系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析最后版本課件

第五章循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中常用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法第五章循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中常用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法第一節(jié)臨床證據(jù)的數(shù)據(jù)資料類(lèi)型：P33第二節(jié)證據(jù)資料的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)：在系統(tǒng)評(píng)價(jià)中介紹第三節(jié)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的正確選擇：第四節(jié)證據(jù)的臨床意義與統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：第一節(jié)臨床證據(jù)的數(shù)據(jù)資料類(lèi)型：P33系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析SystematicreviewandMeta-analysis第六章系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析Systematicreviewa系統(tǒng)評(píng)價(jià)定義針對(duì)某一具體臨床問(wèn)題；系統(tǒng)全面地收集臨床研究文獻(xiàn)；用統(tǒng)一的科學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；用統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行定量或定性合成；及時(shí)更新；用以提供最新知識(shí)和決策依據(jù)，改進(jìn)臨床實(shí)踐。全新的文獻(xiàn)綜合方法！系統(tǒng)評(píng)價(jià)定義針對(duì)某一具體臨床問(wèn)題；

系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematicreview）目前被公認(rèn)為客觀地評(píng)價(jià)和綜合針對(duì)某一特定問(wèn)題的研究證據(jù)的最佳手段。

系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematicreview）Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)：指Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員在Cochrane協(xié)作網(wǎng)統(tǒng)一工作手冊(cè)指導(dǎo)下，在相應(yīng)Cochrane評(píng)價(jià)組編輯部指導(dǎo)和幫助下所完成的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)Meta分析廣義：當(dāng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)用定量合成方法對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理時(shí)所作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)也可稱(chēng)為Meta分析；狹義：只是一種定量合成的統(tǒng)計(jì)處理方法。Meta分析原理：將多個(gè)同類(lèi)研究結(jié)果進(jìn)行合并與匯總，能從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度達(dá)到增大樣本含量，提高檢驗(yàn)效能的目的。尤其是當(dāng)多個(gè)研究結(jié)果不一致或都沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，采用Meta分析可得到更加接近真實(shí)情況的綜合分析結(jié)果。

Meta分析廣義：當(dāng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)用定量合成方法對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的類(lèi)型傳統(tǒng)/敘述性文獻(xiàn)綜述系統(tǒng)評(píng)價(jià)/系統(tǒng)綜述文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的類(lèi)型傳統(tǒng)/敘述性文獻(xiàn)綜述傳統(tǒng)/敘述性文獻(xiàn)綜述綜合性描述，反映過(guò)去、現(xiàn)況、發(fā)展方向選題：作者需要或感興趣的領(lǐng)域；近年有較大進(jìn)展的某一專(zhuān)題；存在較多爭(zhēng)議的某一專(zhuān)題，需要加以歸納整理，并提出一些作者自己的觀點(diǎn)。傳統(tǒng)/敘述性文獻(xiàn)綜述綜合性描述，反映過(guò)去、現(xiàn)況、發(fā)展方向傳統(tǒng)/敘述性的文獻(xiàn)綜述：格式前言：撰寫(xiě)綜述的理由、目的、意義、背景；正文對(duì)論述的問(wèn)題分析歸納，按時(shí)間順序縱向描述或按國(guó)際、國(guó)內(nèi)橫向論述或縱橫結(jié)合；總結(jié)得出結(jié)論，指出有待解決的問(wèn)題。傳統(tǒng)/敘述性的文獻(xiàn)綜述：格式前言：系統(tǒng)評(píng)價(jià)與傳統(tǒng)綜述的比較共同點(diǎn)：目的：提供新知識(shí)和信息，讓讀者在短時(shí)間內(nèi)了解某專(zhuān)題的研究概況和發(fā)展方向；獲得解決某一臨床問(wèn)題的方法?；仡櫺?、觀察性：均可能存在系統(tǒng)偏倚和隨機(jī)誤差。不同點(diǎn)：減少偏倚程度的不同（最根本的）系統(tǒng)評(píng)價(jià)與傳統(tǒng)綜述的比較共同點(diǎn)：傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的主要缺陷：主觀綜合,作者的觀點(diǎn)有一定傾向性；缺乏共同遵守的原則和步驟,缺乏統(tǒng)一的檢索方法；注重統(tǒng)計(jì)學(xué)是否“有意義”；對(duì)原始文獻(xiàn)質(zhì)量考慮較少,篩選文獻(xiàn)沒(méi)有嚴(yán)格統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),等價(jià)對(duì)待每篇文獻(xiàn)，無(wú)權(quán)重；定性而非定量；結(jié)論可能不完整,重復(fù)性一般較差。傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的主要缺陷：主觀綜合,作者的觀點(diǎn)有一定傾向性；系統(tǒng)評(píng)價(jià)的優(yōu)勢(shì)：針對(duì)具體臨床問(wèn)題；收集所有的文獻(xiàn)；根據(jù)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，刪除無(wú)科學(xué)性文獻(xiàn)，并在討論中說(shuō)明；將符合條件文章的結(jié)果加以定量綜合；格式與論著相同,作為論著發(fā)表。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的優(yōu)勢(shì)：針對(duì)具體臨床問(wèn)題；系統(tǒng)評(píng)價(jià)的格式：題目：摘要：結(jié)構(gòu)式（目的、方法、結(jié)果、結(jié)論）前言：方法：文獻(xiàn)檢索、研究的選擇、質(zhì)量評(píng)估數(shù)據(jù)摘錄、研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合方法結(jié)果：描述研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合

討論：針對(duì)結(jié)果進(jìn)行討論結(jié)論：系統(tǒng)評(píng)價(jià)實(shí)例：系統(tǒng)評(píng)價(jià)的格式：題目：

綜述Meta-分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)幾個(gè)概念的范圍包含關(guān)系

綜述Meta-分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)幾個(gè)概念的范圍包含關(guān)系系統(tǒng)評(píng)價(jià)的重要性：應(yīng)對(duì)信息時(shí)代的挑戰(zhàn)：海量信息需要整合、避免“只見(jiàn)樹(shù)木不見(jiàn)森林”。專(zhuān)業(yè)人員定期對(duì)相關(guān)臨床研究進(jìn)行嚴(yán)格總結(jié)，臨床醫(yī)師能更快、更準(zhǔn)確、更方便地了解最新醫(yī)療措施，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高醫(yī)療質(zhì)量；促進(jìn)成果轉(zhuǎn)化：結(jié)論更真實(shí)、可靠：被推薦為療效評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)，為臨床治療實(shí)踐提供可靠依據(jù)節(jié)約研究成本，提高統(tǒng)計(jì)效能：為臨床科研提供立題依據(jù)：避免重復(fù)研究克服傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的缺陷：連接新舊知識(shí)的橋梁：系統(tǒng)評(píng)價(jià)的重要性：應(yīng)對(duì)信息時(shí)代的挑戰(zhàn)：海量信息需要整合、避免系統(tǒng)評(píng)價(jià)的種類(lèi)1.按臨床問(wèn)題分：病因、診斷性試驗(yàn)、治療、預(yù)后、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等；2.按研究設(shè)計(jì)方案分：試驗(yàn)性：RCT、CCT等觀察性：隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究等；3.按綜合方法分：定量綜合、定性綜合4.按納入原始研究類(lèi)型分：回顧性、前瞻性、累積性、單個(gè)病例資料等。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的種類(lèi)1.按臨床問(wèn)題分：提出問(wèn)題、確定題目；確定系統(tǒng)評(píng)價(jià)目的，擬定研究計(jì)劃/方案；檢索文獻(xiàn)；根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的文獻(xiàn)；對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)；提取信息，建立數(shù)據(jù)庫(kù)；統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，形成結(jié)果；敏感性分析；結(jié)果解釋?zhuān)纬煽偨Y(jié)報(bào)告；改進(jìn)與更新。系統(tǒng)評(píng)價(jià)制作的步驟與方法提出問(wèn)題、確定題目；系統(tǒng)評(píng)價(jià)制作的步驟與方法一、提出問(wèn)題并形成系統(tǒng)評(píng)價(jià)題目問(wèn)題的要求：科學(xué)性、臨床意義；可能得到回答。問(wèn)題/題目構(gòu)成要素：簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確、具體研究對(duì)象干預(yù)與對(duì)比類(lèi)型評(píng)價(jià)的結(jié)局研究設(shè)計(jì)方案一、提出問(wèn)題并形成系統(tǒng)評(píng)價(jià)題目問(wèn)題的要求：提出問(wèn)題:每日口服低劑量的茶堿，能否增加中年男性大學(xué)講師的FEV1(一秒鐘用力呼氣容積)?（RCT)定義了干預(yù)定義了對(duì)象定義了結(jié)果因素定義研究類(lèi)型提出問(wèn)題:定義了干預(yù)定義了對(duì)象定義了結(jié)果因素定義研究類(lèi)型二、系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究方案(1)1.研究背景：臨床問(wèn)題的重要性、意義；需要解決的問(wèn)題；以往的系統(tǒng)評(píng)價(jià)情況、是否存有爭(zhēng)議等。2.目的：解決有矛盾的證據(jù)；回答一些尚無(wú)確切答案或有多種不同解釋問(wèn)題；最終目的是概括并幫助人們正確地理解證據(jù)。二、系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究方案(1)1.研究背景：系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究方案(2)3.制定檢索策略；4.選擇合格文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)（納入標(biāo)準(zhǔn)）；5.評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量的方法；6.提取和分析數(shù)據(jù)的方法；7.結(jié)果的分析和報(bào)告。系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究方案(2)3.制定檢索策略；系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究方案(3)Cochrane協(xié)作組將對(duì)研究方案進(jìn)行評(píng)審、修改并提出反饋意見(jiàn)；研究方案將在Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)中發(fā)表并接受來(lái)自用戶的評(píng)論或批評(píng)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究方案(3)Cochrane協(xié)作組將對(duì)研究方案進(jìn)行

原則：多途徑、多渠道、最大限度

途徑：利用多途徑廣泛收集資料多種電子資源數(shù)據(jù)庫(kù)

參考文獻(xiàn)的追溯

注意未正式發(fā)表“灰色文獻(xiàn)”（greyliterature）的收集：這些文獻(xiàn)中可能包含陰性研究結(jié)果：會(huì)議專(zhuān)題論文

未發(fā)表的學(xué)位論文其他原因未發(fā)表的文獻(xiàn)專(zhuān)著內(nèi)的章節(jié)制藥工業(yè)的報(bào)告臨床試驗(yàn)注冊(cè)登記系統(tǒng)手工檢索三、檢索文獻(xiàn)原則：多途徑、多渠道、最大限度專(zhuān)著內(nèi)的章節(jié)制藥工業(yè)的檢索大量的文獻(xiàn)；根據(jù)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行仔細(xì)的篩選；挑出合格的研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析。四、根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究檢索大量的文獻(xiàn)；四、根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究選擇研究按照納入標(biāo)準(zhǔn)：研究設(shè)計(jì)類(lèi)型；樣本量。要求兩人獨(dú)立進(jìn)行評(píng)估：不一致時(shí)由第三者或雙方討論協(xié)商解決：選擇研究按照納入標(biāo)準(zhǔn)：研究質(zhì)量評(píng)價(jià)的內(nèi)容：內(nèi)部真實(shí)性：該研究結(jié)果是否真實(shí)可靠？外部真實(shí)性：是否有推廣價(jià)值，能否應(yīng)用于臨床病人？臨床重要性：是否能改變我的臨床實(shí)踐？應(yīng)怎樣做？方法學(xué)質(zhì)量：研究設(shè)計(jì)和實(shí)施過(guò)程中避免或減小偏倚的程度！五、對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)-

系統(tǒng)評(píng)價(jià)特有！研究質(zhì)量評(píng)價(jià)的內(nèi)容：五、對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)-

系統(tǒng)評(píng)價(jià)特內(nèi)部真實(shí)性研究的科學(xué)性：設(shè)計(jì)結(jié)果的可靠性：臨床試驗(yàn)中的誤差：隨機(jī)誤差（CI寬度）、系統(tǒng)誤差系統(tǒng)誤差即是偏倚：選擇偏倚：測(cè)量偏倚：實(shí)施偏倚：失訪偏倚：混雜偏倚：內(nèi)部真實(shí)性研究的科學(xué)性：設(shè)計(jì)外部真實(shí)性實(shí)用價(jià)值：研究結(jié)果在多大程度上可應(yīng)用于其他環(huán)境？取決于納入試驗(yàn)病例的特征、研究背景、試驗(yàn)的治療方案以及評(píng)估的結(jié)局注意：如果內(nèi)部真實(shí)性有問(wèn)題，評(píng)價(jià)外部真實(shí)性就毫無(wú)意義！外部真實(shí)性實(shí)用價(jià)值：方法學(xué)質(zhì)量：設(shè)計(jì)類(lèi)型及實(shí)施

（證據(jù)的強(qiáng)度等級(jí)）

系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta-分析；有明確結(jié)論的RCT

；如：可信區(qū)間范圍不包含臨床意義的臨界值未得到明確結(jié)論的RCT；如：點(diǎn)估計(jì)值提示有臨床意義，但可信區(qū)間范圍包含了臨界值隊(duì)列研究；病例對(duì)照研究；橫斷面研究；病例報(bào)告……方法學(xué)質(zhì)量：設(shè)計(jì)類(lèi)型及實(shí)施

（證據(jù)的強(qiáng)度等級(jí)）系統(tǒng)評(píng)價(jià)和不同的臨床問(wèn)題需要不同的研究設(shè)計(jì)臨床問(wèn)題最佳的研究設(shè)計(jì)療效評(píng)價(jià)RCT治療的不良反應(yīng)RCT診斷或篩查試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法比較預(yù)后評(píng)價(jià)或病因研究隊(duì)列研究無(wú)法進(jìn)行RCT或有倫理問(wèn)題的療效評(píng)價(jià)隊(duì)列研究暴露不良環(huán)境的危害病例對(duì)照研究不同的臨床問(wèn)題需要不同的研究設(shè)計(jì)臨床問(wèn)題最佳的研究設(shè)計(jì)療效評(píng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)實(shí)施評(píng)價(jià)四大要素：設(shè)立對(duì)照組：隨機(jī)分組：方法：簡(jiǎn)單隨機(jī)化、區(qū)組隨機(jī)、分層隨機(jī)盲法（Blinding）：--外觀一致的對(duì)照藥或安慰劑隨訪情況：隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)實(shí)施評(píng)價(jià)四大要素：隨訪退出和失訪：原因：已納入的病例發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的情況；出現(xiàn)藥物副作用的病例；對(duì)分配分組的治療不依從的病例。治療意愿分析(intention-to-treatanalysis)“最差情況”分析(‘worst-case’scenario)隨訪退出和失訪：原因：運(yùn)用有關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)估，如Jadad量表運(yùn)用有關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)估，如Jadad量表對(duì)研究質(zhì)量的處理排除質(zhì)量低的研究，但有排除產(chǎn)生真實(shí)性結(jié)果研究的危險(xiǎn)；納入低質(zhì)量的試驗(yàn)，同時(shí)探討質(zhì)量高低對(duì)效應(yīng)估計(jì)值的影響。用敏感性分析探討排除低質(zhì)量研究對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果證據(jù)強(qiáng)度的影響；使用Meta回歸模型；累積性Meta分析。對(duì)研究質(zhì)量的處理排除質(zhì)量低的研究，但有排除產(chǎn)生真實(shí)性結(jié)果研究六、提取信息，建立數(shù)據(jù)庫(kù)按事先制定的資料摘錄表內(nèi)容提取相應(yīng)變量并填表；用meta分析軟件（RevMan）中的MetaView或SPSS、SAS、EXCEL等建立數(shù)據(jù)庫(kù)；注意對(duì)計(jì)量資料必須注明單位；雙重錄入。六、提取信息，建立數(shù)據(jù)庫(kù)按事先制定的資料摘錄表內(nèi)容提取相應(yīng)變提取的內(nèi)容：收集者的姓名：研究出處、研究者：研究的質(zhì)量和結(jié)果數(shù)據(jù)：研究設(shè)計(jì)類(lèi)型、方法、過(guò)程的質(zhì)量控制研究對(duì)象：來(lái)源、診斷標(biāo)準(zhǔn)、入選和排除標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)措施：干預(yù)及方法、時(shí)間、隨訪期結(jié)局的測(cè)量：指標(biāo)、測(cè)定方法、質(zhì)控提取的內(nèi)容：收集者的姓名：七、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，形成結(jié)果一、效應(yīng)量的統(tǒng)計(jì)描述二、異質(zhì)性檢驗(yàn)三、合并效應(yīng)量估計(jì)與統(tǒng)計(jì)推斷模型選擇：固定效應(yīng)模型隨機(jī)效應(yīng)模型四、敏感性分析五、結(jié)果解釋七、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，形成結(jié)果一、效應(yīng)量的統(tǒng)計(jì)描述統(tǒng)計(jì)描述指標(biāo)連續(xù)變量：均數(shù)、平均差值、率差二分類(lèi)變量：比值比（OR）、相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）計(jì)算各指標(biāo)的CI：統(tǒng)計(jì)描述指標(biāo)連續(xù)變量：均數(shù)、平均差值、率差重要性：Meta分析重要的環(huán)節(jié)目的：檢查各個(gè)獨(dú)立研究的結(jié)果是否具有可合并性

產(chǎn)生異質(zhì)性的原因

研究設(shè)計(jì)不同試驗(yàn)條件不同試驗(yàn)所定義的暴露、結(jié)局及其測(cè)量方法不同協(xié)變量的存在注意資料的“可合并性”異質(zhì)性檢驗(yàn)（heterogeneitytest）重要性：Meta分析重要的環(huán)節(jié)異質(zhì)性檢驗(yàn)異質(zhì)性的處理忽略異質(zhì)性檢驗(yàn)異質(zhì)性合并解釋固定效應(yīng)模型有異質(zhì)性不合并隨機(jī)效應(yīng)模型亞組分析Meta回歸Meta分析中異質(zhì)性資料處理的方法異質(zhì)性忽略檢驗(yàn)合并解釋固定效應(yīng)有異質(zhì)性隨機(jī)效應(yīng)亞組分析Met檢查一定假設(shè)條件下結(jié)果穩(wěn)定性的方法目的：發(fā)現(xiàn)影響meta分析研究結(jié)果的主要因素；解決不同研究結(jié)果的矛盾性；發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生不同結(jié)論的原因。分層分析：按不同研究特征，將各獨(dú)立研究分為不同組按Mental-Haenszel法進(jìn)行合并分析比較各組及其與合并效應(yīng)間有無(wú)顯著性差異八、敏感性分析檢查一定假設(shè)條件下結(jié)果穩(wěn)定性的方法八、敏感性分析可以用直觀的圖示方法表示

九、總結(jié)報(bào)告研究結(jié)果(線寬表示其95%CI)研究結(jié)果點(diǎn)估計(jì)值,其大小代表該研究在Meta分析中的權(quán)重?zé)o效應(yīng)線各個(gè)研究合并后的效應(yīng)估計(jì)))可以用直觀的圖示方法表示九、總結(jié)報(bào)告研究結(jié)果循證醫(yī)學(xué)標(biāo)志圖

（糖皮質(zhì)激素治療早產(chǎn)孕婦的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果圖）循證醫(yī)學(xué)標(biāo)志圖

（糖皮質(zhì)激素治療早產(chǎn)孕婦的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果圖）偏倚的種類(lèi)偏倚的檢查系統(tǒng)評(píng)價(jià)的偏倚及其檢查偏倚的種類(lèi)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的偏倚及其檢查發(fā)表偏倚（publicationbias）定位偏倚（locationbiases）引用偏倚（citationbias）多次發(fā)表偏（multiplepublicationbias）有偏倚的入選標(biāo)準(zhǔn)（biasedinclusioncriteria）一、偏倚的種類(lèi)發(fā)表偏倚（publicationbias）一、偏倚的種類(lèi)定義：具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義的研究結(jié)果較無(wú)顯著性意義和無(wú)效的結(jié)果被報(bào)告和發(fā)表的可能性更大。產(chǎn)生原因：醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中發(fā)表偏倚的問(wèn)題相當(dāng)嚴(yán)重如果meta分析只是基于已經(jīng)發(fā)表的研究結(jié)果，可能會(huì)夸大療效，甚至得到一個(gè)虛假的療效?。ㄒ唬┌l(fā)表偏倚定義：（一）發(fā)表偏倚解決辦法好的meta分析應(yīng)包括所有與課題有關(guān)的可獲得的資料，尤其應(yīng)盡最大可能收集未發(fā)表的研究；先行將所有的RCT進(jìn)行登記，通過(guò)這一系統(tǒng)隨訪并獲得所有研究的結(jié)果是解決發(fā)表偏倚的根本途徑；應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，計(jì)算拒絕結(jié)論所需的未發(fā)表研究數(shù)量的大小，評(píng)估發(fā)表偏倚對(duì)研究結(jié)果的影響。解決辦法Meta分析檢查上述偏倚的最佳途徑：先根據(jù)一個(gè)基本的入選標(biāo)準(zhǔn)收集全部的研究再考慮不同的入選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行徹底的敏感性分析檢查偏倚的程度：漏斗圖分析（funnelplots）計(jì)算失效安全數(shù)（fail-safenumber，Nfs）二、偏倚的檢查Meta分析檢查上述偏倚的最佳途徑：二、偏倚的檢查漏斗圖：相對(duì)于樣本量的效應(yīng)值，是以研究的效應(yīng)估計(jì)值作為橫坐標(biāo)，樣本量作為縱坐標(biāo)畫(huà)出的散點(diǎn)圖。漏斗圖分析

1.根據(jù)圖形的不對(duì)稱(chēng)程度判斷Meta分析中偏倚有無(wú)；

2.基于治療效應(yīng)的精確度隨樣本量增大而增加這一事實(shí)。（一）漏斗圖分析漏斗圖：相對(duì)于樣本量的效應(yīng)值，是以研究的效應(yīng)估計(jì)值作為橫坐標(biāo)針灸治療中風(fēng)的49個(gè)試驗(yàn)的漏斗圖分析

（TangTL,1999）如果Meta分析中沒(méi)有偏倚，圖形構(gòu)成一個(gè)對(duì)稱(chēng)的倒置“漏斗”；如果圖形呈現(xiàn)明顯的不對(duì)稱(chēng)，表明偏倚可能存在(見(jiàn)右圖)樣本量小的研究結(jié)果通常分散在圖形底部很寬的范圍內(nèi)樣本量大的研究結(jié)果集中在圖形上部一個(gè)較窄的范圍內(nèi)針灸治療中風(fēng)的49個(gè)試驗(yàn)的漏斗圖分析

（TangTL,目前發(fā)表的系統(tǒng)綜述和Meta分析

存在的問(wèn)題：文獻(xiàn)查全率不高；沒(méi)有列出被排除的試驗(yàn)；病人的特征范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療范圍不明確；對(duì)資料的可合并性的檢驗(yàn)較差；對(duì)潛在偏倚的控制和檢測(cè)不足；統(tǒng)計(jì)分析不規(guī)范；缺少對(duì)原始研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)，未改變方法進(jìn)行敏感度分析；缺少對(duì)發(fā)表偏倚的檢測(cè)；缺少對(duì)結(jié)果應(yīng)用價(jià)值的評(píng)估。目前發(fā)表的系統(tǒng)綜述和Meta分析

存在的問(wèn)題：文獻(xiàn)查全率不高第七章循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的

個(gè)體化原則與方法第七章循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的

個(gè)體化原則與方法第一節(jié)最佳證據(jù)具備的特性一、真實(shí)性：主要分析內(nèi)部真實(shí)性二、重要性：主要分析臨床應(yīng)用價(jià)值三、實(shí)用性：是否適合我的病人？四、物美價(jià)廉：第一節(jié)最佳證據(jù)具備的特性一、真實(shí)性：主要分析內(nèi)部真實(shí)性第二節(jié)循證證據(jù)應(yīng)用的個(gè)體化原則一、生物學(xué)依據(jù)二、病理生理學(xué)依據(jù)三、社會(huì)-心理及經(jīng)濟(jì)學(xué)依據(jù)四、利弊原則效果預(yù)測(cè)：第二節(jié)循證證據(jù)應(yīng)用的個(gè)體化原則一、生物學(xué)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)學(xué)科的客觀分析實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的困難及出路循證醫(yī)學(xué)學(xué)科的客觀分析實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的困難及出路一、EBM在國(guó)外的發(fā)展在國(guó)外的發(fā)展1992年《JournalofAmericanMedicalAssociation》

發(fā)表了EBM工作組對(duì)EBM的全面闡述。1995年以后，國(guó)際上其它著名醫(yī)學(xué)期刊，如《BritishMedicalJournal》《TheNewEng1andJournalofMedicine》《TheLancet》《AnnalsofInternalMedicine》等紛紛發(fā)表有關(guān)EBM的述評(píng)及評(píng)論，并在全世界范圍內(nèi)興起了一股EBM的熱潮。一、EBM在國(guó)外的發(fā)展在國(guó)外的發(fā)展20世紀(jì)90年代中期，EBM在發(fā)達(dá)國(guó)家得到了前所未有的高度重視和日益普遍的應(yīng)用。1992年在英國(guó)倫敦成立了以已故臨床流行病學(xué)家Cochrane的名字命名的“Cochrane中心”，旨在收集世界范圍的RCT，并對(duì)其進(jìn)行Meta分析，即將各專(zhuān)業(yè)的RCT集中起來(lái)進(jìn)行Meta分析，向世界臨床醫(yī)生提供臨床決策的最佳證據(jù)。1993年10月，正式建立了世界范圍的Cochrane協(xié)作網(wǎng)，迅速在全世界引起熱烈響應(yīng)。目前全世界已成立了15個(gè)Cochrane中心。20世紀(jì)90年代中期，EBM在發(fā)達(dá)國(guó)家得到了前所未有的高度重《BritishMedicalJournal》編輯部在2000年初出版了《BestClinicalEvidence》(《最佳臨床證據(jù)》)。這本書(shū)主要介紹當(dāng)前根據(jù)臨床試驗(yàn)或系統(tǒng)評(píng)價(jià)所取得的最新的臨床證據(jù)，每半年更新一次。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)和《BritishMedicalJournal》聯(lián)合創(chuàng)辦了《Evidence—basedMedicine》雜志，這是EBM發(fā)展的又一里程碑。目前，國(guó)外越來(lái)越多的臨床決策開(kāi)始從基于專(zhuān)家意見(jiàn)，轉(zhuǎn)向基于臨床證據(jù)?！禕ritishMedicalJournal》編輯部在2在英國(guó)、澳大利亞、美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，EBM普遍應(yīng)用到臨床實(shí)踐。EBM與醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域相結(jié)合，產(chǎn)生了循證醫(yī)療(Evidence-basedhealthcare)、循證診斷(Evidence-baseddiagnosis)、循證決策(Evidence-baseddecision-making)、循證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買(mǎi)

(Evidence-basedpurchashing)等分支領(lǐng)域。EBM與臨床各專(zhuān)業(yè)結(jié)合，產(chǎn)生了循證外科

(Evidence-basedsurgery)、循證內(nèi)科(Evidence-basedinternal)、循證婦產(chǎn)科(Evidence-basedGynecoogy&obstetrtcs)、循證兒科(Evidence-basedpediatrics)、循證護(hù)理

(Evidence-basednursing)等分支學(xué)科。在英國(guó)、澳大利亞、美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，EBM普遍應(yīng)用到臨床實(shí)踐二、中國(guó)發(fā)展循證醫(yī)學(xué)的特殊性近幾年來(lái)，開(kāi)始大力宣揚(yáng)EBM思想,有關(guān)EBM的論文開(kāi)始出現(xiàn)在中文醫(yī)學(xué)期刊；1998年-2001年4月澳大利亞Cochrane中心受世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)的委托在中國(guó)舉辦四期培訓(xùn)班。中國(guó)Cochrane中心于1998年在成都華西醫(yī)科大學(xué)成立。中國(guó)Cochrane中心的成立，標(biāo)志著我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)正在走近EBM；廣東省衛(wèi)生科技發(fā)展“十五”計(jì)劃及“2015年發(fā)展規(guī)劃”中將EBM列為廣東省未來(lái)15年重點(diǎn)發(fā)展的六項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)之一，并予以重點(diǎn)扶持，廣東省循證醫(yī)學(xué)中心已于2000年7月依托中山醫(yī)科大學(xué)成立。二、中國(guó)發(fā)展循證醫(yī)學(xué)的特殊性目前，國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)模式仍停留在傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，多數(shù)醫(yī)療單位的臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結(jié)的水平，臨床研究方法十分混亂，許多先進(jìn)的方法不會(huì)用，不了解，只能總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。臨床研究因?yàn)榉椒▽W(xué)的落后，研究水平很難跟基礎(chǔ)研究相比。EBM在我國(guó)臨床診治實(shí)踐、撰寫(xiě)論文、開(kāi)展臨床科研等方面的應(yīng)用還非常薄弱。目前，國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)模式仍停留在傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，多數(shù)醫(yī)療單2000年初以來(lái)，國(guó)內(nèi)眾多醫(yī)學(xué)雜志，包括中華醫(yī)學(xué)系列雜志，開(kāi)始大力宣傳EBM思想，并結(jié)合臨床各科的臨床實(shí)踐，紛紛以述評(píng)的方式在雜志上發(fā)表專(zhuān)家論文，引導(dǎo)臨床醫(yī)生接受EBM思想。但就目前國(guó)內(nèi)的總體現(xiàn)狀來(lái)看，EBM還是一個(gè)新領(lǐng)域，特別是在如何提供證據(jù)、產(chǎn)生證據(jù)方面，所開(kāi)展的臨床科研工作遠(yuǎn)不能滿足EBM方法學(xué)的要求。2000年初以來(lái)，國(guó)內(nèi)眾多醫(yī)學(xué)雜志，包括中華醫(yī)學(xué)系列雜志，開(kāi)三、循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的困難和局限性1、收集、總結(jié)、傳播和正確利用

研究證據(jù)的困難；海量信息研究結(jié)果的評(píng)價(jià)研究結(jié)果的總結(jié)臨床醫(yī)生和管理者時(shí)間有限，需要更快、更可靠的證據(jù)檢索與利用的方法。三、循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的困難和局限性1、收集、總結(jié)、傳播和正確利用2、雖然循證醫(yī)學(xué)將會(huì)大大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，但并不能解決所有與人類(lèi)健康有關(guān)的問(wèn)題；3、建立循證醫(yī)學(xué)體系，需要花費(fèi)一定的資源；4、醫(yī)療衛(wèi)生決策還受經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、價(jià)值取向、倫理等影響，正確防治措施或最佳研究證據(jù)的推行有時(shí)受到限制，甚至必須作出讓步。2、雖然循證醫(yī)學(xué)將會(huì)大大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，但并不第五章循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中常用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法第五章循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中常用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法第一節(jié)臨床證據(jù)的數(shù)據(jù)資料類(lèi)型：P33第二節(jié)證據(jù)資料的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)：在系統(tǒng)評(píng)價(jià)中介紹第三節(jié)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的正確選擇：第四節(jié)證據(jù)的臨床意義與統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：第一節(jié)臨床證據(jù)的數(shù)據(jù)資料類(lèi)型：P33系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析SystematicreviewandMeta-analysis第六章系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析Systematicreviewa系統(tǒng)評(píng)價(jià)定義針對(duì)某一具體臨床問(wèn)題；系統(tǒng)全面地收集臨床研究文獻(xiàn)；用統(tǒng)一的科學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；用統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行定量或定性合成；及時(shí)更新；用以提供最新知識(shí)和決策依據(jù)，改進(jìn)臨床實(shí)踐。全新的文獻(xiàn)綜合方法！系統(tǒng)評(píng)價(jià)定義針對(duì)某一具體臨床問(wèn)題；

系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematicreview）目前被公認(rèn)為客觀地評(píng)價(jià)和綜合針對(duì)某一特定問(wèn)題的研究證據(jù)的最佳手段。

系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematicreview）Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)：指Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員在Cochrane協(xié)作網(wǎng)統(tǒng)一工作手冊(cè)指導(dǎo)下，在相應(yīng)Cochrane評(píng)價(jià)組編輯部指導(dǎo)和幫助下所完成的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)Meta分析廣義：當(dāng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)用定量合成方法對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理時(shí)所作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)也可稱(chēng)為Meta分析；狹義：只是一種定量合成的統(tǒng)計(jì)處理方法。Meta分析原理：將多個(gè)同類(lèi)研究結(jié)果進(jìn)行合并與匯總，能從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度達(dá)到增大樣本含量，提高檢驗(yàn)效能的目的。尤其是當(dāng)多個(gè)研究結(jié)果不一致或都沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，采用Meta分析可得到更加接近真實(shí)情況的綜合分析結(jié)果。

Meta分析廣義：當(dāng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)用定量合成方法對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的類(lèi)型傳統(tǒng)/敘述性文獻(xiàn)綜述系統(tǒng)評(píng)價(jià)/系統(tǒng)綜述文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的類(lèi)型傳統(tǒng)/敘述性文獻(xiàn)綜述傳統(tǒng)/敘述性文獻(xiàn)綜述綜合性描述，反映過(guò)去、現(xiàn)況、發(fā)展方向選題：作者需要或感興趣的領(lǐng)域；近年有較大進(jìn)展的某一專(zhuān)題；存在較多爭(zhēng)議的某一專(zhuān)題，需要加以歸納整理，并提出一些作者自己的觀點(diǎn)。傳統(tǒng)/敘述性文獻(xiàn)綜述綜合性描述，反映過(guò)去、現(xiàn)況、發(fā)展方向傳統(tǒng)/敘述性的文獻(xiàn)綜述：格式前言：撰寫(xiě)綜述的理由、目的、意義、背景；正文對(duì)論述的問(wèn)題分析歸納，按時(shí)間順序縱向描述或按國(guó)際、國(guó)內(nèi)橫向論述或縱橫結(jié)合；總結(jié)得出結(jié)論，指出有待解決的問(wèn)題。傳統(tǒng)/敘述性的文獻(xiàn)綜述：格式前言：系統(tǒng)評(píng)價(jià)與傳統(tǒng)綜述的比較共同點(diǎn)：目的：提供新知識(shí)和信息，讓讀者在短時(shí)間內(nèi)了解某專(zhuān)題的研究概況和發(fā)展方向；獲得解決某一臨床問(wèn)題的方法?；仡櫺?、觀察性：均可能存在系統(tǒng)偏倚和隨機(jī)誤差。不同點(diǎn)：減少偏倚程度的不同（最根本的）系統(tǒng)評(píng)價(jià)與傳統(tǒng)綜述的比較共同點(diǎn)：傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的主要缺陷：主觀綜合,作者的觀點(diǎn)有一定傾向性；缺乏共同遵守的原則和步驟,缺乏統(tǒng)一的檢索方法；注重統(tǒng)計(jì)學(xué)是否“有意義”；對(duì)原始文獻(xiàn)質(zhì)量考慮較少,篩選文獻(xiàn)沒(méi)有嚴(yán)格統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),等價(jià)對(duì)待每篇文獻(xiàn)，無(wú)權(quán)重；定性而非定量；結(jié)論可能不完整,重復(fù)性一般較差。傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的主要缺陷：主觀綜合,作者的觀點(diǎn)有一定傾向性；系統(tǒng)評(píng)價(jià)的優(yōu)勢(shì)：針對(duì)具體臨床問(wèn)題；收集所有的文獻(xiàn)；根據(jù)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，刪除無(wú)科學(xué)性文獻(xiàn)，并在討論中說(shuō)明；將符合條件文章的結(jié)果加以定量綜合；格式與論著相同,作為論著發(fā)表。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的優(yōu)勢(shì)：針對(duì)具體臨床問(wèn)題；系統(tǒng)評(píng)價(jià)的格式：題目：摘要：結(jié)構(gòu)式（目的、方法、結(jié)果、結(jié)論）前言：方法：文獻(xiàn)檢索、研究的選擇、質(zhì)量評(píng)估數(shù)據(jù)摘錄、研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合方法結(jié)果：描述研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合

討論：針對(duì)結(jié)果進(jìn)行討論結(jié)論：系統(tǒng)評(píng)價(jià)實(shí)例：系統(tǒng)評(píng)價(jià)的格式：題目：

綜述Meta-分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)幾個(gè)概念的范圍包含關(guān)系

綜述Meta-分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)幾個(gè)概念的范圍包含關(guān)系系統(tǒng)評(píng)價(jià)的重要性：應(yīng)對(duì)信息時(shí)代的挑戰(zhàn)：海量信息需要整合、避免“只見(jiàn)樹(shù)木不見(jiàn)森林”。專(zhuān)業(yè)人員定期對(duì)相關(guān)臨床研究進(jìn)行嚴(yán)格總結(jié)，臨床醫(yī)師能更快、更準(zhǔn)確、更方便地了解最新醫(yī)療措施，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高醫(yī)療質(zhì)量；促進(jìn)成果轉(zhuǎn)化：結(jié)論更真實(shí)、可靠：被推薦為療效評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)，為臨床治療實(shí)踐提供可靠依據(jù)節(jié)約研究成本，提高統(tǒng)計(jì)效能：為臨床科研提供立題依據(jù)：避免重復(fù)研究克服傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的缺陷：連接新舊知識(shí)的橋梁：系統(tǒng)評(píng)價(jià)的重要性：應(yīng)對(duì)信息時(shí)代的挑戰(zhàn)：海量信息需要整合、避免系統(tǒng)評(píng)價(jià)的種類(lèi)1.按臨床問(wèn)題分：病因、診斷性試驗(yàn)、治療、預(yù)后、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等；2.按研究設(shè)計(jì)方案分：試驗(yàn)性：RCT、CCT等觀察性：隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究等；3.按綜合方法分：定量綜合、定性綜合4.按納入原始研究類(lèi)型分：回顧性、前瞻性、累積性、單個(gè)病例資料等。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的種類(lèi)1.按臨床問(wèn)題分：提出問(wèn)題、確定題目；確定系統(tǒng)評(píng)價(jià)目的，擬定研究計(jì)劃/方案；檢索文獻(xiàn)；根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的文獻(xiàn)；對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)；提取信息，建立數(shù)據(jù)庫(kù)；統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，形成結(jié)果；敏感性分析；結(jié)果解釋?zhuān)纬煽偨Y(jié)報(bào)告；改進(jìn)與更新。系統(tǒng)評(píng)價(jià)制作的步驟與方法提出問(wèn)題、確定題目；系統(tǒng)評(píng)價(jià)制作的步驟與方法一、提出問(wèn)題并形成系統(tǒng)評(píng)價(jià)題目問(wèn)題的要求：科學(xué)性、臨床意義；可能得到回答。問(wèn)題/題目構(gòu)成要素：簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確、具體研究對(duì)象干預(yù)與對(duì)比類(lèi)型評(píng)價(jià)的結(jié)局研究設(shè)計(jì)方案一、提出問(wèn)題并形成系統(tǒng)評(píng)價(jià)題目問(wèn)題的要求：提出問(wèn)題:每日口服低劑量的茶堿，能否增加中年男性大學(xué)講師的FEV1(一秒鐘用力呼氣容積)?（RCT)定義了干預(yù)定義了對(duì)象定義了結(jié)果因素定義研究類(lèi)型提出問(wèn)題:定義了干預(yù)定義了對(duì)象定義了結(jié)果因素定義研究類(lèi)型二、系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究方案(1)1.研究背景：臨床問(wèn)題的重要性、意義；需要解決的問(wèn)題；以往的系統(tǒng)評(píng)價(jià)情況、是否存有爭(zhēng)議等。2.目的：解決有矛盾的證據(jù)；回答一些尚無(wú)確切答案或有多種不同解釋問(wèn)題；最終目的是概括并幫助人們正確地理解證據(jù)。二、系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究方案(1)1.研究背景：系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究方案(2)3.制定檢索策略；4.選擇合格文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)（納入標(biāo)準(zhǔn)）；5.評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量的方法；6.提取和分析數(shù)據(jù)的方法；7.結(jié)果的分析和報(bào)告。系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究方案(2)3.制定檢索策略；系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究方案(3)Cochrane協(xié)作組將對(duì)研究方案進(jìn)行評(píng)審、修改并提出反饋意見(jiàn)；研究方案將在Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)中發(fā)表并接受來(lái)自用戶的評(píng)論或批評(píng)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究方案(3)Cochrane協(xié)作組將對(duì)研究方案進(jìn)行

原則：多途徑、多渠道、最大限度

途徑：利用多途徑廣泛收集資料多種電子資源數(shù)據(jù)庫(kù)

參考文獻(xiàn)的追溯

注意未正式發(fā)表“灰色文獻(xiàn)”（greyliterature）的收集：這些文獻(xiàn)中可能包含陰性研究結(jié)果：會(huì)議專(zhuān)題論文

未發(fā)表的學(xué)位論文其他原因未發(fā)表的文獻(xiàn)專(zhuān)著內(nèi)的章節(jié)制藥工業(yè)的報(bào)告臨床試驗(yàn)注冊(cè)登記系統(tǒng)手工檢索三、檢索文獻(xiàn)原則：多途徑、多渠道、最大限度專(zhuān)著內(nèi)的章節(jié)制藥工業(yè)的檢索大量的文獻(xiàn)；根據(jù)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行仔細(xì)的篩選；挑出合格的研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析。四、根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究檢索大量的文獻(xiàn)；四、根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究選擇研究按照納入標(biāo)準(zhǔn)：研究設(shè)計(jì)類(lèi)型；樣本量。要求兩人獨(dú)立進(jìn)行評(píng)估：不一致時(shí)由第三者或雙方討論協(xié)商解決：選擇研究按照納入標(biāo)準(zhǔn)：研究質(zhì)量評(píng)價(jià)的內(nèi)容：內(nèi)部真實(shí)性：該研究結(jié)果是否真實(shí)可靠？外部真實(shí)性：是否有推廣價(jià)值，能否應(yīng)用于臨床病人？臨床重要性：是否能改變我的臨床實(shí)踐？應(yīng)怎樣做？方法學(xué)質(zhì)量：研究設(shè)計(jì)和實(shí)施過(guò)程中避免或減小偏倚的程度！五、對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)-

系統(tǒng)評(píng)價(jià)特有！研究質(zhì)量評(píng)價(jià)的內(nèi)容：五、對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)-

系統(tǒng)評(píng)價(jià)特內(nèi)部真實(shí)性研究的科學(xué)性：設(shè)計(jì)結(jié)果的可靠性：臨床試驗(yàn)中的誤差：隨機(jī)誤差（CI寬度）、系統(tǒng)誤差系統(tǒng)誤差即是偏倚：選擇偏倚：測(cè)量偏倚：實(shí)施偏倚：失訪偏倚：混雜偏倚：內(nèi)部真實(shí)性研究的科學(xué)性：設(shè)計(jì)外部真實(shí)性實(shí)用價(jià)值：研究結(jié)果在多大程度上可應(yīng)用于其他環(huán)境？取決于納入試驗(yàn)病例的特征、研究背景、試驗(yàn)的治療方案以及評(píng)估的結(jié)局注意：如果內(nèi)部真實(shí)性有問(wèn)題，評(píng)價(jià)外部真實(shí)性就毫無(wú)意義！外部真實(shí)性實(shí)用價(jià)值：方法學(xué)質(zhì)量：設(shè)計(jì)類(lèi)型及實(shí)施

（證據(jù)的強(qiáng)度等級(jí)）

系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta-分析；有明確結(jié)論的RCT

；如：可信區(qū)間范圍不包含臨床意義的臨界值未得到明確結(jié)論的RCT；如：點(diǎn)估計(jì)值提示有臨床意義，但可信區(qū)間范圍包含了臨界值隊(duì)列研究；病例對(duì)照研究；橫斷面研究；病例報(bào)告……方法學(xué)質(zhì)量：設(shè)計(jì)類(lèi)型及實(shí)施

（證據(jù)的強(qiáng)度等級(jí)）系統(tǒng)評(píng)價(jià)和不同的臨床問(wèn)題需要不同的研究設(shè)計(jì)臨床問(wèn)題最佳的研究設(shè)計(jì)療效評(píng)價(jià)RCT治療的不良反應(yīng)RCT診斷或篩查試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法比較預(yù)后評(píng)價(jià)或病因研究隊(duì)列研究無(wú)法進(jìn)行RCT或有倫理問(wèn)題的療效評(píng)價(jià)隊(duì)列研究暴露不良環(huán)境的危害病例對(duì)照研究不同的臨床問(wèn)題需要不同的研究設(shè)計(jì)臨床問(wèn)題最佳的研究設(shè)計(jì)療效評(píng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)實(shí)施評(píng)價(jià)四大要素：設(shè)立對(duì)照組：隨機(jī)分組：方法：簡(jiǎn)單隨機(jī)化、區(qū)組隨機(jī)、分層隨機(jī)盲法（Blinding）：--外觀一致的對(duì)照藥或安慰劑隨訪情況：隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)實(shí)施評(píng)價(jià)四大要素：隨訪退出和失訪：原因：已納入的病例發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的情況；出現(xiàn)藥物副作用的病例；對(duì)分配分組的治療不依從的病例。治療意愿分析(intention-to-treatanalysis)“最差情況”分析(‘worst-case’scenario)隨訪退出和失訪：原因：運(yùn)用有關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)估，如Jadad量表運(yùn)用有關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)估，如Jadad量表對(duì)研究質(zhì)量的處理排除質(zhì)量低的研究，但有排除產(chǎn)生真實(shí)性結(jié)果研究的危險(xiǎn)；納入低質(zhì)量的試驗(yàn)，同時(shí)探討質(zhì)量高低對(duì)效應(yīng)估計(jì)值的影響。用敏感性分析探討排除低質(zhì)量研究對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果證據(jù)強(qiáng)度的影響；使用Meta回歸模型；累積性Meta分析。對(duì)研究質(zhì)量的處理排除質(zhì)量低的研究，但有排除產(chǎn)生真實(shí)性結(jié)果研究六、提取信息，建立數(shù)據(jù)庫(kù)按事先制定的資料摘錄表內(nèi)容提取相應(yīng)變量并填表；用meta分析軟件（RevMan）中的MetaView或SPSS、SAS、EXCEL等建立數(shù)據(jù)庫(kù)；注意對(duì)計(jì)量資料必須注明單位；雙重錄入。六、提取信息，建立數(shù)據(jù)庫(kù)按事先制定的資料摘錄表內(nèi)容提取相應(yīng)變提取的內(nèi)容：收集者的姓名：研究出處、研究者：研究的質(zhì)量和結(jié)果數(shù)據(jù)：研究設(shè)計(jì)類(lèi)型、方法、過(guò)程的質(zhì)量控制研究對(duì)象：來(lái)源、診斷標(biāo)準(zhǔn)、入選和排除標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)措施：干預(yù)及方法、時(shí)間、隨訪期結(jié)局的測(cè)量：指標(biāo)、測(cè)定方法、質(zhì)控提取的內(nèi)容：收集者的姓名：七、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，形成結(jié)果一、效應(yīng)量的統(tǒng)計(jì)描述二、異質(zhì)性檢驗(yàn)三、合并效應(yīng)量估計(jì)與統(tǒng)計(jì)推斷模型選擇：固定效應(yīng)模型隨機(jī)效應(yīng)模型四、敏感性分析五、結(jié)果解釋七、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，形成結(jié)果一、效應(yīng)量的統(tǒng)計(jì)描述統(tǒng)計(jì)描述指標(biāo)連續(xù)變量：均數(shù)、平均差值、率差二分類(lèi)變量：比值比（OR）、相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）計(jì)算各指標(biāo)的CI：統(tǒng)計(jì)描述指標(biāo)連續(xù)變量：均數(shù)、平均差值、率差重要性：Meta分析重要的環(huán)節(jié)目的：檢查各個(gè)獨(dú)立研究的結(jié)果是否具有可合并性

產(chǎn)生異質(zhì)性的原因

研究設(shè)計(jì)不同試驗(yàn)條件不同試驗(yàn)所定義的暴露、結(jié)局及其測(cè)量方法不同協(xié)變量的存在注意資料的“可合并性”異質(zhì)性檢驗(yàn)（heterogeneitytest）重要性：Meta分析重要的環(huán)節(jié)異質(zhì)性檢驗(yàn)異質(zhì)性的處理忽略異質(zhì)性檢驗(yàn)異質(zhì)性合并解釋固定效應(yīng)模型有異質(zhì)性不合并隨機(jī)效應(yīng)模型亞組分析Meta回歸Meta分析中異質(zhì)性資料處理的方法異質(zhì)性忽略檢驗(yàn)合并解釋固定效應(yīng)有異質(zhì)性隨機(jī)效應(yīng)亞組分析Met檢查一定假設(shè)條件下結(jié)果穩(wěn)定性的方法目的：發(fā)現(xiàn)影響meta分析研究結(jié)果的主要因素；解決不同研究結(jié)果的矛盾性；發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生不同結(jié)論的原因。分層分析：按不同研究特征，將各獨(dú)立研究分為不同組按Mental-Haenszel法進(jìn)行合并分析比較各組及其與合并效應(yīng)間有無(wú)顯著性差異八、敏感性分析檢查一定假設(shè)條件下結(jié)果穩(wěn)定性的方法八、敏感性分析可以用直觀的圖示方法表示

九、總結(jié)報(bào)告研究結(jié)果(線寬表示其95%CI)研究結(jié)果點(diǎn)估計(jì)值,其大小代表該研究在Meta分析中的權(quán)重?zé)o效應(yīng)線各個(gè)研究合并后的效應(yīng)估計(jì)))可以用直觀的圖示方法表示九、總結(jié)報(bào)告研究結(jié)果循證醫(yī)學(xué)標(biāo)志圖

（糖皮質(zhì)激素治療早產(chǎn)孕婦的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果圖）循證醫(yī)學(xué)標(biāo)志圖

（糖皮質(zhì)激素治療早產(chǎn)孕婦的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果圖）偏倚的種類(lèi)偏倚的檢查系統(tǒng)評(píng)價(jià)的偏倚及其檢查偏倚的種類(lèi)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的偏倚及其檢查發(fā)表偏倚（publicationbias）定位偏倚（locationbiases）引用偏倚（citationbias）多次發(fā)表偏（multiplepublicationbias）有偏倚的入選標(biāo)準(zhǔn)（biasedinclusioncriteria）一、偏倚的種類(lèi)發(fā)表偏倚（publicationbias）一、偏倚的種類(lèi)定義：具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義的研究結(jié)果較無(wú)顯著性意義和無(wú)效的結(jié)果被報(bào)告和發(fā)表的可能性更大。產(chǎn)生原因：醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中發(fā)表偏倚的問(wèn)題相當(dāng)嚴(yán)重如果meta分析只是基于已經(jīng)發(fā)表的研究結(jié)果，可能會(huì)夸大療效，甚至得到一個(gè)虛假的療效?。ㄒ唬┌l(fā)表偏倚定義：（一）發(fā)表偏倚解決辦法好的meta分析應(yīng)包括所有與課題有關(guān)的可獲得的資料，尤其應(yīng)盡最大可能收集未發(fā)表的研究；先行將所有的RCT進(jìn)行登記，通過(guò)這一系統(tǒng)隨訪并獲得所有研究的結(jié)果是解決發(fā)表偏倚的根本途徑；應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，計(jì)算拒絕結(jié)論所需的未發(fā)表研究數(shù)量的大小，評(píng)估發(fā)表偏倚對(duì)研究結(jié)果的影響。解決辦法Meta分析檢查上述偏倚的最佳途徑：先根據(jù)一個(gè)基本的入選標(biāo)準(zhǔn)收集全部的研究再考慮不同的入選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行徹底的敏感性分析檢查偏倚的程度：漏斗圖分析（funnelplots）計(jì)算失效安全數(shù)（fail-safenumber，Nfs）二、偏倚的檢查Meta分析檢查上述偏倚的最佳途徑：二、偏倚的檢查漏斗圖：相對(duì)于樣本量的效應(yīng)值，是以研究的效應(yīng)估計(jì)值作為橫坐標(biāo)，樣本量作為縱坐標(biāo)畫(huà)出的散點(diǎn)圖。漏斗圖分析

1.根據(jù)圖形的不對(duì)稱(chēng)程度判斷Meta分析中偏倚有無(wú)；

2.基于治療效應(yīng)的精確度隨樣本量增大而增加這一事實(shí)。（一）漏斗圖分析漏斗圖：相對(duì)于樣本量的效應(yīng)值，是以研究的效應(yīng)估計(jì)值作為橫坐標(biāo)針灸治療中風(fēng)的49個(gè)試驗(yàn)的漏斗圖分析

（TangTL,1999）如果Meta分析中沒(méi)有偏倚，圖形構(gòu)成一個(gè)對(duì)稱(chēng)的倒置“漏斗”；如果圖形呈現(xiàn)明顯的不對(duì)稱(chēng)，表明偏倚可能存在(見(jiàn)右圖)樣本量小的研究結(jié)果通常分散在圖形底部很寬的范圍內(nèi)樣本量大的研究結(jié)果集中在圖形上部一個(gè)較窄的范圍內(nèi)針灸治療中風(fēng)的49個(gè)試驗(yàn)的漏斗圖分析

（TangTL,目前發(fā)表的系統(tǒng)綜述和Meta分析

存在的問(wèn)題：文獻(xiàn)查全率不高；沒(méi)有列出被排除的試驗(yàn)；病人的特征范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療范圍不明確；對(duì)資料的可合并性的檢驗(yàn)較差；對(duì)潛在偏倚的控制和檢測(cè)不足；統(tǒng)計(jì)分析不規(guī)范；缺少對(duì)原始研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)，未改變方法進(jìn)行敏感度分析；缺少對(duì)發(fā)表偏倚的檢測(cè)；缺少對(duì)結(jié)果應(yīng)用價(jià)值的評(píng)估。目前發(fā)表的系統(tǒng)綜述和Meta分析

存在的問(wèn)題：文獻(xiàn)查全率不高第七章循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的

個(gè)體化原則與方法第七章循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的

個(gè)體化原則與方法第一節(jié)最佳證據(jù)具備的特性一、真實(shí)性：主要分析內(nèi)部真實(shí)性二、重要性：主要分析臨床應(yīng)用價(jià)值三、實(shí)用性：是否適合我的病人？四、物美價(jià)廉：第一節(jié)最佳證據(jù)具備的特性一、真實(shí)性：主要分析內(nèi)部真實(shí)性第二節(jié)循證證據(jù)應(yīng)用的個(gè)體化原則一、生物學(xué)依據(jù)二、病理生理學(xué)依據(jù)三、社會(huì)-心理及經(jīng)濟(jì)學(xué)依據(jù)四、利弊原則效果預(yù)測(cè)：第二節(jié)循證證據(jù)應(yīng)用的個(gè)體化原則一、生物學(xué)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)學(xué)科的客觀分析實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的困難及出路循證醫(yī)學(xué)學(xué)科的客觀分析實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的困難及出路一、EBM在國(guó)外的發(fā)展在國(guó)外的發(fā)展1992年《JournalofAmericanMedicalAssociation》

發(fā)表了EBM工作組對(duì)EBM的全面闡述。1995年以后，國(guó)際上其它著名醫(yī)學(xué)期刊，如《BritishMedicalJournal》《TheNewEng1andJournalofMedicine》《TheLancet》《AnnalsofInternalMedicine》等紛紛發(fā)表有關(guān)EBM的述評(píng)及評(píng)論，并在全世界范圍內(nèi)興起了一股EBM的熱潮。一、EBM在國(guó)外的發(fā)展在國(guó)外的發(fā)展20世紀(jì)90年代中期，EBM在發(fā)達(dá)國(guó)家得到了前所未有的高度重視和日益普遍的應(yīng)用。1992年在英國(guó)倫敦成立了以已故臨床流行病學(xué)家Cochrane的名字命名的“Cochrane中心”，旨在收集世界范圍的RCT，并對(duì)其進(jìn)行Meta分析，即將各專(zhuān)業(yè)的RCT集中起來(lái)進(jìn)行Meta分析，向世界臨床醫(yī)生提供臨床決