利尿劑在難治性心力衰竭中的應用課件

利尿劑在難治性心力衰竭中的應用利尿劑在難治性心力衰竭中的應用高血壓性心臟病冠心病心肌炎、心肌病糖尿病甲亢性心臟病、心律失常等心臟瓣膜病先天性心臟病心力衰竭是各種心血管病的最后戰(zhàn)場高血壓性心臟病冠心病心肌炎、心肌病糖尿病甲亢性心臟病2難治性心力衰竭缺血性心臟病EF<30%風濕性心臟病重度瓣膜病變擴張性心肌病晚期臨終狀態(tài)低血壓腎功能不全難治性心力衰竭水鈉潴留難治性心力衰竭缺血性心臟病風濕性心臟病擴張性心肌病晚期臨終狀33項最強的獨立預測因素

1)BUN≥15.35mmol/L2)SBP<115mmHg3)Cr≥243.1mmol/L2項陽性，病死率13.2%高危組中高危組中危組和中低危組低危組3項陰性，2.3%1項陽性，病死率5.7%3項陽性，住院病死率約20%住院危險分層3項最強的獨立預測因素2項陽性，病死率13.24SmithGL,LichtmanJH,BrackenMB,Renalimpairmentandoutcomesinheartfailure:systematicreviewandmeta-analysis.JAmCollCardiol.2006May16;47(10):1987-96.

死亡率腎小球濾過率（GFR）小于60ml/min是入院治療慢性心衰的一個強大的全因死亡率的獨立預測因子15%7%血肌酐GFR0.5mg/dl10ml/min腎功能與心力衰竭死亡率SmithGL,LichtmanJH,Bracken5預測急性心力衰竭患者住院期間預后不佳的BUN的最佳分界點為27.3mg/dl，其中敏感性為63.9%，特異性為70.3%。與其他腎功能指標相比，基線BUN是急性心力衰竭患者住院期間總死亡率，特別是心源性死亡最有預測價值的預測指標，因此，在急性心力衰竭入院患者管理中應更好的利用BUN水平進行終點事件的預測。

ESC2011血尿素氮比其他腎功能指標能更好預測急性心力衰竭患者的心血管事件ATTEND注冊研究腎功能與心力衰竭死亡率預測急性心力衰竭患者住院期間預后不佳的BUN的最佳分界點為26120-139mmHg<120mmHgOPTIMIZE-HF研究顯示急性心力衰竭時，收縮壓是一個獨立的預測死亡的危險因子入院時收縮壓低，死亡率高住院期間死亡率7.2%住院期間死亡率3.6%住院期間死亡率2.5%140-160mmHg收縮壓降低，病死率升高收縮壓與心力衰竭死亡率120-139mmHg<120mmHgOPTIMIZE-HF7心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療8利尿劑至今仍是急、慢性心力衰竭標準治療方案中必不可少的藥物，是心力衰竭治療的基石。利尿劑至今仍是急、慢性心力衰竭標準治療方案中必不可少的藥物，9HF藥物的適應癥？？？？？HF藥物的適應癥？？？？？10目錄利尿劑的作用特點2臨床應用方案注意事項4利尿劑在心衰治療中的地位及作用33概述31病例分享5目錄利尿劑的作用特點2臨床應用方案注意事項4利尿劑在心衰治療11作用部位代表藥物作用特點髓袢升支粗段呋塞米、托拉塞米利尿效果迅速、強大遠曲小管遠端和集合管阿米洛利、螺內酯、氨苯蝶啶利尿效果溫和、持久遠曲腎小管氫氯噻嗪腎臟集合管的V2受體托伐普坦糾正低鈉血癥ADHV2-Receptor托伐普坦不同利尿劑的作用機制與位點作用部位代表藥物作用特點髓袢升支粗段呋塞米、托拉塞米利尿效果12作用機制作用機制13作用機制改善癥狀為主作用機制改善癥狀為主14目錄利尿劑的作用特點2臨床應用方案注意事項4利尿劑在心衰治療中的地位及作用33概述31病例分享5目錄利尿劑的作用特點2臨床應用方案注意事項4利尿劑在心衰治療153)Cr≥243.病例中什么是心衰加重的(LevelofEvidence:C)Atleastdaily間斷補充白蛋白，糾正頑固低蛋白血癥有癥狀而無嚴重肺動脈高壓時進行患者李某，男性，65歲在抗凝或嚴重的心力衰竭時檢查正常與增加利尿劑劑量相比，多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之類藥物與袢利尿劑聯(lián)合應用，更有效，而且副作用更小。利尿劑在心衰治療中的地位及作用2項陽性，病死率13.CK-MBcTnT/cTnIESC2011血尿素氮比其他腎功能指標能更好預測急性心力衰竭患者的心血管事件2006May16;47(10):1987-96.病例中什么是心衰加重的血漿BNP或NT-proBNP靜脈給予袢利尿劑有強大而快速的利尿作用，在AHF患者應首選應用預測急性心力衰竭患者住院期間預后不佳的BUN的最佳分界點為27.利尿劑用于體循環(huán)容量負荷過重的AHF患者Determineaftervoidinginthemorning2012ESC心力衰竭指南急性心力衰竭處理流程3)Cr≥243.2012ESC心力衰竭指南162012ESC心力衰竭指南慢性心力衰竭處理流程2012ESC心力衰竭指南172013ACCF/AHAHeartFailureGuideline2013ACCF/AHAHeartFailureGu18指南2013ACCF/AHAHeartFailureGuidelineDiureticsarerecommendedinpatientswithHFrEFwithfluidretentionDiureticsshouldbeusedforreliefofsymptomsduetovolumeoverloadHFrEFHFpEFStageCClassILevelofEvidence:C指南2013ACCF/AHAHeartFailure19利尿劑的臨床應用利尿劑用于體循環(huán)容量負荷過重的AHF患者給予負荷量后持續(xù)靜脈滴注比單一彈丸式給藥更有效噻嗪類和螺內酯可與袢利尿劑聯(lián)合應用，與單一藥物大劑量相比，小劑量聯(lián)合應用更有效，而且副作用更小。與增加利尿劑劑量相比，多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之類藥物與袢利尿劑聯(lián)合應用，更有效，而且副作用更小。靜脈給予袢利尿劑有強大而快速的利尿作用，在AHF患者應首選應用

ClassI，levelB指南2008ESC利尿劑的臨床應用靜脈給予袢利尿劑有強大而快速的利尿作用，在A20指南DiureticsinHospitalizedPatients2013ACCF/AHAHeartFailureGuideline(LevelofEvidence:B)(LevelofEvidence:C)(LevelofEvidence:B)指南DiureticsinHospitalizedPa212008ESC指南推薦的監(jiān)測指標FrequencyValueSpecificsAtleastdailyWeightDetermineaftervoidinginthemorningAtleastdailyFluidintakeandoutputAccountforpossibleincreasedfoodintakeduetoimprovedappetiteAtleastdailyVitalsignsIncludingorthostaticbloodpressureMorethandailySignsEdema

Ascites

Pulmonaryrales

Hepatomegaly

Increasedjugularvenous

HepatojugularrefluxLivertendernessAtleastdailySymptomsOrthopnea

Paroxysmalnocturnaldyspnea

Nocturnalcough

DyspneaAtleastdailyElectrolytesPotassium、SodiumAtleastdailyRenalfunctionBUN、Serumcreatinine2008ESC指南推薦的監(jiān)測指標FrequencyValue22利尿劑在心衰治療中地位和作用首選唯一聯(lián)合緩解癥狀利尿劑在心衰治療中地位和作用首選唯一聯(lián)合緩解癥狀23目錄利尿劑的作用特點2臨床應用方案注意事項4利尿劑在心衰治療中的地位及作用33概述31病例分享5目錄利尿劑的作用特點2臨床應用方案注意事項4利尿劑在心衰治療24利尿劑臨床應用策略利尿劑臨床應用策略25利尿劑的選擇首選利尿劑的選擇首選26利尿劑的選擇首選2009ACC/AHA,2010年中國急性心力衰竭診斷和治療指南利尿劑的選擇首選2009ACC/AHA,2010年中國急性27利尿劑合理使用大劑量用量不足合理使用利尿劑治療心力衰竭藥物取得成功的關鍵因素之一利尿劑合理使用大劑量用量不足合理使用利尿劑治療心力衰竭藥物取2832PaCO240mmHgPaO250mmHgBE-8.難治性心力衰竭的治療策略間斷補充白蛋白，糾正頑固低蛋白血癥Increasedjugularvenous有癥狀而無嚴重肺動脈高壓時進行3)Cr≥243.2013ACCF/AHAHeartFailureGuideline2項陽性，病死率13.1umol/LNa+120.AtleastdailyHF具有不同的臨床特點和治療策略CK-MBcTnT/cTnI心功能Ⅳ級（stageD）病例中什么是心衰加重的監(jiān)測血漿K+,Na+和腎功能（每1-2天一次）利尿劑至今仍是急、慢性心力衰竭標準治療方案中必不可少的藥物，是心力衰竭治療的基石。監(jiān)測血漿K+,Na+和腎功能（每1-2天一次）06mmol/LCr227.(LevelofEvidence:B)預測急性心力衰竭患者住院期間預后不佳的BUN的最佳分界點為27.利尿劑在心衰治療中的地位及作用監(jiān)測血漿K+,Na+和腎功能（每1-2天一次）補充K+和Mg2+的損失每日體重的變化利尿劑臨床應用32PaCO240mmHgPaO250mmHg29利尿劑不良作用利尿劑不良作用30低鈉血癥心衰進行性惡化鈉水均有潴留，水潴留多于鈉潴留高容量性尿少而比重低治療應嚴格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理。大量利尿后容量減少性體位性低血壓，尿少而比重高治療應予補充鈉鹽利尿劑不良作用低鈉血癥心衰進行性惡化大量利尿后利尿劑不良作用31托伐普坦適應癥治療臨床上明顯的高容量性和正常容量性低鈉血癥（血鈉濃度＜125mEq/L，或低鈉血癥不明顯但有癥狀并且限液治療效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH)的患者作用機理有效性與腎臟的V2受體結合，阻止水的重吸收，增加不含電解質的自由水排出能有效糾正血鈉，無論是短期（7天）和長期（2年）的試驗都是有效的，能減輕患者的高容量（水腫）狀況口服后2~4小時開始起效，排水能力超過呋塞米（速尿）新型利尿劑下丘腦垂體激素及其類似物血管加壓素II型受體拮抗劑（V2受體拮抗劑）托伐普坦適應癥治療臨床上明顯的高容量性和正常容量性低鈉血癥（32目錄利尿劑的作用特點2臨床應用方案注意事項4利尿劑在心衰治療中的地位及作用33概述31病例分享5目錄利尿劑的作用特點2臨床應用方案注意事項4利尿劑在心衰治療33相關指南HF具有不同的臨床特點和治療策略導致HF的基礎心臟疾病不同、危險度分層不同、合并癥情況不同復雜性最新進展我國臨床實際結合難治性心力衰竭的治療策略相關指南HF具有不同的臨床特點和治療策略導致HF的基礎心臟疾34現(xiàn)病史既往史主訴主訴：間斷胸悶、喘息20年，下肢水腫3年，加重1周20年前出現(xiàn)間斷胸悶、喘息，勞力后為著，診為風濕性心臟病，未規(guī)律治療。3年前上述癥狀加重伴下肢水腫，肝脾腫大，腹水，診為心功能不全，口服藥物治療。1周前受涼后喘息明顯，伴腹脹、納差、少尿，全身浮腫高脂血癥10年高血壓病20年否認糖尿病史患者李某，男性，65歲病例現(xiàn)病史既往史主訴主訴：間斷胸悶、喘息20年，下肢水腫3年，加35T36.8℃，P96次/分，R25次/分，BP85/60mmHg被動體位，惡液質，頸靜脈怒張，口唇紫紺，黃疸（+）雙肺呼吸音弱，雙肺散在干濕啰音心界兩側擴大，右心擴大為主，HR96bpm，律不齊，心音低鈍，心尖部可聞舒張期及收縮期雜音，三尖瓣可聞及舒張期雜音

腹膨隆，肝肋下10cm、劍下15cm，重度腹水可見臍疝雙下肢水腫（++++）病例T36.8℃，P96次/分，R25次/分，BP85/60mm36血細胞計數(shù)，血小板計數(shù)檢查WBC4.83×109/LNE86.6%RBC4.36×1012/LHGB105g/LPLT189×109/LINR在抗凝或嚴重的心力衰竭時檢查正常CRP檢查52.54mg/LD-二聚體1.2ug/mlNaK尿素血肌酐血糖檢查BUN20.06mmol/L

Cr227.1umol/L

Na+120.4mmol/LK+5.67mmolCl-84.8mmol/lGlu9.08mmol/LCK-MBcTnT/cTnI檢查CK-MB46U/LTnT0.2ng/ml

動脈血氣分析在嚴重的心力衰竭或糖尿病病人時檢查PH7.32PaCO240mmHgPaO250mmHgBE-8.7mmol/L。轉氨酶檢查ALT249U/LAST284U/LALB23.8g/LALP367U/L尿常規(guī)應考慮檢查無明顯異常血漿BNP或NT-proBNP應考慮檢查BNP4500pg/ml結合指南要求進行實驗室檢查血細胞計數(shù)，血小板計數(shù)檢查WBC4.83×109/L37心電圖心電圖38胸片檢查胸片檢查39病例中什么是心衰加重的低蛋白血癥有癥狀而無嚴重肺動脈高壓時進行結合指南要求進行實驗室檢查糾正稀釋性低鈉血癥，監(jiān)測電解質變化Renalfunction1項陽性，病死率5.1)BUN≥15.腎功能與心力衰竭死亡率心界兩側擴大，右心擴大為主，HR96bpm，律不齊，心音低鈍，心尖部可聞舒張期及收縮期雜音，三尖瓣可聞及舒張期雜音入院時收縮壓低，死亡率高導致HF的基礎心臟疾病不同、危險度分層不同、合并癥情況不同ClassILevelofEvidence:CElectrolytes(LevelofEvidence:C)結合指南要求進行實驗室檢查2006May16;47(10):1987-96.2013ACCF/AHAHeartFailureGuideline超聲心動圖病例中什么是心衰加重的超聲心動圖40超聲心動圖超聲心動圖41超聲心動圖超聲心動圖42超聲心動圖超聲心動圖43關于診斷風濕性心臟病全心衰竭心功能Ⅳ級（stageD）心律失常心房顫動I型呼吸衰竭慢性腎功能不全氮質血癥期心源性肝硬變低蛋白血癥電解質紊亂-低鈉、低氯血癥關于診斷風濕性心臟病44病例特點①中老年男性，風濕性心臟病晚期②重度二尖瓣狹窄導致雙房明顯擴大，頑固右心衰竭，低血壓。③心源性肝硬變，肝大，腹水，高度水腫，消瘦，貧血。④稀釋性低鈉血癥，低蛋白血癥。⑤心腎綜合征，少尿，腎功能不全。⑥長期口服利尿劑及地高辛治療，不能改善癥狀。病例特點①中老年男性，風濕性心臟病晚期45人工瓣膜置換術適應癥適應癥嚴重瓣葉和瓣下結構鈣化、畸形，不宜做分離術者二尖瓣狹窄合并二尖瓣關閉不全者手術時機有癥狀而無嚴重肺動脈高壓時進行嚴重的肺動脈高壓增加手術的風險??！人工瓣膜置換術適應癥適應癥嚴重的肺動脈高壓增加手術的風險！！46稀釋性低鈉血癥難治性水腫問題心源性肝硬變，心腎綜合癥病例中什么是心衰加重的始動因素哪些情況是頑固心衰難以糾正的病理生理狀態(tài)如何尋找治療的突破點稀釋性難治性水腫問題心源性肝硬變，心腎綜合癥病例中什么是47利尿劑如何使用稀釋性低鈉血癥如何補鈉提高血漿滲透壓如何補充白蛋白稀釋性低鈉血癥難治性水腫心源性肝硬變，心腎綜合癥問題利尿劑如何使用稀釋性低鈉血癥提高血漿滲透壓稀釋性難治性水腫48嚴格限制輸液量(<250ml/day)，積極靜脈應用托拉塞米或呋塞米（劑量據(jù)尿量調整用藥劑量）糾正稀釋性低鈉血癥，監(jiān)測電解質變化間斷補充白蛋白，糾正頑固低蛋白血癥除外風濕活動，洋地黃中毒，抗凝，抗感染等治療策略嚴格限制輸液量(<250ml/day)，治療策略4924小時左右尿量由10ml/h增加至60ml/h，48小時尿量100ml/h，72小時150ml/h，HR維持在85次/分。兩周內浮腫逐漸消退，腹水減少。血漿肌酐降至175umol/L臨床癥狀改善，可高枕位，床旁活動。治療嚴格限制輸液量(<250ml/day)，3%氯化鈉10ml/h；間斷補充白蛋白，糾正嚴重低蛋白血癥及電解質失調；每天記錄體重，出入量，電解質，腎功能呋塞米靜脈負荷40mg后200-600mg持續(xù)泵入氨茶堿0.5/日持續(xù)靜脈泵入24小時左右尿量由治療嚴格限制輸液量(<250ml/day)50利尿劑在難治性心力衰竭中的應用課件51利尿劑在難治性心力衰竭中的應用利尿劑在難治性心力衰竭中的應用高血壓性心臟病冠心病心肌炎、心肌病糖尿病甲亢性心臟病、心律失常等心臟瓣膜病先天性心臟病心力衰竭是各種心血管病的最后戰(zhàn)場高血壓性心臟病冠心病心肌炎、心肌病糖尿病甲亢性心臟病53難治性心力衰竭缺血性心臟病EF<30%風濕性心臟病重度瓣膜病變擴張性心肌病晚期臨終狀態(tài)低血壓腎功能不全難治性心力衰竭水鈉潴留難治性心力衰竭缺血性心臟病風濕性心臟病擴張性心肌病晚期臨終狀543項最強的獨立預測因素

1)BUN≥15.35mmol/L2)SBP<115mmHg3)Cr≥243.1mmol/L2項陽性，病死率13.2%高危組中高危組中危組和中低危組低危組3項陰性，2.3%1項陽性，病死率5.7%3項陽性，住院病死率約20%住院危險分層3項最強的獨立預測因素2項陽性，病死率13.255SmithGL,LichtmanJH,BrackenMB,Renalimpairmentandoutcomesinheartfailure:systematicreviewandmeta-analysis.JAmCollCardiol.2006May16;47(10):1987-96.

死亡率腎小球濾過率（GFR）小于60ml/min是入院治療慢性心衰的一個強大的全因死亡率的獨立預測因子15%7%血肌酐GFR0.5mg/dl10ml/min腎功能與心力衰竭死亡率SmithGL,LichtmanJH,Bracken56預測急性心力衰竭患者住院期間預后不佳的BUN的最佳分界點為27.3mg/dl，其中敏感性為63.9%，特異性為70.3%。與其他腎功能指標相比，基線BUN是急性心力衰竭患者住院期間總死亡率，特別是心源性死亡最有預測價值的預測指標，因此，在急性心力衰竭入院患者管理中應更好的利用BUN水平進行終點事件的預測。

ESC2011血尿素氮比其他腎功能指標能更好預測急性心力衰竭患者的心血管事件ATTEND注冊研究腎功能與心力衰竭死亡率預測急性心力衰竭患者住院期間預后不佳的BUN的最佳分界點為257120-139mmHg<120mmHgOPTIMIZE-HF研究顯示急性心力衰竭時，收縮壓是一個獨立的預測死亡的危險因子入院時收縮壓低，死亡率高住院期間死亡率7.2%住院期間死亡率3.6%住院期間死亡率2.5%140-160mmHg收縮壓降低，病死率升高收縮壓與心力衰竭死亡率120-139mmHg<120mmHgOPTIMIZE-HF58心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療59利尿劑至今仍是急、慢性心力衰竭標準治療方案中必不可少的藥物，是心力衰竭治療的基石。利尿劑至今仍是急、慢性心力衰竭標準治療方案中必不可少的藥物，60HF藥物的適應癥？？？？？HF藥物的適應癥？？？？？61目錄利尿劑的作用特點2臨床應用方案注意事項4利尿劑在心衰治療中的地位及作用33概述31病例分享5目錄利尿劑的作用特點2臨床應用方案注意事項4利尿劑在心衰治療62作用部位代表藥物作用特點髓袢升支粗段呋塞米、托拉塞米利尿效果迅速、強大遠曲小管遠端和集合管阿米洛利、螺內酯、氨苯蝶啶利尿效果溫和、持久遠曲腎小管氫氯噻嗪腎臟集合管的V2受體托伐普坦糾正低鈉血癥ADHV2-Receptor托伐普坦不同利尿劑的作用機制與位點作用部位代表藥物作用特點髓袢升支粗段呋塞米、托拉塞米利尿效果63作用機制作用機制64作用機制改善癥狀為主作用機制改善癥狀為主65目錄利尿劑的作用特點2臨床應用方案注意事項4利尿劑在心衰治療中的地位及作用33概述31病例分享5目錄利尿劑的作用特點2臨床應用方案注意事項4利尿劑在心衰治療663)Cr≥243.病例中什么是心衰加重的(LevelofEvidence:C)Atleastdaily間斷補充白蛋白，糾正頑固低蛋白血癥有癥狀而無嚴重肺動脈高壓時進行患者李某，男性，65歲在抗凝或嚴重的心力衰竭時檢查正常與增加利尿劑劑量相比，多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之類藥物與袢利尿劑聯(lián)合應用，更有效，而且副作用更小。利尿劑在心衰治療中的地位及作用2項陽性，病死率13.CK-MBcTnT/cTnIESC2011血尿素氮比其他腎功能指標能更好預測急性心力衰竭患者的心血管事件2006May16;47(10):1987-96.病例中什么是心衰加重的血漿BNP或NT-proBNP靜脈給予袢利尿劑有強大而快速的利尿作用，在AHF患者應首選應用預測急性心力衰竭患者住院期間預后不佳的BUN的最佳分界點為27.利尿劑用于體循環(huán)容量負荷過重的AHF患者Determineaftervoidinginthemorning2012ESC心力衰竭指南急性心力衰竭處理流程3)Cr≥243.2012ESC心力衰竭指南672012ESC心力衰竭指南慢性心力衰竭處理流程2012ESC心力衰竭指南682013ACCF/AHAHeartFailureGuideline2013ACCF/AHAHeartFailureGu69指南2013ACCF/AHAHeartFailureGuidelineDiureticsarerecommendedinpatientswithHFrEFwithfluidretentionDiureticsshouldbeusedforreliefofsymptomsduetovolumeoverloadHFrEFHFpEFStageCClassILevelofEvidence:C指南2013ACCF/AHAHeartFailure70利尿劑的臨床應用利尿劑用于體循環(huán)容量負荷過重的AHF患者給予負荷量后持續(xù)靜脈滴注比單一彈丸式給藥更有效噻嗪類和螺內酯可與袢利尿劑聯(lián)合應用，與單一藥物大劑量相比，小劑量聯(lián)合應用更有效，而且副作用更小。與增加利尿劑劑量相比，多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之類藥物與袢利尿劑聯(lián)合應用，更有效，而且副作用更小。靜脈給予袢利尿劑有強大而快速的利尿作用，在AHF患者應首選應用

ClassI，levelB指南2008ESC利尿劑的臨床應用靜脈給予袢利尿劑有強大而快速的利尿作用，在A71指南DiureticsinHospitalizedPatients2013ACCF/AHAHeartFailureGuideline(LevelofEvidence:B)(LevelofEvidence:C)(LevelofEvidence:B)指南DiureticsinHospitalizedPa722008ESC指南推薦的監(jiān)測指標FrequencyValueSpecificsAtleastdailyWeightDetermineaftervoidinginthemorningAtleastdailyFluidintakeandoutputAccountforpossibleincreasedfoodintakeduetoimprovedappetiteAtleastdailyVitalsignsIncludingorthostaticbloodpressureMorethandailySignsEdema

Ascites

Pulmonaryrales

Hepatomegaly

Increasedjugularvenous

HepatojugularrefluxLivertendernessAtleastdailySymptomsOrthopnea

Paroxysmalnocturnaldyspnea

Nocturnalcough

DyspneaAtleastdailyElectrolytesPotassium、SodiumAtleastdailyRenalfunctionBUN、Serumcreatinine2008ESC指南推薦的監(jiān)測指標FrequencyValue73利尿劑在心衰治療中地位和作用首選唯一聯(lián)合緩解癥狀利尿劑在心衰治療中地位和作用首選唯一聯(lián)合緩解癥狀74目錄利尿劑的作用特點2臨床應用方案注意事項4利尿劑在心衰治療中的地位及作用33概述31病例分享5目錄利尿劑的作用特點2臨床應用方案注意事項4利尿劑在心衰治療75利尿劑臨床應用策略利尿劑臨床應用策略76利尿劑的選擇首選利尿劑的選擇首選77利尿劑的選擇首選2009ACC/AHA,2010年中國急性心力衰竭診斷和治療指南利尿劑的選擇首選2009ACC/AHA,2010年中國急性78利尿劑合理使用大劑量用量不足合理使用利尿劑治療心力衰竭藥物取得成功的關鍵因素之一利尿劑合理使用大劑量用量不足合理使用利尿劑治療心力衰竭藥物取7932PaCO240mmHgPaO250mmHgBE-8.難治性心力衰竭的治療策略間斷補充白蛋白，糾正頑固低蛋白血癥Increasedjugularvenous有癥狀而無嚴重肺動脈高壓時進行3)Cr≥243.2013ACCF/AHAHeartFailureGuideline2項陽性，病死率13.1umol/LNa+120.AtleastdailyHF具有不同的臨床特點和治療策略CK-MBcTnT/cTnI心功能Ⅳ級（stageD）病例中什么是心衰加重的監(jiān)測血漿K+,Na+和腎功能（每1-2天一次）利尿劑至今仍是急、慢性心力衰竭標準治療方案中必不可少的藥物，是心力衰竭治療的基石。監(jiān)測血漿K+,Na+和腎功能（每1-2天一次）06mmol/LCr227.(LevelofEvidence:B)預測急性心力衰竭患者住院期間預后不佳的BUN的最佳分界點為27.利尿劑在心衰治療中的地位及作用監(jiān)測血漿K+,Na+和腎功能（每1-2天一次）補充K+和Mg2+的損失每日體重的變化利尿劑臨床應用32PaCO240mmHgPaO250mmHg80利尿劑不良作用利尿劑不良作用81低鈉血癥心衰進行性惡化鈉水均有潴留，水潴留多于鈉潴留高容量性尿少而比重低治療應嚴格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理。大量利尿后容量減少性體位性低血壓，尿少而比重高治療應予補充鈉鹽利尿劑不良作用低鈉血癥心衰進行性惡化大量利尿后利尿劑不良作用82托伐普坦適應癥治療臨床上明顯的高容量性和正常容量性低鈉血癥（血鈉濃度＜125mEq/L，或低鈉血癥不明顯但有癥狀并且限液治療效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH)的患者作用機理有效性與腎臟的V2受體結合，阻止水的重吸收，增加不含電解質的自由水排出能有效糾正血鈉，無論是短期（7天）和長期（2年）的試驗都是有效的，能減輕患者的高容量（水腫）狀況口服后2~4小時開始起效，排水能力超過呋塞米（速尿）新型利尿劑下丘腦垂體激素及其類似物血管加壓素II型受體拮抗劑（V2受體拮抗劑）托伐普坦適應癥治療臨床上明顯的高容量性和正常容量性低鈉血癥（83目錄利尿劑的作用特點2臨床應用方案注意事項4利尿劑在心衰治療中的地位及作用33概述31病例分享5目錄利尿劑的作用特點2臨床應用方案注意事項4利尿劑在心衰治療84相關指南HF具有不同的臨床特點和治療策略導致HF的基礎心臟疾病不同、危險度分層不同、合并癥情況不同復雜性最新進展我國臨床實際結合難治性心力衰竭的治療策略相關指南HF具有不同的臨床特點和治療策略導致HF的基礎心臟疾85現(xiàn)病史既往史主訴主訴：間斷胸悶、喘息20年，下肢水腫3年，加重1周20年前出現(xiàn)間斷胸悶、喘息，勞力后為著，診為風濕性心臟病，未規(guī)律治療。3年前上述癥狀加重伴下肢水腫，肝脾腫大，腹水，診為心功能不全，口服藥物治療。1周前受涼后喘息明顯，伴腹脹、納差、少尿，全身浮腫高脂血癥10年高血壓病20年否認糖尿病史患者李某，男性，65歲病例現(xiàn)病史既往史主訴主訴：間斷胸悶、喘息20年，下肢水腫3年，加86T36.8℃，P96次/分，R25次/分，BP85/60mmHg被動體位，惡液質，頸靜脈怒張，口唇紫紺，黃疸（+）雙肺呼吸音弱，雙肺散在干濕啰音心界兩側擴大，右心擴大為主，HR96bpm，律不齊，心音低鈍，心尖部可聞舒張期及收縮期雜音，三尖瓣可聞及舒張期雜音

腹膨隆，肝肋下10cm、劍下15cm，重度腹水可見臍疝雙下肢水腫（++++）病例T36.8℃，P96次/分，R25次/分，BP85/60mm87血細胞計數(shù)，血小板計數(shù)檢查WBC4.83×109/LNE86.6%RBC4.36×1012/LHGB105g/LPLT189×109/LINR在抗凝或嚴重的心力衰竭時檢查正常CRP檢查52.54mg/LD-二聚體1.2ug/mlNaK尿素血肌酐血糖檢查BUN20.06mmol/L

Cr227.1umol/L

Na+120.4mmol/LK+5.67mmolCl-84.8mmol/lGlu9.08mmol/LCK-MBcTnT/cTnI檢查CK-MB46U/LTnT0.2ng/ml

動脈血氣分析在嚴重的心力衰竭或糖尿病病人時檢查PH7.32PaCO240mmHgPaO250mmHgBE-8.7mmol/L。轉氨酶檢查ALT249U/LAST284U/LALB23.8g/LALP367U/L尿常規(guī)應考慮檢查無明顯異常血漿BNP或NT-proBNP應考慮檢查BNP4500pg/ml結合指南要求進行實驗室檢查血細胞計數(shù)，血小板計數(shù)檢查WBC4.83×109/L88心電