診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)課件

診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)徐濤診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)徐濤1主要內(nèi)容評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo)靈敏度、特異度一致率、Youden指數(shù)、似然比陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值ROC曲線ROC曲線的定義和用途ROC曲線下面積的估計(jì)和檢驗(yàn)主要內(nèi)容評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo)2何為診斷試驗(yàn)？診斷試驗(yàn)（Diagnostictest）是指為給患者做出診斷所應(yīng)用的各種實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)療儀器檢查及其它方法。包括各種實(shí)驗(yàn)室檢查診斷、影像診斷和儀器診斷等（如X線、超聲波、CT掃描、磁共振及纖維內(nèi)鏡等）。一項(xiàng)好的診斷試驗(yàn)，應(yīng)具備疾病存在時(shí)能正確地發(fā)現(xiàn)疾病、疾病不存在時(shí)能正確地排除疾病的能力，即具有較高的診斷準(zhǔn)確度。何為診斷試驗(yàn)？診斷試驗(yàn)（Diagnostictest）是指3如何評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確度診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)的基本方法是用所謂的“金標(biāo)準(zhǔn)”，確診區(qū)分某病的病人和非病人，再應(yīng)用待評(píng)價(jià)的診斷方法盲法測(cè)定這些研究對(duì)象，通過(guò)比較兩者的一致性情況對(duì)新的測(cè)定方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。金標(biāo)準(zhǔn)（Goldstandard）是指當(dāng)前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的最準(zhǔn)確的診斷方法，如手術(shù)、病理學(xué)檢查、生物標(biāo)志物的檢測(cè)等。如何評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確度診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)的基本方法是用所謂的“金4金標(biāo)準(zhǔn)理論上：能檢測(cè)出所有患者，同時(shí)又能排除所有非患者的檢查方法或診斷過(guò)程。方法應(yīng)該100%準(zhǔn)確實(shí)際上：當(dāng)前醫(yī)學(xué)公認(rèn)的診斷疾病的最準(zhǔn)確的方法，即標(biāo)準(zhǔn)診斷通常比需評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)更昂貴或更危險(xiǎn)或更客觀但不能及時(shí)做出診斷的檢查，如組織活檢、手術(shù)、尸檢等。有時(shí)只能將數(shù)年后的隨訪結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，一些非自限性、在發(fā)現(xiàn)可疑征兆數(shù)年后疾病表現(xiàn)進(jìn)展會(huì)更明顯的疾病（如大部分癌癥及退行性疾?。?。金標(biāo)準(zhǔn)理論上：5如何評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確度在實(shí)際工作中，必須按照某種原則選擇一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)或閾值，據(jù)此判斷檢測(cè)對(duì)象是否患有某種疾病。如高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：140/90mmHg但是患者與非患者的測(cè)量指標(biāo)分布常有一定重疊，導(dǎo)致診斷不準(zhǔn)確。如何評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確度在實(shí)際工作中，必須按照某種原則選擇一6非患者患者α閾值β漏診誤診非患者患者α閾值β漏診誤診7診斷試驗(yàn)可能出現(xiàn)兩類錯(cuò)誤假陽(yáng)性錯(cuò)誤：實(shí)際未患病但檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，即誤診；假陰性錯(cuò)誤：實(shí)際患病但檢測(cè)結(jié)果為陰性，即漏診；一個(gè)準(zhǔn)確度好的診斷試驗(yàn)應(yīng)將誤診和漏診都控制在最小范圍內(nèi)。診斷試驗(yàn)可能出現(xiàn)兩類錯(cuò)誤假陽(yáng)性錯(cuò)誤：實(shí)際未患病但檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)8評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo)靈敏度、特異度一致率、Youden指數(shù)、似然比陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo)靈敏度、特異度9不同研究對(duì)象的診斷試驗(yàn)結(jié)果表金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性陰性合計(jì)患者aba+b非患者cdc+d合計(jì)a+cb+da+b+c+d不同研究對(duì)象的診斷試驗(yàn)結(jié)果表金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性陰性合計(jì)患10靈敏度與假陰性率靈敏度（Sensitivity，Se）是指真實(shí)患者中診斷結(jié)果為陽(yáng)性的概率，也稱為真陽(yáng)性率（TruePositiveRate，TPR）、敏感度，反映了正確診斷某種疾病的能力。假陰性率（FalseNegativeRate，F(xiàn)NR）指患者被診斷為陰性的概率，也稱為漏診率。靈敏度與假陰性率靈敏度（Sensitivity，Se）是指真11特異度與假陽(yáng)性率特異度（Specificity，Sp）是指非患者中診斷結(jié)果仍為陰性的概率，也稱之為真陰性率（TrueNegativeRate，TNR）,反映了疾病不存在時(shí)正確排除疾病的能力。假陽(yáng)性率（FalsePositiveRate，F(xiàn)PR）是指非患者被診斷為陽(yáng)性的概率，也稱為誤診率。特異度與假陽(yáng)性率特異度（Specificity，Sp）是指非12靈敏度與特異度的可信區(qū)間靈敏度和特異度實(shí)際上是一種概率指標(biāo)，故當(dāng)樣本量較大時(shí)，其標(biāo)準(zhǔn)誤和可信區(qū)間的計(jì)算可按照正態(tài)近似法利用率的標(biāo)準(zhǔn)誤和可信區(qū)間進(jìn)行。當(dāng)樣本量較小、或靈敏度和特異度接近1時(shí)，可用精確概率法計(jì)算其可信區(qū)間。(P–uα/2Sp,P+uα/2Sp)靈敏度與特異度的可信區(qū)間靈敏度和特異度實(shí)際上是一種概率指標(biāo)，13靈敏度與特異度的標(biāo)準(zhǔn)誤靈敏度與特異度的標(biāo)準(zhǔn)誤14靈敏度與特異度例70例糖尿病患者及510例非患者在口服葡萄糖2小時(shí)后進(jìn)行血糖試驗(yàn)，若以≥6.7mmol/L為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，試計(jì)算該血糖試驗(yàn)的靈敏度和特異度。金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果陽(yáng)性陰性合計(jì)患者62870非患者162348510合計(jì)224356580靈敏度與特異度例70例糖尿病患者及510例非患者在口服葡萄15靈敏度靈敏度的95%可信區(qū)間為：Se±uα/2SE(Se)=0.8857

±1.96×0.0380=（0.8112，0.9602）

靈敏度靈敏度的95%可信區(qū)間為：16特異度靈敏度的95%可信區(qū)間為：Sp±uα/2SE(Sp)=0.6824

±1.96×0.0206=（0.6420，0.7228）

特異度靈敏度的95%可信區(qū)間為：17靈敏度與特異度的關(guān)系靈敏度只與真實(shí)的患者的檢測(cè)結(jié)果有關(guān)；特異度只與真實(shí)的非患者的檢測(cè)結(jié)果有關(guān)；研究對(duì)象中患者與非患者的比例對(duì)靈敏度和特異度的估計(jì)值沒(méi)有影響。隨著診斷界值提高，靈敏度降低、漏診率提高，但特異度提高、誤診率降低；隨著診斷界值降低，靈敏度提高、漏診率降低，但特異度降低、誤診率提高。靈敏度與特異度的關(guān)系靈敏度只與真實(shí)的患者的檢測(cè)結(jié)果有關(guān)；18非患者患者α閾值β漏診率誤診率特異度靈敏度非患者患者α閾值β漏診率誤診率特異度靈敏度19靈敏度、特異度與診斷界值當(dāng)診斷試驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果為定量指標(biāo)或有序分類變量時(shí)，取不同的臨界值作為診斷界值（cut-offpoint），試驗(yàn)將有不同的靈敏度和特異度。靈敏度、特異度和診斷界值有關(guān)。靈敏度、特異度與診斷界值當(dāng)診斷試驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果為定量指標(biāo)或有序20乳腺超聲診斷乳腺腫瘤結(jié)果金標(biāo)準(zhǔn)乳腺超聲良性1可能良性2可能惡性3惡性4合計(jì)良性381363242491惡性71815876970合計(jì)45244479181461診斷界值靈敏度特異度≥1為陽(yáng)性1.0000.000≥2為陽(yáng)性0.9270.776≥3為陽(yáng)性0.9190.849≥4為陽(yáng)性0.9030.914>4為陽(yáng)性0.0001.000(8+15+876)/970381/491乳腺超聲診斷乳腺腫瘤結(jié)果金乳腺超聲良性可能可能惡性合計(jì)良性321兩樣本資料靈敏度、特異度的比較這些指標(biāo)實(shí)際上是一種概率指標(biāo)，可以利用兩個(gè)或多個(gè)率的比較方法，如用根據(jù)應(yīng)用條件用卡方檢驗(yàn)或精確概率法比較靈敏度和特異度等。兩樣本資料靈敏度、特異度的比較這些指標(biāo)實(shí)際上是一種概率指標(biāo)，22兩樣本資料靈敏度、特異度的比較分別用A、B兩種方法進(jìn)行糖尿病診斷，試比較兩種方法的靈敏度和特異度。金標(biāo)準(zhǔn)A方法診斷結(jié)果陽(yáng)性陰性合計(jì)患者62870非患者162348510合計(jì)224356580兩樣本資料靈敏度、特異度的比較分別用A、B兩種方法進(jìn)行糖尿病23兩樣本資料靈敏度、特異度的比較金標(biāo)準(zhǔn)B方法診斷結(jié)果陽(yáng)性陰性合計(jì)患者581270非患者112398510合計(jì)170410580兩樣本資料靈敏度、特異度的比較金標(biāo)準(zhǔn)B方法診斷結(jié)果陽(yáng)性陰性合24H0：兩方法的靈敏度相同

H1：兩方法的靈敏度不同

α=0.05診斷結(jié)果陽(yáng)性陰性合計(jì)A方法62870B方法581270合計(jì)12020140P>0.05，兩種方法的靈敏度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。H0：兩方法的靈敏度相同25H0：兩方法的特異度相同

H1：兩方法的特異度不同

α=0.05診斷結(jié)果陽(yáng)性陰性合計(jì)A方法162348510B方法112398510合計(jì)2747461020P<0.05，兩種方法的特異度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。H0：兩方法的特異度相同26一致率一致率（AgreementRate）指研究對(duì)象中診斷正確的例數(shù)占總例數(shù)的比例，即患者中檢查結(jié)果為陽(yáng)性和非患者中檢測(cè)結(jié)果為陰性占總例數(shù)的比例，也稱為符合率。一致率一致率（AgreementRate）指研究對(duì)象中診斷27一致率當(dāng)對(duì)照組不是金標(biāo)準(zhǔn)時(shí)：靈敏度稱為陽(yáng)性一致率、陽(yáng)性符合率；特異度稱為陰性一致率、陰性符合率。一致率當(dāng)對(duì)照組不是金標(biāo)準(zhǔn)時(shí)：28Youden指數(shù)Youden指數(shù)（Youden’sindex，J）是真陽(yáng)性率（靈敏度）與假陽(yáng)性率之差，即靈敏度和特異度之和減1；Youden指數(shù)越大，說(shuō)明診斷準(zhǔn)確度越高。Youden指數(shù)Youden指數(shù)（Youden’sinde29似然比似然比（LikelihoodRatio，LR）為兩個(gè)概率之比，包括陽(yáng)性似然比LR(+)和陰性似然比LR(-)。陽(yáng)性似然比表示患者診斷結(jié)果陽(yáng)性的概率是非患者診斷結(jié)果陽(yáng)性的概率的多少倍。陽(yáng)性似然比實(shí)為真陽(yáng)性率與假陽(yáng)性率之比，陽(yáng)性似然比越大，診斷準(zhǔn)確度越高。似然比似然比（LikelihoodRatio，LR）為兩個(gè)30似然比陰性似然比表示患者診斷結(jié)果陰性的概率是非患者診斷結(jié)果陰性的概率的多少倍。陰性似然比實(shí)為假陰性率與真陰性率之比，陰性似然比越小，診斷準(zhǔn)確度越高。似然比陰性似然比表示患者診斷結(jié)果陰性的概率是非患者診斷結(jié)果陰31一致率、Youden指數(shù)和似然比例70例糖尿病患者及510例非患者在口服葡萄糖2小時(shí)后進(jìn)行血糖試驗(yàn)，若以≥6.7mmol/L為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，試計(jì)算該血糖試驗(yàn)的一致率、Youden指數(shù)和似然比。金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果陽(yáng)性陰性合計(jì)患者62870非患者162348510合計(jì)224356580一致率、Youden指數(shù)和似然比例70例糖尿病患者及51032一致率、Youden指數(shù)和似然比一致率、Youden指數(shù)和似然比33預(yù)測(cè)值預(yù)測(cè)值表示當(dāng)診斷試驗(yàn)為某種結(jié)果時(shí)，受試者能被確診為病人或非病人的概率。預(yù)測(cè)值與試驗(yàn)的靈敏度、特異度和受試人群中所研究疾病的患病率有關(guān)。預(yù)測(cè)值包括陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。預(yù)測(cè)值預(yù)測(cè)值表示當(dāng)診斷試驗(yàn)為某種結(jié)果時(shí)，受試者能被確診為病人34陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PositivePredictiveValue，PPV，PV+）是指診斷結(jié)果為陽(yáng)性時(shí)，實(shí)際為患者的概率。P0為人群患病率，但研究樣本為人群的隨機(jī)樣本時(shí)：陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PositivePredictive35陰性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值（NegativePredictiveValue，NPV，PV-）是指診斷結(jié)果為陰性時(shí)，實(shí)際為非患者的概率。P0為人群患病率，但研究樣本為人群的隨機(jī)樣本時(shí)：陰性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值（NegativePredictive36ROC曲線當(dāng)診斷試驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果為定量指標(biāo)或有序分類指標(biāo)時(shí)，多個(gè)診斷界值可以得到多個(gè)靈敏度和特異度。ROC曲線也稱為受試者工作特征（ReceiverOperatingCharacteristic）曲線，可以綜合考慮診斷試驗(yàn)在所有診斷界值時(shí)的靈敏度和特異度。ROC曲線是以（1-特異度）為橫坐標(biāo)，以靈敏度為縱坐標(biāo)繪制而成的曲線，它用線段連接每個(gè)診斷界值對(duì)應(yīng)的[（1-特異度），靈敏度]點(diǎn)。ROC曲線當(dāng)診斷試驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果為定量指標(biāo)或有序分類指標(biāo)時(shí)，多37機(jī)會(huì)線機(jī)會(huì)線38機(jī)會(huì)線(chanceline)曲線下從原點(diǎn)到右上角的對(duì)角線稱為機(jī)會(huì)線(chanceline)，表示無(wú)論取何診斷界值，靈敏度=1-特異度，及真陽(yáng)性率=假陽(yáng)性率，即無(wú)論患者還是非患者都有相同的“機(jī)會(huì)”被診斷為陽(yáng)性。機(jī)會(huì)線(chanceline)曲線下從原點(diǎn)到右上角的對(duì)角線39ROC曲線的應(yīng)用綜合評(píng)價(jià)某種檢查方法的靈敏度和特異度，并最終確定臨床診斷時(shí)的最優(yōu)切分點(diǎn)。

一般選擇位于ROC曲線的肩部所在的分界點(diǎn)為最優(yōu)切分點(diǎn)（敏感度+特異度最大）。ROC曲線的應(yīng)用綜合評(píng)價(jià)某種檢查方法的靈敏度和特異度，并最終40ROC曲線下的面積ROC曲線下的面積（AreaUndertheROCCurve，AUC，A）可用于綜合反映診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確度。ROC曲線越接近機(jī)會(huì)線，即曲線下面積越接近0.5，表明試驗(yàn)區(qū)分患者和非患者的能力越差，越接近1，表明試驗(yàn)的診斷準(zhǔn)確度越強(qiáng)。ROC曲線下的面積ROC曲線下的面積（AreaUnder41ROC曲線下的面積AUC及其標(biāo)準(zhǔn)誤可以通過(guò)參數(shù)法（如雙正態(tài)模型等）或非參數(shù)法計(jì)算，現(xiàn)常用Hanley和McNceil提出的非參數(shù)法，可通過(guò)SPSS軟件中的ROC分析模塊完成?？捎胾檢驗(yàn)對(duì)AUC進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，實(shí)際上是檢驗(yàn)AUC是否為0.5.ROC曲線下的面積AUC及其標(biāo)準(zhǔn)誤可以通過(guò)參數(shù)法（如雙正態(tài)模42ROC曲線下的面積例：現(xiàn)用A技術(shù)檢測(cè)病人血清鈉水平，想了解血清鈉對(duì)洛基山猩紅熱（RMSF）是否有診斷作用。共45位病人，一組確診有RMSF，另一組沒(méi)有患病，但也有發(fā)熱、頭痛和蚊蟲(chóng)叮咬史。試進(jìn)行ROC分析。ROC曲線下的面積例：現(xiàn)用A技術(shù)檢測(cè)病人血清鈉水平，想了解血43診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)44ROC曲線下的面積ROC曲線下的面積45兩樣本ROC曲線下面積的比較可利用AUC的標(biāo)準(zhǔn)誤進(jìn)行u檢驗(yàn)（Z檢驗(yàn)）比較兩個(gè)ROC曲線下的面積。兩樣本ROC曲線下面積的比較可利用AUC的標(biāo)準(zhǔn)誤進(jìn)行u檢驗(yàn)（46兩樣本ROC曲線下面積的比較現(xiàn)用A、B兩種技術(shù)檢測(cè)病人血清鈉水平，想了解血清鈉對(duì)洛基山猩紅熱（RMSF）是否有診斷作用，以及哪種檢測(cè)技術(shù)更準(zhǔn)確。共45位病人，一組確診有RMSF，另一組沒(méi)有患病，但也有發(fā)熱、頭痛和蚊蟲(chóng)叮咬史。請(qǐng)做出兩者的ROC曲線，并比較曲線下的面積。兩樣本ROC曲線下面積的比較現(xiàn)用A、B兩種技術(shù)檢測(cè)病人血清鈉47診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)48兩樣本ROC曲線下面積的比較兩樣本ROC曲線下面積的比較49兩樣本ROC曲線下面積的比較H0：A1=A2H1：A1≠A2α=0.05U<1.96，P>0.05，按照α=0.05的水準(zhǔn)，不拒絕H0，不能認(rèn)為兩檢測(cè)技術(shù)的ROC曲線下面積的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩樣本ROC曲線下面積的比較H0：A1=A250診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)的注意事項(xiàng)金標(biāo)準(zhǔn)的選擇研究對(duì)象的選擇研究對(duì)象的代表性診斷結(jié)果的判斷盲法判斷配對(duì)設(shè)計(jì)和完全隨機(jī)設(shè)計(jì)診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)的注意事項(xiàng)金標(biāo)準(zhǔn)的選擇51小結(jié)評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo)靈敏度、特異度一致率、Youden指數(shù)、似然比陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值ROC曲線ROC曲線的定義和用途ROC曲線下面積的估計(jì)和檢驗(yàn)小結(jié)評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo)52診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)徐濤診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)徐濤53主要內(nèi)容評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo)靈敏度、特異度一致率、Youden指數(shù)、似然比陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值ROC曲線ROC曲線的定義和用途ROC曲線下面積的估計(jì)和檢驗(yàn)主要內(nèi)容評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo)54何為診斷試驗(yàn)？診斷試驗(yàn)（Diagnostictest）是指為給患者做出診斷所應(yīng)用的各種實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)療儀器檢查及其它方法。包括各種實(shí)驗(yàn)室檢查診斷、影像診斷和儀器診斷等（如X線、超聲波、CT掃描、磁共振及纖維內(nèi)鏡等）。一項(xiàng)好的診斷試驗(yàn)，應(yīng)具備疾病存在時(shí)能正確地發(fā)現(xiàn)疾病、疾病不存在時(shí)能正確地排除疾病的能力，即具有較高的診斷準(zhǔn)確度。何為診斷試驗(yàn)？診斷試驗(yàn)（Diagnostictest）是指55如何評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確度診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)的基本方法是用所謂的“金標(biāo)準(zhǔn)”，確診區(qū)分某病的病人和非病人，再應(yīng)用待評(píng)價(jià)的診斷方法盲法測(cè)定這些研究對(duì)象，通過(guò)比較兩者的一致性情況對(duì)新的測(cè)定方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。金標(biāo)準(zhǔn)（Goldstandard）是指當(dāng)前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的最準(zhǔn)確的診斷方法，如手術(shù)、病理學(xué)檢查、生物標(biāo)志物的檢測(cè)等。如何評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確度診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)的基本方法是用所謂的“金56金標(biāo)準(zhǔn)理論上：能檢測(cè)出所有患者，同時(shí)又能排除所有非患者的檢查方法或診斷過(guò)程。方法應(yīng)該100%準(zhǔn)確實(shí)際上：當(dāng)前醫(yī)學(xué)公認(rèn)的診斷疾病的最準(zhǔn)確的方法，即標(biāo)準(zhǔn)診斷通常比需評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)更昂貴或更危險(xiǎn)或更客觀但不能及時(shí)做出診斷的檢查，如組織活檢、手術(shù)、尸檢等。有時(shí)只能將數(shù)年后的隨訪結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，一些非自限性、在發(fā)現(xiàn)可疑征兆數(shù)年后疾病表現(xiàn)進(jìn)展會(huì)更明顯的疾?。ㄈ绱蟛糠职┌Y及退行性疾?。?。金標(biāo)準(zhǔn)理論上：57如何評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確度在實(shí)際工作中，必須按照某種原則選擇一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)或閾值，據(jù)此判斷檢測(cè)對(duì)象是否患有某種疾病。如高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：140/90mmHg但是患者與非患者的測(cè)量指標(biāo)分布常有一定重疊，導(dǎo)致診斷不準(zhǔn)確。如何評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確度在實(shí)際工作中，必須按照某種原則選擇一58非患者患者α閾值β漏診誤診非患者患者α閾值β漏診誤診59診斷試驗(yàn)可能出現(xiàn)兩類錯(cuò)誤假陽(yáng)性錯(cuò)誤：實(shí)際未患病但檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，即誤診；假陰性錯(cuò)誤：實(shí)際患病但檢測(cè)結(jié)果為陰性，即漏診；一個(gè)準(zhǔn)確度好的診斷試驗(yàn)應(yīng)將誤診和漏診都控制在最小范圍內(nèi)。診斷試驗(yàn)可能出現(xiàn)兩類錯(cuò)誤假陽(yáng)性錯(cuò)誤：實(shí)際未患病但檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)60評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo)靈敏度、特異度一致率、Youden指數(shù)、似然比陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的常用指標(biāo)靈敏度、特異度61不同研究對(duì)象的診斷試驗(yàn)結(jié)果表金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性陰性合計(jì)患者aba+b非患者cdc+d合計(jì)a+cb+da+b+c+d不同研究對(duì)象的診斷試驗(yàn)結(jié)果表金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性陰性合計(jì)患62靈敏度與假陰性率靈敏度（Sensitivity，Se）是指真實(shí)患者中診斷結(jié)果為陽(yáng)性的概率，也稱為真陽(yáng)性率（TruePositiveRate，TPR）、敏感度，反映了正確診斷某種疾病的能力。假陰性率（FalseNegativeRate，F(xiàn)NR）指患者被診斷為陰性的概率，也稱為漏診率。靈敏度與假陰性率靈敏度（Sensitivity，Se）是指真63特異度與假陽(yáng)性率特異度（Specificity，Sp）是指非患者中診斷結(jié)果仍為陰性的概率，也稱之為真陰性率（TrueNegativeRate，TNR）,反映了疾病不存在時(shí)正確排除疾病的能力。假陽(yáng)性率（FalsePositiveRate，F(xiàn)PR）是指非患者被診斷為陽(yáng)性的概率，也稱為誤診率。特異度與假陽(yáng)性率特異度（Specificity，Sp）是指非64靈敏度與特異度的可信區(qū)間靈敏度和特異度實(shí)際上是一種概率指標(biāo)，故當(dāng)樣本量較大時(shí)，其標(biāo)準(zhǔn)誤和可信區(qū)間的計(jì)算可按照正態(tài)近似法利用率的標(biāo)準(zhǔn)誤和可信區(qū)間進(jìn)行。當(dāng)樣本量較小、或靈敏度和特異度接近1時(shí)，可用精確概率法計(jì)算其可信區(qū)間。(P–uα/2Sp,P+uα/2Sp)靈敏度與特異度的可信區(qū)間靈敏度和特異度實(shí)際上是一種概率指標(biāo)，65靈敏度與特異度的標(biāo)準(zhǔn)誤靈敏度與特異度的標(biāo)準(zhǔn)誤66靈敏度與特異度例70例糖尿病患者及510例非患者在口服葡萄糖2小時(shí)后進(jìn)行血糖試驗(yàn)，若以≥6.7mmol/L為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，試計(jì)算該血糖試驗(yàn)的靈敏度和特異度。金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果陽(yáng)性陰性合計(jì)患者62870非患者162348510合計(jì)224356580靈敏度與特異度例70例糖尿病患者及510例非患者在口服葡萄67靈敏度靈敏度的95%可信區(qū)間為：Se±uα/2SE(Se)=0.8857

±1.96×0.0380=（0.8112，0.9602）

靈敏度靈敏度的95%可信區(qū)間為：68特異度靈敏度的95%可信區(qū)間為：Sp±uα/2SE(Sp)=0.6824

±1.96×0.0206=（0.6420，0.7228）

特異度靈敏度的95%可信區(qū)間為：69靈敏度與特異度的關(guān)系靈敏度只與真實(shí)的患者的檢測(cè)結(jié)果有關(guān)；特異度只與真實(shí)的非患者的檢測(cè)結(jié)果有關(guān)；研究對(duì)象中患者與非患者的比例對(duì)靈敏度和特異度的估計(jì)值沒(méi)有影響。隨著診斷界值提高，靈敏度降低、漏診率提高，但特異度提高、誤診率降低；隨著診斷界值降低，靈敏度提高、漏診率降低，但特異度降低、誤診率提高。靈敏度與特異度的關(guān)系靈敏度只與真實(shí)的患者的檢測(cè)結(jié)果有關(guān)；70非患者患者α閾值β漏診率誤診率特異度靈敏度非患者患者α閾值β漏診率誤診率特異度靈敏度71靈敏度、特異度與診斷界值當(dāng)診斷試驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果為定量指標(biāo)或有序分類變量時(shí)，取不同的臨界值作為診斷界值（cut-offpoint），試驗(yàn)將有不同的靈敏度和特異度。靈敏度、特異度和診斷界值有關(guān)。靈敏度、特異度與診斷界值當(dāng)診斷試驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果為定量指標(biāo)或有序72乳腺超聲診斷乳腺腫瘤結(jié)果金標(biāo)準(zhǔn)乳腺超聲良性1可能良性2可能惡性3惡性4合計(jì)良性381363242491惡性71815876970合計(jì)45244479181461診斷界值靈敏度特異度≥1為陽(yáng)性1.0000.000≥2為陽(yáng)性0.9270.776≥3為陽(yáng)性0.9190.849≥4為陽(yáng)性0.9030.914>4為陽(yáng)性0.0001.000(8+15+876)/970381/491乳腺超聲診斷乳腺腫瘤結(jié)果金乳腺超聲良性可能可能惡性合計(jì)良性373兩樣本資料靈敏度、特異度的比較這些指標(biāo)實(shí)際上是一種概率指標(biāo)，可以利用兩個(gè)或多個(gè)率的比較方法，如用根據(jù)應(yīng)用條件用卡方檢驗(yàn)或精確概率法比較靈敏度和特異度等。兩樣本資料靈敏度、特異度的比較這些指標(biāo)實(shí)際上是一種概率指標(biāo)，74兩樣本資料靈敏度、特異度的比較分別用A、B兩種方法進(jìn)行糖尿病診斷，試比較兩種方法的靈敏度和特異度。金標(biāo)準(zhǔn)A方法診斷結(jié)果陽(yáng)性陰性合計(jì)患者62870非患者162348510合計(jì)224356580兩樣本資料靈敏度、特異度的比較分別用A、B兩種方法進(jìn)行糖尿病75兩樣本資料靈敏度、特異度的比較金標(biāo)準(zhǔn)B方法診斷結(jié)果陽(yáng)性陰性合計(jì)患者581270非患者112398510合計(jì)170410580兩樣本資料靈敏度、特異度的比較金標(biāo)準(zhǔn)B方法診斷結(jié)果陽(yáng)性陰性合76H0：兩方法的靈敏度相同

H1：兩方法的靈敏度不同

α=0.05診斷結(jié)果陽(yáng)性陰性合計(jì)A方法62870B方法581270合計(jì)12020140P>0.05，兩種方法的靈敏度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。H0：兩方法的靈敏度相同77H0：兩方法的特異度相同

H1：兩方法的特異度不同

α=0.05診斷結(jié)果陽(yáng)性陰性合計(jì)A方法162348510B方法112398510合計(jì)2747461020P<0.05，兩種方法的特異度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。H0：兩方法的特異度相同78一致率一致率（AgreementRate）指研究對(duì)象中診斷正確的例數(shù)占總例數(shù)的比例，即患者中檢查結(jié)果為陽(yáng)性和非患者中檢測(cè)結(jié)果為陰性占總例數(shù)的比例，也稱為符合率。一致率一致率（AgreementRate）指研究對(duì)象中診斷79一致率當(dāng)對(duì)照組不是金標(biāo)準(zhǔn)時(shí)：靈敏度稱為陽(yáng)性一致率、陽(yáng)性符合率；特異度稱為陰性一致率、陰性符合率。一致率當(dāng)對(duì)照組不是金標(biāo)準(zhǔn)時(shí)：80Youden指數(shù)Youden指數(shù)（Youden’sindex，J）是真陽(yáng)性率（靈敏度）與假陽(yáng)性率之差，即靈敏度和特異度之和減1；Youden指數(shù)越大，說(shuō)明診斷準(zhǔn)確度越高。Youden指數(shù)Youden指數(shù)（Youden’sinde81似然比似然比（LikelihoodRatio，LR）為兩個(gè)概率之比，包括陽(yáng)性似然比LR(+)和陰性似然比LR(-)。陽(yáng)性似然比表示患者診斷結(jié)果陽(yáng)性的概率是非患者診斷結(jié)果陽(yáng)性的概率的多少倍。陽(yáng)性似然比實(shí)為真陽(yáng)性率與假陽(yáng)性率之比，陽(yáng)性似然比越大，診斷準(zhǔn)確度越高。似然比似然比（LikelihoodRatio，LR）為兩個(gè)82似然比陰性似然比表示患者診斷結(jié)果陰性的概率是非患者診斷結(jié)果陰性的概率的多少倍。陰性似然比實(shí)為假陰性率與真陰性率之比，陰性似然比越小，診斷準(zhǔn)確度越高。似然比陰性似然比表示患者診斷結(jié)果陰性的概率是非患者診斷結(jié)果陰83一致率、Youden指數(shù)和似然比例70例糖尿病患者及510例非患者在口服葡萄糖2小時(shí)后進(jìn)行血糖試驗(yàn)，若以≥6.7mmol/L為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，試計(jì)算該血糖試驗(yàn)的一致率、Youden指數(shù)和似然比。金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果陽(yáng)性陰性合計(jì)患者62870非患者162348510合計(jì)224356580一致率、Youden指數(shù)和似然比例70例糖尿病患者及51084一致率、Youden指數(shù)和似然比一致率、Youden指數(shù)和似然比85預(yù)測(cè)值預(yù)測(cè)值表示當(dāng)診斷試驗(yàn)為某種結(jié)果時(shí)，受試者能被確診為病人或非病人的概率。預(yù)測(cè)值與試驗(yàn)的靈敏度、特異度和受試人群中所研究疾病的患病率有關(guān)。預(yù)測(cè)值包括陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。預(yù)測(cè)值預(yù)測(cè)值表示當(dāng)診斷試驗(yàn)為某種結(jié)果時(shí)，受試者能被確診為病人86陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PositivePredictiveValue，PPV，PV+）是指診斷結(jié)果為陽(yáng)性時(shí)，實(shí)際為患者的概率。P0為人群患病率，但研究樣本為人群的隨機(jī)樣本時(shí)：陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PositivePredictive87陰性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值（NegativePredictiveValue，NPV，PV-）是指診斷結(jié)果為陰性時(shí)，實(shí)際為非患者的概率。P0為人群患病率，但研究樣本為人群的隨機(jī)樣本時(shí)：陰性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值（NegativePredictive88ROC曲線當(dāng)診斷試驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果為定量指標(biāo)或有序分類指標(biāo)時(shí)，多個(gè)診斷界值可以得到多個(gè)靈敏度和特異度。ROC曲線也稱為受試者工作特征（ReceiverOperatingCharacteristic）曲線，可以綜合考慮診斷試驗(yàn)在所有診斷界值時(shí)的靈敏度和特異度。ROC曲線是以（1-特異度）為橫坐標(biāo)，以靈敏度為縱坐標(biāo)繪制而成的曲線，它用線段連接每個(gè)診斷界值對(duì)應(yīng)的[（1-特異度），靈敏度]點(diǎn)。ROC曲線當(dāng)診斷試驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果為定量指標(biāo)或有序分類指標(biāo)時(shí)，多89機(jī)會(huì)線機(jī)會(huì)線90機(jī)會(huì)線(chanceline)曲線下從原點(diǎn)到右上角的對(duì)角線稱為機(jī)會(huì)線(chanceline)，表示無(wú)論取何診斷界值，靈敏度=1-特異度，及真陽(yáng)性率=假陽(yáng)性率，即無(wú)論患者還是非患者都有相同的“機(jī)會(huì)”被診斷為陽(yáng)性。機(jī)會(huì)線(chanceline)曲線下從原