衰竭、高鉀血癥[HCO3]810mmol/L磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）難治性低血鉀，注意防治合并堿中毒或低鎂血癥；（300mmol/L770kPa）注意監(jiān)測尿量、[K+]、EEG，避免發(fā)生高血鉀高容量性低鈉血癥即稀釋性低鈉血癥哮喘、肺纖維化、缺氧、左心衰早期、＜110mmol/L抽搐或昏迷尿量＞30ml/h，危重患者盡可能中心靜脈補鉀機體維持正常生命活動的必要條件大量H+由消化道中丟失（幽門梗阻、持續(xù)胃腸減壓等）指每升溶液中1mmol溶質(zhì)產(chǎn)生的對水的吸引力輸碳酸氫鈉過多、腎排鈉減少等高容量性低鈉血癥病因慢性心功能不全、肝硬化、腎功能衰竭、腎病綜合癥等臨床表現(xiàn)急性起病急，精神神經(jīng)表現(xiàn)突出（頭痛、嗜睡、神志錯亂、譫妄，甚至昏迷），顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。慢性＜125mmol/L疲倦、淡漠、惡心、組織腫脹115120mmol/L精神神經(jīng)表現(xiàn)＜110mmol/L抽搐或昏迷若血鈉在48小時內(nèi)迅速降至108mmol/L可致神經(jīng)系統(tǒng)永久性損傷或死亡7025mmol/L(3.高容量性低鈉血癥病因慢性心功能不全高容量性低鈉血癥治療（依據(jù)臨床）積極治療原發(fā)病，控制水攝量和避免補液過多血液凈化治療超濾急重癥重點是保護心、腦功能，糾正低滲狀態(tài)。3%~5%NaCl，5~10ml/kg分3次靜滴，1h內(nèi)滴入1/3量，觀察1h后，再考慮第2、3次的輸入。一般3h內(nèi)，用量不超過250ml。不要求血鈉達到正常水平，可適度應(yīng)用脫水劑。記錄24小時出人水量，尿量3040ml/h為宜監(jiān)測尿比重，血、尿滲透壓，BP、CVP等71高容量性低鈉血癥治療（依據(jù)臨床）18正常容量性低鈉血癥病因各種原因?qū)е碌腟IADH嚴重的肺部疾病如腫瘤、結(jié)核、炎癥刺激中樞分泌ADH的藥物如嗎啡、三環(huán)類抗抑郁藥增強腎臟對ADH敏感性藥物如氯磺丁脲治療原則限水、利尿、治療原發(fā)病72正常容量性低鈉血癥病因各種原因?qū)е碌腟IADH19

低鈉血癥的診斷步驟73

低鈉血癥的診斷步驟20高鈉血癥血清鈉＞145mmol/L水攝入不足缺乏水源、昏迷等水丟失過多腎外高熱、高溫、喘息狀態(tài)、水樣腹瀉腎臟尿崩癥其他輸碳酸氫鈉過多、腎排鈉減少等74高鈉血癥血清鈉＞145mmol/L21高鈉血癥治療針對原發(fā)病，限鈉、補液血容量正常的高鈉血癥缺水量=體重(Kg)×0.6×(實測鈉濃度140)÷140液體先給予0.45%NaCl、5%葡萄糖液速度血鈉降低＜2mmol/L/h盡量口服，1224h再補余量垂體后葉素75高鈉血癥治療針對原發(fā)病，限鈉、補液22細胞外液容量狀態(tài)未擴張擴張Na+過多測體重（有無失水）減輕未變測尿量、尿滲透壓水份轉(zhuǎn)移到第三間隙尿量明顯減低滲透壓明顯增高尿量尚可、滲透壓未達高值腎外丟失滲透壓明顯降低滲透壓不低尿崩癥利尿劑高血糖高鈉血癥診斷步驟水丟失76細胞外液容量狀態(tài)未擴張擴張Na+過多測體重（有無失水）減輕體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)細胞外2%血清鉀（3.5-5.0mmol/L）細胞內(nèi)98%(140mmol/L)人體鉀含量及分布77體內(nèi)鉀細胞外2%血清鉀細胞內(nèi)98%人體鉀含量及分布24[HCO3]810mmol/L已丟失量、繼續(xù)丟失量；處理：擴容、利尿、激素、同時監(jiān)測BP、PR、尿量、CVP等、糾酸過程注意血鉀以補充高滲液為主,一般先給補鈉量1/3～1/2。5mmol/L/h為宜。＜110mmol/L抽搐或昏迷再考慮第2、3次的輸入。大量H+由消化道中丟失（幽門梗阻、持續(xù)胃腸減壓等）碳酸鹽（HCO3-/H2CO3）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（Pr/HPr）所需堿=（正常HCO3—實測HCO3）×0.又無尿，增加入量，30min內(nèi)1000ml，常缺35L）降鈣素、血透等指每升溶液中1mmol溶質(zhì)產(chǎn)生的對水的吸引力難治性低血鉀，注意防治合并堿中毒或低鎂血癥；HCO3-（AB） 碳酸氫根濃度 22-27mmol/L臨床血氣分析符號、名稱和正常值補液鉀/胰島素？堿肺通過控制呼出CO2調(diào)節(jié)血中的碳酸濃度呼吸道梗阻（支氣管痙攣、頸部包塊壓迫氣道）慢性＜125mmol/L疲倦、淡漠、惡心、組織腫脹血鉀調(diào)節(jié)攝入細胞內(nèi)外鉀轉(zhuǎn)移NaKATP酶（胰島素、兒茶酚胺、PH）腎排泄分泌鉀主細胞血K+血Na+Na+K+K+Na+Na-K泵活性膜對鉀的通透性鉀的電化學梯度間細胞K+H+H+K+重吸收H+K+Na+K+H+（－）

醛固酮排鉀K+增加排鉀遠曲小管尿流速酸堿平衡堿排鉀

遠曲小管和集合管78[HCO3]810mmol/L血鉀調(diào)節(jié)攝入分主細胞血K低鉀/高鉀血癥對應(yīng)的心肌動作電位/ECG79低鉀/高鉀血癥對應(yīng)的心肌動作電位/ECG26低鉀血癥血清[k+]＜3.5mmol/L病因攝入不足、失鉀過多、鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（低鉀性周期性麻痹、堿中毒等）臨床表現(xiàn)取決于低鉀血癥發(fā)生的速度、持續(xù)時間、程度和細胞內(nèi)外鉀濃度異常的輕重。肌肉無力、抽搐、腱反射減退；消化系統(tǒng)腹脹、麻痹性腸梗阻心臟心律失常、最大危險心臟驟停。輔查:[k+]＜3.5mmol/L、代堿、反常性酸性尿、EKG

80低鉀血癥血清[k+]＜3.5mmol/L27低鉀血癥治療常規(guī)口服，不能口服或缺鉀嚴重者靜脈補鉀尿量＞30ml/h，危重患者盡可能中心靜脈補鉀補鉀濃度20～40mmol/L為宜，速度＜13.4mmol/h（1g/h），危重患者可1.5g/h，直至血鉀達到或接近3.0mmol/L。注意監(jiān)測尿量、[K+]、EEG，避免發(fā)生高血鉀糾正缺鉀需歷時數(shù)日，勿操之過急或中途停止；難治性低血鉀，注意防治合并堿中毒或低鎂血癥；若低血鈣并存，可出現(xiàn)低鈣表現(xiàn)，應(yīng)及時補鈣鎂。81低鉀血癥治療28高鉀血癥血清[K+]>5.5mmol/L病因腎排鉀困難體內(nèi)輸入鉀過多（靜脈輸入過多，過快、輸注大量庫存血）細胞內(nèi)鉀移入細胞外液（酸中毒、大量溶血、擠壓綜合征）臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)疾病、血鉀升高程度、速度等?？捎袗盒?、嘔吐、腹痛、肌肉軟癱心肌毒性致室顫、心臟驟停輔查[K+]>5.5mmol/L（溶血可致假性高血鉀）,ABG:代酸、EEG

82高鉀血癥29高鉀血癥治療立即停止鉀鹽攝入積極防治心律失常和窒息盡快降低血清鉀（鈣劑、25%～50%GS＋INS、

5%NaHCO3、11.2%乳酸鈉，利尿、透析）及時處理原發(fā)病和恢復(fù)腎功能83高鉀血癥治療30鎂代謝紊亂低鎂血癥血[Mg2+]＜0.75mmol/L(1.82mg/dl)病因TPN未補鎂、利尿劑、消化液丟失表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)治療輕度口服、嚴重時靜脈補充高鎂血癥血[Mg2+]＞1.25mmol/L(3.0mg/dl)病因:腎排鎂減少（急慢性腎功能衰竭，尤伴少尿）細胞內(nèi)鎂外流增多（糖尿病酮癥酸中毒、應(yīng)激）攝入過多（妊娠高血壓綜合癥）

84鎂代謝紊亂低鎂血癥血[Mg2+]＜0.75mmol/L(1.鎂代謝紊亂臨床表現(xiàn)血清鎂含量超過3mmol／L抑制中樞、周圍神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)血清鎂含量超過6mmol／L呼吸麻痹、心臟停搏治療治療原發(fā)病，糾正失水改善腎功能靜脈注射10％葡萄糖酸鈣10～20ml嚴重病例透析85鎂代謝紊亂臨床表現(xiàn)32鈣代謝紊亂低鈣血癥：血清蛋白濃度正常時，血鈣<2.2mmol/L病因：甲旁退、腎衰、VitD代謝障礙、SAP、藥物（止痙、降鈣素等）臨床：背部、下肢肌痙攣<1.75mmol/L（4mg/dl）搐搦處理：10%葡萄糖酸鈣10ml緩IV，糾正低鎂等高鈣血癥：血鈣>2.6mmol/L(10.5mg/L)病因：VitD作用過強、鈣動原過多臨床：消化道、N_M、尿結(jié)石、骨骼、心血管等癥狀>4.5mmol/L休克、腎衰處理：擴容、利尿、激素、降鈣素、血透等86鈣代謝紊亂低鈣血癥：血清蛋白濃度正常時，高鈣血癥：33酸堿平衡的調(diào)節(jié)（一）pH緩沖系統(tǒng)機體運用血液中的pH緩沖系統(tǒng)來應(yīng)付pH突然改變。（二）肺的調(diào)節(jié)作用肺通過控制呼出CO2調(diào)節(jié)血中的碳酸濃度

（三）腎臟的調(diào)節(jié)作用H+Na+交換HCO3的重吸收分泌NH3與H+結(jié)合成NH4+排出尿的酸化

血漿緩沖系統(tǒng)：碳酸鹽（HCO3-/H2CO3）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（Pr/HPr）

紅細胞系統(tǒng)：血紅蛋白（Hb-/HHb）氧合血紅蛋白（HbO2-/HHbO2）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）碳酸鹽（HCO3-/H2CO3）MVCRRT87酸堿平衡的調(diào)節(jié)（一）pH緩沖系統(tǒng)血符號 名稱 正常范圍pH 酸堿度 7.35-7.45PaO2 動脈血氧分壓 98-100mmHgPaCO2 動脈血二氧化碳分壓 35-45mmHgHCO3-（AB） 碳酸氫根濃度 22-27mmol/LSB 標準碳酸氫根濃度 24mmol/LBB 緩沖堿 45-55mmol/LBE 剩余堿 ±3mmol/LCO2CP 二氧化碳結(jié)合力 22-29mmol/LSaO2 氧飽和度（動脈血） 98%臨床血氣分析符號、名稱和正常值88符號 名稱 正常范圍臨床血氣分析符號、名稱和正常值酸堿失衡分類代酸呼堿代堿呼酸[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑[PaCO2]↓

pH變化AG混合型酸堿紊亂預(yù)計代償公式89酸堿失衡分類代酸呼堿代堿呼酸[HCO3-]↓[PaCO2]↑代謝性酸中毒病因大量HCO3由消化道中丟失（腹瀉、腸瘺、膽瘺和胰瘺等）酸性代謝廢物產(chǎn)生過多（腹膜炎、休克、高熱等）酮體積累（糖尿病酮癥酸中毒、長期不能進食等）排H+和再吸收HCO3受阻（急性腎功能衰竭所致等）臨床表現(xiàn)（多因素決定）呼吸系統(tǒng)呼吸深快、呼氣中帶有酮味循環(huán)系統(tǒng)面部潮紅、心率加快，心律不齊、血管擴張、血壓下降、休克神經(jīng)系統(tǒng)神志不清，肌張力降低，腱反射減退和消失急性腎功能不全實驗室檢查血液pH值、CO2CP、SB、BB、BE降低；血清Cl、K+可升高尿液一般呈酸性反應(yīng)90代謝性酸中毒病因37代謝性酸中毒治療積極防治原發(fā)病恢復(fù)有效循環(huán)血量適時調(diào)整補堿量、注意糾正電解質(zhì)紊亂血液凈化治療注意血管活性藥物敏感性降低密切監(jiān)測pH、HCO3、血糖、血鉀、乳酸等，同時監(jiān)測BP、PR、尿量、CVP等、糾酸過程注意血鉀91代謝性酸中毒治療38代酸治療

程度糾酸勿過[HCO3]810mmol/LpH7.207.25pH＞7.20心肌收縮力對兒茶酚胺的反應(yīng)性多可恢復(fù)，心律失常減少。選藥NaHCO3靜脈速度注意CO2血腦屏障(血液堿化快，矛盾性CNS酸中毒)

92代酸治療

程度糾酸勿過39

補堿量（mmol）5%NaHCO31ml≈0.6mmol(1.66ml=1.0mmol)按CO2CP計算所需堿=（正常CO2CP實測CO2CP）×0.3×kg按BE值計算所需堿=（正常BE－實測BE）×0.25×kg按HCO3計算所需堿=（正常HCO3—實測HCO3）×0.25×kg首次注射僅用計算量的1/3或1/2，以血氣指導(dǎo)病情緊急時可給予5%NaHCO33ml/kg靜滴93

補堿量（mmol）5%NaHCO31ml≈0.代謝性堿中毒病因大量H+由消化道中丟失（幽門梗阻、持續(xù)胃腸減壓等）攝入碳酸氫鈉過多（消化道潰瘍等）利尿排氯臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)呼吸淺慢神經(jīng)系統(tǒng)躁動、興奮、譫語、嗜睡實驗室檢查血液pH值、SB、BB、BE升高；血清Cl、K+可減少94代謝性堿中毒病因41代謝性堿中毒治療積極防治原發(fā)病輕度等滲鹽水精氨酸、氯化銨95代謝性堿中毒治療42呼吸性酸中毒病因——肺泡通氣不足呼吸中樞抑制（鎮(zhèn)靜、麻醉）呼吸道梗阻（支氣管痙攣、頸部包塊壓迫氣道）肺部疾患（肺炎、肺不張、COPD）胸部病變（氣胸、大量胸腔積液）臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)呼吸困難神經(jīng)系統(tǒng)嗜睡、譫妄、昏迷實驗室檢查血液pH值下降、PaCO2、SB、BB、BE升高；96呼吸性酸中毒病因——肺泡通氣不足43呼吸性酸中毒治療積極防治原發(fā)病改善肺泡通氣97呼吸性酸中毒治療44刺激中樞分泌ADH的藥物如嗎啡、三環(huán)類抗抑郁藥經(jīng)腎丟失利尿劑腎上腺皮質(zhì)功能減退25mmol/L(3.補鈉量(g)=(140mmo1/L實測血清鈉)×體重(kg)×0.＜110mmol/L抽搐或昏迷細胞外液：陽離子以Na+為主，其次為Ca2+，陰離子以Cl-最多，HCO3-次之3×kg血液pH值、SB、BB、BE升高；是重癥病人成功救治的基礎(chǔ)和前提4mmHgPO289mmHg難治性低血鉀，注意防治合并堿中毒或低鎂血癥；BE 剩余堿 ±3mmol/L磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）病因慢性心功能不全、肝硬化、腎功能衰竭、腎病綜合癥等注意監(jiān)測尿量、[K+]、EEG，避免發(fā)生高血鉀志錯亂、譫妄，甚至昏迷），顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。大量H+由消化道中丟失（幽門梗阻、持續(xù)胃腸減壓等）輸碳酸氫鈉過多、腎排鈉減少等水+溶質(zhì)約占體重60%呼吸系統(tǒng)呼吸深快、呼氣中帶有酮味呼吸性堿中毒病因過度通氣哮喘、肺纖維化、缺氧、左心衰早期、精神緊張、肝硬化、妊娠、呼吸機使用不當治療治療原發(fā)病精神緊張者鎮(zhèn)靜、調(diào)整呼吸機參數(shù)、CO2重復(fù)吸入

98刺激中樞分泌ADH的藥物如嗎啡、三環(huán)類抗抑郁藥呼吸性堿中毒

臨床表現(xiàn)癥狀、體征輔助檢查ABG、生化……分析、判斷處理、