胃癌的診治與分期課件

胃癌的診治與分期6、法律的基礎(chǔ)有兩個(gè)，而且只有兩個(gè)……公平和實(shí)用。——伯克7、有兩種和平的暴力，那就是法律和禮節(jié)?！璧?、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亞里士多德9、上帝把法律和公平湊合在一起，可是人類卻把它拆開?！椤た茽栴D10、一切法律都是無用的，因?yàn)楹萌擞貌恢鼈?，而壞人又不會因?yàn)樗鼈兌兊靡?guī)矩起來?！轮円怂刮赴┑脑\治與分期胃癌的診治與分期6、法律的基礎(chǔ)有兩個(gè)，而且只有兩個(gè)……公平和實(shí)用。——伯克7、有兩種和平的暴力，那就是法律和禮節(jié)?！璧?、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序?！獊喞锸慷嗟?、上帝把法律和公平湊合在一起，可是人類卻把它拆開?！椤た茽栴D10、一切法律都是無用的，因?yàn)楹萌擞貌恢鼈?，而壞人又不會因?yàn)樗鼈兌兊靡?guī)矩起來?！轮円怂刮赴┑脑\治與分期腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南（NCCN）NCCN美國綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)NCCN是21家世界頂級癌癥中心組成的非營利性學(xué)術(shù)聯(lián)盟,其制訂的《NCCN腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南》不僅是美國腫瘤領(lǐng)域臨床決策的標(biāo)準(zhǔn)，也成為全球腫瘤實(shí)踐中應(yīng)用最廣泛的指南。2006年在北京召開首屆《NCCN非小細(xì)胞肺癌及乳腺癌臨床實(shí)踐指南中外共識會議》，由于得到廣大腫瘤醫(yī)生認(rèn)可，于2007年NCCN再次與中國專家合作并首次修訂了胃癌、結(jié)腸癌指南的中國版。胃癌的診治與分期6、法律的基礎(chǔ)有兩個(gè)，而且只有兩個(gè)……公平和1胃癌的診治與分期課件2胃癌的診治與分期課件3胃癌的診治與分期課件4胃癌的診治與分期課件5全身治療原則術(shù)前化療：ECF（表柔比星/順鉑/5-FU）術(shù)前放化療：（推薦用于病灶局限而無法切除的病例）氟尿嘧啶/甲酰四氫葉酸以氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)（如5-FU、卡培他濱、替加氟）的方案以順鉑為基礎(chǔ)的方案以紫杉類藥物為基礎(chǔ)的方案以伊立替康為基礎(chǔ)的方案全身治療原則術(shù)前化療：術(shù)前放化療：6

術(shù)后放化療：氟尿嘧啶/甲酰四氫葉酸以氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)（如5-FU、卡培他濱、替加氟）的方案氟尿嘧啶/順鉑ECF方案以紫杉類藥物為基礎(chǔ)的方案術(shù)后放化療：氟尿嘧啶/甲酰四氫葉酸7術(shù)后化療：轉(zhuǎn)移性胃癌：ECF（只有在術(shù)前接受ECF治療的條件下）氟尿嘧啶/甲酰四氫葉酸以氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)（如5-FU、卡培他濱、替加氟的方案）以順鉑為基礎(chǔ)的方案以奧沙利鉑為基礎(chǔ)的方案以紫杉類藥物為基礎(chǔ)的方案以伊立替康為基礎(chǔ)的方案ECF方案另外：DCF（多西他賽/順鉑/5-FU）FOLFIRI（AIO方案：靜脈輸注5-FU/甲酰四氫葉酸/伊立替康）術(shù)后化療：轉(zhuǎn)移性胃癌：ECF（只有在術(shù)前接受ECF治療的條件8多學(xué)科評估病史及體格檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（CBC）血小板、生化檢查腹部CT盆腔CT/超聲（女性）胸片食管胃十二指腸鏡檢查PET/CT掃描a身體狀況良好b，腫瘤可以切除身體狀況良好b，腫瘤無法切除身體狀況差局限性胃癌（M0）考慮腹腔鏡檢查c（2B類）腹腔鏡探查后分期（見GAST-2）挽救性治療（見GAST-4）診斷檢查臨床表現(xiàn)進(jìn)一步評估VI期（M1）a對T1或M1患者可能不適合。b身體狀況可以耐受腹部大手術(shù)。c當(dāng)考慮化療/放療或手術(shù)時(shí)，行腹腔鏡檢查評價(jià)腹膜播散情況；如考慮姑息性切除術(shù)，則無需腹腔鏡檢查。多學(xué)科評估身體狀況良好b，局限性胃癌考慮腹腔鏡檢查c腹腔鏡探9腹腔鏡探查后分期初始治療身體狀況良好b，腫瘤可以切除身體狀況良好b，腫瘤無法切除身體狀況差T1或T1以下（根據(jù)臨床分期）T2或T2以上（根據(jù)臨床分期或N+）45~50.4Gy放療+同時(shí)予氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)(如5-FU、卡培他濱、替加氟）的放療增敏（1類）※或挽救性治療（GAST-4）化療±放療后輔助治療（見GAST-3）M0M1手術(shù)d,e手術(shù)e或術(shù)前化療手術(shù)結(jié)果（見GAST-3）手術(shù)e挽救性治療（見GAST-4）M0M0M1M145~50.4Gy放療+同時(shí)予氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)（如5-FU、卡培他濱、替加氟）的放療增敏（1類）或化療f※挽救性治療（見GAST-4）挽救性治療（見GAST-4）化療±放療后輔助治療（見GAST-3）b身體狀況可以耐受腹部大手術(shù)。d對于腫瘤為T1期或有活動性出血、或傾向于術(shù)后輔助治療的患者，以手術(shù)為初始治療是恰當(dāng)?shù)?。e見外科治療原則（GAST-A）。f見全身治療原則（GAST-B）。腹腔鏡探查后分期初始治10放療（45~50.4Gy）+同時(shí)予氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)（如5-FU、卡培他濱、替加氟）的放療增敏（首選）※+5-FU±甲酰四氫葉酸放療（45~50.4Gy）+同時(shí)予氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)（如5-FU、卡培他濱、替加氟）的放療增敏※或化療f；或最佳支持治療（身體狀況差的患者）完全緩解或明顯緩解腫瘤殘留，局部和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移手術(shù)切除輔助治療手術(shù)結(jié)果（見GAST-C）M1R0切除R1切除R2切除T1，N0T3，T4或任何T，N+T2，N0觀察隨訪（見GAST-4）觀察或?qū)Σ糠只颊遟給予化療f（以5-FU為基礎(chǔ)）/放療放療（45~50.4Gy）+同時(shí)予氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)（如5-FU、卡培他濱、替加氟）的放療增敏（首選）※+5-FU±甲酰四氫葉酸隨訪（見GAST-4）挽救性治療（見GAST-4）挽救性治療（見GAST-4）化療±放療后輔助治療重新分期（首選）：胸片腹部CT盆腔影像學(xué)（女性）CBC，生化檢查PET/CT掃描隨訪（見GAST-4）或適當(dāng)時(shí)手術(shù)e挽救性治療（見GAST-4）e見外科治療原則（GAST-A）。f見全身治療原則（GAST-B）。g高危因素，如腫瘤低分化或高分級、脈管侵犯、神經(jīng)侵犯、或年齡<50歲。放療（45~50.4Gy）+同時(shí)予氟尿嘧啶類完全緩解或手術(shù)11隨訪挽救性治療病史及體格檢查，每4~6個(gè)月1次，共3年，之后每年1次視情況進(jìn)行CBC、血小板計(jì)數(shù)、生化檢查視臨床情況行放射影像學(xué)或內(nèi)鏡檢查對近端胃大部切除或全胃切除患者監(jiān)測維生素B12水平hKarnofsky評分≤60或ECOG評分≥3化療f或臨床試驗(yàn)或最佳支持治療Karnofsky評分>60或ECOG評分≤2最佳支持治療支持治療方式：梗阻：支架、激光、光動力學(xué)療法放療、手術(shù)營養(yǎng)：腸內(nèi)營養(yǎng)、營養(yǎng)指導(dǎo)疼痛控制：放療和/或藥物出血：放療、手術(shù)或內(nèi)鏡治療見全身治療原則（GAST-B）。應(yīng)監(jiān)測患者維生素B12水平，如有缺乏應(yīng)予補(bǔ)充并酌情予以治療。隨訪12病理診斷原則病理學(xué)分期（pTNM）：病理學(xué)分期與胃癌預(yù)后極其相關(guān)，早期胃癌預(yù)后極好，5年生存率達(dá)90%。建議使用AJCC/UICC分類。病理診斷原則病理學(xué)分期（pTNM）：病理學(xué)分期與胃癌預(yù)13適合于所有胃癌胃切除標(biāo)本1.原發(fā)性胃癌胃切除標(biāo)本的檢查原發(fā)性腫瘤外科切緣評估淋巴結(jié)評估適合于所有胃癌胃切除標(biāo)本1.原發(fā)性胃癌胃切除標(biāo)本的檢查14注釋胃癌原發(fā)腫瘤檢查應(yīng)包括：腫瘤在胃粘膜的確切位置及腫瘤范圍；腫瘤距近端和遠(yuǎn)端外科切緣的距離；腫瘤大體形態(tài)，包括腫瘤大小、早期胃癌的形態(tài)類型；腫瘤切面，浸潤胃壁情況。注釋胃癌原發(fā)腫瘤檢查應(yīng)包括：腫瘤在胃粘膜的確切位置及腫瘤范圍15外科切緣評估：胃切除標(biāo)本有遠(yuǎn)端及近端切緣：部分切除標(biāo)本，遠(yuǎn)端切緣是十二指腸，近端切緣是胃體；全胃切除標(biāo)本，遠(yuǎn)端切緣是十二指腸，近端切緣是食管。外科切緣有3種情況：R0：外科切緣干凈；R1：外科切緣鏡下陽性；R2：外科切緣肉眼陽性。建議切除的近端切緣應(yīng)距腫瘤邊緣5cm，同時(shí)應(yīng)常規(guī)術(shù)中切緣冰凍檢查。外科切緣評估：胃切除標(biāo)本有遠(yuǎn)端及近端切緣：部分切除標(biāo)本，遠(yuǎn)端16淋巴結(jié)評估：根據(jù)胃切除時(shí)淋巴結(jié)清掃的范圍分為：D0：淋巴結(jié)清掃的范圍不包括所有N1淋巴結(jié)；D1：淋巴結(jié)清掃的范圍不包括所有N2淋巴結(jié)；D2：淋巴結(jié)清掃的范圍不包括所有N3淋巴結(jié)。按照AJCC標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)楸粰z查淋巴結(jié)的數(shù)量和淋巴結(jié)陽性率之間有正相關(guān)，應(yīng)檢查至少15個(gè)淋巴結(jié)。淋巴結(jié)評估：根據(jù)胃切除時(shí)淋巴結(jié)清掃的范圍分為：D0：淋巴結(jié)清172.原發(fā)性胃癌的組織學(xué)類型Lauren分類，1965日本胃癌研究協(xié)會（JRSGC）分類，1981WHO分類，20002.原發(fā)性胃癌的組織學(xué)類型183.病理學(xué)分期（pTNM）應(yīng)包括下列參數(shù)腫瘤的惡性程度（分級）浸潤的深度淋巴結(jié)的部位、數(shù)目及陽性數(shù)遠(yuǎn)端及近端外科切緣狀況3.病理學(xué)分期（pTNM）應(yīng)包括下列參數(shù)19美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）胃癌TNM分期美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）20原發(fā)腫瘤（T）Tx原發(fā)腫瘤無法評估T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis原位癌：上皮內(nèi)腫瘤，未侵及固有層T1腫瘤侵犯固有層或粘膜下層T2腫瘤侵犯固有肌層或漿膜下層T2a腫瘤侵犯固有肌層T2b腫瘤侵犯漿膜下層T3腫瘤穿透漿膜（臟層腹膜）而尚未侵及鄰近結(jié)T4腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)原發(fā)腫瘤（T）21區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評估N0區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N11~6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N27~15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N315個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)（N）22遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況無法評估M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）23組織學(xué)分級（G）Gx分級無法評估G1高分化G2中分化G3低分化G4未分化組織學(xué)分級（G）24分期TNM分期TNM0期TisN0M0ⅠA期T1N0M0ⅠB期T1N1M0T2a/bN0M0Ⅱ期T1N2M0T2a/bN1M0T3N0M0ⅢA期T2a/bN2M0T3N1M0T4N0M0ⅢB期T3N2M0Ⅳ期T4N1，N2,N3M0T1,T2,T3N3M0任何T任何NM1分期TNMTNM0期TisN0M0ⅠA期T1N0M0ⅠB期T25淋巴結(jié)切除對淋巴結(jié)清除的范圍存在更多的爭議。日本胃癌研究學(xué)會制訂了胃周淋巴結(jié)分站的病理學(xué)檢查和評估指南。小彎側(cè)胃周淋巴結(jié)（1、3、5組）和大彎側(cè)胃周淋巴結(jié)（2、4、6組）統(tǒng)一歸為N1站淋巴結(jié)。胃左動脈淋巴結(jié)（7組）、肝總動脈淋巴結(jié)（8組）、腹腔動脈淋巴結(jié)（9組）和脾動脈淋巴結(jié)（10組和11組）統(tǒng)一歸為N2站淋巴結(jié)。更遠(yuǎn)處的淋巴結(jié)，包括腹主動脈旁淋巴結(jié)（N3和N4），被認(rèn)為是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)切除對淋巴結(jié)清除的范圍存在更多的爭議。日本胃癌研究學(xué)會26如果N1站淋巴結(jié)沒有清除，則稱為D0切除。D1切除是指將受累的遠(yuǎn)端胃或全胃切除（遠(yuǎn)端或全胃切除），并包括大、小網(wǎng)膜。D2切除還要求切除網(wǎng)膜囊與橫結(jié)腸系膜前葉，同時(shí)要徹底清掃相應(yīng)的動脈旁淋巴結(jié)。對于近端胃癌，D2切除還要求將脾切（切除10組和11組淋巴結(jié)）。D2切除需要手術(shù)者接受過相當(dāng)程度的訓(xùn)練和擁有相應(yīng)的專業(yè)技能。如果N1站淋巴結(jié)沒有清除，則稱為D0切除。27由醫(yī)學(xué)研究委員會（MRC）進(jìn)行的一項(xiàng)類似研究則沒有發(fā)現(xiàn)D2淋巴結(jié)清除比D1淋巴結(jié)清除有更大的生存獲益。而且，D2切除導(dǎo)致患者并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率增高。一項(xiàng)薈萃分析也沒有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)擴(kuò)大清除能帶來任何生存獲益，相反，卻發(fā)現(xiàn)死亡率增高。但是，2006年臺灣的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究證實(shí)D3切除組5年生存率優(yōu)于D1切除組。由醫(yī)學(xué)研究委員會（MRC）進(jìn)行的一項(xiàng)類似研究則沒有發(fā)現(xiàn)D2淋28內(nèi)鏡技術(shù)隨著內(nèi)鏡技術(shù)[內(nèi)鏡下粘膜切除（EMR）]和微創(chuàng)手術(shù)（腹腔鏡下楔形切除）的進(jìn)步，人們對運(yùn)用這些技術(shù)治療早期胃癌（T1，粘膜或粘膜下）表現(xiàn)出興趣。淋巴結(jié)陰性的T1期胃癌5年生存率超過90%。因此，醫(yī)生對采用更局限的切除方式治療這些腫瘤很感興趣。在采用內(nèi)鏡下切除或局限性胃切除（楔形切除）時(shí)，選擇合適的患者尤為重要。早期胃癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性與腫瘤因素如腫瘤體積增大、侵犯粘膜下層、腫瘤分化不良和淋巴管浸潤而加大。內(nèi)鏡技術(shù)隨著內(nèi)鏡技術(shù)[內(nèi)鏡下粘膜切除（EMR）]和微創(chuàng)手術(shù)（29內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)是胃癌微創(chuàng)手術(shù)的主要進(jìn)步。有關(guān)早期胃癌EMR的經(jīng)驗(yàn)大多來自于胃癌發(fā)病率高同時(shí)積極開展胃癌篩查的國家。在美國，由于早期胃癌發(fā)病率低，這些技術(shù)的應(yīng)用受到限制。EMR的適應(yīng)證為腫瘤分化良好或中度分化、腫瘤直徑小于30mm、無潰瘍以及腫瘤浸潤的證據(jù)。內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)是胃癌微創(chuàng)手術(shù)的主要進(jìn)步。有關(guān)早期胃癌EMR30在中國，胃癌粗死亡率25.2/10萬（男性：32.8/10萬，女性：17.0/10萬），占全部惡性腫瘤死亡的23.2%。中國胃癌人口調(diào)整死亡率(男性：40.8/10萬，女性：18.6/10萬，男性是女性1.9倍），分別是歐美發(fā)達(dá)國家的4.2~7.9倍和3.8~8.0倍。并且有明顯的地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差別。城市為15.3/10萬；農(nóng)村為24.4/10萬，是城市的1.6倍。在中國，胃癌粗死亡率25.2/10萬（男性：32.8/10萬31胃癌經(jīng)常到晚期才得到診斷，這是因?yàn)槭澜缟洗蠖鄶?shù)國家并沒有開展胃癌篩查，只有日本（韓國也在部分地開展）經(jīng)常進(jìn)行胃癌的早期檢測。因此，胃癌依然是醫(yī)務(wù)人員需要面對的重要問題。胃癌的危險(xiǎn)因素包括幽門螺桿菌感染、吸煙、高鹽飲食和其他飲食因素。一小部分胃癌（1%~3%）與遺傳性胃癌易感綜合征有關(guān)。據(jù)估計(jì)，25%的常染色體顯性遺傳性彌漫型胃癌易感家族存在上皮鈣粘素（E-cadherin）突變；這一類胃癌被稱為遺傳性彌漫型胃癌。胃癌經(jīng)常到晚期才得到診斷，這是因?yàn)槭澜缟洗蠖鄶?shù)國家并沒有開展32總結(jié)胃癌在一些國家是常見的疾病。在過去的40多年，西半球國家胃癌的發(fā)病率呈下降趨勢；然而，在過去的15年里，胃癌的發(fā)病部位逐漸移向近端，其原因尚不清楚。在胃癌組織學(xué)表現(xiàn)上，彌漫型胃癌也比腸型胃癌更常見。胃癌的分期診斷技術(shù)，如腹腔鏡和內(nèi)鏡超聲以及功能性影像學(xué)技術(shù)，都取得了很大進(jìn)展。目前的TNM分期要求至少檢查15個(gè)淋巴結(jié)；D0切除不可取，推薦D2淋巴結(jié)切除。局灶性胃癌患者應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診到大型醫(yī)療中心接受治療。在美國，將聯(lián)合化放療有選擇地用于某些患者的輔助治療已經(jīng)成為新的治療標(biāo)準(zhǔn)。對于局部胃癌患者，圍手術(shù)期放化療治療也可以作為另外一種標(biāo)準(zhǔn)治療方法。NCCN胃癌指南為美國胃癌患者提供了統(tǒng)一、系統(tǒng)的治療總結(jié)胃癌在一些國家是常見的疾病。在過去的40多年，西半球國家33謝謝！謝謝！34END16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。——華盛頓

17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。——羅素·貝克

18、最大的挑戰(zhàn)和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人?！R云

19、自己活著，就是為了使別人過得更美好?！卒h

20、要掌握書，莫被書掌握；要為生而讀，莫為讀而生?！紶栁諩ND16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌?！A盛頓35胃癌的診治與分期6、法律的基礎(chǔ)有兩個(gè)，而且只有兩個(gè)……公平和實(shí)用?！?、有兩種和平的暴力，那就是法律和禮節(jié)?！璧?、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序?！獊喞锸慷嗟?、上帝把法律和公平湊合在一起，可是人類卻把它拆開?！椤た茽栴D10、一切法律都是無用的，因?yàn)楹萌擞貌恢鼈儯鴫娜擞植粫驗(yàn)樗鼈兌兊靡?guī)矩起來。——德謨耶克斯胃癌的診治與分期胃癌的診治與分期6、法律的基礎(chǔ)有兩個(gè)，而且只有兩個(gè)……公平和實(shí)用?！?、有兩種和平的暴力，那就是法律和禮節(jié)。——歌德8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序?！獊喞锸慷嗟?、上帝把法律和公平湊合在一起，可是人類卻把它拆開?！椤た茽栴D10、一切法律都是無用的，因?yàn)楹萌擞貌恢鼈?，而壞人又不會因?yàn)樗鼈兌兊靡?guī)矩起來?！轮円怂刮赴┑脑\治與分期腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南（NCCN）NCCN美國綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)NCCN是21家世界頂級癌癥中心組成的非營利性學(xué)術(shù)聯(lián)盟,其制訂的《NCCN腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南》不僅是美國腫瘤領(lǐng)域臨床決策的標(biāo)準(zhǔn)，也成為全球腫瘤實(shí)踐中應(yīng)用最廣泛的指南。2006年在北京召開首屆《NCCN非小細(xì)胞肺癌及乳腺癌臨床實(shí)踐指南中外共識會議》，由于得到廣大腫瘤醫(yī)生認(rèn)可，于2007年NCCN再次與中國專家合作并首次修訂了胃癌、結(jié)腸癌指南的中國版。胃癌的診治與分期6、法律的基礎(chǔ)有兩個(gè)，而且只有兩個(gè)……公平和36胃癌的診治與分期課件37胃癌的診治與分期課件38胃癌的診治與分期課件39胃癌的診治與分期課件40全身治療原則術(shù)前化療：ECF（表柔比星/順鉑/5-FU）術(shù)前放化療：（推薦用于病灶局限而無法切除的病例）氟尿嘧啶/甲酰四氫葉酸以氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)（如5-FU、卡培他濱、替加氟）的方案以順鉑為基礎(chǔ)的方案以紫杉類藥物為基礎(chǔ)的方案以伊立替康為基礎(chǔ)的方案全身治療原則術(shù)前化療：術(shù)前放化療：41

術(shù)后放化療：氟尿嘧啶/甲酰四氫葉酸以氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)（如5-FU、卡培他濱、替加氟）的方案氟尿嘧啶/順鉑ECF方案以紫杉類藥物為基礎(chǔ)的方案術(shù)后放化療：氟尿嘧啶/甲酰四氫葉酸42術(shù)后化療：轉(zhuǎn)移性胃癌：ECF（只有在術(shù)前接受ECF治療的條件下）氟尿嘧啶/甲酰四氫葉酸以氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)（如5-FU、卡培他濱、替加氟的方案）以順鉑為基礎(chǔ)的方案以奧沙利鉑為基礎(chǔ)的方案以紫杉類藥物為基礎(chǔ)的方案以伊立替康為基礎(chǔ)的方案ECF方案另外：DCF（多西他賽/順鉑/5-FU）FOLFIRI（AIO方案：靜脈輸注5-FU/甲酰四氫葉酸/伊立替康）術(shù)后化療：轉(zhuǎn)移性胃癌：ECF（只有在術(shù)前接受ECF治療的條件43多學(xué)科評估病史及體格檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（CBC）血小板、生化檢查腹部CT盆腔CT/超聲（女性）胸片食管胃十二指腸鏡檢查PET/CT掃描a身體狀況良好b，腫瘤可以切除身體狀況良好b，腫瘤無法切除身體狀況差局限性胃癌（M0）考慮腹腔鏡檢查c（2B類）腹腔鏡探查后分期（見GAST-2）挽救性治療（見GAST-4）診斷檢查臨床表現(xiàn)進(jìn)一步評估VI期（M1）a對T1或M1患者可能不適合。b身體狀況可以耐受腹部大手術(shù)。c當(dāng)考慮化療/放療或手術(shù)時(shí)，行腹腔鏡檢查評價(jià)腹膜播散情況；如考慮姑息性切除術(shù)，則無需腹腔鏡檢查。多學(xué)科評估身體狀況良好b，局限性胃癌考慮腹腔鏡檢查c腹腔鏡探44腹腔鏡探查后分期初始治療身體狀況良好b，腫瘤可以切除身體狀況良好b，腫瘤無法切除身體狀況差T1或T1以下（根據(jù)臨床分期）T2或T2以上（根據(jù)臨床分期或N+）45~50.4Gy放療+同時(shí)予氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)(如5-FU、卡培他濱、替加氟）的放療增敏（1類）※或挽救性治療（GAST-4）化療±放療后輔助治療（見GAST-3）M0M1手術(shù)d,e手術(shù)e或術(shù)前化療手術(shù)結(jié)果（見GAST-3）手術(shù)e挽救性治療（見GAST-4）M0M0M1M145~50.4Gy放療+同時(shí)予氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)（如5-FU、卡培他濱、替加氟）的放療增敏（1類）或化療f※挽救性治療（見GAST-4）挽救性治療（見GAST-4）化療±放療后輔助治療（見GAST-3）b身體狀況可以耐受腹部大手術(shù)。d對于腫瘤為T1期或有活動性出血、或傾向于術(shù)后輔助治療的患者，以手術(shù)為初始治療是恰當(dāng)?shù)摹見外科治療原則（GAST-A）。f見全身治療原則（GAST-B）。腹腔鏡探查后分期初始治45放療（45~50.4Gy）+同時(shí)予氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)（如5-FU、卡培他濱、替加氟）的放療增敏（首選）※+5-FU±甲酰四氫葉酸放療（45~50.4Gy）+同時(shí)予氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)（如5-FU、卡培他濱、替加氟）的放療增敏※或化療f；或最佳支持治療（身體狀況差的患者）完全緩解或明顯緩解腫瘤殘留，局部和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移手術(shù)切除輔助治療手術(shù)結(jié)果（見GAST-C）M1R0切除R1切除R2切除T1，N0T3，T4或任何T，N+T2，N0觀察隨訪（見GAST-4）觀察或?qū)Σ糠只颊遟給予化療f（以5-FU為基礎(chǔ)）/放療放療（45~50.4Gy）+同時(shí)予氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)（如5-FU、卡培他濱、替加氟）的放療增敏（首選）※+5-FU±甲酰四氫葉酸隨訪（見GAST-4）挽救性治療（見GAST-4）挽救性治療（見GAST-4）化療±放療后輔助治療重新分期（首選）：胸片腹部CT盆腔影像學(xué)（女性）CBC，生化檢查PET/CT掃描隨訪（見GAST-4）或適當(dāng)時(shí)手術(shù)e挽救性治療（見GAST-4）e見外科治療原則（GAST-A）。f見全身治療原則（GAST-B）。g高危因素，如腫瘤低分化或高分級、脈管侵犯、神經(jīng)侵犯、或年齡<50歲。放療（45~50.4Gy）+同時(shí)予氟尿嘧啶類完全緩解或手術(shù)46隨訪挽救性治療病史及體格檢查，每4~6個(gè)月1次，共3年，之后每年1次視情況進(jìn)行CBC、血小板計(jì)數(shù)、生化檢查視臨床情況行放射影像學(xué)或內(nèi)鏡檢查對近端胃大部切除或全胃切除患者監(jiān)測維生素B12水平hKarnofsky評分≤60或ECOG評分≥3化療f或臨床試驗(yàn)或最佳支持治療Karnofsky評分>60或ECOG評分≤2最佳支持治療支持治療方式：梗阻：支架、激光、光動力學(xué)療法放療、手術(shù)營養(yǎng)：腸內(nèi)營養(yǎng)、營養(yǎng)指導(dǎo)疼痛控制：放療和/或藥物出血：放療、手術(shù)或內(nèi)鏡治療見全身治療原則（GAST-B）。應(yīng)監(jiān)測患者維生素B12水平，如有缺乏應(yīng)予補(bǔ)充并酌情予以治療。隨訪47病理診斷原則病理學(xué)分期（pTNM）：病理學(xué)分期與胃癌預(yù)后極其相關(guān)，早期胃癌預(yù)后極好，5年生存率達(dá)90%。建議使用AJCC/UICC分類。病理診斷原則病理學(xué)分期（pTNM）：病理學(xué)分期與胃癌預(yù)48適合于所有胃癌胃切除標(biāo)本1.原發(fā)性胃癌胃切除標(biāo)本的檢查原發(fā)性腫瘤外科切緣評估淋巴結(jié)評估適合于所有胃癌胃切除標(biāo)本1.原發(fā)性胃癌胃切除標(biāo)本的檢查49注釋胃癌原發(fā)腫瘤檢查應(yīng)包括：腫瘤在胃粘膜的確切位置及腫瘤范圍；腫瘤距近端和遠(yuǎn)端外科切緣的距離；腫瘤大體形態(tài)，包括腫瘤大小、早期胃癌的形態(tài)類型；腫瘤切面，浸潤胃壁情況。注釋胃癌原發(fā)腫瘤檢查應(yīng)包括：腫瘤在胃粘膜的確切位置及腫瘤范圍50外科切緣評估：胃切除標(biāo)本有遠(yuǎn)端及近端切緣：部分切除標(biāo)本，遠(yuǎn)端切緣是十二指腸，近端切緣是胃體；全胃切除標(biāo)本，遠(yuǎn)端切緣是十二指腸，近端切緣是食管。外科切緣有3種情況：R0：外科切緣干凈；R1：外科切緣鏡下陽性；R2：外科切緣肉眼陽性。建議切除的近端切緣應(yīng)距腫瘤邊緣5cm，同時(shí)應(yīng)常規(guī)術(shù)中切緣冰凍檢查。外科切緣評估：胃切除標(biāo)本有遠(yuǎn)端及近端切緣：部分切除標(biāo)本，遠(yuǎn)端51淋巴結(jié)評估：根據(jù)胃切除時(shí)淋巴結(jié)清掃的范圍分為：D0：淋巴結(jié)清掃的范圍不包括所有N1淋巴結(jié)；D1：淋巴結(jié)清掃的范圍不包括所有N2淋巴結(jié)；D2：淋巴結(jié)清掃的范圍不包括所有N3淋巴結(jié)。按照AJCC標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)楸粰z查淋巴結(jié)的數(shù)量和淋巴結(jié)陽性率之間有正相關(guān)，應(yīng)檢查至少15個(gè)淋巴結(jié)。淋巴結(jié)評估：根據(jù)胃切除時(shí)淋巴結(jié)清掃的范圍分為：D0：淋巴結(jié)清522.原發(fā)性胃癌的組織學(xué)類型Lauren分類，1965日本胃癌研究協(xié)會（JRSGC）分類，1981WHO分類，20002.原發(fā)性胃癌的組織學(xué)類型533.病理學(xué)分期（pTNM）應(yīng)包括下列參數(shù)腫瘤的惡性程度（分級）浸潤的深度淋巴結(jié)的部位、數(shù)目及陽性數(shù)遠(yuǎn)端及近端外科切緣狀況3.病理學(xué)分期（pTNM）應(yīng)包括下列參數(shù)54美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）胃癌TNM分期美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）55原發(fā)腫瘤（T）Tx原發(fā)腫瘤無法評估T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis原位癌：上皮內(nèi)腫瘤，未侵及固有層T1腫瘤侵犯固有層或粘膜下層T2腫瘤侵犯固有肌層或漿膜下層T2a腫瘤侵犯固有肌層T2b腫瘤侵犯漿膜下層T3腫瘤穿透漿膜（臟層腹膜）而尚未侵及鄰近結(jié)T4腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)原發(fā)腫瘤（T）56區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評估N0區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N11~6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N27~15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N315個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)（N）57遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況無法評估M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）58組織學(xué)分級（G）Gx分級無法評估G1高分化G2中分化G3低分化G4未分化組織學(xué)分級（G）59分期TNM分期TNM0期TisN0M0ⅠA期T1N0M0ⅠB期T1N1M0T2a/bN0M0Ⅱ期T1N2M0T2a/bN1M0T3N0M0ⅢA期T2a/bN2M0T3N1M0T4N0M0ⅢB期T3N2M0Ⅳ期T4N1，N2,N3M0T1,T2,T3N3M0任何T任何NM1分期TNMTNM0期TisN0M0ⅠA期T1N0M0ⅠB期T60淋巴結(jié)切除對淋巴結(jié)清除的范圍存在更多的爭議。日本胃癌研究學(xué)會制訂了胃周淋巴結(jié)分站的病理學(xué)檢查和評估指南。小彎側(cè)胃周淋巴結(jié)（1、3、5組）和大彎側(cè)胃周淋巴結(jié)（2、4、6組）統(tǒng)一歸為N1站淋巴結(jié)。胃左動脈淋巴結(jié)（7組）、肝總動脈淋巴結(jié)（8組）、腹腔動脈淋巴結(jié)（9組）和脾動脈淋巴結(jié)（10組和11組）統(tǒng)一歸為N2站淋巴結(jié)。更遠(yuǎn)處的淋巴結(jié)，包括腹主動脈旁淋巴結(jié)（N3和N4），被認(rèn)為是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)切除對淋巴結(jié)清除的范圍存在更多的爭議。日本胃癌研究學(xué)會61如果N1站淋巴結(jié)沒有清除，則稱為D0切除。D1切除是指將受累的遠(yuǎn)端胃或全胃切除（遠(yuǎn)端或全胃切除），并包括大、小網(wǎng)膜。D2切除還要求切除網(wǎng)膜囊與橫結(jié)腸系膜前葉，同時(shí)要徹底清掃相應(yīng)的動脈旁淋巴結(jié)。對于近端胃癌，D2切除還要求將脾切（切除10組和11組淋巴結(jié)）。D2切除需要手術(shù)者接受過相當(dāng)程度的訓(xùn)練和擁有相應(yīng)的專業(yè)技能。如果N1站淋巴結(jié)沒有清除，則稱為D0切除。62由醫(yī)學(xué)研究委員會（MRC）進(jìn)行的一項(xiàng)類似研究則沒有發(fā)現(xiàn)D2淋巴結(jié)清除比D1淋巴結(jié)清除有更大的生存獲益。而且，D2切除導(dǎo)致患者并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率增高。一項(xiàng)薈萃分析也沒有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)擴(kuò)大清除能帶來任何生存獲益，相反，卻發(fā)現(xiàn)死亡率增高。但是，2006年臺灣的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究證實(shí)D3切除組5年生存率優(yōu)于D1切除組。由醫(yī)學(xué)研究委員會（MRC）進(jìn)行的一項(xiàng)類似研究則沒有發(fā)現(xiàn)D2淋63內(nèi)鏡技術(shù)隨著內(nèi)鏡技術(shù)[內(nèi)鏡下粘膜切除（EMR）]和微創(chuàng)手術(shù)（腹腔鏡下楔形切除）的進(jìn)步，人們對運(yùn)用這些技術(shù)治療早期胃癌（T1，粘膜或粘膜下）表現(xiàn)出興趣。淋巴結(jié)陰性的T1期胃癌5年生存率超過90%。因此，醫(yī)生對采用更局限的切除方