副腫瘤性天皰瘡

關(guān)于副腫瘤性天皰瘡第一頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日女性，42歲。主因“口腔糜爛2年，CT發(fā)現(xiàn)腹膜后占位半月余”入院?，F(xiàn)病史：2年前口腔糜爛，伴全身皮膚散在紅色丘疹，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院取下唇粘膜活檢病理提示“扁平苔蘚”，予以環(huán)磷酰胺及甲強(qiáng)龍治療，癥狀未緩解，半月前就診我院皮膚科行腹部CT提示腹膜后占位，考慮Castleman病。查體：口唇糜爛，全身多處散在褐色斑。第二頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查：腹部CT增強(qiáng)：腹膜后左腎靜脈起始部后方、下腔靜脈左側(cè)、腹主動(dòng)脈右側(cè)可見(jiàn)5.4*4.0*7.7cm腫物，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)明顯強(qiáng)化，內(nèi)可見(jiàn)多處小片狀低密度區(qū)，邊界清楚。第三頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日第四頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日第五頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日第六頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日第七頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日皮膚科相關(guān)檢查：第八頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日入院診斷：腹膜后腫物：Castleman?。扛蹦[瘤性天皰瘡第九頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日第十頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日第十一頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日問(wèn)題：Castleman病與副腫瘤性天皰瘡的關(guān)系，治療及預(yù)后？第十二頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日副腫瘤性天皰瘡(paraneoplasticpemphigus，PNP)是一種伴發(fā)腫瘤的自身免疫性大皰性皮膚病，國(guó)外報(bào)道PNP伴發(fā)的腫瘤主要為淋巴細(xì)胞增生性腫瘤，包括非霍奇金淋巴瘤、Castleman病、胸腺瘤、濾泡樹(shù)突細(xì)胞肉瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、霍奇金淋巴瘤等。還可伴發(fā)非淋巴細(xì)胞增生性腫瘤，包括：黏膜和皮膚的鱗狀細(xì)胞癌，腸、前列腺、胰腺和乳腺的腺癌，炎性肌纖維瘤，脂肪肉瘤，炎性纖維肉瘤及惡性黑素瘤等。PNP與其他多種皮膚疾病如尋常天皰瘡、多形性紅斑、侵蝕性或糜爛性扁平苔癬以及急性紅斑狼瘡等表現(xiàn)相似，所以臨床上常誤診。第十三頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)：口腔及口唇粘膜糜爛、潰瘍、出血。皮膚損害廣泛，呈多形性，常見(jiàn)為融合性紅斑，伴水皰、糜爛和結(jié)痂。粘膜損害，可累及支氣管、食道、腸道和外陰等粘膜。20%PNP患者合并有肺部損害，導(dǎo)致閉塞性細(xì)支氣管炎，由于支氣管上皮嚴(yán)重炎癥，支氣管壁破壞、重建、纖維化，引起支氣管腔狹窄，導(dǎo)致呼吸功能明顯下降，最終呼吸衰竭。李麗，朱學(xué)駿，副腫瘤性天皰瘡，臨床皮膚科雜志2002年7月第31卷第7期第十四頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日第十五頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日診斷主要標(biāo)準(zhǔn)包括：1、多形性皮膚、黏膜損害；2、內(nèi)臟腫瘤；3、典型血清免疫沉淀試驗(yàn)。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：1、以大鼠膀胱為底物的陽(yáng)性間接免疫熒光試驗(yàn)陽(yáng)性；2、損害周?chē)M織直接免疫熒光顯示IgG和C3沿表皮細(xì)胞間和基底膜帶沉淀；3、至少一個(gè)部位組織活檢示棘層松解改變。符合3條主要標(biāo)準(zhǔn)，或2條主要標(biāo)準(zhǔn)加至少2條次要標(biāo)準(zhǔn)即可確診。第十六頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日副腫瘤性天皰瘡(paraneoplasticpemphigus,PNP)我國(guó)PNP患者主要伴發(fā)Castleman腫瘤(80％以上)。北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科自1999年診斷了我國(guó)首例PNP患者后，至2004年已收治了12例PNP患者，Castleman瘤有9例(75％)，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)共報(bào)告了14例，也以Castleman瘤為主。1993年1月至2009年5月在北京大學(xué)第一醫(yī)院普通外科接受手術(shù)治療的20例腹膜后Castleman病患者的臨床資料，13例腹膜后Castleman病伴PNP。李靜，朱學(xué)駿，副腫瘤性天皰瘡的基礎(chǔ)與臨床研究，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)王京，朱學(xué)駿，自身免疫性副腫瘤性天皰瘡發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展，北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)第十七頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日PNP發(fā)病機(jī)制

在對(duì)伴發(fā)Castleman病PNP患者的診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，以鼠膀胱為底物的間接免疫熒光檢測(cè)顯示患者自身抗體滴度在腫瘤切除后逐漸降低，而且下降的速度與免疫球蛋白的半衰期基本一致。在培養(yǎng)腫瘤細(xì)胞的上清中也檢測(cè)到了與血清特異性相同、能識(shí)別表皮特異性抗原的自身抗體。此外，以包斑蛋白L亞區(qū)短肽為探針利用受體配體結(jié)合實(shí)驗(yàn)可進(jìn)一步證實(shí)PNP伴發(fā)Castleman病患者的B細(xì)胞存在可識(shí)別特異性抗原表位的免疫球蛋白受體，為腫瘤分泌自身抗體提供組織學(xué)基礎(chǔ)。結(jié)論：伴發(fā)Castleman病的PNP患者發(fā)病機(jī)制是腫瘤直接分泌抗體引起皮膚黏膜的免疫損傷。王亮春卜定方陳喜雪朱學(xué)駿，伴發(fā)Castleman病的副腫瘤性天皰瘡發(fā)病機(jī)制研究，中華皮膚科雜志2004年1月第37期第1卷第十八頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日Castleman病1956年由Castleman首次報(bào)道并命名，又名血管濾泡性淋巴組織或巨大淋巴結(jié)增生癥，是一種少見(jiàn)的淋巴組織增生性疾病。臨床上根據(jù)腫大淋巴結(jié)分布和器官受累情況分為局灶型(localizeCastlemandisease，LCD)和多中心型(multicentricdisease，MCD)。該病病因和發(fā)病機(jī)制不清，近年的病因和發(fā)病機(jī)制研究多集中于人類(lèi)皰疹病毒8型感染、抗原呈遞細(xì)胞功能異常及細(xì)胞因子調(diào)節(jié)異常等方面。張儀李甘地劉衛(wèi)平，castleman病的病因和發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展，中華病理學(xué)雜志，2005年12月第34卷第12期第十九頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日病理病理可分為透明血管型、漿細(xì)胞型和混合型。透明血管型約占80％～90％，漿細(xì)胞型約占8％～10％，混合型罕見(jiàn)。第二十頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日透明血管型第二十一頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日漿細(xì)胞型許建芳胡錫琪周燕南宿杰，Castleman病16例臨床病理分析，臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志2002Aug,18(4)第二十二頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日流行病學(xué)聯(lián)合檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)知網(wǎng)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)1984．01／2008．05發(fā)表的文章，以Castleman病和巨大淋巴結(jié)增生癥等關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，共有202篇文章，737例CD．結(jié)果：737例患者中男女比1：1．01。平均年齡40．4歲，74％分布在華東和華北地區(qū)。局灶型471例，發(fā)病部位最多在縱隔190(40．3％)，其次是腹部118例(25．1％，其中發(fā)生在腹膜后36例)，頸部100例(21．3％)，63例(13．3％)發(fā)生于腋窩、腹股溝等淺表淋巴結(jié)或盆腔、咽部等位置．多中心型266例，發(fā)病部位在多個(gè)位置，多個(gè)淋巴結(jié)同時(shí)或依次發(fā)病，其發(fā)病的主要部位與局灶型相似．劉寧，邱法波，李奉達(dá)，Castleman病流行病學(xué)及臨床特征，世界華人消化雜志2008年10月28日第二十三頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)LCD局限于單部位的淋巴結(jié)，很少有全身癥狀，患者臨床癥狀隱匿，少數(shù)因腫瘤巨大而出現(xiàn)壓迫性癥狀，Castleman病本身可不造成患者的自覺(jué)不適，但當(dāng)發(fā)生在PNP患者，臨床上出現(xiàn)特有的癥狀與體征。劉煒煒葛春林陳旭春李建華任玲李璇王坤，12例多中心型Castleman病的診斷與治療，中國(guó)腫瘤臨床，2010年第37卷第20期第二十四頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)MCD表現(xiàn)為累及外周淋巴結(jié)的多部位淋巴結(jié)腫大，是一種全身性的淋巴結(jié)病，常伴有多器官、多系統(tǒng)的異常，常表現(xiàn)有副腫瘤綜合征如自身免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜、系膜增生性腎小球腎炎、繼發(fā)性淀粉樣變性、閉塞性細(xì)支氣管炎、淋巴樣間質(zhì)性肺炎血管炎干燥綜合征皮膚改變等。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、盜汗、乏力、惡心嘔吐、體重下降、周身水腫、胸腹水及皮膚改變等。第二十五頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日CT表現(xiàn)Castleman病的CT表現(xiàn)與病理類(lèi)型密切相關(guān)。透明血管型具有相對(duì)特征性CT表現(xiàn)，包括：(1)沿中軸淋巴鏈分布的邊緣不規(guī)則或模糊的孤立巨大的軟組織腫物；(2)增強(qiáng)CT呈顯著持續(xù)強(qiáng)化特征，內(nèi)部多有多形狀非壞死性低密度影和特征性分支狀鈣化影；(3)病灶周?chē)嘤筛邚?qiáng)化的子灶和擴(kuò)張的滋養(yǎng)血管影。漿細(xì)胞型由于血管成分較少，強(qiáng)化常不顯著，診斷較為困難，診斷主要依靠病理和免疫組化。王仁，貴霍萌，王丹丹等，胸腹部局限性Castleman病的CT特征分析，中華放射學(xué)雜志2010年11月第44卷第11期第二十六頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日特征：鈣化王仁貴那佳賓懷有等，局限Castleman病特征性鈣化的CT表現(xiàn)和病理學(xué)對(duì)照，中華放射學(xué)雜志2002年4月第36卷第4期第二十七頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日第二十八頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日第二十九頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日原因伴鈣化的病灶，其中央?yún)^(qū)增生的小血管管壁增厚和管腔變窄，并有明顯的玻璃樣變性、大面積硬化和纖維化等退行性改變，鈣質(zhì)沉積則在此病理基礎(chǔ)上發(fā)生；并沿小血管的走行呈階段性分布，部分鈣化灶融合成較大的鈣斑。文獻(xiàn)報(bào)道Castleman病合并鈣化發(fā)生率為５％～20.8％。第三十頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日特征：不同類(lèi)型的低密度灶ＣＴ增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期示病灶呈不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)見(jiàn)小結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，另可見(jiàn)多發(fā)裂隙狀及小片狀稍低密度影第三十一頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日ＣＴ增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶內(nèi)見(jiàn)多發(fā)小片狀低密度影第三十二頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日原因不同類(lèi)型的低密度灶，包括點(diǎn)狀、片狀、不規(guī)則狀、裂隙樣或囊狀等，且部分低密度灶(尤其裂隙樣、片狀或不規(guī)則狀)呈現(xiàn)延遲強(qiáng)化的特征。病理證實(shí)為瘤內(nèi)纖維組織。第三十三頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日CT平掃示左下腹可見(jiàn)軟組織密度腫塊，密度不均，內(nèi)見(jiàn)小灶狀低密度增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，內(nèi)見(jiàn)灶狀、條狀低密度區(qū)延遲期仍呈明顯不均勻強(qiáng)化第三十四頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日原因在動(dòng)態(tài)或多期增強(qiáng)掃描時(shí)呈現(xiàn)動(dòng)脈期、門(mén)脈期和延遲3期均明顯或顯著強(qiáng)化的早進(jìn)晚出特征，強(qiáng)化程度與鄰近大動(dòng)脈基本同步。腫瘤顯著強(qiáng)化的機(jī)理與透明血管型病灶內(nèi)淋巴濾泡之間豐富的毛細(xì)血管后微靜脈增生和周邊較多的供血滋養(yǎng)動(dòng)脈密切相關(guān)。瘤灶內(nèi)極少發(fā)生壞死的原因可能與血供豐富、側(cè)支循環(huán)良好，以及淋巴濾泡組織本身不易壞死的特性有關(guān)。第三十五頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日伴副腫瘤性天皰瘡的Castleman病的治療早期診斷、早期將腫瘤切除是成功治療的關(guān)鍵。LCD呈良性病程，手術(shù)完全切除可治愈MCD大多具有侵襲性，與淋巴瘤同屬于淋巴組織增殖性疾病，因此治療可選擇非霍奇金淋巴瘤的治療方案，目前推薦多藥聯(lián)合化療，但尚無(wú)尚無(wú)確切的治療方案，并針對(duì)不同個(gè)體給予相應(yīng)處理（如激素、化療、抗病毒等）劉煒煒，葛春林，Castleman病，中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志2010年8月第17卷第8期余國(guó)杰，王書(shū)杰，師杰，Castleman病的臨床特點(diǎn)及預(yù)后，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)第三十六頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日圍手術(shù)期注意事項(xiàng)1、嚴(yán)重的口腔黏膜糜爛將導(dǎo)致患者長(zhǎng)期進(jìn)食困難，患者出現(xiàn)不同程度的體質(zhì)下降，伴電解質(zhì)紊亂及低白蛋白血癥，因此術(shù)前應(yīng)給予輸液、補(bǔ)充電解質(zhì)及腸外營(yíng)養(yǎng)支持，可適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿；2、要控制好皮膚損害，尤其要確保麻醉及手術(shù)切口皮膚的完整性，大面積的皮損反映了患者血中有高滴度的自身抗體，可采用大劑量丙種球蛋白靜脈滴注，中和致病自身抗體，防止發(fā)生阻塞性支氣管炎(BO)。術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后各靜脈免疫球蛋白滴注20克，對(duì)嚴(yán)重病例可試用血漿透析降低血液中的自身抗體滴度。第三十七頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日3、腹膜后Castleman病伴PNP患者常合并BO，部分患者急性發(fā)病，表現(xiàn)為肺部感染，甚至Ⅱ型呼吸功能衰竭，因此術(shù)前需常規(guī)行血?dú)夥治黾胺喂δ軝z測(cè)，了解肺功能儲(chǔ)備情況，同時(shí)要積極應(yīng)用抗生素及糖皮質(zhì)激素控制肺部感染。4、值得注意的是，合并PNP的腹膜后Castleman病患者，其腫瘤生物學(xué)行為有惡性?xún)A向及伴發(fā)子灶特征，因此，術(shù)中應(yīng)操作輕柔，避免擠壓腫瘤而致大量致病抗體釋放入血，避免由此引起的皮膚再損傷及術(shù)后呼吸困難，同時(shí)還應(yīng)積極尋找鄰近子灶，清掃區(qū)域淋巴組織。圍手術(shù)期注意事項(xiàng)湯堅(jiān)強(qiáng)，楊尹默，熊焰，萬(wàn)遠(yuǎn)廉，朱學(xué)駿，腹膜后局限性Castleman病20例臨床診治及預(yù)后分析，中華外科雜志2009年11月第47卷第22期第三十八頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)后PNP所伴發(fā)的castleman病能產(chǎn)生致病性的自身抗體。在腫瘤切除后，患者血清中的抗體滴度逐漸下降，一般在6～9周內(nèi)消失?；颊叩钠ふ钤谇谐[瘤后6～11周逐漸消退