DKD首選RAS阻滯劑的重要性課件

DKD首選RAS阻滯劑的重要性糖尿病44％其它DM是ESRD的最常見(jiàn)病因44％的ESRD發(fā)病原因?yàn)樘悄虿SRD的病因PalmerBF.AmJMed.2008Aug;121(8Suppl):S16-22.高血壓伴糖尿病在CKD患者中的危害都是心血管和腎臟病變的重要危險(xiǎn)因子二者并存:心血管危害的凈效應(yīng)是普通人群的4-8倍二者并存:患心血管疾病的概率可高達(dá)50％二者并存:患者死亡率增加7.2倍1DeedwaniaPC.ArchInternMed.2000;160(11):1585-942GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13理念的進(jìn)步：組織RAS系統(tǒng)傳統(tǒng)觀點(diǎn)RAS系統(tǒng)是一種在循環(huán)系統(tǒng)中發(fā)揮作用的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)最新進(jìn)展機(jī)體多處組織、細(xì)胞內(nèi)存在自分泌、旁分泌RAS系統(tǒng)循環(huán)RAS組織RASCurrentOpinioninNephrologyandHypertension2006,15:8–13組織ACE:占體內(nèi)ACE總量的90%90%的ACE存在于組織中，參與局部血管緊張素II的合成血管內(nèi)皮中心、腎、腦、腎上腺實(shí)質(zhì)中90%組織ACECardiovascularDurgsandTherapy2002;16:149-160生理情況下：組織RAS發(fā)揮重要作用ArchInternMed.1993;153:937-942組織器官組織RAS系統(tǒng)的功能腎臟腎血流量、GFR、腎小球血流動(dòng)力學(xué)、鈉重吸收血管血管張力、血管增生心臟心肌代謝、增生、收縮力腦渴感、行為、血壓、加壓素和無(wú)羥色胺釋放高血糖狀態(tài)激活組織RAS靶器官損害心臟血管內(nèi)皮腎臟組織RAS與DM及并發(fā)癥關(guān)系密切100年的探索證實(shí)：

RAAS系統(tǒng)是參與心血管病變關(guān)鍵系統(tǒng)1898在腎臟提取物中發(fā)現(xiàn)升壓物質(zhì)(腎素)1934犬腎動(dòng)脈狹窄誘發(fā)高血壓1940腎素是產(chǎn)生升壓激素的肽酶1952從血液中分離出血管緊張素1954確定血管緊張素I和II1972首個(gè)肽類ACEI問(wèn)世1977首個(gè)非肽類ACEI問(wèn)世1989發(fā)現(xiàn)血管緊張素1-71991克隆AT1受體2000克隆ACE2血管和心臟重塑心肌梗死高血壓合并慢性腎衰多器官衰竭惡性高血壓……參與多種器官、系統(tǒng)病變心臟中的組織ACE來(lái)源&作用

心臟中的組織ACE來(lái)源(病變時(shí))

心肌細(xì)胞心臟成纖維細(xì)胞心肌周圍的血管內(nèi)皮細(xì)胞心臟間質(zhì)內(nèi)炎癥細(xì)胞病理作用心肌細(xì)胞肥大、增生

成纖維細(xì)胞肥大、增生膠原形成

誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡

AngIICardiovascularDurgsandTherapy2002;16:149-160高血糖激活心肌細(xì)胞內(nèi)的RAS系統(tǒng)對(duì)照高水平葡萄糖605%P<0.05血管緊張素II(%對(duì)照)新生大鼠心室心肌細(xì)胞在無(wú)血清的培養(yǎng)基中孵育，暴露于高水平葡萄糖高水平葡萄糖培養(yǎng)基使心肌細(xì)胞裂解物中的AngII水平較對(duì)照組升高605%心肌細(xì)胞內(nèi)存在RAS系統(tǒng)；葡萄糖可激活心肌內(nèi)RAS系統(tǒng)AmJPhysiolHeartCircPhysiol2007.293:939-948高血糖激活心臟成纖維細(xì)胞內(nèi)的RAS系統(tǒng)對(duì)照高水平葡萄糖59%P<0.05血管緊張素II(%對(duì)照)新生大鼠心室成纖維細(xì)胞在無(wú)血清的培養(yǎng)基中孵育，在有/無(wú)坎地沙坦的情況下暴露于高水平葡萄糖高水平葡萄糖培養(yǎng)基使心臟成纖維細(xì)胞裂解物中的AngII水平較對(duì)照組升高59%心臟成纖維細(xì)胞內(nèi)存在RAS系統(tǒng)；葡萄糖激活心肌內(nèi)RAS系統(tǒng)AmJPhysiolHeartCircPhysiol2008;294:1675-1684高血糖狀態(tài)激活組織RAS靶器官損害心臟血管內(nèi)皮腎臟組織RAS與DM及并發(fā)癥關(guān)系密切血管內(nèi)皮細(xì)胞與AngII對(duì)于體重70kg的個(gè)體來(lái)說(shuō)：血管內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋的面積達(dá)700m2

血管內(nèi)皮細(xì)胞的重量達(dá)1-1.5kg血管內(nèi)皮細(xì)胞中的AngII：是內(nèi)皮細(xì)胞合成、釋放最重要的血管活性物質(zhì)可保持血管收縮與舒張之間的平衡，維持血管運(yùn)動(dòng)張力CardiovascularDurgsandTherapy2002;16:149-160血管內(nèi)皮細(xì)胞中ACE上調(diào)：損害內(nèi)皮功能內(nèi)皮細(xì)胞ACE表達(dá)↑AngII合成↑↑內(nèi)皮素1（強(qiáng)血管收縮劑）↑

PAI-1打破血管纖溶平衡氧化應(yīng)激↑VSMC移行↑促炎分子表達(dá)↑血小板聚集NO↓緩激肽血管收縮炎癥反應(yīng)血栓形成高脂血癥、高血壓、糖尿病心血管事件CardiovascularDurgsandTherapy2002;16:149-160↓內(nèi)皮受損組織RAS與DM及并發(fā)癥關(guān)系密切高血糖狀態(tài)，肥胖激活組織RAS心臟血管內(nèi)皮腎臟靶器官損害糖尿病腎?。壕植拷M織RAS的重要作用系統(tǒng)性RAS的研究未能取得一致結(jié)論腎組織局部RAS作用得到認(rèn)同：在糖尿病患者以及糖尿病模型中均被激活A(yù)ngII系膜細(xì)胞肥大、增生腎小球上皮細(xì)胞改變腎小球?yàn)V過(guò)屏障的通透選擇性小管細(xì)胞肥大、凋亡糖尿病腎病TheScientificWorldJOURNAL2008;8:434–445抑制組織RAS系統(tǒng)，帶來(lái)充分的靶器官保護(hù)抑制組織RAS新發(fā)糖尿病HypertensionResearch2009;32:229–237高血壓↓炎癥反應(yīng)↓氧化應(yīng)激↓細(xì)胞增殖↓重塑↓醛固酮分泌↓血管收縮↓

內(nèi)皮功能↑血管擴(kuò)張↑分化↑保護(hù)血管增生↓纖維化↓房顫↑重塑↓氧化應(yīng)激↓

心臟功能↑保護(hù)心臟高血壓↓糖尿病↓微量白蛋白尿↓蛋白尿↓

腎小球?yàn)V過(guò)率↑保護(hù)腎臟LIFE研究：ARB更有效降低頸動(dòng)脈肥厚內(nèi)皮中層的變化(%)內(nèi)膜中層厚度在第3年時(shí)自基線的變化–7.9%–1.7%p<0.05–9–8–7–6–5–4–3–2–10阿替洛爾(n=22)氯沙坦(n=23)CVF=膠元容積分?jǐn)?shù)輕度膠元纖維化重度膠元纖維化ARB抑制膠原合成和心肌纖維化ARB有效逆轉(zhuǎn)向心性LVH氯沙坦可使47.4%患者LVMI恢復(fù)正常，向心性LVH比例從38.9%降至6.7%向心性LVH的危險(xiǎn)性比離心性LVH高38.9%6.7%47.4%-14-8-5-2-18-15-12-9-6-30LVMI與基線的變化g/M2氯沙坦方案(n=121)卡維地洛方案(n=114)氨氯地平方案(n=114)依那普利方案(n=114)+*P<0.001,+P<0.01與基線相比*ARB降低LVMI優(yōu)于氨氯地平和卡維地洛Tedesco,etal.JClinHypertens2006;8:634-641P<0.05與氨氯地平和卡維地洛相比有效降低高血壓伴2型糖尿病患者

心血管事件的發(fā)生和死亡心血管復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率%BerlT,etal.JAmSocNephrol2004,15:S71-76LIFE研究氯沙坦(n=400)P=0.031阿替洛爾(n=609)25%P=0.00231%心血管死亡發(fā)生率%13452年房顫復(fù)發(fā)比例%隨著藥物劑量增加ARB組房顫復(fù)發(fā)比例顯著降低5mg50mg10mg100mg15mg150mgFogariR,etalJCardiovascPharmacol2006;47:46–50AllcausemortalityAnnualeventrate%

HazardratiosAllparticipants4%(-9to16)Placebo4%(-15to20)Per-Ind5%(-15to22)Relativeriskreduction(95%CI)FavoursIntensiveFavoursStandardHazardratio0.51.02.0BParmGlucosearmAllparticipants14%(2to25)Standard13%(-4to28)Intensive15%(-3to29)Hazardratio0.51.02.0Relativeriskreduction(95%CI)FavoursPer-IndFavoursPlaceboStandardIntensivePlaceboPer-Ind2.011.941.751.651.51.71.92.12.3Pforinteraction=0.902.011.941.751.65RRR18%,P=0.04BPGlucoseStandardIntensivePlaceboPer-Ind1.141.020.890.870.70.91.11.3CardiovasculardeathAnnualeventrate%

HazardratiosPforinteraction=0.62BParmAllparticipants18%(2to32)Standard22%(0to40)Intensive14%(-11to34)Hazardratio0.51.02.0Relativeriskreduction(95%CI)FavoursPer-IndFavoursPlaceboAllparticipants7%(-11to23)Placebo11%(-14to30)Per-Ind2%(-28to25)Relativeriskreduction(95%CI)FavoursIntensiveFavoursStandardHazardratio0.51.02.0Glucosearm1.141.020.890.87RRR24%,P=0.04BPGlucoseRENAAL研究

ARB持續(xù)顯著降低蛋白尿ShahinfarS,etal.ExpertOpinPharmacother2006;7(5):623-630月蛋白尿與基線的變化%012243648–60–40–200204035%P<0.00131%P<0.00139%P<0.00135%P<0.00129%P<0.0013個(gè)月3.5年1年6個(gè)月安慰劑+常規(guī)治療科素亞+常規(guī)治療月0122436480102030安慰劑+常規(guī)治療科素亞+常規(guī)治療P(+CT)L(+CT)7517146253756976271561034742BrennerBMetalNewEnglJMed2001;345(12):861-86.28%P=0.002RENAAL研究ESRD發(fā)生率%RENAAL研究ARB有效降低ESRD危險(xiǎn)LIFE研究：ARB降壓以外的益處氯沙坦與阿替洛爾相似的降壓療效下,可進(jìn)一步降低心血管復(fù)合事件危險(xiǎn)達(dá)13%降低腦卒中危險(xiǎn)達(dá)25%逆轉(zhuǎn)左室肥厚降低新發(fā)房顫達(dá)33%改善IMT降低白蛋白尿降低新發(fā)糖尿病危險(xiǎn)25%DahlofB,etal.Lancet2002;359:995-1003LIFE研究再分析：

降壓藥是高血壓患者發(fā)生糖尿病的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子Lindholm,etal.

JHypertens,2000;20:1879-1886.最新分析：

RAS阻滯劑預(yù)防高血壓新發(fā)糖尿病最有效藥物類別糖尿病(OR)95%CIpARBs0.570.46-0.72<0.0001ACEI0.670.56-0.80<0.0001CCB0.750.62-0.900.002安慰劑0.770.63-0.940.009受體阻滯劑0.900.75-1.090.30利尿劑

(參照藥)1.00——ElliottWJ,etal.Lancet2007;369:201-7.指南推薦：DM長(zhǎng)期使用RAS阻滯劑JNC72009ESC/ESH高血壓指南中國(guó)慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南2007穩(wěn)定性心絞痛指南2007不穩(wěn)定心絞痛/NSTEMI指南2007STEMI指南糖尿病合并高血壓患者是使用RAS阻滯劑的強(qiáng)制性適應(yīng)癥之一

RAS阻滯劑是糖尿病合并高血壓患者的首選降壓藥物所有存在心衰、