降糖藥的合理應用教學課件

糖尿病概況2010年ADA糖尿病診斷標準

1.糖化血紅蛋白A1c≥6.5%。

2.空腹血糖FPG≥7.0mmol/l。空腹定義為至少8h內(nèi)無熱量攝入。

3.口服糖耐量試驗時2h血糖≥11.1mmol/l。

4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機血糖≥11.1mmol/l。糖尿病概況2010年ADA糖尿病診斷標準糖尿病治療方法胰島素治療DM外科治療（胰腺，胰島移植）口服降糖藥中醫(yī)藥治療運動、飲食輔助治療糖尿病治療方法胰島素治療DM外科治療（胰腺，胰島移植）口服

口服降糖藥促胰島素分泌劑雙胍類糖苷酶抑制劑胰島素增效劑口服降糖藥促胰島素雙胍類糖苷酶胰島素

口服降糖藥--促胰島素分泌劑格列美脲格列齊特格列喹酮格列吡嗪起始劑量1次1mg，1日1次；維持劑量1-4mg。最大日劑量6mg。餐前30min服用起始劑量1次30-80mg，1日1次。最大日劑量240mg，分次服用餐前30min服用起始劑量1次15mg，1日1次；維持劑量45-60mg；分次服用。最大日劑量120mg。餐前30min服用起始劑量1次5mg，1日1次；維持劑量2.5-15mg；最大日劑量30mg。餐前30min服用促胰島素分泌劑主要通過刺激胰島β細胞產(chǎn)生胰島素發(fā)揮降糖作用。對胰島功能完全破壞的患者，治療效果不佳。

磺酰脲類非磺酰脲類口服降糖藥--促胰島素分泌劑格列美脲格列齊特格列喹酮格列吡降糖藥沒有最好只有最適合格列喹酮

屬于第二代磺脲類降糖藥物，其優(yōu)點是很少引發(fā)低血糖，可用于輕度腎功能受損者和有蛋白尿者。因為格列喹酮是磺脲類降糖藥中唯一主要不從腎臟排泄的藥物，只有5％經(jīng)腎排出，95％都是從肝臟排泄。所以，有很多醫(yī)生建議糖尿病腎病早期的患者可以使用格列喹酮。降糖藥沒有最好只有最適合格列喹酮

屬于第二代磺脲類降糖藥但并不是所有的病人都可以使用格列喹酮，還需要考慮如下因素：一是體重。由于格列喹酮能使體重增加，因此體重偏低或正常的2型糖尿病患者選用較合適。二是餐后血糖。如果患者餐后血糖高，可選用格列喹酮。三是胰島素分泌情況。治療前要檢測胰島功能，如胰島分泌胰島素的功能尚可，就可以選用。作為一種降糖作用溫和、安全性高的降糖藥物，格列喹酮常常被推薦用于中老年糖尿病患者。但并不是所有的病人都可以使用格列喹酮，還需要考慮如下因素：一口服降糖藥--促胰島素分泌劑瑞格列奈起始劑量1次0.5mg，最大劑量1次4mg或者1日16mg。餐前0-15min服用。那格列奈推薦劑量1次120mg，用餐前0-15min服用。非磺酰脲類：作用與磺酰脲類相似，通過促進胰島素分泌而起降糖作用?？诜堤撬?-促胰島素分泌劑瑞格列奈起始劑量1次0.5mg，正常糖耐量n=33

糖耐量受損n=15如果患者的胰島功能完全衰竭，應由胰島素補充治療改為胰島素替代治療，即單純胰島素治療。在使用預混胰島素時，我們一般不建議與胰島素促泌劑聯(lián)用空腹定義為至少8h內(nèi)無熱量攝入。一些磺脲類降糖藥在體內(nèi)有隨時間延長藥物作用逐漸增強的過程。沙格列汀----安立澤GLP-1具有葡萄糖濃度依賴性降糖作用目前主張當一種降糖藥物用到中等劑量尚不能良好控制高血糖時，就要開始聯(lián)合兩種甚至三種口服降糖藥。2mg治療在26周主體試驗中出現(xiàn)重度低血糖發(fā)作推薦每日劑量不超過1.在生理狀態(tài)下，DPP-4可快速降解GLP-1和GIP，使其失去活性，而服用DPP-4抑制劑可以使內(nèi)源性GLP-1水平升高3~4倍，有效降低糖化血紅蛋白（HbA1c）和餐后血糖，且不影響體重，沒有明顯的低血糖風險。對處于嚴重應激狀態(tài)以及某些特殊情況下的糖尿病患者，單純使用胰島素更加合適，而不建議同時服用口服降糖藥。已在中國上市的基于腸促胰素治療代表性藥物格列酮類胰島素增敏劑等口服降糖藥中的一種或兩種聯(lián)合使用。對DPP4酶的抑制使胰腺增加了胰島素的分泌，降低了胰高血糖素的分泌。NauckMA,etal.這些作用是葡萄糖依賴性的，可增強機體對食物的自然反應，降低餐前和餐后血糖水平。促胰島素分泌劑主要通過刺激胰島β細胞產(chǎn)生胰島素發(fā)揮降糖作用。抑制小腸α-葡萄糖苷酶，導致食物中碳水化合物不能在此段腸腔全部分解成單個葡萄糖，從而延緩葡萄糖的腸道吸收、降低餐后高血糖預混胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用瑞格列奈其作用快于磺酰脲類，故餐后降血糖作用較快。為第一個進餐時服用的葡萄糖調(diào)節(jié)藥。最大的優(yōu)點是可以模仿胰島素的生理性分泌，由此有效的控制餐后高血糖。瑞格列奈及其代謝產(chǎn)物主要自膽汁泄，很小部分（小于8%）代謝產(chǎn)物自尿排出。糞便中的原型藥物少1%，腎功能不全患者無需調(diào)整起始劑量主要通過CYP2C8,但也通過CYP3A4代謝,肝功能損傷患者應慎用該品。正常糖耐量n=33

糖耐量受損n=15瑞格列奈其作用快于磺脲類與非磺酰脲類的區(qū)別胰島素促泌劑如磺脲類藥物不能增加或替代早期胰島素分泌，但是它們能夠增加全天胰島素分泌的水平，與此作用相一致，磺脲類藥物對餐后血糖波動的控制能力較差。那格列奈和瑞格列奈作為餐時血糖調(diào)節(jié)劑使用，改變了以往的使用模式（餐前），吸收快速、清除快，作用持續(xù)的時間短而快速使它們成為胰島素分泌的增強劑。磺脲類與非磺酰脲類的區(qū)別胰島素促泌劑如磺脲類藥物不能增加或替糖尿病降糖治療是長期的甚至終身的，患者不應自行停藥或者減少用藥量。沙格列汀片10mg，每日1次進餐后GLP-1在腸道即時分泌，進而刺激胰腺產(chǎn)生葡萄糖依賴性胰島素分泌，同時抑制胰高血糖素分泌，延遲胃排空。抑制小腸α-葡萄糖苷酶，導致食物中碳水化合物不能在此段腸腔全部分解成單個葡萄糖，從而延緩葡萄糖的腸道吸收、降低餐后高血糖二甲雙胍可以減輕體重、改善胰島素抵抗、減少胰島素用量。二者聯(lián)合可以增加患者對胰島素的敏感性，減少胰島素用量，避免使用胰島素后體重增加。口服降糖藥--促胰島素分泌劑25mg/m1,1.在血糖水平正常后,雖然仍持續(xù)輸注GLP-1,患者的胰島素水平卻不會再升高,血糖水平也維持穩(wěn)定，不再進一步下降。正常糖耐量n=33

糖耐量受損n=15二是開發(fā)DPP-Ⅳ抑制劑,使體內(nèi)自身分泌的GLP-1不被降解。起始劑量1次30-80mg，1日1次。腸促胰素是人體內(nèi)一種腸源性激素,在進食后,該類激素可促進胰島素分泌,發(fā)揮葡萄糖濃度依賴性降糖作用。并發(fā)癥或合并癥、治療依從性、經(jīng)濟因素等諸多方面綜合考量，制定出最合適患者的個體化的治療方案。JClinEndocrinolMetab.事實上，有些降糖藥服至半個月甚至1個月時才達到最大的降糖效用。如有特殊情況，要征求醫(yī)生的意見。2型糖尿病患者腸促胰素效應減弱

口服降糖藥—雙胍類二甲雙胍起始劑量1次250mg，1日2-3次；常用劑量1次500mg，1日3次。最大日劑量3g。應于餐中服用，尤其適合肥胖的2型糖尿病患者。抑制肝糖原的分解，并增加胰島素在外周組織的敏感性

糖尿病降糖治療是長期的甚至終身的，患者不應自行停藥或者減少用二甲雙胍

這是國內(nèi)外公認的一線口服降糖藥，降糖療效確切，單獨應用不會引起低血糖，價格較便宜，但不同廠家出產(chǎn)的差價很大，療效和副作用發(fā)生率亦有不同。該藥有減輕體重的作用，且不會引起低血糖，還能減輕胰島素抵抗和降低血糖波動，對有高甘油三酯血癥者可減50%，有輕度降低血膽固醇的作用。二甲雙胍

這是國內(nèi)外公認的一線口服降糖藥，降糖療效確切，單注意事項本品常見不良反應包括腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹乏力消化不良、腹部不適及頭痛?？诜纂p胍期間應定期檢查腎功能以減少乳酸酸中毒的發(fā)生，接受外科手術(shù)和碘劑X線攝影檢查前應暫時停止口服本品。當出現(xiàn)不能解釋的過度呼氣、肌痛、乏力、嗜睡或難于表達的不適，應立即停藥，及時看醫(yī)生，測定包括血清電解質(zhì)、酮體、血糖、血酸堿度、乳酸鹽等。注意事項本品常見不良反應包括腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹乏力消化不起始劑量1次50mg，1日3次；最大劑量200mg，一日3次吃第一口飯時服用起始劑量1次0.2mg，1日3次；最大劑量0.3mg，一日3次吃第一口飯時服用

口服降糖藥—糖苷酶抑制劑阿卡波糖伏格列波糖抑制小腸α-葡萄糖苷酶，導致食物中碳水化合物不能在此段腸腔全部分解成單個葡萄糖，從而延緩葡萄糖的腸道吸收、降低餐后高血糖

起始劑量1次50mg，1日3次；最大劑量200mg，一日3次阿卡波糖（拜糖平）

屬于α-糖苷酶抑制劑類，主要是通過抑制腸道的α-糖苷酶，從而抑制葡萄糖的吸收發(fā)揮降糖作用，主要是降低餐后血糖，對于空腹高血糖者降糖效果并不理想。另外，對于主食以蛋白質(zhì)、脂肪為主者，其降糖效果也不好。伏格列波糖與其有同樣的特點。阿卡波糖（拜糖平）

屬于α-糖苷酶抑制劑類，主要是通過抑制

口服降糖藥—胰島素增效劑吡格列酮起始劑量一次15-30mg，一日最大劑量45mg2起始劑量一日4mg，分1-2次服用；一日最大劑量8mg，分1-2次服用羅格列酮增加組織細胞對胰島素的敏感性，對有胰島素抵抗的患者效果好口服降糖藥—胰島素增效劑吡格列酮起始劑量一次15-30mg

使用降糖藥要注意四個問題不要頻繁更換藥物。一些磺脲類降糖藥在體內(nèi)有隨時間延長藥物作用逐漸增強的過程。一些患者不了解這一點，往往服用幾天或十幾天，見血糖、尿糖下降不滿意，即急于換藥。事實上，有些降糖藥服至半個月甚至1個月時才達到最大的降糖效用。使用降糖藥要注意四個問題不要頻繁更換藥物。一些磺脲類降糖藥同類藥物不要聯(lián)合使用。每種降糖藥都有最大有效劑量，未用到這個最大有效劑量，不要輕易認為某種藥物無效。較合理的服藥方法為：根據(jù)血糖逐漸調(diào)整服降糖藥的劑量，服至該藥的最大有效劑量，血糖控制仍不滿意要及時聯(lián)合應用其他藥物，但不要同時應用兩種同類藥物?；颊哒{(diào)整用藥時要咨詢醫(yī)生，不要自作主張。目前主張當一種降糖藥物用到中等劑量尚不能良好控制高血糖時，就要開始聯(lián)合兩種甚至三種口服降糖藥。如果用了兩種口服降糖藥仍不能控制高血糖，可聯(lián)合胰島素治療。同類藥物不要聯(lián)合使用。每種降糖藥都有最大有效劑量，未用到這個降糖藥不是越貴越好。藥物的價格與其療效并不成正比，不應以價格高低評價降糖效果。我們不應該說哪種藥好，而應該看哪種降糖藥更適合。因為對甲有效的藥物，不一定對乙也有效，有時對乙不但無效，甚至有害。降糖藥不是越貴越好。藥物的價格與其療效并不成正比，不應以價格按體重年齡選降糖藥。對于重度肥胖者，應先降低體重，再根據(jù)血糖選用降糖藥?；颊吣挲g如小于70歲，首選雙胍類藥物為宜。糖尿病降糖治療是長期的甚至終身的，患者不應自行停藥或者減少用藥量。如有特殊情況，要征求醫(yī)生的意見。按體重年齡選降糖藥。對于重度肥胖者，應先降低體重，再根據(jù)血糖小結(jié)1.對藥盒上的商品名要知道它的藥名2.用降糖藥一定要了解藥物的排泄途徑和禁忌證

3.進食量準確，生活有規(guī)律是調(diào)整降糖藥的前提

4.不吃飯不用降糖藥，吃的少降糖藥要減量

注意事項5.對藥物的“副作用”的認識---告訴大家要細心觀察，有問題及早找醫(yī)生診治

6.降糖藥應從小劑量開始使用

7.調(diào)整口服降糖藥的周期---需每3～4周調(diào)一次8.糖尿病患者的監(jiān)測記錄是調(diào)整藥物治療的依據(jù)小結(jié)1.對藥盒上的商品名要知道它的藥名2.用降糖藥一定要了胰島素與口服降糖藥聯(lián)用：1+1＞2隨著糖尿病教育的普及，糖尿病患者逐步認識到胰島素治療的優(yōu)越性，越來越多的患者開始接受胰島素治療。但隨之又出現(xiàn)另外一種傾向，就是許多患者用上胰島素治療之后，往往要求將口服降糖藥完全停掉，理由是怕口服降糖藥損傷肝腎。其實，胰島素在大多情況下可以和口服降糖藥聯(lián)用獲益更多。胰島素與口服降糖藥聯(lián)用：1+1＞2隨著糖尿病教育的普及，糖尿糞便中的原型藥物少1%，腎功能不全患者無需調(diào)整起始劑量降糖藥沒有最好只有最適合在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機血糖≥11.GLP-1具有減輕體重的功效根據(jù)療效在治療1個月后劑量可增加至每次10微克抑制小腸α-葡萄糖苷酶，導致食物中碳水化合物不能在此段腸腔全部分解成單個葡萄糖，從而延緩葡萄糖的腸道吸收、降低餐后高血糖飲食結(jié)構(gòu)以碳水化合物為主空腹及餐后血糖均高的2型糖尿病患者；伴有嚴重肝腎功能不全；2型糖尿病患者腸促胰素效應減弱起始劑量一次15-30mg，一日最大劑量45mg有效防止或延遲急慢性并發(fā)癥對于重度肥胖者，應先降低體重，再根據(jù)血糖選用降糖藥?；A(chǔ)胰島素可以與任何一種口服降糖藥聯(lián)用。可以同時提供基礎(chǔ)和餐時胰島素。預混胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用其實，胰島素在大多情況下可以和口服降糖藥聯(lián)用獲益更多。較合理的服藥方法為：根據(jù)血糖逐漸調(diào)整服降糖藥的劑量，服至該藥的最大有效劑量，血糖控制仍不滿意要及時聯(lián)合應用其他藥物，但不要同時應用兩種同類藥物。該方案是一個理想的選擇，因為DPP-4抑制劑的降糖作用具有血糖依賴性，降糖平穩(wěn)，低血糖風險甚低。因為對甲有效的藥物，不一定對乙也有效，有時對乙不但無效，甚至有害。腸促胰素在正常胰島素應答反應與單用口服降糖藥或單用胰島素相比，口服降糖藥與胰島素的聯(lián)合應用可以作用互補、取長補短，在增強降糖效果的同時，減少各自的副作用。

糞便中的原型藥物少1%，腎功能不全患者無需調(diào)整起始劑量與單用基礎(chǔ)胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用基礎(chǔ)胰島素主要是指中效（如諾和靈N、優(yōu)泌林N）及長效胰島素（如來得時、諾和平、長秀霖等）主要側(cè)重于控制基礎(chǔ)血糖，即空腹及餐前血糖?；A(chǔ)胰島素可以與任何一種口服降糖藥聯(lián)用?；A(chǔ)胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用基礎(chǔ)胰島素主要是指中效（如諾和靈基礎(chǔ)胰島素+胰島素促泌劑

（磺脲類/格列奈類）

適用于尚保留部分胰島功能、體型偏瘦、空腹及餐后血糖均高的2型糖尿病患者；1型糖尿病、重度肥胖者以及妊娠婦女不宜采用該方案。三餐前口服胰島素促泌劑控制餐后血糖，睡前皮下注射基礎(chǔ)胰島素控制基礎(chǔ)血糖?；A(chǔ)胰島素+胰島素促泌劑

（磺脲類/格列奈類）適用于尚保留基礎(chǔ)胰島素+α－糖苷酶抑制劑

飲食結(jié)構(gòu)以碳水化合物為主體型正?；蚱挚崭辜安秃笱蔷叩?型糖尿病患者三餐前口服α－糖苷酶抑制劑阿卡波糖控制餐后血糖，睡前皮下注射基礎(chǔ)胰島素控制基礎(chǔ)血糖?；A(chǔ)胰島素+α－糖苷酶抑制劑飲食結(jié)構(gòu)以碳水化合物為主基礎(chǔ)胰島素+DPP-4抑制劑

不能耐受阿卡波糖的腸道反應，而服用胰島素促泌劑又易發(fā)生低血糖的2型糖尿病患者該方案是一個理想的選擇，因為DPP-4抑制劑的降糖作用具有血糖依賴性，降糖平穩(wěn)，低血糖風險甚低。基礎(chǔ)胰島素+DPP-4抑制劑不能耐受阿卡波糖的腸道反應，而二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制劑抑制DPP4酶，阻滯降解腸促胰島素，從而增加并延長腸促胰島素的作用。對DPP4酶的抑制使胰腺增加了胰島素的分泌，降低了胰高血糖素的分泌。這些作用是葡萄糖依賴性的，可增強機體對食物的自然反應，降低餐前和餐后血糖水平。沙格列汀片商品名：安立澤維格列汀片商品名：佳維樂

二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制劑抑制DPP4酶，阻滯降解腸促基礎(chǔ)胰島素+二甲雙胍

二甲雙胍除了降糖作用外，還能夠減輕體重。二者聯(lián)合可以增加患者對胰島素的敏感性，減少胰島素用量，避免使用胰島素后體重增加。基礎(chǔ)胰島素+二甲雙胍二甲雙胍除了降糖作用外，還能夠減輕體重用于改善2型糖尿病患者的血糖控制，適用于單用二甲雙胍、磺酰脲類．以及二甲雙胍合用磺酰脲類，血糖仍控制不佳的患者胰島素與口服降糖藥聯(lián)用：1+1＞2該方案適用于餐后血糖明顯升高、基礎(chǔ)血糖輕度升高的糖尿病患者。三餐前口服胰島素促泌劑控制餐后血糖，睡前皮下注射基礎(chǔ)胰島素控制基礎(chǔ)血糖。由于格列喹酮能使體重增加，因此體重偏低或正常的2型糖尿病患者選用較合適。人胰高糖素樣肽-1(GLP-1)基于Exendin-4的治療基礎(chǔ)胰島素可以與任何一種口服降糖藥聯(lián)用。格列酮類胰島素增敏劑等口服降糖藥中的一種或兩種聯(lián)合使用。基礎(chǔ)胰島素+α－糖苷酶抑制劑一些患者不了解這一點，往往服用幾天或十幾天，見血糖、尿糖下降不滿意，即急于換藥。腸促胰素是人體內(nèi)一種腸源性激素,在進食后,該類激素可促進胰島素分泌,發(fā)揮葡萄糖濃度依賴性降糖作用。在使用預混胰島素時，我們一般不建議與胰島素促泌劑聯(lián)用基礎(chǔ)胰島素+胰島素促泌劑

（磺脲類/格列奈類）降低FPG1-3,b3毫升:18毫克（預填充注射筆）事實上，有些降糖藥服至半個月甚至1個月時才達到最大的降糖效用。促胰島素分泌劑主要通過刺激胰島β細胞產(chǎn)生胰島素發(fā)揮降糖作用。幾乎無色的澄明等滲液；ExpertOpinInvestDrugs2003;12:87–100;Ahrén.基礎(chǔ)胰島素+噻唑烷二酮類胰島素增敏劑

有嚴重胰島素抵抗的2型糖尿病患者。需要注意的是，由于胰島素和噻唑烷二酮類藥物均可能導致水鈉潴留，因此，對有水腫及心功能不全的糖尿病患者，不宜采用該方案，以避免誘發(fā)充血性心力衰竭?；A(chǔ)胰島素也可以與兩種或兩種以上不同作用機制的口服降糖藥聯(lián)用，如基礎(chǔ)胰島素+二甲雙胍+胰島素促泌劑等。

用于改善2型糖尿病患者的血糖控制，適用于單用二甲雙胍、磺酰脲為第一個進餐時服用的葡萄糖調(diào)節(jié)藥。在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機血糖≥11.口服降糖藥--促胰島素分泌劑餐時胰島素主要指短效胰島素（如諾和靈R、優(yōu)泌林R等）和速效胰島素（諾和銳、優(yōu)泌樂等）起始劑量1次5mg，1日1次；2型糖尿病患者餐后GLP-1水平下降GLP-1可作用于胰島β細胞,促進胰島素基因的轉(zhuǎn)錄、胰島素的合成和分泌,并可刺激胰島β細胞的增殖和分化,抑制胰島β細胞凋亡,增加胰島β細胞數(shù)量。當出現(xiàn)不能解釋的過度呼氣、肌痛、乏力、嗜睡或難于表達的不適，應立即停藥，及時看醫(yī)生，測定包括血清電解質(zhì)、酮體、血糖、血酸堿度、乳酸鹽等。但并不是所有的病人都可以使用格列喹酮，還需要考慮如下因素：一是體重。格列喹酮

屬于第二代磺脲類降糖藥物，其優(yōu)點是很少引發(fā)低血糖，可用于輕度腎功能受損者和有蛋白尿者。GLP-1有2種生物活性形式,分別為GLP-1(7-37)和GLP-1

(7-36)酰胺,這兩者僅有一個氨基酸序列不同,GLP-1約80%的循環(huán)活性來自GLP-1(7-36)酰胺。對某一類口服降糖藥過敏或有禁忌者；其實，胰島素在大多情況下可以和口服降糖藥聯(lián)用獲益更多。最大的優(yōu)點是可以模仿胰島素的生理性分泌，由此有效的控制餐后高血糖。2型糖尿病患者n=14有效防止或延遲急慢性并發(fā)癥使用降糖藥要注意四個問題主要通過CYP2C8,但也通過CYP3A4代謝,肝功能損傷患者應慎用該品。腸促胰素是人體內(nèi)一種腸源性激素,在進食后,該類激素可促進胰島素分泌,發(fā)揮葡萄糖濃度依賴性降糖作用。在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機血糖≥11.餐時胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用

餐時胰島素主要指短效胰島素（如諾和靈R、優(yōu)泌林R等）和速效胰島素（諾和銳、優(yōu)泌樂等）主要側(cè)重于控制餐后血糖餐時胰島素可以與二甲雙胍、α－糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類口服降糖藥中的一種或兩種聯(lián)用。由于作用重疊，通常不建議將餐時胰島素與胰島素促泌劑（包括磺脲類或格列奈類）聯(lián)用。

為第一個進餐時服用的葡萄糖調(diào)節(jié)藥。餐時胰島素與口服降糖藥的聯(lián)餐時胰島素+二甲雙胍

二甲雙胍可以減輕體重、改善胰島素抵抗、減少胰島素用量。該方案適用于餐后血糖明顯升高、基礎(chǔ)血糖輕度升高的糖尿病患者。餐時胰島素+二甲雙胍二甲雙胍可以減輕體重、改善胰島素抵抗、餐時胰島素+α－糖苷酶抑制劑

α－糖苷酶抑制劑不增加體重，降低餐后血糖效果好，同時有平穩(wěn)降糖的作用。該方案適合于餐后血糖升高明顯、體型偏胖且血糖波動較大的糖尿病患者。餐時胰島素+α－糖苷酶抑制劑α－糖苷酶抑制劑不增加體重，降餐時胰島素+噻唑烷二酮類胰島素增敏劑

適用于有嚴重胰島素抵抗的糖尿病患者合并心衰浮腫及肝功異常者禁用此方案。

餐時胰島素+噻唑烷二酮類胰島素增敏劑適用于有嚴重胰島素抵抗預混胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用預混胰島素是由短效或速效胰島素與中效胰島素按一定比例混合而成如諾和靈30R、優(yōu)泌林70/30、諾和銳30、優(yōu)泌樂25等可以同時提供基礎(chǔ)和餐時胰島素。

預混胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用預混胰島素是由短效或速效胰島素與糞便中的原型藥物少1%，腎功能不全患者無需調(diào)整起始劑量對處于嚴重應激狀態(tài)以及某些特殊情況下的糖尿病患者，單純使用胰島素更加合適，而不建議同時服用口服降糖藥。三餐前口服胰島素促泌劑控制餐后血糖，睡前皮下注射基礎(chǔ)胰島素控制基礎(chǔ)血糖。1型糖尿病、重度肥胖者以及妊娠婦女不宜采用該方案。為解決這一難題，學者們已經(jīng)提出兩種方案,用于改善2型糖尿病患者的血糖控制，適用于單用二甲雙胍、磺酰脲類．以及二甲雙胍合用磺酰脲類，血糖仍控制不佳的患者對處于嚴重應激狀態(tài)以及某些特殊情況下的糖尿病患者，單純使用胰島素更加合適，而不建議同時服用口服降糖藥。基礎(chǔ)胰島素+α－糖苷酶抑制劑Diabetologia1986;29:46–52,健康志愿者(n=8)最大日劑量240mg，分次服用利拉魯肽低血糖發(fā)生風險與西格列汀相當應于餐中服用，尤其適合肥胖的2型糖尿病患者。起始劑量1次1mg，1日1次；沙格列汀片商品名：安立澤餐時胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用GLP-1具有葡萄糖濃度依賴性降糖作用合并心衰浮腫及肝功異常者禁用此方案。最大的優(yōu)點是可以模仿胰島素的生理性分泌，由此有效的控制餐后高血糖?；颊吣挲g如小于70歲，首選雙胍類藥物為宜?？崭辜安秃笱蔷叩?型糖尿病患者預混胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用預混胰島素可以同二甲雙胍、α－糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、格列酮類胰島素增敏劑等口服降糖藥中的一種或兩種聯(lián)合使用。在使用預混胰島素時，我們一般不建議與胰島素促泌劑聯(lián)用有些早晚2次注射預混胰島素的患者，午餐后血糖控制欠佳，而患者又不愿意中午應用胰島素治療，在這種情況下，也可以配合口服α－糖苷酶抑制劑或格列奈類促泌劑作為午餐的補充用藥。糞便中的原型藥物少1%，腎功能不全患者無需調(diào)整起始劑量預混胰特殊情況不宜合用

胰島素與一種或多種口服降糖藥的聯(lián)合治療，又稱“胰島素補充治療”如果患者的胰島功能完全衰竭，應由胰島素補充治療改為胰島素替代治療，即單純胰島素治療。對處于嚴重應激狀態(tài)以及某些特殊情況下的糖尿病患者，單純使用胰島素更加合適，而不建議同時服用口服降糖藥。

特殊情況不宜合用胰島素與一種或多種口服降糖藥的聯(lián)合治療，又特殊情況不宜合用1.發(fā)生酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮癥高滲性昏迷等急性代謝性紊亂；2.伴有昏迷、嚴重燒傷、嚴重感染、外傷和重大手術(shù)、急性心腦卒中等應激情況；3.伴有嚴重肝腎功能不全；4.對某一類口服降糖藥過敏或有禁忌者；5.妊娠及哺乳期婦女。特殊情況不宜合用1.發(fā)生酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮癥高滲基于腸促胰素治療的藥物分類及特點口服葡萄糖對胰島素分泌的促進作用明顯高于靜脈注射，這種額外的效應被稱為"腸促胰素效應"，2型糖尿病患者腸促胰素作用減退.腸促胰素是人體內(nèi)一種腸源性激素,在進食后,該類激素可促進胰島素分泌,發(fā)揮葡萄糖濃度依賴性降糖作用。腸促胰素主要GLP-1和糖依賴性胰島素釋放肽(GIP)組成,其中GLP-1在2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展中起著更為重要的作用?；谀c促胰素治療的藥物分類及特點口服葡萄糖對胰島素分泌的促進Naucketal.Diabetologia1986;29:46–52,健康志愿者(n=8)口服葡萄糖負荷

靜脈輸注葡萄糖血漿葡萄糖(mmol/L)–10–56012018010時間(分)5015血漿葡萄糖盡管血漿葡萄糖濃度相似，口服葡萄糖后的胰島素應答反應要強于靜脈輸注葡萄糖胰島素應答反應胰島素(mU/L)80604020–10–5601201800時間(分)腸促胰素效應腸促胰素在正常胰島素應答反應中至關(guān)重要Naucketal.Diabetologia1986020406080胰島素(mU/L)0306090120150180時間(min)*******0204060800306090120150180時間(min)***2型糖尿病患者n=14正常人n=8靜脈注射葡萄糖口服葡萄糖*與口服后的相應值相比p≤.05NauckMA,etal.Diabetologia.1986;29:46-52.胰島素(mU/L)2型糖尿病患者腸促胰素效應減弱020406080胰島素(mU/L)03060901201人胰高糖素樣肽-1(GLP-1)GLP-1由胰高血糖素原基因表達,在胰島α細胞中,胰高血糖素原基因的主要表達產(chǎn)物是胰高血糖素,而在腸黏膜的L細胞中,前激素轉(zhuǎn)換酶(PC1)將胰高血糖素原剪切為其羧基端的肽鏈序列,即GLP-1。。GLP-1有2種生物活性形式,分別為GLP-1(7-37)和GLP-1

(7-36)酰胺,這兩者僅有一個氨基酸序列不同,GLP-1約80%的循環(huán)活性來自GLP-1(7-36)酰胺。人胰高糖素樣肽-1(GLP-1)GLP-1由胰高血糖素原基GLP-1具有保護β細胞的作用

GLP-1可作用于胰島β細胞,促進胰島素基因的轉(zhuǎn)錄、胰島素的合成和分泌,并可刺激胰島β細胞的增殖和分化,抑制胰島β細胞凋亡,增加胰島β細胞數(shù)量。此外,GLP-1還可作用于胰島α細胞,強烈地抑制胰高血糖素的釋放,并作用于胰島δ細胞,促進生長抑素的分泌,生長抑素又可作為旁分泌激素參與抑制胰高血糖素的分泌。GLP-1具有保護β細胞的作用

GLP-1可作用于胰島β細胞GLP-1具有葡萄糖濃度依賴性降糖作用

作為一種腸源性激素,GLP-1是在營養(yǎng)物質(zhì)特別是碳水化合物的刺激下才釋放入血的,其促胰島素分泌作用呈葡萄糖濃度依賴性,Nauck等對10例血糖控制不佳的2型糖尿病患者進行了研究,并在空腹狀態(tài)下分別給予患者GLP-1或安慰劑,結(jié)果顯示,患者在輸注GLP-1后,其胰島素和C肽水平顯著增加,胰高血糖素水平顯著降低,空腹血糖水平在4小時后變?yōu)檎?。在血糖水平正常?雖然仍持續(xù)輸注GLP-1,患者的胰島素水平卻不會再升高,血糖水平也維持穩(wěn)定，不再進一步下降。GLP-1具有葡萄糖濃度依賴性降糖作用

作為一種腸源性激素,GLP-1具有減輕體重的功效

研究顯示,在接受GLP-1治療6周后,參與研究的20例2型糖尿病患者的體重平均減輕了1.9

kg。研究者認為,GLP-1是通過多種途徑產(chǎn)生降低體重的作用,包括抑制胃腸道蠕動和胃液分泌,抑制食欲及攝食,延緩胃內(nèi)容物排空。此外,GLP-1還可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)(特別是下丘腦),從而使人體產(chǎn)生飽脹感和食欲下降。

GLP-1具有減輕體重的功效

研究顯示,在接受GLP-1治療利拉魯肽的起始劑量為每天0.ExpertOpinInvestDrugs2003;12:87–100;Ahrén.由于作用重疊，通常不建議將餐時胰島素與胰島素促泌劑（包括磺脲類或格列奈類）聯(lián)用。CurrDiabRep2003;3:365–72起始劑量1次15mg，1日1次；由于作用重疊，通常不建議將餐時胰島素與胰島素促泌劑（包括磺脲類或格列奈類）聯(lián)用。合并心衰浮腫及肝功異常者禁用此方案。較合理的服藥方法為：根據(jù)血糖逐漸調(diào)整服降糖藥的劑量，服至該藥的最大有效劑量，血糖控制仍不滿意要及時聯(lián)合應用其他藥物，但不要同時應用兩種同類藥物?；谀c促胰素治療的藥物分類及特點25mg/m1，2.起始劑量1次15mg，1日1次；事實上，有些降糖藥服至半個月甚至1個月時才達到最大的降糖效用。在生理狀態(tài)下，DPP-4可快速降解GLP-1和GIP，使其失去活性，而服用DPP-4抑制劑可以使內(nèi)源性GLP-1水平升高3~4倍，有效降低糖化血紅蛋白（HbA1c）和餐后血糖，且不影響體重，沒有明顯的低血糖風險。格列喹酮

屬于第二代磺脲類降糖藥物，其優(yōu)點是很少引發(fā)低血糖，可用于輕度腎功能受損者和有蛋白尿者。起始劑量1次30-80mg，1日1次。對處于嚴重應激狀態(tài)以及某些特殊情況下的糖尿病患者，單純使用胰島素更加合適，而不建議同時服用口服降糖藥。腸促胰素主要GLP-1和糖依賴性胰島素釋放肽(GIP)組成,其中GLP-1在2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展中起著更為重要的作用。糖化血紅蛋白A1c≥6.對處于嚴重應激狀態(tài)以及某些特殊情況下的糖尿病患者，單純使用胰島素更加合適，而不建議同時服用口服降糖藥。如果患者的胰島功能完全衰竭，應由胰島素補充治療改為胰島素替代治療，即單純胰島素治療。GLP-1還具有許多其他生物學特性及功能,例如,GLP-1可能發(fā)揮降脂、降壓作用,從而對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生保護作用;它還可通過作用于中樞增強學習和記憶功能,保護神經(jīng)。GLP-1應用于臨床也面臨著問題,那就是人體自身產(chǎn)生的GLP-1

極易被體內(nèi)的二肽基肽酶Ⅳ(DPP-Ⅳ)降解其血漿半衰期不足2分鐘,必須持續(xù)靜脈滴注或持續(xù)皮下注射才能產(chǎn)生療效,這大大限制了GLP-1的臨床應用。利拉魯肽的起始劑量為每天0.GLP-1還具有許多其他生物學特為解決這一難題，學者們已經(jīng)提出兩種方案,一是開發(fā)GLP-1類似物,讓其既保有GLP-1的功效,又能抵抗降解;二是開發(fā)DPP-Ⅳ抑制劑,使體內(nèi)自身分泌的GLP-1不被降解。目前,這兩方面研究都已經(jīng)取得了一定的進展。為解決這一難題，學者們已經(jīng)提出兩種方案,*******20151050060120180240時間(min)進餐GLP-1(pmol/L)正常糖耐量n=33

糖耐量受損n=15Mean±SE;N=54;*T2DM和NGT組的差別p<.05。Toft-NielsenM,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86:3717-3723.2型糖尿病n=542型糖尿病患者餐后GLP-1水平下降*******20151050060120180240時間Drucker.ExpertOpinInvestDrugs2003;12:87–100;Ahrén.CurrDiabRep2003;3:365–72GLP-1釋放食物攝入活性的GLP-1(7-36)DPP-4

抑制劑DPP-4GLP-1受體激動劑無活性的GLP-1(9-36)GLP-1相關(guān)藥物的兩種治療機制Drucker.ExpertOpinInvestDr進餐后GLP-1在腸道即時分泌，進而刺激胰腺產(chǎn)生葡萄糖依賴性胰島素分泌，同時抑制胰高血糖素分泌，延遲胃排空。在生理狀態(tài)下，DPP-4可快速降解GLP-1和GIP，使其失去活性，而服用DPP-4抑制劑可以使內(nèi)源性GLP-1水平升高3~4倍，有效降低糖化血紅蛋白（HbA1c）和餐后血糖，且不影響體重，沒有明顯的低血糖風險。

進餐后GLP-1在腸道即時分泌，進而刺激胰腺產(chǎn)生葡萄糖依賴性GLP-1受體激動劑DPP-IV抑制劑如：西格列汀維格列汀沙格列汀基于腸促胰素的治療人GLP-1類似物利拉魯肽（每日一次注射）基于Exendin-4的治療艾塞那肽（每日兩次注射）已在中國上市的基于腸促胰素治療代表性藥物GLP-1受體DPP-IV抑制劑基于腸促胰素的治療人GLP-利拉魯肽（通過基因重組技術(shù)，利用酵母生產(chǎn)的人胰高糖素樣肽-1（GLP-1）類似物）

幾乎無色的澄明等滲液；pH=8.153毫升:18毫克（預填充注射筆）每日注射一次,皮下注射利拉魯肽的起始劑量為每天0.6mg。至少1周后，劑量應增加至1.2mg推薦每日劑量不超過1.8mg

利拉魯肽（通過基因重組技術(shù)，利用酵母生產(chǎn)的人胰高糖素樣肽-1艾塞那肽注射液

用于改善2型糖尿病患者的血糖控制，適用于單用二甲雙胍、磺酰脲類．以及二甲雙胍合用磺酰脲類，血糖仍控制不佳的患者5μg劑量刻度注射筆：0.25mg/m1,1.2m1/支，單次注射藥量5μg，內(nèi)含60次注射的藥量10μg劑量刻度注射筆：0.25mg/m1，2.4m1/支，單次注射藥量10μg．內(nèi)含60次注射的藥量劑量為每次5微克(μg)，每日二次，皮下注射根據(jù)療效在治療1個月后劑量可增加至每次10微克艾塞那肽注射液用于改善2型糖尿病患者的血糖控制，適用于單用沙格列汀----安立澤二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑通過選擇性抑制DPP-4，可以升高內(nèi)源性胰高血糖素樣肽-1（Glucagon-likePeptide-1，GLP-1）和葡萄糖依賴性促胰島素釋放多肽（Glucose-dependentInsulinotropicPeptide，GIP）水平，從而調(diào)節(jié)血糖。沙格列汀片10mg，每日1次沙格列汀----安立澤二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑NS,無統(tǒng)計學差異備注:一例利拉魯肽1.2mg治療在26周主體試驗中出現(xiàn)重度低血糖發(fā)作p=NSPratelyR,etal.IntJClinPract,April2011,65,4,397–407;Pratleyetal.Lancet2010,375:1447-56輕度低血糖發(fā)生率（事件/患者/年）利拉魯肽1.2mg利拉魯肽1.8mg西格列汀100mg利拉魯肽低血糖發(fā)生風險與西格列汀相當NS,無統(tǒng)計學差異p=NSPratelyR,etalGLP-1受體激動劑臨床療效DPP-4抑制劑++增強GLP-1活性1+++增加胰島素合成和分泌1+++增強β細胞功能1-3+++減少胰高糖素生成1+++降低A1C2,3+++降低FPG1-3,b+++降低PPG1++++胃腸道不良反應1-3++減緩胃排空1,a-+減少熱量攝入1-+體重降低1-3-GLP-1受體激動劑與DPP-4抑制劑的臨床特點GLP-1受體激動劑臨床療效DPP-4抑制劑++增強GLP-該藥有減輕體重的作用，且不會引起低血糖，還能減輕胰島素抵抗和降低血糖波動，對有高甘油三酯血癥者可減50%，有輕度降低血膽固醇的作用。2010年ADA糖尿病診斷標準GLP-1具有葡萄糖濃度依賴性降糖作用進餐后GLP-1在腸道即時分泌，進而刺激胰腺產(chǎn)生葡萄糖依賴性胰島素分泌，同時抑制胰高血糖素分泌，延遲胃排空。對處于嚴重應激狀態(tài)以及某些特殊情況下的糖尿病患者，單純使用胰島素更加合適，而不建議同時服用口服降糖藥。2型糖尿病患者餐后GLP-1水平下降最大劑量200mg，一日3次胰島素與口服降糖藥聯(lián)用：1+1＞2用于改善2型糖尿病患者的血糖控制，適用于單用二甲雙胍、磺酰脲類．以及二甲雙胍合用磺酰脲類，血糖仍控制不佳的患者JClinEndocrinolMetab.腸促胰素是人體內(nèi)一種腸源性激素,在進食后,該類激素可促進胰島素分泌,發(fā)揮葡萄糖濃度依賴性降糖作用。患者年齡如小于70歲，首選雙胍類藥物為宜。1986;29:46-52.這些作用是葡萄糖依賴性的，可增強機體對食物的自然反應，降低餐前和餐后血糖水平。CurrDiabRep2003;3:365–72糖尿病降糖治療是長期的甚至終身的，患者不應自行停藥或者減少用藥量。對處于嚴重應激狀態(tài)以及某些特殊情況下的糖尿病患者，單純使用胰島素更加合適，而不建議同時服用口服降糖藥。利拉魯肽低血糖發(fā)生風險與西格列汀相當小結(jié)具體選擇什么治療方案，還應根據(jù)每個患者的具體病情如年齡大小病程長短血糖特點肝腎功能并發(fā)癥或合并癥、治療依從性、經(jīng)濟因素等諸多方面綜合考量，制定出最合適患者的個體化的治療方案。該藥有減輕體重的作用，且不會引起低血糖，還能減輕胰島素抵抗和治療目標血糖達標有效防止或延遲急慢性并發(fā)癥提高生活質(zhì)量治療目標血糖達標有效防止或延遲急慢性并發(fā)癥提高生活質(zhì)量降糖藥的合理應用教學課件

口服降糖藥促胰島素分泌劑雙胍類糖苷酶抑制劑胰島素增效劑口服降糖藥促胰島素雙胍類糖苷酶胰島素降糖藥沒有最好只有最適合格列喹酮

屬于第二代磺脲類降糖藥物，其優(yōu)點是很少引發(fā)低血糖，可用于輕度腎功能受損者和有蛋白尿者。因為格列喹酮是磺脲類降糖藥中唯一主要不從腎臟排泄的藥物，只有5％經(jīng)腎排出，95％都是從肝臟排泄。所以，有很多醫(yī)生建議糖尿病腎病早期的患者可以使用格列喹酮。降糖藥沒有最好只有最適合格列喹酮

屬于第二代磺脲類降糖藥但并不是所有的病人都可以使用格列喹酮，還需要考慮如下因素：一是體重。由于格列喹酮能使體重增加，因此體重偏低或正常的2型糖尿病患者選用較合適。二是餐后血糖。如果患者餐后血糖高，可選用格列喹酮。三是胰島素分泌情況。治療前要檢測胰島功能，如胰島分泌胰島素的功能尚可，就可以選用。作為一種降糖作用溫和、安全性高的降糖藥物，格列喹酮常常被推薦用于中老年糖尿病患者。但并不是所有的病人都可以使用格列喹酮，還需要考慮如下因素：一按體重年齡選降糖藥。對于重度肥胖者，應先降低體重，再根據(jù)血糖選用降糖藥?；颊吣挲g如小于70歲，首選雙胍類藥物為宜。糖尿病降糖治療是長期的甚至終身的，患者不應自行停藥或者減少用藥量。如有特殊情況，要征求醫(yī)生的意見。按體重年齡選降糖藥。對于重度肥胖者，應先降低體重，再根據(jù)血糖空腹及餐后血糖均高的2型糖尿病患者；三餐前口服α－糖苷酶抑制劑阿卡波糖控制餐后血糖，睡前皮下注射基礎(chǔ)胰島素控制基礎(chǔ)血糖。如果患者的胰島功能完全衰竭，應由胰島素補充治療改為胰島素替代治療，即單純胰島素治療。餐時胰島素+α－糖苷酶抑制劑主要通過CYP2C8,但也通過CYP3A4代謝,肝功能損傷患者應慎用該品。GLP-1可作用于胰島β細胞,促進胰島素基因的轉(zhuǎn)錄、胰島素的合成和分泌,并可刺激胰島β細胞的增殖和分化,抑制胰島β細胞凋亡,增加胰島β細胞數(shù)量。如有特殊情況，要征求醫(yī)生的意見。最大的優(yōu)點是可以模仿胰島素的生理性分泌，由此有效的控制餐后高血糖。降糖藥沒有最好只有最適合3毫升:18毫克（預填充注射筆）預混胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機血糖≥11.患者年齡如小于70歲，首選雙胍類藥物為宜?；A(chǔ)胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用所以，有很多醫(yī)生建議糖尿病腎病早期的患者可以使用格列喹酮。對處于嚴重應激狀態(tài)以及某些特殊情況下的糖尿病患者，單純使用胰島素更加合適，而不建議同時服用口服降糖藥。三餐前口服胰島素促泌劑控制餐后血糖，睡前皮下注射基礎(chǔ)胰島素控制基礎(chǔ)血糖。沙格列汀片商品名：安立澤降糖藥沒有最好只有最適合腸促胰素是人體內(nèi)一種腸源性激素,在進食后,該類激素可促進胰島素分泌,發(fā)揮葡萄糖濃度依賴性降糖作用。事實上，有些降糖藥服至半個月甚至1個月時才達到最大的降糖效用。基礎(chǔ)胰島素+胰島素促泌劑

（磺脲類/格列奈類）

適用于尚保留部分胰島功能、體型偏瘦、空腹及餐后血糖均高的2型糖尿病患者；1型糖尿病、重度肥胖者以及妊娠婦女不宜采用該方案。三餐前口服胰島素促泌劑控制餐后血糖，睡前皮下注射基礎(chǔ)胰島素控制基礎(chǔ)血糖?？崭辜安秃笱蔷叩?型糖尿病患者；基礎(chǔ)胰島素+胰島素促泌劑預混胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用預混胰島素可以同二甲雙胍、α－糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、格列酮類胰島素增敏劑等口服降糖藥中的一種或兩種聯(lián)合使用。在使用預混胰島素時，我們一般不建議與胰島素促泌劑聯(lián)用有些早晚2次注射預混胰島素的患者，午餐后血糖控制欠佳，而患者又不愿意中午應用胰島素治療，在這種情況下，也可以配合口服α－糖苷酶抑制劑或格列奈類促泌劑作為午餐的補充用藥。預混胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用預混胰島素可以同二甲雙胍、特殊情況不宜合用

胰島素與一種或多種口服降糖藥的聯(lián)合治療，又稱“胰島素補充治療”如果患者的胰島功能完全衰竭，應由胰島素補充治療改為胰島素替代治療，即單純胰島素治療。對處于嚴重應激狀態(tài)以及某些特殊情況下的糖尿病患者，單純使用胰島素更加合適，而不建議同時服用口服降糖藥。

特殊情況不宜合用胰島素與一種或多種口服降糖藥的聯(lián)合治療，又為解決這一難題，學者們已經(jīng)提出兩種方案,一是開發(fā)GLP-1類似物,讓其既保有GLP-1的功效,又能抵抗降解;二是開發(fā)DPP-Ⅳ抑制劑,使體內(nèi)自身分泌的GLP-1不被降解。目前,這兩方面研究都已經(jīng)取得了一定的進展。為解決這一難題，學者們已經(jīng)提出兩種方案,糖尿病概況2010年ADA糖尿病診斷標準

1.糖化血紅蛋白A1c≥6.5%。

2.空腹血糖FPG≥7.0mmol/l?？崭苟x為至少8h內(nèi)無熱量攝入。

3.口服糖耐量試驗時2h血糖≥11.1mmol/l。

4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機血糖≥11.1mmol/l。糖尿病概況2010年ADA糖尿病診斷標準糖尿病治療方法胰島素治療DM外科治療（胰腺，胰島移植）口服降糖藥中醫(yī)藥治療運動、飲食輔助治療糖尿病治療方法胰島素治療DM外科治療（胰腺，胰島移植）口服

口服降糖藥促胰島素分泌劑雙胍類糖苷酶抑制劑胰島素增效劑口服降糖藥促胰島素雙胍類糖苷酶胰島素

口服降糖藥--促胰島素分泌劑格列美脲格列齊特格列喹酮格列吡嗪起始劑量1次1mg，1日1次；維持劑量1-4mg。最大日劑量6mg。餐前30min服用起始劑量1次30-80mg，1日1次。最大日劑量240mg，分次服用餐前30min服用起始劑量1次15mg，1日1次；維持劑量45-60mg；分次服用。最大日劑量120mg。餐前30min服用起始劑量1次5mg，1日1次；維持劑量2.5-15mg；最大日劑量30mg。餐前30min服用促胰島素分泌劑主要通過刺激胰島β細胞產(chǎn)生胰島素發(fā)揮降糖作用。對胰島功能完全破壞的患者，治療效果不佳。

磺酰脲類非磺酰脲類口服降糖藥--促胰島素分泌劑格列美脲格列齊特格列喹酮格列吡降糖藥沒有最好只有最適合格列喹酮

屬于第二代磺脲類降糖藥物，其優(yōu)點是很少引發(fā)低血糖，可用于輕度腎功能受損者和有蛋白尿者。因為格列喹酮是磺脲類降糖藥中唯一主要不從腎臟排泄的藥物，只有5％經(jīng)腎排出，95％都是從肝臟排泄。所以，有很多醫(yī)生建議糖尿病腎病早期的患者可以使用格列喹酮。降糖藥沒有最好只有最適合格列喹酮

屬于第二代磺脲類降糖藥但并不是所有的病人都可以使用格列喹酮，還需要考慮如下因素：一是體重。由于格列喹酮能使體重增加，因此體重偏低或正常的2型糖尿病患者選用較合適。二是餐后血糖。如果患者餐后血糖高，可選用格列喹酮。三是胰島素分泌情況。治療前要檢測胰島功能，如胰島分泌胰島素的功能尚可，就可以選用。作為一種降糖作用溫和、安全性高的降糖藥物，格列喹酮常常被推薦用于中老年糖尿病患者。但并不是所有的病人都可以使用格列喹酮，還需要考慮如下因素：一口服降糖藥--促胰島素分泌劑瑞格列奈起始劑量1次0.5mg，最大劑量1次4mg或者1日16mg。餐前0-15min服用。那格列奈推薦劑量1次120mg，用餐前0-15min服用。非磺酰脲類：作用與磺酰脲類相似，通過促進胰島素分泌而起降糖作用?？诜堤撬?-促胰島素分泌劑瑞格列奈起始劑量1次0.5mg，正常糖耐量n=33

糖耐量受損n=15如果患者的胰島功能完全衰竭，應由胰島素補充治療改為胰島素替代治療，即單純胰島素治療。在使用預混胰島素時，我們一般不建議與胰島素促泌劑聯(lián)用空腹定義為至少8h內(nèi)無熱量攝入。一些磺脲類降糖藥在體內(nèi)有隨時間延長藥物作用逐漸增強的過程。沙格列汀----安立澤GLP-1具有葡萄糖濃度依賴性降糖作用目前主張當一種降糖藥物用到中等劑量尚不能良好控制高血糖時，就要開始聯(lián)合兩種甚至三種口服降糖藥。2mg治療在26周主體試驗中出現(xiàn)重度低血糖發(fā)作推薦每日劑量不超過1.在生理狀態(tài)下，DPP-4可快速降解GLP-1和GIP，使其失去活性，而服用DPP-4抑制劑可以使內(nèi)源性GLP-1水平升高3~4倍，有效降低糖化血紅蛋白（HbA1c）和餐后血糖，且不影響體重，沒有明顯的低血糖風險。對處于嚴重應激狀態(tài)以及某些特殊情況下的糖尿病患者，單純使用胰島素更加合適，而不建議同時服用口服降糖藥。已在中國上市的基于腸促胰素治療代表性藥物格列酮類胰島素增敏劑等口服降糖藥中的一種或兩種聯(lián)合使用。對DPP4酶的抑制使胰腺增加了胰島素的分泌，降低了胰高血糖素的分泌。NauckMA,etal.這些作用是葡萄糖依賴性的，可增強機體對食物的自然反應，降低餐前和餐后血糖水平。促胰島素分泌劑主要通過刺激胰島β細胞產(chǎn)生胰島素發(fā)揮降糖作用。抑制小腸α-葡萄糖苷酶，導致食物中碳水化合物不能在此段腸腔全部分解成單個葡萄糖，從而延緩葡萄糖的腸道吸收、降低餐后高血糖預混胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用瑞格列奈其作用快于磺酰脲類，故餐后降血糖作用較快。為第一個進餐時服用的葡萄糖調(diào)節(jié)藥。最大的優(yōu)點是可以模仿胰島素的生理性分泌，由此有效的控制餐后高血糖。瑞格列奈及其代謝產(chǎn)物主要自膽汁泄，很小部分（小于8%）代謝產(chǎn)物自尿排出。糞便中的原型藥物少1%，腎功能不全患者無需調(diào)整起始劑量主要通過CYP2C8,但也通過CYP3A4代謝,肝功能損傷患者應慎用該品。正常糖耐量n=33

糖耐量受損n=15瑞格列奈其作用快于磺脲類與非磺酰脲類的區(qū)別胰島素促泌劑如磺脲類藥物不能增加或替代早期胰島素分泌，但是它們能夠增加全天胰島素分泌的水平，與此作用相一致，磺脲類藥物對餐后血糖波動的控制能力較差。那格列奈和瑞格列奈作為餐時血糖調(diào)節(jié)劑使用，改變了以往的使用模式（餐前），吸收快速、清除快，作用持續(xù)的時間短而快速使它們成為胰島素分泌的增強劑?；请孱惻c非磺酰脲類的區(qū)別胰島素促泌劑如磺脲類藥物不能增加或替糖尿病降糖治療是長期的甚至終身的，患者不應自行停藥或者減少用藥量。沙格列汀片10mg，每日1次進餐后GLP-1在腸道即時分泌，進而刺激胰腺產(chǎn)生葡萄糖依賴性胰島素分泌，同時抑制胰高血糖素分泌，延遲胃排空。抑制小腸α-葡萄糖苷酶，導致食物中碳水化合物不能在此段腸腔全部分解成單個葡萄糖，從而延緩葡萄糖的腸道吸收、降低餐后高血糖二甲雙胍可以減輕體重、改善胰島素抵抗、減少胰島素用量。二者聯(lián)合可以增加患者對胰島素的敏感性，減少胰島素用量，避免使用胰島素后體重增加。口服降糖藥--促胰島素分泌劑25mg/m1,1.在血糖水平正常后,雖然仍持續(xù)輸注GLP-1,患者的胰島素水平卻不會再升高,血糖水平也維持穩(wěn)定，不再進一步下降。正常糖耐量n=33

糖耐量受損n=15二是開發(fā)DPP-Ⅳ抑制劑,使體內(nèi)自身分泌的GLP-1不被降解。起始劑量1次30-80mg，1日1次。腸促胰素是人體內(nèi)一種腸源性激素,在進食后,該類激素可促進胰島素分泌,發(fā)揮葡萄糖濃度依賴性降糖作用。并發(fā)癥或合并癥、治療依從性、經(jīng)濟因素等諸多方面綜合考量，制定出最合適患者的個體化的治療方案。JClinEndocrinolMetab.事實上，有些降糖藥服至半個月甚至1個月時才達到最大的降糖效用。如有特殊情況，要征求醫(yī)生的意見。2型糖尿病患者腸促胰素效應減弱

口服降糖藥—雙胍類二甲雙胍起始劑量1次250mg，1日2-3次；常用劑量1次500mg，1日3次。最大日劑量3g。應于餐中服用，尤其適合肥胖的2型糖尿病患者。抑制肝糖原的分解，并增加胰島素在外周組織的敏感性

糖尿病降糖治療是長期的甚至終身的，患者不應自行停藥或者減少用二甲雙胍

這是國內(nèi)外公認的一線口服降糖藥，降糖療效確切，單獨應用不會引起低血糖，價格較便宜，但不同廠家出產(chǎn)的差價很大，療效和副作用發(fā)生率亦有不同。該藥有減輕體重的作用，且不會引起低血糖，還能減輕胰島素抵抗和降低血糖波動，對有高甘油三酯血癥者可減50%，有輕度降低血膽固醇的作用。二甲雙胍

這是國內(nèi)外公認的一線口服降糖藥，降糖療效確切，單注意事項本品常見不良反應包括腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹乏力消化不良、腹部不適及頭痛?？诜纂p胍期間應定期檢查腎功能以減少乳酸酸中毒的發(fā)生，接受外科手術(shù)和碘劑X線攝影檢查前應暫時停止口服本品。當出現(xiàn)不能解釋的過度呼氣、肌痛、乏力、嗜睡或難于表達的不適，應立即停藥，及時看醫(yī)生，測定包括血清電解質(zhì)、酮體、血糖、血酸堿度、乳酸鹽等。注意事項本品常見不良反應包括腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹乏力消化不起始劑量1次50mg，1日3次；最大劑量200mg，一日3次吃第一口飯時服用起始劑量1次0.2mg，1日3次；最大劑量0.3mg，一日3次吃第一口飯時服用

口服降糖藥—糖苷酶抑制劑阿卡波糖伏格列波糖抑制小腸α-葡萄糖苷酶，導致食物中碳水化合物不能在此段腸腔全部分解成單個葡萄糖，從而延緩葡萄糖的腸道吸收、降低餐后高血糖

起始劑量1次50mg，1日3次；最大劑量200mg，一日3次阿卡波糖（拜糖平）

屬于α-糖苷酶抑制劑類，主要是通過抑制腸道的α-糖苷酶，從而抑制葡萄糖的吸收發(fā)揮降糖作用，主要是降低餐后血糖，對于空腹高血糖者降糖效果并不理想。另外，對于主食以蛋白質(zhì)、脂肪為主者，其降糖效果也不好。伏格列波糖與其有同樣的特點。阿卡波糖（拜糖平）

屬于α-糖苷酶抑制劑類，主要是通過抑制

口服降糖藥—胰島素增效劑吡格列酮起始劑量一次15-30mg，一日最大劑量45mg2起始劑量一日4mg，分1-2次服用；一日最大劑量8mg，分1-2次服用羅格列酮增加組織細胞對胰島素的敏感性，對有胰島素抵抗的患者效果好口服降糖藥—胰島素增效劑吡格列酮起始劑量一次15-30mg

使用降糖藥要注意四個問題不要頻繁更換藥物。一些磺脲類降糖藥在體內(nèi)有隨時間延長藥物作用逐漸增強的過程。一些患者不了解這一點，往往服用幾天或十幾天，見血糖、尿糖下降不滿意，即急于換藥。事實上，有些降糖藥服至半個月甚至1個月時才達到最大的降糖效用。使用降糖藥要注意四個問題不要頻繁更換藥物。一些磺脲類降糖藥同類藥物不要聯(lián)合使用。每種降糖藥都有最大有效劑量，未用到這個最大有效劑量，不要輕易認為某種藥物無效。較合理的服藥方法為：根據(jù)血糖逐漸調(diào)整服降糖藥的劑量，服至該藥的最大有效劑量，血糖控制仍不滿意要及時聯(lián)合應用其他藥物，但不要同時應用兩種同類藥物。患者調(diào)整用藥時要咨詢醫(yī)生，不要自作主張。目前主張當一種降糖藥物用到中等劑量尚不能良好控制高血糖時，就要開始聯(lián)合兩種甚至三種口服降糖藥。如果用了兩種口服降糖藥仍不能控制高血糖，可聯(lián)合胰島素治療。同類藥物不要聯(lián)合使用。每種降糖藥都有最大有效劑量，未用到這個降糖藥不是越貴越好。藥物的價格與其療效并不成正比，不應以價格高低評價降糖效果。我們不應該說哪種藥好，而應該看哪種降糖藥更適合。因為對甲有效的藥物，不一定對乙也有效，有時對乙不但無效，甚至有害。降糖藥不是越貴越好。藥物的價格與其療效并不成正比，不應以價格按體重年齡選降糖藥。對于重度肥胖者，應先降低體重，再根據(jù)血糖選用降糖藥?；颊吣挲g如小于70歲，首選雙胍類藥物為宜。糖尿病降糖治療是長期的甚至終身的，患者不應自行停藥或者減少用藥量。如有特殊情況，要征求醫(yī)生的意見。按體重年齡選降糖藥。對于重度肥胖者，應先降低體重，再根據(jù)血糖小結(jié)1.對藥盒上的商品名要知道它的藥名2.用降糖藥一定要了解藥物的排泄途徑和禁忌證

3.進食量準確，生活有規(guī)律是調(diào)整降糖藥的前提

4.不吃飯不用降糖藥，吃的少降糖藥要減量

注意事項5.對藥物的“副作用”的認識---告訴大家要細心觀察，有問題及早找醫(yī)生診治

6.降糖藥應從小劑量開始使用

7.調(diào)整口服降糖藥的周期---需每3～4周調(diào)一次8.糖尿病患者的監(jiān)測記錄是調(diào)整藥物治療的依據(jù)小結(jié)1.對藥盒上的商品名要知道它的藥名2.用降糖藥一定要了胰島素與口服降糖藥聯(lián)用：1+1＞2隨著糖尿病教育的普及，糖尿病患者逐步認識到胰島素治療的優(yōu)越性，越來越多的患者開始接受胰島素治療。但隨之又出現(xiàn)另外一種傾向，就是許多患者用上胰島素治療之后，往往要求將口服降糖藥完全停掉，理由是怕口服降糖藥損傷肝腎。其實，胰島素在大多情況下可以和口服降糖藥聯(lián)用獲益更多。胰島素與口服降糖藥聯(lián)用：1+1＞2隨著糖尿病教育的普及，糖尿糞便中的原型藥物少1%，腎功能不全患者無需調(diào)整起始劑量降糖藥沒有最好只有最適合在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機血糖≥11.GLP-1具有減輕體重的功效根據(jù)療效在治療1個月后劑量可增加至每次10微克抑制小腸α-葡萄糖苷酶，導致食物中碳水化合物不能在此段腸腔全部分解成單個葡萄糖，從而延緩葡萄糖的腸道吸收、降低餐后高血糖飲食結(jié)構(gòu)以碳水化合物為主空腹及餐后血糖均高的2型糖尿病患者；伴有嚴重肝腎功能不全；2型糖尿病患者腸促胰素效應減弱起始劑量一次15-30mg，一日最大劑量45mg有效防止或延遲急慢性并發(fā)癥對于重度肥胖者，應先降低體重，再根據(jù)血糖選用降糖藥?；A(chǔ)胰島素可以與任何一種口服降糖藥聯(lián)用?？梢酝瑫r提供基礎(chǔ)和餐時胰島素。預混胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用其實，胰島素在大多情況下可以和口服降糖藥聯(lián)用獲益更多。較合理的服藥方法為：根據(jù)血糖逐漸調(diào)整服降糖藥的劑量，服至該藥的最大有效劑量，血糖控制仍不滿意要及時聯(lián)合應用其他藥物，但不要同時應用兩種同類藥物。該方案是一個理想的選擇，因為DPP-4抑制劑的降糖作用具有血糖依賴性，降糖平穩(wěn)，低血糖風險甚低。因為對甲有效的藥物，不一定對乙也有效，有時對乙不但無效，甚至有害。腸促胰素在正常胰島素應答反應與單用口服降糖藥或單用胰島素相比，口服降糖藥與胰島素的聯(lián)合應用可以作用互補、取長補短，在增強降糖效果的同時，減少各自的副作用。

糞便中的原型藥物少1%，腎功能不全患者無需調(diào)整起始劑量與單用基礎(chǔ)胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用基礎(chǔ)胰島素主要是指中效（如諾和靈N、優(yōu)泌林N）及長效胰島素（如來得時、諾和平、長秀霖等）主要側(cè)重于控制基礎(chǔ)血糖，即空腹及餐前血糖。基礎(chǔ)胰島素可以與任何一種口服降糖藥聯(lián)用?；A(chǔ)胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用基礎(chǔ)胰島素主要是指中效（如諾和靈基礎(chǔ)胰島素+胰島素促泌劑

（磺脲類/格列奈類）

適用于尚保留部分胰島功能、體型偏瘦、空腹及餐后血糖均高的2型糖尿病患者；1型糖尿病、重度肥胖者以及妊娠婦女不宜采用該方案。三餐前口服胰島素促泌劑控制餐后血糖，睡前皮下注射基礎(chǔ)胰島素控制基礎(chǔ)血糖?；A(chǔ)胰島素+胰島素促泌劑

（磺脲類/格列奈類）適用于尚保留基礎(chǔ)胰島素+α－糖苷酶抑制劑

飲食結(jié)構(gòu)以碳水化合物為主體型正?；蚱挚崭辜安秃笱蔷叩?型糖尿病患者三餐前口服α－糖苷酶抑制劑阿卡波糖控制餐后血糖，睡前皮下注射基礎(chǔ)胰島素控制基礎(chǔ)血糖?；A(chǔ)胰島素+α－糖苷酶抑制劑飲食結(jié)構(gòu)以碳水化合物為主基礎(chǔ)胰島素+DPP-4抑制劑

不能耐受阿卡波糖的腸道反應，而服用胰島素促泌劑又易發(fā)生低血糖的2型糖尿病患者該方案是一個理想的選擇，因為DPP-4抑制劑的降糖作用具有血糖依賴性，降糖平穩(wěn)，低血糖風險甚低?；A(chǔ)胰島素+DPP-4抑制劑不能耐受阿卡波糖的腸道反應，而二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制劑抑制DPP4酶，阻滯降解腸促胰島素，從而增加并延長腸促胰島素的作用。對DPP4酶的抑制使胰腺增加了胰島素的分泌，降低了胰高血糖素的分泌。這些作用是葡萄糖依賴性的，可增強機體對食物的自然反應，降低餐前和餐后血糖水平。沙格列汀片商品名：安立澤維格列汀片商品名：佳維樂

二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制劑抑制DPP4酶，阻滯降解腸促基礎(chǔ)胰島素+二甲雙胍

二甲雙胍除了降糖作用外，還能夠減輕體重。二者聯(lián)合可以增加患者對胰島素的敏感性，減少胰島素用量，避免使用胰島素后體重增加?；A(chǔ)胰島素+二甲雙胍二甲雙胍除了降糖作用外，還能夠減輕體重用于改善2型糖尿病患者的血糖控制，適用于單用二甲雙胍、磺酰脲類．以及二甲雙胍合用磺酰脲類，血糖仍控制不佳的患者胰島素與口服降糖藥聯(lián)用：1+1＞2該方案適用于餐后血糖明顯升高、基礎(chǔ)血糖輕度升高的糖尿病患者。三餐前口服胰島素促泌劑控制餐后血糖，睡前皮下注射基礎(chǔ)胰島素控制基礎(chǔ)血糖。由于格列喹酮能使體重增加，因此體重偏低或正常的2型糖尿病患者選用較合適。人胰高糖素樣肽-1(GLP-1)基于Exendin-4的治療基礎(chǔ)胰島素可以與任何一種口服降糖藥聯(lián)用。格列酮類胰島素增敏劑等口服降糖藥中的一種或兩種聯(lián)合使用?；A(chǔ)胰島素+α－糖苷酶抑制劑一些患者不了解這一點，往往服用幾天或十幾天，見血糖、尿糖下降不滿意，即急于換藥。腸促胰素是人體內(nèi)一種腸源性激素,在進食后,該類激素可促進胰島素分泌,發(fā)揮葡萄糖濃度依賴性降糖作用。在使用預混胰島素時，我們一般不建議與胰島素促泌劑聯(lián)用基礎(chǔ)胰島素+胰島素促泌劑

（磺脲類/格列奈類）降低FPG1-3,b3毫升:18毫克（預填充注射筆）事實上，有些降糖藥服至半個月甚至1個月時才達到最大的降糖效用。促胰島素分泌劑主要通過刺激胰島β細胞產(chǎn)生胰島素發(fā)揮降糖作用。幾乎無色的澄明等滲液；ExpertOpinInvestDrugs2003;12:87–100;Ahrén.基礎(chǔ)胰島素+噻唑烷二酮類胰島素增敏劑

有嚴重胰島素抵抗的2型糖尿病患者。需要注意的是，由于胰島素和噻唑烷二酮類藥物均可能導致水鈉潴留，因此，對有水腫及心功能不全的糖尿病患者，不宜采用該方案，以避免誘發(fā)充血性心力衰竭?；A(chǔ)胰島素也可以與兩種或兩種以上不同作用機制的口服降糖藥聯(lián)用，如基礎(chǔ)胰島素+二甲雙胍+胰島素促泌劑等。

用于改善2型糖尿病患者的血糖控制，適用于單用二甲雙胍、磺酰脲為第一個進餐時服用的葡萄糖調(diào)節(jié)藥。在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機血糖≥11.口服降糖藥--促胰島素分泌劑餐時胰島素主要指短效胰島素（如諾和靈R、優(yōu)泌林R等）和速效胰島素（諾和銳、優(yōu)泌樂等）起始劑量1次5mg，1日1次；2型糖尿病患者餐后GLP-1水平下降GLP-1可作用于胰島β細胞,促進胰島素基因的轉(zhuǎn)錄、胰島素的合成和分泌,并可刺激胰島β細胞的增殖和分化,抑制胰島β細胞凋亡,增加胰島β細胞數(shù)量。當出現(xiàn)不能解釋的過度呼氣、肌痛、乏力、嗜睡或難于表達的不適，應立即停藥，及時看醫(yī)生，測定包括血清電解質(zhì)、酮體、血糖、血酸堿度、乳酸鹽等。但并不是所有的病人都可以使用格列喹酮，還需要考慮如下因素：一是體重。格列喹酮

屬于第二代磺脲類降糖藥物，其優(yōu)點是很少引發(fā)低血糖，可用于輕度腎功能受損者和有蛋白尿者。GLP-1有2種生物活性形式,分別為GLP-1(7-37)和GLP-1

(7-36)酰胺,這兩者僅有一個氨基酸序列不同,GLP-1約80%的循環(huán)活性來自GLP-1(7-36)酰胺。對某一類口服降糖藥過敏或有禁忌者；其實，胰島素在大多情況下可以和口服降糖藥聯(lián)用獲益更多。最大的優(yōu)點是可以模仿胰島素的生理性分泌，由此有效的控制餐后高血糖。2型糖尿病患者n=14有效防止或延遲急慢性并發(fā)癥使用降糖藥要注意四個問題主要通過CYP2C8,但也通過CYP3A4代謝,肝功能損傷患者應慎用該品。腸促胰素是人體內(nèi)一種腸源性激素,在進食后,該類激素可促進胰島素分泌,發(fā)揮葡萄糖濃度依賴性降糖作用。在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機血糖≥11.餐時胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用

餐時胰島素主要指短效胰島素（如諾和靈R、優(yōu)泌林R等）和速效胰島素（諾和銳、優(yōu)泌樂等）主要側(cè)重于控制餐后血糖餐時胰島素可以與二甲雙胍、α－糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類口服降糖藥中的一種或兩種聯(lián)用。由于作用重疊，通常不建議將餐時胰島素與胰島素促泌劑（包括磺脲類或格列奈類）聯(lián)用。

為第一個進餐時服用的葡萄糖調(diào)節(jié)藥。餐時胰島素與口服降糖藥的聯(lián)餐時胰島素+二甲雙胍

二甲雙胍可以減輕體重、改善胰島素抵抗、減少胰島素用量。該方案適用于餐后血糖明顯升高、基礎(chǔ)血糖輕度升高的糖尿病患者。餐時胰島素+二甲雙胍二甲雙胍可以減輕體重、改善胰島素抵抗、餐時胰島素+α－糖苷酶抑制劑

α－糖苷酶抑制劑不增加體重，降低餐后血糖效果好，同時有平穩(wěn)降糖的作用。該方案適合于餐后血糖升高明顯、體型偏胖且血糖波動較大的糖尿病患者。餐時胰島素+α－糖苷酶抑制劑α－糖苷酶抑制劑不增加體重，降餐時胰島素+噻唑烷二酮類胰島素增敏劑

適用于有嚴重胰島素抵抗的糖尿病患者合并心衰浮腫及肝功異常者禁用此方案。

餐時胰島素+噻唑烷二酮類胰島素增敏劑適用于有嚴重胰島素抵抗預混胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用預混胰島素是由短效或速效胰島素與中效胰島素按一定比例混合而成如諾和靈30R、優(yōu)泌林70/30、諾和銳30、優(yōu)泌樂25等可以同時提供基礎(chǔ)和餐時胰島素。

預混胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用預混胰島素是由短效或速效胰島素與糞便中的原型藥物少1%，腎功能不全患者無需調(diào)整起始劑量對處于嚴重應激狀態(tài)以及某些特殊情況下的糖尿病患者，單純使用胰島素更加合適，而不建議同時服用口服降糖藥。三餐前口服胰島素促泌劑控制餐后血糖，睡前皮下注射基礎(chǔ)胰島素控制基礎(chǔ)血糖。1型糖尿病、重度肥胖者以及妊娠婦女不宜采用該方案。為解決這一難題，學者們已經(jīng)提出兩種方案,用于改善2型糖尿病患者的血糖控制，適用于單用二甲雙胍、磺酰脲類．以及二甲雙胍合用磺酰脲類，血糖仍控制不佳的患者對處于嚴重應激狀態(tài)以及某些特殊情況下的糖尿病患者，單純使用胰島素更加合適，而不建議同時服用口服降糖藥。基礎(chǔ)胰島素+α－糖苷酶抑制劑Diabetologia1986;29:46–52,健康志愿者(n=8)最大日劑量240mg，分