《糖尿病與皮膚病》課件

糖尿病與皮膚病南京醫(yī)科大學(xué)第一附院皮膚科糖尿病與皮膚病南京醫(yī)科大學(xué)第一附院皮膚科1概述糖尿病患者皮膚受累近100%皮膚癥狀表現(xiàn)多樣

糖與蛋白質(zhì)聯(lián)接使蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變是其臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)皮膚表現(xiàn)是其代謝狀態(tài)的反映概述糖尿病患者皮膚受累近100%2概述可分為四類

糖尿病所致皮膚癥狀

糖尿病并發(fā)感染

糖尿病性神經(jīng)病的皮膚表現(xiàn)

治療相關(guān)的皮膚病

概述可分為四類3糖尿病的皮膚癥狀－皮膚增厚手部皮膚增厚常見指關(guān)節(jié)單個鵝卵石樣改變糖尿病手部綜合征指間關(guān)節(jié)的指背皮膚增厚，關(guān)節(jié)運動受限手足背皮膚極度增厚是視網(wǎng)膜病變的標(biāo)記

糖尿病的皮膚癥狀－皮膚增厚手部皮膚增厚常見4糖尿病的皮膚癥狀—皮膚增厚三個階段皮膚增厚不明顯，未被注意到皮膚明顯增厚，累及手指、手部，皮膚粗糙至硬皮病樣糖尿病性硬皮病，表現(xiàn)為上背部皮膚的真皮明顯增厚糖尿病的皮膚癥狀—皮膚增厚三個階段5糖尿病的皮膚癥狀—糖尿病硬化癥頸背部木質(zhì)樣硬的持久性紅斑無壓痛，表面皮膚緊張對稱性組織病理學(xué)：大量膠原束之間有空隙形成，肥大細(xì)胞數(shù)目增加，粘多糖可以正常、增多或減少糖尿病的皮膚癥狀—糖尿病硬化癥頸背部木質(zhì)樣硬的持久性紅斑6糖尿病的皮膚癥狀－血管癥狀

大血管病變微血管病變

糖尿病皮膚病（DiabeticDermopathy）色素性紫癜紅皮膚和面部潮紅甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張丹毒樣紅斑

糖尿病的皮膚癥狀－血管癥狀大血管病變7糖尿病的皮膚癥狀－大血管病變發(fā)病率高

心肌梗塞和中風(fēng)發(fā)生更早下肢動脈粥樣硬化，引起皮膚萎縮、毛發(fā)脫落、腳趾發(fā)涼、趾甲營養(yǎng)不良、皮膚蒼白伴有色素斑

糖尿病的皮膚癥狀－大血管病變發(fā)病率高8糖尿病的皮膚癥狀－微血管病變主要并發(fā)癥之一分類：

器質(zhì)性微血管病變功能性微血管病變糖尿病的皮膚癥狀－微血管病變主要并發(fā)癥之一9糖尿病的皮膚癥狀－微血管病變器質(zhì)性微血管病變視網(wǎng)膜、腎血管病變可引起失明和腎功能不全可能與糖尿病神經(jīng)?。ㄌ悄虿∽悖┯嘘P(guān)表現(xiàn)：眼底可觀察到微動脈瘤，嚴(yán)重者可有出血、滲液，甚至壞死組織病理表現(xiàn)為毛細(xì)血管基底膜增厚，PAS陽性毛細(xì)血管的電鏡表現(xiàn)為基底膜明顯增厚糖尿病的皮膚癥狀－微血管病變器質(zhì)性微血管病變10糖尿病的皮膚癥狀－微血管病變功能性微血管病變微循環(huán)速度遲緩引起的微靜脈擴(kuò)張表現(xiàn)為視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張，面部發(fā)紅和甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張；可有足部壞疽皮膚或骨骼肌活檢毛細(xì)血管正常糖尿病的早期癥狀，隨著糖尿病的控制而逆轉(zhuǎn)糖尿病的皮膚癥狀－微血管病變功能性微血管病變11糖尿病的皮膚癥狀－微血管病變微血管的功能改變可能是血液成份包括血紅蛋白、紅細(xì)胞膜、纖維蛋白原、血小板和纖維連接蛋白非酶糖基化所致還與糖尿病患者的血漿纖維蛋白原濃度增加，毛細(xì)血管的滲漏增加致蛋白質(zhì)和水分丟失增多有關(guān)結(jié)果血小板有聚集傾向，血漿的粘稠度增加，微循環(huán)遲滯糖尿病的皮膚癥狀－微血管病變微血管的功能改變可能是血液成份包12微血管病變－糖尿病皮膚病DiabeticDermopathy：即脛前的萎縮性色素沉著斑糖尿病患者最常見癥狀，發(fā)生率50%不規(guī)則圓形、卵圓形、境界清楚的淺表損害，數(shù)目不等，雙側(cè)不對稱，無自覺癥狀急性損害：表皮和真皮乳頭水腫，紅細(xì)胞滲出，輕度淋巴細(xì)胞組織細(xì)胞浸潤慢性損害：真皮上部毛細(xì)血管壁增厚，紅細(xì)胞滲出或血黃素沉積，鐵染色陽性，血管周圍可有漿細(xì)胞浸潤微血管病變－糖尿病皮膚病DiabeticDermopath13微血管病變－色素性紫癜

淺表的血管叢紅細(xì)胞滲出多發(fā)性棕、紅色小斑疹（胡椒粉樣），可變?yōu)樽?、橙色斑?/p>

微血管病變－色素性紫癜

淺表的血管叢紅細(xì)胞滲出14微血管病變－紅皮膚和面部潮紅

微循環(huán)遲緩淺表靜脈叢功能性擴(kuò)張

眼底和皮膚均可見到靜脈擴(kuò)張血糖控制后，充血的血管可以恢復(fù)正常微血管病變－紅皮膚和面部潮紅

微循環(huán)遲緩15微血管病變－甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張

發(fā)生率約49%甲折疊處孤立的靜脈支充血

微血管病變－甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張

發(fā)生率約49%16微血管病變－丹毒樣紅斑局限性微血管功能性病變所致下肢和足背出現(xiàn)境界清楚的紅斑無發(fā)熱、血沉增快和白細(xì)胞增多微血管病變－丹毒樣紅斑局限性微血管功能性病變所致17糖尿病的皮膚癥狀－黃甲可能與蛋白質(zhì)糖基化有關(guān)累及大多數(shù)糖尿病患者最輕的改變：甲末端變黃或大拇趾黃褐色；明顯的改變?yōu)樗惺种讣澳_趾甲均呈淡黃色

糖尿病的皮膚癥狀－黃甲可能與蛋白質(zhì)糖基化有關(guān)18糖尿病的皮膚癥狀－黃皮膚常見癥狀可能由糖基化終產(chǎn)物引起掌跖部位較易識別糖尿病的皮膚癥狀－黃皮膚常見癥狀19糖尿病的皮膚癥狀－糖尿病水皰

發(fā)生率約0.5%，極罕見僅見報告發(fā)生于40~77歲成人，多見于病程較長和伴腎病的男性

糖尿病的皮膚癥狀－糖尿病水皰

發(fā)生率約0.5%，極罕見20糖尿病的皮膚癥狀－糖尿病水皰發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚與外傷的關(guān)系可能的機(jī)制如免疫因素，鈣、鎂或糖代謝紊亂，微血管病，血管功能不良，紫外線和腎病變的聯(lián)合作用糖尿病的皮膚癥狀－糖尿病水皰發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚21糖尿病性皮膚病－糖尿病水皰在無炎癥的基礎(chǔ)上突然發(fā)生無痛性水皰，約為數(shù)毫米對數(shù)厘米，好發(fā)于小腿伸側(cè)和足背，也可同時或單獨發(fā)生于手部和前臂糖尿病性皮膚?。悄虿∷捲跓o炎癥的基礎(chǔ)上突然發(fā)生無痛性水皰22糖尿病的皮膚癥狀－糖尿病水皰分為三種

自發(fā)產(chǎn)生的非瘢痕性水皰，為指（趾）端的內(nèi)容清亮的無菌性水皰，少數(shù)在足、腿、手和前臂的伸側(cè)及側(cè)面，2~5周后自愈，可復(fù)發(fā)出血性水皰，愈后有瘢痕和萎縮，裂隙在真表皮結(jié)合處一例在日光暴露部位及日曬后深色皮膚的多發(fā)性非瘢痕性水皰，在手、腿和手臂，免疫熒光和卟啉檢測為陰性，電鏡檢查發(fā)現(xiàn)裂隙位于透明板糖尿病的皮膚癥狀－糖尿病水皰分為三種23糖尿病皮膚癥狀－類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死發(fā)生率為0.3%~1.6%可發(fā)生于任何年齡，常見于20~50歲80%的患者為女性

糖尿病皮膚癥狀－類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死發(fā)生率為0.3%~1.6%24糖尿病皮膚癥狀－類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死原發(fā)性損害表現(xiàn)為清楚的、小而堅實的、暗紅色丘疹，被覆細(xì)小的鱗屑，緩慢擴(kuò)大、融合，形成圓形或橢圓形的堅硬斑塊，形狀不規(guī)則，邊緣可輕度隆起，周圍的皮膚呈紅藍(lán)色，中心呈黃色大多數(shù)不自行緩解，其發(fā)生不依賴于血糖控制，局部皮損可發(fā)生潰瘍糖尿病皮膚癥狀－類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死原發(fā)性損害表現(xiàn)為清楚的、小而25糖尿病皮膚癥狀－類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死好發(fā)于脛骨周圍及踝部，偶見于大腿、膝內(nèi)側(cè)及腳部15%的患者可累及腿以外的部位，包括腹部、上肢（特別是手和前臂）、頭皮（可引起萎縮和脫發(fā)）和面部（包括眼瞼和鼻子），腳跟及陰莖罕見瘢痕、硬皮病和BCG接種部位也可發(fā)生NLD，身體其他部位出現(xiàn)皮損時，通常腿部也常累及丘疹和斑塊通常無癥狀，偶可感瘙癢、灼熱和觸痛。疼痛是潰瘍的伴隨癥狀，皮損處部分或完全感覺缺失局部神經(jīng)功能障礙，微血管病變可能與其發(fā)病有關(guān)

糖尿病皮膚癥狀－類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死好發(fā)于脛骨周圍及踝部，偶見于26糖尿病皮膚癥狀－類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死組織病理學(xué)：病變位于真皮內(nèi)，變性壞死的邊緣組織細(xì)胞呈柵欄狀排列，含極少的黏液素、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和異物巨細(xì)胞糖尿病皮膚癥狀－類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死組織病理學(xué)：病變位于真皮內(nèi)，27糖尿病的皮膚癥狀--獲得性穿通性皮膚病

表現(xiàn)為過度角化性丘疹，皮損直徑為2~10mm，常有一角栓，可發(fā)生同形反應(yīng)伴嚴(yán)重瘙癢主要發(fā)生于腿部，也可見于軀干和面部可能是由于膠原纖維及彈力蛋白被白細(xì)胞酶降解所致糖尿病的皮膚癥狀--獲得性穿通性皮膚病表現(xiàn)為過度角化性丘疹28糖尿病皮膚癥狀--獲得性穿通性皮膚病組織病理學(xué)表現(xiàn)為表皮過度增生，有明顯的海綿水腫，部分表皮杯形凹陷，內(nèi)有大的柱狀角質(zhì)栓，這種角質(zhì)栓由含膠原和彈性纖維顆粒狀物質(zhì)及核碎片組成

糖尿病皮膚癥狀--獲得性穿通性皮膚病組織病理學(xué)表現(xiàn)為表皮過度29糖尿病的皮膚癥狀--黑棘皮病對稱性疣狀天鵝絨樣過度角化和色素沉著斑片好發(fā)于腋下、頸側(cè)及身體屈側(cè)，程度輕重不一，輕度色素沉著和乳突增厚，到包括黏膜、掌、跖深度色素沉著和疣狀改變由于血漿高胰島素水平升高所致的胰島素受體缺乏有關(guān)糖尿病的皮膚癥狀--黑棘皮病對稱性疣狀天鵝絨樣過度角化和色素30糖尿病的皮膚癥狀--黑棘皮病糖尿病的皮膚癥狀--黑棘皮病31糖尿病并發(fā)感染

皮膚感染

念珠菌感染

藻狀菌感染假單胞菌感染

足癬糖尿病并發(fā)感染皮膚感染32糖尿病神經(jīng)病與皮膚植物神經(jīng)病運動神經(jīng)病感覺神經(jīng)病糖基化終產(chǎn)物進(jìn)行性堆積的結(jié)果糖尿病神經(jīng)病與皮膚植物神經(jīng)病33糖尿病神經(jīng)病--植物神經(jīng)病

最先受累者表現(xiàn)為足部發(fā)汗障礙（通常為缺汗癥），偶伴其他部位出汗過多，是受累部位失去溫度調(diào)節(jié)能力的一種代償機(jī)制。發(fā)汗缺乏定量測定發(fā)現(xiàn)植物神經(jīng)病與感覺神經(jīng)病的嚴(yán)重程度相關(guān)表現(xiàn)不一，可從缺乏癥狀到感覺足部異常冷、燒灼或瘙癢，伴有無發(fā)汗

糖尿病神經(jīng)病--植物神經(jīng)病最先受累者34糖尿病神經(jīng)病--運動神經(jīng)病

最常累及足部表現(xiàn)為骨間肌肉消耗引起：足部因負(fù)重而變寬、足趾向上，跖部的脂肪墊向前運動而使跖骨只有皮膚覆蓋可突然或緩慢發(fā)生幾乎均伴有感覺受累，隨著內(nèi)部肌肉組織的不均衡及穿不合適的鞋子，足部的形狀發(fā)生改變糖尿病神經(jīng)病--運動神經(jīng)病最常累及足部35糖尿病神經(jīng)病—感覺神經(jīng)病常發(fā)生足部感覺性神經(jīng)病，特別是長期站立者表現(xiàn)為從足趾開始的麻木及刺痛感，為趾末端的輕度麻木到嚴(yán)重的感覺缺失及神經(jīng)性潰瘍，熱敏感度也下降伴刺痛，感覺缺失常而引起外傷后潰瘍糖尿病神經(jīng)病—感覺神經(jīng)病常發(fā)生足部感覺性神經(jīng)病，特別是長期站36其他與糖尿病相關(guān)皮膚癥狀磺脲類藥物引起的大皰性類天皰瘡其他與糖尿病相關(guān)皮膚癥狀磺脲類藥物引起的大皰性類天皰瘡37其他與糖尿病相關(guān)皮膚癥狀發(fā)疹性黃瘤病黃斑瘤其他與糖尿病相關(guān)皮膚癥狀發(fā)疹性黃瘤病38其他與糖尿病相關(guān)皮膚癥狀反復(fù)應(yīng)用胰島素所致的脂肪肥大

其他與糖尿病相關(guān)皮膚癥狀反復(fù)應(yīng)用胰島素所致的脂肪肥大39其他與糖尿病相關(guān)皮膚癥狀環(huán)狀肉芽腫

其他與糖尿病相關(guān)皮膚癥狀環(huán)狀肉芽腫40其他與糖尿病相關(guān)皮膚癥狀扁平苔蘚

其他與糖尿病相關(guān)皮膚癥狀扁平苔蘚41謝謝謝謝42

糖尿病治療的五駕馬車

衛(wèi)生部糖尿病綜合防治課題組糖尿病治療的五駕馬車

衛(wèi)生部糖尿病綜合防治課43

糖尿病現(xiàn)狀發(fā)病人數(shù)愈來愈多，目前估計四千萬，60％--70%的患者未診斷，90%的為2型糖尿病患者。新診斷病人已有慢性并發(fā)癥， 視網(wǎng)膜病變％，微量白蛋白尿21％已診斷者療效不理想，HbA1c評估〉9％占50％，

〈7％僅10％ 7～9％占40％慢性并發(fā)癥發(fā)生率高(4千人調(diào)查)

下肢神經(jīng)病變38％，白內(nèi)障44％ 微量白蛋白尿33％ 嚴(yán)重并發(fā)癥～7％

(心肌梗塞、腦血管意外、腎衰、失明、截肢)

糖尿病現(xiàn)狀發(fā)病人數(shù)愈來愈多，目前估計44糖尿病治療要求達(dá)到的目標(biāo)代謝控制良好（血糖、血脂、糖化血紅蛋白等）保持良好的心理狀態(tài)、體能狀況生活素質(zhì)不發(fā)生嚴(yán)重的急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高滲綜合征、乳酸性酸中毒）延緩慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，將其危險性降至最低程度治程中減少低血糖發(fā)生，避免嚴(yán)重低血糖糖尿病治療要求達(dá)到的目標(biāo)代謝控制良好（血糖、血脂、糖化血紅蛋45胰島素抵抗肝臟葡萄糖胰島素分泌餐后血糖空腹血糖

IGT

ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000Overdiabetes微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥UKPDS2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展過程糖尿病發(fā)生NGT胰島素抵抗肝臟葡萄糖胰島素分泌餐后血糖空腹血糖46危險因素和并發(fā)癥

微血管病變大血管病變

眼睛足缺血性心臟病腎臟中風(fēng)神經(jīng)周圍血管病變

高血糖高血壓凝血功能血脂異常

吸煙尿微量蛋白糖化血紅蛋白危險因素和并發(fā)癥微血管病變47

糖尿病的診斷－唯一指標(biāo)是血糖。－葡萄糖氧化酶法測靜脈血糖。－折算系數(shù)：mg/dl=mmol/l×18。糖尿病的診斷48國際通用的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)────────────────────空腹＜110(6.1)110–125≥126(7.0)

和和／或和／或餐后＜140(7.8)140-199≥200(11.1)正常

IGR

糖尿病

↓OGTT糖后＜140(7.8)

140–199

≥200(11.1)正常

IGT糖尿病────────────────────國際通用的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)──────────────────49治療糖尿病的五駕馬車－糖尿病教育與心理治療。－飲食治療。－運動治療。－藥物治療。－糖尿病監(jiān)測。治療糖尿病的五駕馬車－糖尿病教育與心理治療。50糖尿病教育和心理療法－教育：增加糖尿病知識，減少無知的代價。－心理療法：正確對待糖尿病，

“

既來之，則安之”，

“戰(zhàn)略上藐視，戰(zhàn)術(shù)上重視”--心理例子。糖尿病教育和心理療法－教育：增加糖尿病知識，51

飲食療法

－控制總熱量。

－合理配餐。

－少量多餐。

－高纖維飲食。

－清淡飲食。

－不動煙酒。飲食療法－控制總熱量。52飲食療法歷史1870-------1930水煮白菜

急性并發(fā)癥1930-------1960不吃主食只吃肉菜

慢性并發(fā)癥1960-------1996吃少量主食肉菜為主

慢性并發(fā)癥1996-------至今主食保證平衡科學(xué)

沒有并發(fā)癥飲食療法歷史1870-------1930水煮白53《糖尿病與皮膚病》課件54《糖尿病與皮膚病》課件55平衡膳食任何一種食物無法含有所有營養(yǎng)素，只有通過多種食物混合才能達(dá)到營養(yǎng)齊全食物品種多樣化是獲得全面營養(yǎng)的必要條件應(yīng)做到：主食粗細(xì)糧搭配；副食葷素食搭配；勿挑食，勿偏食每日應(yīng)攝入四大類食品：谷薯類、菜果類、肉蛋類和油脂類平衡膳食任何一種食物無法含有所有營養(yǎng)素，只有通過56食物的種類谷薯類：如米、面、玉米、薯類，主要含有碳水化合物、蛋白質(zhì)和B族維生素菜果類：富含維生素、礦物質(zhì)及膳食纖維肉蛋類：如肉、蛋、魚、禽、奶、豆腐等，主要為機(jī)體提供蛋白質(zhì)、脂肪、礦物質(zhì)和維生素油脂類：如油脂、堅果類食物，能夠為機(jī)體提供熱能食物的種類谷薯類：如米、面、玉米、薯類，主要含有碳水化合物、57放寬對主食的限制，減少單糖主食類食品以碳水化合物為主碳水化合物 糖分為單糖、雙糖和糖醇單糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收較快，使血糖升高明顯；雙糖主要指蔗糖、乳糖等；糖醇常見于含糖點心、餅干、水果、飲料、巧克力等，可以產(chǎn)生能量但不含其他營養(yǎng)物質(zhì)淀粉為多糖，不會使血糖急劇增加，并且飽腹感強(qiáng)，應(yīng)做為熱量的主要來源主食類食品提供的熱能占每日總熱能的50～60%放寬對主食的限制，減少單糖主食類食品以碳水化合物為主58限制脂肪攝入脂肪攝入不易產(chǎn)生飽腹感，因此常容易超量食用看得見的脂肪：各種烹調(diào)油脂、黃油、動物油、動物外皮看不見的脂肪：肉、禽、魚、奶制品、蛋中以及堅果類食物如花生、瓜子、核桃、芝麻醬以及油炸食品、漢堡包過多攝入脂肪與心、腦血管疾病發(fā)生有關(guān)可能增加胰島素抵抗，降低胰島素敏感性，使血糖升高脂肪提供的熱量應(yīng)低于總熱量的30%PUFA<10%SFA<7-10%MUFA提供剩余熱量膽固醇攝入量<300mg/dl限制脂肪攝入脂肪攝入不易產(chǎn)生飽腹感，因此常容易超量食用59適量增加膳食纖維攝入膳食纖維也是多糖，由于其在胃腸道不能被消化吸收而不產(chǎn)生熱量膳食纖維可分為可溶性纖維：燕麥、蕎麥、水果中果膠、海藻中的藻膠及魔芋制品等人工提取物不溶性纖維：谷物的表皮（粗糧）、水果的皮核、蔬菜的莖葉、玉米面等膳食纖維的功效：延緩血糖、血脂吸收、保持大便暢通并減少饑餓感應(yīng)增加每日膳食纖維的攝入：每日25-30g適量增加膳食纖維攝入膳食纖維也是多糖，由于其在胃腸道不能被消60增加維生素、礦物質(zhì)的攝入B族維生素：粗糧、干豆、蛋類、綠葉蔬菜維生素C：新鮮蔬菜、水果鈣質(zhì)：牛奶、豆制品、海產(chǎn)品鈉鹽：限制在6-8g/天，如并發(fā)高血壓應(yīng)<5g/天鉻：參與葡萄糖耐量因子的組成，菌菇類、 牛肉、粗糧中較多鋅：與胰島素活性有關(guān)，常見于粗糧、豆制 品、海產(chǎn)品、紅肉中增加維生素、礦物質(zhì)的攝入B族維生素：粗糧、干豆、蛋類、綠葉蔬61多飲水，限制飲酒不要限制飲水，適量飲水利于體內(nèi)代謝產(chǎn)物的排出和血糖的稀釋限制飲酒酒中含的酒精熱量很高，1g酒精產(chǎn)熱7Kcal，不含其它營養(yǎng)素，并增加肝臟負(fù)擔(dān)空腹飲酒易出現(xiàn)低血糖，尤以注射胰島素或口服磺脲類降糖藥物時如果無法避免，也應(yīng)盡量不飲白酒，而少量飲用酒精濃度低的啤酒、果酒避免空腹飲酒多飲水，限制飲酒不要限制飲水，適量飲水利于體內(nèi)62堅持定時定量進(jìn)餐提倡少食多餐少量多餐既能保證營養(yǎng)充足，又可減輕胰腺負(fù)擔(dān)，有利于控制好血糖建議每日至少3餐，注射胰島素者4～5餐為宜，可預(yù)防低血糖發(fā)生定時定量進(jìn)餐，與藥物作用、運動時間保持一致，使血糖不會波動太大堅持定時定量進(jìn)餐提倡少食多餐少量多餐既能保證營養(yǎng)充足，又可減63糖尿病飲食治療不是饑餓療法糖尿病飲食首先是平衡膳食患者應(yīng)維持標(biāo)準(zhǔn)體重，攝入和各自的標(biāo)準(zhǔn)體重及活動強(qiáng)度相一致的食量。饑餓辦法可能使自身的物質(zhì)被消耗，導(dǎo)致體重下降，引起代謝紊亂。時間過長，會導(dǎo)致營養(yǎng)失衡，這樣不利于糖尿病的控制，反而加重病情糖尿病飲食治療不是饑餓療法糖尿病飲食首先是平衡膳食64飲食治療中感到饑餓難忍怎么辦?進(jìn)食量明顯減少，胃腸道不適應(yīng)，但適應(yīng)幾天后饑餓感會慢慢減輕多吃低熱量、高容積的食品，如各種蔬菜少量多餐，將正餐的主食分出1/4的量作為加餐多選用粗雜糧代替精細(xì)糧，有更強(qiáng)的飽腹感將口味變清淡，也會降低食欲飲食治療中感到饑餓難忍怎么辦?進(jìn)食量明顯減少，胃腸道不適應(yīng)，65糖尿病飲食不是多吃肉少吃飯?zhí)悄虿★嬍呈紫仁瞧胶馍攀?，各種營養(yǎng)素之間需保持一定的比例肉食品所含的脂肪和蛋白質(zhì)同樣也能升高血糖水平若碳水化合物不按照50－60%的比例攝入，將可能導(dǎo)致脂肪的過度分解，出現(xiàn)酮癥，甚至發(fā)生酸中毒因此，糖尿病患者的主食量一般不宜少于150-200克糖尿病飲食不是多吃肉少吃飯?zhí)悄虿★嬍呈紫仁瞧胶馍攀?，各種營養(yǎng)66糖尿病飲食不是多吃素菜，少吃肉糖尿病飲食首先是平衡膳食，各種營養(yǎng)素之間需保持一定的比例由于肉食品攝入減少，勢必使機(jī)體蛋白質(zhì)不足，易導(dǎo)致患者抵抗力降低，更易發(fā)生感染缺少肉食品的食譜，由于沒有脂肪的飽腹感，患者極易饑餓，這樣不易堅持飲食治療糖尿病飲食不是多吃素菜，少吃肉糖尿病飲食首先是平衡膳食，各種67水果口感好，還能補充大量維生素、果酸和礦物質(zhì)患者可以選擇水果，但必須掌握時機(jī)以及數(shù)量血糖控制平穩(wěn)時(餐后2小時血糖在180mg/dl以下)，HbA1c(在7.5%以下)可以選用水果應(yīng)將水果的熱量計入每日總熱能之內(nèi)，選用時減去相應(yīng)的碳水化合物的量吃水果最好在兩餐之間做加餐用，既不至于血糖太高，又能防止低血糖發(fā)生水果中西瓜、蘋果、梨、桔子等含糖量相對較低；而香蕉、紅棗、荔枝、柿子、紅果含糖量相對較高糖尿病患者吃水果水果口感好，還能補充大量維生素、果酸和礦物質(zhì)糖尿病患者吃水果68應(yīng)用代糖食品或甜味劑食品甜味劑可以分為無熱量(非營養(yǎng)型）和有熱量（營養(yǎng)型）兩大類無熱量型：阿司巴甜、糖精等有熱量型：果糖、山梨醇、甘露醇、木糖醇等注意事項：代糖并不代表無熱能應(yīng)用代糖食品或甜味劑食品甜味劑可以分為無熱量(非營養(yǎng)型）和有69飲食治療的其他誤區(qū)（一）單純控制主食的攝入就等于飲食治療，飯吃的越少對病情控制越有利咸的食品或含甜味劑的糖尿病專用食品不需控制攝入多吃食物只要加大口服降糖藥劑量就可以使血糖正常飲食控制已非常嚴(yán)格，吃點零食充饑沒有關(guān)系少吃一頓就不用再吃藥采用胰島素治療后飲食就不需要再控制了飲食治療的其他誤區(qū)（一）單純控制主食的攝入就等于飲食治療，飯70植物油中含有多量的不飽和脂肪酸，比動物油要好，因此不需要限制植物油攝入膳食纖維對于控制血糖有利，因此每日只吃粗糧不吃細(xì)糧用尿糖試紙是否變色評價食物是否含糖山楂（紅果）或流傳的降糖食療方法都可以降糖，毋須限制吃饅頭比吃米飯升血糖更高不吃糖，但可以多吃些蜂蜜飲食治療的其他誤區(qū)（二）植物油中含有多量的不飽和脂肪酸，比動物油要好，因此不需要限制71成功的飲食治療平衡飲食、運動及藥物治療始終如一地控制總熱能盡其所能享受生活的樂趣與個人文化背景、飲食習(xí)慣、個人愛好相吻合，便于長期堅持醫(yī)生、營養(yǎng)師、護(hù)士、患者、家屬攜手共進(jìn)成功的飲食治療平衡飲食、運動及藥物治療72

運動療法

－持之以恒：每周5次以上，每次半小時以上。－量力而行：避免強(qiáng)烈、競爭性運動，適宜心率=170-年齡。－帶氧運動：強(qiáng)度適中、時間較長、有節(jié)奏的全身運動。運動療法－持之以恒：每周5次以上，每次半小時以上。73藥物療法──口服降糖藥

口服降糖藥：磺脲類、苯甲酸衍生物類、雙胍類、葡萄糖苷酶抑制劑類及噻唑烷二酮類。

胰島素：是最生理、最有效、副作用最小的治療手段。其他口服藥：降壓藥、調(diào)脂藥、降粘藥、減肥藥及對癥治療藥物。中藥。沒有很快的降糖作用，可以化解癥狀。

藥物療法──口服降糖藥口服降糖藥：磺脲類、苯甲酸衍生物74電池驅(qū)動馬達(dá)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)運動，帶動螺旋活塞桿轉(zhuǎn)動，推進(jìn)藥室內(nèi)的活塞，使胰島素連續(xù)輸出，通過輸注導(dǎo)管注入皮下，始終保持體內(nèi)胰島素維持在生理分泌水平電池驅(qū)動馬達(dá)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)運動，帶動螺旋活塞桿轉(zhuǎn)動，推進(jìn)藥室內(nèi)的活75糖尿病口服降糖藥

磺脲類雙胍類-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類

苯甲酸衍生物糖尿病口服降糖藥苯甲酸衍生物76在選擇藥物時的幾點考慮血糖很高者：宜先用胰島素治療腎功能不全者：糖適平、胰島素、（拜糖平）肝功能受損：胰島素、（拜糖平）在保證療效的情況下注意少花錢。盡量簡單-----注意治療的依從性在選擇藥物時的幾點考慮血糖很高者：宜先用胰島素治療77糖尿病監(jiān)測（1）血糖：每月至少2次，至少包括餐后兩小時。鼓勵每月測1～2次每日4～7次的血糖譜。糖化血紅蛋白（HbA1c）：每2～3月1次。尿常規(guī)：注意尿酮體、尿蛋白及血球。糖尿病監(jiān)測（1）血糖：每月至少2次，至少包括餐后兩小時。鼓勵78糖尿病監(jiān)測（2）血壓：首診必查，此次高下次再測，此次不高每3個月查1次。血脂/血粘：首診必查，此次高下次再測，此次不高每半年到1年查1次。肝功、腎功、心電圖、眼底：根據(jù)病情決定次數(shù)。糖尿病監(jiān)測（2）血壓：首診必查，此次高下次再測，此次不高每379糖尿病的監(jiān)測－體重達(dá)標(biāo)：減肥（臃腫的殺手）。－血糖達(dá)標(biāo)：降糖（甜蜜的殺手）。－血壓達(dá)標(biāo)：降壓（無聲的殺手）。－血脂達(dá)標(biāo)：調(diào)脂（油膩的殺手）。－血粘達(dá)標(biāo)：降粘（粘稠的殺手）。糖尿病的監(jiān)測－體重達(dá)標(biāo)：減肥（臃腫的殺手）。80

肥胖的危害有百害而唯一利：－生活不便，心理障礙。－衣食住行耗費加大。－多種疾病的基礎(chǔ)。糖胖病（Diabesity)－造成死亡率的增加。肥胖的危害有百害而唯一利：81血糖－對“血糖中心論”的挑戰(zhàn)：血糖不是決定預(yù)后終點的一切，但不能忽視血糖控制對并發(fā)癥及胰島功能的影響。－糖毒性作用：慢性高血糖可使胰島B細(xì)胞功能日趨下降，最后導(dǎo)致衰竭。血糖－對“血糖中心論”的挑戰(zhàn)：血糖不是決定預(yù)后終點的一切，但82

血糖達(dá)標(biāo)

理想達(dá)標(biāo)空腹血糖<110(6.1)<126(7.0)

餐后2小時血糖<

140(7.8)<180(10.0)

糖化血紅蛋白<6.5 <

血糖達(dá)標(biāo)83

血壓－高血壓是糖尿病的獨立危險因素。－UKPDS已證實嚴(yán)格控制血壓對降低糖尿病大血管病變的意義勝于血糖控制。血壓－高血壓是糖尿病的84

降壓藥━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━類別 藥名━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━鈣離子拮抗劑 心痛定、硫氮卓酮──────────────────────────血管緊張素酶抑制劑 開博通、依納普利、雅施達(dá)等──────────────────────────血管緊張素受體抑制劑 氯沙坦、纈沙坦──────────────────────────β阻滯劑 心得安、氨酰心安、倍他樂克──────────────────────────其他α阻滯劑、血管擴(kuò)張劑、利尿劑━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━降壓藥85血壓達(dá)標(biāo)

理想達(dá)標(biāo)血壓(mmHg)：<130/80<140/90血壓達(dá)標(biāo)理想達(dá)標(biāo)86血脂－脂代謝異常為2型糖尿病及其并發(fā)癥的原發(fā)性病理改變的觀點備受重視。糖脂?。篋iabetesMellipidtus。－脂毒性及脂凋亡作用，是造成胰島B細(xì)胞功能衰竭的重要原因。脂肪酸在胰島B細(xì)胞及肌肉中沉積，是引起胰島素分泌不足和胰島素抵抗的主要原因。血脂－脂代謝異常為2型糖尿病及其并發(fā)癥的原發(fā)性病理改變的觀點87血脂達(dá)標(biāo)

理想達(dá)標(biāo)甘油三酯<135(1.5)<200(2.2)膽固醇<180(4.5)<240(6.0)低密度脂蛋白<100(2.5)<160(4.0)高密度脂蛋白>44(1.1)>36(0.9)血脂達(dá)標(biāo)理想88

調(diào)脂藥物簡介───────────────────────主要作用 專利名稱 商品名稱 ───────────────────────降TG 深海魚油 多烯康，脈絡(luò)康 魚油烯康降TG/TC 煙酸 (包括威氏克)

煙酸肌醇酯 阿西莫斯 氧甲吡嗪，樂脂平 氯貝特 安妥明，冠心平 苯扎貝特 必降脂，脂康平 益多脂 特調(diào)脂，洛尼特 非諾貝特 力平脂(200M)

吉非貝齊 諾衡，潔脂 泛硫乙胺 潘特生

調(diào)脂藥物簡介89高血粘的危害－引起血液瘀滯、供血不足、血管損傷、局部缺氧缺糖和酸中毒。－加速糖尿病大血管、微血管及神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。－還可影響糖尿病的治療。

高血粘的危害－引起血液瘀滯、供血不足、血管損傷、局部缺氧缺糖90UKPDS研究證實血糖控制更好的

胰島素藥物組-cell功能保存更好UKPDS16.Diabetes1995;44:1249-58細(xì)胞功能(%)飲食控制胰島素

年0123456025507510001234560255075100胰島素飲食控制二甲雙胍

年細(xì)胞功能(%)UKPDS研究證實血糖控制更好的

胰島素藥物組-cell91格列苯脲文迪雅衛(wèi)生部糖尿病綜合防治組二甲雙胍db/db格列本脲胰島素加中藥正常對照胰島素加中藥提高糖尿病小鼠的胰島內(nèi)胰島素，而二甲雙胍或磺脲類藥物不能格列苯脲文迪雅衛(wèi)生部糖尿病綜合防治組二甲雙胍db/db格列本92UKPDS強(qiáng)化治療的遠(yuǎn)期益處-代謝記憶效應(yīng)UKPDS強(qiáng)化治療的遠(yuǎn)期益處-代謝記憶效應(yīng)93水果類及制品中的含糖量（每100g）水果類及制品

可食部（%）

含糖量（克）

蘋果（平均）

76

13.5

梨（平均）

78

13.3

紅果（山里紅）

76

25.1

海棠果

86

19.2

桃（平均）

86

12.2

李子

91

8.7

杏

91

9.1

鮮棗

87

30.5

干棗

80

67.8

金絲小棗

81

76.6

蜜棗

100

84.4

櫻桃

80

10.2

水果類及制品中的含糖量（每100g）水果類及制品

94水果類及制品中的含糖量（每100g）水果類及制品

可食部（%）

含糖量（克）

葡萄（平均）

86

10.3

葡萄干

100

82.4

柿

87

18.5

柿子餅

97

62.8

無花果

100

16.0

中華獼猴桃

83

14.5

草莓

97

7.1

橙子

74

11.1

柑橘（平均）

77

11.9

水果類及制品中的含糖量（每100g）水果類及制品

95水果類及制品中的含糖量（每100g）水果類及制品

可食部（%）

含糖量（克）

蘆柑

77

10.3

柚子

69

9.5

菠蘿

68

10.8

芭蕉

68

28.9

香蕉

59

22.0

桂圓

43

16.6

桂圓肉

100

73.5

桂圓（干）

37

64.8

荔枝

73

16.6

芒果

60

8.3

木瓜

86

7.0

水果類及制品中的含糖量（每100g）水果類及制品

96水果類及制品中的含糖量（每100g）水果類及制品

可食部（%）

含糖量（克）

人參果

88

21.2

椰子

33

31.3

白蘭瓜

55

5.3

哈密瓜

71

7.9

甜瓜

78

6.2

西瓜（平均）

水果類及制品中的含糖量（每100g）水果類及制品

97蔬菜類及制品中的含糖量蔬菜類及制品

可食部（%）

含糖量（克）

蘿卜

95

4.3---5.5

紅心蘿卜

94

9.8

胡蘿卜

96

8.8

芥菜頭（大頭菜）

83

7.4

蠶豆

31

19.5

豆角

96

6.7

荷蘭豆

88

4.9

毛豆

53

10.5

豌豆類

100

53.9

蔬菜類及制品中的含糖量蔬菜類及制品

98蔬菜類及制品中的含糖量蔬菜類及制品

可食部（%）

含糖量（克）

黃豆芽

100

4.5

綠豆芽

100

2.9

園茄子

95

6.7

西紅柿

97

4.0

干紅尖辣椒

88

52.7

小紅辣椒

80

8.9

青尖辣椒

84

5.8

柿子椒

82

5.4

冬瓜

80

2.6

黃瓜

92

2.9

苦瓜

81

4.9

南瓜

85

5.3

絲瓜

83

4.2

蔬菜類及制品中的含糖量蔬菜類及制品

99蔬菜類及制品中的含糖量蔬菜類及制品

可食部（%）

含糖量（克）

西葫蘆

73

3.8

大蒜頭

85

27.6

蒜黃

97

3.8

蒜苗

82

8.0

蒜薹

90

15.4

大蔥

82

6.5

洋蔥

90

9.0

韭菜

90

4.6

大白菜（平均）

87

3.2

菜花

82

4.6

西蘭花

83

4.3

菠菜

89

4.5

芹菜

66

3.9

蔬菜類及制品中的含糖量蔬菜類及制品

100蔬菜類及制品中的含糖量蔬菜類及制品

可食部（%）

含糖量（克）

生菜

81

2.1

莧菜

74

5.0

玉蘭片

100

18.6

百合

82

38.8

百合（干）

100

79.5

黃花菜

98

34.9

菱角

57

21.4

藕

88

16.4

紅薯

91

13.4

山藥

83

12.4

芋頭

84

18.1

鮮蘑菇

99

6.1

干黑木耳

100

65.6

水發(fā)黑木耳

100

6.0

干香菇

95

61.5

銀耳

96

67.3

蔬菜類及制品中的含糖量蔬菜類及制品

101Thankyouforattention!Thankyouforattention!102糖尿病與皮膚病南京醫(yī)科大學(xué)第一附院皮膚科糖尿病與皮膚病南京醫(yī)科大學(xué)第一附院皮膚科103概述糖尿病患者皮膚受累近100%皮膚癥狀表現(xiàn)多樣

糖與蛋白質(zhì)聯(lián)接使蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變是其臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)皮膚表現(xiàn)是其代謝狀態(tài)的反映概述糖尿病患者皮膚受累近100%104概述可分為四類

糖尿病所致皮膚癥狀

糖尿病并發(fā)感染

糖尿病性神經(jīng)病的皮膚表現(xiàn)

治療相關(guān)的皮膚病

概述可分為四類105糖尿病的皮膚癥狀－皮膚增厚手部皮膚增厚常見指關(guān)節(jié)單個鵝卵石樣改變糖尿病手部綜合征指間關(guān)節(jié)的指背皮膚增厚，關(guān)節(jié)運動受限手足背皮膚極度增厚是視網(wǎng)膜病變的標(biāo)記

糖尿病的皮膚癥狀－皮膚增厚手部皮膚增厚常見106糖尿病的皮膚癥狀—皮膚增厚三個階段皮膚增厚不明顯，未被注意到皮膚明顯增厚，累及手指、手部，皮膚粗糙至硬皮病樣糖尿病性硬皮病，表現(xiàn)為上背部皮膚的真皮明顯增厚糖尿病的皮膚癥狀—皮膚增厚三個階段107糖尿病的皮膚癥狀—糖尿病硬化癥頸背部木質(zhì)樣硬的持久性紅斑無壓痛，表面皮膚緊張對稱性組織病理學(xué)：大量膠原束之間有空隙形成，肥大細(xì)胞數(shù)目增加，粘多糖可以正常、增多或減少糖尿病的皮膚癥狀—糖尿病硬化癥頸背部木質(zhì)樣硬的持久性紅斑108糖尿病的皮膚癥狀－血管癥狀

大血管病變微血管病變

糖尿病皮膚?。―iabeticDermopathy）色素性紫癜紅皮膚和面部潮紅甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張丹毒樣紅斑

糖尿病的皮膚癥狀－血管癥狀大血管病變109糖尿病的皮膚癥狀－大血管病變發(fā)病率高

心肌梗塞和中風(fēng)發(fā)生更早下肢動脈粥樣硬化，引起皮膚萎縮、毛發(fā)脫落、腳趾發(fā)涼、趾甲營養(yǎng)不良、皮膚蒼白伴有色素斑

糖尿病的皮膚癥狀－大血管病變發(fā)病率高110糖尿病的皮膚癥狀－微血管病變主要并發(fā)癥之一分類：

器質(zhì)性微血管病變功能性微血管病變糖尿病的皮膚癥狀－微血管病變主要并發(fā)癥之一111糖尿病的皮膚癥狀－微血管病變器質(zhì)性微血管病變視網(wǎng)膜、腎血管病變可引起失明和腎功能不全可能與糖尿病神經(jīng)病（糖尿病足）有關(guān)表現(xiàn)：眼底可觀察到微動脈瘤，嚴(yán)重者可有出血、滲液，甚至壞死組織病理表現(xiàn)為毛細(xì)血管基底膜增厚，PAS陽性毛細(xì)血管的電鏡表現(xiàn)為基底膜明顯增厚糖尿病的皮膚癥狀－微血管病變器質(zhì)性微血管病變112糖尿病的皮膚癥狀－微血管病變功能性微血管病變微循環(huán)速度遲緩引起的微靜脈擴(kuò)張表現(xiàn)為視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張，面部發(fā)紅和甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張；可有足部壞疽皮膚或骨骼肌活檢毛細(xì)血管正常糖尿病的早期癥狀，隨著糖尿病的控制而逆轉(zhuǎn)糖尿病的皮膚癥狀－微血管病變功能性微血管病變113糖尿病的皮膚癥狀－微血管病變微血管的功能改變可能是血液成份包括血紅蛋白、紅細(xì)胞膜、纖維蛋白原、血小板和纖維連接蛋白非酶糖基化所致還與糖尿病患者的血漿纖維蛋白原濃度增加，毛細(xì)血管的滲漏增加致蛋白質(zhì)和水分丟失增多有關(guān)結(jié)果血小板有聚集傾向，血漿的粘稠度增加，微循環(huán)遲滯糖尿病的皮膚癥狀－微血管病變微血管的功能改變可能是血液成份包114微血管病變－糖尿病皮膚病DiabeticDermopathy：即脛前的萎縮性色素沉著斑糖尿病患者最常見癥狀，發(fā)生率50%不規(guī)則圓形、卵圓形、境界清楚的淺表損害，數(shù)目不等，雙側(cè)不對稱，無自覺癥狀急性損害：表皮和真皮乳頭水腫，紅細(xì)胞滲出，輕度淋巴細(xì)胞組織細(xì)胞浸潤慢性損害：真皮上部毛細(xì)血管壁增厚，紅細(xì)胞滲出或血黃素沉積，鐵染色陽性，血管周圍可有漿細(xì)胞浸潤微血管病變－糖尿病皮膚病DiabeticDermopath115微血管病變－色素性紫癜

淺表的血管叢紅細(xì)胞滲出多發(fā)性棕、紅色小斑疹（胡椒粉樣），可變?yōu)樽亍⒊壬咂?/p>

微血管病變－色素性紫癜

淺表的血管叢紅細(xì)胞滲出116微血管病變－紅皮膚和面部潮紅

微循環(huán)遲緩淺表靜脈叢功能性擴(kuò)張

眼底和皮膚均可見到靜脈擴(kuò)張血糖控制后，充血的血管可以恢復(fù)正常微血管病變－紅皮膚和面部潮紅

微循環(huán)遲緩117微血管病變－甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張

發(fā)生率約49%甲折疊處孤立的靜脈支充血

微血管病變－甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張

發(fā)生率約49%118微血管病變－丹毒樣紅斑局限性微血管功能性病變所致下肢和足背出現(xiàn)境界清楚的紅斑無發(fā)熱、血沉增快和白細(xì)胞增多微血管病變－丹毒樣紅斑局限性微血管功能性病變所致119糖尿病的皮膚癥狀－黃甲可能與蛋白質(zhì)糖基化有關(guān)累及大多數(shù)糖尿病患者最輕的改變：甲末端變黃或大拇趾黃褐色；明顯的改變?yōu)樗惺种讣澳_趾甲均呈淡黃色

糖尿病的皮膚癥狀－黃甲可能與蛋白質(zhì)糖基化有關(guān)120糖尿病的皮膚癥狀－黃皮膚常見癥狀可能由糖基化終產(chǎn)物引起掌跖部位較易識別糖尿病的皮膚癥狀－黃皮膚常見癥狀121糖尿病的皮膚癥狀－糖尿病水皰

發(fā)生率約0.5%，極罕見僅見報告發(fā)生于40~77歲成人，多見于病程較長和伴腎病的男性

糖尿病的皮膚癥狀－糖尿病水皰

發(fā)生率約0.5%，極罕見122糖尿病的皮膚癥狀－糖尿病水皰發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚與外傷的關(guān)系可能的機(jī)制如免疫因素，鈣、鎂或糖代謝紊亂，微血管病，血管功能不良，紫外線和腎病變的聯(lián)合作用糖尿病的皮膚癥狀－糖尿病水皰發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚123糖尿病性皮膚?。悄虿∷捲跓o炎癥的基礎(chǔ)上突然發(fā)生無痛性水皰，約為數(shù)毫米對數(shù)厘米，好發(fā)于小腿伸側(cè)和足背，也可同時或單獨發(fā)生于手部和前臂糖尿病性皮膚?。悄虿∷捲跓o炎癥的基礎(chǔ)上突然發(fā)生無痛性水皰124糖尿病的皮膚癥狀－糖尿病水皰分為三種

自發(fā)產(chǎn)生的非瘢痕性水皰，為指（趾）端的內(nèi)容清亮的無菌性水皰，少數(shù)在足、腿、手和前臂的伸側(cè)及側(cè)面，2~5周后自愈，可復(fù)發(fā)出血性水皰，愈后有瘢痕和萎縮，裂隙在真表皮結(jié)合處一例在日光暴露部位及日曬后深色皮膚的多發(fā)性非瘢痕性水皰，在手、腿和手臂，免疫熒光和卟啉檢測為陰性，電鏡檢查發(fā)現(xiàn)裂隙位于透明板糖尿病的皮膚癥狀－糖尿病水皰分為三種125糖尿病皮膚癥狀－類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死發(fā)生率為0.3%~1.6%可發(fā)生于任何年齡，常見于20~50歲80%的患者為女性

糖尿病皮膚癥狀－類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死發(fā)生率為0.3%~1.6%126糖尿病皮膚癥狀－類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死原發(fā)性損害表現(xiàn)為清楚的、小而堅實的、暗紅色丘疹，被覆細(xì)小的鱗屑，緩慢擴(kuò)大、融合，形成圓形或橢圓形的堅硬斑塊，形狀不規(guī)則，邊緣可輕度隆起，周圍的皮膚呈紅藍(lán)色，中心呈黃色大多數(shù)不自行緩解，其發(fā)生不依賴于血糖控制，局部皮損可發(fā)生潰瘍糖尿病皮膚癥狀－類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死原發(fā)性損害表現(xiàn)為清楚的、小而127糖尿病皮膚癥狀－類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死好發(fā)于脛骨周圍及踝部，偶見于大腿、膝內(nèi)側(cè)及腳部15%的患者可累及腿以外的部位，包括腹部、上肢（特別是手和前臂）、頭皮（可引起萎縮和脫發(fā)）和面部（包括眼瞼和鼻子），腳跟及陰莖罕見瘢痕、硬皮病和BCG接種部位也可發(fā)生NLD，身體其他部位出現(xiàn)皮損時，通常腿部也常累及丘疹和斑塊通常無癥狀，偶可感瘙癢、灼熱和觸痛。疼痛是潰瘍的伴隨癥狀，皮損處部分或完全感覺缺失局部神經(jīng)功能障礙，微血管病變可能與其發(fā)病有關(guān)

糖尿病皮膚癥狀－類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死好發(fā)于脛骨周圍及踝部，偶見于128糖尿病皮膚癥狀－類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死組織病理學(xué)：病變位于真皮內(nèi)，變性壞死的邊緣組織細(xì)胞呈柵欄狀排列，含極少的黏液素、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和異物巨細(xì)胞糖尿病皮膚癥狀－類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死組織病理學(xué)：病變位于真皮內(nèi)，129糖尿病的皮膚癥狀--獲得性穿通性皮膚病

表現(xiàn)為過度角化性丘疹，皮損直徑為2~10mm，常有一角栓，可發(fā)生同形反應(yīng)伴嚴(yán)重瘙癢主要發(fā)生于腿部，也可見于軀干和面部可能是由于膠原纖維及彈力蛋白被白細(xì)胞酶降解所致糖尿病的皮膚癥狀--獲得性穿通性皮膚病表現(xiàn)為過度角化性丘疹130糖尿病皮膚癥狀--獲得性穿通性皮膚病組織病理學(xué)表現(xiàn)為表皮過度增生，有明顯的海綿水腫，部分表皮杯形凹陷，內(nèi)有大的柱狀角質(zhì)栓，這種角質(zhì)栓由含膠原和彈性纖維顆粒狀物質(zhì)及核碎片組成

糖尿病皮膚癥狀--獲得性穿通性皮膚病組織病理學(xué)表現(xiàn)為表皮過度131糖尿病的皮膚癥狀--黑棘皮病對稱性疣狀天鵝絨樣過度角化和色素沉著斑片好發(fā)于腋下、頸側(cè)及身體屈側(cè)，程度輕重不一，輕度色素沉著和乳突增厚，到包括黏膜、掌、跖深度色素沉著和疣狀改變由于血漿高胰島素水平升高所致的胰島素受體缺乏有關(guān)糖尿病的皮膚癥狀--黑棘皮病對稱性疣狀天鵝絨樣過度角化和色素132糖尿病的皮膚癥狀--黑棘皮病糖尿病的皮膚癥狀--黑棘皮病133糖尿病并發(fā)感染

皮膚感染

念珠菌感染

藻狀菌感染假單胞菌感染

足癬糖尿病并發(fā)感染皮膚感染134糖尿病神經(jīng)病與皮膚植物神經(jīng)病運動神經(jīng)病感覺神經(jīng)病糖基化終產(chǎn)物進(jìn)行性堆積的結(jié)果糖尿病神經(jīng)病與皮膚植物神經(jīng)病135糖尿病神經(jīng)病--植物神經(jīng)病

最先受累者表現(xiàn)為足部發(fā)汗障礙（通常為缺汗癥），偶伴其他部位出汗過多，是受累部位失去溫度調(diào)節(jié)能力的一種代償機(jī)制。發(fā)汗缺乏定量測定發(fā)現(xiàn)植物神經(jīng)病與感覺神經(jīng)病的嚴(yán)重程度相關(guān)表現(xiàn)不一，可從缺乏癥狀到感覺足部異常冷、燒灼或瘙癢，伴有無發(fā)汗

糖尿病神經(jīng)病--植物神經(jīng)病最先受累者136糖尿病神經(jīng)病--運動神經(jīng)病

最常累及足部表現(xiàn)為骨間肌肉消耗引起：足部因負(fù)重而變寬、足趾向上，跖部的脂肪墊向前運動而使跖骨只有皮膚覆蓋可突然或緩慢發(fā)生幾乎均伴有感覺受累，隨著內(nèi)部肌肉組織的不均衡及穿不合適的鞋子，足部的形狀發(fā)生改變糖尿病神經(jīng)病--運動神經(jīng)病最常累及足部137糖尿病神經(jīng)病—感覺神經(jīng)病常發(fā)生足部感覺性神經(jīng)病，特別是長期站立者表現(xiàn)為從足趾開始的麻木及刺痛感，為趾末端的輕度麻木到嚴(yán)重的感覺缺失及神經(jīng)性潰瘍，熱敏感度也下降伴刺痛，感覺缺失常而引起外傷后潰瘍糖尿病神經(jīng)病—感覺神經(jīng)病常發(fā)生足部感覺性神經(jīng)病，特別是長期站138其他與糖尿病相關(guān)皮膚癥狀磺脲類藥物引起的大皰性類天皰瘡其他與糖尿病相關(guān)皮膚癥狀磺脲類藥物引起的大皰性類天皰瘡139其他與糖尿病相關(guān)皮膚癥狀發(fā)疹性黃瘤病黃斑瘤其他與糖尿病相關(guān)皮膚癥狀發(fā)疹性黃瘤病140其他與糖尿病相關(guān)皮膚癥狀反復(fù)應(yīng)用胰島素所致的脂肪肥大

其他與糖尿病相關(guān)皮膚癥狀反復(fù)應(yīng)用胰島素所致的脂肪肥大141其他與糖尿病相關(guān)皮膚癥狀環(huán)狀肉芽腫

其他與糖尿病相關(guān)皮膚癥狀環(huán)狀肉芽腫142其他與糖尿病相關(guān)皮膚癥狀扁平苔蘚

其他與糖尿病相關(guān)皮膚癥狀扁平苔蘚143謝謝謝謝144

糖尿病治療的五駕馬車

衛(wèi)生部糖尿病綜合防治課題組糖尿病治療的五駕馬車

衛(wèi)生部糖尿病綜合防治課145

糖尿病現(xiàn)狀發(fā)病人數(shù)愈來愈多，目前估計四千萬，60％--70%的患者未診斷，90%的為2型糖尿病患者。新診斷病人已有慢性并發(fā)癥， 視網(wǎng)膜病變％，微量白蛋白尿21％已診斷者療效不理想，HbA1c評估〉9％占50％，

〈7％僅10％ 7～9％占40％慢性并發(fā)癥發(fā)生率高(4千人調(diào)查)

下肢神經(jīng)病變38％，白內(nèi)障44％ 微量白蛋白尿33％ 嚴(yán)重并發(fā)癥～7％

(心肌梗塞、腦血管意外、腎衰、失明、截肢)

糖尿病現(xiàn)狀發(fā)病人數(shù)愈來愈多，目前估計146糖尿病治療要求達(dá)到的目標(biāo)代謝控制良好（血糖、血脂、糖化血紅蛋白等）保持良好的心理狀態(tài)、體能狀況生活素質(zhì)不發(fā)生嚴(yán)重的急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高滲綜合征、乳酸性酸中毒）延緩慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，將其危險性降至最低程度治程中減少低血糖發(fā)生，避免嚴(yán)重低血糖糖尿病治療要求達(dá)到的目標(biāo)代謝控制良好（血糖、血脂、糖化血紅蛋147胰島素抵抗肝臟葡萄糖胰島素分泌餐后血糖空腹血糖

IGT

ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000Overdiabetes微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥UKPDS2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展過程糖尿病發(fā)生NGT胰島素抵抗肝臟葡萄糖胰島素分泌餐后血糖空腹血糖148危險因素和并發(fā)癥

微血管病變大血管病變

眼睛足缺血性心臟病腎臟中風(fēng)神經(jīng)周圍血管病變

高血糖高血壓凝血功能血脂異常

吸煙尿微量蛋白糖化血紅蛋白危險因素和并發(fā)癥微血管病變149

糖尿病的診斷－唯一指標(biāo)是血糖。－葡萄糖氧化酶法測靜脈血糖。－折算系數(shù)：mg/dl=mmol/l×18。糖尿病的診斷150國際通用的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)────────────────────空腹＜110(6.1)110–125≥126(7.0)

和和／或和／或餐后＜140(7.8)140-199≥200(11.1)正常

IGR

糖尿病

↓OGTT糖后＜140(7.8)

140–199

≥200(11.1)正常

IGT糖尿病────────────────────國際通用的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)──────────────────151治療糖尿病的五駕馬車－糖尿病教育與心理治療。－飲食治療。－運動治療。－藥物治療。－糖尿病監(jiān)測。治療糖尿病的五駕馬車－糖尿病教育與心理治療。152糖尿病教育和心理療法－教育：增加糖尿病知識，減少無知的代價。－心理療法：正確對待糖尿病，

“

既來之，則安之”，

“戰(zhàn)略上藐視，戰(zhàn)術(shù)上重視”--心理例子。糖尿病教育和心理療法－教育：增加糖尿病知識，153

飲食療法

－控制總熱量。

－合理配餐。

－少量多餐。

－高纖維飲食。

－清淡飲食。

－不動煙酒。飲食療法－控制總熱量。154飲食療法歷史1870-------1930水煮白菜

急性并發(fā)癥1930-------1960不吃主食只吃肉菜

慢性并發(fā)癥1960-------1996吃少量主食肉菜為主

慢性并發(fā)癥1996-------至今主食保證平衡科學(xué)

沒有并發(fā)癥飲食療法歷史1870-------1930水煮白155《糖尿病與皮膚病》課件156《糖尿病與皮膚病》課件157平衡膳食任何一種食物無法含有所有營養(yǎng)素，只有通過多種食物混合才能達(dá)到營養(yǎng)齊全食物品種多樣化是獲得全面營養(yǎng)的必要條件應(yīng)做到：主食粗細(xì)糧搭配；副食葷素食搭配；勿挑食，勿偏食每日應(yīng)攝入四大類食品：谷薯類、菜果類、肉蛋類和油脂類平衡膳食任何一種食物無法含有所有營養(yǎng)素，只有通過158食物的種類谷薯類：如米、面、玉米、薯類，主要含有碳水化合物、蛋白質(zhì)和B族維生素菜果類：富含維生素、礦物質(zhì)及膳食纖維肉蛋類：如肉、蛋、魚、禽、奶、豆腐等，主要為機(jī)體提供蛋白質(zhì)、脂肪、礦物質(zhì)和維生素油脂類：如油脂、堅果類食物，能夠為機(jī)體提供熱能食物的種類谷薯類：如米、面、玉米、薯類，主要含有碳水化合物、159放寬對主食的限制，減少單糖主食類食品以碳水化合物為主碳水化合物 糖分為單糖、雙糖和糖醇單糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收較快，使血糖升高明顯；雙糖主要指蔗糖、乳糖等；糖醇常見于含糖點心、餅干、水果、飲料、巧克力等，可以產(chǎn)生能量但不含其他營養(yǎng)物質(zhì)淀粉為多糖，不會使血糖急劇增加，并且飽腹感強(qiáng)，應(yīng)做為熱量的主要來源主食類食品提供的熱能占每日總熱能的50～60%放寬對主食的限制，減少單糖主食類食品以碳水化合物為主160限制脂肪攝入脂肪攝入不易產(chǎn)生飽腹感，因此常容易超量食用看得見的脂肪：各種烹調(diào)油脂、黃油、動物油、動物外皮看不見的脂肪：肉、禽、魚、奶制品、蛋中以及堅果類食物如花生、瓜子、核桃、芝麻醬以及油炸食品、漢堡包過多攝入脂肪與心、腦血管疾病發(fā)生有關(guān)可能增加胰島素抵抗，降低胰島素敏感性，使血糖升高脂肪提供的熱量應(yīng)低于總熱量的30%PUFA<10%SFA<7-