2019年預防接種管理工作調(diào)查評估用表（產(chǎn)科接種點）

XX省2019年預防接種管理工作調(diào)查評估用表（產(chǎn)科接種點）被調(diào)查評估單位所在地：市縣（區(qū)、市）被調(diào)查評估單位名稱：調(diào)查評估時間：年月日調(diào)查人：審核人：序號項目評估方法評估指標及記錄評分標準分值得分扣分依據(jù)1接種單位與人員資質(zhì)141.1接種單位資質(zhì)查看相關資料。是否具備預防接種資質(zhì)：是（）否（）選“是”，得4分；選“否”，不得分。41.2人員資質(zhì)查看相關資料和現(xiàn)場抽查。預防接種單位需具備持有執(zhí)業(yè)資格證和培訓合格證的人員。預防接種人員總數(shù)：人，未具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、護士或鄉(xiāng)村醫(yī)生資格的人數(shù)：人，未培訓合格的人數(shù)：人；是否具備執(zhí)業(yè)資格占5分，發(fā)現(xiàn)未具備相應執(zhí)業(yè)資格證的人員，全扣。是否培訓合格占5分，發(fā)現(xiàn)未培訓合格的人員，全扣。102預防接種管理422.1預防接種公示與告知現(xiàn)場查看。是否公示乙肝疫苗免疫程序：是（）否（）是否公示卡介苗免疫程序：是（）否（）是否公示乙肝疫苗接種方法：是（）否（）是否公示卡介苗接種方法：是（）否（）每一項選“是”，得2分；選“否”，不得分。82.2接種臺設置現(xiàn)場查看。是否設置接種乙肝疫苗接種臺：是（）否（）是否設置接種卡介苗的接種臺：是（）否（）是否乙肝疫苗接種臺有醒目的標識：是（）否（）是否卡介苗接種臺有醒目的標識：是（）否（）每一項選“是”，得2分；選“否”，不得分。82.3知情同意制度查看2019年相關記錄?，F(xiàn)場隨機抽查近兩個月的知情同意書10份，簽署知情同意書份，其中項目完整份。全部簽署得4分，否則不得分；簽署的知情同意書全部項目完整（含醫(yī)學建議）得4分，否則不得分。82.4“三查七對一驗證”制度現(xiàn)場詢問?，F(xiàn)場隨機抽查2名接種人員，考核“三查七對一驗證”知識，全部回答正確人。回答正確每人各得3分。62.5乙肝疫苗接種規(guī)范現(xiàn)場詢問。現(xiàn)場隨機抽查2名接種人員，考核“陽性母親所生新生兒如何接種乙肝疫苗”知識，全部回答正確人。回答正確每人各得3分。62.6產(chǎn)科建證建檔查看相關文件資料并現(xiàn)場核實。是否由產(chǎn)科建證：是（）否（）是否由產(chǎn)科將新生兒納入信息系統(tǒng)管理：是（）否（）產(chǎn)科建證與信息系統(tǒng)建檔各占3分。63疫苗使用管理223.1疫苗出入庫登記抽查本級2019年卡介苗和乙肝疫苗距離調(diào)查時間最近一批的出入庫記錄，查看記錄的項目是否完整。以下內(nèi)容填寫一致打“√”，否則打“X”：疫苗名稱（），生產(chǎn)企業(yè)（），劑型（），規(guī)格（），批號（），有效期（），來源/去向單位（），數(shù)量（），日期（），批簽發(fā)合格證明編號（），經(jīng)手人簽名（）?？ń槊绾鸵腋我呙绺髡?分，任一項不完整全扣。（必須參照《預防接種工作規(guī)范》（2016年版）的新表格式記錄，否則全扣）103.2疫苗出入庫賬目管理抽查當前卡介苗和乙肝疫苗出入庫記錄。疫苗名稱2018年庫存（劑次/支）2019年入庫（劑次/支）2019年出庫（劑次/支）2019年報廢數(shù)（劑次/支）當前賬面庫存（劑次/支）當前實物庫存（劑次/支）每種疫苗各占3分。賬目出現(xiàn)邏輯錯誤，扣2分；賬苗不符扣1.5分。63.3疫苗報廢管理現(xiàn)場查看及詢問本級2019年免疫規(guī)劃疫苗報廢制度執(zhí)行情況，以及2018年免疫規(guī)劃疫苗報廢登記表上報情況。①現(xiàn)場查看需報廢疫苗的存放是否規(guī)范（單獨存放或隔離存放，并做好標識），或詢問專管人員報廢疫苗的存放原則是否正確：是（）否（）=2\*GB3②2019年有報廢疫苗并已做好報廢記錄：是（）否（）③2018年免疫規(guī)劃疫苗報廢登記表是否上報縣區(qū)疾控：是（）否（）第①項選“是”，得3分，否則0分。第=2\*GB3②項選“是”，得2分，否則0分。核實后無報廢疫苗的不扣分。第③項選“是”，得1分，否則0分。核實后無報廢疫苗的不扣分。64冷鏈使用管理174.2冷鏈設備信息建檔報告現(xiàn)場核實冷鏈設備詳細情況，并與中國免疫規(guī)劃信息管理系統(tǒng)比對。核查本級冷鏈設備建檔情況，建檔率：%。100%建檔得4分，否則0分。44.3冷鏈溫度監(jiān)測現(xiàn)場查看冷鏈設備運轉(zhuǎn)和溫度監(jiān)測情況。=1\*GB3①疫苗儲運管理是否規(guī)范：是（）否（）查看產(chǎn)科接種點是否有冰箱儲存疫苗，如疫苗儲存在藥房，則查看從藥房運送疫苗至產(chǎn)科接種點是否使用冷藏箱（含冰排），選“是”，得4分；選“否”，不得分。8=2\*GB3②所有溫度計放置位置是否規(guī)范（應分別放置在普通冰箱冷藏室及冷凍室的中間位置）：是（）否（）選“是”，得2分；選“否”，不得分。=3\*GB3③所有“冷鏈設備溫度記錄表”填寫是否規(guī)范：是（）否（）選“是”，得2分；選“否”，不得分。4.4冷鏈設備故障處理現(xiàn)場查看冷鏈設備故障處理相關記錄。=1\*GB3①2019年冷鏈設備故障的維修、維護記錄：有（）無（）抽查1臺冰箱，選“有”，得2分；否則不得分。5②2019年是否有本級因冷鏈出現(xiàn)故障造成疫苗報廢：是（）否（）選“否”，得3分；選“是”，不得分。5AEFI監(jiān)測處置55.1異常反應報告查看相關文件資料并現(xiàn)場核實?，F(xiàn)場查看AEFI登記本：有（）無（）選“有”，得2分；選“無”，不得分。25.2AEFI處置現(xiàn)場核查急救藥品儲備情況?，F(xiàn)場是否配備有效