ra的診斷及治療課件

類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷及治療

類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷及治療

概述是一種累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。概述概述1.HarrisEDJr,etal.

TransAssocAmPhysicians.1970;83:267-76.Discomfort.Disability.Dollarcost.Durgtoxicity.Death.Rheumatoidarthritisischaracterizedbychronicsynovialinflammationandjointdestruction.概述1.HarrisEDJr,etal.Tran2022/12/184流行病學發(fā)病率：0.32%－0.36%.發(fā)病高峰：35-60歲.女:男=2-3:12022/12/124流行病學發(fā)病率：0.32%－0.36%2022/12/185病因病因不明.基因：感染因素：mycoplasmamycobacteriaenterobacteriaEBvirusretrovirusHLA-DR42022/12/125病因病因不明.mycoplasmaHra的診斷及治療課件2022/12/187病理病理改變－滑膜炎炎癥細胞增殖,血管翳的形成。血管炎：可發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織。類風濕結(jié)節(jié)：常位于伸側(cè)受壓部位的皮下組織，是RA最具特征性的關(guān)節(jié)外病理損害。2022/12/127病理病理改變－滑膜炎2022/12/188臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2022/12/128臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期可累及的關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期可累及的關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)Symmetricalsynovitis:Wrist,MCP,PIP,Knee,Ankle早期RA改變Symmetricalsynovitis:Wrist,梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形不斷進展加重不斷進展加重Baker’scyst腘窩囊腫Baker’scyst腘窩囊腫2022/12/1814RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2022/12/1214關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

類風濕結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

類風濕結(jié)節(jié)2022/12/1816RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)血管炎肺部病變胸膜炎肺內(nèi)結(jié)節(jié)肺間質(zhì)病變2022/12/1216RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)血管炎ra的診斷及治療課件2022/12/1818累及眼累及血液系統(tǒng)腎損害心血管并發(fā)癥RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2022/12/1218累及眼RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2022/12/1819RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2022/12/1219RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2022/12/1820RA實驗室檢查2022/12/12202022/12/1821貧血血小板增多ESR增快

CRP增高嗜酸性粒細胞增加一般實驗室檢查2022/12/1221貧血一般實驗室檢查類風濕因子（RF）RF是抗人或動物的IgG分子Fc片斷上抗原決定簇的特異性抗體。IgM、IgG、IgA、IgE四型。高滴度與疾病的活動性和嚴重性相關(guān)，骨質(zhì)破壞多見而且嚴重，且常有較嚴重的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。類風濕因子（RF）RF是抗人或動物的IgG分子Fc片斷上抗原RF升高見于下列疾病CTD病毒感染細菌感染寄生蟲感染血液系統(tǒng)腫瘤高球蛋白血癥正常人RF升高見于下列疾病CTDRF陽性能否診斷RA？如何評價類風濕因子RF陽性能否診斷RA？如何評價類風濕因子RF陰性能否排除RA？如何評價類風濕因子RF陰性能否排除RA？如何評價類風濕因子如何評價類風濕因子是診斷RA的標準之一，不是唯一標準，并非RA特有作為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病區(qū)分標準正常人2%陽性，老年人可達5%陽性多種結(jié)締組織病可陽性感染疾病可陽性肝硬化，彌漫性肺纖維化，結(jié)節(jié)病等可陽性高滴度易出現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，持續(xù)高滴度RF預示預后差如何評價類風濕因子是診斷RA的標準之一，不是唯一標準，并非R抗CCP抗體抗CCP抗體對RA的敏感性是46.6%,抗CCP抗體對RA的特異性是96.6%抗CCP抗體與病情嚴重及預后不良有關(guān)抗CCP抗體、APF、AKA不完全重疊，可以互相補充抗CCP抗體抗CCP抗體對RA的敏感性是46.6%,其他RA血清學指標抗Sa抗體抗RA33/36抗體不特異，穩(wěn)定性差。其他RA血清學指標抗Sa抗體RA的影像學診斷X線：B超：明確關(guān)節(jié)積液，滑膜炎癥。CT：顯示骨侵蝕、破壞。RA的影像學診斷X線：12/18/2022ra的診斷及治療課件RA的影像學診斷MRI

對顯示關(guān)節(jié)軟組織（滑膜、滑囊、肌腱、韌帶、骨軟骨炎）結(jié)構(gòu)有獨到之處。急性炎癥和增厚滑膜表現(xiàn)為增高的信號強度RA的影像學診斷MRIra的診斷及治療課件1.晨僵>1小時，持續(xù)至少6周2.多關(guān)節(jié)炎，14個區(qū)域中至少3個區(qū)域的關(guān)節(jié)受累，持續(xù)至少6周3.手關(guān)節(jié)炎，持續(xù)至少6周4.對稱性關(guān)節(jié)炎，持續(xù)至少6周5.類風濕皮下結(jié)節(jié)6.類風濕因子陽性7.X線提示關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞等改變ACR-87標準市場是由兩種海洋所組成符合以上7項中4項可診斷為RAArnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-241.晨僵>1小時，持續(xù)至少6周2.多關(guān)節(jié)炎，14個區(qū)域中至少X識別那些具有持續(xù)性或侵蝕性的早期炎癥性關(guān)節(jié)病人，早期開始DMARDs治療建立新診斷標準目的：

正常/無癥狀未分化關(guān)節(jié)炎期RA臨床癥狀期

RA新標準建立X識別那些具有持續(xù)性或侵蝕性的早期炎癥性關(guān)節(jié)病人，早期開始D受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)

1中大關(guān)節(jié)0

2-10中大關(guān)節(jié)1

1-3小關(guān)節(jié)2

4-10小關(guān)節(jié)3

>10至少一個為小關(guān)節(jié)5血清學抗體檢測(0-3)

RF或抗CCP均陰性0

RF或抗CCP至少一項低滴度陽性2

RF或抗CCP至少一項高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時間(0-1)

<6周06周1急性期反應物(0-1)

CRP或ESR均正常0

CRP或ESR增高1ACR/EULAR2010RA分類標準受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)1中3無放射學典型RA骨破壞改變者進行RA分類評分，總評分大于6分則提示為確定的RA。3當一個或一個以上關(guān)節(jié)腫，排除其他疾病后，影像學有典型RA骨侵蝕可診斷為RA；ACR/EULAR2009RA分類標準診斷：3無放射學典型RA骨破壞改變者進行RA分類評分，總評分大于62009RA分類標準

與ACR87標準區(qū)別排除其它疾病為前提強調(diào)抗CCP抗體和RF增加了CRP和ESR廢除了晨僵、皮下結(jié)節(jié)和對稱性關(guān)節(jié)炎不再把“持續(xù)6周”作為必要條件2009RA分類標準

與ACR87標準區(qū)別排除其它疾病為前提診斷RA必備條件關(guān)節(jié)炎或滑膜炎是必備條件：臨床（關(guān)節(jié)腫脹和壓痛），超聲、MRI排除其他疾病所致的關(guān)節(jié)炎（未分化炎性關(guān)節(jié)炎）診斷RA必備條件關(guān)節(jié)炎或滑膜炎是必備條件：臨床（關(guān)節(jié)腫脹和壓其他注意事項受累關(guān)節(jié)數(shù)：指壓痛和腫脹關(guān)節(jié)數(shù)，但不包括遠端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)：肩、肘、髖、膝和踝關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)：掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、第一指間關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)其他注意事項受累關(guān)節(jié)數(shù)：指壓痛和腫脹關(guān)節(jié)數(shù)，但不包括遠端指間鑒別診斷OAPsAAS痛風風濕性多肌痛反應性關(guān)節(jié)炎鏈球菌感染后關(guān)節(jié)炎鑒別診斷OA鑒別診斷RS3PE系統(tǒng)性紅斑狼瘡干燥綜合征皮肌炎/多肌炎近端指間關(guān)節(jié)膠原蛋白沉積癥進行性假性類風濕軟骨發(fā)育不良鑒別診斷RS3PE2022/12/1842OA2022/12/1242OA2022/12/18432022/12/12431、銀屑病或銀屑病指甲病變2、血清陰性關(guān)節(jié)炎3、類型：

A、少關(guān)節(jié)型

B、多關(guān)節(jié)型

C、遠端指間關(guān)節(jié)型

D、殘毀型

E、脊柱型銀屑病關(guān)節(jié)炎(PsA)1、銀屑病或銀屑病指甲病變銀屑病關(guān)節(jié)炎(PsA)ra的診斷及治療課件強直性脊柱炎(AS)強直性脊柱炎(AS)2022/12/18痛風2022/12/12痛風2022/12/18痛風石2022/12/12痛風石2022/12/1849RS3PERemittingSeronegativeSymmetricSynovitisPittingEdema2022/12/1249RS3PERemitting2022/12/1850復發(fā)性風濕癥反復急性發(fā)作的關(guān)節(jié)炎發(fā)作間期完全正常2022/12/1250復發(fā)性風濕癥反復急性發(fā)作的關(guān)節(jié)炎2022/12/1851近端指間關(guān)節(jié)膠原蛋白沉積癥無關(guān)節(jié)疼痛近端指間關(guān)節(jié)兩側(cè)軟組織增生無特殊治療2022/12/1251近端指間關(guān)節(jié)膠原蛋白沉積癥無關(guān)節(jié)疼痛ra的診斷及治療課件ra的診斷及治療課件ra的診斷及治療課件2022/12/1855RA特殊類型未分化型關(guān)節(jié)炎老年性類風濕關(guān)節(jié)炎Felty綜合征AOSD健壯型類風濕關(guān)節(jié)炎大顆粒淋巴細胞綜合征2022/12/1255RA特殊類型未分化型關(guān)節(jié)炎

年青女性，男性>50歲受累關(guān)節(jié)>20個關(guān)節(jié)外表現(xiàn)跖趾關(guān)節(jié)滑膜炎及骨侵蝕關(guān)節(jié)功能喪失早（1年內(nèi)）骨侵蝕早高滴度RF預后不良因素年青女性，男性>50歲預后不良因素RA的治療原則早期治療聯(lián)合用藥方案個體化功能鍛煉病人教育RA的治療原則早期治療治療時機:越早越好治療時機:越早越好RA需要早治療JuanAkenetalAnnRheumDis2004;63:274-279平均SHARP評分月012362448024681012早治療n＝97，SSZ或CQ延緩5個月治療n＝109，NSAIDs6個月RA需要早治療JuanAkenetalAnnRhe類風濕關(guān)節(jié)炎藥物治療NSAIDs腎上腺糖皮質(zhì)激素改變病程抗風濕藥(DMARDs)生物制劑的靶向治療(targetedtherapy)植物藥及其他藥物類風濕關(guān)節(jié)炎藥物治療NSAIDs常用于治療關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑（mg）每次劑量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物

布洛芬

ibuprofen

2

1200-3200400-600

3-4

萘普生

naproxen

14

500-1000250-5002

洛索洛芬 loxoprofen 1.2

180

60

3

苯酰酸衍生物

雙氯芬酸 diclofenac

2 75-150

25-50

3-4

吲哚酰酸類

吲哚美辛 indometacin3-11

75

25

3

舒林酸

sulindac

18

400

200 2

阿西美辛 acemetacin

3

90-18030-60

3

吡喃羧酸類

依托度酸 etodolac 8.3

400-1000

400-10001常用于治療關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑每次劑量半衰期常用于治療關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑量（mg)每次劑量（mg)半衰期（h)次/d

非酸性類

萘丁美酮

nabumetone 24 1000-2000

1000

1-2

息康類

炎痛喜康piroxicam30-8620201

烯醇酸類

美洛昔康

meloxicam

20

15

7.5-15

1

磺酰苯胺類

尼美舒利

nimesulide 2-5

400

100-200

2

昔布類

塞來昔布

celecoxib

11 200-400

100-200

1-2

常用于治療關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑量（mg)每NSAIDs的不良反應胃腸道腎毒性凝血障礙其他:肝功能過敏心腦血管NSAIDs的不良反應胃腸道NSAIDs的使用原則個體化：年齡、身體狀況、其他藥物使用情況避免聯(lián)合使用NSAIDs或與激素合用避免長期使用，嚴格控制劑量療效差及時換藥嚴格掌握適應證NSAIDs的使用原則個體化：年齡、身體狀況、其他藥物使用情糖皮質(zhì)激素觀念轉(zhuǎn)變:不主張用早期小劑量維持(2年)作用機制:減輕炎癥（減少炎癥細胞聚集、白三烯及前列腺素產(chǎn)生、抑制IL-1、IL-6和TNF-a分泌）適應癥:1、早期RA(小劑量<7.5~10mg/d)，2、RA合并血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)3、單關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)腔注射）4、顳頦關(guān)節(jié)受累糖皮質(zhì)激素觀念轉(zhuǎn)變:不主張用早期小劑量維持(2年)改變病程抗風濕藥(DMARDs)氨甲喋呤硫唑嘌呤環(huán)磷酰胺青霉胺金制劑環(huán)孢素A羥氯喹柳氮磺氨吡啶來氟米特霉酚酸酯反應停改變病程抗風濕藥(DMARDs)氨甲喋呤環(huán)孢素A改變病程抗風濕藥(DMARDs)改善癥狀，控制病情發(fā)展，阻止不可逆的骨改變，保護關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。早期診斷并應用慢作用藥治療方案和用藥劑量的個體化；風險／療效比；經(jīng)濟負擔改變病程抗風濕藥(DMARDs)改善癥狀，控制病情發(fā)展，阻止改變病程抗風濕藥(DMARDs)并不一定能改變病情，也許應用太晚有些藥起效不一定慢，如MTX,SZZ和CsA副作用比某些NSAIDs還低MTX是最有效的藥，幾乎可以和所有的DMARDs合用CsA見效快，適用于急性或難治性病例改變病程抗風濕藥(DMARDs)并不一定能改變病情，也許應用改變病程抗風濕藥(DMARDs)2-3種以上的二線藥聯(lián)合用藥在不同環(huán)節(jié)阻斷免疫反應聯(lián)合用藥副作用不增加因人而異選擇聯(lián)合用藥MTX為基礎(chǔ)改變病程抗風濕藥(DMARDs)2-3種以上的二線藥抗瘧藥羥氯喹400mg/d2-3月起效氯喹250-500mg/d1-2月起效適應癥病程短、病情輕不良反應視網(wǎng)膜損害

抗瘧藥羥氯喹400mg/d2-3月起柳氮磺吡啶劑量250-500mg始3/日，可漸增至750mg3/日

4-8周起效適應癥可單用于病程較短及輕癥聯(lián)合其他DMARDs治療病程長、中度及重癥不良反應胃腸道癥狀、皮疹、肝損和精子減少，偶有白細胞、血小板減少禁忌磺胺過敏者禁用柳氮磺吡啶劑量250-500mg始3/日，可漸作用機理：抑制二氫葉酸還原酶，干擾核苷酸生成，阻斷DNA和RNA合成，抑制IL-1和IL-6等釋放小劑量（7.5-20mg/w）：長期、有效、安全大劑量（20－30mg/w）：細胞毒、個體差異快加：5mg/w；慢減：2.5mg/w合并使用葉酸明顯減少胃腸副作用PincusT,NatClinPractRheumatol2008;4(6):294–5.MTX作用機理：抑制二氫葉酸還原酶，干擾核苷酸生成，阻斷DNA和R錨定藥物（AnchorDrug）

初始治療可單用MTXMTX可以阻斷部分未分化關(guān)節(jié)炎演為RA

在DMARDs中，MTX應作為標準治療藥物首選MTX錨定藥物初始治療可單用MTXMTX來氟米特劑量10~20mg/d作用機理抑制二氫乳酸脫氫酶活性，抑制嘧啶核苷酸合成，抑制IL-2產(chǎn)生，減少抗體產(chǎn)生適應癥病程長、病情重及有預后不良因素不良反應腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和白細胞下降等禁忌孕婦禁用ACR白皮書推薦聯(lián)合MTX治療RA，療效肯定。來氟米特劑量10~20mg/d植物藥正清風痛寧，白芍總苷，雷公藤多甙植物藥正清風痛寧，白芍總苷，雷公藤多甙Januskinase(JAK)spleentyrosinekinase(SyK)inhibitorSyK抑制劑：直接作用于滑膜纖維母細胞，尤為關(guān)注。JAK抑制劑：特異性抑制炎癥相關(guān)細胞（T和B細胞等）激酶合成。均作用于細胞核內(nèi)，抑制炎癥分子合成最后環(huán)節(jié)。副作用不同以往藥物，安全性有待觀察。新治療靶點Januskinase(JAK)新治療靶點TNFα抑制劑

抗CD20單抗IL-6受體拮抗劑IL-1抑制劑生物制劑CTLA-4抗體生物制劑分類TNFα抗CD20IL-6受體IL-1生物制劑CTLA-4生物制劑療效快抗炎阻止骨質(zhì)破壞療效生物制劑療效快抗炎阻止療效注射部位靜注反應

感染惡性腫瘤

血液系統(tǒng)損害

副作用類狼瘡樣綜合征副作用其他注射部位感染惡性腫瘤血液系統(tǒng)副作用類狼瘡樣綜合征副作用藥物名稱（商品名）作用機制用法用量起效時間益賽普重組可溶性TNF受體皮下注射，25mg，每周兩次或50mg每周一次幾天至12周依那西普etanercept重組可溶性TNF受體皮下注射，25mg，每周兩次或50mg每周一次幾天至12周英夫利昔單抗infliximab人鼠嵌合TNF拮抗劑靜脈注射，初用時分別于第0、2、6周，以后每8周注射一次。幾天至4個月阿達木單抗adalimumab純?nèi)薚NF拮抗劑皮下注射，40mg，兩周一次。幾天至4個月阿那白滯素anakinraIL-1拮抗劑皮下注射：100～150mg，每天一次12周內(nèi)起效，持續(xù)至24周利妥昔單抗Rituximab抗人CD20單抗靜脈注射：500～1000mg，每周一次。連用2～3次。12～24周tocilizumabIL-6受體拮抗劑？RA常用生物制劑藥物名稱作用機制用法用量起效時間益賽普重組可溶性TNF受體皮安全性問題個體化方案問題靶向治療瓶頸問題存在問題安全性問題個體化方案問題靶向治療瓶頸問題存在問題生物制劑安全性問題：（1）感染方面：TNF拮抗劑患者相比于傳統(tǒng)DMARDs藥物發(fā)生結(jié)核等感染的風險兩者間無統(tǒng)計學差異。（2）腫瘤方面：大多臨床證據(jù)表明TNF拮抗劑治療并未增加腫瘤發(fā)生的整體風險。

（3）妊娠方面：有報道生物制劑可能對受孕率有影響，英夫利昔和阿達木在懷孕時應停用。生物制劑安全性問題：（1）感染方面：TNF拮抗劑患者相（1）遺留單關(guān)節(jié)腫痛。（2）JIA

（3)生物制劑在其他疾病的應用（1）遺留單關(guān)節(jié)腫痛。先減或停用糖皮質(zhì)激素其次生物制劑最后考慮減停MTX或其它傳統(tǒng)DMARDs長期緩解可減停藥物先減或停用糖皮質(zhì)激素長期緩解可減停藥物RA外科治療滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其他軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)RA外科治療滑膜切除術(shù)謝謝！謝謝！后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)布廣告等公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！主要經(jīng)營：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)布廣告等致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計、計劃書、策劃案、學習課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計、計劃書、策劃感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷及治療

類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷及治療

概述是一種累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。概述概述1.HarrisEDJr,etal.

TransAssocAmPhysicians.1970;83:267-76.Discomfort.Disability.Dollarcost.Durgtoxicity.Death.Rheumatoidarthritisischaracterizedbychronicsynovialinflammationandjointdestruction.概述1.HarrisEDJr,etal.Tran2022/12/1894流行病學發(fā)病率：0.32%－0.36%.發(fā)病高峰：35-60歲.女:男=2-3:12022/12/124流行病學發(fā)病率：0.32%－0.36%2022/12/1895病因病因不明.基因：感染因素：mycoplasmamycobacteriaenterobacteriaEBvirusretrovirusHLA-DR42022/12/125病因病因不明.mycoplasmaHra的診斷及治療課件2022/12/1897病理病理改變－滑膜炎炎癥細胞增殖,血管翳的形成。血管炎：可發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織。類風濕結(jié)節(jié)：常位于伸側(cè)受壓部位的皮下組織，是RA最具特征性的關(guān)節(jié)外病理損害。2022/12/127病理病理改變－滑膜炎2022/12/1898臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2022/12/128臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期可累及的關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期可累及的關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)Symmetricalsynovitis:Wrist,MCP,PIP,Knee,Ankle早期RA改變Symmetricalsynovitis:Wrist,梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形不斷進展加重不斷進展加重Baker’scyst腘窩囊腫Baker’scyst腘窩囊腫2022/12/18104RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2022/12/1214關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

類風濕結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

類風濕結(jié)節(jié)2022/12/18106RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)血管炎肺部病變胸膜炎肺內(nèi)結(jié)節(jié)肺間質(zhì)病變2022/12/1216RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)血管炎ra的診斷及治療課件2022/12/18108累及眼累及血液系統(tǒng)腎損害心血管并發(fā)癥RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2022/12/1218累及眼RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2022/12/18109RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2022/12/1219RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2022/12/18110RA實驗室檢查2022/12/12202022/12/18111貧血血小板增多ESR增快

CRP增高嗜酸性粒細胞增加一般實驗室檢查2022/12/1221貧血一般實驗室檢查類風濕因子（RF）RF是抗人或動物的IgG分子Fc片斷上抗原決定簇的特異性抗體。IgM、IgG、IgA、IgE四型。高滴度與疾病的活動性和嚴重性相關(guān)，骨質(zhì)破壞多見而且嚴重，且常有較嚴重的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。類風濕因子（RF）RF是抗人或動物的IgG分子Fc片斷上抗原RF升高見于下列疾病CTD病毒感染細菌感染寄生蟲感染血液系統(tǒng)腫瘤高球蛋白血癥正常人RF升高見于下列疾病CTDRF陽性能否診斷RA？如何評價類風濕因子RF陽性能否診斷RA？如何評價類風濕因子RF陰性能否排除RA？如何評價類風濕因子RF陰性能否排除RA？如何評價類風濕因子如何評價類風濕因子是診斷RA的標準之一，不是唯一標準，并非RA特有作為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病區(qū)分標準正常人2%陽性，老年人可達5%陽性多種結(jié)締組織病可陽性感染疾病可陽性肝硬化，彌漫性肺纖維化，結(jié)節(jié)病等可陽性高滴度易出現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，持續(xù)高滴度RF預示預后差如何評價類風濕因子是診斷RA的標準之一，不是唯一標準，并非R抗CCP抗體抗CCP抗體對RA的敏感性是46.6%,抗CCP抗體對RA的特異性是96.6%抗CCP抗體與病情嚴重及預后不良有關(guān)抗CCP抗體、APF、AKA不完全重疊，可以互相補充抗CCP抗體抗CCP抗體對RA的敏感性是46.6%,其他RA血清學指標抗Sa抗體抗RA33/36抗體不特異，穩(wěn)定性差。其他RA血清學指標抗Sa抗體RA的影像學診斷X線：B超：明確關(guān)節(jié)積液，滑膜炎癥。CT：顯示骨侵蝕、破壞。RA的影像學診斷X線：12/18/2022ra的診斷及治療課件RA的影像學診斷MRI

對顯示關(guān)節(jié)軟組織（滑膜、滑囊、肌腱、韌帶、骨軟骨炎）結(jié)構(gòu)有獨到之處。急性炎癥和增厚滑膜表現(xiàn)為增高的信號強度RA的影像學診斷MRIra的診斷及治療課件1.晨僵>1小時，持續(xù)至少6周2.多關(guān)節(jié)炎，14個區(qū)域中至少3個區(qū)域的關(guān)節(jié)受累，持續(xù)至少6周3.手關(guān)節(jié)炎，持續(xù)至少6周4.對稱性關(guān)節(jié)炎，持續(xù)至少6周5.類風濕皮下結(jié)節(jié)6.類風濕因子陽性7.X線提示關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞等改變ACR-87標準市場是由兩種海洋所組成符合以上7項中4項可診斷為RAArnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-241.晨僵>1小時，持續(xù)至少6周2.多關(guān)節(jié)炎，14個區(qū)域中至少X識別那些具有持續(xù)性或侵蝕性的早期炎癥性關(guān)節(jié)病人，早期開始DMARDs治療建立新診斷標準目的：

正常/無癥狀未分化關(guān)節(jié)炎期RA臨床癥狀期

RA新標準建立X識別那些具有持續(xù)性或侵蝕性的早期炎癥性關(guān)節(jié)病人，早期開始D受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)

1中大關(guān)節(jié)0

2-10中大關(guān)節(jié)1

1-3小關(guān)節(jié)2

4-10小關(guān)節(jié)3

>10至少一個為小關(guān)節(jié)5血清學抗體檢測(0-3)

RF或抗CCP均陰性0

RF或抗CCP至少一項低滴度陽性2

RF或抗CCP至少一項高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時間(0-1)

<6周06周1急性期反應物(0-1)

CRP或ESR均正常0

CRP或ESR增高1ACR/EULAR2010RA分類標準受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)1中3無放射學典型RA骨破壞改變者進行RA分類評分，總評分大于6分則提示為確定的RA。3當一個或一個以上關(guān)節(jié)腫，排除其他疾病后，影像學有典型RA骨侵蝕可診斷為RA；ACR/EULAR2009RA分類標準診斷：3無放射學典型RA骨破壞改變者進行RA分類評分，總評分大于62009RA分類標準

與ACR87標準區(qū)別排除其它疾病為前提強調(diào)抗CCP抗體和RF增加了CRP和ESR廢除了晨僵、皮下結(jié)節(jié)和對稱性關(guān)節(jié)炎不再把“持續(xù)6周”作為必要條件2009RA分類標準

與ACR87標準區(qū)別排除其它疾病為前提診斷RA必備條件關(guān)節(jié)炎或滑膜炎是必備條件：臨床（關(guān)節(jié)腫脹和壓痛），超聲、MRI排除其他疾病所致的關(guān)節(jié)炎（未分化炎性關(guān)節(jié)炎）診斷RA必備條件關(guān)節(jié)炎或滑膜炎是必備條件：臨床（關(guān)節(jié)腫脹和壓其他注意事項受累關(guān)節(jié)數(shù)：指壓痛和腫脹關(guān)節(jié)數(shù)，但不包括遠端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)：肩、肘、髖、膝和踝關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)：掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、第一指間關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)其他注意事項受累關(guān)節(jié)數(shù)：指壓痛和腫脹關(guān)節(jié)數(shù)，但不包括遠端指間鑒別診斷OAPsAAS痛風風濕性多肌痛反應性關(guān)節(jié)炎鏈球菌感染后關(guān)節(jié)炎鑒別診斷OA鑒別診斷RS3PE系統(tǒng)性紅斑狼瘡干燥綜合征皮肌炎/多肌炎近端指間關(guān)節(jié)膠原蛋白沉積癥進行性假性類風濕軟骨發(fā)育不良鑒別診斷RS3PE2022/12/18132OA2022/12/1242OA2022/12/181332022/12/12431、銀屑病或銀屑病指甲病變2、血清陰性關(guān)節(jié)炎3、類型：

A、少關(guān)節(jié)型

B、多關(guān)節(jié)型

C、遠端指間關(guān)節(jié)型

D、殘毀型

E、脊柱型銀屑病關(guān)節(jié)炎(PsA)1、銀屑病或銀屑病指甲病變銀屑病關(guān)節(jié)炎(PsA)ra的診斷及治療課件強直性脊柱炎(AS)強直性脊柱炎(AS)2022/12/18痛風2022/12/12痛風2022/12/18痛風石2022/12/12痛風石2022/12/18139RS3PERemittingSeronegativeSymmetricSynovitisPittingEdema2022/12/1249RS3PERemitting2022/12/18140復發(fā)性風濕癥反復急性發(fā)作的關(guān)節(jié)炎發(fā)作間期完全正常2022/12/1250復發(fā)性風濕癥反復急性發(fā)作的關(guān)節(jié)炎2022/12/18141近端指間關(guān)節(jié)膠原蛋白沉積癥無關(guān)節(jié)疼痛近端指間關(guān)節(jié)兩側(cè)軟組織增生無特殊治療2022/12/1251近端指間關(guān)節(jié)膠原蛋白沉積癥無關(guān)節(jié)疼痛ra的診斷及治療課件ra的診斷及治療課件ra的診斷及治療課件2022/12/18145RA特殊類型未分化型關(guān)節(jié)炎老年性類風濕關(guān)節(jié)炎Felty綜合征AOSD健壯型類風濕關(guān)節(jié)炎大顆粒淋巴細胞綜合征2022/12/1255RA特殊類型未分化型關(guān)節(jié)炎

年青女性，男性>50歲受累關(guān)節(jié)>20個關(guān)節(jié)外表現(xiàn)跖趾關(guān)節(jié)滑膜炎及骨侵蝕關(guān)節(jié)功能喪失早（1年內(nèi)）骨侵蝕早高滴度RF預后不良因素年青女性，男性>50歲預后不良因素RA的治療原則早期治療聯(lián)合用藥方案個體化功能鍛煉病人教育RA的治療原則早期治療治療時機:越早越好治療時機:越早越好RA需要早治療JuanAkenetalAnnRheumDis2004;63:274-279平均SHARP評分月012362448024681012早治療n＝97，SSZ或CQ延緩5個月治療n＝109，NSAIDs6個月RA需要早治療JuanAkenetalAnnRhe類風濕關(guān)節(jié)炎藥物治療NSAIDs腎上腺糖皮質(zhì)激素改變病程抗風濕藥(DMARDs)生物制劑的靶向治療(targetedtherapy)植物藥及其他藥物類風濕關(guān)節(jié)炎藥物治療NSAIDs常用于治療關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑（mg）每次劑量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物

布洛芬

ibuprofen

2

1200-3200400-600

3-4

萘普生

naproxen

14

500-1000250-5002

洛索洛芬 loxoprofen 1.2

180

60

3

苯酰酸衍生物

雙氯芬酸 diclofenac

2 75-150

25-50

3-4

吲哚酰酸類

吲哚美辛 indometacin3-11

75

25

3

舒林酸

sulindac

18

400

200 2

阿西美辛 acemetacin

3

90-18030-60

3

吡喃羧酸類

依托度酸 etodolac 8.3

400-1000

400-10001常用于治療關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑每次劑量半衰期常用于治療關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑量（mg)每次劑量（mg)半衰期（h)次/d

非酸性類

萘丁美酮

nabumetone 24 1000-2000

1000

1-2

息康類

炎痛喜康piroxicam30-8620201

烯醇酸類

美洛昔康

meloxicam

20

15

7.5-15

1

磺酰苯胺類

尼美舒利

nimesulide 2-5

400

100-200

2

昔布類

塞來昔布

celecoxib

11 200-400

100-200

1-2

常用于治療關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑量（mg)每NSAIDs的不良反應胃腸道腎毒性凝血障礙其他:肝功能過敏心腦血管NSAIDs的不良反應胃腸道NSAIDs的使用原則個體化：年齡、身體狀況、其他藥物使用情況避免聯(lián)合使用NSAIDs或與激素合用避免長期使用，嚴格控制劑量療效差及時換藥嚴格掌握適應證NSAIDs的使用原則個體化：年齡、身體狀況、其他藥物使用情糖皮質(zhì)激素觀念轉(zhuǎn)變:不主張用早期小劑量維持(2年)作用機制:減輕炎癥（減少炎癥細胞聚集、白三烯及前列腺素產(chǎn)生、抑制IL-1、IL-6和TNF-a分泌）適應癥:1、早期RA(小劑量<7.5~10mg/d)，2、RA合并血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)3、單關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)腔注射）4、顳頦關(guān)節(jié)受累糖皮質(zhì)激素觀念轉(zhuǎn)變:不主張用早期小劑量維持(2年)改變病程抗風濕藥(DMARDs)氨甲喋呤硫唑嘌呤環(huán)磷酰胺青霉胺金制劑環(huán)孢素A羥氯喹柳氮磺氨吡啶來氟米特霉酚酸酯反應停改變病程抗風濕藥(DMARDs)氨甲喋呤環(huán)孢素A改變病程抗風濕藥(DMARDs)改善癥狀，控制病情發(fā)展，阻止不可逆的骨改變，保護關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。早期診斷并應用慢作用藥治療方案和用藥劑量的個體化；風險／療效比；經(jīng)濟負擔改變病程抗風濕藥(DMARDs)改善癥狀，控制病情發(fā)展，阻止改變病程抗風濕藥(DMARDs)并不一定能改變病情，也許應用太晚有些藥起效不一定慢，如MTX,SZZ和CsA副作用比某些NSAIDs還低MTX是最有效的藥，幾乎可以和所有的DMARDs合用CsA見效快，適用于急性或難治性病例改變病程抗風濕藥(DMARDs)并不一定能改變病情，也許應用改變病程抗風濕藥(DMARDs)2-3種以上的二線藥聯(lián)合用藥在不同環(huán)節(jié)阻斷免疫反應聯(lián)合用藥副作用不增加因人而異選擇聯(lián)合用藥MTX為基礎(chǔ)改變病程抗風濕藥(DMARDs)2-3種以上的二線藥抗瘧藥羥氯喹400mg/d2-3月起效氯喹250-500mg/d1-2月起效適應癥病程短、病情輕不良反應視網(wǎng)膜損害

抗瘧藥羥氯喹400mg/d2-3月起柳氮磺吡啶劑量250-500mg始3/日，可漸增至750mg3/日

4-8周起效適應癥可單用于病程較短及輕癥聯(lián)合其他DMARDs治療病程長、中度及重癥不良反應胃腸道癥狀、皮疹、肝損和精子減少，偶有白細胞、血小板減少禁忌磺胺過敏者禁用柳氮磺吡啶劑量250-500mg始3/日，可漸作用機理：抑制二氫葉酸還原酶，干擾核苷酸生成，阻斷DNA和RNA合成，抑制IL-1和IL-6等釋放小劑量（7.5-20mg/w）：長期、有效、安全大劑量（20－30mg/w）：細胞毒、個體差異快加：5mg/w；慢減：2.5mg/w合并使用葉酸明顯減少胃腸副作用PincusT,NatClinPractRheumatol2008;4(6):294–5.MTX作用機理：抑制二氫葉酸還原酶，干擾核苷酸生成，阻斷DNA和R錨定藥物（AnchorDrug）

初始治療可單用MTXMTX可以阻斷部分未分化關(guān)節(jié)炎演為RA

在DMARDs中，MTX應作為標準治療藥物首選MTX錨定藥物初始治療可單用MTXMTX來氟米特劑量10~20mg/d作用機理抑制二氫乳酸脫氫酶活性，抑制嘧啶核苷酸合成，抑制I