自身免疫性溶血性貧血的診斷與治療課件

自身免疫性溶血性貧血

的診斷與治療四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院.四川省人民醫(yī)院血液科甘茂周自身免疫性溶血性貧血

的診斷與治療四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院.四川省人內(nèi)容提要溶血性貧血分類臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查自身免疫性溶血性貧血病因發(fā)病機(jī)制診斷治療內(nèi)容提要溶血性貧血幾個(gè)概念溶血：

紅細(xì)胞破壞過多。溶血性黃疸：

紅細(xì)胞大量破壞,釋放出大量Hb,使血漿中非結(jié)合膽紅素增多,超過肝臟的處理能力而出現(xiàn)的黃疸。溶血性貧血：

紅細(xì)胞壽命縮短，過早、過多破壞，超過骨髓的代償能力引起的貧血。自身免疫性溶血性貧血：

由于體內(nèi)免疫調(diào)節(jié)紊亂，產(chǎn)生自身抗體或/和補(bǔ)體，結(jié)合在紅細(xì)胞膜上，紅細(xì)胞破壞加速而引起的一組溶血性貧血。幾個(gè)概念溶血：溶血性貧血—按病因分類溶血性貧血—按病因分類血管內(nèi)溶血血管外溶血病因病程貧血、黃疸肝、脾大獲得性多見急性多見常見少見遺傳性多見常為慢性，急性加重常見常見紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變少見常見紅細(xì)胞脆性改變變化小多有改變血漿游離Hb常>100mg/L輕度升高血清結(jié)合珠蛋白↓↓↓血漿高鐵血紅素白蛋白復(fù)合物常出現(xiàn)/輕者可不出現(xiàn)不出現(xiàn)含鐵血黃素尿慢性者可見（-）血紅蛋白尿常見無/輕度骨髓再障危象少見急性溶血加重時(shí)可見溶血性貧血—按溶血部位分類血管內(nèi)溶血血管外溶血病因獲得性多見遺傳性多見紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變臨床表現(xiàn)取決于溶血過程的緩急和溶血的主要場所急性溶血見于異型輸血短期大量溶血致腰背、四肢酸痛伴頭痛、高熱重者引起周圍循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭、骨髓再障危象臨床表現(xiàn)取決于溶血過程的緩急和溶血的主要場所慢性：貧血、黃疸、肝脾腫大臨床表現(xiàn)慢性：貧血、黃疸、肝脾腫大臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查—溶血的證據(jù)紅細(xì)胞破壞過多的證據(jù)血漿游離血紅蛋白增多間接膽紅素增多結(jié)合珠蛋白減低血紅蛋白尿紅細(xì)胞壽命縮短實(shí)驗(yàn)室檢查—溶血的證據(jù)紅細(xì)胞破壞過多的證據(jù)血漿游離Hb測定（敏感）正常值：<40mg/L意義:血管內(nèi)溶血時(shí)明顯增加（60~650mg/L）血漿游離Hb測定（敏感）血清結(jié)合珠蛋白測定（Hp）正常值：0.8~2.7g/L（火箭電泳法）溶血存在時(shí)，Hp減少血清結(jié)合珠蛋白測定（Hp）正常值：0.8~2.7g/L（火箭RBC壽命測定正常值：25~35天51Cr同位素標(biāo)記，半衰期<15天，說明有溶血存在RBC壽命測定正常值：25~35天血清乳酸脫氫酶同工酶測定紅細(xì)胞內(nèi)含豐富的LDH1、LDH2正常值：80~250U/L升高為RBC破壞增加的指標(biāo)（>600U/L）血清乳酸脫氫酶同工酶測定紅細(xì)胞內(nèi)含豐富的LDH1、LDH2Hb尿測定Hb尿測定實(shí)驗(yàn)室檢查—溶血的證據(jù)紅細(xì)胞代償性增生的證據(jù)骨髓紅系代償性增生紅細(xì)胞形態(tài)改變多色性及Howell-Jolly小體等網(wǎng)織紅細(xì)胞增多紅細(xì)胞糖化血紅蛋白減少或肌酸含量增多實(shí)驗(yàn)室檢查—溶血的證據(jù)紅細(xì)胞代償性增生的證據(jù)骨髓象

骨髓象正常：0.5~1.5%,絕對值(24~84)×109/L溶血性貧血時(shí)達(dá)5~25%，甚至75%以上

網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常：0.5~1.5%,絕對值(24~84)×109/L網(wǎng)織多色性紅細(xì)胞多色性紅細(xì)胞Howell-JollybodyHowell-Jollybody嗜堿點(diǎn)彩紅細(xì)胞嗜堿點(diǎn)彩紅細(xì)胞Cabot’sring

Cabot’sring溶血性貧血診斷中的注意事項(xiàng)血管外與血管內(nèi)溶血有時(shí)不能截然分開，常以不同程度同時(shí)存在有些指標(biāo)如膽紅素、結(jié)合珠蛋白的高低受多種因素影響，需正確判斷其意義確定有溶血后需排除繼發(fā)性者，力求找到原發(fā)的病因需了解檢查結(jié)果在何種情況下可能出現(xiàn)假陽性或假陰性，輕型或不典型病例不能因一項(xiàng)檢查陰性而否定診斷藥物性或感染性溶血者，需注意是否在某種遺傳性溶血的基礎(chǔ)上發(fā)生，應(yīng)分清原發(fā)與誘發(fā)的關(guān)系溶血性貧血診斷中的注意事項(xiàng)血管外與血管內(nèi)溶血有時(shí)不能截然分開自身免疫性溶血性貧血

（AIHA）自身免疫性溶血性貧血

（AIHA）抗體分類IgG——96.99%（1770/1825）IgM——0.44%（8/1825）IgA——0.22%（4/1825）混合型——2.36%（43/1825）不完全溫性抗體（68.9%）溫性自身溶血素溫抗體型（最佳溫度37℃）（80.3%）冷抗體（最佳溫度0-5℃）(19.7%)冷凝集素綜合征——冷凝集素性IgM冷熱抗體（Donath-Landsteiner）自免溶貧抗體抗體分類IgG——96.99%（1770/1825）不完全溫病因原發(fā)性繼發(fā)性淋巴增殖性腫瘤結(jié)締組織疾病感染性疾病非淋巴系腫瘤藥物CLL、淋巴瘤、骨髓瘤SLE、類風(fēng)關(guān)、硬皮病細(xì)菌、病毒、支原體卵巢囊腫、肝癌青霉素類、奎尼丁、甲基多巴、嘌呤核苷類似藥(fludarabine,cladribine)病因原發(fā)性繼發(fā)性淋巴增殖性腫瘤結(jié)締組織疾病感染性疾病非淋巴系病毒感染激活多克隆B細(xì)胞或化學(xué)物與紅細(xì)胞膜結(jié)合，改變其抗原性導(dǎo)致自身抗體淋巴組織感染或腫瘤、胸腺疾病以及免疫缺陷導(dǎo)致自身抗體機(jī)體失去免疫監(jiān)視功能，無法識別自身細(xì)胞發(fā)病機(jī)制病毒感染激活多克隆B細(xì)胞或化學(xué)物與紅細(xì)胞膜結(jié)合，改變其抗原性發(fā)病機(jī)制自身免疫耐受異?！狣C調(diào)控異常、T和B細(xì)胞免疫耐受異常免疫調(diào)節(jié)異常—包括Th1/Th2細(xì)胞組成的細(xì)胞和體液免疫調(diào)節(jié)“樞紐”以及“調(diào)節(jié)性T細(xì)胞”抗體后調(diào)節(jié)異?；蛞赘行浴缒陝游镅芯匡@示,存在2個(gè)優(yōu)勢即Aia1和Aia2；新近發(fā)現(xiàn)7號染色體上的Aia3和1號染色體上的Nba2基因與發(fā)病有關(guān)。人類Fas基因缺失，可使自身抗體明顯增加而導(dǎo)致AIHA。CTL相關(guān)抗原4(CTLA-4)的第49外顯子A→T突變與AIHA有明顯相關(guān)性發(fā)病機(jī)制自身免疫耐受異常—DC調(diào)控異常、T和B細(xì)胞免疫耐受異診斷冷抗體型AIHA各自臨床表現(xiàn)結(jié)合相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，可作出診斷。近4月內(nèi)無輸血或特殊藥物服用史直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查抗人球蛋白試驗(yàn)陰性臨床表現(xiàn)較符合，腎上腺皮質(zhì)激素或脾切除治療有效除外其他溶血性貧血溫抗體型AIHA抗人球蛋白試驗(yàn)陰性的AIHA診斷冷抗體型AIHA各自臨床表現(xiàn)結(jié)合相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，可DATIATDATIAT根據(jù)特異性單價(jià)抗血清分為三種亞型：抗IgG和抗補(bǔ)體C3型，占67%，紅細(xì)胞破壞最重，貧血最重單獨(dú)抗IgG占20%，溶血中等單獨(dú)抗補(bǔ)體C3型占13%，溶血最輕抗IgA和抗IgM型均罕見抗球蛋白試驗(yàn)根據(jù)特異性單價(jià)抗血清分為三種亞型：抗球蛋白試驗(yàn)抗球蛋白試驗(yàn)假陰性抗球蛋白試驗(yàn)陽性必須每個(gè)紅細(xì)胞上至少有300-400個(gè)IgG分子或60-115個(gè)補(bǔ)體C3分子，低于此數(shù)，則常規(guī)DAT陰性。用敏感的檢測方法如生物素親和系統(tǒng)-抗球蛋白試驗(yàn)（BAS-Coombs）、親和素生物素化酶復(fù)合物酶聯(lián)免疫分析（ABC-ELISA）、抗IgG消耗、免疫熒光法測定、流式細(xì)胞術(shù)檢測紅細(xì)胞結(jié)合IgG等可檢出抗紅細(xì)胞抗體。真正Coomb陰性的自免溶貧極少。抗球蛋白試驗(yàn)假陰性抗球蛋白試驗(yàn)陽性必須每個(gè)紅細(xì)胞上至少有30有血塊微粒用硅膠管盛血抽靜脈血混有低離子強(qiáng)度溶液高丙種球蛋白血癥藥物如頭孢菌素可致血漿蛋白非特異性吸附于紅細(xì)胞表面DAT陰性而IAT陽性可能系同種免疫抗體所致，與輸血或妊娠有關(guān)，而不是自身免疫所致?？骨虻鞍自囼?yàn)假陽性有血塊微?？骨虻鞍自囼?yàn)假陽性AIHA——溶血危象貧血突然加重，黃疸加深血管外溶血尿色呈濃茶樣，血管內(nèi)溶血則有血紅蛋白尿，尿色呈葡萄酒色或醬油色網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高脾臟增大一般白細(xì)胞及血小板正常骨髓為增生性貧血象AIHA——溶血危象貧血突然加重，黃疸加深貧血突然加重，甚至可出血，黃疸不加深網(wǎng)織紅細(xì)胞減低，甚至缺如全血細(xì)胞減少，如為純紅再障危象則白細(xì)胞和血小板正常骨髓象增生減低類似AA，如為純紅再障危象，則僅紅系減少或缺乏，粒系和巨核系正常AIHA——再生障礙危象貧血突然加重，甚至可出血，黃疸不加深A(yù)IHA——再生障礙危象治療積極尋找病因，治療原發(fā)病腎上腺糖皮質(zhì)激素大劑量靜脈丙種球蛋白脾切除輸血其它治療治療積極尋找病因，治療原發(fā)病糖皮質(zhì)激素效能的比較

藥名半衰期(分)水鹽代謝作用糖代謝作用抗炎作用抗風(fēng)濕作用等效劑量(mg)可的松(Cortison)

300.80.80.81.025氫化考的松(Hiplrocotison)901.01.01.01.020強(qiáng)的松(Predinsine)600.63.53-445甲基強(qiáng)的松龍(Nethypredison)------接近053-554地塞米松(Dexamethason)200接近03028-40290.75糖皮質(zhì)激素效能的比較半衰期(分)水鹽代謝作用糖代謝作用腎上腺糖皮質(zhì)激素緩解率60~80%,約20%-30%可達(dá)持續(xù)緩解發(fā)生作用時(shí)間：平均7天主要機(jī)制：⑴抑制淋巴細(xì)胞的抗體形成⑵干擾Ag-Ab反應(yīng)，改變Ab對RBC抗原的親和力⑶改變單核-巨噬系統(tǒng)對有Ab包裹細(xì)胞的清除作用，尤其是可明顯抑制IgG敏感細(xì)胞的清除腎上腺糖皮質(zhì)激素緩解率60~80%,約20%-30%可達(dá)持續(xù)腎上腺糖皮質(zhì)激素用法強(qiáng)的松1-1.5mg/kg.d應(yīng)用3周，癥狀無明顯改善有效（Hb達(dá)100g/L）激素逐步減量每周減10mg/d減至30mg/d時(shí)1~2周減5mg/d減至10mg~15mg/d維持1~2個(gè)月每半個(gè)月減2.5mg/d達(dá)5~10mg/d時(shí)維持3~6個(gè)月?lián)Q用其他療法若維持量≥20mg/d時(shí)，加用免疫抑制劑或脾切除腎上腺糖皮質(zhì)激素用法強(qiáng)的松1-1.5mg/kg.d應(yīng)用3周，腎上腺糖皮質(zhì)激素副作用副作用特點(diǎn)處理對策肌病肌肉萎縮骨質(zhì)疏松尤其是兒童及絕經(jīng)期婦女，最好發(fā)部位為胸椎、骨盆、股骨頭壞死，壓縮性骨折補(bǔ)充維生素D及鈣。代謝紊亂并發(fā)癥如隱性糖尿病有加重作用,高脂血癥、肝內(nèi)脂肪浸潤(肝大)、胰腺炎一旦激素并發(fā)糖尿病，減量激素電解質(zhì)紊亂水鈉潴留限鹽及利尿，補(bǔ)充鉀胃腸道副作用應(yīng)激性潰瘍硫糖鋁或雷尼替丁等預(yù)防繼發(fā)感染感染可被激素掩蓋一旦感染應(yīng)采用強(qiáng)力抗生素柯興氏綜合征腎上腺糖皮質(zhì)激素副作用副作用特點(diǎn)處理對策肌病肌肉萎縮骨質(zhì)疏松大劑量靜脈丙種球蛋白療效

療效不及ITP，甚至偶爾反可加重溶血。文獻(xiàn)報(bào)道，僅1/3病例取得暫時(shí)緩解用藥限制

僅限于其它療法未能奏效而患者又必須在極短時(shí)間內(nèi)取得緩解者用法 400mg/(kg.d)×5d或1g/(kg.d)×2d大劑量靜脈丙種球蛋白療效脾臟切除脾臟是抗體的生成器官，又是致敏紅細(xì)胞的主要破壞場所適應(yīng)癥：

腎上腺皮質(zhì)激素?zé)o效，或需較大劑量才能維持緩解，或因激素副作用明顯有效率： 60-70%預(yù)測療效：

抗體為IgG，間接抗人球蛋白試驗(yàn)陰性脾臟切除脾臟是抗體的生成器官，又是致敏紅細(xì)胞的主要破壞場所輸血適應(yīng)癥暴發(fā)性AIHA溶血危象極重度貧血短期內(nèi)可能危及生命者輸血適應(yīng)癥治療進(jìn)展

—單克隆抗體美羅華(Rituximab)是基因工程技術(shù)合成的人鼠嵌合型抗CD20的單克隆抗體機(jī)制:補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒作用抗體依賴的細(xì)胞毒作用誘導(dǎo)B細(xì)胞凋亡用法： 375mg/m2,1周2次,連續(xù)2周。治療進(jìn)展

—單克隆抗體美羅華(Rituximab)是基因利妥昔單抗治療AIHA

沈志祥，孫慧平.2006血液病學(xué)新進(jìn)展[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：345-348.15例溫抗體型，其中IgG型13例ZeccaM.eta1．Blood,2003,10l(10)：3857-3861．有效者中3例分別在第7、8、10月復(fù)發(fā)，再次予利妥昔單抗，再次達(dá)CR兩個(gè)臨床試驗(yàn)利妥昔單抗治療AIHA沈志祥，孫慧平.2006血液病學(xué)新Cammpath-1H是人源化的針對CD52的單克隆抗體,IgG1型CD52表達(dá)在人淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞上,其他血細(xì)胞上缺乏,單克隆抗體結(jié)合CD52+細(xì)胞后通過補(bǔ)體依賴的或抗體依賴的細(xì)胞毒作用,或通過細(xì)胞凋亡的機(jī)制清除CD52+的細(xì)胞,它可以長時(shí)間、嚴(yán)重地抑制外周血中的T、B細(xì)胞。用法：第一周成人首劑為3mg,逐漸加量至10mg,在患者耐受的情況下用至30mg毒副作用與美羅華類似,尤其是停用該藥后免疫抑制作用還能夠持續(xù)一段時(shí)間,在此期間很容易發(fā)生感染治療進(jìn)展

—單克隆抗體Cammpath-1H是人源化的針對CD52的單克隆抗體,Eculizumab是補(bǔ)體C5的人源化的單克隆抗體,其Fc段幾乎沒有功能,與補(bǔ)體C5的親和力高與C5結(jié)合后能夠抑制C5的裂解,抑制炎癥介質(zhì)C5a的釋放和C5b-C9復(fù)合物的形成保留了補(bǔ)體激活過程中的早期成分,因而補(bǔ)體對微生物的調(diào)理和清除免疫復(fù)合物的作用不受影響用法：每次600mg,1次/周,連續(xù)4周,后加量至900mg,隔周,共用12周治療進(jìn)展

—單克隆抗體Eculizumab是補(bǔ)體C5的人源化的單克隆抗體,其Fc段人工合成肽段競爭結(jié)合自身抗體細(xì)胞因子治療其它治療—環(huán)孢素、達(dá)那唑、霉酚酸酯、雙磷酸鹽治療進(jìn)展人工合成肽段競爭結(jié)合自身抗體治療進(jìn)展雙磷酸鹽治療AIHA脂質(zhì)化的雙磷酸鹽有抑制巨噬細(xì)胞的作用，從而阻斷被抗體介導(dǎo)及補(bǔ)體調(diào)理后的紅細(xì)胞被巨噬細(xì)胞吞噬Naito等在鼠體內(nèi)外均發(fā)現(xiàn)脂質(zhì)化的雙磷酸鹽可以被巨噬細(xì)胞吞噬后引起其凋亡,出現(xiàn)巨噬細(xì)胞的核濃集、核碎裂和細(xì)胞皺縮等凋亡現(xiàn)象Jordan等在AIHA鼠動物模型中

發(fā)現(xiàn)脂質(zhì)化的雙磷酸鹽可以降低紅細(xì)胞破壞,其主要是通過阻斷和去除巨噬細(xì)胞來完成的,并且此作用可以持續(xù)1-2周,可以起到短期“切脾”的作用雖然動物實(shí)驗(yàn)非常成功,但尚缺乏人體應(yīng)用的證據(jù)NaitoM,etal.Liposome-eneapsulateddiehlorometylenediphodphonateinducesmaerophageapoptosisvivoandinvitro.JLeukocBiol,1996,60(3):337-344.JordanMB,etal.Liposomalelodronateasanovelagentfortreatingautoimmunehemolyticanemiainamousemodel.Blood,2003.101(2):594-601.雙磷酸鹽治療AIHA脂質(zhì)化的雙磷酸鹽有抑制巨噬細(xì)胞的作用，從謝謝您的聆聽！謝謝您的聆聽！自身免疫性溶血性貧血

的診斷與治療四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院.四川省人民醫(yī)院血液科甘茂周自身免疫性溶血性貧血

的診斷與治療四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院.四川省人內(nèi)容提要溶血性貧血分類臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查自身免疫性溶血性貧血病因發(fā)病機(jī)制診斷治療內(nèi)容提要溶血性貧血幾個(gè)概念溶血：

紅細(xì)胞破壞過多。溶血性黃疸：

紅細(xì)胞大量破壞,釋放出大量Hb,使血漿中非結(jié)合膽紅素增多,超過肝臟的處理能力而出現(xiàn)的黃疸。溶血性貧血：

紅細(xì)胞壽命縮短，過早、過多破壞，超過骨髓的代償能力引起的貧血。自身免疫性溶血性貧血：

由于體內(nèi)免疫調(diào)節(jié)紊亂，產(chǎn)生自身抗體或/和補(bǔ)體，結(jié)合在紅細(xì)胞膜上，紅細(xì)胞破壞加速而引起的一組溶血性貧血。幾個(gè)概念溶血：溶血性貧血—按病因分類溶血性貧血—按病因分類血管內(nèi)溶血血管外溶血病因病程貧血、黃疸肝、脾大獲得性多見急性多見常見少見遺傳性多見常為慢性，急性加重常見常見紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變少見常見紅細(xì)胞脆性改變變化小多有改變血漿游離Hb常>100mg/L輕度升高血清結(jié)合珠蛋白↓↓↓血漿高鐵血紅素白蛋白復(fù)合物常出現(xiàn)/輕者可不出現(xiàn)不出現(xiàn)含鐵血黃素尿慢性者可見（-）血紅蛋白尿常見無/輕度骨髓再障危象少見急性溶血加重時(shí)可見溶血性貧血—按溶血部位分類血管內(nèi)溶血血管外溶血病因獲得性多見遺傳性多見紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變臨床表現(xiàn)取決于溶血過程的緩急和溶血的主要場所急性溶血見于異型輸血短期大量溶血致腰背、四肢酸痛伴頭痛、高熱重者引起周圍循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭、骨髓再障危象臨床表現(xiàn)取決于溶血過程的緩急和溶血的主要場所慢性：貧血、黃疸、肝脾腫大臨床表現(xiàn)慢性：貧血、黃疸、肝脾腫大臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查—溶血的證據(jù)紅細(xì)胞破壞過多的證據(jù)血漿游離血紅蛋白增多間接膽紅素增多結(jié)合珠蛋白減低血紅蛋白尿紅細(xì)胞壽命縮短實(shí)驗(yàn)室檢查—溶血的證據(jù)紅細(xì)胞破壞過多的證據(jù)血漿游離Hb測定（敏感）正常值：<40mg/L意義:血管內(nèi)溶血時(shí)明顯增加（60~650mg/L）血漿游離Hb測定（敏感）血清結(jié)合珠蛋白測定（Hp）正常值：0.8~2.7g/L（火箭電泳法）溶血存在時(shí)，Hp減少血清結(jié)合珠蛋白測定（Hp）正常值：0.8~2.7g/L（火箭RBC壽命測定正常值：25~35天51Cr同位素標(biāo)記，半衰期<15天，說明有溶血存在RBC壽命測定正常值：25~35天血清乳酸脫氫酶同工酶測定紅細(xì)胞內(nèi)含豐富的LDH1、LDH2正常值：80~250U/L升高為RBC破壞增加的指標(biāo)（>600U/L）血清乳酸脫氫酶同工酶測定紅細(xì)胞內(nèi)含豐富的LDH1、LDH2Hb尿測定Hb尿測定實(shí)驗(yàn)室檢查—溶血的證據(jù)紅細(xì)胞代償性增生的證據(jù)骨髓紅系代償性增生紅細(xì)胞形態(tài)改變多色性及Howell-Jolly小體等網(wǎng)織紅細(xì)胞增多紅細(xì)胞糖化血紅蛋白減少或肌酸含量增多實(shí)驗(yàn)室檢查—溶血的證據(jù)紅細(xì)胞代償性增生的證據(jù)骨髓象

骨髓象正常：0.5~1.5%,絕對值(24~84)×109/L溶血性貧血時(shí)達(dá)5~25%，甚至75%以上

網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常：0.5~1.5%,絕對值(24~84)×109/L網(wǎng)織多色性紅細(xì)胞多色性紅細(xì)胞Howell-JollybodyHowell-Jollybody嗜堿點(diǎn)彩紅細(xì)胞嗜堿點(diǎn)彩紅細(xì)胞Cabot’sring

Cabot’sring溶血性貧血診斷中的注意事項(xiàng)血管外與血管內(nèi)溶血有時(shí)不能截然分開，常以不同程度同時(shí)存在有些指標(biāo)如膽紅素、結(jié)合珠蛋白的高低受多種因素影響，需正確判斷其意義確定有溶血后需排除繼發(fā)性者，力求找到原發(fā)的病因需了解檢查結(jié)果在何種情況下可能出現(xiàn)假陽性或假陰性，輕型或不典型病例不能因一項(xiàng)檢查陰性而否定診斷藥物性或感染性溶血者，需注意是否在某種遺傳性溶血的基礎(chǔ)上發(fā)生，應(yīng)分清原發(fā)與誘發(fā)的關(guān)系溶血性貧血診斷中的注意事項(xiàng)血管外與血管內(nèi)溶血有時(shí)不能截然分開自身免疫性溶血性貧血

（AIHA）自身免疫性溶血性貧血

（AIHA）抗體分類IgG——96.99%（1770/1825）IgM——0.44%（8/1825）IgA——0.22%（4/1825）混合型——2.36%（43/1825）不完全溫性抗體（68.9%）溫性自身溶血素溫抗體型（最佳溫度37℃）（80.3%）冷抗體（最佳溫度0-5℃）(19.7%)冷凝集素綜合征——冷凝集素性IgM冷熱抗體（Donath-Landsteiner）自免溶貧抗體抗體分類IgG——96.99%（1770/1825）不完全溫病因原發(fā)性繼發(fā)性淋巴增殖性腫瘤結(jié)締組織疾病感染性疾病非淋巴系腫瘤藥物CLL、淋巴瘤、骨髓瘤SLE、類風(fēng)關(guān)、硬皮病細(xì)菌、病毒、支原體卵巢囊腫、肝癌青霉素類、奎尼丁、甲基多巴、嘌呤核苷類似藥(fludarabine,cladribine)病因原發(fā)性繼發(fā)性淋巴增殖性腫瘤結(jié)締組織疾病感染性疾病非淋巴系病毒感染激活多克隆B細(xì)胞或化學(xué)物與紅細(xì)胞膜結(jié)合，改變其抗原性導(dǎo)致自身抗體淋巴組織感染或腫瘤、胸腺疾病以及免疫缺陷導(dǎo)致自身抗體機(jī)體失去免疫監(jiān)視功能，無法識別自身細(xì)胞發(fā)病機(jī)制病毒感染激活多克隆B細(xì)胞或化學(xué)物與紅細(xì)胞膜結(jié)合，改變其抗原性發(fā)病機(jī)制自身免疫耐受異?！狣C調(diào)控異常、T和B細(xì)胞免疫耐受異常免疫調(diào)節(jié)異常—包括Th1/Th2細(xì)胞組成的細(xì)胞和體液免疫調(diào)節(jié)“樞紐”以及“調(diào)節(jié)性T細(xì)胞”抗體后調(diào)節(jié)異?；蛞赘行浴缒陝游镅芯匡@示,存在2個(gè)優(yōu)勢即Aia1和Aia2；新近發(fā)現(xiàn)7號染色體上的Aia3和1號染色體上的Nba2基因與發(fā)病有關(guān)。人類Fas基因缺失，可使自身抗體明顯增加而導(dǎo)致AIHA。CTL相關(guān)抗原4(CTLA-4)的第49外顯子A→T突變與AIHA有明顯相關(guān)性發(fā)病機(jī)制自身免疫耐受異?！狣C調(diào)控異常、T和B細(xì)胞免疫耐受異診斷冷抗體型AIHA各自臨床表現(xiàn)結(jié)合相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，可作出診斷。近4月內(nèi)無輸血或特殊藥物服用史直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查抗人球蛋白試驗(yàn)陰性臨床表現(xiàn)較符合，腎上腺皮質(zhì)激素或脾切除治療有效除外其他溶血性貧血溫抗體型AIHA抗人球蛋白試驗(yàn)陰性的AIHA診斷冷抗體型AIHA各自臨床表現(xiàn)結(jié)合相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，可DATIATDATIAT根據(jù)特異性單價(jià)抗血清分為三種亞型：抗IgG和抗補(bǔ)體C3型，占67%，紅細(xì)胞破壞最重，貧血最重單獨(dú)抗IgG占20%，溶血中等單獨(dú)抗補(bǔ)體C3型占13%，溶血最輕抗IgA和抗IgM型均罕見抗球蛋白試驗(yàn)根據(jù)特異性單價(jià)抗血清分為三種亞型：抗球蛋白試驗(yàn)抗球蛋白試驗(yàn)假陰性抗球蛋白試驗(yàn)陽性必須每個(gè)紅細(xì)胞上至少有300-400個(gè)IgG分子或60-115個(gè)補(bǔ)體C3分子，低于此數(shù)，則常規(guī)DAT陰性。用敏感的檢測方法如生物素親和系統(tǒng)-抗球蛋白試驗(yàn)（BAS-Coombs）、親和素生物素化酶復(fù)合物酶聯(lián)免疫分析（ABC-ELISA）、抗IgG消耗、免疫熒光法測定、流式細(xì)胞術(shù)檢測紅細(xì)胞結(jié)合IgG等可檢出抗紅細(xì)胞抗體。真正Coomb陰性的自免溶貧極少?？骨虻鞍自囼?yàn)假陰性抗球蛋白試驗(yàn)陽性必須每個(gè)紅細(xì)胞上至少有30有血塊微粒用硅膠管盛血抽靜脈血混有低離子強(qiáng)度溶液高丙種球蛋白血癥藥物如頭孢菌素可致血漿蛋白非特異性吸附于紅細(xì)胞表面DAT陰性而IAT陽性可能系同種免疫抗體所致，與輸血或妊娠有關(guān)，而不是自身免疫所致?？骨虻鞍自囼?yàn)假陽性有血塊微?？骨虻鞍自囼?yàn)假陽性AIHA——溶血危象貧血突然加重，黃疸加深血管外溶血尿色呈濃茶樣，血管內(nèi)溶血則有血紅蛋白尿，尿色呈葡萄酒色或醬油色網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高脾臟增大一般白細(xì)胞及血小板正常骨髓為增生性貧血象AIHA——溶血危象貧血突然加重，黃疸加深貧血突然加重，甚至可出血，黃疸不加深網(wǎng)織紅細(xì)胞減低，甚至缺如全血細(xì)胞減少，如為純紅再障危象則白細(xì)胞和血小板正常骨髓象增生減低類似AA，如為純紅再障危象，則僅紅系減少或缺乏，粒系和巨核系正常AIHA——再生障礙危象貧血突然加重，甚至可出血，黃疸不加深A(yù)IHA——再生障礙危象治療積極尋找病因，治療原發(fā)病腎上腺糖皮質(zhì)激素大劑量靜脈丙種球蛋白脾切除輸血其它治療治療積極尋找病因，治療原發(fā)病糖皮質(zhì)激素效能的比較

藥名半衰期(分)水鹽代謝作用糖代謝作用抗炎作用抗風(fēng)濕作用等效劑量(mg)可的松(Cortison)

300.80.80.81.025氫化考的松(Hiplrocotison)901.01.01.01.020強(qiáng)的松(Predinsine)600.63.53-445甲基強(qiáng)的松龍(Nethypredison)------接近053-554地塞米松(Dexamethason)200接近03028-40290.75糖皮質(zhì)激素效能的比較半衰期(分)水鹽代謝作用糖代謝作用腎上腺糖皮質(zhì)激素緩解率60~80%,約20%-30%可達(dá)持續(xù)緩解發(fā)生作用時(shí)間：平均7天主要機(jī)制：⑴抑制淋巴細(xì)胞的抗體形成⑵干擾Ag-Ab反應(yīng)，改變Ab對RBC抗原的親和力⑶改變單核-巨噬系統(tǒng)對有Ab包裹細(xì)胞的清除作用，尤其是可明顯抑制IgG敏感細(xì)胞的清除腎上腺糖皮質(zhì)激素緩解率60~80%,約20%-30%可達(dá)持續(xù)腎上腺糖皮質(zhì)激素用法強(qiáng)的松1-1.5mg/kg.d應(yīng)用3周，癥狀無明顯改善有效（Hb達(dá)100g/L）激素逐步減量每周減10mg/d減至30mg/d時(shí)1~2周減5mg/d減至10mg~15mg/d維持1~2個(gè)月每半個(gè)月減2.5mg/d達(dá)5~10mg/d時(shí)維持3~6個(gè)月?lián)Q用其他療法若維持量≥20mg/d時(shí)，加用免疫抑制劑或脾切除腎上腺糖皮質(zhì)激素用法強(qiáng)的松1-1.5mg/kg.d應(yīng)用3周，腎上腺糖皮質(zhì)激素副作用副作用特點(diǎn)處理對策肌病肌肉萎縮骨質(zhì)疏松尤其是兒童及絕經(jīng)期婦女，最好發(fā)部位為胸椎、骨盆、股骨頭壞死，壓縮性骨折補(bǔ)充維生素D及鈣。代謝紊亂并發(fā)癥如隱性糖尿病有加重作用,高脂血癥、肝內(nèi)脂肪浸潤(肝大)、胰腺炎一旦激素并發(fā)糖尿病，減量激素電解質(zhì)紊亂水鈉潴留限鹽及利尿，補(bǔ)充鉀胃腸道副作用應(yīng)激性潰瘍硫糖鋁或雷尼替丁等預(yù)防繼發(fā)感染感染可被激素掩蓋一旦感染應(yīng)采用強(qiáng)力抗生素柯興氏綜合征腎上腺糖皮質(zhì)激素副作用副作用特點(diǎn)處理對策肌病肌肉萎縮骨質(zhì)疏松大劑量靜脈丙種球蛋白療效

療效不及ITP，甚至偶爾反可加重溶血。文獻(xiàn)報(bào)道，僅1/3病例取得暫時(shí)緩解用藥限制

僅限于其它療法未能奏效而患者又必須在極短時(shí)間內(nèi)取得緩解者用法 400mg/(kg.d)×5d或1g/(kg.d)×2d大劑量靜脈丙種球蛋白療效脾臟切除脾臟是抗體的生成器官，又是致敏紅細(xì)胞的主要破壞場所適應(yīng)癥：

腎上腺皮質(zhì)激素?zé)o效，或需較大劑量才能維持緩解，或因激素副作用明顯有效率： 60-70%預(yù)測療效：

抗體為IgG，間接抗人球蛋白試驗(yàn)陰性脾臟切除脾臟是抗體的生成器官，又是致敏紅細(xì)胞的主要破壞場所輸血適應(yīng)癥暴發(fā)性AIHA溶血危象極重度貧血短期內(nèi)可能危及生命者輸血適應(yīng)癥治療進(jìn)展

—單克隆抗體美羅華(Rituximab)是基因工程技術(shù)合成的人鼠嵌合型抗CD20的單克隆抗體機(jī)制:補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒作用抗體依賴的細(xì)胞毒作用誘導(dǎo)B細(xì)胞凋亡用法： 375mg/m2,1周2次,連續(xù)2周。治療進(jìn)展

—單克隆抗體美羅華(Rituximab)是基因利妥昔單抗治療AIHA

沈志祥，孫慧平.2006血液病學(xué)新進(jìn)展[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：345-348.15例溫抗體型，其中IgG型13例ZeccaM.eta1．Blood,200