心血管醫(yī)生戒煙知識及策略-煙草依賴的病理機制課件

心血管醫(yī)生戒煙知識及策略煙草依賴的病理生理機制尼古丁依賴是煙草依賴的基礎nAcc=NucleusAccumbens.AdaptedfromPicciottoetal.NicotineTobRes.1999;1:S121-S125.尼古丁在中樞神經中的作用機制尼古丁在中樞神經主要與位于腹側核

(VTA)的包含尼古丁乙酰膽堿受體受體的42亞單位結合尼古丁在VTA與42受體結合,在伏核(nAcc)產生多巴胺，后者與獎賞有關a4bb2b2a44b2尼古丁受體長期的尼古丁暴露會上調尼古丁受體長期暴露于尼古丁，尼古丁會刺激42尼古丁受體活化和失敏感，隨后則上調受體，導致42尼古丁受體數量增加。AdaptedfromPicciottoetal.NicotineTobRes.1999;1:S121-S125;Corringeretal.JPhysParis.2006;99:62-171.DDDDDDDDDD腦腹側被蓋區(qū)伏核軸突獎賞效應D–包含nAChR

的β2亞單位-尼古丁-多巴胺多巴胺尼古丁尼古丁成癮環(huán)吸煙者一般來講會增加吸煙量，以獲得更大的愉快感并避免戒斷癥狀和對煙草的渴求

JarvisMJ.BMJ.2004;328:277-279.2.PicciottoMR,etal.NicotineandTobRes.1999:Suppl2:S121-S125.尼古丁與受體結合導致多巴胺釋放增加多巴胺帶來平靜愉快感每支煙之間，多巴胺減少引起易怒和緊張等戒斷癥狀吸煙者為了恢復平靜愉快感渴求尼古丁‘‘人們?yōu)槭裁次鼰?..為了放松;有味道;消遣時間;手上有些事情干....但，最重要的，人們不停地吸煙是因為他們戒煙以后會非常難受”

PhilipMorris,1984PhilipMorris.Internalpresentation.1984,20thMarch;Kennyetal.PharmacolBiochemBehav.2001;70:531-549.戒斷癥狀：軀體及情感的共同作用坐立不安或性急(<4周)食欲增加或體重增加(>10周)戒斷癥狀焦慮(可能隨著戒煙加重或減輕)煩躁或抑郁情緒(<4周)易怒,受挫感或生氣(<4周)

難集中注意力

(<4周)失眠/睡眠紊亂(<4周)DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,IV-TR.Washington,DC:APA;2006:Availableat.AccessedNovember7,2006.

WestRW,etal.FastFacts:SmokingCessation.1sted.Oxford,UnitedKingdom.HealthPressLimited.2004.戒煙——醫(yī)生責無旁貸約70%～90%的吸煙者每年與醫(yī)生接觸50%～70%的吸煙者對戒煙感興趣約70%的戒煙成功者因醫(yī)生的勸告實現醫(yī)生的行為被視為楷模和榜樣醫(yī)生是協(xié)助人們戒煙的最佳人選醫(yī)生一份耕耘一份收獲與對照組相比

3分鐘以下咨詢幫助，成效增加30％：

3~10分的咨詢，增加60％：

10分以上的幫助咨詢，增加130％，

4次以上的咨詢，成功率也會加倍。

醫(yī)生在戒煙中的作用榜樣的作用——自己不吸煙幫助吸煙病人戒煙積極參與政策的制定如何將控煙融入臨床工作？應用科學方法，有效控煙

USguideline(AHRQ,2000)

UKguideline(1998)

NewZealandguideline(2007)

5A―煙草依賴干預的醫(yī)學支持（經典版）Ask：詢問煙草應用情況Advise：建議戒煙Assess：評估嘗試戒煙的意愿Assist：幫助制定戒煙計劃Arrange：安排隨訪FioreMC,etal.USDepartmentofHealthandHumanServices.PublicHealthService.June2000.重要生命體征評分1-3分： 尼古丁輕度依賴。建議使用戒煙輔助藥，或靠毅力戒煙。評分4-6分： 尼古丁中度依賴。建議使用戒煙輔助藥。評分大于7分： 尼古丁重度依賴。建議使用戒煙輔助藥。第一步ASK—詢問：了解患者是否吸煙評估尼古丁依賴程度詢問每一個吸煙者語氣嚴肅第三步Assess—評估：明確吸煙者戒煙的意愿“您希望嘗試戒煙嗎？”―Askeachsmoker您希望嘗試戒煙嗎？行動：發(fā)放宣傳資料安排下一次的隨診策略：明確障礙，具體支持信息：戒煙是一個艱難的過程，經常需要醫(yī)生和藥物的協(xié)助；可能需多次嘗試，但最終會成功行動：發(fā)放宣傳資料確定戒煙日期戒煙的策略：心理治療＋藥物治療建議患者咨詢戒煙門診或電話熱線否是第四步ASSIST—幫助：幫助吸煙者戒煙希望嘗試戒煙者―明確障礙，具體支持隨訪時間:６個月近期頻繁:

第１周第２周第一個月總隨訪次數不少于６次隨訪內容：表揚戒煙成功者鼓勵偶爾吸煙者幫助失敗者：分析原因復吸者：解釋復吸是常見現象，多數需多次戒煙才成功安排隨訪第五步ARRANGE—隨訪治療生理依賴（軀體依賴）：戒煙藥物

治療心理依賴：心理支持其它:行為療法等煙草依賴最佳方案：藥物和行為治療結合戒煙方法以非煙草的形式，提供部分原來從煙草中獲得尼古丁，而治療量的尼古丁遠遠低于從煙草中的獲得量降低吸煙的沖動、減輕戒斷癥狀避免吸煙產生的有害物質對身體的毒害包括尼古丁咀嚼片、尼古丁貼片、尼古丁含片

NRTDANA鹽酸安非他酮直接作用于成癮通路增加腦內多巴胺(DA)和去甲腎上腺素(NA)含量消除吸煙的渴望、減輕戒斷癥狀

CoeJWetal.Presentedatthe11thAnnualMeetingand7thEuropeanConferenceoftheSocietyforResearchonNicotineandTobacco.2005.2.PicciottoMRetal.NicotineTobRes.1999與中腦腹側背蓋區(qū)尼古丁乙酰膽堿42受體結合可以導致多巴胺釋放伐尼克蘭是一種高選擇性42

受體部分激動劑，具有激動劑和拮抗劑雙重活性?？删徑鈱δ峁哦〉目是笈c戒斷癥狀,并可阻斷尼古丁與受體的結合，減少伏核(nAcc)釋放多巴胺，從而降低吸煙的獎賞效應。

尼古丁伐尼克蘭伐尼克蘭戒煙藥物短期觀察最后4周戒煙率比較與NRT治療相比，伐尼克蘭減輕吸煙者的煙草渴求、戒斷癥狀、吸煙滿意度作用更優(yōu)

P<0.001

研究在比利時、荷蘭、法國、英國、美國展開。受試者被隨機分配到伐尼克蘭和尼古丁替代治療組，分別接受伐尼克蘭1mg，2次/日，共12周和尼古丁貼劑21mg/日逐漸減至7mg/日，共10周的治療。

伐尼克蘭（9-12周）

(n=376)尼古丁貼劑（7-10周）

(n=370)3001020405060持續(xù)戒煙率(%)43.2%55.9%P<0.01

H-JAubin,ABobak,etal.Vareniclineversustransdermalnicotinepatchforsmokingcessation:resultsfromarandomisedopenlabeltrial.Downloadedfromon8February2008對伐尼克蘭的遠期戒煙率和不良反應需進一步積累經驗走出吸煙認識的誤區(qū)吸煙的人戒煙后會不舒服，甚至會得病

煙有過濾嘴、焦油含量低，危害就小

吸煙能減肥，戒煙會增加體重我吸煙多年也沒有健康問題SARS期間有一種說法，吸煙的人不得SARS…審查戒煙的理由讓吸煙者記吸煙日記觀察自己的吸煙類型在1周或2周的準備期后，開始戒煙回顧以往的戒煙經歷對面臨的挑戰(zhàn)要有思想準備戒斷癥狀與心理依賴選擇適當的戒煙方法“逐漸減量法”與“突然停止法”，推薦后者簽一份戒煙協(xié)議給自己一些適當的獎勵戒煙干預措施改變行為類型：清晨改變吸煙者的行為順序，不喝咖啡或酒精飲料、飯后迅速從座位上起來等改善環(huán)境：扔掉所有煙草制品、打火機、煙灰缸和其他吸煙用品、遠離吸煙者、避免停留在很有可能使吸煙者想吸煙的地方，如酒吧建立一些補償行為：吸煙者可以借用一些煙草替代物，例如飲水或茶、咀嚼干海藻或無糖口香糖、進行深呼吸、刷牙、散步等，或找到適合自己的方法，以便能夠應付持續(xù)的吸煙欲望控制持續(xù)的吸煙欲望“我一直有吸煙的欲望”：飲水喝茶，咀嚼干海藻或無糖口香糖

“我感覺易激動，不能平靜”：散步或適度鍛煉

“我不能夠集中精力”：減少工作負擔1周“我感覺身體疲乏，而且總想睡覺”：充分睡眠，適度鍛煉、洗熱水澡“我不能睡覺”：避免飲用含咖啡因的飲料，適度鍛煉，用溫水洗澡“我開始便秘了”：大量飲水“我總想吃東西”：多吃蔬菜