急性心肌梗死(同名666)課件

急性心肌梗死

南醫(yī)大第三臨床學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室南京市第一醫(yī)院急診中心戴國強(qiáng)急性心肌梗死南醫(yī)大第三臨床學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室1

急性心肌梗死(AMI)大多數(shù)是由冠狀動(dòng)脈急性血栓性閉塞引起持久而嚴(yán)重的心肌缺血壞死。少數(shù)病例可由冠狀動(dòng)脈痙攣引起。臨床多表現(xiàn)有長時(shí)間嚴(yán)重胸骨后疼痛；心電圖特征呈進(jìn)行性改變和血清心肌酶時(shí)間-活性變?？捎行穆墒С！⑿牧λソ呋蛐菘说陌l(fā)生。急性心肌梗死(AMI)大多數(shù)是由冠狀動(dòng)2病因和發(fā)病機(jī)制

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未建立時(shí)，由于下述原因加重心肌缺血即可發(fā)生心肌梗塞。病因和發(fā)病機(jī)制冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成管腔狹3

一、冠狀動(dòng)脈完全閉塞

病變血管粥樣斑塊內(nèi)或內(nèi)膜下出血，管腔內(nèi)血成或動(dòng)脈持久性痙攣，使管腔發(fā)生完全的閉塞。

二、心排血量驟降

休克、脫水、出血、嚴(yán)重的心律失?；蛲饪剖中g(shù)等引起心排出量驟降，冠狀動(dòng)脈灌流量嚴(yán)重不足。

一、冠狀動(dòng)脈完全閉塞4三、心肌需氧需血量猛增重度體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)，飽餐或用力大便后。亦可發(fā)生于無冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的冠狀動(dòng)脈痙攣，也偶有由于冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形所致。三、心肌需氧需血量猛增5病理生理

（一）對(duì)收縮功能的影響：

急性梗死后的心肌其周圍心肌缺血——代謝產(chǎn)生過量乳酸——局部的酸中毒——不能產(chǎn)生足夠的ATP來驅(qū)動(dòng)鈉泵和鈣泵——收縮力減弱——整體心肌運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào)或出現(xiàn)反向運(yùn)動(dòng)——影響整個(gè)心臟的功能。壞死心肌達(dá)左心室總面積25％時(shí)，常出現(xiàn)左心衰竭；達(dá)40％時(shí)，幾乎無例外地發(fā)生心源性休克，且為不可逆性。病理生理（一）對(duì)收縮功能的影響：6（二）對(duì)心肌舒張功能的影響：早期心肌的水腫、炎癥，使心肌的僵硬度增加，順應(yīng)性減低，心肌的弛緩功能下降，表現(xiàn)為左心室壓力曲線最大上升速率dp/dt減低和等容舒張期的延長，使左室舒張壓升高，肺淤血加重。（二）對(duì)心肌舒張功能的影響：7（三）缺血心肌膜電位降低

自律活動(dòng)隨電位減小而不斷增強(qiáng)——形成異位性節(jié)律，最常見的是室性過早搏動(dòng)。缺血區(qū)心肌細(xì)胞受損傷的程度不一，造成復(fù)極化的速度不均勻，易引起折返性室性心動(dòng)過速或心室纖顫。缺血和壞死直接影響傳導(dǎo)系統(tǒng)，或迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)，引起緩慢性心律失常和房室傳阻滯。（三）缺血心肌膜電位降低8臨床表現(xiàn)

一、梗塞先兆

發(fā)病前數(shù)日可有前驅(qū)癥狀，如原有心絞痛近日發(fā)作頻繁，程度加重，持續(xù)時(shí)間較久，休息或硝酸甘油不能緩解，甚至在休息中或睡眠中發(fā)作。有或無心絞痛史而突發(fā)上腹部劇痛、惡心、嘔吐、急性心力衰竭，或嚴(yán)重律失常者。心電圖可顯示ST段一時(shí)性抬高或降低，T波高大或明顯倒置。臨床表現(xiàn)一、梗塞先兆9二、癥狀（一）胸痛是典型的最早癥狀性質(zhì)；壓榨樣沉重感。部位；胸骨后。放射；可放射至心前區(qū)、左上內(nèi)側(cè)、咽部、下頜、左背肩胛及上腹部。持續(xù)時(shí)間；15~30分鐘以上。含硝酸甘油；不能緩解。二、癥狀10

常伴有頭暈、氣短、大汗、惡心嘔吐、焦慮、頻死感。約一半患者先有不穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)作。20％左右病人無典型胸痛，以糖病者和老年人多見，或出現(xiàn)非胸骨后疼痛，或呼吸困難，或僅有頭昏、乏力等?？赏蝗怀霈F(xiàn)左心衰竭，休克,心律失常，猝死為首發(fā)癥狀。常伴有頭暈、氣短、大汗、惡心嘔11三、體征表現(xiàn)焦慮、不安、大汗淋漓、面色蒼白、四肢冰涼。前壁AMI在發(fā)病1-2小時(shí)內(nèi)常伴有交感神經(jīng)亢進(jìn)，心率增快和（或）血壓上升；下壁AMI可伴有副交感神經(jīng)亢進(jìn)，心率減慢和（或）低血壓。

三、體征12

第一心音減弱，可有第二音分裂，可聞S3或S4。心尖部發(fā)現(xiàn)新的收縮期雜音，提示乳頭肌功能不全或斷裂，室間隔穿孔致二尖瓣返流，透壁性梗死，有時(shí)可出現(xiàn)心包磨擦音。病后第一周體溫可升高，血壓多數(shù)透壁性梗死病人，收縮壓較梗死前下降10-15mmHg。第一心音減弱，可有第二音分裂，13輔助檢查

一、心電圖（EKG）要作常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)EKG，必要時(shí)作18或22個(gè)導(dǎo)聯(lián)，并應(yīng)連續(xù)觀察對(duì)比。輔助檢查一、心電圖（EKG）14EKG動(dòng)態(tài)改變是：

①起病1-2小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)異常高大的T波；

②數(shù)小時(shí)后ST段明顯抬高≥0.1mV，躬背向上與直立的T波形成單向曲線，1-2日后ST段逐漸恢復(fù)至等電位線，T波倒置；EKG動(dòng)態(tài)改變是：15

③發(fā)病1-2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波（寬度>0.04S、深于同導(dǎo)聯(lián)1/4R波，同時(shí)R波減小。Q波在3-4日內(nèi)穩(wěn)定不變；

④急性心內(nèi)膜下心肌梗死無Q波出現(xiàn)，ST段明顯壓低，在胸導(dǎo)聯(lián)上常達(dá)0.4-0.6mV，T波倒置，其改變常持續(xù)1-2日以上；

⑤局灶性心肌梗死（非Q波心肌梗死）的EKG改變除無病理性Q波外，與穿壁性心肌梗死相同。③發(fā)病1-2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波（寬度16根據(jù)心電圖ST-T的演變將AMI分為四期：

①超急期：ST段抬高，T波高聳寬大，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)（下壁與前壁，下壁與高側(cè)壁，V1.2與V7.8）ST段下移。

②急性期：出現(xiàn)壞死Q波，ST段抬高，T波直立或終未T波倒置。根據(jù)心電圖ST-T的演變將17

③近期（也有稱亞急性期）：壞死Q波，ST段已降到等電線，T波倒置，先淺漸深倒置再變淺倒置。

④陳舊性期：壞死Q波，ST段在等電線，T波直立。③近期（也有稱亞急性期）：壞18急性心肌梗死(同名666)課件19急性心肌梗死(同名666)課件20急性心肌梗死(同名666)課件21心肌梗死定位診斷：

廣泛前壁V1-5前間壁V1-3前側(cè)壁I，AVL，V5-6下壁IIIIIAVF正后壁V7-9V1，2是高R波廣泛下壁IIIIIavFV7-9右室梗死V4R-V6R

（多伴下壁梗死）心肌梗死定位診斷：222心肌酶

心肌細(xì)胞發(fā)生不可逆損傷其釋放的酶進(jìn)入血清，其含量在急性期中都升高，常達(dá)正常值的2-10倍以上，并顯示時(shí)間—活性變化，對(duì)AMI診斷有重要價(jià)值。2心肌酶23

急性心肌梗死(同名666)課件24

急性梗死后血清酶動(dòng)態(tài)變化

CK-MBCKLDH1GOTLDH

開始上升時(shí)間（h）4-84-81-56-1212-24峰值時(shí)間（h）

12-2412-2424-9624-4848-72回復(fù)正常時(shí)間（d）

3-43-412-203-77-14急性梗死后血清酶動(dòng)態(tài)變化

CK-MBCKLDH1GO25

血肌紅蛋白，在AMI后升高較CK略早；肌鈣蛋白-I（cTnI）對(duì)早期檢測(cè)的靈敏度優(yōu)于CK-MB，AMI發(fā)生后3-6小時(shí)，即可檢出。血肌紅蛋白，在AMI后升高較CK略早；肌鈣蛋白26（3）超聲心動(dòng)圖心肌缺血后立即心肌收縮性受到損害，用超聲心動(dòng)圖可檢出室壁運(yùn)動(dòng)異常。AMI超聲學(xué)敏感性70％以上，早期無特異性。（3）超聲心動(dòng)圖27（4）胸部X片

可為鑒別或復(fù)雜診斷提供線索，如主動(dòng)脈夾層剝離或氣胸；也可揭示併發(fā)癥，尤其是肺水腫和充血性心衰。（4）胸部X片28（5）冠狀動(dòng)脈造影

在AMI時(shí)一般無需作冠脈造影。但在作冠脈內(nèi)溶栓療法，經(jīng)皮冠脈成形術(shù)（PTCA）加血管內(nèi)支架前，造影可用以證實(shí)冠脈閉塞的程度和范圍，對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。須作冠脈急診旁路術(shù)者，亦需事先了解冠脈病變的情況。（5）冠狀動(dòng)脈造影29并發(fā)癥

1.心律失常發(fā)生率75-95％，24h內(nèi)最多見。室性早搏最常見，頻發(fā)，多源及RonT的室性早搏常是發(fā)生心室纖顫的先兆。房室和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見，嚴(yán)重者可發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯。室上性心律失常較少見，多發(fā)生在心力衰竭病人中。并發(fā)癥1.心律失常發(fā)生率75-95％，24h內(nèi)302.左心衰竭和心源性休克急性左心衰竭；

可在起病最初幾天內(nèi)或在疼痛，休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，發(fā)生率約為32％-48％，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫，隨后可出現(xiàn)右心衰竭。右心梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。2.左心衰竭和心源性休克31休克

多在起病后數(shù)小時(shí)至一周內(nèi)發(fā)生，見于20％的病人。主要為心源性，為心臟廣泛壞死（40％以上）、心排血量急劇下降所至，神經(jīng)反射引起的周圍血管擴(kuò)張屬次要，有些尚有血容量不足的因素參與。休克323.機(jī)械性損害心臟破裂是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，較少見。常發(fā)生在起病后二周，50％發(fā)生在最初5天內(nèi)。3.機(jī)械性損害33心室游離壁破裂

多見，表現(xiàn)為突然發(fā)生胸痛，低血壓，急性心臟壓塞，心搏停止伴無脈電活動(dòng)（電-機(jī)械分離）和死亡。極數(shù)病人用容量換置，心包穿刺放液立即外科矯治可能存活，床邊超聲檢查對(duì)診斷有幫助。心室游離壁破裂34室間隔穿孔：

表現(xiàn)為突發(fā)肺水腫和新的粗糙收縮期雜音，在胸骨左緣第3-4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，可引起心力衰竭和休克，數(shù)日內(nèi)死亡。診斷采用超聲多普勒血流確定。治療應(yīng)針對(duì)血源動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，或用多巴胺增加灌注或用硝普納減輕后負(fù)荷，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持，等待外科修補(bǔ)手術(shù)。室間隔穿孔：35乳頭肌功能不全或斷裂：

發(fā)生率達(dá)50％。為二尖瓣乳頭肌因缺血，壞死等使收縮功能發(fā)生障礙，造成不同程度的二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全。心尖出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和收縮期雜音。輕者乳頭肌供血恢復(fù)后，雜音可消失。重者乳頭肌斷裂（多見于下壁梗死），可迅速出現(xiàn)肺水腫，左心衰竭，死亡率很高。乳頭肌功能不全或斷裂：364、

右心室梗死

下壁AMI病人20％-40％并發(fā)右心室梗死。臨床表現(xiàn)為低血壓，頸靜脈怒張，肺部清晰。EKG表現(xiàn)：在有下壁AMI的改變同時(shí)存：

①STV2下移/STavF抬高≤0.5；

②STV4R-V6R抬高≥0.1mV。4、

右心室梗死375、心包炎

有胸痛或再發(fā)胸痛和心包摩擦音：發(fā)生率6％-10％。AMI最初三天出現(xiàn)摩擦音提示穿壁性MI；再發(fā)性胸痛后出現(xiàn)摩擦音，提示梗死再發(fā)擴(kuò)展，能由EKG出現(xiàn)新梗死性Q波證實(shí)；出現(xiàn)心包磨擦音后迅速發(fā)生心搏停止，無脈性電活動(dòng)，是心臟破裂的重要線索。梗死后綜合征一般發(fā)生在AMI1-2周后，出現(xiàn)心包-胸膜性痛，有心包磨擦音，胸腔積液，是對(duì)AMI心肌抗體的免疫反應(yīng)，此病具有自限性，罕有病例逐漸發(fā)生心包縮窄并胸膜粘連。5、心包炎386、血栓栓塞左心室梗死區(qū)內(nèi)膜不光滑，易引起附壁血栓，血栓脫落則引起腦、腎、脾或肢體動(dòng)脈栓塞，發(fā)生率為1％-6％。超聲特別是食管超聲檢查為良好的篩選方法。長期臥床休息，老年或肥胖等是靜脈血栓形成、肺栓塞的重要因素，早期活動(dòng)和肝素小劑量皮下注射，可減少深部靜脈血栓形成發(fā)生率。6、血栓栓塞39診斷與鑒別診斷

大多數(shù)病人根據(jù)臨床表現(xiàn)，特征性心電改變和心肌酶學(xué)變化，診斷本病并不困難，凡突然發(fā)生較重而持久的胸痛或胸悶，含硝酸甘油不能緩解；診斷與鑒別診斷大多數(shù)病人根據(jù)臨床表現(xiàn)，特征性40老年人，糖尿病病人突然出現(xiàn)危險(xiǎn)心律失常，休克或心力衰竭，均應(yīng)考慮本病的可能。應(yīng)即行EKG和心肌酶檢查，并動(dòng)態(tài)觀察以確定診斷。無病理性Q波的心內(nèi)膜下梗死或小灶性心肌梗死，血清心肌酶的診斷價(jià)值更大。

老年人，糖尿病病人突然出現(xiàn)危險(xiǎn)41鑒別診斷

一、心絞痛

疼痛性質(zhì)時(shí)限硝酸甘油作用休克血壓氣急或肺水腫壞死組織反應(yīng)心電圖改變。二、急性非特異性心包炎

可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，常有上呼吸道感染史，疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，全身癥狀較輕，無休克或心力衰竭征象。心電圖除AVR外，多數(shù)導(dǎo)聯(lián)有輕度的ST段抬高弓背向下，無異常Q波出現(xiàn)。鑒別診斷

一、心絞痛疼痛性質(zhì)時(shí)限硝酸甘油作用42三、急性肺動(dòng)脈栓塞

常有胸痛、咯血、呼吸困難及休克。常有右心室急性負(fù)荷過度的表現(xiàn)，如肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，頸靜脈充盈，肝腫大等。心電圖有肺性P波及心前區(qū)心電圖有明顯順時(shí)鐘轉(zhuǎn)位，X線胸片可顯示肺梗塞區(qū)陰影。三、急性肺動(dòng)脈栓塞43不典型的早期AMI易被誤診或漏診

有以下幾種情況：

1、無心絞痛或心絞痛部位不典型。2、以心力衰竭起病或突出的癥狀。3、腦循環(huán)障礙少數(shù)AMI病人心前區(qū)痛并不明顯，但有暈厥抽搐，一過性意識(shí)喪失，肢體癱瘓或暫短性失語等腦循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)，易與腦血管意外相混淆。部分腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血患者急性期EKG改變可出現(xiàn)缺血改變，甚至酷似AMI的圖形，兩者應(yīng)加以鑒別。不典型的早期AMI易被誤診或漏診

有以下幾種情況：

1、無心444、胃腸道癥狀為主

AMI病人可伴發(fā)中上腹或劍突下疼痛，并有惡心，嘔吐，腹脹等胃腸道癥狀，易被誤診為急性胃腸炎，胰膽疾病及潰瘍穿孔。5、其他需要鑒別的疾病急性心包炎，急性肺動(dòng)脈栓塞，主動(dòng)脈夾層剝離，嗜鉻細(xì)胞瘤急性發(fā)作等。4、胃腸道癥狀為主AMI病人可伴45治療

AMI的治療目標(biāo)是防治并發(fā)癥和縮小梗死范圍，降低近期和遠(yuǎn)期死亡率。治療AMI的治療目標(biāo)是防461、院前急救

(1)、吸氧；臥床；(2)、盡可能地行心電監(jiān)護(hù)，心電圖檢查；(3)、建立靜脈通道；(4)、舌下含硝酸甘油或硝酸甘油噴劑吸入；(5)、發(fā)現(xiàn)室性早搏，給利多卡因50mg靜脈注射，繼之以2-4mg/min持續(xù)靜脈滴注；1、院前急救(1)、吸氧；臥床；47

發(fā)現(xiàn)室顫，立即用非同步除顫，無條件除顫時(shí)，可行拳擊心前區(qū)（胸骨中下1/3處），可能終止室顫。心率60次/min以下伴有低血壓時(shí)，給阿托品0.5-1.0mg肌內(nèi)注射，

(6)、有條件對(duì)適應(yīng)證的病人，可現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行靜脈溶栓治療。

發(fā)現(xiàn)室顫，立即用非同步除顫，無482、一般治療

（1）建立靜脈通道：（2）心率血壓，心功能監(jiān)護(hù)，必須有專人看護(hù)；（3）吸氧吸氧可減少ST段抬高的程度和梗死面積。2、一般治療

（1）建立靜脈通道：49（4）止痛

對(duì)痛的最好治療是生理學(xué)地減少或恢復(fù)心肌缺血：包括吸氧，阿司匹林，硝酸甘油，溶栓，抗凝，鎂劑，β阻滯劑，鈣阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。這些療法均可解除疼痛。但在早期需用麻醉劑哌替啶肌注；嗎啡肌注，或靜脈注射。

（4）止痛50（5）硝酸甘油

對(duì)AMI是安全有效的，可顯著減輕缺血引起的疼痛，擴(kuò)張靜脈，減少回心血量；減少前負(fù)荷和耗氧量；擴(kuò)張冠脈；增加心肌側(cè)支循環(huán)血流量。通過正性調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)可限制梗死面積和降低院內(nèi)死亡率。舌下含服0.3-0.6mg，或噴霧劑霧化吸入，靜脈途徑：10ug/min開始，增至疼痛控制或收縮壓下降10％，最大量可達(dá)200ug/min，（5）硝酸甘油51（6）阿司匹林

作用機(jī)制：阿司匹林阻斷TXA2的形成，后者可引起血小板聚集和動(dòng)脈收縮。用法：到達(dá)急診室后立即用藥，劑量：160-325mg片劑嚼碎服；以后每天繼續(xù)相同劑量。注意事項(xiàng)：有活動(dòng)性潰瘍或哮喘，過敏性體質(zhì)的病人慎用或忌用。（6）阿司匹林52(7).肝素

肝素作為“溶栓治療計(jì)劃”的一部份已越來越受到重視。適應(yīng)證：對(duì)作直接急診PTCA病人主張靜脈使用大劑量肝素；廣泛前壁AMI未用溶栓藥物的病人，優(yōu)選靜脈應(yīng)用肝素；其他所有未作溶栓且無肝素禁忌證的AMI病人皮下注射肝素。(7).肝素肝素作為“溶栓治療計(jì)劃”53

用法：先取血化驗(yàn)，了解凝血功能。如為溶栓后，前4小時(shí)內(nèi)不給肝素，APTT恢復(fù)到對(duì)照時(shí)間2倍以下開始使用肝素。給藥：靜脈5000u（也可按100-150u/kg），隨后持續(xù)靜脈給藥（1000u/h），調(diào)節(jié)APTT至1.5-2.0對(duì)照水平。48小時(shí)后考慮改用皮下注射肝素或華法林，或單用阿司匹林。禁忌證：活動(dòng)出血，近期顱內(nèi)、椎管內(nèi)或眼部手術(shù)，嚴(yán)重高血壓，出血傾向等。用法：54(8).鎂劑和極化液

對(duì)AMI，鎂的主要益處為抗心律失常，也可使平滑松弛，可減少心臟作功和增加冠脈血流，及影響心肌的電穩(wěn)定性而獲得對(duì)心肌保護(hù)效應(yīng)。用硫酸鎂1-2g溶于5％葡萄糖液50-100ml，1小時(shí)靜脈輸入，后用0.5-1.0/h靜脈注射，應(yīng)用24小時(shí)。注意事項(xiàng)：副作用主要有低血壓，低反射，頭暈出汗；腎衰病人慎用，氯化鈣可用于拮抗。(8).鎂劑和極化液55極化液（GIK）療法

可促進(jìn)心肌攝取和代謝葡萄糖，鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，恢復(fù)細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，以利于心臟的正常收縮，減少心律失常。用法：氯化鉀1.5g，普通胰島素8u加入10％葡萄糖液500ml中，靜脈滴注1-次/d，7-14日一個(gè)療程?？稍谏鲜鋈芤褐屑尤肓蛩徭V。極化液（GIK）療法56(9).?受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）：

?受體阻滯劑治療作用是減少兒茶酚胺水平以減少心律失常發(fā)生；降低竇房結(jié)沖動(dòng)；降低血壓；減少心肌收縮，總體效果是減少梗死區(qū)面積。適用于AMI伴有高血壓，心率快，梗死后心絞痛。美托絡(luò)爾、阿替洛爾。注意事項(xiàng)：本品能引起明顯的心肌抑制，應(yīng)從小劑量開始，使心率維持在50-60次/min。禁用于有支氣管痙攣或哮喘史，心動(dòng)過緩，低血壓者。(9).?受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）：57轉(zhuǎn)化酶抑制劑：

有助手降低后負(fù)荷，改善恢復(fù)期心肌的重構(gòu)，降低心力衰竭的發(fā)生率,從而降低病死率。用法：卡托普利開始6.25mg，2小時(shí)后再12.5mg，隨后，3次/d維持。國內(nèi)有研究證實(shí)；前壁梗死組，早期應(yīng)用ACEI可降低病死率。下壁梗死組無效。轉(zhuǎn)化酶抑制劑：58（10）利多卡因

本品能抑制心室激動(dòng)；減少缺血組織的興奮性；提高室顫閾值；防止室顫和（或）室速發(fā)生。但也能誘發(fā)癲癇，神經(jīng)系統(tǒng)問題，低血壓，甚至心室停搏。AMI病人中不推薦常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用利多卡因。但對(duì)新發(fā)生的室性早搏（頻繁、成對(duì)、呈聯(lián)律及短陣室速）用利多卡因治療可獲益。（10）利多卡因593、溶栓治療

AMI大多是由于急性血栓性冠脈閉塞引起。因此，血栓溶解治療能使阻塞的冠脈再通，這是AMI現(xiàn)代治療的最好選擇。溶栓治療能降低AMI的死亡率，且溶栓愈早，血管再通率愈高，死亡率降低愈明顯。3、溶栓治療

AMI大多是由于急性血栓性冠脈閉60（1）適應(yīng)證、禁忌證

適應(yīng)證：

發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)；或有間斷疼痛，ST段仍抬高，發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)；心電圖有相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.4mv，或相鄰兩以上個(gè)或兩個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mv。（1）適應(yīng)證、禁忌證

適應(yīng)證：61絕對(duì)禁忌證：

活動(dòng)性或近期（4周內(nèi)）有內(nèi)臟出血；既往有出血性腦卒中史或近1年內(nèi)有其他腦卒中或腦血管事件；近兩個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)或脊椎內(nèi)手術(shù)和（或）創(chuàng)傷；顱內(nèi)或脊椎內(nèi)腫瘤；血管病或動(dòng)靜脈畸形；懷疑有主動(dòng)脈夾層剝離或心包炎。糖尿病合并視網(wǎng)膜病變；出血性疾病或出血傾向，嚴(yán)重肝、腎功能障礙。絕對(duì)禁忌證：62相對(duì)禁忌癥：

75歲以上；現(xiàn)有嚴(yán)重的未控制的高血壓（>180/110mmg）；其他顱內(nèi)病變；10分鐘以上或有潛在創(chuàng)傷性的心肺復(fù)蘇；2個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重外傷或大手術(shù)；有無法壓迫的血管破口（穿刺點(diǎn)）；活動(dòng)性消化道潰瘍。相對(duì)禁忌癥：63（2）給藥方法

目前認(rèn)為靜脈溶栓的療效與冠脈溶栓相比差別不大，前者方法簡(jiǎn)便易行，更適合開展，但用藥量大，出血并發(fā)癥多。（2）給藥方法目前認(rèn)為靜脈溶栓的療效與冠脈溶栓相比差別不大64①尿激酶（UK）可滲入血栓內(nèi)部，激活血栓中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，起內(nèi)溶栓作用；也可激活循環(huán)中的纖溶酶，起表面溶栓作用。②鏈激酶（SK）：藥物先與纖溶酶原結(jié)合成復(fù)合物后，再將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，起溶栓作用。③重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）；為組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）經(jīng)過DNA重組技術(shù)形成rt-PA；只引起局部溶纖。溶栓療效比UK及SK高。不具抗原性，不引起過敏反應(yīng)。①尿激酶（UK）可滲入血栓內(nèi)部，激活血654.冠狀動(dòng)脈介入治療

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）用經(jīng)皮穿刺方法送入球襄導(dǎo)管，擴(kuò)張狹窄的冠狀動(dòng)脈使梗死的動(dòng)脈獲得再通,而達(dá)到治療目的。是當(dāng)今冠心病的主要治療手段之一，比藥物溶栓治療更直接地面對(duì)本質(zhì)問題。4.冠狀動(dòng)脈介入治療

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）66主要指征：

有廣泛AMI癥狀及體征，起病6小時(shí)內(nèi)，溶栓禁忌證者；在18小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)心源性休克或泵竭者；有冠脈搭橋術(shù)史，近期可能有移植血管梗死者。下列情況可能是害的：嚴(yán)重的主干動(dòng)脈病變及更多遠(yuǎn)端動(dòng)脈的阻塞；只有小面積心肌受累。

可同時(shí)施行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。主要指征：675、急診冠脈旁路術(shù)主要適用于PTCA失敗且病人有持續(xù)胸痛或血流動(dòng)力學(xué)障礙；心源性休克，且患者冠脈解剖不適合做PTCA；5、急診冠脈旁路術(shù)主要適用于PTCA失敗且病人有持續(xù)胸68

6、并發(fā)癥的治療

（1）心律失常為AMI最常見并發(fā)癥。多數(shù)主張?jiān)呵敖o以抗心律失常藥物防治。院內(nèi)連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)心律失常不同類型給相應(yīng)的治療。6、并發(fā)癥的治療

（1）心律失常為AMI最常見并發(fā)癥。69（2）泵衰竭在搶救AMI泵衰竭時(shí)，最好在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行。左心衰竭血壓偏高時(shí)，選用硝普鈉。血壓輕度升高時(shí)，可用硝酸甘油靜脈滴注。心源性休克者，適當(dāng)補(bǔ)充血容量，補(bǔ)充多少，目前仍以心率、血壓、尿量及肺部羅音、呼吸困難等臨床表現(xiàn)為準(zhǔn)。一般保持PCWP在15-18mmHg。明顯休克，PCWP超過18-20mmHg，用小劑量硝普鈉加小劑量多巴胺、多巴粉丁胺。。對(duì)有快速性心律失常，可應(yīng)用西地蘭靜脈緩注.（2）泵衰竭在搶救AMI泵衰竭時(shí)，最好在70重度心源性休克的病例，病情嚴(yán)重，藥物治療多不能奏效。應(yīng)做主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）以輔助循環(huán)。當(dāng)發(fā)生室間隔穿孔、乳頭肌斷裂時(shí)，應(yīng)用IABP可延長病人生命，以便進(jìn)行必要的診斷和外科手術(shù)治療。重度心源性休克的病例，病情嚴(yán)重，71（3）右室梗死：

治療與左室梗死基本相同，但右室梗死有特殊的血流動(dòng)力學(xué)改變，其臨床出現(xiàn)的低血壓及低排出量是由于右心室因梗死喪失其收縮功能導(dǎo)致左室充盈不全，左室只能依靠右房、右室的充滿膨脹進(jìn)行充盈，這與一般AMI并發(fā)休克的治療有原則性不同。（3）右室梗死：72一般輸液量可按病情每24小時(shí)輸液4000~6000ml，其中包括低分子右旋糖酐500~1000ml。大量補(bǔ)液不但不會(huì)增加左心室負(fù)擔(dān)，反可增加左心室排血量，但輸液過程中應(yīng)保持PCWP在20mmHg以下。此外也可用多巴胺加少量硝普鈉靜滴；減少外周阻力、增力左心室排空量，減低左房壓力，又可增加肺靜脈的回心血量，因此心臟排出指數(shù)可以提高。一般輸液量可按病情每24小時(shí)輸液73謝謝謝謝74PPT制作技巧PPT制作技巧75開始之前……Stop開始之前……Stop76何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是MicrosoftOffice旗下的一款制作和播放幻燈片的軟件；用途：創(chuàng)建和放映演示文稿。CartoonIdea突出重點(diǎn)何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是Mi77何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動(dòng)畫何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動(dòng)畫78一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式，通過插入占位符來設(shè)置格式。占位符母板的優(yōu)點(diǎn)1節(jié)約設(shè)置格式的時(shí)間2便于整體風(fēng)格的修改一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式79如何制作幻燈片母版新建一個(gè)空白文件Step1Step2視圖-母版-幻燈片模版Step3選擇適當(dāng)圖片作為背景Step4設(shè)置字體格式保存成為母版如何制作幻燈片母版新建一個(gè)Step1Step2視圖-母80打開一個(gè)空白母版挑選一張滿意背景福耀集團(tuán)分隔線標(biāo)志單位制作幻燈片母版實(shí)例2010.04.29日期打開一個(gè)空白母版挑選一張滿意背景福耀集團(tuán)分隔線標(biāo)志單81幻燈片設(shè)計(jì)幻燈片設(shè)計(jì)82二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡(jiǎn)潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字體、字號(hào)與字形3文字和背景的顏色搭配要合理文字要少公式要少字體要大二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡(jiǎn)潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字83案例：小小標(biāo)簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯(cuò)案例流程圖：小劉小張查核投訴確認(rèn)發(fā)貨出錯(cuò)聯(lián)系北京外場(chǎng)緊急處理聯(lián)系北京辦事處找到發(fā)錯(cuò)貨物聯(lián)系發(fā)貨客戶外場(chǎng)發(fā)運(yùn)再次出錯(cuò)緊急聯(lián)系北京順義事業(yè)部，務(wù)必趕上中班發(fā)貨客戶提貨，要求賠償損失賠償損失，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)案例：小小標(biāo)簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯(cuò)案例84案例1：提煉關(guān)鍵詞

我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)品比其它國外同類產(chǎn)品更具收益率以及投資價(jià)值。如果你投資我們的產(chǎn)品，可保障高達(dá)20%的年利潤，這是同行業(yè)最高水平。如果未能獲利，我們將退還所有投資額，所以比其它產(chǎn)品更安全而且只要您購買，我們將負(fù)責(zé)一切，促銷、簽訂銷售合同、收取分期付款相關(guān)的業(yè)務(wù)。如此一來，不僅可以省去管理上的投入，又可以保障銷售額

因此可以斷言，我們具備優(yōu)于國內(nèi)任何投資對(duì)象的最佳投資價(jià)值新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例1：提煉關(guān)鍵詞我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)85案例2：提煉關(guān)鍵詞

國內(nèi)最佳投資對(duì)象-首先，如果投資本產(chǎn)品，可保障高達(dá)20%的年利潤這是同行業(yè)最高的收益率

-其次，如果未能獲得，則由本公司退還所有的投資金額，因此比其它產(chǎn)品更加安全

-第三，我司將負(fù)責(zé)所有的促銷、銷售合同、收取分期付款等業(yè)務(wù)，因此管理方便，而且又具銷售方面的競(jìng)爭(zhēng)力

從上述三點(diǎn)可以看得出，我們具備優(yōu)于國內(nèi)其它公司的最佳投資價(jià)值新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例2：提煉關(guān)鍵詞國內(nèi)最佳投資對(duì)象新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)86案例3：提煉關(guān)鍵詞

為什么說是國內(nèi)最佳的投資對(duì)象？1、最佳的收益-年利潤20%，同行業(yè)最高水平2、安全的投資-如果未能獲利，退還所有投資額

3、便捷的管理-促銷、銷售合同、以及收取分期付款等業(yè)務(wù)的管理新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例3：提煉關(guān)鍵詞為什么說是國內(nèi)最佳的投資對(duì)871、文本格式

PPT文本演示文本

·內(nèi)容：14-20P

·題目和強(qiáng)調(diào)：24-36P字體大小1、文本格式PPT文本演示文本字體大小882、估算幻燈片的容量按演講時(shí)間估算按演講內(nèi)容估算在規(guī)定時(shí)間內(nèi)突出你的重點(diǎn)讓人全面完整地了解一件事目的單張PPT所需時(shí)間每部分所占比重重點(diǎn)單張PPT需要1-2分鐘講解每部分比重可按1，2，6，1分配經(jīng)驗(yàn)2、估算幻燈片的容量按演講時(shí)間估算按演講內(nèi)容估算在規(guī)定時(shí)間內(nèi)893、估算幻燈片的容量實(shí)例1實(shí)例2工作匯報(bào)項(xiàng)目匯報(bào)估算容量如10分鐘的報(bào)告，大概需要7-10張PPT估算容量如15分鐘的報(bào)告，大致需要4+4+12+4=24張謀篇布局你需要至少60%的篇幅來突出你的重點(diǎn)，如課題意義等，切忌頭重腳輕和中心含糊不清謀篇布局你需要平衡各部分，以難易的標(biāo)準(zhǔn)來判斷3、估算幻燈片的容量實(shí)例1實(shí)例2工作匯報(bào)項(xiàng)目匯報(bào)估算容量如1904、顏色的象征意義紅色：溫暖、奮進(jìn)、熱烈紫色：深沉、神密、寒冷藍(lán)色：廣闊、冷清、寧靜白色：神圣、純潔、素靜綠色：生機(jī)、和平、希望黑色：神密、悲哀、穩(wěn)重4、顏色的象征意義紅色：溫暖、奮進(jìn)、熱烈紫色：深沉、神密、寒915、24色色相環(huán)弱對(duì)比效果中對(duì)比效果中強(qiáng)對(duì)比效果最強(qiáng)對(duì)比效果5、24色色相環(huán)弱對(duì)比效果中對(duì)比效果中強(qiáng)對(duì)比效果最強(qiáng)對(duì)比效92賴祖亮@小木蟲三、幻燈片中的素材Template活用模版大大提高制作效率PowerPoint的繪畫功能已經(jīng)相當(dāng)強(qiáng)悍賴祖亮@小木蟲三、幻燈片中的素材Template活用模版大大93疊放次序—虛擬圖層疊放次序的明顯差異疊放次序—虛擬圖層疊放次序的明顯差異94組合效果—簡(jiǎn)單到神奇組合圖形單一圖形可用此方法得到更復(fù)雜的漸變色效果你也可以選擇預(yù)設(shè)的漸變色組合應(yīng)遵循的規(guī)律從簡(jiǎn)單到復(fù)雜從背景往前景從放大到縮小圖形組合后可對(duì)整體進(jìn)行放大縮小組合效果—簡(jiǎn)單到神奇組合圖形單一圖形可用此方法得到更復(fù)雜的漸95漸變填充基礎(chǔ)為何有些圖形看起來會(huì)鮮活呢？漸變陰影三維示范操作實(shí)例繪制自選圖形“圓角矩形”在文本框中輸入“示范”兩字示范設(shè)置填充色參見右圖設(shè)置文字格式黑體，陰影雙擊圓角矩形彈出此對(duì)話框選擇雙色模式和所需要的顏色選擇填充樣式后確定線條選擇無顏色陰影樣式選17號(hào)組合圓角矩形和文字得到最后效果示范漸變填充基礎(chǔ)為何有些圖形看起來會(huì)鮮活呢？漸變陰影三維示范操作96簡(jiǎn)易立體按鈕制作攻略自選圖形選擇橢圓，按住shift可拉出一個(gè)正圓按住shift＋ctrl拉動(dòng)正圓可得到一個(gè)相同的圓設(shè)置后一個(gè)圓的比例，將其嵌套在前一個(gè)圓中分別設(shè)置兩圓的填充色，具體標(biāo)準(zhǔn)如右圖內(nèi)圓選擇雙色漸變填充，水平或垂直向，邊框選擇比填充色深一階的顏色外圓選擇雙色漸變填充，45度斜向填充，無邊框或淺灰邊框最后將得到的圖形組合，可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)增強(qiáng)立體感簡(jiǎn)易立體按鈕制作攻略自選圖形選擇橢圓，按住shift可拉出一97四、幻燈片中的動(dòng)畫動(dòng)畫不是萬能的沒有動(dòng)畫是萬萬不能的一個(gè)好的PPT必定是動(dòng)靜結(jié)合的產(chǎn)物何時(shí)制作動(dòng)畫？邊做PPT邊做動(dòng)畫還是做完時(shí)一起弄？建議先做PPT最后設(shè)計(jì)動(dòng)畫，便于批量操作對(duì)于復(fù)雜動(dòng)畫可先做，有靈感時(shí)應(yīng)先做動(dòng)畫錢不是萬能的沒有錢是萬萬不能的四、幻燈片中的動(dòng)畫動(dòng)畫不是萬能的沒有動(dòng)畫是萬萬不能的一個(gè)好的98動(dòng)畫時(shí)間軸的概念點(diǎn)擊發(fā)生123連續(xù)發(fā)生123同時(shí)發(fā)生123間隔發(fā)生123動(dòng)畫時(shí)間軸的概念點(diǎn)擊發(fā)生123連續(xù)發(fā)生123同時(shí)發(fā)生123間99心動(dòng)畫—吸引眼球的關(guān)鍵Heart一顆心讓它動(dòng)起來一支筆讓它畫起來讓它轉(zhuǎn)起來一只鐘心動(dòng)畫—吸引眼球的關(guān)鍵Heart一顆心讓它動(dòng)起來一支筆讓它畫100動(dòng)畫解析—膠片式放映切出圖片框切入動(dòng)畫解析—膠片式放映切出圖片框切入101總結(jié)：錦上添花母版設(shè)置動(dòng)畫水平文字處理素材積累如何將它們?nèi)诤希恳虻刂埔嘶顚W(xué)活用自己平時(shí)多練習(xí)多參考高手的PPT總結(jié)：錦上添花母版設(shè)置動(dòng)畫水平文字處理素材積累如何將它們?nèi)诤?02說給他聽；做給他看；

讓他做做看；做得好，夸獎(jiǎng)他；

做不好，再改善；反復(fù)做，成習(xí)慣。實(shí)踐…說給他聽；實(shí)踐…103反復(fù)做，成習(xí)慣…反復(fù)做，成習(xí)慣…104PPT常見問題解決方案1Q1Q2如何讓我的圖片和文本更整齊？巧用Shift、Ctrl鍵視圖網(wǎng)格和參考線屏幕上顯示網(wǎng)格屏幕左下角繪圖調(diào)整選中圖片PPT常見問題解決方案1Q1Q2如何讓我的圖片和文本更整齊？105PPT常見問題解決方案2Q3我的PPT缺少圖片怎么辦？Q4我的PPT有很多圖片怎么辦？整理思路將文件變成關(guān)系圖盡量將文字精簡(jiǎn)并加上背景分清楚圖片的主次關(guān)系用不同的動(dòng)畫顯示圖片PPT常見問題解決方案2Q3我的PPT缺少圖片怎么辦？Q4我106PPT常見問題解決方案3Q6我應(yīng)該選擇深色還是淺色背景？純屬個(gè)人喜好，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)來看，淺色背景更易配色Q5我的配色感很差怎么辦？盡量使用設(shè)計(jì)中的配色方案使用經(jīng)典的對(duì)比色，即反色PPT常見問題解決方案3Q6我應(yīng)該選擇深色還是淺色背景？純屬107PPT常見問題解決方案4Q8如何將插入文件視頻一同復(fù)制？將要添加的視頻文件和PPT文檔放置在同一個(gè)文件夾下面，換電腦時(shí)及時(shí)更新路徑Q7我的PPT為什么尺寸一直很大？1、對(duì)照片進(jìn)行壓縮處理2、檢查圖片是否帶有大量數(shù)據(jù)PPT常見問題解決方案4Q8如何將插入文件視頻一同復(fù)制？將要108PPT常見問題解決方案5Q9大量圖片處理時(shí)，有沒有簡(jiǎn)便方法？Q10針對(duì)網(wǎng)上各種PPT模板如何取舍？插入-圖片-新建相冊(cè)，進(jìn)行批量圖片整理?？尚诺豢扇牛朴诳偨Y(jié)歸納可用但不可全用，突出自己風(fēng)格PPT常見問題解決方案5Q9大量圖片處理時(shí)，有沒有簡(jiǎn)便方法？109

急性心肌梗死

南醫(yī)大第三臨床學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室南京市第一醫(yī)院急診中心戴國強(qiáng)急性心肌梗死南醫(yī)大第三臨床學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室110

急性心肌梗死(AMI)大多數(shù)是由冠狀動(dòng)脈急性血栓性閉塞引起持久而嚴(yán)重的心肌缺血壞死。少數(shù)病例可由冠狀動(dòng)脈痙攣引起。臨床多表現(xiàn)有長時(shí)間嚴(yán)重胸骨后疼痛；心電圖特征呈進(jìn)行性改變和血清心肌酶時(shí)間-活性變?？捎行穆墒С?、心力衰竭或休克的發(fā)生。急性心肌梗死(AMI)大多數(shù)是由冠狀動(dòng)111病因和發(fā)病機(jī)制

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未建立時(shí)，由于下述原因加重心肌缺血即可發(fā)生心肌梗塞。病因和發(fā)病機(jī)制冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成管腔狹112

一、冠狀動(dòng)脈完全閉塞

病變血管粥樣斑塊內(nèi)或內(nèi)膜下出血，管腔內(nèi)血成或動(dòng)脈持久性痙攣，使管腔發(fā)生完全的閉塞。

二、心排血量驟降

休克、脫水、出血、嚴(yán)重的心律失?；蛲饪剖中g(shù)等引起心排出量驟降，冠狀動(dòng)脈灌流量嚴(yán)重不足。

一、冠狀動(dòng)脈完全閉塞113三、心肌需氧需血量猛增重度體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)，飽餐或用力大便后。亦可發(fā)生于無冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的冠狀動(dòng)脈痙攣，也偶有由于冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形所致。三、心肌需氧需血量猛增114病理生理

（一）對(duì)收縮功能的影響：

急性梗死后的心肌其周圍心肌缺血——代謝產(chǎn)生過量乳酸——局部的酸中毒——不能產(chǎn)生足夠的ATP來驅(qū)動(dòng)鈉泵和鈣泵——收縮力減弱——整體心肌運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào)或出現(xiàn)反向運(yùn)動(dòng)——影響整個(gè)心臟的功能。壞死心肌達(dá)左心室總面積25％時(shí)，常出現(xiàn)左心衰竭；達(dá)40％時(shí)，幾乎無例外地發(fā)生心源性休克，且為不可逆性。病理生理（一）對(duì)收縮功能的影響：115（二）對(duì)心肌舒張功能的影響：早期心肌的水腫、炎癥，使心肌的僵硬度增加，順應(yīng)性減低，心肌的弛緩功能下降，表現(xiàn)為左心室壓力曲線最大上升速率dp/dt減低和等容舒張期的延長，使左室舒張壓升高，肺淤血加重。（二）對(duì)心肌舒張功能的影響：116（三）缺血心肌膜電位降低

自律活動(dòng)隨電位減小而不斷增強(qiáng)——形成異位性節(jié)律，最常見的是室性過早搏動(dòng)。缺血區(qū)心肌細(xì)胞受損傷的程度不一，造成復(fù)極化的速度不均勻，易引起折返性室性心動(dòng)過速或心室纖顫。缺血和壞死直接影響傳導(dǎo)系統(tǒng)，或迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)，引起緩慢性心律失常和房室傳阻滯。（三）缺血心肌膜電位降低117臨床表現(xiàn)

一、梗塞先兆

發(fā)病前數(shù)日可有前驅(qū)癥狀，如原有心絞痛近日發(fā)作頻繁，程度加重，持續(xù)時(shí)間較久，休息或硝酸甘油不能緩解，甚至在休息中或睡眠中發(fā)作。有或無心絞痛史而突發(fā)上腹部劇痛、惡心、嘔吐、急性心力衰竭，或嚴(yán)重律失常者。心電圖可顯示ST段一時(shí)性抬高或降低，T波高大或明顯倒置。臨床表現(xiàn)一、梗塞先兆118二、癥狀（一）胸痛是典型的最早癥狀性質(zhì)；壓榨樣沉重感。部位；胸骨后。放射；可放射至心前區(qū)、左上內(nèi)側(cè)、咽部、下頜、左背肩胛及上腹部。持續(xù)時(shí)間；15~30分鐘以上。含硝酸甘油；不能緩解。二、癥狀119

常伴有頭暈、氣短、大汗、惡心嘔吐、焦慮、頻死感。約一半患者先有不穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)作。20％左右病人無典型胸痛，以糖病者和老年人多見，或出現(xiàn)非胸骨后疼痛，或呼吸困難，或僅有頭昏、乏力等。可突然出現(xiàn)左心衰竭，休克,心律失常，猝死為首發(fā)癥狀。常伴有頭暈、氣短、大汗、惡心嘔120三、體征表現(xiàn)焦慮、不安、大汗淋漓、面色蒼白、四肢冰涼。前壁AMI在發(fā)病1-2小時(shí)內(nèi)常伴有交感神經(jīng)亢進(jìn)，心率增快和（或）血壓上升；下壁AMI可伴有副交感神經(jīng)亢進(jìn)，心率減慢和（或）低血壓。

三、體征121

第一心音減弱，可有第二音分裂，可聞S3或S4。心尖部發(fā)現(xiàn)新的收縮期雜音，提示乳頭肌功能不全或斷裂，室間隔穿孔致二尖瓣返流，透壁性梗死，有時(shí)可出現(xiàn)心包磨擦音。病后第一周體溫可升高，血壓多數(shù)透壁性梗死病人，收縮壓較梗死前下降10-15mmHg。第一心音減弱，可有第二音分裂，122輔助檢查

一、心電圖（EKG）要作常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)EKG，必要時(shí)作18或22個(gè)導(dǎo)聯(lián)，并應(yīng)連續(xù)觀察對(duì)比。輔助檢查一、心電圖（EKG）123EKG動(dòng)態(tài)改變是：

①起病1-2小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)異常高大的T波；

②數(shù)小時(shí)后ST段明顯抬高≥0.1mV，躬背向上與直立的T波形成單向曲線，1-2日后ST段逐漸恢復(fù)至等電位線，T波倒置；EKG動(dòng)態(tài)改變是：124

③發(fā)病1-2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波（寬度>0.04S、深于同導(dǎo)聯(lián)1/4R波，同時(shí)R波減小。Q波在3-4日內(nèi)穩(wěn)定不變；

④急性心內(nèi)膜下心肌梗死無Q波出現(xiàn)，ST段明顯壓低，在胸導(dǎo)聯(lián)上常達(dá)0.4-0.6mV，T波倒置，其改變常持續(xù)1-2日以上；

⑤局灶性心肌梗死（非Q波心肌梗死）的EKG改變除無病理性Q波外，與穿壁性心肌梗死相同。③發(fā)病1-2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波（寬度125根據(jù)心電圖ST-T的演變將AMI分為四期：

①超急期：ST段抬高，T波高聳寬大，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)（下壁與前壁，下壁與高側(cè)壁，V1.2與V7.8）ST段下移。

②急性期：出現(xiàn)壞死Q波，ST段抬高，T波直立或終未T波倒置。根據(jù)心電圖ST-T的演變將126

③近期（也有稱亞急性期）：壞死Q波，ST段已降到等電線，T波倒置，先淺漸深倒置再變淺倒置。

④陳舊性期：壞死Q波，ST段在等電線，T波直立。③近期（也有稱亞急性期）：壞127急性心肌梗死(同名666)課件128急性心肌梗死(同名666)課件129急性心肌梗死(同名666)課件130心肌梗死定位診斷：

廣泛前壁V1-5前間壁V1-3前側(cè)壁I，AVL，V5-6下壁IIIIIAVF正后壁V7-9V1，2是高R波廣泛下壁IIIIIavFV7-9右室梗死V4R-V6R

（多伴下壁梗死）心肌梗死定位診斷：1312心肌酶

心肌細(xì)胞發(fā)生不可逆損傷其釋放的酶進(jìn)入血清，其含量在急性期中都升高，常達(dá)正常值的2-10倍以上，并顯示時(shí)間—活性變化，對(duì)AMI診斷有重要價(jià)值。2心肌酶132

急性心肌梗死(同名666)課件133

急性梗死后血清酶動(dòng)態(tài)變化

CK-MBCKLDH1GOTLDH

開始上升時(shí)間（h）4-84-81-56-1212-24峰值時(shí)間（h）

12-2412-2424-9624-4848-72回復(fù)正常時(shí)間（d）

3-43-412-203-77-14急性梗死后血清酶動(dòng)態(tài)變化

CK-MBCKLDH1GO134

血肌紅蛋白，在AMI后升高較CK略早；肌鈣蛋白-I（cTnI）對(duì)早期檢測(cè)的靈敏度優(yōu)于CK-MB，AMI發(fā)生后3-6小時(shí)，即可檢出。血肌紅蛋白，在AMI后升高較CK略早；肌鈣蛋白135（3）超聲心動(dòng)圖心肌缺血后立即心肌收縮性受到損害，用超聲心動(dòng)圖可檢出室壁運(yùn)動(dòng)異常。AMI超聲學(xué)敏感性70％以上，早期無特異性。（3）超聲心動(dòng)圖136（4）胸部X片

可為鑒別或復(fù)雜診斷提供線索，如主動(dòng)脈夾層剝離或氣胸；也可揭示併發(fā)癥，尤其是肺水腫和充血性心衰。（4）胸部X片137（5）冠狀動(dòng)脈造影

在AMI時(shí)一般無需作冠脈造影。但在作冠脈內(nèi)溶栓療法，經(jīng)皮冠脈成形術(shù)（PTCA）加血管內(nèi)支架前，造影可用以證實(shí)冠脈閉塞的程度和范圍，對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。須作冠脈急診旁路術(shù)者，亦需事先了解冠脈病變的情況。（5）冠狀動(dòng)脈造影138并發(fā)癥

1.心律失常發(fā)生率75-95％，24h內(nèi)最多見。室性早搏最常見，頻發(fā)，多源及RonT的室性早搏常是發(fā)生心室纖顫的先兆。房室和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見，嚴(yán)重者可發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯。室上性心律失常較少見，多發(fā)生在心力衰竭病人中。并發(fā)癥1.心律失常發(fā)生率75-95％，24h內(nèi)1392.左心衰竭和心源性休克急性左心衰竭；

可在起病最初幾天內(nèi)或在疼痛，休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，發(fā)生率約為32％-48％，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫，隨后可出現(xiàn)右心衰竭。右心梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。2.左心衰竭和心源性休克140休克

多在起病后數(shù)小時(shí)至一周內(nèi)發(fā)生，見于20％的病人。主要為心源性，為心臟廣泛壞死（40％以上）、心排血量急劇下降所至，神經(jīng)反射引起的周圍血管擴(kuò)張屬次要，有些尚有血容量不足的因素參與。休克1413.機(jī)械性損害心臟破裂是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，較少見。常發(fā)生在起病后二周，50％發(fā)生在最初5天內(nèi)。3.機(jī)械性損害142心室游離壁破裂

多見，表現(xiàn)為突然發(fā)生胸痛，低血壓，急性心臟壓塞，心搏停止伴無脈電活動(dòng)（電-機(jī)械分離）和死亡。極數(shù)病人用容量換置，心包穿刺放液立即外科矯治可能存活，床邊超聲檢查對(duì)診斷有幫助。心室游離壁破裂143室間隔穿孔：

表現(xiàn)為突發(fā)肺水腫和新的粗糙收縮期雜音，在胸骨左緣第3-4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，可引起心力衰竭和休克，數(shù)日內(nèi)死亡。診斷采用超聲多普勒血流確定。治療應(yīng)針對(duì)血源動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，或用多巴胺增加灌注或用硝普納減輕后負(fù)荷，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持，等待外科修補(bǔ)手術(shù)。室間隔穿孔：144乳頭肌功能不全或斷裂：

發(fā)生率達(dá)50％。為二尖瓣乳頭肌因缺血，壞死等使收縮功能發(fā)生障礙，造成不同程度的二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全。心尖出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和收縮期雜音。輕者乳頭肌供血恢復(fù)后，雜音可消失。重者乳頭肌斷裂（多見于下壁梗死），可迅速出現(xiàn)肺水腫，左心衰竭，死亡率很高。乳頭肌功能不全或斷裂：1454、

右心室梗死

下壁AMI病人20％-40％并發(fā)右心室梗死。臨床表現(xiàn)為低血壓，頸靜脈怒張，肺部清晰。EKG表現(xiàn)：在有下壁AMI的改變同時(shí)存：

①STV2下移/STavF抬高≤0.5；

②STV4R-V6R抬高≥0.1mV。4、

右心室梗死1465、心包炎

有胸痛或再發(fā)胸痛和心包摩擦音：發(fā)生率6％-10％。AMI最初三天出現(xiàn)摩擦音提示穿壁性MI；再發(fā)性胸痛后出現(xiàn)摩擦音，提示梗死再發(fā)擴(kuò)展，能由EKG出現(xiàn)新梗死性Q波證實(shí)；出現(xiàn)心包磨擦音后迅速發(fā)生心搏停止，無脈性電活動(dòng)，是心臟破裂的重要線索。梗死后綜合征一般發(fā)生在AMI1-2周后，出現(xiàn)心包-胸膜性痛，有心包磨擦音，胸腔積液，是對(duì)AMI心肌抗體的免疫反應(yīng)，此病具有自限性，罕有病例逐漸發(fā)生心包縮窄并胸膜粘連。5、心包炎1476、血栓栓塞左心室梗死區(qū)內(nèi)膜不光滑，易引起附壁血栓，血栓脫落則引起腦、腎、脾或肢體動(dòng)脈栓塞，發(fā)生率為1％-6％。超聲特別是食管超聲檢查為良好的篩選方法。長期臥床休息，老年或肥胖等是靜脈血栓形成、肺栓塞的重要因素，早期活動(dòng)和肝素小劑量皮下注射，可減少深部靜脈血栓形成發(fā)生率。6、血栓栓塞148診斷與鑒別診斷

大多數(shù)病人根據(jù)臨床表現(xiàn)，特征性心電改變和心肌酶學(xué)變化，診斷本病并不困難，凡突然發(fā)生較重而持久的胸痛或胸悶，含硝酸甘油不能緩解；診斷與鑒別診斷大多數(shù)病人根據(jù)臨床表現(xiàn)，特征性149老年人，糖尿病病人突然出現(xiàn)危險(xiǎn)心律失常，休克或心力衰竭，均應(yīng)考慮本病的可能。應(yīng)即行EKG和心肌酶檢查，并動(dòng)態(tài)觀察以確定診斷。無病理性Q波的心內(nèi)膜下梗死或小灶性心肌梗死，血清心肌酶的診斷價(jià)值更大。

老年人，糖尿病病人突然出現(xiàn)危險(xiǎn)150鑒別診斷

一、心絞痛

疼痛性質(zhì)時(shí)限硝酸甘油作用休克血壓氣急或肺水腫壞死組織反應(yīng)心電圖改變。二、急性非特異性心包炎

可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，常有上呼吸道感染史，疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，全身癥狀較輕，無休克或心力衰竭征象。心電圖除AVR外，多數(shù)導(dǎo)聯(lián)有輕度的ST段抬高弓背向下，無異常Q波出現(xiàn)。鑒別診斷

一、心絞痛疼痛性質(zhì)時(shí)限硝酸甘油作用151三、急性肺動(dòng)脈栓塞

常有胸痛、咯血、呼吸困難及休克。常有右心室急性負(fù)荷過度的表現(xiàn)，如肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，頸靜脈充盈，肝腫大等。心電圖有肺性P波及心前區(qū)心電圖有明顯順時(shí)鐘轉(zhuǎn)位，X線胸片可顯示肺梗塞區(qū)陰影。三、急性肺動(dòng)脈栓塞152不典型的早期AMI易被誤診或漏診

有以下幾種情況：

1、無心絞痛或心絞痛部位不典型。2、以心力衰竭起病或突出的癥狀。3、腦循環(huán)障礙少數(shù)AMI病人心前區(qū)痛并不明顯，但有暈厥抽搐，一過性意識(shí)喪失，肢體癱瘓或暫短性失語等腦循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)，易與腦血管意外相混淆。部分腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血患者急性期EKG改變可出現(xiàn)缺血改變，甚至酷似AMI的圖形，兩者應(yīng)加以鑒別。不典型的早期AMI易被誤診或漏診

有以下幾種情況：

1、無心1534、胃腸道癥狀為主

AMI病人可伴發(fā)中上腹或劍突下疼痛，并有惡心，嘔吐，腹脹等胃腸道癥狀，易被誤診為急性胃腸炎，胰膽疾病及潰瘍穿孔。5、其他需要鑒別的疾病急性心包炎，急性肺動(dòng)脈栓塞，主動(dòng)脈夾層剝離，嗜鉻細(xì)胞瘤急性發(fā)作等。4、胃腸道癥狀為主AMI病人可伴154治療

AMI的治療目標(biāo)是防治并發(fā)癥和縮小梗死范圍，降低近期和遠(yuǎn)期死亡率。治療AMI的治療目標(biāo)是防1551、院前急救

(1)、吸氧；臥床；(2)、盡可能地行心電監(jiān)護(hù)，心電圖檢查；(3)、建立靜脈通道；(4)、舌下含硝酸甘油或硝酸甘油噴劑吸入；(5)、發(fā)現(xiàn)室性早搏，給利多卡因50mg靜脈注射，繼之以2-4mg/min持續(xù)靜脈滴注；1、院前急救(1)、吸氧；臥床；156

發(fā)現(xiàn)室顫，立即用非同步除顫，無條件除顫時(shí)，可行拳擊心前區(qū)（胸骨中下1/3處），可能終止室顫。心率60次/min以下伴有低血壓時(shí)，給阿托品0.5-1.0mg肌內(nèi)注射，

(6)、有條件對(duì)適應(yīng)證的病人，可現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行靜脈溶栓治療。

發(fā)現(xiàn)室顫，立即用非同步除顫，無1572、一般治療

（1）建立靜脈通道：（2）心率血壓，心功能監(jiān)護(hù)，必須有專人看護(hù)；（3）吸氧吸氧可減少ST段抬高的程度和梗死面積。2、一般治療

（1）建立靜脈通道：158（4）止痛

對(duì)痛的最好治療是生理學(xué)地減少或恢復(fù)心肌缺血：包括吸氧，阿司匹林，硝酸甘油，溶栓，抗凝，鎂劑，β阻滯劑，鈣阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。這些療法均可解除疼痛。但在早期需用麻醉劑哌替啶肌注；嗎啡肌注，或靜脈注射。

（4）止痛159（5）硝酸甘油

對(duì)AMI是安全有效的，可顯著減輕缺血引起的疼痛，擴(kuò)張靜脈，減少回心血量；減少前負(fù)荷和耗氧量；擴(kuò)張冠脈；增加心肌側(cè)支循環(huán)血流量。通過正性調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)可限制梗死面積和降低院內(nèi)死亡率。舌下含服0.3-0.6mg，或噴霧劑霧化吸入，靜脈途徑：10ug/min開始，增至疼痛控制或收縮壓下降10％，最大量可達(dá)200ug/min，（5）硝酸甘油160（6）阿司匹林

作用機(jī)制：阿司匹林阻斷TXA2的形成，后者可引起血小板聚集和動(dòng)脈收縮。用法：到達(dá)急診室后立即用藥，劑量：160-325mg片劑嚼碎服；以后每天繼續(xù)相同劑量。注意事項(xiàng)：有活動(dòng)性潰瘍或哮喘，過敏性體質(zhì)的病人慎用或忌用。（6）阿司匹林161(7).肝素

肝素作為“溶栓治療計(jì)劃”的一部份已越來越受到重視。適應(yīng)證：對(duì)作直接急診PTCA病人主張靜脈使用大劑量肝素；廣泛前壁AMI未用溶栓藥物的病人，優(yōu)選靜脈應(yīng)用肝素；其他所有未作溶栓且無肝素禁忌證的AMI病人皮下注射肝素。(7).肝素肝素作為“溶栓治療計(jì)劃”162

用法：先取血化驗(yàn)，了解凝血功能。如為溶栓后，前4小時(shí)內(nèi)不給肝素，APTT恢復(fù)到對(duì)照時(shí)間2倍以下開始使用肝素。給藥：靜脈5000u（也可按100-150u/kg），隨后持續(xù)靜脈給藥（1000u/h），調(diào)節(jié)APTT至1.5-2.0對(duì)照水平。48小時(shí)后考慮改用皮下注射肝素或華法林，或單用阿司匹林。禁忌證：活動(dòng)出血，近期顱內(nèi)、椎管內(nèi)或眼部手術(shù)，嚴(yán)重高血壓，出血傾向等。用法：163(8).鎂劑和極化液

對(duì)AMI，鎂的主要益處為抗心律失常，也可使平滑松弛，可減少心臟作功和增加冠脈血流，及影響心肌的電穩(wěn)定性而獲得對(duì)心肌保護(hù)效應(yīng)。用硫酸鎂1-2g溶于5％葡萄糖液50-100ml，1小時(shí)靜脈輸入，后用0.5-1.0/h靜脈注射，應(yīng)用24小時(shí)。注意事項(xiàng)：副作用主要有低血壓，低反射，頭暈出汗；腎衰病人慎用，氯化鈣可用于拮抗。(8).鎂劑和極化液164極化液（GIK）療法

可促進(jìn)心肌攝取和代謝葡萄糖，鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，恢復(fù)細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，以利于心臟的正常收縮，減少心律失常。用法：氯化鉀1.5g，普通胰島素8u加入10％葡萄糖液500ml中，靜脈滴注1-次/d，7-14日一個(gè)療程?？稍谏鲜鋈芤褐屑尤肓蛩徭V。極化液（GIK）療法165(9).?受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）：

?受體阻滯劑治療作用是減少兒茶酚胺水平以減少心律失常發(fā)生；降低竇房結(jié)沖動(dòng)；降低血壓；減少心肌收縮，總體效果是減少梗死區(qū)面積。適用于AMI伴有高血壓，心率快，梗死后心絞痛。美托絡(luò)爾、阿替洛爾。注意事項(xiàng)：本品能引起明顯的心肌抑制，應(yīng)從小劑量開始，使心率維持在50-60次/min。禁用于有支氣管痙攣或哮喘史，心動(dòng)過緩，低血壓者。(9).?受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）：166轉(zhuǎn)化酶抑制劑：

有助手降低后負(fù)荷，改善恢復(fù)期心肌的重構(gòu)，降低心力衰竭的發(fā)生率,從而降低病死率。用法：卡托普利開始6.25mg，2小時(shí)后再12.5mg，隨后，3次/d維持。國內(nèi)有研究證實(shí)；前壁梗死組，早期應(yīng)用ACEI可降低病死率。下壁梗死組無效。轉(zhuǎn)化酶抑制劑：167（10）利多卡因

本品能抑制心室激動(dòng)；減少缺血組織的興奮性；提高室顫閾值；防止室顫和（或）室速發(fā)生。但也能誘發(fā)癲癇，神經(jīng)系統(tǒng)問題，低血壓，甚至心室停搏。AMI病人中不推薦常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用利多卡因。但對(duì)新發(fā)生的室性早搏（頻繁、成對(duì)、呈聯(lián)律及短陣室速）用利多卡因治療可獲益。（10）利多卡因1683、溶栓治療

AMI大多是由于急性血栓性冠脈閉塞引起。因此，血栓溶解治療能使阻塞的冠脈再通，這是AMI現(xiàn)代治療的最好選擇。溶栓治療能降低AMI的死亡率，且溶栓愈早，血管再通率愈高，死亡率降低愈明顯。3、溶栓治療

AMI大多是由于急性血栓性冠脈閉169（1）適應(yīng)證、禁忌證

適應(yīng)證：

發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)；或有間斷疼痛，ST段仍抬高，發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)；心電圖有相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.4mv，或相鄰兩以上個(gè)或兩個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mv。（1）適應(yīng)證、禁忌證

適應(yīng)證：170絕對(duì)禁忌證：

活動(dòng)性或近期（4周內(nèi)）有內(nèi)臟出血；既往有出血性腦卒中史或近1年內(nèi)有其他腦卒中或腦血管事件；近兩個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)或脊椎內(nèi)手術(shù)和（或）創(chuàng)傷；顱內(nèi)或脊椎內(nèi)腫瘤；血管病或動(dòng)靜脈畸形；懷疑有主動(dòng)脈夾層剝離或心包炎。糖尿病合并視網(wǎng)膜病變；出血性疾病或出血傾向，嚴(yán)重肝、腎功能障礙。絕對(duì)禁忌證：171相對(duì)禁忌癥：

75歲以上；現(xiàn)有嚴(yán)重的未控制的高血壓（>180/110mmg）；其他顱內(nèi)病變；10分鐘以上或有潛在創(chuàng)傷性的心肺復(fù)蘇；2個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重外傷或大手術(shù)；有無法壓迫的血管破口（穿刺點(diǎn)）；活動(dòng)性消化道潰瘍。相對(duì)禁忌癥：172（2）給藥方法

目前認(rèn)為靜脈溶栓的療效與冠脈溶栓相比差別不大，前者方法簡(jiǎn)便易行，更適合開展，但用藥量大，出血并發(fā)癥多。（2）給藥方法目前認(rèn)為靜脈溶栓的療效與冠脈溶栓相比差別不大173①尿激酶（UK）可滲入血栓內(nèi)部，激活血栓中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，起內(nèi)溶栓作用；也可激活循環(huán)中的纖溶酶，起表面溶栓作用。②鏈激酶（SK）：藥物先與纖溶酶原結(jié)合成復(fù)合物后，再將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，起溶栓作用。③重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）；為組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）經(jīng)過DNA重組技術(shù)形成rt-PA；只引起局部溶纖。溶栓療效比UK及SK高。不具抗原性，不引起過敏反應(yīng)。①尿激酶（UK）可滲入血栓內(nèi)部，激活血1744.冠狀動(dòng)脈介入治療

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）用經(jīng)皮穿刺方法送入球襄導(dǎo)管，擴(kuò)張狹窄的冠狀動(dòng)脈使梗死的動(dòng)脈獲得再通,而達(dá)到治療目的。是當(dāng)今冠心病的主要治療手段之一，比藥物溶栓治療更直接地面對(duì)本質(zhì)問題。4.冠狀動(dòng)脈介入治療

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）175主要指征：

有廣泛AMI癥狀及體征，起病6小時(shí)內(nèi)，溶栓禁忌證者；在18小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)心源性休克或泵竭者；有冠脈搭橋術(shù)史，近期可能有移植血管梗死者。下列情況可能是害的：嚴(yán)重的主干動(dòng)脈病變及更多遠(yuǎn)端動(dòng)脈的阻塞；只有小面積心肌受累。

可同時(shí)施行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。主要指征：1765、急診冠脈旁路術(shù)主要適用于PTCA失敗且病人有持續(xù)胸痛或血流動(dòng)力學(xué)障礙；心源性休克，且患者冠脈解剖不適合做PTCA；5、急診冠脈旁路術(shù)主要適用于PTCA失敗且病人有持續(xù)胸177

6、并發(fā)癥的治療

（1）心律失常為AMI最常見并發(fā)癥。多數(shù)主張?jiān)呵敖o以抗心律失常藥物防治。院內(nèi)連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)心律失常不同類型給相應(yīng)的治療。6、并發(fā)癥的治療

（1）心律失常為AMI最常見并發(fā)癥。178（2）泵衰竭在搶救AMI泵衰竭時(shí)，最好在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行。左心衰竭血壓偏高時(shí)，選用硝普鈉。血壓輕度升高時(shí)，可用硝酸甘油靜脈滴注。心源性休克者，適當(dāng)補(bǔ)充血容量，補(bǔ)充多少，目前仍以心率、血壓、尿量及肺部羅音、呼吸困難等臨床表現(xiàn)為準(zhǔn)。一般保持PCWP在15-18mmHg。明顯休克，PCWP超過18-20mmHg，用小劑量硝普鈉加小劑量多巴胺、多巴粉丁胺。。對(duì)有快速性心律失常，可應(yīng)用西地蘭靜脈緩注.（2）泵衰竭在搶救AMI泵衰竭時(shí)，最好在179重度心源性休克的病例，病情嚴(yán)重，藥物治療多不能奏效。應(yīng)做主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）以輔助循環(huán)。當(dāng)發(fā)生室間隔穿孔、乳頭肌斷裂時(shí)，應(yīng)用IABP可延長病人生命，以便進(jìn)行必要的診斷和外科手術(shù)治療。重度心源性休克的病例，病情嚴(yán)重，180（3）右室梗死：

治療與左室梗死基本相同，但右室梗死有特殊的血流動(dòng)力學(xué)改變，其臨床出現(xiàn)的低血壓及低排出量是由于右心室因梗死喪失其收縮功能導(dǎo)致左室充盈不全，左室只能依靠右房、右室的充滿膨脹進(jìn)行充盈，這與一般AMI并發(fā)休克的治療有原則性不同。（3）右室梗死：181一般輸液量可按病情每24小時(shí)輸液4000~6000ml，其中包括低分子右旋糖酐500~1000ml。大量補(bǔ)液不但不會(huì)增加左心室負(fù)擔(dān)，反可增加左心室排血量，但輸液過程中應(yīng)保持PCWP在20mmHg以下。此外也可用多巴胺加少量硝普鈉靜滴；減少外周阻力、增力左心室排空量，減低左房壓力，又可增加肺靜脈的回心血量，因此心臟排出指數(shù)可以提高。一般輸液量可按病情每24小時(shí)輸液182謝謝謝謝183PPT制作技巧PPT制作技巧184開始之前……Stop開始之前……Stop185何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是MicrosoftOffice旗下的一款制作和播放幻燈片的軟件；用途：創(chuàng)建和放映演示文稿。CartoonIdea突出重點(diǎn)何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是Mi186何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動(dòng)畫何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動(dòng)畫187一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式，通過插入占位符來設(shè)置格式。占位符母板的優(yōu)點(diǎn)1節(jié)約設(shè)置格式的時(shí)間2便于整體風(fēng)格的修改一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式188如何制作幻燈片母版新建一個(gè)空白文件Step1Step2視圖-母版-幻燈片模版Step3選擇適當(dāng)圖片作為背景Step4設(shè)置字體格式保存成為母版如何制作幻燈片母版新建一個(gè)Step1Step2視圖-母189打開一個(gè)空白母版挑選一張滿意背景福耀集團(tuán)分隔線標(biāo)志單位制作幻燈片母版實(shí)例2010.04.29日期打開一個(gè)空白母版挑選一張滿意背景福耀集團(tuán)分隔線標(biāo)志單190幻燈片設(shè)計(jì)幻燈片設(shè)計(jì)191二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡(jiǎn)潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字體、字號(hào)與字形3文字和背景的顏色搭配要合理文字要少公式要少字體要大二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡(jiǎn)潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字192案例：小小標(biāo)簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯(cuò)案例流程圖：小劉小張查核投訴確認(rèn)發(fā)貨出錯(cuò)聯(lián)系北京外場(chǎng)緊急處理聯(lián)系北京辦事處找到發(fā)錯(cuò)貨物聯(lián)系發(fā)貨客戶外場(chǎng)發(fā)運(yùn)再次出錯(cuò)緊急聯(lián)系北京順義事業(yè)部，務(wù)必趕上中班發(fā)貨客戶提貨，要求賠償損失賠償損失，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)案例：小小標(biāo)簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯(cuò)案例193案例1：提煉關(guān)鍵詞

我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)品比其它國外同類產(chǎn)品更具收益率以及投資價(jià)值。如果你投資我們的產(chǎn)品，可保障高達(dá)20%的年利潤，這是同行業(yè)最高水平。如果未能獲利，我們將退還所有投資額，所以比其它產(chǎn)品更安全而且只要您購買，我們將負(fù)責(zé)一切，促銷、簽訂銷售合同、收取分期付款相關(guān)的業(yè)務(wù)。如此一來，不僅可以省去管理上的投入，又可以保障銷售額

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