PICCO容量監(jiān)測儀臨床護(hù)理應(yīng)用

案例

林某，男性，51歲，因“上腹部痛1周，加重2小時”11月22日12：15收入院。輔助檢查有：WBC16.2*109/L，NE83.9%，血淀粉酶352U/L，脂肪酶256U/L，心電圖：左前分支阻滯，ST-T異常，腹平片：膽囊區(qū)高密度灶，上腹CT：肝臟尾狀葉占位性病變。診斷腹痛查因：1、急性膽源性胰腺炎2、肝占位性病變。23日12：30病情變化，HR35次/分，BP：75/40mmHg，SPO270%，搶救，轉(zhuǎn)入ICU。入ICU，心電呈一直線，給予按壓、插管等搶救，13：26自主心跳恢復(fù)，昏迷，血壓低，使用血管活性藥物升壓。診斷：1、冠心病，急性下壁心梗，心跳呼吸驟停，心源性休克；2、急性重癥胰腺炎，感染性休克；3、急性膽囊炎；4、急性腎功能不全；5、電解質(zhì)紊亂；6、重度代謝性酸中毒。第1頁/共19頁BP：60－80/30－40mmHgHR：130－150bpmCVP：5－10cmH2O

經(jīng)強(qiáng)心、擴(kuò)容、升壓藥使用，休克始終沒有改善。去甲、強(qiáng)心藥用量已經(jīng)很大，考慮IABP。第2頁/共19頁影響因素目前支持點(diǎn)進(jìn)一步檢查休克無法糾正，原因？CVP稍低心梗明確PICCO循環(huán)血量心功能心輸出量血管外周阻力感染心彩超補(bǔ)液試驗(yàn)被動抬腿試驗(yàn)第3頁/共19頁

PiCCO是一種技術(shù)，是一種簡便、微創(chuàng)、高效，對重癥病人的主要血流動力學(xué)參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測的工具。是采用“熱稀釋”法測量單次心排血量，通過分析動脈壓力波形下的曲線面積來獲得連續(xù)監(jiān)測CO、CI和ITBV、EVLW及其他反映心臟前后負(fù)荷和血管阻力變化的各種參數(shù)。使危重病人的血流動力學(xué)監(jiān)測的準(zhǔn)確性得到更進(jìn)一步提高。第4頁/共19頁1根中心靜脈導(dǎo)管?頸內(nèi)靜脈?鎖骨下靜脈?股靜脈?動脈導(dǎo)管(監(jiān)測動脈壓、動脈血?dú)夥治觥?連接1根動脈熱稀釋導(dǎo)管股動脈導(dǎo)管腋動脈導(dǎo)管?中心靜脈導(dǎo)管第5頁/共19頁第6頁/共19頁P(yáng)iCCO

plus

連接示意圖中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（T型管）動脈熱稀釋導(dǎo)管注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測量電纜壓力電纜第7頁/共19頁基本原理熱稀釋法：病人置入1根中心靜脈導(dǎo)管和1根股動脈導(dǎo)管

溫度指示劑（冰鹽水）中心靜脈分布在胸腔各腔室股動脈溫度衰減曲線各腔室容量分布測量開始，溫度指示劑（冰鹽水）上腔V右A右V肺A血管外肺水肺V左A左V升主A腹主A股APICCO導(dǎo)管接收端計算機(jī)將整個“熱稀釋”過程畫出“熱稀釋”曲線,并自動對該曲線波形進(jìn)行分析,得出一基本參數(shù),然后結(jié)合PICCO導(dǎo)管測得的股動脈壓力波形,得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數(shù),每搏心輸出量、心臟指數(shù)、動脈壓、血管外肺水、水指數(shù)。

Tb

xdtTbInjectiont=COTDaTbInjection(Tb-Ti)xVix

KDCOTDaTbInjection第8頁/共19頁P(yáng)CCO=cal.HR.

(P(t)/SVR+C(p).dP/dt)dtsystolePatient-specificcalibrationfactor(determinedwiththermodilution)complianceshapeofpressurecurveareaofpressurecurveP(mmHg)t(s)第9頁/共19頁適應(yīng)征

PULSIONPiCCO系統(tǒng)適用于需要監(jiān)測心血管和循環(huán)容量的病人。ICU常見適應(yīng)癥

感染性休克心源性休克燒傷外傷/低血容量休克ARDS重癥胰腺炎第10頁/共19頁溫度測量電纜注射液的溫度感受器第11頁/共19頁11/23/201113:26搶救成功15:30CI3.14GEF12%GEDI800ITBI1000SVRI950ELWI9PVPI1.7分析：心功能稍差，與心梗后有關(guān)，血壓低主要與感染性休克引起的外周管張力低相關(guān)處理：加大去甲，暫不擴(kuò)容。21:10CI3.28GEF13%GEDI770ITBI975SVRI1800ELWI8BP：100-110/55-65

分析：外周血管張力改善11/23/201109:10CI3.43GEF13%GEDI637ITBI800SVRI1500ELWI7

分析：Lac高，肺水不多處理：適當(dāng)擴(kuò)容，逐漸減少血管活性藥物使用11/28/201109:00CI5.07GEF20%GEDI950ITBI1150SVRI1100ELWI7PVPI1BP：100-110/55-65

分析：心功能逐漸恢復(fù)，循環(huán)趨于穩(wěn)定12/02/2011轉(zhuǎn)出第12頁/共19頁13護(hù)理病情觀察密切觀察病人的生命體征、意識變化,補(bǔ)液過程中嚴(yán)密觀察中心靜脈壓(CVP和PICCO的測量結(jié)果,以便及時調(diào)整補(bǔ)液速度、量和性質(zhì)。嚴(yán)格記錄24h出入量，隨時掌握病情變化。根據(jù)觀察和檢測結(jié)果指導(dǎo)進(jìn)出量,調(diào)整血管活性藥物的使用,予病人最佳治療方案。第13頁/共19頁14PICCO導(dǎo)管護(hù)理1、保證監(jiān)測的準(zhǔn)確性

PICCO儀定標(biāo)采用的是“熱稀釋”法,一般為8h1次。應(yīng)注意:①每次PICCO定標(biāo)至少3次以上;②定標(biāo)的液體一般為冰鹽水(要求與血液溫度相差12℃)10mL～15mL;③4s內(nèi)勻速注入;④定標(biāo)首次測量前需暫停中心靜脈輸液30s以上。2、保持導(dǎo)管通暢

保證PICCO導(dǎo)管的連接通暢,避免打折、彎曲,并予妥善固定,導(dǎo)管內(nèi)無血液反流,保證持續(xù)壓力套裝的壓力維持在300mmHg以上,并予肝素鹽水(生理鹽水500mL+肝素液0.5mL),30min～60min沖洗1次,如導(dǎo)管內(nèi)有凝血而發(fā)生部分堵塞而導(dǎo)致波形異常時,應(yīng)及時抽出血塊加以疏通。沖洗管道時嚴(yán)防空氣進(jìn)入防止動脈栓塞。第14頁/共19頁153、防止感染嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作,病人動脈導(dǎo)管置入處每日用安爾碘消毒,更換敷貼,三通管及換能器接頭用無菌治療巾包好,8h更換1次。觀察穿刺處有無紅腫、滲血,遵醫(yī)囑予抗生素抗感染。一般PICCO導(dǎo)管留置時間可達(dá)10d,若病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱,應(yīng)立即拔除導(dǎo)管,并留導(dǎo)管尖端做細(xì)菌培養(yǎng)。4、并發(fā)癥觀察和護(hù)理密切觀察病人術(shù)肢足背動脈搏動,皮膚溫度及血液供應(yīng)情況,測量腿圍,觀察有無肢體腫脹和靜脈回流受阻,以盡早發(fā)現(xiàn)下肢有無缺血情況。一旦發(fā)現(xiàn)病人術(shù)肢足背動脈搏動較弱、皮膚溫度明顯低于另一側(cè)者,可立即采取保溫、被動活動肢體等措施。

第15頁/共19頁165、拔管護(hù)理

病人病情穩(wěn)定,血流動力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)正常,可考慮拔管。動脈導(dǎo)管拔除后按壓15min～30min加壓包扎,予1.0kg～1.5kg砂袋壓迫6h～8h,同時觀察肢體溫度、顏色及足背動脈搏動情況?；A(chǔ)護(hù)理

保持病室整潔,溫度、濕度適宜,定時通風(fēng)、消毒。做好生活護(hù)理,保證病人皮膚及床單的清潔、干凈。股動脈導(dǎo)管置入側(cè)肢體制動,保持伸直,嚴(yán)禁彎曲,必要時予約束帶保護(hù)性應(yīng)用。限制翻身,翻身時應(yīng)保持置入側(cè)下肢與身體成一直線,且翻身不宜超過40。予營養(yǎng)支持,適當(dāng)按摩肢體,進(jìn)行被動活動,應(yīng)用氣墊床以預(yù)防壓瘡。第16頁/共19頁17心理護(hù)理

病人在監(jiān)護(hù)室中,由于角色的轉(zhuǎn)換與社會生活脫離時間較長,病人迫切希望盡早康復(fù),加之重癥監(jiān)護(hù)室一般限制家屬探視及陪護(hù),陌生的環(huán)境、疾病的痛苦,生活不能自理,病人極易產(chǎn)生焦慮、憤怒情緒,不配合治療。這一方面需要護(hù)理人員以嫻熟的技術(shù)、高度的責(zé)任心、耐心的服務(wù)增強(qiáng)病人的安全感、歸屬感;另一方面,做好與病人家屬的溝通,進(jìn)行必要的病情介紹,進(jìn)而影響病人的情緒,使病人以良好的心態(tài)對待疾病,積極配合各項(xiàng)治療和護(hù)理。第17頁/共19頁18小結(jié)PICCO是一種損傷小、低危險、精準(zhǔn),連續(xù)監(jiān)測心排血