最新老年多器官功能衰竭課件

老年多器官功能衰竭老年多器官功能衰竭老年多器官功能衰竭1.概念2.病因3.發(fā)病機(jī)制4.臨床特征5.診斷6.治療7.預(yù)后老年多器官功能衰竭1.概念2最新老年多器官功能衰竭課件3最新老年多器官功能衰竭課件4最新老年多器官功能衰竭課件5最新老年多器官功能衰竭課件6最新老年多器官功能衰竭課件7最新老年多器官功能衰竭課件8

不同年齡老人主要功能減退情況

60歲100歲基礎(chǔ)代謝

-8%-20%心輸出量（安靜時(shí)）-20%-45%腎血流量

-30%-65%肺功能

-30%-70%肝血流量

-30%-60%體液總量

-10%-25%

不同年齡老人主要功能減退情況9老年多器官功能衰竭（MOFE）的概念老年多器官功能衰竭

(multipleorganfailureintheelderly,MOFE）主要指以老年人多器官功能減退為基礎(chǔ)，以老年多器官慢性疾患為先導(dǎo)，在某種誘因應(yīng)激下，由單一器官功能不足而誘發(fā)多個(gè)器官功能衰竭。老年多器官功能衰竭（MOFE）的概念老年多器官功能衰竭10MOFE與MOF的主要區(qū)別MOFE與MOF的主要區(qū)別11MOFE的病因老年人各器官儲(chǔ)備功能下降，應(yīng)激能力減弱；老年人的器官儲(chǔ)備比年輕人下降約1/3-2/3，因而易發(fā)生MOFE。老年人常合并多種慢性疾病，有的多達(dá)10余種，其中以心臟疾患最常見，在長(zhǎng)期慢性疾患侵襲下，器官功能逐漸下降易于衰竭。肺部感染為最常見的誘因，由于老年人呼吸系統(tǒng)功能低下,換氣、咳嗽反射能力隨增齡而明顯下降。不少老年人患有慢支，肺氣腫，慢性肺心病，肺功能逐漸下降，加之老年人免疫功能低下，一旦出現(xiàn)肺部感染，往往難以控制而導(dǎo)致呼吸衰竭。心血管疾病急性發(fā)作是MOFE的重要誘因之一。

MOFE的病因老年人各器官儲(chǔ)備功能下降，應(yīng)激能力減弱；老年人12MOFE的發(fā)病機(jī)制各種感染侵襲，機(jī)體的防御機(jī)制減低，以及某些醫(yī)源性的因素等參與了MOFE的發(fā)生和發(fā)展。侵襲——宿主的防御機(jī)制——相關(guān)的治療，三者相互影響，相互制約，決定MOFE的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。MOFE的發(fā)病機(jī)制各種感染侵襲，機(jī)體的防御機(jī)制減低，以及某些13MOFE的發(fā)病機(jī)制學(xué)說(shuō)一、微循環(huán)障礙和微血栓形成學(xué)說(shuō)二、代謝障礙學(xué)說(shuō)三、低灌注綜合癥學(xué)說(shuō)四、器官組織缺血再灌注損傷學(xué)說(shuō)五、防御機(jī)制不全及血源性毒素?fù)p傷學(xué)說(shuō)六、蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)缺乏學(xué)說(shuō)MOFE的發(fā)病機(jī)制學(xué)說(shuō)一、微循環(huán)障礙和微血栓形成學(xué)說(shuō)14一、微循環(huán)障礙和微血栓形成學(xué)說(shuō)組織器官因缺血、缺氧或感染等侵害時(shí)，引起細(xì)胞及毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，血管內(nèi)皮腫脹，進(jìn)而阻斷毛細(xì)血管的血流。同時(shí)，大量組織因子釋放，激活了凝血系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)，血管活性物質(zhì)增多，使組織器官微循環(huán)障礙，出現(xiàn)血細(xì)胞粘附聚集，微循環(huán)栓塞和DIC等，致使組織缺血、缺氧加重，最終導(dǎo)致MOFE。一、微循環(huán)障礙和微血栓形成學(xué)說(shuō)組織器官因缺血、缺氧或感染等侵15二、代謝障礙學(xué)說(shuō)該學(xué)說(shuō)認(rèn)為，MOFE是一種亞細(xì)胞生化代謝障礙為主的進(jìn)行性代謝衰竭。能量缺乏抑制了跨線粒體膜鈉、鈣泵的轉(zhuǎn)運(yùn)，使底物進(jìn)入線粒體生成ATP的能力喪失導(dǎo)致細(xì)胞死亡，也使依賴cAMP作為第二信使的許多激素不能發(fā)揮代謝調(diào)節(jié)作用。二、代謝障礙學(xué)說(shuō)該學(xué)說(shuō)認(rèn)為，MOFE是一種亞細(xì)胞生化代謝障礙16三、低灌注綜合癥學(xué)說(shuō)低灌注綜合征是指組織短時(shí)間急性缺血、缺氧后，尚未重新建立循環(huán)灌流時(shí)而發(fā)生的損傷。MOFE時(shí)組織損傷與氧自由基的大量產(chǎn)生有關(guān)，導(dǎo)致膜代謝障礙，引起微血管通透性增加，造成循環(huán)血量不足，心輸出量減低，各器官灌注量下降。三、低灌注綜合癥學(xué)說(shuō)低灌注綜合征是指組織短時(shí)間急性缺血、缺氧17四、器官組織缺血再灌注損傷學(xué)說(shuō)組織缺血后再灌注時(shí)其缺血區(qū)并未得到充分的灌注，再灌注損傷實(shí)際上是缺血的延續(xù)和疊加。缺血再灌注時(shí)產(chǎn)生大量的脂質(zhì)過(guò)氧化物，破壞生物膜和核酸結(jié)構(gòu)，使組織細(xì)胞變性壞死，導(dǎo)致器官功能衰竭。細(xì)胞膜通透性增高，細(xì)胞外Ca2+大量?jī)?nèi)流，與鈣調(diào)蛋白形成復(fù)合物，激活磷脂酶，大量耗竭ATP，嚴(yán)重影響組織器官功能。四、器官組織缺血再灌注損傷學(xué)說(shuō)組織缺血后再灌注時(shí)其缺血區(qū)并未18五、防御機(jī)制不全及血源性毒素?fù)p傷學(xué)說(shuō)

老年人機(jī)體防御機(jī)制降低，單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能下降。感染和休克時(shí)產(chǎn)生的毒素，使補(bǔ)體系統(tǒng)激活，一些神經(jīng)體液因子增多，組胺釋放，平滑肌收縮，血管通透性增高，細(xì)胞膜破壞，引起細(xì)胞死亡以及臟器的損傷和衰竭。五、防御機(jī)制不全及血源性毒素?fù)p傷學(xué)說(shuō)

老年人機(jī)體防御機(jī)制降低19六、蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)缺乏學(xué)說(shuō)老年人營(yíng)養(yǎng)缺乏出現(xiàn)血漿白蛋白合成障礙。感染、創(chuàng)傷、休克時(shí)，糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等分泌增多，機(jī)體分解代謝加強(qiáng)，自身蛋白質(zhì)大量分解，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。熱量供給不足加重蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，腸粘膜屏障功能障礙，引起細(xì)胞和內(nèi)毒素移位，促進(jìn)MOFE的發(fā)生。六、蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)缺乏學(xué)說(shuō)老年人營(yíng)養(yǎng)缺乏出現(xiàn)血漿白蛋白合成20MOFE的臨床特點(diǎn)如果老年人患有嚴(yán)重的心、腦、肺等疾病，即使一般的誘因也可發(fā)生MOFE。MOFE起病常較隱襲，病程遷延漫長(zhǎng)，可反復(fù)發(fā)作。MOFE的衰竭器官順序也與所患基礎(chǔ)疾病有明顯關(guān)系，其多發(fā)順序?yàn)樾摹⒎?、腦、腎、和胃腸等，而首發(fā)衰竭的器官順序是肺、心、腦、腎、肝、胃腸等。MOFE的臨床特點(diǎn)如果老年人患有嚴(yán)重的心、腦、肺等疾病，即使21MOFE的臨床特點(diǎn)1．循環(huán)不穩(wěn)定

MOFE發(fā)生時(shí)由于多種炎性介質(zhì)對(duì)心血管系統(tǒng)均有作用，故循環(huán)系統(tǒng)是最易受累的系統(tǒng)。幾乎所有病例至少在病程的早、中期會(huì)出現(xiàn)“高排低阻”的高動(dòng)力型的循環(huán)狀態(tài)。心排出量可達(dá)10L/min以上，外周阻力低，并可因此造成休克而需要用升壓藥來(lái)維持血壓。這類MOFE患者實(shí)際上普遍存在心功能損害。MOFE的臨床特點(diǎn)1．循環(huán)不穩(wěn)定22MOFE的臨床特點(diǎn)2．高代謝

全身感染和MOFE通常伴有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，其代謝模式有三個(gè)突出特點(diǎn)：（1）持續(xù)性的高代謝，代謝率可達(dá)到正常的1.5倍以上。（2）耗能途徑異常，在饑餓狀態(tài)下，機(jī)體主要通過(guò)分解脂肪獲得能量。但在全身性感染，機(jī)體則通過(guò)分解蛋白質(zhì)獲得能量；糖的利用受到限制；脂肪利用可能早期增加，后期下降。（3）對(duì)外源性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)反應(yīng)差，補(bǔ)充外源營(yíng)養(yǎng)并不能有效地阻止自身消耗，提示高代謝對(duì)自身具有“強(qiáng)制性”又稱“自噬代謝”。

高代謝可以造成嚴(yán)重后果。首先，高代謝所造成的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良將嚴(yán)重?fù)p害器官的酶系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能；其次，支鏈氨基酸與芳香族氨基酸失衡可使后者形成假神經(jīng)介質(zhì)進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂。MOFE的臨床特點(diǎn)2．高代謝23MOFE的臨床特點(diǎn)3．組織細(xì)胞缺氧

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，高代謝和循環(huán)功能紊亂往往造成氧供和氧需不匹配，因此使機(jī)體組織細(xì)胞處于缺氧狀態(tài)，臨床主要表現(xiàn)是“氧供依賴”和“乳酸性酸中毒”。MOFE的臨床特點(diǎn)3．組織細(xì)胞缺氧241002例MOFE器官衰竭的分布衰竭器官名稱多發(fā)器官衰竭例次%首發(fā)器官衰竭例次%心肺腦腎胃腸肝血管胰腺891792610469368243592888.979.060.846.836.724.35.92.834835611399516910634.735.511.39.95.16.90.90.61002例MOFE器官衰竭的分布衰竭器官多發(fā)器官衰竭%首發(fā)器25MOFE的臨床分型Ⅰ型（單相或速發(fā)型）：在感染（肺部為主）或心、腦、腎等慢性疾病急性發(fā)作等誘因作用下首先發(fā)生單一器官衰竭（主要為呼衰或心衰），繼之在短期內(nèi)發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上器官衰竭。占49.4%。Ⅱ型（雙相或遲發(fā)型）：在Ⅰ型基礎(chǔ)上，病情可在短期內(nèi)好轉(zhuǎn)，經(jīng)短暫相對(duì)穩(wěn)定期后，又發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上器官衰竭。占32.4%。Ⅲ型（多相或反復(fù)型）：多數(shù)在雙相型基礎(chǔ)上反復(fù)發(fā)生MOFE。Ⅲ型MOFE是特有的臨床類型，此型患者一般未累及腎臟和血液系統(tǒng)，因而可反復(fù)發(fā)生MOFE。占18.2%。MOFE的臨床分型Ⅰ型（單相或速發(fā)型）：在感染（肺部為主）或26MOFE診斷標(biāo)準(zhǔn)

※

年齡≥60歲；

※

患有兩種以上器官慢性疾病和（或）兩種以上器官功能不全；

※

兼有下列二個(gè)以上器官衰竭者。MOFE診斷標(biāo)準(zhǔn)※年齡≥60歲；27各臟器衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸衰竭呼吸困難/發(fā)紺/嚴(yán)重低氧血癥、PaO2＜6.6kPa(50mmHg)，需機(jī)械通氣輔助呼吸者。2.心臟衰竭臨床上有左或右心衰竭，因缺氧/酸中毒突然出現(xiàn)低血壓，心臟指數(shù)低于1.5L/(min·m2)或中心靜脈壓（CVP）＞1.96kPa，休克或低血壓需用升壓藥維持48小時(shí)以上或不能用藥物控制的持續(xù)性心律失常。3.腎衰無(wú)論尿量多少，血清BUN＞17.9mmol/L,肌酐＞265umol/L者。各臟器衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸衰竭呼吸困難/發(fā)紺/嚴(yán)28各臟器衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)4.肝臟功能衰竭血清膽紅素＞51.3mmol/L，肝功能異常，其酶值達(dá)正常2倍以上，膽酶分離、嗜睡、昏迷等。5.胃腸功能衰竭有應(yīng)激性潰瘍出血的表現(xiàn)，上消化道出血24h內(nèi)出血＞600ml者。或經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查或手術(shù)證實(shí)有胃腸道粘膜出血、糜爛或潰瘍。6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭排除腦血管病因，出現(xiàn)感覺抑制、意識(shí)朦朧、嗜睡、昏迷等癥狀者。各臟器衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)4.肝臟功能衰竭血清膽紅素＞529各臟器衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)7.血液凝血功能衰竭出現(xiàn)DIC，血小板＜50×109/L，凝血酶原時(shí)間＞15sec，纖維蛋白原﹤1.5g/L，纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）＞200mg/dl者。8.胰腺功能衰竭淀粉酶增高為正常2倍以上，持續(xù)48h者。

9.代謝功能衰竭分解代謝加速或血乳酸升高者。10.免疫功能衰竭感染難以控制，或出乎意料地發(fā)生感染。實(shí)驗(yàn)室檢查有體液、細(xì)胞及非特異性免疫功能低下的證據(jù)者。各臟器衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)7.血液凝血功能衰竭出現(xiàn)30MOFE的實(shí)驗(yàn)室診斷血漿補(bǔ)體C5a測(cè)定MOFE發(fā)生時(shí)，血漿C5a有不同程度的升高。血漿C5a不僅可以作為MOFE的診斷指標(biāo)，而且對(duì)判斷病情和預(yù)后也有幫助。細(xì)胞因子的測(cè)定細(xì)胞因子是一組具有激素樣功能的低分子量的肽類或糖蛋白，能傳遞免疫信息，激活、調(diào)節(jié)細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化和增殖，參與免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)，由多種免疫細(xì)胞和非免疫細(xì)胞產(chǎn)生，單核吞噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子稱為單核因子，如IL-1(白細(xì)胞介素-1)、TNF-α(腫瘤壞死因子-α)等。另外有剌激未成熟血細(xì)胞使之分化增殖的稱集落剌激因子(CSF)，如巨噬細(xì)胞-CSF、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞-CSF等。細(xì)胞因子水平的變化對(duì)檢測(cè)MOFE的病情發(fā)展和預(yù)后有一定的的意義。血液中分子量物質(zhì)測(cè)定血液中分子量物質(zhì)（MMS)含量可作為MOFE的一種輔助診斷指標(biāo)。4.其他如乙酰酸和?羥丁酸、血漿纖維結(jié)合素等均與患者病情有一定的關(guān)系。MOFE的實(shí)驗(yàn)室診斷血漿補(bǔ)體C5a測(cè)定MOFE發(fā)生時(shí)，血31MOFE的治療原則1.防止器官功能衰竭進(jìn)入失代償期。2.支持衰竭器官功能，阻斷被激活的病理途徑，逆轉(zhuǎn)被激活的體液介質(zhì)對(duì)各器官的不良影響。3.注意在治療某個(gè)衰竭器官時(shí)避免對(duì)另外器官的損害，如應(yīng)用激素時(shí)要注意消化道應(yīng)激性潰瘍和出血穿孔等。大量應(yīng)用廣譜抗菌素時(shí)，要注意腸道菌群失調(diào)和真菌感染等。4.及早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)代謝支持，保護(hù)胃腸道，為恢復(fù)器官功能提供物質(zhì)基礎(chǔ)。MOFE的治療原則1.防止器官功能衰竭進(jìn)入失代償期。32MOFE的治療原則MOFE表現(xiàn)形式復(fù)雜多變、病情危重、病程進(jìn)展快、死亡率高，是醫(yī)學(xué)診斷與治療領(lǐng)域的一個(gè)難題。迄今為止對(duì)MOFE尚無(wú)明確特異性治療手段，但通過(guò)臨床密切監(jiān)護(hù)和各種生命指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，可及早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的器官功能異常，早期干預(yù)，采取有效措施，則可減緩或阻斷病程的發(fā)生和發(fā)展，提高搶救治療的成功率。MOFE的治療原則MOFE表現(xiàn)形式復(fù)雜多變、病情危33MOFE的監(jiān)測(cè)a．呼吸功能監(jiān)測(cè)

b．循環(huán)功能監(jiān)測(cè)

c.腎功能監(jiān)測(cè)

d.內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)

e.肝功能監(jiān)測(cè)

f.凝血功能監(jiān)測(cè)MOFE的監(jiān)測(cè)a．呼吸功能監(jiān)測(cè)34監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)儀35MOFE的治療

1.控制感染嚴(yán)重感染是發(fā)生MOFE最常見的原因。常見的致病菌有大腸桿菌、肺炎球菌、陰溝桿菌、產(chǎn)氣桿菌、痢疾桿菌等?？刂聘腥緫?yīng)早期、足量、聯(lián)合、靜脈應(yīng)用抗生素，可參考病原學(xué)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)以及肝、腎功能的情況，合理選用最有效的抗生素。MOFE的治療1.控制感染嚴(yán)重感染是發(fā)生36MOFE的抗感染治療

（1）合理應(yīng)用抗生素應(yīng)用抗生素是防治感染的重要手段，但要避免濫用。（2）盡量減少侵入性診療操作各種有創(chuàng)診療操作均增加了危重病人的感染機(jī)會(huì)。（3）加強(qiáng)病房管理危重病人所處的特殊環(huán)境，是感染容易發(fā)生的重要因素。（4）選擇性消化道去污染。（5）外科處理早期清創(chuàng)是預(yù)防感染最關(guān)鍵的措施。MOFE的抗感染治療（1）合理應(yīng)用抗生素應(yīng)用抗生37MOFE的治療

2.呼衰的治療

保持呼吸道通暢是防治呼衰的關(guān)鍵，根據(jù)病情需要可采用氣管插管或氣管切開。呼衰時(shí)應(yīng)及早不失時(shí)機(jī)地進(jìn)行機(jī)械通氣，解決氧供問(wèn)題，以防呼吸衰竭發(fā)展為MOFE。MOFE的治療2.呼衰的治療保持呼吸道通暢是防38呼衰三凹征呼衰三凹征39呼吸機(jī)呼吸機(jī)40MOFE的呼衰治療

肺是最敏感的器官，MOFE病人常常因?yàn)榉伪砻婊钚晕镔|(zhì)遭受破壞，導(dǎo)致動(dòng)脈血氧分壓下降，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、肺纖維化形成，治療非常棘手，故要早期防治，常采用：

1.保持氣道通暢保持氣道通暢是治療急性呼吸衰竭的基礎(chǔ)措施。常采用的方法有：用祛痰劑稀釋痰液和解除支氣管痙攣，推薦超聲波霧化吸入法和在霧化劑中加解痙藥。當(dāng)上述措施無(wú)效時(shí)，則需建立人工氣道。臨床常用的人工氣道有：a）氣管插管；b）氣管切開術(shù)。MOFE的呼衰治療肺是最敏感的器官，MOFE病人常41MOFE的呼衰治療2.氧氣治療氧氣治療的目的在于提高血氧分壓、血氧飽和度和血氧含量，可以采用鼻導(dǎo)管給氧、面罩吸氧、呼吸機(jī)支持通氣（無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)）等。MOFE的呼衰治療2.氧氣治療氧氣治療的目的在于42MOFE的治療

3.心衰的治療心衰在MOFE中占首位，且發(fā)生較早，初期應(yīng)重點(diǎn)防治。尤其注意血壓的穩(wěn)定和尿量的變化；低灌注狀態(tài)時(shí)，原則上不用升壓藥，必要時(shí)可用小劑量多巴胺以提高動(dòng)脈壓，以保持器官灌注水平，改善血流動(dòng)力學(xué)異常，糾正組織缺氧的狀態(tài)。MOFE的治療3.心衰的治療心衰在MOF43MOFE的心衰癥狀

1.病因或(和)誘因下出現(xiàn)肺循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)：呼吸困難：勞力性呼吸困難-夜間陣發(fā)性呼吸困難-端坐呼吸

咳嗽、咳痰和咯血：干咳、勞力性咳嗽，咳白色漿液性泡沫痰或痰中帶血絲(肺泡和支氣管粘膜淤血所致)-粉紅色泡沫痰(肺毛細(xì)血管壓很高或肺水腫時(shí)血漿滲入肺泡所致)。MOFE的心衰癥狀442.心排量減少導(dǎo)致組織血液灌注不足的臨床表現(xiàn)：疲乏無(wú)力、頭昏失眠、尿少、皮膚蒼白或紫紺、心動(dòng)過(guò)速、血壓或脈壓降低。

3.臟器慢性持續(xù)淤血水腫癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、夜尿增多或少尿。MOFE的心衰癥狀2.心排量減少導(dǎo)致組織血液灌注不足的臨床表現(xiàn)：疲乏無(wú)力、頭451.原有心臟病的體征上出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，心率增快，心尖區(qū)舒張期奔馬律，P2亢進(jìn)，兩肺底濕羅音，如有支氣管痙攣時(shí)可聞及干鳴或哮鳴音。部分病人有交替脈。

MOFE的心衰體征1.原有心臟病的體征上出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，心率增快，心尖區(qū)46MOFE的心衰體征2.頸靜脈充盈怒張，肝腫大和壓痛，肝頸征+(心源性肝硬化后此征不明顯)，低垂部位水腫-胸腹水(胸水：?jiǎn)蝹?cè)時(shí)以右為主，雙側(cè)多見，腹水多在晚期出現(xiàn))，胸左緣Ⅲ-Ⅳ肋間可聽到舒張期奔馬律，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。MOFE的心衰體征2.頸靜脈充盈怒張，肝腫大和壓痛，肝47MOFE的心衰檢查項(xiàng)目

心電圖、X光胸片、CT二維及多普勒超聲、UCG、心功能核素顯影及心肌ECT、PET-CT腦鈉素、血常規(guī)、血生化MOFE的心衰檢查項(xiàng)目48心衰的治療包括病因治療、誘因治療、病生治療措施，主要體現(xiàn)在：

急性加重期的搶救：糾正惡化的血流動(dòng)力學(xué)障礙，改善癥狀。

長(zhǎng)期維持治療：抑制心室重構(gòu)，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌活性。

MOFE的心衰治療心衰的治療包括病因治療、誘因治療、病生治療措施，主要體現(xiàn)在：49

1.減輕中央循環(huán)充血和水腫，改善全身血流灌注

2.降低心肌氧耗，增加冠脈血流灌注

3.維持合適的心率

4.恢復(fù)壓力感受器功能，逆轉(zhuǎn)神經(jīng)激素的激活

5.恢復(fù)心臟大小，形狀，促進(jìn)心臟和血管的修復(fù)

6.提高活動(dòng)能力、改善生活質(zhì)量。

MOFE的心衰治療目的

1.減輕中央循環(huán)充血和水腫，改善全身血流灌注

50MOFE的心衰治療嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心功能及其前、后負(fù)荷和有效血容量確定輸液量、輸液速度晶體與膠體、糖液與鹽水、等滲與高滲液的科學(xué)分配血管活性藥合理搭配

MOFE的心衰治療嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心功能及其前、后負(fù)荷和有效血容量確51MOFE的心衰治療在擴(kuò)容基礎(chǔ)上聯(lián)合使用多巴胺、多巴酚丁胺和酚妥拉明加硝酸甘油、消心痛或硝普鈉對(duì)血壓很低患者加用阿拉明應(yīng)用硝酸甘油等擴(kuò)冠藥

MOFE的心衰治療在擴(kuò)容基礎(chǔ)上聯(lián)合使用多巴胺、多巴酚丁胺和酚52MOFE的心衰治療血管擴(kuò)張劑使用有利于減輕心臟前、后負(fù)荷，增大脈壓差，促使微血管管壁粘附白細(xì)胞脫落，疏通微循環(huán)洋地黃類藥物如西地蘭、毒毛K等增強(qiáng)心肌射血功能中藥人參、黃氏等具有強(qiáng)心補(bǔ)氣功效MOFE的心衰治療血管擴(kuò)張劑使用有利于減輕心臟前、后負(fù)荷，增53

(1)缺血性慢性收縮性心力衰竭(冠心病、高血壓性心臟病)常因缺血性心臟病致心臟泵功能減弱，又因神經(jīng)內(nèi)分泌激素的持續(xù)作用，使周圍血管處于收縮狀態(tài)，心肌耗氧明顯增加。治療應(yīng)將擴(kuò)張血管，減輕心臟前后負(fù)荷放在首位，靜脈持續(xù)應(yīng)用硝普鈉效果顯著為首選。同時(shí)應(yīng)用洋地黃制劑，襻利尿劑(呋塞米、托拉塞米)治療，聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。MOFE的缺血性心衰治療(1)缺血性慢性收縮性心力衰竭(冠心病、高血壓54(2)肺心病多存在CO2潴留，在右心衰的基礎(chǔ)上常同時(shí)合并肺性腦病、難治性低鈉低氯血癥，是死亡及心力衰竭難以控制的原因。因此，糾正心衰應(yīng)首先控制感染，暢通呼吸道，及時(shí)糾正電解質(zhì)失調(diào)，緩解肺動(dòng)脈高壓。急性期可靜脈應(yīng)用壓寧定、硝普鈉、氨力農(nóng)及ACEI制劑，呼吸機(jī)氧療均可起到較好降低肺動(dòng)脈高壓的作用。由于缺氧易增加洋地黃類藥物的敏感性，洋地黃制劑應(yīng)減量。利尿劑應(yīng)在監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的情況下小量間斷使用。MOFE的肺心病心衰治療(2)肺心病多存在CO2潴留，在右心衰的基礎(chǔ)上常同時(shí)合55MOFE的治療

4.腎衰的治療

腎衰是影響MOFE預(yù)后的最重要因素，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：密切監(jiān)測(cè)尿量及尿素氮，肌酐的變化。補(bǔ)液要依據(jù)量出為入。使用利尿劑的同時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀。可應(yīng)用改善腎功能的藥物。一旦發(fā)現(xiàn)早期嚴(yán)重的腎功能不全應(yīng)及早采用血液透析、血漿置換。MOFE的治療4.腎衰的治療腎衰是影響MO56

血液透析裝置水處理系統(tǒng)，透析液，透析機(jī)，透析器。水處理系統(tǒng)透析器透析機(jī)血液流動(dòng)方向透析液流動(dòng)方向肝素泵血液透析裝置水處理系統(tǒng)，水處理系統(tǒng)透析器透析機(jī)血液流動(dòng)方57血透示意圖血透示意圖58血液透析機(jī)血液透析機(jī)59床旁血液透析床旁血液透析60MOFE的治療

5.營(yíng)養(yǎng)支持治療

MOFE代謝特點(diǎn)是高糖、超高代謝和免疫損傷性高分解代謝，因此，營(yíng)養(yǎng)供給十分重要。足夠的營(yíng)養(yǎng)供給有利于支持器官的功能和結(jié)構(gòu)。營(yíng)養(yǎng)供給的途徑可選用靜脈營(yíng)養(yǎng)和胃腸營(yíng)養(yǎng)兩種途徑。選用谷氨酰胺來(lái)支持腸粘膜的屏障功能。MOFE的治療5.營(yíng)養(yǎng)支持治療MOFE代謝61MOFE的營(yíng)養(yǎng)治療由于體內(nèi)兒茶酚胺、腎上腺素、胰高血糖素等升血糖激素分泌亢進(jìn)，而內(nèi)源性胰島素阻抗和分泌相對(duì)減少，又因肝功受損治療中大劑量激素應(yīng)用和補(bǔ)糖過(guò)多導(dǎo)致難治性高血糖癥和機(jī)體脂肪利用障礙，造成支鏈氨基酸消耗過(guò)大，組織蛋白分解，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，同時(shí)蛋白急性丟失，器官功能受損免疫功能低下全身炎性反應(yīng)高代謝狀態(tài)熱能消耗極度增加MOFE的營(yíng)養(yǎng)治療由于體內(nèi)兒茶酚胺、腎上腺素、胰高血糖素等升62MOFE的營(yíng)養(yǎng)治療補(bǔ)充蛋白質(zhì)及能量的過(guò)度消耗增加機(jī)體免疫和抗感染能力保護(hù)器官功能和創(chuàng)傷組織修復(fù)的需要

MOFE的營(yíng)養(yǎng)治療補(bǔ)充蛋白質(zhì)及能量的過(guò)度消耗63MOFE的營(yíng)養(yǎng)治療熱卡分配非蛋白熱卡30Kcal/kg·d葡萄糖與脂肪比為2～3：1氨基酸，尤其支鏈氨基酸比例增加，如需加大葡萄糖必須相應(yīng)補(bǔ)充胰島素，故救治中需增加胰島素和氨基酸量。MOFE的營(yíng)養(yǎng)治療熱卡分配非蛋白熱卡30Kcal/kg64MOFE的營(yíng)養(yǎng)治療深靜脈營(yíng)養(yǎng)非常重要，尚不能完全代替胃腸營(yíng)養(yǎng)。各類維生素和微量元素補(bǔ)充。急性創(chuàng)傷早期胃腸道麻痹主要在胃及結(jié)腸，而小腸仍存在吸收功能，故進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于改善小腸供血，保護(hù)腸粘膜屏障。MOFE的營(yíng)養(yǎng)治療65MOFE的治療

6.肝臟支持治療禁用損傷肝臟的藥物，給予肝臟營(yíng)養(yǎng)支持，有凝血功能障礙時(shí)，可以應(yīng)用維生素K，補(bǔ)充新鮮血漿；必要時(shí)應(yīng)用體外生物人工肝支持系統(tǒng)。MOFE的治療6.肝臟支持治療禁用損傷肝臟的藥66MOFE的肝衰治療在臨床上對(duì)肝功能衰竭尚無(wú)特殊治療手段，主要是采取一些支持措施以贏得時(shí)間，使受損的肝細(xì)胞有恢復(fù)和再生的機(jī)會(huì)。主要措施有：

a）補(bǔ)充足夠的熱量及能量合劑（輔酶A/ATP），維持正常血容量，糾正低蛋白血癥。

b）控制全身性感染，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和去除感染灶，在抗生素的選擇上應(yīng)避免選擇對(duì)肝臟毒性大的抗生素。

c）肝臟支持療法有條件的醫(yī)院可開展人工肝透析，肝臟移植等技術(shù)。MOFE的肝衰治療在臨床上對(duì)肝功能衰竭尚無(wú)特殊治療手段，67MOFE的治療

7.糾正凝血功能障礙預(yù)防治療DIC，高凝狀態(tài)時(shí)應(yīng)用肝素或低分子肝素，有明顯血栓栓塞表現(xiàn)時(shí)，適當(dāng)溶栓治療；有明顯出血傾向，纖溶亢進(jìn)可給予抗纖溶藥物，血小板輸注等。MOFE的治療7.糾正凝血功能障礙預(yù)防治療DI68MOFE的DIC治療DIC早診斷、早治療MOFE各器官損害呈序貫性而DIC出現(xiàn)高凝期和纖溶期可疊加或混合并存肝素不僅用于高凝期，而且亦可在纖溶期使用，但劑量宜小，給藥方法采用輸液泵控制靜脈持續(xù)滴注，避免血中肝素濃度波動(dòng)；應(yīng)用低分子肝素相對(duì)比較安全血小板進(jìn)行性下降，有出血傾向應(yīng)盡早抗纖溶治療和血小板輸注血小板懸液，新鮮全血或血漿、凝血酶原復(fù)合物和各種凝血因子等活血化淤中藥MOFE的DIC治療DIC早診斷、早治療69MOFE的治療

8.免疫和細(xì)胞調(diào)節(jié)治療增強(qiáng)人體免疫功能，可使用丙種球蛋白、人血白蛋白、血漿、胸腺肽；中藥如：人參、靈芝、大黃等。MOFE的治療8.免疫和細(xì)胞調(diào)節(jié)治療增強(qiáng)人70MOFE的免疫調(diào)節(jié)治療1.免疫調(diào)節(jié)治療是目前最有前途的對(duì)因治療方法2.大劑量皮質(zhì)激素被證明效果不佳3.針對(duì)促炎細(xì)胞因子的多克隆血清治療療效不佳4.針對(duì)單一炎癥介質(zhì)單克隆抗體治療效果不佳、生長(zhǎng)激素和胸腺肽治療療效不佳5.短時(shí)間的血液濾過(guò)有一定療效MOFE的免疫調(diào)節(jié)治療1.免疫調(diào)節(jié)治療是目前最有前途的對(duì)因71MOFE的治療

9.抗炎治療

細(xì)胞因子是MOFE時(shí)組織細(xì)胞被損傷的重要介質(zhì)，因此，應(yīng)給予必要的抗炎性因子治療手段，阻斷其對(duì)靶細(xì)胞、組織、器官的損傷作用。MOFE的治療9.抗炎治療細(xì)胞因子是MOF72MOFE的抗炎治療

1.目前臨床及實(shí)驗(yàn)研究應(yīng)用抗內(nèi)毒素抗體、抗TNF-α抗體、IL-1受體拮抗劑、血小板激活因子(PAF)拮抗劑等治療，但效果并不滿意。

2.血液超濾，通過(guò)濾過(guò)和/或吸附血液中各種有毒物質(zhì)和過(guò)量的炎性介質(zhì)，降低SIRS反應(yīng)，進(jìn)而減少M(fèi)OFE。

3.臨床試用的藥物有：糖皮質(zhì)激素、中藥如益氣復(fù)脈、血必凈、喜炎平等。MOFE的抗炎治療1.目前臨床及實(shí)驗(yàn)研究應(yīng)用抗內(nèi)毒素抗73MOFE的治療

10.器官衰竭的支持治療

MOFE常常首先累計(jì)肺、心，其次是腦、腎、肝、胃腸道等，臨床上要注意識(shí)別、留意，及早給予人工支持和機(jī)械輔助，保持生命內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。注意避免支持某器官過(guò)程中損傷其他器官功能，預(yù)防DIC，應(yīng)激性潰瘍出血和穿孔的發(fā)生。防止抗生素相關(guān)性腹瀉和菌群失調(diào)，特別留意真菌感染。MOFE的治療10.器官衰竭的支持治療MO74MOFE的預(yù)后MOFE是老年危重患者死亡的主要原因，患者的預(yù)后一般均較差，主要影響預(yù)后的因素有：所患基礎(chǔ)病的數(shù)量和程度衰竭器官的數(shù)量是否出現(xiàn)腎功能衰竭是否出現(xiàn)血液系統(tǒng)衰竭M(jìn)OFE的預(yù)后MOFE是老年危重患者死亡的主要原因，75MOFE的預(yù)防1.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提高對(duì)MOFE的認(rèn)識(shí)和警惕性。積極治療慢性病，防止各器官功能進(jìn)一步衰竭。2.加強(qiáng)高危人群的自我保健意識(shí)培養(yǎng)，主動(dòng)預(yù)防各系統(tǒng)慢性疾病，防止反復(fù)發(fā)作。3.重視老年病人的營(yíng)養(yǎng)支持，提供足夠的熱量和蛋白質(zhì)。4.重視老年人合理用藥，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。MOFE的預(yù)防1.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提高對(duì)MOFE的76思考題MOFE與MOF的主要區(qū)別MOFE的診斷標(biāo)準(zhǔn)有哪些3.MOFE的治療措施思考題MOFE與MOF的主要區(qū)別77

謝謝謝謝78

結(jié)束語(yǔ)謝謝大家聆聽?。。?9

結(jié)束語(yǔ)謝謝大家聆聽?。?！79老年多器官功能衰竭老年多器官功能衰竭老年多器官功能衰竭1.概念2.病因3.發(fā)病機(jī)制4.臨床特征5.診斷6.治療7.預(yù)后老年多器官功能衰竭1.概念81最新老年多器官功能衰竭課件82最新老年多器官功能衰竭課件83最新老年多器官功能衰竭課件84最新老年多器官功能衰竭課件85最新老年多器官功能衰竭課件86最新老年多器官功能衰竭課件87

不同年齡老人主要功能減退情況

60歲100歲基礎(chǔ)代謝

-8%-20%心輸出量（安靜時(shí)）-20%-45%腎血流量

-30%-65%肺功能

-30%-70%肝血流量

-30%-60%體液總量

-10%-25%

不同年齡老人主要功能減退情況88老年多器官功能衰竭（MOFE）的概念老年多器官功能衰竭

(multipleorganfailureintheelderly,MOFE）主要指以老年人多器官功能減退為基礎(chǔ)，以老年多器官慢性疾患為先導(dǎo)，在某種誘因應(yīng)激下，由單一器官功能不足而誘發(fā)多個(gè)器官功能衰竭。老年多器官功能衰竭（MOFE）的概念老年多器官功能衰竭89MOFE與MOF的主要區(qū)別MOFE與MOF的主要區(qū)別90MOFE的病因老年人各器官儲(chǔ)備功能下降，應(yīng)激能力減弱；老年人的器官儲(chǔ)備比年輕人下降約1/3-2/3，因而易發(fā)生MOFE。老年人常合并多種慢性疾病，有的多達(dá)10余種，其中以心臟疾患最常見，在長(zhǎng)期慢性疾患侵襲下，器官功能逐漸下降易于衰竭。肺部感染為最常見的誘因，由于老年人呼吸系統(tǒng)功能低下,換氣、咳嗽反射能力隨增齡而明顯下降。不少老年人患有慢支，肺氣腫，慢性肺心病，肺功能逐漸下降，加之老年人免疫功能低下，一旦出現(xiàn)肺部感染，往往難以控制而導(dǎo)致呼吸衰竭。心血管疾病急性發(fā)作是MOFE的重要誘因之一。

MOFE的病因老年人各器官儲(chǔ)備功能下降，應(yīng)激能力減弱；老年人91MOFE的發(fā)病機(jī)制各種感染侵襲，機(jī)體的防御機(jī)制減低，以及某些醫(yī)源性的因素等參與了MOFE的發(fā)生和發(fā)展。侵襲——宿主的防御機(jī)制——相關(guān)的治療，三者相互影響，相互制約，決定MOFE的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。MOFE的發(fā)病機(jī)制各種感染侵襲，機(jī)體的防御機(jī)制減低，以及某些92MOFE的發(fā)病機(jī)制學(xué)說(shuō)一、微循環(huán)障礙和微血栓形成學(xué)說(shuō)二、代謝障礙學(xué)說(shuō)三、低灌注綜合癥學(xué)說(shuō)四、器官組織缺血再灌注損傷學(xué)說(shuō)五、防御機(jī)制不全及血源性毒素?fù)p傷學(xué)說(shuō)六、蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)缺乏學(xué)說(shuō)MOFE的發(fā)病機(jī)制學(xué)說(shuō)一、微循環(huán)障礙和微血栓形成學(xué)說(shuō)93一、微循環(huán)障礙和微血栓形成學(xué)說(shuō)組織器官因缺血、缺氧或感染等侵害時(shí)，引起細(xì)胞及毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，血管內(nèi)皮腫脹，進(jìn)而阻斷毛細(xì)血管的血流。同時(shí)，大量組織因子釋放，激活了凝血系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)，血管活性物質(zhì)增多，使組織器官微循環(huán)障礙，出現(xiàn)血細(xì)胞粘附聚集，微循環(huán)栓塞和DIC等，致使組織缺血、缺氧加重，最終導(dǎo)致MOFE。一、微循環(huán)障礙和微血栓形成學(xué)說(shuō)組織器官因缺血、缺氧或感染等侵94二、代謝障礙學(xué)說(shuō)該學(xué)說(shuō)認(rèn)為，MOFE是一種亞細(xì)胞生化代謝障礙為主的進(jìn)行性代謝衰竭。能量缺乏抑制了跨線粒體膜鈉、鈣泵的轉(zhuǎn)運(yùn)，使底物進(jìn)入線粒體生成ATP的能力喪失導(dǎo)致細(xì)胞死亡，也使依賴cAMP作為第二信使的許多激素不能發(fā)揮代謝調(diào)節(jié)作用。二、代謝障礙學(xué)說(shuō)該學(xué)說(shuō)認(rèn)為，MOFE是一種亞細(xì)胞生化代謝障礙95三、低灌注綜合癥學(xué)說(shuō)低灌注綜合征是指組織短時(shí)間急性缺血、缺氧后，尚未重新建立循環(huán)灌流時(shí)而發(fā)生的損傷。MOFE時(shí)組織損傷與氧自由基的大量產(chǎn)生有關(guān)，導(dǎo)致膜代謝障礙，引起微血管通透性增加，造成循環(huán)血量不足，心輸出量減低，各器官灌注量下降。三、低灌注綜合癥學(xué)說(shuō)低灌注綜合征是指組織短時(shí)間急性缺血、缺氧96四、器官組織缺血再灌注損傷學(xué)說(shuō)組織缺血后再灌注時(shí)其缺血區(qū)并未得到充分的灌注，再灌注損傷實(shí)際上是缺血的延續(xù)和疊加。缺血再灌注時(shí)產(chǎn)生大量的脂質(zhì)過(guò)氧化物，破壞生物膜和核酸結(jié)構(gòu)，使組織細(xì)胞變性壞死，導(dǎo)致器官功能衰竭。細(xì)胞膜通透性增高，細(xì)胞外Ca2+大量?jī)?nèi)流，與鈣調(diào)蛋白形成復(fù)合物，激活磷脂酶，大量耗竭ATP，嚴(yán)重影響組織器官功能。四、器官組織缺血再灌注損傷學(xué)說(shuō)組織缺血后再灌注時(shí)其缺血區(qū)并未97五、防御機(jī)制不全及血源性毒素?fù)p傷學(xué)說(shuō)

老年人機(jī)體防御機(jī)制降低，單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能下降。感染和休克時(shí)產(chǎn)生的毒素，使補(bǔ)體系統(tǒng)激活，一些神經(jīng)體液因子增多，組胺釋放，平滑肌收縮，血管通透性增高，細(xì)胞膜破壞，引起細(xì)胞死亡以及臟器的損傷和衰竭。五、防御機(jī)制不全及血源性毒素?fù)p傷學(xué)說(shuō)

老年人機(jī)體防御機(jī)制降低98六、蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)缺乏學(xué)說(shuō)老年人營(yíng)養(yǎng)缺乏出現(xiàn)血漿白蛋白合成障礙。感染、創(chuàng)傷、休克時(shí)，糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等分泌增多，機(jī)體分解代謝加強(qiáng)，自身蛋白質(zhì)大量分解，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。熱量供給不足加重蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，腸粘膜屏障功能障礙，引起細(xì)胞和內(nèi)毒素移位，促進(jìn)MOFE的發(fā)生。六、蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)缺乏學(xué)說(shuō)老年人營(yíng)養(yǎng)缺乏出現(xiàn)血漿白蛋白合成99MOFE的臨床特點(diǎn)如果老年人患有嚴(yán)重的心、腦、肺等疾病，即使一般的誘因也可發(fā)生MOFE。MOFE起病常較隱襲，病程遷延漫長(zhǎng)，可反復(fù)發(fā)作。MOFE的衰竭器官順序也與所患基礎(chǔ)疾病有明顯關(guān)系，其多發(fā)順序?yàn)樾?、肺、腦、腎、和胃腸等，而首發(fā)衰竭的器官順序是肺、心、腦、腎、肝、胃腸等。MOFE的臨床特點(diǎn)如果老年人患有嚴(yán)重的心、腦、肺等疾病，即使100MOFE的臨床特點(diǎn)1．循環(huán)不穩(wěn)定

MOFE發(fā)生時(shí)由于多種炎性介質(zhì)對(duì)心血管系統(tǒng)均有作用，故循環(huán)系統(tǒng)是最易受累的系統(tǒng)。幾乎所有病例至少在病程的早、中期會(huì)出現(xiàn)“高排低阻”的高動(dòng)力型的循環(huán)狀態(tài)。心排出量可達(dá)10L/min以上，外周阻力低，并可因此造成休克而需要用升壓藥來(lái)維持血壓。這類MOFE患者實(shí)際上普遍存在心功能損害。MOFE的臨床特點(diǎn)1．循環(huán)不穩(wěn)定101MOFE的臨床特點(diǎn)2．高代謝

全身感染和MOFE通常伴有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，其代謝模式有三個(gè)突出特點(diǎn)：（1）持續(xù)性的高代謝，代謝率可達(dá)到正常的1.5倍以上。（2）耗能途徑異常，在饑餓狀態(tài)下，機(jī)體主要通過(guò)分解脂肪獲得能量。但在全身性感染，機(jī)體則通過(guò)分解蛋白質(zhì)獲得能量；糖的利用受到限制；脂肪利用可能早期增加，后期下降。（3）對(duì)外源性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)反應(yīng)差，補(bǔ)充外源營(yíng)養(yǎng)并不能有效地阻止自身消耗，提示高代謝對(duì)自身具有“強(qiáng)制性”又稱“自噬代謝”。

高代謝可以造成嚴(yán)重后果。首先，高代謝所造成的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良將嚴(yán)重?fù)p害器官的酶系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能；其次，支鏈氨基酸與芳香族氨基酸失衡可使后者形成假神經(jīng)介質(zhì)進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂。MOFE的臨床特點(diǎn)2．高代謝102MOFE的臨床特點(diǎn)3．組織細(xì)胞缺氧

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，高代謝和循環(huán)功能紊亂往往造成氧供和氧需不匹配，因此使機(jī)體組織細(xì)胞處于缺氧狀態(tài)，臨床主要表現(xiàn)是“氧供依賴”和“乳酸性酸中毒”。MOFE的臨床特點(diǎn)3．組織細(xì)胞缺氧1031002例MOFE器官衰竭的分布衰竭器官名稱多發(fā)器官衰竭例次%首發(fā)器官衰竭例次%心肺腦腎胃腸肝血管胰腺891792610469368243592888.979.060.846.836.724.35.92.834835611399516910634.735.511.39.95.16.90.90.61002例MOFE器官衰竭的分布衰竭器官多發(fā)器官衰竭%首發(fā)器104MOFE的臨床分型Ⅰ型（單相或速發(fā)型）：在感染（肺部為主）或心、腦、腎等慢性疾病急性發(fā)作等誘因作用下首先發(fā)生單一器官衰竭（主要為呼衰或心衰），繼之在短期內(nèi)發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上器官衰竭。占49.4%。Ⅱ型（雙相或遲發(fā)型）：在Ⅰ型基礎(chǔ)上，病情可在短期內(nèi)好轉(zhuǎn)，經(jīng)短暫相對(duì)穩(wěn)定期后，又發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上器官衰竭。占32.4%。Ⅲ型（多相或反復(fù)型）：多數(shù)在雙相型基礎(chǔ)上反復(fù)發(fā)生MOFE。Ⅲ型MOFE是特有的臨床類型，此型患者一般未累及腎臟和血液系統(tǒng)，因而可反復(fù)發(fā)生MOFE。占18.2%。MOFE的臨床分型Ⅰ型（單相或速發(fā)型）：在感染（肺部為主）或105MOFE診斷標(biāo)準(zhǔn)

※

年齡≥60歲；

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患有兩種以上器官慢性疾病和（或）兩種以上器官功能不全；

※

兼有下列二個(gè)以上器官衰竭者。MOFE診斷標(biāo)準(zhǔn)※年齡≥60歲；106各臟器衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸衰竭呼吸困難/發(fā)紺/嚴(yán)重低氧血癥、PaO2＜6.6kPa(50mmHg)，需機(jī)械通氣輔助呼吸者。2.心臟衰竭臨床上有左或右心衰竭，因缺氧/酸中毒突然出現(xiàn)低血壓，心臟指數(shù)低于1.5L/(min·m2)或中心靜脈壓（CVP）＞1.96kPa，休克或低血壓需用升壓藥維持48小時(shí)以上或不能用藥物控制的持續(xù)性心律失常。3.腎衰無(wú)論尿量多少，血清BUN＞17.9mmol/L,肌酐＞265umol/L者。各臟器衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸衰竭呼吸困難/發(fā)紺/嚴(yán)107各臟器衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)4.肝臟功能衰竭血清膽紅素＞51.3mmol/L，肝功能異常，其酶值達(dá)正常2倍以上，膽酶分離、嗜睡、昏迷等。5.胃腸功能衰竭有應(yīng)激性潰瘍出血的表現(xiàn)，上消化道出血24h內(nèi)出血＞600ml者?；蚪?jīng)內(nèi)窺鏡檢查或手術(shù)證實(shí)有胃腸道粘膜出血、糜爛或潰瘍。6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭排除腦血管病因，出現(xiàn)感覺抑制、意識(shí)朦朧、嗜睡、昏迷等癥狀者。各臟器衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)4.肝臟功能衰竭血清膽紅素＞5108各臟器衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)7.血液凝血功能衰竭出現(xiàn)DIC，血小板＜50×109/L，凝血酶原時(shí)間＞15sec，纖維蛋白原﹤1.5g/L，纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）＞200mg/dl者。8.胰腺功能衰竭淀粉酶增高為正常2倍以上，持續(xù)48h者。

9.代謝功能衰竭分解代謝加速或血乳酸升高者。10.免疫功能衰竭感染難以控制，或出乎意料地發(fā)生感染。實(shí)驗(yàn)室檢查有體液、細(xì)胞及非特異性免疫功能低下的證據(jù)者。各臟器衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)7.血液凝血功能衰竭出現(xiàn)109MOFE的實(shí)驗(yàn)室診斷血漿補(bǔ)體C5a測(cè)定MOFE發(fā)生時(shí)，血漿C5a有不同程度的升高。血漿C5a不僅可以作為MOFE的診斷指標(biāo)，而且對(duì)判斷病情和預(yù)后也有幫助。細(xì)胞因子的測(cè)定細(xì)胞因子是一組具有激素樣功能的低分子量的肽類或糖蛋白，能傳遞免疫信息，激活、調(diào)節(jié)細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化和增殖，參與免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)，由多種免疫細(xì)胞和非免疫細(xì)胞產(chǎn)生，單核吞噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子稱為單核因子，如IL-1(白細(xì)胞介素-1)、TNF-α(腫瘤壞死因子-α)等。另外有剌激未成熟血細(xì)胞使之分化增殖的稱集落剌激因子(CSF)，如巨噬細(xì)胞-CSF、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞-CSF等。細(xì)胞因子水平的變化對(duì)檢測(cè)MOFE的病情發(fā)展和預(yù)后有一定的的意義。血液中分子量物質(zhì)測(cè)定血液中分子量物質(zhì)（MMS)含量可作為MOFE的一種輔助診斷指標(biāo)。4.其他如乙酰酸和?羥丁酸、血漿纖維結(jié)合素等均與患者病情有一定的關(guān)系。MOFE的實(shí)驗(yàn)室診斷血漿補(bǔ)體C5a測(cè)定MOFE發(fā)生時(shí)，血110MOFE的治療原則1.防止器官功能衰竭進(jìn)入失代償期。2.支持衰竭器官功能，阻斷被激活的病理途徑，逆轉(zhuǎn)被激活的體液介質(zhì)對(duì)各器官的不良影響。3.注意在治療某個(gè)衰竭器官時(shí)避免對(duì)另外器官的損害，如應(yīng)用激素時(shí)要注意消化道應(yīng)激性潰瘍和出血穿孔等。大量應(yīng)用廣譜抗菌素時(shí)，要注意腸道菌群失調(diào)和真菌感染等。4.及早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)代謝支持，保護(hù)胃腸道，為恢復(fù)器官功能提供物質(zhì)基礎(chǔ)。MOFE的治療原則1.防止器官功能衰竭進(jìn)入失代償期。111MOFE的治療原則MOFE表現(xiàn)形式復(fù)雜多變、病情危重、病程進(jìn)展快、死亡率高，是醫(yī)學(xué)診斷與治療領(lǐng)域的一個(gè)難題。迄今為止對(duì)MOFE尚無(wú)明確特異性治療手段，但通過(guò)臨床密切監(jiān)護(hù)和各種生命指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，可及早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的器官功能異常，早期干預(yù)，采取有效措施，則可減緩或阻斷病程的發(fā)生和發(fā)展，提高搶救治療的成功率。MOFE的治療原則MOFE表現(xiàn)形式復(fù)雜多變、病情危112MOFE的監(jiān)測(cè)a．呼吸功能監(jiān)測(cè)

b．循環(huán)功能監(jiān)測(cè)

c.腎功能監(jiān)測(cè)

d.內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)

e.肝功能監(jiān)測(cè)

f.凝血功能監(jiān)測(cè)MOFE的監(jiān)測(cè)a．呼吸功能監(jiān)測(cè)113監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)儀114MOFE的治療

1.控制感染嚴(yán)重感染是發(fā)生MOFE最常見的原因。常見的致病菌有大腸桿菌、肺炎球菌、陰溝桿菌、產(chǎn)氣桿菌、痢疾桿菌等?？刂聘腥緫?yīng)早期、足量、聯(lián)合、靜脈應(yīng)用抗生素，可參考病原學(xué)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)以及肝、腎功能的情況，合理選用最有效的抗生素。MOFE的治療1.控制感染嚴(yán)重感染是發(fā)生115MOFE的抗感染治療

（1）合理應(yīng)用抗生素應(yīng)用抗生素是防治感染的重要手段，但要避免濫用。（2）盡量減少侵入性診療操作各種有創(chuàng)診療操作均增加了危重病人的感染機(jī)會(huì)。（3）加強(qiáng)病房管理危重病人所處的特殊環(huán)境，是感染容易發(fā)生的重要因素。（4）選擇性消化道去污染。（5）外科處理早期清創(chuàng)是預(yù)防感染最關(guān)鍵的措施。MOFE的抗感染治療（1）合理應(yīng)用抗生素應(yīng)用抗生116MOFE的治療

2.呼衰的治療

保持呼吸道通暢是防治呼衰的關(guān)鍵，根據(jù)病情需要可采用氣管插管或氣管切開。呼衰時(shí)應(yīng)及早不失時(shí)機(jī)地進(jìn)行機(jī)械通氣，解決氧供問(wèn)題，以防呼吸衰竭發(fā)展為MOFE。MOFE的治療2.呼衰的治療保持呼吸道通暢是防117呼衰三凹征呼衰三凹征118呼吸機(jī)呼吸機(jī)119MOFE的呼衰治療

肺是最敏感的器官，MOFE病人常常因?yàn)榉伪砻婊钚晕镔|(zhì)遭受破壞，導(dǎo)致動(dòng)脈血氧分壓下降，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、肺纖維化形成，治療非常棘手，故要早期防治，常采用：

1.保持氣道通暢保持氣道通暢是治療急性呼吸衰竭的基礎(chǔ)措施。常采用的方法有：用祛痰劑稀釋痰液和解除支氣管痙攣，推薦超聲波霧化吸入法和在霧化劑中加解痙藥。當(dāng)上述措施無(wú)效時(shí)，則需建立人工氣道。臨床常用的人工氣道有：a）氣管插管；b）氣管切開術(shù)。MOFE的呼衰治療肺是最敏感的器官，MOFE病人常120MOFE的呼衰治療2.氧氣治療氧氣治療的目的在于提高血氧分壓、血氧飽和度和血氧含量，可以采用鼻導(dǎo)管給氧、面罩吸氧、呼吸機(jī)支持通氣（無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)）等。MOFE的呼衰治療2.氧氣治療氧氣治療的目的在于121MOFE的治療

3.心衰的治療心衰在MOFE中占首位，且發(fā)生較早，初期應(yīng)重點(diǎn)防治。尤其注意血壓的穩(wěn)定和尿量的變化；低灌注狀態(tài)時(shí)，原則上不用升壓藥，必要時(shí)可用小劑量多巴胺以提高動(dòng)脈壓，以保持器官灌注水平，改善血流動(dòng)力學(xué)異常，糾正組織缺氧的狀態(tài)。MOFE的治療3.心衰的治療心衰在MOF122MOFE的心衰癥狀

1.病因或(和)誘因下出現(xiàn)肺循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)：呼吸困難：勞力性呼吸困難-夜間陣發(fā)性呼吸困難-端坐呼吸

咳嗽、咳痰和咯血：干咳、勞力性咳嗽，咳白色漿液性泡沫痰或痰中帶血絲(肺泡和支氣管粘膜淤血所致)-粉紅色泡沫痰(肺毛細(xì)血管壓很高或肺水腫時(shí)血漿滲入肺泡所致)。MOFE的心衰癥狀1232.心排量減少導(dǎo)致組織血液灌注不足的臨床表現(xiàn)：疲乏無(wú)力、頭昏失眠、尿少、皮膚蒼白或紫紺、心動(dòng)過(guò)速、血壓或脈壓降低。

3.臟器慢性持續(xù)淤血水腫癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、夜尿增多或少尿。MOFE的心衰癥狀2.心排量減少導(dǎo)致組織血液灌注不足的臨床表現(xiàn)：疲乏無(wú)力、頭1241.原有心臟病的體征上出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，心率增快，心尖區(qū)舒張期奔馬律，P2亢進(jìn)，兩肺底濕羅音，如有支氣管痙攣時(shí)可聞及干鳴或哮鳴音。部分病人有交替脈。

MOFE的心衰體征1.原有心臟病的體征上出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，心率增快，心尖區(qū)125MOFE的心衰體征2.頸靜脈充盈怒張，肝腫大和壓痛，肝頸征+(心源性肝硬化后此征不明顯)，低垂部位水腫-胸腹水(胸水：?jiǎn)蝹?cè)時(shí)以右為主，雙側(cè)多見，腹水多在晚期出現(xiàn))，胸左緣Ⅲ-Ⅳ肋間可聽到舒張期奔馬律，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。MOFE的心衰體征2.頸靜脈充盈怒張，肝腫大和壓痛，肝126MOFE的心衰檢查項(xiàng)目

心電圖、X光胸片、CT二維及多普勒超聲、UCG、心功能核素顯影及心肌ECT、PET-CT腦鈉素、血常規(guī)、血生化MOFE的心衰檢查項(xiàng)目127心衰的治療包括病因治療、誘因治療、病生治療措施，主要體現(xiàn)在：

急性加重期的搶救：糾正惡化的血流動(dòng)力學(xué)障礙，改善癥狀。

長(zhǎng)期維持治療：抑制心室重構(gòu)，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌活性。

MOFE的心衰治療心衰的治療包括病因治療、誘因治療、病生治療措施，主要體現(xiàn)在：128

1.減輕中央循環(huán)充血和水腫，改善全身血流灌注

2.降低心肌氧耗，增加冠脈血流灌注

3.維持合適的心率

4.恢復(fù)壓力感受器功能，逆轉(zhuǎn)神經(jīng)激素的激活

5.恢復(fù)心臟大小，形狀，促進(jìn)心臟和血管的修復(fù)

6.提高活動(dòng)能力、改善生活質(zhì)量。

MOFE的心衰治療目的

1.減輕中央循環(huán)充血和水腫，改善全身血流灌注

129MOFE的心衰治療嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心功能及其前、后負(fù)荷和有效血容量確定輸液量、輸液速度晶體與膠體、糖液與鹽水、等滲與高滲液的科學(xué)分配血管活性藥合理搭配

MOFE的心衰治療嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心功能及其前、后負(fù)荷和有效血容量確130MOFE的心衰治療在擴(kuò)容基礎(chǔ)上聯(lián)合使用多巴胺、多巴酚丁胺和酚妥拉明加硝酸甘油、消心痛或硝普鈉對(duì)血壓很低患者加用阿拉明應(yīng)用硝酸甘油等擴(kuò)冠藥

MOFE的心衰治療在擴(kuò)容基礎(chǔ)上聯(lián)合使用多巴胺、多巴酚丁胺和酚131MOFE的心衰治療血管擴(kuò)張劑使用有利于減輕心臟前、后負(fù)荷，增大脈壓差，促使微血管管壁粘附白細(xì)胞脫落，疏通微循環(huán)洋地黃類藥物如西地蘭、毒毛K等增強(qiáng)心肌射血功能中藥人參、黃氏等具有強(qiáng)心補(bǔ)氣功效MOFE的心衰治療血管擴(kuò)張劑使用有利于減輕心臟前、后負(fù)荷，增132

(1)缺血性慢性收縮性心力衰竭(冠心病、高血壓性心臟病)常因缺血性心臟病致心臟泵功能減弱，又因神經(jīng)內(nèi)分泌激素的持續(xù)作用，使周圍血管處于收縮狀態(tài)，心肌耗氧明顯增加。治療應(yīng)將擴(kuò)張血管，減輕心臟前后負(fù)荷放在首位，靜脈持續(xù)應(yīng)用硝普鈉效果顯著為首選。同時(shí)應(yīng)用洋地黃制劑，襻利尿劑(呋塞米、托拉塞米)治療，聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。MOFE的缺血性心衰治療(1)缺血性慢性收縮性心力衰竭(冠心病、高血壓133(2)肺心病多存在CO2潴留，在右心衰的基礎(chǔ)上常同時(shí)合并肺性腦病、難治性低鈉低氯血癥，是死亡及心力衰竭難以控制的原因。因此，糾正心衰應(yīng)首先控制感染，暢通呼吸道，及時(shí)糾正電解質(zhì)失調(diào)，緩解肺動(dòng)脈高壓。急性期可靜脈應(yīng)用壓寧定、硝普鈉、氨力農(nóng)及ACEI制劑，呼吸機(jī)氧療均可起到較好降低肺動(dòng)脈高壓的作用。由于缺氧易增加洋地黃類藥物的敏感性，洋地黃制劑應(yīng)減量。利尿劑應(yīng)在監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的情況下小量間斷使用。MOFE的肺心病心衰治療(2)肺心病多存在CO2潴留，在右心衰的基礎(chǔ)上常同時(shí)合134MOFE的治療

4.腎衰的治療

腎衰是影響MOFE預(yù)后的最重要因素，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：密切監(jiān)測(cè)尿量及尿素氮，肌酐的變化。補(bǔ)液要依據(jù)量出為入。使用利尿劑的同時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀?？蓱?yīng)用改善腎功能的藥物。一旦發(fā)現(xiàn)早期嚴(yán)重的腎功能不全應(yīng)及早采用血液透析、血漿置換。MOFE的治療4.腎衰的治療腎衰是影響MO135

血液透析裝置水處理系統(tǒng)，透析液，透析機(jī)，透析器。水處理系統(tǒng)透析器透析機(jī)血液流動(dòng)方向透析液流動(dòng)方向肝素泵血液透析裝置水處理系統(tǒng)，水處理系統(tǒng)透析器透析機(jī)血液流動(dòng)方136血透示意圖血透示意圖137血液透析機(jī)血液透析機(jī)138床旁血液透析床旁血液透析139MOFE的治療

5.營(yíng)養(yǎng)支持治療

MOFE代謝特點(diǎn)是高糖、超高代謝和免疫損傷性高分解代謝，因此，營(yíng)養(yǎng)供給十分重要。足夠的營(yíng)養(yǎng)供給有利于支持器官的功能和結(jié)構(gòu)。營(yíng)養(yǎng)供給的途徑可選用靜脈營(yíng)養(yǎng)和胃腸營(yíng)養(yǎng)兩種途徑。選用谷氨酰胺來(lái)支持腸粘膜的屏障功能。MOFE的治療5.營(yíng)養(yǎng)支持治療MOFE代謝140MOFE的營(yíng)養(yǎng)治療由于體內(nèi)兒茶酚胺、腎上腺素、胰高血糖素等升血糖激素分泌亢進(jìn)，而內(nèi)源性胰島素阻抗和分泌相對(duì)減少，又因肝功受損治療中大劑量激素應(yīng)用和補(bǔ)糖過(guò)多導(dǎo)致難治性高血糖癥和機(jī)體脂肪利用障礙，造成支鏈氨基酸消耗過(guò)大，組織蛋白分解，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，同時(shí)蛋白急性丟失，器官功能受損免疫功能低下全身炎性反應(yīng)高代謝狀態(tài)熱能消耗極度增加M