先天性畸形的康復(fù)課件

肌肉骨骼康復(fù)學(xué)1肌肉骨骼康復(fù)學(xué)1第十六章先天畸形的康復(fù)2第十六章先天畸形的康復(fù)2第一節(jié)馬蹄內(nèi)翻足3第一節(jié)馬蹄內(nèi)翻足3一、概述

先天性馬蹄內(nèi)翻足（congenitaltalipesequinovarus）是臨床最常見的小兒足部畸形，其特點(diǎn)是足的前半部內(nèi)收、內(nèi)翻，跟骨內(nèi)翻、跖屈、跟腱攣縮呈馬蹄畸形等。

新生兒發(fā)病率為0.1%～0.45%，男女之比為2∶1，單側(cè)多于雙側(cè),可伴有其它畸形如多指、并指等。

該病根據(jù)發(fā)病原因可分為先天性、后天性。先天性馬蹄內(nèi)翻足出生后即可發(fā)現(xiàn)畸形，因此診斷不困難。4一、概述先天性馬蹄內(nèi)翻足（congenital先天性馬蹄內(nèi)翻足的大體形態(tài)5先天性馬蹄內(nèi)翻足的大體形態(tài)5（一）病因

目前尚無定論，有人認(rèn)為是胎兒期胎位不正或超大胎兒在子宮內(nèi)受壓，使足處于不正常位置，影響了足部骨骼生發(fā)中心的正常生長所致。也可能由于胚胎早期受內(nèi)、外因素的影響所致。也有人認(rèn)為有家族性。后天性馬蹄內(nèi)翻足一般可由腦癱、脊柱裂、外傷等疾病引起。6（一）病因目前尚無定論，有人認(rèn)為是胎兒期胎位不正(二)病理解剖1.舟骨、骰骨、跟骨圍繞距骨向內(nèi)側(cè)移位，舟骨與跟骨的內(nèi)移導(dǎo)致后足的內(nèi)旋內(nèi)翻，造成全足的馬蹄畸形。韌帶、關(guān)節(jié)囊和肌腱等軟組織攣縮使關(guān)節(jié)對位不良而表現(xiàn)為足部內(nèi)翻畸形；2.馬蹄足的跗骨間的半脫位，距舟關(guān)節(jié)的半脫位，使得骨與骨的異常對位；7(二)病理解剖1.舟骨、骰骨、跟骨圍繞距骨向內(nèi)側(cè)移位，舟骨與3.距骨體和頸的畸形，距骨的下方及距下關(guān)節(jié)前、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面融合或消失。特別強(qiáng)調(diào)在馬蹄足畸形中，中足高弓畸形是重要因素，在非手術(shù)治療中應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)矯正。小兒開始行走后逐漸發(fā)生骨骼畸形。先出現(xiàn)跗骨排列異常，以后發(fā)展為跗骨發(fā)育障礙和變形，舟骨內(nèi)移，跟骨跖屈、內(nèi)翻、距骨頭半脫位等，嚴(yán)重者常有脛骨內(nèi)旋畸形。(二)病理解剖83.距骨體和頸的畸形，距骨的下方及距下關(guān)節(jié)前、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面融合二、臨床特點(diǎn)1.出生后即出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)足部程度不等的馬蹄內(nèi)翻畸形，足部呈踝關(guān)節(jié)跖屈位，內(nèi)翻、內(nèi)收畸形。內(nèi)側(cè)軟組織攣縮，嚴(yán)重者可呈“蟹鉗樣”畸形。嬰兒期內(nèi)多為松弛型，輕者可用手扳正，重者只能部分扳正。(一)臨床表現(xiàn)9二、臨床特點(diǎn)1.出生后即出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)足部程度不等的馬“蟹鉗樣”畸形10“蟹鉗樣”畸形102.患兒學(xué)行走時(shí)，用前足或足外側(cè)緣著地行走，隨著年齡漸大，畸形漸加重，嚴(yán)重者足背著地行走，負(fù)重處出現(xiàn)滑囊和胼胝。此時(shí)為僵硬型。一般無肌肉癱瘓和萎縮，皮膚感覺正常，也無病理反射出現(xiàn)。(一)臨床表現(xiàn)112.患兒學(xué)行走時(shí)，用前足或足外側(cè)緣著地行走，隨著年齡漸大，畸(一)臨床表現(xiàn)3.X線攝片，患足正側(cè)位：出生后，X線片上可以看到距骨、跟骨、骰骨的骨化中心，有時(shí)可見到第三楔骨，所有的跖骨和趾骨均已出現(xiàn)，而跗舟狀骨要到3歲才出現(xiàn)骨化中心。12(一)臨床表現(xiàn)3.X線攝片，患足正側(cè)位：出生后，X線片上可以4.根據(jù)三條線估計(jì)畸形：

(1)在正位X線片上測定跟距角，若小于30°，表明足部無內(nèi)翻；

(2)測量第一跖骨縱軸和距骨縱軸所交叉的角，正常為0°～20°；(3)側(cè)位X線片測量距骨縱軸和跟骨跖面所形成的角，正常為35°～55°，如果小于30°，則表明足下垂。如果距跟角小于15°，第一跖骨與距骨縱軸交叉所成的角大于15°，表明距舟關(guān)節(jié)半脫位(Simon15°定律)。

(一)臨床表現(xiàn)134.根據(jù)三條線估計(jì)畸形：(一)臨床表現(xiàn)13(二)診斷與鑒別診斷

新生兒期診斷本病并不困難，表現(xiàn)為足后跟的馬蹄畸形或足弓內(nèi)行。主要與姿勢性馬蹄內(nèi)翻足相鑒別，后者主要因?qū)m內(nèi)位置畸形所致。但可以被動矯形，而無明顯的關(guān)節(jié)攣縮和皮膚皺紋。14(二)診斷與鑒別診斷新生兒期診斷本病并不困難，表現(xiàn)三、康復(fù)評定(一)采用Mckay足功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)主要用于評價(jià)馬蹄內(nèi)翻足，最大分?jǐn)?shù)180分，實(shí)際得分從總分里減去(表1)。(二)關(guān)于馬蹄內(nèi)翻足的療效評定，采用Green和Lloyd-Roberts馬蹄內(nèi)翻足療效分級標(biāo)準(zhǔn)(表2)。15三、康復(fù)評定(一)采用Mckay足功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)表一分類

從180分減去踝關(guān)節(jié)活動度(°)>90<90總計(jì)

>10<5050>10<4040>10<3035>10<25<350-10-20-30內(nèi)外踝平面與足縱軸平面的角度

83°~90°76°~82°50°~75°0-10-20小腿三頭肌的力量只用一只腳就能踮起腳尖必須兩只腳同時(shí)才能踮起腳尖不能踮起腳尖0-10-20足跟

0°~5°外翻05°~10°外翻-5

大于10°外翻-10

內(nèi)翻-100-5-10-1016表一分類從180分減去踝關(guān)節(jié)活動度(°)內(nèi)外踝平面與足縱前足中立

5°內(nèi)收或外展大于5°內(nèi)收或外展0-5-10長屈肌有功能無功能0-10踝關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)疼痛，喪失勞動力日常活動可以忍受一天活動后跛行僅跑步時(shí)有影響-30-20-10-5距下關(guān)節(jié)痛持續(xù)性疼痛，喪失勞動力日?；顒涌梢匀淌芤惶旎顒雍篚诵袃H跑步時(shí)有影響-20-15-10-5穿鞋鞋的式樣需要預(yù)先定制使穿著的鞋走型不適合穿鞋-5-10-15運(yùn)動比賽運(yùn)動由于足疾而不能參加比賽運(yùn)動0-1517前足長屈肌踝關(guān)節(jié)疼痛距下關(guān)節(jié)痛穿鞋運(yùn)動17優(yōu)外形正常、跖行足踝關(guān)節(jié)被動活動至少超過中立位10°，并主動回復(fù)到中立位跖屈大于20°，活動(包括各種比賽)不受限制，活動中或活動后無疼痛距跟關(guān)節(jié)至少有一半的活動度，中跗關(guān)節(jié)活動正常良輕微足跟內(nèi)翻，前足可靈活內(nèi)收，足以適應(yīng)正常活動的需要，并不感到不適至少能背伸到中立位，跖屈<10°。距跟關(guān)節(jié)至少有一半的活動度，中跗關(guān)節(jié)活動靈活。今后的軟組織手術(shù)肯定不會影響以上功能差比較明顯的足跟內(nèi)翻，或伴有輕微的前足固定內(nèi)收畸形踝關(guān)節(jié)活動受限，各個(gè)方向活動<10°距跟關(guān)節(jié)僵(活動度<50％)，中跗關(guān)節(jié)活動尚靈活活動受限(包括比賽)，訓(xùn)練中或活動后疼痛需要再做骨性手術(shù)表二18外形正常、跖行足良輕微足跟內(nèi)翻，前足可靈活內(nèi)收，足以適應(yīng)正常四、康復(fù)治療

目前的治療方法不能將其逆轉(zhuǎn)成正常的肢體。目前絕大多數(shù)認(rèn)為馬蹄足是可以非手術(shù)治療的，而且越早治療，成功率越高。19四、康復(fù)治療目前的治療方法不能將其逆轉(zhuǎn)成正(一)非手術(shù)治療

原則上以非手術(shù)治療為主，一般生后1個(gè)月開始治療。雖然非手術(shù)治療有一定的畸形復(fù)發(fā)率，但它卻是手術(shù)前的重要準(zhǔn)備過程。20(一)非手術(shù)治療原則上以非手術(shù)治療為主，一般生后11.手法矯正

一般適宜1歲以內(nèi)嬰兒或較輕型者。

方法：一手固定兩踝及足后跟，另一手將足外展、外翻，用以矯正內(nèi)收和內(nèi)翻。手法輕柔，牽拉力度由小到大，在最大牽拉位保持一定時(shí)間，以不產(chǎn)生明顯疼痛為度，取得患兒的配合。隨著功能的改善，將牽伸角度增大到外翻和背屈。

手法治療后，可用繃帶將足固定于矯正位，可獲得更好的牽伸效果，逐步過渡到矯形足托固定，可獲得持續(xù)的矯形作用。

此方法教會家長協(xié)助治療，效果更好。(一)非手術(shù)治療211.手法矯正(一)非手術(shù)治療212.Ponseti方法

其方法包括患足的牽拉、矯形及石膏固定。

手法牽拉矯形達(dá)預(yù)期效果后，持續(xù)１～3min以石膏固定于該位置，5～7d更換1次石膏，每次牽拉韌帶和矯形要持續(xù)1～3min。

石膏固定要從腳趾到大腿中上1/3，膝關(guān)節(jié)屈曲90°。通常需要更換5～6次石膏。(一)非手術(shù)治療222.Ponseti方法(一)非手術(shù)治療22Ponseti石膏分次矯正馬蹄內(nèi)翻足正側(cè)位(一)非手術(shù)治療23Ponseti石膏分次矯正馬蹄內(nèi)翻足正側(cè)位(一)非手術(shù)治療

第1次石膏要矯正中足的高弓畸形，使得前足相對于后足處于旋后位，技術(shù)要點(diǎn)為抬高第一跖骨。更換石膏時(shí)必須用拇指按壓距骨頭的外側(cè)部分，以固定距骨頭，使內(nèi)收的跖骨和內(nèi)翻的后跟逐漸矯正。(一)非手術(shù)治療24第1次石膏要矯正中足的高弓畸形，使得前足相對于后足處第1次石膏固定手法A.內(nèi)側(cè)觀顯示：第一跖骨比其他跖骨屈曲角度更大，從而造成中足高弓畸形；B.畸形矯正須要伸第一跖骨，使前足旋后(一)非手術(shù)治療25第1次石膏固定手法A.內(nèi)側(cè)觀顯示：第一跖骨比其他跖骨屈曲角度第2次石膏固定手法固定距骨頭，逐漸外旋外展中前足(一)非手術(shù)治療26第2次石膏固定手法固定距骨頭，逐漸外旋外展中前足(一)非手術(shù)第3次石膏固定手法A.固定距骨頭，防止距骨在踝穴內(nèi)移動，同時(shí)外旋前足B.正面觀(一)非手術(shù)治療27第3次石膏固定手法A.固定距骨頭，防止距骨在踝穴內(nèi)移動，同時(shí)第4次石膏固定手法(一)非手術(shù)治療28第4次石膏固定手法(一)非手術(shù)治療28

應(yīng)用這一技術(shù)使跟骨、舟骨、骰骨圍繞距骨逐漸向外側(cè)移位。直到后足輕度外翻位，足部相對于小腿外展70°。70°的外展角度可以避免馬蹄內(nèi)翻足復(fù)發(fā)。馬蹄畸形在足部內(nèi)收內(nèi)翻畸形矯正后也可得到矯正。(一)非手術(shù)治療29應(yīng)用這一技術(shù)使跟骨、舟骨、骰骨圍繞距骨逐漸向外側(cè)移位

為了避免形成搖椅足畸形，通常需要進(jìn)行經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)。85%的患兒需要進(jìn)行跟腱完全切斷。跟腱切斷術(shù)后需要石膏再次固定，3周后跟腱愈合，此時(shí)去除石膏應(yīng)用足部外展支具，通常應(yīng)用Dennis-Browne矯形鞋，可以避免馬蹄內(nèi)翻足復(fù)發(fā)，同時(shí)使足部各個(gè)關(guān)節(jié)在正常的對位對線下得到良好的再塑型，增加足部及腿部的肌力。(一)非手術(shù)治療30為了避免形成搖椅足畸形，通常需要進(jìn)行經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)。(1)借助手法和石膏逐步恢復(fù)足各骨間正常的解剖關(guān)系，完全保留了足的肌肉和韌帶，從而保留了足的發(fā)育能力和穩(wěn)定性。(2)石膏操作無痛苦，手術(shù)操作微創(chuàng)，支具佩戴簡便舒適，患兒容易耐受。(3)療效好，治療成功率高，復(fù)發(fā)率低，無足小、行走疼痛等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。(4)患兒免除大手術(shù)之苦，家長花費(fèi)小，容易接受。(一)非手術(shù)治療Ponseti方法的優(yōu)點(diǎn)在于：31(1)借助手法和石膏逐步恢復(fù)足各骨間正常的解剖關(guān)系，完3.雙側(cè)夾板固定法

不能長期堅(jiān)持手法扳正者，可于出生后1個(gè)月內(nèi)采用輕便的雙側(cè)夾板(denis-brown)矯形。(一)非手術(shù)治療323.雙側(cè)夾板固定法(一)非手術(shù)治療32治療后效果(一)非手術(shù)治療33治療后效果(一)非手術(shù)治療33(二)手術(shù)治療

手術(shù)治療適用于非手術(shù)療法不滿意和畸形復(fù)發(fā)或年齡大、畸形重的病人。手術(shù)方法有兩類：

單純軟組織手術(shù)；

軟組織合并骨性手術(shù)。34(二)手術(shù)治療手術(shù)治療適用于非手術(shù)療法不滿意和畸形復(fù)1.軟組織手術(shù)

常用的有跖筋膜切斷術(shù)、跟腱切斷術(shù)和足內(nèi)側(cè)軟組織松解術(shù)，必要時(shí)尚可作脛后肌腱延長術(shù)，術(shù)后石膏管型固定4～6周，再穿踝足矯形器矯正1～2年，防止復(fù)發(fā)畸形。(二)手術(shù)治療35(二)手術(shù)治療352.骨性手術(shù)13歲以下的兒童不宜作骨性手術(shù)，以免損傷骨骺影響發(fā)育，對于13歲以上的病兒，跟骨明顯內(nèi)翻畸形，可行跟骨楔形截骨術(shù)。其他跗骨有畸形，可行足二關(guān)節(jié)(距舟和跟骰關(guān)節(jié))或三關(guān)節(jié)融合術(shù)(跟距、距舟和跟骰關(guān)節(jié))。術(shù)后石膏管型固定踝關(guān)節(jié)于功能位置2～3個(gè)月，再穿踝足矯形器1～2年。(二)手術(shù)治療362.骨性手術(shù)(二)手術(shù)治療36先天性髖關(guān)節(jié)脫位第二節(jié)37先天性髖關(guān)節(jié)脫位第二節(jié)37一、概述

先天性髖關(guān)節(jié)脫位（congenitaldislocationofthehipjoint）是四肢畸形中最常見的一種。我國新生兒發(fā)病率為0.9%～3.0%，男女之比為1：6，發(fā)病率左髖較右髖多一倍，雙側(cè)受累者少見。臀位產(chǎn)占所有出生兒中近3%～4%，其發(fā)育性髖關(guān)節(jié)的發(fā)病率明顯升高。隨著研究的不斷深入，越來越多的人認(rèn)為該病除了先天因素之外，后天因素也起著重要作用，而且是可以預(yù)防的。38一、概述先天性髖關(guān)節(jié)脫位（congenitald先天性髖脫位的站姿39先天性髖脫位的站姿39（一）病因

該病發(fā)病原因目前尚無定論，可能與以下三種因素有關(guān)。1.機(jī)械因素：胎兒在子宮內(nèi)胎位異常，承受不正常的機(jī)械性壓力，從而影響髖關(guān)節(jié)的發(fā)育。臀位產(chǎn)兒易發(fā)生股骨頭后脫位。2.激素水平降低致關(guān)節(jié)韌帶松弛。

3.新生兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良及遺傳因素。40（一）病因該病發(fā)病原因目前尚無定論，可能與以下病理演變包括骨骼和軟組織兩方面變化，其改變隨年齡的增長而日益加重。(1)骨骼改變

是髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常的重要變化，包括髖臼、股骨頭、股骨頸，有的骨盆及脊柱亦有變化。(2)軟組織改變

髖關(guān)節(jié)周圍軟組織都有變化，有一些很早就存在，另外一些后來才出現(xiàn)，但最重要的仍是盂唇、關(guān)節(jié)囊和肌腱。（一）病因41病理演變包括骨骼和軟組織兩方面變化，其改變隨年齡的增長而日益（二）分型先天性髖關(guān)節(jié)脫位分為兩大類型:

單純型髖關(guān)節(jié)脫位

畸形型髖關(guān)節(jié)脫位。

其中單純型最為常見，可分為髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)半脫位和髖關(guān)節(jié)全脫位。42（二）分型先天性髖關(guān)節(jié)脫位分為兩大類型:421.單純型（1）髖臼發(fā)育不良：又稱為髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，早期癥狀不明顯，常常出現(xiàn)雙下肢皮紋不對稱而就診。（2）髖關(guān)節(jié)半脫位：它是一種獨(dú)立的類型，不是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良與髖關(guān)節(jié)全脫位過渡階段。（二）分型431.單純型（1）髖臼發(fā)育不良：又稱為髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，早期癥狀

（3）髖關(guān)節(jié)全脫位：為最常見的一型，股骨頭已完全脫出髖臼，并向上后方移位，該型根據(jù)股骨頭脫位的高低分為3度。①Ⅰ度：股骨頭向外方移位，位于髖臼同水平；②Ⅱ度：股骨頭向外、上方移位，相當(dāng)于髖臼外上緣部位；③Ⅲ度：股骨頭位于髂骨翼部位。

脫位的分度對于術(shù)前牽引方法的選擇及預(yù)后有直接關(guān)系（二）分型44（3）髖關(guān)節(jié)全脫位：為最常見的一型，股骨頭已完全脫出髖臼2．畸形型

畸形型髖關(guān)節(jié)脫位常合并多指、并指、拇指內(nèi)收畸形。其多為先天性多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥的一部分，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)高位脫位，關(guān)節(jié)功能差、強(qiáng)直，治療困難，療效不佳。（二）分型452．畸形型畸形型髖關(guān)節(jié)脫位常合并多指、并指、拇指內(nèi)二、臨床特點(diǎn)

先天性髖關(guān)節(jié)脫位的臨床表現(xiàn)因患兒的年齡不同而存在較大差異，可分為以下兩個(gè)時(shí)期。（一）站立前期（二）脫位期46二、臨床特點(diǎn)先天性髖關(guān)節(jié)脫位的臨床表現(xiàn)因患（一）站立前期1.單側(cè)脫位者大腿、臀以及腘窩的皮膚皺褶不對稱，患側(cè)皮皺加深增多。2.股動脈搏動弱。3.患側(cè)肢體短縮且輕度外旋。4.屈髖90°時(shí)外展受限。5.牽拉患側(cè)下肢時(shí)，有彈響聲或彈響感。新生兒和嬰兒在此期臨床表現(xiàn)較輕，癥狀常不明顯，若發(fā)現(xiàn)有下述體征時(shí)提示有先天性髖關(guān)節(jié)脫位的可能。47（一）站立前期1.單側(cè)脫位者大腿、臀以及腘窩的皮膚皺褶不對稱1.Allis征陽性患兒平臥位，屈膝90°，雙腿并攏、兩踝對齊，兩足平放于床上，雙膝高低不等者為陽性（患側(cè)低于健側(cè)）。對可疑的患兒可做以下檢查（一）站立前期481.Allis征陽性患兒平臥位，屈膝90°，雙腿并攏2.Ortolani征（彈入試驗(yàn)）患兒仰臥位，助手固定其骨盆，屈膝、屈髖各90°，逐漸外展下肢至一定程度時(shí)，髖關(guān)節(jié)處突然感到彈跳，即為陽性。（一）站立前期492.Ortolani征（彈入試驗(yàn)）患兒仰臥位，助手固3.

Barlow試驗(yàn)（彈出試驗(yàn)）患兒仰臥位，雙髖、雙膝各屈曲90°，檢查者拇指放在其大腿內(nèi)側(cè)向外、上方推壓股骨頭，若感到股骨頭自髖臼內(nèi)脫出的彈響，去除拇指的壓力后股骨頭又自然彈回到髖臼內(nèi)，即為陽性。（一）站立前期503.Barlow試驗(yàn)（彈出試驗(yàn)）患兒仰臥位，雙髖、雙膝各屈4.髖關(guān)節(jié)屈曲外展試驗(yàn)陽性（右側(cè)）雙髖、雙膝各屈曲90°時(shí)，正常嬰兒髖關(guān)節(jié)可外展80°左右，外展受限在70°以內(nèi)時(shí)，即為陽性。（一）站立前期514.髖關(guān)節(jié)屈曲外展試驗(yàn)陽性（右側(cè)）雙髖、雙膝各屈曲95.X線檢查對可疑有先天性髖關(guān)節(jié)脫位的患兒，應(yīng)在3個(gè)月以上時(shí)拍雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的骨盆正位片。(1)Perkin象限：股骨頭骨化中心出現(xiàn)后，將兩側(cè)髖臼中心連一直線稱為H線，再從髖臼外緣向H線作一垂線，將髖臼劃分成4個(gè)象限，即為Perkin象限；（一）站立前期525.X線檢查(1)Perkin象限：股骨頭骨化中心出現(xiàn)后，(2)髖臼指數(shù)：從髖臼外緣向髖臼中心所作連線與H線相交所成的銳角，即為髖臼指數(shù)；（一）站立前期5.X線檢查對可疑有先天性髖關(guān)節(jié)脫位的患兒，應(yīng)在3個(gè)月以上時(shí)拍雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的骨盆正位片。53(2)髖臼指數(shù)：從髖臼外緣向髖臼中心所作連線與H線相交所成的(3)Shenton線：正常閉孔上緣弧形線與股骨頸內(nèi)緣線相連成一拋物線，此稱為Shenton線；(4)中心邊緣角(CE角)：以股骨頭骨骺中心為一點(diǎn)，髖臼外緣為另一點(diǎn)做連線，再對髖臼外緣做垂直投線，二線相交之角正常約20°，小于15°表示股骨頭外移。（一）站立前期5.X線檢查對可疑有先天性髖關(guān)節(jié)脫位的患兒，應(yīng)在3個(gè)月以上時(shí)拍雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的骨盆正位片。54(3)Shenton線：正常閉孔上緣弧形線與股骨頸內(nèi)緣線相連（二）脫位期

患兒開始行走的時(shí)間一般較正常兒晚。單側(cè)脫位時(shí)表現(xiàn)為跛行步態(tài)；雙側(cè)脫位時(shí)行走呈“鴨步”，臀部后聳，腰椎前凸特別明顯。Trendelenburg試驗(yàn)（單足站立試驗(yàn)）：囑患兒健側(cè)單腿站立，正常時(shí)對側(cè)骨盆上移，脫位后股骨頭不能托住髖臼，臀中、小肌松弛無力，使對側(cè)骨盆下移，即為Trendelenburg試驗(yàn)陽性。55（二）脫位期患兒開始行走的時(shí)間一般較正常兒晚。5656三、康復(fù)治療

本病治療越早，效果越佳。預(yù)后的關(guān)鍵在于早期診斷、早期治療。57三、康復(fù)治療本病治療越早，效果越佳。預(yù)后的關(guān)鍵在（一）非手術(shù)治療1.嬰兒期（0～6個(gè)月以內(nèi)）對Ortolani和Barlow試驗(yàn)陽性的患兒，治療目的是穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)。對于有輕、中度內(nèi)收肌攣縮的患兒，主要是將脫位的髖關(guān)節(jié)復(fù)位。發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒佩戴連衣挽具58（一）非手術(shù)治療1.嬰兒期（0～6個(gè)月以內(nèi)）對Ortol2.幼兒期（1～3歲）

對于不能自然復(fù)位，而且在1歲以后才發(fā)現(xiàn)的髖脫位的患兒，一般采用手法復(fù)位，并用支具或石膏外固定治療。復(fù)位前應(yīng)行充分的牽引，當(dāng)閉合復(fù)位失敗后應(yīng)行切開復(fù)位。固定位置外展45°，屈髖95°，可大大降低股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。

治療的目的是獲得并維持髖關(guān)節(jié)的復(fù)位，同時(shí)不損傷股骨頭?；純涸诠潭ㄆ陂g內(nèi)踝關(guān)節(jié)可以活動，無需特殊康復(fù)治療。

去除外固定后，先進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動活動，逐步擴(kuò)大關(guān)節(jié)的活動度，同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)的主動活動，增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉力量訓(xùn)練。（一）非手術(shù)治療592.幼兒期（1～3歲）對于不能自然復(fù)位，而且在1歲以（二）手術(shù)治療3歲以上的兒童，此時(shí)先天性髖關(guān)節(jié)脫位程度加重，骨與軟組織的繼發(fā)改變也較嚴(yán)重，手法復(fù)位難以成功，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)包括：關(guān)節(jié)清理，成形，復(fù)位，股骨旋轉(zhuǎn)截骨。60（二）手術(shù)治療3歲以上的兒童，此時(shí)先天性髖關(guān)節(jié)脫位程術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練有以下的幾個(gè)階段。1.手術(shù)后，需外展位石膏或支具固定6周，在此期間患兒可主動活動踝關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)僵硬。2.手術(shù)后4~6周時(shí)，可暫時(shí)去除外固定，應(yīng)用關(guān)節(jié)松動技術(shù)被動活動髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，每次30分鐘，每日1次，訓(xùn)練后繼續(xù)固定。（二）手術(shù)治療61術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練有以下的幾個(gè)階段。（二）手術(shù)治療61發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒行“人字位”石膏固定（二）手術(shù)治療62發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒行“人字位”石膏固定（二）手術(shù)治療623.手術(shù)后6～10周，外固定已去除，此期間指導(dǎo)患兒進(jìn)行主動功能鍛煉。患兒可先練習(xí)坐起以加強(qiáng)屈髖運(yùn)動，要求30～60min/次，每天三四次。在患兒能獨(dú)立完成髖關(guān)節(jié)的屈伸主動活動后，再漸進(jìn)指導(dǎo)患兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)耐庹雇庑?、?nèi)收內(nèi)旋直至下蹲活動。要求每次20～30下，每天三四次，使髖關(guān)節(jié)恢復(fù)到最佳功能狀態(tài)。同時(shí)要開始肌力訓(xùn)練，平臥位、坐位、側(cè)臥位及俯臥位時(shí)主動抬腿訓(xùn)練肌力，每組30次，每日4～6組。（二）手術(shù)治療633.手術(shù)后6～10周，外固定已去除，此期間指導(dǎo)患兒進(jìn)行主動4.術(shù)后第2～3個(gè)月開始床旁活動，患兒進(jìn)行站立和步態(tài)訓(xùn)練。術(shù)后第4個(gè)月起，可進(jìn)行空蹬自行車活動，每天二三個(gè)小時(shí)，半年后復(fù)查X線片示正常后可逐漸負(fù)重行走。（二）手術(shù)治療644.術(shù)后第2～3個(gè)月開始床旁活動，患兒進(jìn)行站立和步態(tài)訓(xùn)練。術(shù)(三)并發(fā)癥1.再脫位

阻礙復(fù)位因素也是引起再脫位因素，患兒不是在安靜下更換石膏易再脫位，前傾角過大，關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織充填易再脫位。2.股骨頭缺血性壞死

術(shù)前牽引不到位，髖關(guān)節(jié)臼內(nèi)有間置軟組織，雙側(cè)高位髖關(guān)節(jié)脫位患兒，手法或手術(shù)復(fù)位的損傷，拆除石膏后暴力活動髖關(guān)節(jié)，固定體位等都易引起股骨頭壞死。65(三)并發(fā)癥1.再脫位653.關(guān)節(jié)功能障礙

術(shù)后石膏固定時(shí)間過久，術(shù)前牽引不夠，術(shù)中關(guān)節(jié)軟組織松解不充分，脫位過高，患兒手術(shù)時(shí)年齡太大，感染等有關(guān)。4.骨折

閉合復(fù)位時(shí)，暴力可致股骨近端骨折或骨骺分離。(三)并發(fā)癥663.關(guān)節(jié)功能障礙(三)并發(fā)癥66第三節(jié)

先天性肌性斜頸67第三節(jié)先天性肌性斜頸67一、概

述

斜頸（torticollis）是小兒常見的姿勢畸形，可由多種疾病引起。先天性斜頸（congenitaltorticolis）分為骨性斜頸和肌性斜頸，其中肌性斜頸最常見。先天性肌性斜頸(congenitalmusculartorticollis，CMT)的直接原因是一側(cè)胸鎖乳突肌攣縮、變性。68一、概述斜頸（torticollis）是小兒先天性肌性斜頸69先天性肌性斜頸69（一）病

因

1.宮內(nèi)發(fā)育障礙

胎兒在宮內(nèi)所處體位異常，使頭頸部長時(shí)間偏向一側(cè)，使該側(cè)胸鎖乳突肌肌內(nèi)局部血運(yùn)障礙，逐漸發(fā)生缺血性纖維變性。2.難產(chǎn)及產(chǎn)傷

難產(chǎn)及使用產(chǎn)鉗等因素，可導(dǎo)致胎兒一側(cè)胸鎖乳突肌肌內(nèi)纖維損傷，產(chǎn)生血腫，血腫機(jī)化后形成肌纖維瘢痕性攣縮。臨床上約有30%～40%的先天性肌性斜頸患兒為臀位產(chǎn)，在臀位產(chǎn)中，難產(chǎn)者約占1/3。3.先天性畸形

一側(cè)胸鎖乳突肌纖維化攣縮本身就是先天性畸形，有調(diào)查表明，該病約有19%的本病例有家族史。70（一）病因1.宮內(nèi)發(fā)育障礙70（二）病理及分型1．基本病理變化

肌組織不同程度纖維變性，是本病的基本病理特點(diǎn)。腫塊中纖維組織增生，部分或全部代替了肌組織。肌母細(xì)胞處在不同分化成熟過程中。同時(shí)各種細(xì)胞均有退變的表現(xiàn)。未發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)、出血和鈣化。71（二）病理及分型1．基本病理變化712．分型

根據(jù)病理、超聲和臨床，對該病作臨床病理分型。(1)腫瘤型：胸鎖乳突肌出現(xiàn)腫塊，累及該肌的部分或全部，超聲下出現(xiàn)多種回聲，鏡下出現(xiàn)多種細(xì)胞成分，這些細(xì)胞處在不同分化成熟中。(2)肌肉型：腫塊消失，病變側(cè)胸鎖乳突肌的超聲回聲與對側(cè)相似，頭頸活動正常，沒有斜頸癥狀。(3)纖維型：腫塊消失后，病變胸鎖乳突肌變硬，超聲出現(xiàn)強(qiáng)回聲，頭頸活動受限，不對稱，斜頸明顯。

(4)混合型：腫塊消失后，胸鎖乳突肌不同程度攣縮，超聲出現(xiàn)部分強(qiáng)回聲，臨床出現(xiàn)不同程度的斜頸癥狀。（二）病理及分型722．分型（二）病理及分型72二、臨床特點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)

通常在新生兒出生后一周，家長發(fā)現(xiàn)小孩頭頸傾斜，在患側(cè)胸鎖乳突肌可摸到橢圓形或圓形腫塊，質(zhì)地硬，可隨胸鎖乳突肌被動移動而左右移動。頸活動受限，下頜不能向腫塊同側(cè)肩部旋轉(zhuǎn)。牽拉頸部偏向患側(cè)，下頜轉(zhuǎn)向健側(cè)肩部。小部分患兒經(jīng)相當(dāng)長的時(shí)期后腫塊也未完全消失；也有更少數(shù)患兒嬰兒期未出現(xiàn)頸部腫塊，以后直接發(fā)生胸鎖乳突肌攣縮，此時(shí)頸部偏斜更明顯，頸部活動尤其下頜轉(zhuǎn)向患側(cè)的旋轉(zhuǎn)活動受限更明顯，頭顱前移，臉面部后仰。73二、臨床特點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)通常在新生兒出生

該病如不及時(shí)治療，可出現(xiàn)各種繼發(fā)畸形，患兒面部健側(cè)飽滿，患側(cè)變??；雙眼、雙耳不在一個(gè)水平線；晚期患側(cè)頸部伸肌膜增厚和攣縮，前中斜角肌攣縮繼而頸動脈鞘及鞘內(nèi)血管變短，頸椎、上胸椎側(cè)突等。（一）臨床表現(xiàn)74該病如不及時(shí)治療，可出現(xiàn)各種繼發(fā)畸形，患兒（二）診

斷1.診斷(1)出生后發(fā)現(xiàn)頭頸傾斜。(2)患側(cè)胸鎖乳突肌較對側(cè)變短呈條索狀或觸及結(jié)節(jié)。(3)患兒頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)受限。(4)排除其他疾病。75（二）診斷1.診斷752.鑒別診斷(1)嬰幼兒胸鎖乳突肌假性腫瘤胸鎖乳突肌可觸及腫塊，檢查頸部活動受限，臨床上較容易診斷。B超示腫塊在胸鎖乳突肌內(nèi)，回聲異常。(2)姿勢性斜頸有斜頸癥狀，但胸鎖乳突肌無腫塊和增厚。B超示胸鎖乳突肌未見異常。(3)頸椎先天性骨性斜頸頸椎異常如寰樞椎半脫位、單側(cè)寰椎缺如、家族性頸椎發(fā)育不良及原發(fā)性骨腫瘤等，X線檢查可確診，無胸鎖乳突肌攣縮。（二）診

斷762.鑒別診斷（二）診斷76(4)頸部炎癥如咽喉部炎癥、扁桃體炎、頸淋巴結(jié)的化膿性或結(jié)核性感染時(shí)，由于炎癥刺激，局部軟組織充血、水腫，頸椎韌帶更加松弛，導(dǎo)致寰樞椎旋轉(zhuǎn)移位而發(fā)生斜頸。(5)視力性斜頸

如屈光不正和眼神經(jīng)麻痹眼臉下垂，視物時(shí)出現(xiàn)斜頸姿勢，但無胸鎖乳突肌攣縮，也無頸部活動受限，作視力檢查及視神經(jīng)檢查可以確定診斷。

（二）診

斷77(4)頸部炎癥如咽喉部炎癥、扁桃體炎、頸淋巴結(jié)的化膿三、康復(fù)評定

頭頸的傾斜程度；胸鎖乳突肌的緊張狀態(tài)、長度、質(zhì)地；是否有結(jié)節(jié)及節(jié)結(jié)的性質(zhì)；頸椎的活動度；（一）形態(tài)評定78三、康復(fù)評定頭頸的傾斜程度；胸鎖乳突肌的緊張狀態(tài)、長頸椎椎體發(fā)育情況，頸椎、胸椎側(cè)凸。（二）超聲評定（三）X線評定胸鎖乳突肌的回聲性質(zhì)；胸鎖乳突肌內(nèi)是否有結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)性質(zhì)。三、康復(fù)評定79頸椎椎體發(fā)育情況，頸椎、胸椎側(cè)凸。（二）超聲評定（三）X線評四、康復(fù)治療（一）非手術(shù)治療適用于1歲以內(nèi)的嬰兒，采用按摩、姿勢矯正、固定及理療。早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是本病的治療原則。80四、康復(fù)治療（一）非手術(shù)治療適用于1歲以內(nèi)的嬰兒，采用按摩、1.按摩及手法牽拉

(1)患兒取坐位或仰臥位，醫(yī)生于患側(cè)胸鎖乳突肌以拇指指腹推揉3～5分鐘。

(2)以拇指、食指指腹拿捏患側(cè)胸鎖乳突肌結(jié)節(jié)處3～5分鐘。(3)手法用力輕柔，力度由小到大。（一）非手術(shù)治療811.按摩及手法牽拉（一）非手術(shù)治療81(4)治療者一手固定患側(cè)肩部，一手將患兒頭在頸椎保持沒有旋轉(zhuǎn)的前提下，適度推向健側(cè)，使頸部在向健側(cè)屈曲位維持?jǐn)?shù)秒，反復(fù)10～30次，1～3次/日。（一）非手術(shù)治療82(4)治療者一手固定患側(cè)肩部，一手將患兒頭在頸椎保持沒有旋操作注意事項(xiàng)：（1）手法要輕柔，不可使用暴力。（2）矯正要適度，避免孩子哭鬧（如孩子哭鬧，肌肉會緊張，牽拉和伸展練習(xí)將會受影響）。（3）牽拉要達(dá)到效果。（一）非手術(shù)治療83操作注意事項(xiàng)：（1）手法要輕柔，不可使用暴力。（一）非手術(shù)治（4）如果牽拉頸部胸鎖乳突肌時(shí)感到肌肉緊張，注意避免過度牽拉（5）牽拉伸展肌肉應(yīng)當(dāng)逐漸進(jìn)行，需要時(shí)間。（6）教會家長牽拉要領(lǐng)，配合治療效果更好。（一）非手術(shù)治療84（4）如果牽拉頸部胸鎖乳突肌時(shí)感到肌肉緊張，注意避免過度牽拉2.姿勢矯正（1）睡眠時(shí)采用沙袋保持頭部于矯正位。（一）非手術(shù)治療852.姿勢矯正（1）睡眠時(shí)采用沙袋保持頭部于矯正位。（一）非手（2）抱姿矯正靠墻屈曲坐著，使患兒平臥膝上（也可放在床上），用一手拇指輕輕按摩患部數(shù)秒鐘后再一手扶患肩，另一手牽拉患兒頭部，達(dá)到牽引攣縮的胸鎖乳突肌的目的。每次牽拉持續(xù)1分鈡左右，反復(fù)數(shù)遍，每天5次左右。（一）非手術(shù)治療86（2）抱姿矯正靠墻屈曲坐著，使患兒平臥膝上（也可放在床上），立位抱姿：患兒家長抱孩子時(shí)，盡量使用有助伸展頸部緊張肌肉的姿勢，鼓勵(lì)孩子主動的把頭部轉(zhuǎn)向較少活動的一側(cè)。如左側(cè)斜頸：在直立抱起孩子時(shí)，將孩子的頭部轉(zhuǎn)向左側(cè)（患側(cè)），另一側(cè)靠在家長的肩膀上。（一）非手術(shù)治療87立位抱姿：患兒家長抱孩子時(shí)，盡量使用有助伸展頸部緊張肌肉的姿側(cè)臥抱姿（左側(cè)斜頸）：患兒背靠向你，患側(cè)向下，左耳靠向你的左前臂；右手放在患兒兩腿之間，抱著孩子。輕柔地用你的左前臂將孩子的頭部向上抬，起到輕柔牽引攣縮的胸鎖乳突肌作用。（一）非手術(shù)治療88側(cè)臥抱姿（左側(cè)斜頸）：患兒背靠向你，患側(cè)向下，左耳靠向你的左（3）頸部主動運(yùn)動①利用孩子喜歡的搖晃游戲，讓孩子坐在家長的膝上，向前、后或左、右搖動孩子，誘發(fā)孩子主動伸直頭部以保持平衡。（一）非手術(shù)治療89（3）頸部主動運(yùn)動①利用孩子喜歡的搖晃游戲，讓孩子坐在家長的②患兒俯臥位活動：可誘導(dǎo)孩子把頭轉(zhuǎn)向較少活動一側(cè)（如左側(cè)斜頸，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)）。如左側(cè)斜頸患兒，可把色彩鮮艷或會發(fā)聲的玩具放在他的左側(cè)上方，誘導(dǎo)他將頭部轉(zhuǎn)向左方；或多在孩子的患側(cè)跟孩子說話或唱歌，逗引孩子主動轉(zhuǎn)動頭部向患側(cè)。（一）非手術(shù)治療90②患兒俯臥位活動：可誘導(dǎo)孩子把頭轉(zhuǎn)向較少活動一側(cè)（如左側(cè)斜頸4.理療

根據(jù)胸鎖乳突肌有無腫塊選擇治療：

有腫塊者選擇音頻加直流電；

無腫塊則選擇音頻加感應(yīng)電。

（一）非手術(shù)治療914.理療（一）非手術(shù)治療91(1)音頻電療：治療極置于胸鎖乳突肌區(qū)，輔助極置于枕后區(qū)，通電時(shí)間20分鐘/次。(2)感應(yīng)電流：電流量從弱電流開始，逐漸加大至中等電流。(3)熱敷：患側(cè)的胸鎖乳突肌給予熱敷治療，20分鐘/次。（一）非手術(shù)治療92(1)音頻電療：治療極置于胸鎖乳突肌區(qū)，輔助極置于枕后區(qū)，通（二）手術(shù)治療1.手術(shù)指征：

①病人有腫塊史，1歲左右，腫塊漸消，但有頭斜面小，頸活動受限，患側(cè)胸鎖乳突肌硬，B超下該肌回聲強(qiáng)。

②病人沒有腫塊史，年齡1歲，頭斜面小，頸活動受限，患側(cè)胸鎖乳突肌硬，B超下胸鎖乳突肌異常回聲，回聲強(qiáng)。

③對1歲內(nèi)的嬰兒，出生診斷后就接受了正規(guī)的物理治療，雖然腫塊減小，但頭斜仍然明顯，頸活動明顯受限，臨床和超聲檢查提示非手術(shù)治療效果不好。93（二）手術(shù)治療1.手術(shù)指征：932.術(shù)后康復(fù)治療(1)體位擺放：盡可能保持患兒頭放置在傾向健側(cè)的位置。(2)牽伸手法：旋轉(zhuǎn)頸部至中立位同時(shí)向健側(cè)牽伸頸部。(3)支具固定：頸部矯形支具將頸部固定于傾向健側(cè)位置。(4)頸部肌肉訓(xùn)練：針對性進(jìn)行頸部肌肉訓(xùn)練，以加強(qiáng)健側(cè)胸鎖乳突肌力量。（二）手術(shù)治療942.術(shù)后康復(fù)治療(1)體位擺放：盡可能保持患兒頭放置在傾向9595肌肉骨骼康復(fù)學(xué)96肌肉骨骼康復(fù)學(xué)1第十六章先天畸形的康復(fù)97第十六章先天畸形的康復(fù)2第一節(jié)馬蹄內(nèi)翻足98第一節(jié)馬蹄內(nèi)翻足3一、概述

先天性馬蹄內(nèi)翻足（congenitaltalipesequinovarus）是臨床最常見的小兒足部畸形，其特點(diǎn)是足的前半部內(nèi)收、內(nèi)翻，跟骨內(nèi)翻、跖屈、跟腱攣縮呈馬蹄畸形等。

新生兒發(fā)病率為0.1%～0.45%，男女之比為2∶1，單側(cè)多于雙側(cè),可伴有其它畸形如多指、并指等。

該病根據(jù)發(fā)病原因可分為先天性、后天性。先天性馬蹄內(nèi)翻足出生后即可發(fā)現(xiàn)畸形，因此診斷不困難。99一、概述先天性馬蹄內(nèi)翻足（congenital先天性馬蹄內(nèi)翻足的大體形態(tài)100先天性馬蹄內(nèi)翻足的大體形態(tài)5（一）病因

目前尚無定論，有人認(rèn)為是胎兒期胎位不正或超大胎兒在子宮內(nèi)受壓，使足處于不正常位置，影響了足部骨骼生發(fā)中心的正常生長所致。也可能由于胚胎早期受內(nèi)、外因素的影響所致。也有人認(rèn)為有家族性。后天性馬蹄內(nèi)翻足一般可由腦癱、脊柱裂、外傷等疾病引起。101（一）病因目前尚無定論，有人認(rèn)為是胎兒期胎位不正(二)病理解剖1.舟骨、骰骨、跟骨圍繞距骨向內(nèi)側(cè)移位，舟骨與跟骨的內(nèi)移導(dǎo)致后足的內(nèi)旋內(nèi)翻，造成全足的馬蹄畸形。韌帶、關(guān)節(jié)囊和肌腱等軟組織攣縮使關(guān)節(jié)對位不良而表現(xiàn)為足部內(nèi)翻畸形；2.馬蹄足的跗骨間的半脫位，距舟關(guān)節(jié)的半脫位，使得骨與骨的異常對位；102(二)病理解剖1.舟骨、骰骨、跟骨圍繞距骨向內(nèi)側(cè)移位，舟骨與3.距骨體和頸的畸形，距骨的下方及距下關(guān)節(jié)前、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面融合或消失。特別強(qiáng)調(diào)在馬蹄足畸形中，中足高弓畸形是重要因素，在非手術(shù)治療中應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)矯正。小兒開始行走后逐漸發(fā)生骨骼畸形。先出現(xiàn)跗骨排列異常，以后發(fā)展為跗骨發(fā)育障礙和變形，舟骨內(nèi)移，跟骨跖屈、內(nèi)翻、距骨頭半脫位等，嚴(yán)重者常有脛骨內(nèi)旋畸形。(二)病理解剖1033.距骨體和頸的畸形，距骨的下方及距下關(guān)節(jié)前、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面融合二、臨床特點(diǎn)1.出生后即出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)足部程度不等的馬蹄內(nèi)翻畸形，足部呈踝關(guān)節(jié)跖屈位，內(nèi)翻、內(nèi)收畸形。內(nèi)側(cè)軟組織攣縮，嚴(yán)重者可呈“蟹鉗樣”畸形。嬰兒期內(nèi)多為松弛型，輕者可用手扳正，重者只能部分扳正。(一)臨床表現(xiàn)104二、臨床特點(diǎn)1.出生后即出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)足部程度不等的馬“蟹鉗樣”畸形105“蟹鉗樣”畸形102.患兒學(xué)行走時(shí)，用前足或足外側(cè)緣著地行走，隨著年齡漸大，畸形漸加重，嚴(yán)重者足背著地行走，負(fù)重處出現(xiàn)滑囊和胼胝。此時(shí)為僵硬型。一般無肌肉癱瘓和萎縮，皮膚感覺正常，也無病理反射出現(xiàn)。(一)臨床表現(xiàn)1062.患兒學(xué)行走時(shí)，用前足或足外側(cè)緣著地行走，隨著年齡漸大，畸(一)臨床表現(xiàn)3.X線攝片，患足正側(cè)位：出生后，X線片上可以看到距骨、跟骨、骰骨的骨化中心，有時(shí)可見到第三楔骨，所有的跖骨和趾骨均已出現(xiàn)，而跗舟狀骨要到3歲才出現(xiàn)骨化中心。107(一)臨床表現(xiàn)3.X線攝片，患足正側(cè)位：出生后，X線片上可以4.根據(jù)三條線估計(jì)畸形：

(1)在正位X線片上測定跟距角，若小于30°，表明足部無內(nèi)翻；

(2)測量第一跖骨縱軸和距骨縱軸所交叉的角，正常為0°～20°；(3)側(cè)位X線片測量距骨縱軸和跟骨跖面所形成的角，正常為35°～55°，如果小于30°，則表明足下垂。如果距跟角小于15°，第一跖骨與距骨縱軸交叉所成的角大于15°，表明距舟關(guān)節(jié)半脫位(Simon15°定律)。

(一)臨床表現(xiàn)1084.根據(jù)三條線估計(jì)畸形：(一)臨床表現(xiàn)13(二)診斷與鑒別診斷

新生兒期診斷本病并不困難，表現(xiàn)為足后跟的馬蹄畸形或足弓內(nèi)行。主要與姿勢性馬蹄內(nèi)翻足相鑒別，后者主要因?qū)m內(nèi)位置畸形所致。但可以被動矯形，而無明顯的關(guān)節(jié)攣縮和皮膚皺紋。109(二)診斷與鑒別診斷新生兒期診斷本病并不困難，表現(xiàn)三、康復(fù)評定(一)采用Mckay足功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)主要用于評價(jià)馬蹄內(nèi)翻足，最大分?jǐn)?shù)180分，實(shí)際得分從總分里減去(表1)。(二)關(guān)于馬蹄內(nèi)翻足的療效評定，采用Green和Lloyd-Roberts馬蹄內(nèi)翻足療效分級標(biāo)準(zhǔn)(表2)。110三、康復(fù)評定(一)采用Mckay足功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)表一分類

從180分減去踝關(guān)節(jié)活動度(°)>90<90總計(jì)

>10<5050>10<4040>10<3035>10<25<350-10-20-30內(nèi)外踝平面與足縱軸平面的角度

83°~90°76°~82°50°~75°0-10-20小腿三頭肌的力量只用一只腳就能踮起腳尖必須兩只腳同時(shí)才能踮起腳尖不能踮起腳尖0-10-20足跟

0°~5°外翻05°~10°外翻-5

大于10°外翻-10

內(nèi)翻-100-5-10-10111表一分類從180分減去踝關(guān)節(jié)活動度(°)內(nèi)外踝平面與足縱前足中立

5°內(nèi)收或外展大于5°內(nèi)收或外展0-5-10長屈肌有功能無功能0-10踝關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)疼痛，喪失勞動力日常活動可以忍受一天活動后跛行僅跑步時(shí)有影響-30-20-10-5距下關(guān)節(jié)痛持續(xù)性疼痛，喪失勞動力日?；顒涌梢匀淌芤惶旎顒雍篚诵袃H跑步時(shí)有影響-20-15-10-5穿鞋鞋的式樣需要預(yù)先定制使穿著的鞋走型不適合穿鞋-5-10-15運(yùn)動比賽運(yùn)動由于足疾而不能參加比賽運(yùn)動0-15112前足長屈肌踝關(guān)節(jié)疼痛距下關(guān)節(jié)痛穿鞋運(yùn)動17優(yōu)外形正常、跖行足踝關(guān)節(jié)被動活動至少超過中立位10°，并主動回復(fù)到中立位跖屈大于20°，活動(包括各種比賽)不受限制，活動中或活動后無疼痛距跟關(guān)節(jié)至少有一半的活動度，中跗關(guān)節(jié)活動正常良輕微足跟內(nèi)翻，前足可靈活內(nèi)收，足以適應(yīng)正?；顒拥男枰?，并不感到不適至少能背伸到中立位，跖屈<10°。距跟關(guān)節(jié)至少有一半的活動度，中跗關(guān)節(jié)活動靈活。今后的軟組織手術(shù)肯定不會影響以上功能差比較明顯的足跟內(nèi)翻，或伴有輕微的前足固定內(nèi)收畸形踝關(guān)節(jié)活動受限，各個(gè)方向活動<10°距跟關(guān)節(jié)僵(活動度<50％)，中跗關(guān)節(jié)活動尚靈活活動受限(包括比賽)，訓(xùn)練中或活動后疼痛需要再做骨性手術(shù)表二113外形正常、跖行足良輕微足跟內(nèi)翻，前足可靈活內(nèi)收，足以適應(yīng)正常四、康復(fù)治療

目前的治療方法不能將其逆轉(zhuǎn)成正常的肢體。目前絕大多數(shù)認(rèn)為馬蹄足是可以非手術(shù)治療的，而且越早治療，成功率越高。114四、康復(fù)治療目前的治療方法不能將其逆轉(zhuǎn)成正(一)非手術(shù)治療

原則上以非手術(shù)治療為主，一般生后1個(gè)月開始治療。雖然非手術(shù)治療有一定的畸形復(fù)發(fā)率，但它卻是手術(shù)前的重要準(zhǔn)備過程。115(一)非手術(shù)治療原則上以非手術(shù)治療為主，一般生后11.手法矯正

一般適宜1歲以內(nèi)嬰兒或較輕型者。

方法：一手固定兩踝及足后跟，另一手將足外展、外翻，用以矯正內(nèi)收和內(nèi)翻。手法輕柔，牽拉力度由小到大，在最大牽拉位保持一定時(shí)間，以不產(chǎn)生明顯疼痛為度，取得患兒的配合。隨著功能的改善，將牽伸角度增大到外翻和背屈。

手法治療后，可用繃帶將足固定于矯正位，可獲得更好的牽伸效果，逐步過渡到矯形足托固定，可獲得持續(xù)的矯形作用。

此方法教會家長協(xié)助治療，效果更好。(一)非手術(shù)治療1161.手法矯正(一)非手術(shù)治療212.Ponseti方法

其方法包括患足的牽拉、矯形及石膏固定。

手法牽拉矯形達(dá)預(yù)期效果后，持續(xù)１～3min以石膏固定于該位置，5～7d更換1次石膏，每次牽拉韌帶和矯形要持續(xù)1～3min。

石膏固定要從腳趾到大腿中上1/3，膝關(guān)節(jié)屈曲90°。通常需要更換5～6次石膏。(一)非手術(shù)治療1172.Ponseti方法(一)非手術(shù)治療22Ponseti石膏分次矯正馬蹄內(nèi)翻足正側(cè)位(一)非手術(shù)治療118Ponseti石膏分次矯正馬蹄內(nèi)翻足正側(cè)位(一)非手術(shù)治療

第1次石膏要矯正中足的高弓畸形，使得前足相對于后足處于旋后位，技術(shù)要點(diǎn)為抬高第一跖骨。更換石膏時(shí)必須用拇指按壓距骨頭的外側(cè)部分，以固定距骨頭，使內(nèi)收的跖骨和內(nèi)翻的后跟逐漸矯正。(一)非手術(shù)治療119第1次石膏要矯正中足的高弓畸形，使得前足相對于后足處第1次石膏固定手法A.內(nèi)側(cè)觀顯示：第一跖骨比其他跖骨屈曲角度更大，從而造成中足高弓畸形；B.畸形矯正須要伸第一跖骨，使前足旋后(一)非手術(shù)治療120第1次石膏固定手法A.內(nèi)側(cè)觀顯示：第一跖骨比其他跖骨屈曲角度第2次石膏固定手法固定距骨頭，逐漸外旋外展中前足(一)非手術(shù)治療121第2次石膏固定手法固定距骨頭，逐漸外旋外展中前足(一)非手術(shù)第3次石膏固定手法A.固定距骨頭，防止距骨在踝穴內(nèi)移動，同時(shí)外旋前足B.正面觀(一)非手術(shù)治療122第3次石膏固定手法A.固定距骨頭，防止距骨在踝穴內(nèi)移動，同時(shí)第4次石膏固定手法(一)非手術(shù)治療123第4次石膏固定手法(一)非手術(shù)治療28

應(yīng)用這一技術(shù)使跟骨、舟骨、骰骨圍繞距骨逐漸向外側(cè)移位。直到后足輕度外翻位，足部相對于小腿外展70°。70°的外展角度可以避免馬蹄內(nèi)翻足復(fù)發(fā)。馬蹄畸形在足部內(nèi)收內(nèi)翻畸形矯正后也可得到矯正。(一)非手術(shù)治療124應(yīng)用這一技術(shù)使跟骨、舟骨、骰骨圍繞距骨逐漸向外側(cè)移位

為了避免形成搖椅足畸形，通常需要進(jìn)行經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)。85%的患兒需要進(jìn)行跟腱完全切斷。跟腱切斷術(shù)后需要石膏再次固定，3周后跟腱愈合，此時(shí)去除石膏應(yīng)用足部外展支具，通常應(yīng)用Dennis-Browne矯形鞋，可以避免馬蹄內(nèi)翻足復(fù)發(fā)，同時(shí)使足部各個(gè)關(guān)節(jié)在正常的對位對線下得到良好的再塑型，增加足部及腿部的肌力。(一)非手術(shù)治療125為了避免形成搖椅足畸形，通常需要進(jìn)行經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)。(1)借助手法和石膏逐步恢復(fù)足各骨間正常的解剖關(guān)系，完全保留了足的肌肉和韌帶，從而保留了足的發(fā)育能力和穩(wěn)定性。(2)石膏操作無痛苦，手術(shù)操作微創(chuàng)，支具佩戴簡便舒適，患兒容易耐受。(3)療效好，治療成功率高，復(fù)發(fā)率低，無足小、行走疼痛等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。(4)患兒免除大手術(shù)之苦，家長花費(fèi)小，容易接受。(一)非手術(shù)治療Ponseti方法的優(yōu)點(diǎn)在于：126(1)借助手法和石膏逐步恢復(fù)足各骨間正常的解剖關(guān)系，完3.雙側(cè)夾板固定法

不能長期堅(jiān)持手法扳正者，可于出生后1個(gè)月內(nèi)采用輕便的雙側(cè)夾板(denis-brown)矯形。(一)非手術(shù)治療1273.雙側(cè)夾板固定法(一)非手術(shù)治療32治療后效果(一)非手術(shù)治療128治療后效果(一)非手術(shù)治療33(二)手術(shù)治療

手術(shù)治療適用于非手術(shù)療法不滿意和畸形復(fù)發(fā)或年齡大、畸形重的病人。手術(shù)方法有兩類：

單純軟組織手術(shù)；

軟組織合并骨性手術(shù)。129(二)手術(shù)治療手術(shù)治療適用于非手術(shù)療法不滿意和畸形復(fù)1.軟組織手術(shù)

常用的有跖筋膜切斷術(shù)、跟腱切斷術(shù)和足內(nèi)側(cè)軟組織松解術(shù)，必要時(shí)尚可作脛后肌腱延長術(shù)，術(shù)后石膏管型固定4～6周，再穿踝足矯形器矯正1～2年，防止復(fù)發(fā)畸形。(二)手術(shù)治療130(二)手術(shù)治療352.骨性手術(shù)13歲以下的兒童不宜作骨性手術(shù)，以免損傷骨骺影響發(fā)育，對于13歲以上的病兒，跟骨明顯內(nèi)翻畸形，可行跟骨楔形截骨術(shù)。其他跗骨有畸形，可行足二關(guān)節(jié)(距舟和跟骰關(guān)節(jié))或三關(guān)節(jié)融合術(shù)(跟距、距舟和跟骰關(guān)節(jié))。術(shù)后石膏管型固定踝關(guān)節(jié)于功能位置2～3個(gè)月，再穿踝足矯形器1～2年。(二)手術(shù)治療1312.骨性手術(shù)(二)手術(shù)治療36先天性髖關(guān)節(jié)脫位第二節(jié)132先天性髖關(guān)節(jié)脫位第二節(jié)37一、概述

先天性髖關(guān)節(jié)脫位（congenitaldislocationofthehipjoint）是四肢畸形中最常見的一種。我國新生兒發(fā)病率為0.9%～3.0%，男女之比為1：6，發(fā)病率左髖較右髖多一倍，雙側(cè)受累者少見。臀位產(chǎn)占所有出生兒中近3%～4%，其發(fā)育性髖關(guān)節(jié)的發(fā)病率明顯升高。隨著研究的不斷深入，越來越多的人認(rèn)為該病除了先天因素之外，后天因素也起著重要作用，而且是可以預(yù)防的。133一、概述先天性髖關(guān)節(jié)脫位（congenitald先天性髖脫位的站姿134先天性髖脫位的站姿39（一）病因

該病發(fā)病原因目前尚無定論，可能與以下三種因素有關(guān)。1.機(jī)械因素：胎兒在子宮內(nèi)胎位異常，承受不正常的機(jī)械性壓力，從而影響髖關(guān)節(jié)的發(fā)育。臀位產(chǎn)兒易發(fā)生股骨頭后脫位。2.激素水平降低致關(guān)節(jié)韌帶松弛。

3.新生兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良及遺傳因素。135（一）病因該病發(fā)病原因目前尚無定論，可能與以下病理演變包括骨骼和軟組織兩方面變化，其改變隨年齡的增長而日益加重。(1)骨骼改變

是髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常的重要變化，包括髖臼、股骨頭、股骨頸，有的骨盆及脊柱亦有變化。(2)軟組織改變

髖關(guān)節(jié)周圍軟組織都有變化，有一些很早就存在，另外一些后來才出現(xiàn)，但最重要的仍是盂唇、關(guān)節(jié)囊和肌腱。（一）病因136病理演變包括骨骼和軟組織兩方面變化，其改變隨年齡的增長而日益（二）分型先天性髖關(guān)節(jié)脫位分為兩大類型:

單純型髖關(guān)節(jié)脫位

畸形型髖關(guān)節(jié)脫位。

其中單純型最為常見，可分為髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)半脫位和髖關(guān)節(jié)全脫位。137（二）分型先天性髖關(guān)節(jié)脫位分為兩大類型:421.單純型（1）髖臼發(fā)育不良：又稱為髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，早期癥狀不明顯，常常出現(xiàn)雙下肢皮紋不對稱而就診。（2）髖關(guān)節(jié)半脫位：它是一種獨(dú)立的類型，不是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良與髖關(guān)節(jié)全脫位過渡階段。（二）分型1381.單純型（1）髖臼發(fā)育不良：又稱為髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，早期癥狀

（3）髖關(guān)節(jié)全脫位：為最常見的一型，股骨頭已完全脫出髖臼，并向上后方移位，該型根據(jù)股骨頭脫位的高低分為3度。①Ⅰ度：股骨頭向外方移位，位于髖臼同水平；②Ⅱ度：股骨頭向外、上方移位，相當(dāng)于髖臼外上緣部位；③Ⅲ度：股骨頭位于髂骨翼部位。

脫位的分度對于術(shù)前牽引方法的選擇及預(yù)后有直接關(guān)系（二）分型139（3）髖關(guān)節(jié)全脫位：為最常見的一型，股骨頭已完全脫出髖臼2．畸形型

畸形型髖關(guān)節(jié)脫位常合并多指、并指、拇指內(nèi)收畸形。其多為先天性多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥的一部分，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)高位脫位，關(guān)節(jié)功能差、強(qiáng)直，治療困難，療效不佳。（二）分型1402．畸形型畸形型髖關(guān)節(jié)脫位常合并多指、并指、拇指內(nèi)二、臨床特點(diǎn)

先天性髖關(guān)節(jié)脫位的臨床表現(xiàn)因患兒的年齡不同而存在較大差異，可分為以下兩個(gè)時(shí)期。（一）站立前期（二）脫位期141二、臨床特點(diǎn)先天性髖關(guān)節(jié)脫位的臨床表現(xiàn)因患（一）站立前期1.單側(cè)脫位者大腿、臀以及腘窩的皮膚皺褶不對稱，患側(cè)皮皺加深增多。2.股動脈搏動弱。3.患側(cè)肢體短縮且輕度外旋。4.屈髖90°時(shí)外展受限。5.牽拉患側(cè)下肢時(shí)，有彈響聲或彈響感。新生兒和嬰兒在此期臨床表現(xiàn)較輕，癥狀常不明顯，若發(fā)現(xiàn)有下述體征時(shí)提示有先天性髖關(guān)節(jié)脫位的可能。142（一）站立前期1.單側(cè)脫位者大腿、臀以及腘窩的皮膚皺褶不對稱1.Allis征陽性患兒平臥位，屈膝90°，雙腿并攏、兩踝對齊，兩足平放于床上，雙膝高低不等者為陽性（患側(cè)低于健側(cè)）。對可疑的患兒可做以下檢查（一）站立前期1431.Allis征陽性患兒平臥位，屈膝90°，雙腿并攏2.Ortolani征（彈入試驗(yàn)）患兒仰臥位，助手固定其骨盆，屈膝、屈髖各90°，逐漸外展下肢至一定程度時(shí)，髖關(guān)節(jié)處突然感到彈跳，即為陽性。（一）站立前期1442.Ortolani征（彈入試驗(yàn)）患兒仰臥位，助手固3.

Barlow試驗(yàn)（彈出試驗(yàn)）患兒仰臥位，雙髖、雙膝各屈曲90°，檢查者拇指放在其大腿內(nèi)側(cè)向外、上方推壓股骨頭，若感到股骨頭自髖臼內(nèi)脫出的彈響，去除拇指的壓力后股骨頭又自然彈回到髖臼內(nèi)，即為陽性。（一）站立前期1453.Barlow試驗(yàn)（彈出試驗(yàn)）患兒仰臥位，雙髖、雙膝各屈4.髖關(guān)節(jié)屈曲外展試驗(yàn)陽性（右側(cè)）雙髖、雙膝各屈曲90°時(shí)，正常嬰兒髖關(guān)節(jié)可外展80°左右，外展受限在70°以內(nèi)時(shí)，即為陽性。（一）站立前期1464.髖關(guān)節(jié)屈曲外展試驗(yàn)陽性（右側(cè)）雙髖、雙膝各屈曲95.X線檢查對可疑有先天性髖關(guān)節(jié)脫位的患兒，應(yīng)在3個(gè)月以上時(shí)拍雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的骨盆正位片。(1)Perkin象限：股骨頭骨化中心出現(xiàn)后，將兩側(cè)髖臼中心連一直線稱為H線，再從髖臼外緣向H線作一垂線，將髖臼劃分成4個(gè)象限，即為Perkin象限；（一）站立前期1475.X線檢查(1)Perkin象限：股骨頭骨化中心出現(xiàn)后，(2)髖臼指數(shù)：從髖臼外緣向髖臼中心所作連線與H線相交所成的銳角，即為髖臼指數(shù)；（一）站立前期5.X線檢查對可疑有先天性髖關(guān)節(jié)脫位的患兒，應(yīng)在3個(gè)月以上時(shí)拍雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的骨盆正位片。148(2)髖臼指數(shù)：從髖臼外緣向髖臼中心所作連線與H線相交所成的(3)Shenton線：正常閉孔上緣弧形線與股骨頸內(nèi)緣線相連成一拋物線，此稱為Shenton線；(4)中心邊緣角(CE角)：以股骨頭骨骺中心為一點(diǎn)，髖臼外緣為另一點(diǎn)做連線，再對髖臼外緣做垂直投線，二線相交之角正常約20°，小于15°表示股骨頭外移。（一）站立前期5.X線檢查對可疑有先天性髖關(guān)節(jié)脫位的患兒，應(yīng)在3個(gè)月以上時(shí)拍雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的骨盆正位片。149(3)Shenton線：正常閉孔上緣弧形線與股骨頸內(nèi)緣線相連（二）脫位期

患兒開始行走的時(shí)間一般較正常兒晚。單側(cè)脫位時(shí)表現(xiàn)為跛行步態(tài)；雙側(cè)脫位時(shí)行走呈“鴨步”，臀部后聳，腰椎前凸特別明顯。Trendelenburg試驗(yàn)（單足站立試驗(yàn)）：囑患兒健側(cè)單腿站立，正常時(shí)對側(cè)骨盆上移，脫位后股骨頭不能托住髖臼，臀中、小肌松弛無力，使對側(cè)骨盆下移，即為Trendelenburg試驗(yàn)陽性。150（二）脫位期患兒開始行走的時(shí)間一般較正常兒晚。15156三、康復(fù)治療

本病治療越早，效果越佳。預(yù)后的關(guān)鍵在于早期診斷、早期治療。152三、康復(fù)治療本病治療越早，效果越佳。預(yù)后的關(guān)鍵在（一）非手術(shù)治療1.嬰兒期（0～6個(gè)月以內(nèi)）對Ortolani和Barlow試驗(yàn)陽性的患兒，治療目的是穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)。對于有輕、中度內(nèi)收肌攣縮的患兒，主要是將脫位的髖關(guān)節(jié)復(fù)位。發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒佩戴連衣挽具153（一）非手術(shù)治療1.嬰兒期（0～6個(gè)月以內(nèi)）對Ortol2.幼兒期（1～3歲）

對于不能自然復(fù)位，而且在1歲以后才發(fā)現(xiàn)的髖脫位的患兒，一般采用手法復(fù)位，并用支具或石膏外固定治療。復(fù)位前應(yīng)行充分的牽引，當(dāng)閉合復(fù)位失敗后應(yīng)行切開復(fù)位。固定位置外展45°，屈髖95°，可大大降低股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。

治療的目的是獲得并維持髖關(guān)節(jié)的復(fù)位，同時(shí)不損傷股骨頭?；純涸诠潭ㄆ陂g內(nèi)踝關(guān)節(jié)可以活動，無需特殊康復(fù)治療。

去除外固定后，先進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動活動，逐步擴(kuò)大關(guān)節(jié)的活動度，同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)的主動活動，增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉力量訓(xùn)練。（一）非手術(shù)治療1542.幼兒期（1～3歲）對于不能自然復(fù)位，而且在1歲以（二）手術(shù)治療3歲以上的兒童，此時(shí)先天性髖關(guān)節(jié)脫位程度加重，骨與軟組織的繼發(fā)改變也較嚴(yán)重，手法復(fù)位難以成功，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)包括：關(guān)節(jié)清理，成形，復(fù)位，股骨旋轉(zhuǎn)截骨。155（二）手術(shù)治療3歲以上的兒童，此時(shí)先天性髖關(guān)節(jié)脫位程術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練有以下的幾個(gè)階段。1.手術(shù)后，需外展位石膏或支具固定6周，在此期間患兒可主動活動踝關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)僵硬。2.手術(shù)后4~6周時(shí)，可暫時(shí)去除外固定，應(yīng)用關(guān)節(jié)松動技術(shù)被動活動髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，每次30分鐘，每日1次，訓(xùn)練后繼續(xù)固定。（二）手術(shù)治療156術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練有以下的幾個(gè)階段。（二）手術(shù)治療61發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒行“人字位”石膏固定（二）手術(shù)治療157發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒行“人字位”石膏固定（二）手術(shù)治療623.手術(shù)后6～10周，外固定已去除，此期間指導(dǎo)患兒進(jìn)行主動功能鍛煉?；純嚎上染毩?xí)坐起以加強(qiáng)屈髖運(yùn)動，要求30～60min/次，每天三四次。在患兒能獨(dú)立完成髖關(guān)節(jié)的屈伸主動活動后，再漸進(jìn)指導(dǎo)患兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)耐庹雇庑?、?nèi)收內(nèi)旋直至下蹲活動。要求每次20～30下，每天三四次，使髖關(guān)節(jié)恢復(fù)到最佳功能狀態(tài)。同時(shí)要開始肌力訓(xùn)練，平臥位、坐位、側(cè)臥位及俯臥位時(shí)主動抬腿訓(xùn)練肌力，每組30次，每日4～6組。（二）手術(shù)治療1583.手術(shù)后6～10周，外固定已去除，此期間指導(dǎo)患兒進(jìn)行主動4.術(shù)后第2～3個(gè)月開始床旁活動，患兒進(jìn)行站立和步態(tài)訓(xùn)練。術(shù)后第4個(gè)月起，可進(jìn)行空蹬自行車活動，每天二三個(gè)小時(shí)，半年后復(fù)查X線片示正常后可逐漸負(fù)重行走。（二）手術(shù)治療1594.術(shù)后第2～3個(gè)月開始床旁活動，患兒進(jìn)行站立和步態(tài)訓(xùn)練。術(shù)(三)并發(fā)癥1.再脫位

阻礙復(fù)位因素也是引起再脫位因素，患兒不是在安靜下更換石膏易再脫位，前傾角過大，關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織充填易再脫位。2.股骨頭缺血性壞死

術(shù)前牽引不到位，髖關(guān)節(jié)臼內(nèi)有間置軟組織，雙側(cè)高位髖關(guān)節(jié)脫位患兒，手法或手術(shù)復(fù)位的損傷，拆除石膏后暴力活動髖關(guān)節(jié)，固定體位等都易引起股骨頭壞死。160(三)并發(fā)癥1.再脫位653.關(guān)節(jié)功能障礙

術(shù)后石膏固定時(shí)間過久，術(shù)前牽引不夠，術(shù)中關(guān)節(jié)軟組織松解不充分，脫位過高，患兒手術(shù)時(shí)年齡太大，感染等有關(guān)。4.骨折

閉合復(fù)位時(shí)，暴力可致股骨近端骨折或骨骺分離。(三)并發(fā)癥1613.關(guān)節(jié)功能障礙(三)并發(fā)癥66第三節(jié)

先天性肌性斜頸162第三節(jié)先天性肌性斜頸67一、概

述

斜頸（torticollis）是小兒常見的姿勢畸形，可由多種疾病引起。先天性斜頸（congenitaltorticolis）分為骨性斜頸和肌性斜頸，其中肌性斜頸最常見。先天性肌性斜頸(congenitalmusculartorticollis，CMT)的直接原因是一側(cè)胸鎖乳突肌攣縮、變性。163一、概述斜頸（torticollis）是小兒先天性肌性斜頸164先天性肌性斜頸69（一）病

因

1.宮內(nèi)發(fā)育障礙

胎兒在宮內(nèi)所處體位異常，使頭頸部長時(shí)間偏向一側(cè)，使該側(cè)胸鎖乳突肌肌內(nèi)局部血運(yùn)障礙，逐漸發(fā)生缺血性纖維變性。2.難產(chǎn)及產(chǎn)傷

難產(chǎn)及使用產(chǎn)鉗等因素，可導(dǎo)致胎兒一側(cè)胸鎖乳突肌肌內(nèi)纖維損傷，產(chǎn)生血腫，血腫機(jī)化后形成肌纖維瘢痕性攣縮。臨床上約有30%～40%的先天性肌性斜頸患兒為臀位產(chǎn)，在臀位產(chǎn)中，難產(chǎn)者約占1/3。3.先天性畸形

一側(cè)胸鎖乳突肌纖維化攣縮本身就是先天性畸形，有調(diào)查表明，該病約有19%的本病例有家族史。165（一）病因1.宮內(nèi)發(fā)育障礙70（二）病理及分型1．基本病理變化

肌組織不同程度纖維變性，是本病的基本病理特點(diǎn)。腫塊中纖維組織增生，部分或全部代替了肌組織。肌母細(xì)胞處在不同分化成熟過程中。同時(shí)各種細(xì)胞均有退變的表現(xiàn)。未發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)、出血和鈣化。166（二）病理及分型1．基本病理變化712．分型

根據(jù)病理、超聲和臨床，對該病作臨床病理分型。(1)腫瘤型：胸鎖乳突肌出現(xiàn)腫塊，累及該肌的部分或全部，超聲下出現(xiàn)多種回聲，鏡下出現(xiàn)多種細(xì)胞成分，這些細(xì)胞處在不同分化成熟中。(2)肌肉型：腫塊消失，病變側(cè)胸鎖乳突肌的超聲回聲與對側(cè)相似，頭頸活動正常，沒有斜頸癥狀。(3)纖維型：腫塊消失后，病變胸鎖乳突肌變硬，超聲出現(xiàn)強(qiáng)回聲，頭頸活動受限，不對稱，斜頸明顯。

(4)混合型：腫塊消失后，胸鎖乳突肌不同程度攣縮，超聲出現(xiàn)部分強(qiáng)回聲，臨床出現(xiàn)不同程度的斜頸癥狀。（二）病理及分型1672．分型（二）病理及分型72二、臨床特點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)

通常在新生兒出生后一周，家長發(fā)現(xiàn)小孩頭頸傾斜，在患側(cè)胸鎖乳突肌可摸到橢圓形或圓形腫塊，質(zhì)地硬，可隨胸鎖乳突肌被動移動而左右移動。頸活動受限，下頜不能向腫塊同側(cè)肩部旋轉(zhuǎn)。牽拉頸部偏向患側(cè)，下頜轉(zhuǎn)向健側(cè)肩部。小部分患兒經(jīng)相當(dāng)長的時(shí)期后腫塊也未完全消失；也有更少數(shù)患兒嬰兒期未出現(xiàn)頸部腫塊，以后直接發(fā)生胸鎖乳突肌攣縮，此時(shí)頸部偏斜更明顯，頸部活動尤其下頜轉(zhuǎn)向患側(cè)的旋轉(zhuǎn)活動受限更明顯，頭顱前移，臉面部后仰。168二、臨床特點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)通常在新生兒出生

該病如不及時(shí)治療，可出現(xiàn)各種繼發(fā)畸形，患兒面部健側(cè)飽滿，患側(cè)變??；雙眼、雙耳不在一個(gè)水平線；晚期患側(cè)頸部伸肌膜增厚和攣縮，前中斜角肌攣縮繼而頸動脈鞘及鞘內(nèi)血管變短，頸椎、上胸椎側(cè)突等。（一）臨床表現(xiàn)169該病如不及時(shí)治療，可出現(xiàn)各種繼發(fā)畸形，患兒（二）診

斷1.診斷(1)出生后發(fā)現(xiàn)頭頸傾斜