類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎黃艾平課件整理

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎概念

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RheumatoidArthritis,RA）

是以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、炎癥性、自身免疫性疾病。主要表現(xiàn)為慢性、進(jìn)行性、侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)炎。異質(zhì)性：是指患者遺傳背景不同，病因可能也非單一，因而發(fā)病機(jī)制不盡相同。一、概述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎概念

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RheumatoidArt1

RA流行病學(xué)RA好發(fā)于30～45歲，多見于中年女性，男：女1:3?；疾÷?我國0.32%～0.36%，歐美為1%

60%～70%的RA患者在活動期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor,RF）一、概述RA流行病學(xué)一、概述2關(guān)節(jié)的構(gòu)造

關(guān)節(jié)的構(gòu)造3抗核周因子(APF)抗體APF48～6692不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、水腫、血壓升高、血細(xì)胞減少、凝血障礙、肝腎損害等主要表現(xiàn)為慢性、進(jìn)行性、侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)炎。措施：一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為重要但發(fā)生率低，腹瀉常見。內(nèi)膜增生導(dǎo)致管腔狹窄或堵塞而雙卵孿生子同患RA的概率只有4％。局部封閉以強(qiáng)的松龍、甲基強(qiáng)的松龍混懸劑為宜，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射以地塞米松棕櫚酸酯注射液為宜。RA一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。Ⅲ級：可進(jìn)行一般的日常活動，但參與某種職業(yè)雷公藤多甙10mg～20mg,tid,飯后服anti-CCP47～8296膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能抗原（Ag）進(jìn)入人體Th胸腺細(xì)胞（輔助性T細(xì)胞（helperTcell)，簡稱Rh）活化分泌細(xì)胞因子等B細(xì)胞活化漿母細(xì)胞漿細(xì)胞分泌RF和其他抗體，形成免疫復(fù)合物關(guān)節(jié)炎等免疫性炎性病變尚不完全清楚（一）環(huán)境因素：未證實(shí)有導(dǎo)致本病的直接感染因素。但目前認(rèn)為一些感染因素（可能有細(xì)菌、支原體、病毒等）可能通過某些途徑影響RA的發(fā)病和病情進(jìn)展。改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)活化T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞→釋放細(xì)胞因子活化B細(xì)胞產(chǎn)生RA抗體，滑膜中的B細(xì)胞可能分泌致炎因子如TNF-a感染因子的某些成分和人體自身抗原通過分子模擬(molecularmimicry)而導(dǎo)致自身免疫性反應(yīng)二、病因抗核周因子(APF)抗體尚不完全清楚二、病因4（二）遺傳易感性

流行病學(xué)調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向，RA的發(fā)病與遺傳因素密切相關(guān)。家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)RA先證者一級親屬發(fā)生RA的概率為11％。對孿生子的調(diào)查：單卵雙生子同時(shí)患RA的概率為12％～

30％。而雙卵孿生子同患RA的概率只有4％。易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被證明與RA的發(fā)病、發(fā)展有關(guān)，即RA是一個(gè)多基因的疾病二、病因（二）遺傳易感性二、病因5（三）免疫紊亂

免疫紊亂被認(rèn)為是RA主要的發(fā)病機(jī)制，是以活化CD4+T淋巴胞和MHC-Ⅱ型陽性的抗原遞呈細(xì)胞（APC）浸潤滑膜關(guān)節(jié)為特點(diǎn)的?；りP(guān)節(jié)組織的某些特殊成分或體內(nèi)產(chǎn)生的內(nèi)源性物質(zhì)也可能作為自身抗原被APC呈遞活化CD4+T細(xì)胞，啟動特異性免疫應(yīng)答，導(dǎo)致相應(yīng)的關(guān)節(jié)炎癥狀。在病程中T細(xì)胞庫的不同T細(xì)胞克隆因受到體內(nèi)外不同抗原的刺激而活化增值，滑膜的巨噬細(xì)胞也因抗原而活化，使細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等增多，促使滑膜處于慢性炎癥狀態(tài)。TNF-α進(jìn)一步破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨，結(jié)果造成關(guān)節(jié)畸形。IL-1是引起RA全身性癥狀如低熱、乏力、急性期蛋白合成增多的主要細(xì)胞因子，是造成C反應(yīng)蛋白和血沉升高的主要因素。

二、病因（三）免疫紊亂二、病因6

另外，B細(xì)胞激活分化為漿細(xì)胞，分泌大量免疫球蛋白。免疫球蛋白和RF形成的免疫復(fù)合物，經(jīng)補(bǔ)體激活后可以誘發(fā)炎癥。RA患者中過量的Fas分子或Fas分子和Fas配體比值的失調(diào)都會影響滑膜組織細(xì)胞的正常凋亡，使RA滑膜炎免疫反應(yīng)得以持續(xù)。

可見，RA是遺傳易感因素、環(huán)境因素及免疫系統(tǒng)失調(diào)等各種因素綜合作用的結(jié)果。MHC主要組織相容性復(fù)合體(MHCmajorhistocompatibilitycomplex)MHC是由一群緊密連鎖的基因群組成，定位于動物或人某對染色體的特定區(qū)域，呈高度多態(tài)性。

二、病因二、病因7機(jī)體免疫功能異常

抗原（Ag）進(jìn)入人體

Th胸腺細(xì)胞（輔助性T細(xì)胞（helperTcell)，簡稱Rh）

活化分泌細(xì)胞因子等B細(xì)胞活化漿母細(xì)胞

漿細(xì)胞分泌RF和其他抗體，形成免疫復(fù)合物關(guān)節(jié)炎等免疫性炎性病變抗原（Ag）滑膜的巨噬細(xì)胞活化，Th細(xì)胞浸潤IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多滑膜炎滑膜細(xì)胞出現(xiàn)不正常凋亡過程三、發(fā)病機(jī)制機(jī)體免疫功能異常三、發(fā)病機(jī)制8正常滑膜滑膜增生血管翳形成軟骨、骨破壞基本病理改變——滑膜炎四、病理正?；せぴ錾浌恰⒐瞧茐幕静±砀淖儭ぱ姿?、病理9RA的基本病理改變滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：滲出性和細(xì)胞浸潤慢性期滑膜炎：滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤，微血管新生，血管翳(pannus)形成軟骨和骨破壞關(guān)節(jié)外病變的病理改變血管炎（vasculitis）內(nèi)膜增生導(dǎo)致管腔狹窄或堵塞

類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)，常見于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織四、病理RA的基本病理改變滑膜炎（synovitis）四、病理10關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等11黃箭示已切除被滑膜吃掉的關(guān)節(jié)軟骨；藍(lán)箭示保留的關(guān)節(jié)軟骨。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎黃艾平課件整理1280%患者35～50歲發(fā)病，男:女=1:3起病緩慢、隱匿，少數(shù)急劇，呈慢性病程、反復(fù)發(fā)作一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)：主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手的對稱性多關(guān)節(jié)炎五、臨床表現(xiàn)

80%患者35～50歲發(fā)病，男:女=1:3五、臨床表現(xiàn)13五、臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)表現(xiàn)

晨僵(morningstiffness)

持續(xù)時(shí)間較長，見于95%以上的患者，是病情活動指標(biāo)之一

疼痛(pain)、壓痛(tenderness)

對稱性、持續(xù)性、最常累及腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端（早期）指間關(guān)節(jié)

關(guān)節(jié)腫脹(swelling)

因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起

關(guān)節(jié)畸形(jointdeformity)

晚期，如關(guān)節(jié)強(qiáng)直、尺側(cè)偏斜、屈曲畸形等五、臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵(morningstiffne14類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎黃艾平課件整理15類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎黃艾平課件整理16類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎黃艾平課件整理17類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎黃艾平課件整理18注意事項(xiàng)：劑量個(gè)體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種，不宜同時(shí)服用兩種NSAIDs。與RA的發(fā)病、發(fā)展有關(guān)，即RA是一個(gè)多基因的疾病名稱陽性率（%）特異性（%）抗角蛋白抗體(AKA)5％的正常人出現(xiàn)低滴度的RF保持受累關(guān)節(jié)的功能可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)。⑥手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；藍(lán)箭示保留的關(guān)節(jié)軟骨。家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)RA先證者一級親屬發(fā)生RA的概率為11％。可有口腔炎、皮疹、骨髓抑銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriaticarthritis，PA)干燥綜合征（Sj?gren’ssyndrome,SS）指（趾）、眼、家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)RA先證者一級親屬發(fā)生RA的概率為11％。RA足注意事項(xiàng)：劑量個(gè)體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—219梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形20頸椎受累頸痛、活動受限，脊髓受壓肩、髖關(guān)節(jié)受累局部疼痛和活動受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹顳頜關(guān)節(jié)受累講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，甚至張口受限五、臨床表現(xiàn)：特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)頸椎受累頸痛、活動受限，脊髓受壓五、臨床表現(xiàn)：特殊關(guān)節(jié)21骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)通常侵犯的關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指22關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級（美國風(fēng)濕病學(xué)會）Ⅰ級：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作Ⅱ級：可進(jìn)行一般的日常活動和某種職業(yè)工作，但參與其他項(xiàng)目活動受限Ⅲ級：可進(jìn)行一般的日?；顒?，但參與某種職業(yè)工作或其他項(xiàng)目活動受限Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級（美國風(fēng)濕病學(xué)會）Ⅰ級：能照常進(jìn)行日常生活和231.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodules)多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位的皮下，提示RA病情活動2.類風(fēng)濕血管炎可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)。指（趾）、眼、內(nèi)臟血管3.肺損害

?肺間質(zhì)病變30%

?肺結(jié)節(jié)樣改變

?胸膜炎五、臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodules)五、244.心臟損害心包炎是最常見的心臟受累表現(xiàn)5.胃腸道表現(xiàn)上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥物的損傷6.腎損害本病的血管炎很少累及腎。偶有臨床報(bào)道。抗風(fēng)濕藥物可能引起腎損害4.心臟損害257.神經(jīng)病變脊髓受壓：由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變引起腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變引起8.血液系統(tǒng)病變貧血、白細(xì)胞減少、血小板增多或減少7.神經(jīng)病變26Fetly綜合征（Fetlysyndrome）RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少等干燥綜合征（Sj?gren’ssyndrome,SS）約30%～40%RA患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為干燥性角結(jié)膜炎和口干燥征Fetly綜合征（Fetlysyndrome）27六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)(bloodroutine)輕至中度貧血?；顒悠诳捎醒“逶龈呒t細(xì)胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)觀察疾病活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(Creactiveprotein,CRP)觀察疾病活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo)活動期血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高，緩解后下降六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)(bloodroutine)28

類風(fēng)濕因子（rheumatoidfacter,RF）有IgM、1gG和IgA型臨床

IgM

型RF多見，見于約70％的患者，其滴度與RA的活動性和嚴(yán)重性呈比例

RF也見于其他疾病，如其他結(jié)締組織病、肺結(jié)核和惡性腫瘤等5％的正常人出現(xiàn)低滴度的RF

類風(fēng)濕因子（rheumatoidfacter,RF）29抗角蛋白抗體(anti-keratinantibodies,AKA)抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrinantibody,AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)

上述各抗體對RA的敏感性較RF低，特異性90％，較RF高，有助于RA的早期診斷抗角蛋白抗體譜

抗角蛋白抗體(anti-keratinantibodies30名稱陽性率（%）特異性（%）

RF60～7086

AKA44～7390

APF48～6692

AFA47～6993

anti-CCP47～8296RA相關(guān)的自身抗體抗角蛋白抗體(AKA)抗核周因子(APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-CCP)名稱陽性率（%）特異性（%）RA相關(guān)的自身抗體抗31其他免疫學(xué)檢查免疫復(fù)合物(immunocomplex,IC)

70％患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物，尤其是活動期和RF陽性的RA患者補(bǔ)體(complement,C)急性期和活動期，患者血清補(bǔ)體升高；伴有血管炎者可出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥

其他免疫學(xué)檢查免疫復(fù)合物(immunocomplex,I32關(guān)節(jié)滑液(synovialfluid)

?正常膝關(guān)節(jié)腔滑液不超過3.5ml；關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)滑液增多

?

正?；褐蠾BC200×106/L，粘度高；關(guān)節(jié)炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，粘度差類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢

呈血管炎改變其他輔助檢查

關(guān)節(jié)滑液(synovialfluid)其他輔助檢查33關(guān)節(jié)X線檢查—關(guān)節(jié)病變的分期I期關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松；II期關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變；Ⅳ期關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變ECT：可顯示全身骨骼及關(guān)節(jié)情況ECT是由電子計(jì)算機(jī)斷層(CT)與核醫(yī)學(xué)示蹤原理相結(jié)合的高科技技術(shù)，單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層儀。影像學(xué)檢查關(guān)節(jié)X線檢查—關(guān)節(jié)病變的分期影像學(xué)檢查34RAⅠ期軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松X線檢查RAⅠ期軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松X線檢查35RAⅡ期軟骨下囊樣破壞，骨侵蝕改變X線檢查RAⅡ期軟骨下囊樣破壞，骨侵蝕改變X線檢查36RAⅢ期關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)脫位X線檢查RAⅢ期關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)脫位X線檢查37RAⅣ期骨質(zhì)破壞，纖維和骨性強(qiáng)直X線檢查RAⅣ期骨質(zhì)破壞，纖維和骨性強(qiáng)直X線檢查38關(guān)節(jié)影像X線ECT關(guān)節(jié)影像X線ECT39

美國風(fēng)濕病學(xué)會于1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)一些早期或不典型的患者，需結(jié)合RA臨床特點(diǎn)，結(jié)合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進(jìn)行綜合分析七、診斷標(biāo)準(zhǔn)美國風(fēng)濕病學(xué)會于1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)七、診斷標(biāo)準(zhǔn)40RA分類標(biāo)準(zhǔn)

（美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年）①晨僵持續(xù)1小時(shí)(每天)，病程至少6周；②有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；③腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周；④對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周；⑤有皮下結(jié)節(jié)；⑥手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；⑦血清RF含量升高滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RARA分類標(biāo)準(zhǔn)

（美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年）①晨僵持續(xù)41八、鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)主要侵犯脊柱但周圍關(guān)節(jié)也可受累。強(qiáng)直性脊柱炎的特點(diǎn)：①男性多見；②主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱；③與遺傳基因HLA-B27有關(guān)；④90%～95%的患者RF為陰性。銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriaticarthritis，PA)

皮膚銀屑病后若干年30%～50%患者表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎。不同點(diǎn)是本病累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎癥和手指炎。同時(shí)可有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，血清RF為陰性。骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)

為退行性關(guān)節(jié)病，本病特點(diǎn)：①發(fā)病年齡多在50歲以上；②累及膝、髖等大的負(fù)重關(guān)節(jié)；③關(guān)節(jié)疼痛活動后加重，經(jīng)休息后明顯減輕；④血沉正常，RF陰性；⑤X線顯示關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成，關(guān)節(jié)周圍骨鈣沉積。痛風(fēng)(gout)結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎,如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）其他病因的關(guān)節(jié)炎:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等八、鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondy42九、治療目的①減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀②控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關(guān)節(jié)的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能③促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)措施：一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為重要早期診斷、早期治療是RA治療的關(guān)鍵九、治療目的43一般性治療休息急性期關(guān)節(jié)制動恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉心理康復(fù)治療

一般性治療休息44藥物治療

(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs

)作用機(jī)制：通過抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶(COX-1，COX-2)不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞

不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、水腫、血壓升高、血細(xì)胞減少、凝血障礙、肝腎損害等

注意事項(xiàng)：劑量個(gè)體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種，不宜同時(shí)服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs藥物治療(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidala45類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎黃艾平課件整理46

DMARDs具有改善和延緩病情進(jìn)展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥

RA一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯(lián)合治療的基本藥物。如患者對MTX不能耐受，可改來氟米特或其他DMARDs（二）改變病情抗風(fēng)濕藥(diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs)（二）改變病情抗風(fēng)濕藥47上述各抗體對RA的敏感性較RF低，特異性90％，較RF高，有助于RA的早期診斷注意事項(xiàng)：劑量個(gè)體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種，不宜同時(shí)服用兩種NSAIDs。關(guān)節(jié)畸形(jointdeformity)CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞AFA47～6993(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)結(jié)合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進(jìn)行綜合分析藍(lán)箭示保留的關(guān)節(jié)軟骨。指（趾）、眼、一些早期或不典型的患者，需結(jié)合RA臨床特點(diǎn)，不良反應(yīng)：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等IL-1是引起RA全身性癥狀如低熱、乏力、急性期蛋白合成增多的主要細(xì)胞因子，是造成C反應(yīng)蛋白和血沉升高的主要因素。銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriaticarthritis，PA)注意事項(xiàng)：劑量個(gè)體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種，不宜同時(shí)服用兩種NSAIDs。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodules)藥物起效時(shí)間(個(gè)月)

常用劑量(mg)

給藥途徑

毒性反應(yīng)甲氨蝶呤

1-2

7.5~15

每周

口服

肌注

靜注

胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴(yán)重，可能危及生命）

柳氮磺吡啶1-2

1000

2~3次/日

口服

皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受?；前奉愡^敏者禁用

對磺胺過敏者不宜服用

來氟米特

1-2

10~20

1次/日

口服

腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹

氯喹2-4

250

1次/日

口服

頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、心肌損害，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者

常用于RA的DMARDs

上述各抗體對RA的敏感性較RF低，特異性90％，較RF高，有48常用于RA的DMARDs

藥物

起效時(shí)間(個(gè)月)

常用劑量(mg)

給藥

途徑

毒性反應(yīng)

羥氯喹

2-4

200

1~2次/日

口服

偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者

金諾芬

4-6

3

1~2次/日

口服

可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見。

硫唑嘌呤

2-3

50~150

1次/日

口服

骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝功能異常）

青霉胺

3-6

250~750

1次/日

口服

皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴(yán)重自身免疫病

常用于RA的DMARDs藥物起效時(shí)間(個(gè)月)常用劑量49

強(qiáng)大的抗炎作用，可迅速緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。在DMARDs起效前發(fā)揮“橋梁”作用適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者

GC治療RA的原則：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者，不長期使用。局部封閉以強(qiáng)的松龍、甲基強(qiáng)的松龍混懸劑為宜，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射以地塞米松棕櫚酸酯注射液為宜。不良反應(yīng)：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等（三）糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)（三）糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)501、雷公藤 雷公藤多甙10mg～20mg,tid,飯后服不良反應(yīng)：性腺抑制、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、可逆性肝酶升高2、白勺總甙白勺總甙600mg，bid-tid不良反應(yīng)：大便次數(shù)增多，輕度納差等（四）植物藥（四）植物藥51

1、生物制劑，如抗腫瘤壞死因子-α（TNF-α）（1）infliximab

是TNF-α的單克隆抗體

（2）etanercept

是重組的人可溶性TNF-α受體融合蛋白

2、自體外周血干細(xì)胞移植其他治療其他治療52外科療法滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)

其他軟組織手術(shù)外科療法滑膜切除術(shù)53（二）遺傳易感性

流行病學(xué)調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向，RA的發(fā)病與遺傳因素密切相關(guān)。家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)RA先證者一級親屬發(fā)生RA的概率為11％。對孿生子的調(diào)查：單卵雙生子同時(shí)患RA的概率為12％～

30％。而雙卵孿生子同患RA的概率只有4％。易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被證明與RA的發(fā)病、發(fā)展有關(guān)，即RA是一個(gè)多基因的疾病二、病因（二）遺傳易感性二、病因54正?；せぴ錾荇栊纬绍浌?、骨破壞基本病理改變——滑膜炎四、病理正?；せぴ錾浌?、骨破壞基本病理改變——滑膜炎四、病理55關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級（美國風(fēng)濕病學(xué)會）銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriaticarthritis，PA)作用機(jī)制：通過抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。指（趾）、眼、首選甲氨蝶呤（MTX），并五、臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)表現(xiàn)紅細(xì)胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)④血沉正常，RF陰性；骨質(zhì)破壞，纖維和骨性強(qiáng)直偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)①減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀五、臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、（二）改變病情抗風(fēng)濕藥作用機(jī)制：通過抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級（美國風(fēng)濕病學(xué)會）梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏561.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodules)多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位的皮下，提示RA病情活動2.類風(fēng)濕血管炎可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)。指（趾）、眼、內(nèi)臟血管3.肺損害

?肺間質(zhì)病變30%

?肺結(jié)節(jié)樣改變

?胸膜炎五、臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodules)五、57名稱陽性率（%）特異性（%）

RF60～7086

AKA44～7390

APF48～6692

AFA47～6993

anti-CCP47～8296RA相關(guān)的自身抗體抗角蛋白抗體(AKA)抗核周因子(APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-CCP)名稱陽性率（%）特異性（%）RA相關(guān)的自身抗體抗58RAⅣ期骨質(zhì)破壞，纖維和骨性強(qiáng)直X線檢查RAⅣ期骨質(zhì)破壞，纖維和骨性強(qiáng)直X線檢查59藥物治療

(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs

)作用機(jī)制：通過抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶(COX-1，COX-2)不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞

不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、水腫、血壓升高、血細(xì)胞減少、凝血障礙、肝腎損害等

注意事項(xiàng)：劑量個(gè)體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種，不宜同時(shí)服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs藥物治療(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidala60

強(qiáng)大的抗炎作用，可迅速緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。在DMARDs起效前發(fā)揮“橋梁”作用適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者

GC治療RA的原則：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者，不長期使用。局部封閉以強(qiáng)的松龍、甲基強(qiáng)的松龍混懸劑為宜，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射以地塞米松棕櫚酸酯注射液為宜。不良反應(yīng)：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等（三）糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)（三）糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)61類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎概念

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RheumatoidArthritis,RA）

是以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、炎癥性、自身免疫性疾病。主要表現(xiàn)為慢性、進(jìn)行性、侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)炎。異質(zhì)性：是指患者遺傳背景不同，病因可能也非單一，因而發(fā)病機(jī)制不盡相同。一、概述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎概念

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RheumatoidArt62

RA流行病學(xué)RA好發(fā)于30～45歲，多見于中年女性，男：女1:3。患病率:我國0.32%～0.36%，歐美為1%

60%～70%的RA患者在活動期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor,RF）一、概述RA流行病學(xué)一、概述63關(guān)節(jié)的構(gòu)造

關(guān)節(jié)的構(gòu)造64抗核周因子(APF)抗體APF48～6692不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、水腫、血壓升高、血細(xì)胞減少、凝血障礙、肝腎損害等主要表現(xiàn)為慢性、進(jìn)行性、侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)炎。措施：一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為重要但發(fā)生率低，腹瀉常見。內(nèi)膜增生導(dǎo)致管腔狹窄或堵塞而雙卵孿生子同患RA的概率只有4％。局部封閉以強(qiáng)的松龍、甲基強(qiáng)的松龍混懸劑為宜，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射以地塞米松棕櫚酸酯注射液為宜。RA一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。Ⅲ級：可進(jìn)行一般的日?；顒樱珔⑴c某種職業(yè)雷公藤多甙10mg～20mg,tid,飯后服anti-CCP47～8296膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能抗原（Ag）進(jìn)入人體Th胸腺細(xì)胞（輔助性T細(xì)胞（helperTcell)，簡稱Rh）活化分泌細(xì)胞因子等B細(xì)胞活化漿母細(xì)胞漿細(xì)胞分泌RF和其他抗體，形成免疫復(fù)合物關(guān)節(jié)炎等免疫性炎性病變尚不完全清楚（一）環(huán)境因素：未證實(shí)有導(dǎo)致本病的直接感染因素。但目前認(rèn)為一些感染因素（可能有細(xì)菌、支原體、病毒等）可能通過某些途徑影響RA的發(fā)病和病情進(jìn)展。改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)活化T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞→釋放細(xì)胞因子活化B細(xì)胞產(chǎn)生RA抗體，滑膜中的B細(xì)胞可能分泌致炎因子如TNF-a感染因子的某些成分和人體自身抗原通過分子模擬(molecularmimicry)而導(dǎo)致自身免疫性反應(yīng)二、病因抗核周因子(APF)抗體尚不完全清楚二、病因65（二）遺傳易感性

流行病學(xué)調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向，RA的發(fā)病與遺傳因素密切相關(guān)。家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)RA先證者一級親屬發(fā)生RA的概率為11％。對孿生子的調(diào)查：單卵雙生子同時(shí)患RA的概率為12％～

30％。而雙卵孿生子同患RA的概率只有4％。易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被證明與RA的發(fā)病、發(fā)展有關(guān)，即RA是一個(gè)多基因的疾病二、病因（二）遺傳易感性二、病因66（三）免疫紊亂

免疫紊亂被認(rèn)為是RA主要的發(fā)病機(jī)制，是以活化CD4+T淋巴胞和MHC-Ⅱ型陽性的抗原遞呈細(xì)胞（APC）浸潤滑膜關(guān)節(jié)為特點(diǎn)的?；りP(guān)節(jié)組織的某些特殊成分或體內(nèi)產(chǎn)生的內(nèi)源性物質(zhì)也可能作為自身抗原被APC呈遞活化CD4+T細(xì)胞，啟動特異性免疫應(yīng)答，導(dǎo)致相應(yīng)的關(guān)節(jié)炎癥狀。在病程中T細(xì)胞庫的不同T細(xì)胞克隆因受到體內(nèi)外不同抗原的刺激而活化增值，滑膜的巨噬細(xì)胞也因抗原而活化，使細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等增多，促使滑膜處于慢性炎癥狀態(tài)。TNF-α進(jìn)一步破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨，結(jié)果造成關(guān)節(jié)畸形。IL-1是引起RA全身性癥狀如低熱、乏力、急性期蛋白合成增多的主要細(xì)胞因子，是造成C反應(yīng)蛋白和血沉升高的主要因素。

二、病因（三）免疫紊亂二、病因67

另外，B細(xì)胞激活分化為漿細(xì)胞，分泌大量免疫球蛋白。免疫球蛋白和RF形成的免疫復(fù)合物，經(jīng)補(bǔ)體激活后可以誘發(fā)炎癥。RA患者中過量的Fas分子或Fas分子和Fas配體比值的失調(diào)都會影響滑膜組織細(xì)胞的正常凋亡，使RA滑膜炎免疫反應(yīng)得以持續(xù)。

可見，RA是遺傳易感因素、環(huán)境因素及免疫系統(tǒng)失調(diào)等各種因素綜合作用的結(jié)果。MHC主要組織相容性復(fù)合體(MHCmajorhistocompatibilitycomplex)MHC是由一群緊密連鎖的基因群組成，定位于動物或人某對染色體的特定區(qū)域，呈高度多態(tài)性。

二、病因二、病因68機(jī)體免疫功能異常

抗原（Ag）進(jìn)入人體

Th胸腺細(xì)胞（輔助性T細(xì)胞（helperTcell)，簡稱Rh）

活化分泌細(xì)胞因子等B細(xì)胞活化漿母細(xì)胞

漿細(xì)胞分泌RF和其他抗體，形成免疫復(fù)合物關(guān)節(jié)炎等免疫性炎性病變抗原（Ag）滑膜的巨噬細(xì)胞活化，Th細(xì)胞浸潤IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多滑膜炎滑膜細(xì)胞出現(xiàn)不正常凋亡過程三、發(fā)病機(jī)制機(jī)體免疫功能異常三、發(fā)病機(jī)制69正?；せぴ錾荇栊纬绍浌恰⒐瞧茐幕静±砀淖儭ぱ姿?、病理正?；せぴ錾浌恰⒐瞧茐幕静±砀淖儭ぱ姿?、病理70RA的基本病理改變滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：滲出性和細(xì)胞浸潤慢性期滑膜炎：滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤，微血管新生，血管翳(pannus)形成軟骨和骨破壞關(guān)節(jié)外病變的病理改變血管炎（vasculitis）內(nèi)膜增生導(dǎo)致管腔狹窄或堵塞

類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)，常見于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織四、病理RA的基本病理改變滑膜炎（synovitis）四、病理71關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等72黃箭示已切除被滑膜吃掉的關(guān)節(jié)軟骨；藍(lán)箭示保留的關(guān)節(jié)軟骨。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎黃艾平課件整理7380%患者35～50歲發(fā)病，男:女=1:3起病緩慢、隱匿，少數(shù)急劇，呈慢性病程、反復(fù)發(fā)作一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)：主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手的對稱性多關(guān)節(jié)炎五、臨床表現(xiàn)

80%患者35～50歲發(fā)病，男:女=1:3五、臨床表現(xiàn)74五、臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)表現(xiàn)

晨僵(morningstiffness)

持續(xù)時(shí)間較長，見于95%以上的患者，是病情活動指標(biāo)之一

疼痛(pain)、壓痛(tenderness)

對稱性、持續(xù)性、最常累及腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端（早期）指間關(guān)節(jié)

關(guān)節(jié)腫脹(swelling)

因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起

關(guān)節(jié)畸形(jointdeformity)

晚期，如關(guān)節(jié)強(qiáng)直、尺側(cè)偏斜、屈曲畸形等五、臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵(morningstiffne75類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎黃艾平課件整理76類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎黃艾平課件整理77類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎黃艾平課件整理78類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎黃艾平課件整理79注意事項(xiàng)：劑量個(gè)體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種，不宜同時(shí)服用兩種NSAIDs。與RA的發(fā)病、發(fā)展有關(guān)，即RA是一個(gè)多基因的疾病名稱陽性率（%）特異性（%）抗角蛋白抗體(AKA)5％的正常人出現(xiàn)低滴度的RF保持受累關(guān)節(jié)的功能可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)。⑥手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；藍(lán)箭示保留的關(guān)節(jié)軟骨。家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)RA先證者一級親屬發(fā)生RA的概率為11％?？捎锌谇谎?、皮疹、骨髓抑銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriaticarthritis，PA)干燥綜合征（Sj?gren’ssyndrome,SS）指（趾）、眼、家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)RA先證者一級親屬發(fā)生RA的概率為11％。RA足注意事項(xiàng)：劑量個(gè)體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—280梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形81頸椎受累頸痛、活動受限，脊髓受壓肩、髖關(guān)節(jié)受累局部疼痛和活動受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹顳頜關(guān)節(jié)受累講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，甚至張口受限五、臨床表現(xiàn)：特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)頸椎受累頸痛、活動受限，脊髓受壓五、臨床表現(xiàn)：特殊關(guān)節(jié)82骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)通常侵犯的關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指83關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級（美國風(fēng)濕病學(xué)會）Ⅰ級：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作Ⅱ級：可進(jìn)行一般的日?；顒雍湍撤N職業(yè)工作，但參與其他項(xiàng)目活動受限Ⅲ級：可進(jìn)行一般的日?；顒?，但參與某種職業(yè)工作或其他項(xiàng)目活動受限Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級（美國風(fēng)濕病學(xué)會）Ⅰ級：能照常進(jìn)行日常生活和841.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodules)多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位的皮下，提示RA病情活動2.類風(fēng)濕血管炎可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)。指（趾）、眼、內(nèi)臟血管3.肺損害

?肺間質(zhì)病變30%

?肺結(jié)節(jié)樣改變

?胸膜炎五、臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodules)五、854.心臟損害心包炎是最常見的心臟受累表現(xiàn)5.胃腸道表現(xiàn)上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥物的損傷6.腎損害本病的血管炎很少累及腎。偶有臨床報(bào)道?？癸L(fēng)濕藥物可能引起腎損害4.心臟損害867.神經(jīng)病變脊髓受壓：由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變引起腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變引起8.血液系統(tǒng)病變貧血、白細(xì)胞減少、血小板增多或減少7.神經(jīng)病變87Fetly綜合征（Fetlysyndrome）RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少等干燥綜合征（Sj?gren’ssyndrome,SS）約30%～40%RA患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為干燥性角結(jié)膜炎和口干燥征Fetly綜合征（Fetlysyndrome）88六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)(bloodroutine)輕至中度貧血。活動期可有血小板增高紅細(xì)胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)觀察疾病活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(Creactiveprotein,CRP)觀察疾病活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo)活動期血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高，緩解后下降六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)(bloodroutine)89

類風(fēng)濕因子（rheumatoidfacter,RF）有IgM、1gG和IgA型臨床

IgM

型RF多見，見于約70％的患者，其滴度與RA的活動性和嚴(yán)重性呈比例

RF也見于其他疾病，如其他結(jié)締組織病、肺結(jié)核和惡性腫瘤等5％的正常人出現(xiàn)低滴度的RF

類風(fēng)濕因子（rheumatoidfacter,RF）90抗角蛋白抗體(anti-keratinantibodies,AKA)抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrinantibody,AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)

上述各抗體對RA的敏感性較RF低，特異性90％，較RF高，有助于RA的早期診斷抗角蛋白抗體譜

抗角蛋白抗體(anti-keratinantibodies91名稱陽性率（%）特異性（%）

RF60～7086

AKA44～7390

APF48～6692

AFA47～6993

anti-CCP47～8296RA相關(guān)的自身抗體抗角蛋白抗體(AKA)抗核周因子(APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-CCP)名稱陽性率（%）特異性（%）RA相關(guān)的自身抗體抗92其他免疫學(xué)檢查免疫復(fù)合物(immunocomplex,IC)

70％患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物，尤其是活動期和RF陽性的RA患者補(bǔ)體(complement,C)急性期和活動期，患者血清補(bǔ)體升高；伴有血管炎者可出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥

其他免疫學(xué)檢查免疫復(fù)合物(immunocomplex,I93關(guān)節(jié)滑液(synovialfluid)

?正常膝關(guān)節(jié)腔滑液不超過3.5ml；關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)滑液增多

?

正?；褐蠾BC200×106/L，粘度高；關(guān)節(jié)炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，粘度差類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢

呈血管炎改變其他輔助檢查

關(guān)節(jié)滑液(synovialfluid)其他輔助檢查94關(guān)節(jié)X線檢查—關(guān)節(jié)病變的分期I期關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松；II期關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變；Ⅳ期關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變ECT：可顯示全身骨骼及關(guān)節(jié)情況ECT是由電子計(jì)算機(jī)斷層(CT)與核醫(yī)學(xué)示蹤原理相結(jié)合的高科技技術(shù)，單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層儀。影像學(xué)檢查關(guān)節(jié)X線檢查—關(guān)節(jié)病變的分期影像學(xué)檢查95RAⅠ期軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松X線檢查RAⅠ期軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松X線檢查96RAⅡ期軟骨下囊樣破壞，骨侵蝕改變X線檢查RAⅡ期軟骨下囊樣破壞，骨侵蝕改變X線檢查97RAⅢ期關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)脫位X線檢查RAⅢ期關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)脫位X線檢查98RAⅣ期骨質(zhì)破壞，纖維和骨性強(qiáng)直X線檢查RAⅣ期骨質(zhì)破壞，纖維和骨性強(qiáng)直X線檢查99關(guān)節(jié)影像X線ECT關(guān)節(jié)影像X線ECT100

美國風(fēng)濕病學(xué)會于1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)一些早期或不典型的患者，需結(jié)合RA臨床特點(diǎn)，結(jié)合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進(jìn)行綜合分析七、診斷標(biāo)準(zhǔn)美國風(fēng)濕病學(xué)會于1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)七、診斷標(biāo)準(zhǔn)101RA分類標(biāo)準(zhǔn)

（美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年）①晨僵持續(xù)1小時(shí)(每天)，病程至少6周；②有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；③腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周；④對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周；⑤有皮下結(jié)節(jié)；⑥手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；⑦血清RF含量升高滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RARA分類標(biāo)準(zhǔn)

（美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年）①晨僵持續(xù)102八、鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)主要侵犯脊柱但周圍關(guān)節(jié)也可受累。強(qiáng)直性脊柱炎的特點(diǎn)：①男性多見；②主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱；③與遺傳基因HLA-B27有關(guān)；④90%～95%的患者RF為陰性。銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriaticarthritis，PA)

皮膚銀屑病后若干年30%～50%患者表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎。不同點(diǎn)是本病累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎癥和手指炎。同時(shí)可有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，血清RF為陰性。骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)

為退行性關(guān)節(jié)病，本病特點(diǎn)：①發(fā)病年齡多在50歲以上；②累及膝、髖等大的負(fù)重關(guān)節(jié)；③關(guān)節(jié)疼痛活動后加重，經(jīng)休息后明顯減輕；④血沉正常，RF陰性；⑤X線顯示關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成，關(guān)節(jié)周圍骨鈣沉積。痛風(fēng)(gout)結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎,如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）其他病因的關(guān)節(jié)炎:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等八、鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondy103九、治療目的①減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀②控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關(guān)節(jié)的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能③促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)措施：一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為重要早期診斷、早期治療是RA治療的關(guān)鍵九、治療目的104一般性治療休息急性期關(guān)節(jié)制動恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉心理康復(fù)治療

一般性治療休息105藥物治療

(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs

)作用機(jī)制：通過抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶(COX-1，COX-2)不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞

不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、水腫、血壓升高、血細(xì)胞減少、凝血障礙、肝腎損害等

注意事項(xiàng)：劑量個(gè)體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種，不宜同時(shí)服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs藥物治療(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidala106類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎黃艾平課件整理107

DMARDs具有改善和延緩病情進(jìn)展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥

RA一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯(lián)合治療的基本藥物。如患者對MTX不能耐受，可改來氟米特或其他DMARDs（二）改變病情抗風(fēng)濕藥(diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs)（二）改變病情抗風(fēng)濕藥108上述各抗體對RA的敏感性較RF低，特異性90％，較RF高，有助于RA的早期診斷注意事項(xiàng)：劑量個(gè)體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種，不宜同時(shí)服用兩種NSAIDs。關(guān)節(jié)畸形(jointdeformity)CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞AFA47～6993(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)結(jié)合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進(jìn)行綜合分析藍(lán)箭示保留的關(guān)節(jié)軟骨。指（趾）、眼、一些早期或不典型的患者，需結(jié)合RA臨床特點(diǎn)，不良反應(yīng)：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等IL-1是引起RA全身性癥狀如低熱、乏力、急性期蛋白合成增多的主要細(xì)胞因子，是造成C反應(yīng)蛋白和血沉升高的主要因素。銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriaticarthritis，PA)注意事項(xiàng)：劑量個(gè)體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種，不宜同時(shí)服用兩種NSAIDs。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodules)藥物起效時(shí)間(個(gè)月)

常用劑量(mg)

給藥途徑

毒性反應(yīng)甲氨蝶呤

1-2

7.5~15

每周

口服

肌注

靜注

胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴(yán)重，可能危及生命）

柳氮磺吡啶1-2

1000

2~3次/日

口服

皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受?；前奉愡^敏者禁用

對磺胺過敏者不宜服用

來氟米特

1-2

10~20

1次/日

口服

腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹

氯喹2-4

250

1次/日

口服

頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、心肌損害，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者

常用于RA的DMARDs

上述各抗體對RA的敏感性較RF低，特異性90％，較RF高，有109常用于RA的DMARDs

藥物

起效時(shí)間(個(gè)月)

常用劑量(mg)

給藥

途徑

毒性反應(yīng)

羥氯喹

2-4

200

1~2次/日

口服

偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者

金諾芬

4-6

3

1~2次/日

口服

可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見。

硫唑嘌呤

2-3

50~150

1次/日

口服

骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝功能異常）

青霉胺

3-6

250~750

1次/日

口服

皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴(yán)重自身免疫病

常用于RA的DMARDs藥物起效時(shí)間(個(gè)月)常用劑量110

強(qiáng)大的抗炎作用，可迅速緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。在DMARDs起效前發(fā)揮“橋梁”作用適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者

GC治療RA的原則：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能