移植患者的營養(yǎng)飲食教學(xué)案例課件

移植患者的飲食營養(yǎng)

移植患者的飲食營養(yǎng)移植患者的飲食營養(yǎng)移植患者的飲食營養(yǎng)1隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，器官移植成為治療終末期肝、腎等臟器病變的有效方法。但對(duì)于移植患者的營養(yǎng)問題通常被人們忽視。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，器官移植成為治療2終末期肝、腎疾病患者由于長期病變過程，使機(jī)體處于慢性消耗狀態(tài)和各種代謝異常，適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)治療：◆有助于患者經(jīng)受移植手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)◆有助于術(shù)后疾病的恢復(fù)◆更有可能直接影響器官移植的結(jié)局終末期肝、腎疾病患者由于長期病變過程，使機(jī)體處于3腎移植患者的營養(yǎng)代謝腎移植患者的營養(yǎng)代謝4移植患者的營養(yǎng)飲食教學(xué)案例課件5術(shù)后

◆機(jī)體能量代謝增高◆蛋白質(zhì)分解代謝加速◆糖和脂肪代謝紊亂◆維生素及微量元素變化◆體重降低◆長期使用免疫抑制劑可不同程度地影響機(jī)體代謝，可能引起血壓、血糖、血甘油三酯和膽固醇、尿酸和血鈉、鉀升高，血鈣、鎂降低等術(shù)后6一、熱能代謝

◆由于手術(shù)應(yīng)激和分解代謝的影響，腎移植患者需要較高的熱量供給◆靜息能量消耗增加是腎移植后能量代謝的基本變化特征

◆能量代謝增高的程度隨創(chuàng)傷或手術(shù)的原因及程度而異一、熱能代謝◆由于手術(shù)應(yīng)激和分解代謝的影響，腎移植患者需7◆術(shù)后早期患者腎功能尚未恢復(fù)，熱量攝入不宜過高，每日約1500kal◆中期可逐漸增加熱量攝入，每天2500kal◆維持期增至2500—3000kal／d◆恢復(fù)期患者熱能攝入以維持理想體重為好，輕體力活動(dòng)者為25—30kal/kg/d◆術(shù)后早期患者腎功能尚未恢復(fù)，熱量攝入不宜過高，8二、蛋白質(zhì)代謝◆術(shù)前：長時(shí)間限制蛋白質(zhì)，多采用低蛋白飲食，容易發(fā)生蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良?！粜g(shù)后：應(yīng)用免疫抑制劑，使蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，故腎移植患者在前期和恢復(fù)期應(yīng)積極補(bǔ)充營養(yǎng)，使長期營養(yǎng)不足的狀態(tài)得到糾正和改善，進(jìn)入維持正常營養(yǎng)階段。二、蛋白質(zhì)代謝◆術(shù)前：長時(shí)間限制蛋白質(zhì)，多采用低蛋白飲食91、移植后早期蛋白質(zhì)需要術(shù)后大量使用激素以及手術(shù)應(yīng)激等因素可使蛋白質(zhì)分解顯著增加，若移植前即已存在蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良（特別是糖尿病患者），則可引起不良后果（如傷口愈合延遲、感染易感性增加等），妨礙移植腎立即發(fā)揮功能。1、移植后早期蛋白質(zhì)需要術(shù)后大量使用激素以及手術(shù)應(yīng)10◆研究證實(shí)，在腎移植后早期增加飲食蛋白供給可以防止負(fù)氮平衡，維持氮平衡水平時(shí)的蛋白質(zhì)攝入量為1.3g／（kg·d）?！魧?duì)原有蛋白質(zhì)缺乏，或移植后使用激素的患者，應(yīng)適當(dāng)增加蛋白質(zhì)供給，并且熱能供給也應(yīng)足夠，以保證蛋白質(zhì)能用于合成?！舾叩鞍踪|(zhì)飲食可最大限度地減輕激素引起的副反應(yīng)，減少肌肉蛋白質(zhì)的消耗?！粞芯孔C實(shí)，在腎移植后早期增加飲食蛋白供給可以112、維持期飲食蛋白質(zhì)攝入◆腎移植成功后長期治療時(shí)是否需要維持高蛋白攝入，仍有爭議◆激素可導(dǎo)致蛋白質(zhì)消耗過多，但攝入過多的蛋白質(zhì)也會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)

2、維持期飲食蛋白質(zhì)攝入◆腎移植成功后長期治療時(shí)是否需要12如患者腎功能穩(wěn)定，血肌酐持續(xù)在140umol/l以下，血紅蛋白、血漿白蛋白、肝功能穩(wěn)定在正常范圍，無明顯感染、排異，健康狀況良好者，可在術(shù)后3-6個(gè)月后進(jìn)食豆類和面制品，但應(yīng)限制在50g/d以內(nèi)，其目的是限制非必需氨基酸的攝入。如患者腎功能穩(wěn)定，血肌酐持續(xù)在140umol/l以下，13三、脂肪代謝和高脂血癥◆腎移植成功率提高，威脅生命的嚴(yán)重感染減少，使得動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病成為腎移植患者最明顯的危險(xiǎn)因素和引起死亡的常見原因?！粼S多因素可促使移植后動(dòng)脈粥樣硬化形成，如移植前腎病綜合癥合并高脂血癥、高血壓，或透析期間脂肪代謝改變，移植后免疫抑制治療的影響等。三、脂肪代謝和高脂血癥◆腎移植成功率提高，威脅生命的嚴(yán)重14腎移植者多為高膽固醇血癥，或合并高甘油三酯血癥。腎移植后血膽固醇顯著升高。而膽固醇升高與低密度脂蛋白(LDL)增加有關(guān)，同時(shí)高密度脂蛋白(HDL)也增加，使極低密度脂蛋白(VLDL)趨向于正常。曾有報(bào)道稱，在總HDL升高時(shí)，對(duì)心血管有保護(hù)作用的HDL2仍處于較低水平。腎移植者多為高膽固醇血癥，或合并高甘油三酯15四、碳水化合物代謝◆I型或II型糖尿病引起的腎功能衰竭，其發(fā)病率均在增加，營養(yǎng)缺乏將加重慢性腎衰患者糖尿病的程度。

◆移植后用激素治療，可引起胰島素抵抗性糖尿病。

◆免疫抑制劑對(duì)胰島β細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用和明顯的功能抑制。四、碳水化合物代謝◆I型或II型糖尿病引起的腎功能衰竭，16五、鈣、磷和維生素D代謝腎移植后鈣、磷和維生素D代謝是受多因素相互影響，如：術(shù)前腎功能不全、術(shù)后免疫抑制治療、移植后腎功能未能完全恢復(fù)等。五、鈣、磷和維生素D代謝腎移植后鈣、磷和維生素D代謝171、甲狀旁腺功能亢進(jìn)和骨質(zhì)疏松癥◆導(dǎo)致骨代謝性疾病的因素是尿毒癥和透析治療，許多患者有明顯的甲狀旁腺功能亢進(jìn)，并伴有明顯的骨質(zhì)疏松癥?！暨@些變化與類固醇引起的骨質(zhì)吸收作用，共同使血清鈣在正常或已經(jīng)升高的水平上進(jìn)一步增加。

1、甲狀旁腺功能亢進(jìn)和骨質(zhì)疏松癥◆導(dǎo)致骨代謝性疾病的因素182、糖皮質(zhì)激素效應(yīng)◆使用糖皮質(zhì)激素對(duì)骨代謝的影響是多方面的?！籼瞧べ|(zhì)激素對(duì)成骨細(xì)胞功能具有直接抑制效應(yīng)，研究證實(shí)，使用類固醇激素治療后骨質(zhì)形成的能力降低。2、糖皮質(zhì)激素效應(yīng)◆使用糖皮質(zhì)激素對(duì)骨代謝的影響是多方面193、持續(xù)性腎功能減退◆甲狀旁腺功能亢進(jìn)，使得腎功能不能很快地恢復(fù)，導(dǎo)致腎小管中磷吸收減少，丟失增多?！粼谀I移植后早期，50％患者有不同程度高鈣血癥和低磷血癥。3、持續(xù)性腎功能減退◆甲狀旁腺功能亢進(jìn)，使得腎功能不能很20六、必需微量元素的變化◆微量元素雖然在人體內(nèi)含量非常低，但對(duì)人體的影響卻不容忽視。◆腎移植患者作為長期處于免疫抑制狀態(tài)的特殊群體，必需微量元素在其體內(nèi)的變化近年來已越來越為人們所關(guān)注。六、必需微量元素的變化◆微量元素雖然在人體內(nèi)含量非常低，211、鐵◆鐵是人體內(nèi)含量最多的微量元素，最主要的生理功能就是參與血紅蛋白的構(gòu)成。◆移植術(shù)前血清鐵蛋白一般正?；蚱撸瑑H4％有較低的鐵蛋白。1、鐵◆鐵是人體內(nèi)含量最多的微量元素，最主要的生理功能22◆移植后隨著腎功能的恢復(fù)，移植腎產(chǎn)生的促紅細(xì)胞生成素(EPO)增加，體內(nèi)貯存鐵會(huì)伴隨著血紅蛋白的升高而迅速下降，且移植術(shù)中失血和因圍手術(shù)期診斷用血都增加了鐵的丟失，所以造成腎移植后有50％—60％的患者呈鐵缺乏狀態(tài)。◆鐵缺乏雖無明顯的臨床癥狀，但影響患者術(shù)后貧血的糾正?！粢浦埠箅S著腎功能的恢復(fù)，移植腎產(chǎn)生的促紅細(xì)胞生23鐵的食物來源：◆最好的膳食鐵來源是動(dòng)物的血和肝，其次的選擇為牡蠣、有殼的水生動(dòng)物、腎、心、瘦肉、家禽和魚◆植物來源最好的是干豆和蔬菜，一般蔬菜的含鐵量不高，生物利用率也低◆黑木耳、芝麻醬含鐵量豐富鐵的食物來源：◆最好的膳食鐵來源是動(dòng)物的血和肝，其次的選擇242、硒硒是影響機(jī)體內(nèi)重要的抗氧化酶—谷胱甘肽過氧化物酶（glutathioneperoxidase，GSH-Px）活力的關(guān)鍵因子。它不僅有抗氧自由基作用，還可以防止鎘和汞等金屬元素的毒性作用。2、硒硒是影響機(jī)體內(nèi)重要的抗氧化酶—谷胱甘肽過氧25腎移植患者血清硒離子水平升高，能夠結(jié)合汞離子并使其失活來對(duì)抗血清中汞離子的出現(xiàn)，但尚不足夠完全結(jié)合鎘離子，而鎘離子與巰基有非常高的親和性，從而使富含巰基的GSH-Px失活，降低血清的GSH-Px水平。腎移植患者血清硒離子水平升高，能夠結(jié)合26在腎移植患者飲食中補(bǔ)硒可通過激活谷胱甘肽系統(tǒng)，降低血清和LDL的脂質(zhì)過氧化作用，從而達(dá)到抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，也能起到解毒和防止腎小管壞死及腎組織變性的作用。在腎移植患者飲食中補(bǔ)硒可通過激活谷胱甘肽27硒的食物來源：◆食物和飲水是機(jī)體硒的主要來源◆最富含的食物來源是動(dòng)物內(nèi)臟和海產(chǎn)品，以下順次是肌肉、不同產(chǎn)地的玉米和谷物、乳制品、水果和蔬菜硒的食物來源：◆食物和飲水是機(jī)體硒的主要來源283、鋅鋅是人體內(nèi)一種非常重要的微量元素，含鋅酶廣泛作用于生物體碳水化合物、蛋白質(zhì)、核酸物質(zhì)的合成與代謝，且鋅還與超氧化物歧化酶、細(xì)胞和體液免疫功能有關(guān)。3、鋅鋅是人體內(nèi)一種非常重要的微量元素，含鋅酶29◆腎移植患者存在的鋅代謝異?？赡苡捎诿庖哒{(diào)節(jié)所致◆腎移植后1周，血鋅水平下降至最低，以后開始緩慢回升，隨訪半年～2年后，血鋅水平仍低于正常對(duì)照（P＜0.05)，而且發(fā)生急性排斥反應(yīng)者血鋅明顯下降◆腎移植患者存在的鋅代謝異常可能由于免疫調(diào)節(jié)所致30鋅的食物來源：◆牡蠣、鯡魚等海產(chǎn)品含鋅豐富◆其次為肉、肝、蛋類食品、全粒麥、糙米、黃豆、花生、核桃、杏仁、大白菜、白蘿卜等，含鋅量也較多，但吸收率低◆因此海魚、牛肉及其他紅色肉類是鋅的良好食物來源鋅的食物來源：◆牡蠣、鯡魚等海產(chǎn)品含鋅豐富314、硅硅對(duì)機(jī)體結(jié)締組織具有重要的作用，能刺激膠原、粘多糖等的合成；而且，硅的攝入可以使血脂下降，減少動(dòng)脈粥樣斑塊的形成。4、硅硅對(duì)機(jī)體結(jié)締組織具有重要的作用，能刺激32◆血清硅隨著術(shù)后腎功能的改善而進(jìn)行性下降，且與血清鋁水平呈正相關(guān)，尿鋁的排出與尿硅水平也呈顯著正相關(guān)，提示這兩種元素可能通過一種共同的方式而被腎臟清除?！籼岣哐骞杷娇赡軒椭阅I衰患者減輕鋁毒性，并在腎移植后幫助鋁的快速清除?！粞骞桦S著術(shù)后腎功能的改善而進(jìn)行性下降，且與33硅的食物來源：含硅量豐富的食物主要是未經(jīng)精加工的含纖維素多的谷類及其制品和根莖類蔬菜硅的食物來源：含硅量豐富的食物主要是未經(jīng)精加工的含纖維素多的34七、其它營養(yǎng)素◆環(huán)孢素A引起高血壓與鈉有關(guān)，故腎移植后飲食中應(yīng)適當(dāng)限鈉。◆腎移植后早期用環(huán)孢素A劑量高峰時(shí)，高鉀血癥是最常見的癥狀。常與IV型腎小管酸中毒有關(guān)，也可表現(xiàn)為腎素和醛固酮水平的抑制。七、其它營養(yǎng)素◆環(huán)孢素A引起高血壓與鈉有關(guān)，故腎移植后飲35◆慢性腎衰患者透析期間容易丟失水溶性維生素，故需補(bǔ)充水溶性維生素.◆慢性腎衰和腎移植者的血清維生素A水平升高(與視黃醇結(jié)合蛋白有關(guān))，應(yīng)適當(dāng)限制，不宜過高?！袈阅I衰患者透析期間容易丟失水溶性維生素，故36腎移植患者的營養(yǎng)治療腎移植患者的營養(yǎng)治療37一、腎移植前營養(yǎng)治療（一）、腎移植前營養(yǎng)狀況評(píng)估◆尿毒癥、透析患者常常伴有蛋白和能量代謝異常，營養(yǎng)不良在患者中占相當(dāng)大的比例◆測(cè)定24小時(shí)尿素氮來反映患者飲食蛋白和熱量攝入情況◆測(cè)定血白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白反映內(nèi)臟蛋白儲(chǔ)存狀況◆對(duì)腎移植前骨病的估價(jià)也是非常重要的，如果存在甲狀旁腺功能亢進(jìn)，術(shù)后很容易出現(xiàn)高鈣血癥和低磷血癥一、腎移植前營養(yǎng)治療（一）、腎移植前營養(yǎng)狀況評(píng)估38（二）、腎移植前營養(yǎng)治療腎移植前適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)治療可以改善蛋白和熱量攝入，明顯減少術(shù)后感染、促進(jìn)傷口愈合以及保持骨結(jié)構(gòu)完整。（二）、腎移植前營養(yǎng)治療腎移植前適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)治療39二、腎移植術(shù)后營養(yǎng)治療（一）、腎移植術(shù)后早期營養(yǎng)治療術(shù)后早期營養(yǎng)調(diào)理的目的：（1）保持內(nèi)臟蛋白質(zhì)儲(chǔ)存（2）促進(jìn)傷日愈合（3）預(yù)防感染（4）預(yù)防因術(shù)后腎功能急驟變化所導(dǎo)致的電解質(zhì)平衡紊亂二、腎移植術(shù)后營養(yǎng)治療（一）、腎移植術(shù)后早期營養(yǎng)治療401、蛋白質(zhì)和熱量適當(dāng)?shù)臒崃抗┙o可以減少術(shù)后早期蛋白質(zhì)分解代謝推薦標(biāo)準(zhǔn)：成人熱量攝入為30-35kcal／（kg·d）蛋白攝入為1.3-2.0g／（kg·d）（大劑量皮質(zhì)激素應(yīng)用的情況下）1、蛋白質(zhì)和熱量適當(dāng)?shù)臒崃抗┙o可以減少術(shù)后早期蛋白質(zhì)分解代412、碳水化合物◆腎移植術(shù)后早期供給低碳水化合物(占總熱量13％)、高蛋白飲食可以減輕皮質(zhì)激素導(dǎo)致的Cushing’s征，但可能只適用于大劑量皮質(zhì)激素治療期間，而且并不適用于所有移植受者。◆碳水化合物占總熱量50％左右，則有利于減少高血糖。2、碳水化合物◆腎移植術(shù)后早期供給低碳水化合物(占總熱量423、脂肪◆腎移植術(shù)后早期需用大劑量的皮質(zhì)激素會(huì)使體內(nèi)蛋白分解代謝增加，所以不要過分限制脂肪的攝入◆一般認(rèn)為脂肪含量大于總熱量的30％較為合適3、脂肪◆腎移植術(shù)后早期需用大劑量的皮質(zhì)激素會(huì)使體內(nèi)蛋白434、水和電解質(zhì)◆腎移植術(shù)后早期水、電解質(zhì)變化較快，它們隨腎功能的變化而改變◆腎功能延遲恢復(fù)的透析患者，應(yīng)限制鈉、鉀、磷和水的攝入◆術(shù)后多尿的患者則要注意補(bǔ)充氯化鈉以保持血管內(nèi)容量4、水和電解質(zhì)◆腎移植術(shù)后早期水、電解質(zhì)變化較快，它們隨44◆腎移植術(shù)后早期由于多種原因，患者往往有低磷血癥，治療上主要是給予高磷飲食。高蛋白飲食中也含有豐富的磷，可以通過補(bǔ)充高蛋白飲食增加磷的攝入?！羰褂铆h(huán)孢素A的患者，應(yīng)定期檢測(cè)血鎂濃度，如有降低應(yīng)給予補(bǔ)充◆腎移植術(shù)后早期由于多種原因，患者往往有低磷血癥，455、維生素由于攝入減少，移植前從透析液中丟失或長期使用硫唑嘌呤導(dǎo)致小腸粘膜損害對(duì)葉酸吸收減少，加之硫唑嘌呤本身干擾葉酸代謝等，腎移植術(shù)后的早期患者通常伴有葉酸缺乏，適當(dāng)補(bǔ)充葉酸可以預(yù)防巨幼紅細(xì)胞貧血。5、維生素由于攝入減少，移植前從透析液中丟失或長期使用硫唑46（二）、腎移植術(shù)后后期治療

腎移植術(shù)后營養(yǎng)治療的目的在于保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，減少高脂血癥、肥胖、高血壓的發(fā)生率，維持正常的血糖以及防治骨病的發(fā)生。（二）、腎移植術(shù)后后期治療471、蛋白質(zhì)和熱量◆低蛋白飲食有利于延緩移植腎功能不全惡化的進(jìn)展，但皮質(zhì)激素的應(yīng)用可使蛋白質(zhì)分解代謝增加，推薦攝入標(biāo)準(zhǔn)為0.8-1.0g／（kg·d）。◆熱量的需求個(gè)體差異較大，對(duì)于肥胖患者應(yīng)該減少飲食攝入、降低體重并且增加運(yùn)動(dòng)。1、蛋白質(zhì)和熱量◆低蛋白飲食有利于延緩移植腎功能不全惡化的482、碳水化合物◆腎移植術(shù)后常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A（CsA）易導(dǎo)致高血糖，高血糖又可降低患者和移植腎的存活，增加術(shù)后感染機(jī)會(huì)?！粢话闾妓衔镎伎偀崃?0％左右則有利于減少高血糖。2、碳水化合物◆腎移植術(shù)后常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A（C493、脂肪和膽固醇治療高脂血癥的關(guān)鍵問題是控制飲食，低膽固醇飲食能降低腎移植術(shù)后血膽固醇水平，ω-3脂肪酸能抑制極低密度脂蛋白和膽固醇的合成與分泌，故攝入富含ω－3多不飽和脂肪酸的魚油飲食對(duì)降低血脂、減少心血管事件的發(fā)生有益。3、脂肪和膽固醇治療高脂血癥的關(guān)鍵問題是控制飲食，低504、鈉、鉀、鈣、磷以及維生素D◆CsA能引起體內(nèi)鈉的儲(chǔ)留，嚴(yán)格限制鈉鹽飲食（2-3g／d）后能降低術(shù)后CsA所致的高血壓（平均動(dòng)脈壓下降）。◆腎移植后期出現(xiàn)高鉀血癥主要與CsA、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑應(yīng)用等有關(guān)。腎移植后期飲食限制鉀鹽攝入應(yīng)根據(jù)定期血生化指標(biāo)。4、鈉、鉀、鈣、磷以及維生素D◆CsA能引起體內(nèi)鈉的儲(chǔ)留，51◆雖然腎移植能糾正甲狀旁腺激素、鈣、磷以及維生素D代謝異常，但由于移植后免疫抑制劑治療仍能加重骨病，降低小腸鈣轉(zhuǎn)換，加速鈣排泄,而高鈣攝入又會(huì)增加腎臟鈣結(jié)石形成，故推薦鈣攝入量為800mg／d。◆磷攝入應(yīng)根據(jù)臨床檢驗(yàn)結(jié)果，高磷血癥時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格限制飲食中磷的攝入量?！綦m然腎移植能糾正甲狀旁腺激素、鈣、磷以及維生素D52（三）、營養(yǎng)支持方法的選擇

◆腎移植術(shù)后口服營養(yǎng)應(yīng)作為營養(yǎng)支持首選的方式?！裟I移植術(shù)后早期可先采用完全腸外營養(yǎng)，2-3天后，根據(jù)病情改用鼻飼、口服流質(zhì)或半流質(zhì)，然后逐漸過渡到軟食、普通飯，以適應(yīng)患者營養(yǎng)需要的增加。（三）、營養(yǎng)支持方法的選擇53免疫抑制劑

對(duì)腎移植患者的影響免疫抑制劑

對(duì)腎移植患者的影響54一、對(duì)骨骼的影響1、皮質(zhì)激素骨質(zhì)減少與皮質(zhì)激素使用劑量、時(shí)間有關(guān)，有研究表明，即使小劑量皮質(zhì)激素(7.51mg／d)也可導(dǎo)致骨礦物質(zhì)丟失、礦化障礙，常發(fā)生于骨小梁或網(wǎng)狀骨(肋骨、椎骨、長骨遠(yuǎn)端)豐富的骨骼以及椎體皮質(zhì)邊緣，也常是骨折容易發(fā)生的部位。一、對(duì)骨骼的影響1、皮質(zhì)激素55皮質(zhì)激素誘導(dǎo)骨質(zhì)減少的機(jī)理是多因素共同參與的結(jié)果

◆皮質(zhì)激素系統(tǒng)作用可以間接影響骨和礦物質(zhì)平衡◆皮質(zhì)激素對(duì)骨有直接影響，降低成骨細(xì)胞恢復(fù)和分化、抑制I型膠原合成而直接抑制骨形成皮質(zhì)激素誘導(dǎo)骨質(zhì)減少的機(jī)理是多因素共同參與的結(jié)果562、環(huán)孢素（CsA）◆腎移植術(shù)后CsA常與皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，因此很難判斷CsA對(duì)骨和礦物質(zhì)代謝的獨(dú)立影響。

◆動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已觀察到CsA是導(dǎo)致骨重塑的另一獨(dú)立因素。2、環(huán)孢素（CsA）◆腎移植術(shù)后CsA常與皮質(zhì)激素聯(lián)合使573、FK506和其它免疫抑制劑◆與CsA類似，F(xiàn)K506對(duì)人類骨和礦物質(zhì)代謝的影響尚未定論，因FK506常與皮質(zhì)激素結(jié)合使用?！袅蜻蜞堰试谄鞴僖浦埠蟪ＥcCsA和皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用，有文獻(xiàn)報(bào)道可以引起破骨細(xì)胞數(shù)量增加。3、FK506和其它免疫抑制劑◆與CsA類似，F(xiàn)K50658◆Rapamycin屬新的免疫抑制劑。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示Rapamycin不引起骨質(zhì)減少，但也有報(bào)道它可以增加骨重塑、降低骨生長率?！裘狗铀?MMF)現(xiàn)廣泛應(yīng)用于器官移植，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)未觀察到骨容量的改變。但它們對(duì)人類骨和礦物質(zhì)代謝的影響未見報(bào)道。◆Rapamycin屬新的免疫抑制劑。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示Rapa594、預(yù)防和處理目前推薦移植前所有患者應(yīng)接受維生素D（VitD）（400-800IU）、元素鈣（1000～1500mg）治療，有骨質(zhì)疏松的患者應(yīng)使用二磷酸鹽或降鈣素治療。4、預(yù)防和處理目前推薦移植前所有患者應(yīng)接受維生素D（Vit60

治療移植后骨質(zhì)疏松的藥物按機(jī)理分3類：（1）抑制骨吸收，如二磷酸鹽、降鈣素、雌激素（2）刺激骨形成，如氟化物（3）機(jī)理不完全清楚，如睪酮、VitD同類物治療移植后骨質(zhì)疏松的藥物按機(jī)理分3類：61二、對(duì)糖代謝的影響◆大劑量、長期的皮質(zhì)激素應(yīng)用通常會(huì)引起Cushing’s癥(滿月臉、向心性肥胖)以及糖耐量異常、相對(duì)胰島素抵抗等碳水化合物代謝異常?！艚?jīng)臨床實(shí)驗(yàn)證明，F(xiàn)K506在20ug／L的濃度下已對(duì)胰島β細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用和明顯的功能抑制。二、對(duì)糖代謝的影響◆大劑量、長期的皮質(zhì)激素應(yīng)用通常會(huì)引起62三、對(duì)脂肪代謝的影響在引起腎移植受者發(fā)生高脂血癥的使用藥物中，抗排斥反應(yīng)藥物最受關(guān)注。腎上腺皮質(zhì)激素、CsA、霉酚酸酯（MMF）、他克莫司（FK506）等均可引起高脂血癥，其中以腎上腺皮質(zhì)激素、CsA作用最強(qiáng)，其它依次為FK506、硫唑嘌呤（Aza）、MMF。三、對(duì)脂肪代謝的影響在引起腎移植受者發(fā)生高脂血癥的63◆腎上腺皮質(zhì)激素引起高脂血癥的機(jī)制可能是通過激活乙酸輔酶A羧化酶，促進(jìn)肝臟合成VLDL，下調(diào)LDL受體，增強(qiáng)HMG-COA還原酶的活性，抑制脂蛋白脂酶的活性，從而使得血漿VLDL、LDL、TC、TG水平升高，HDL水平降低?！鬋sA可增加血漿膽固醇尤其是LDL-C的水平，促進(jìn)脂質(zhì)的氧化修飾作用?！裟I上腺皮質(zhì)激素引起高脂血癥的機(jī)制可能是通過激活64治療：1、飲食治療—首選方法◆腎移植后長期控制高脂血癥應(yīng)依靠某些飲食干預(yù)，不管是單獨(dú)使用，還是增加藥物治療。◆腎移植者在前期和術(shù)后早期即應(yīng)限制熱能和膽固醇，飲食組成符合移植者需求，比例適當(dāng)合理。

具體要求：

膽固醇含量＜250mg／d，不超過300mg30％熱能來自脂肪，50％為碳水化物，蛋白質(zhì)為20％

治療：652、合理應(yīng)用免疫抑制劑—重要措施3、降脂藥物

作為首選的降膽固醇藥物有三類：

◆HMG-CoA抑制劑

◆膽汁酸衍生物

◆尼克酸2、合理應(yīng)用免疫抑制劑—重要措施66小結(jié)小結(jié)67腎移植術(shù)后營養(yǎng)處理與尿毒癥以及透析時(shí)不同：◆術(shù)后早期營養(yǎng)治療目的主要是減少蛋白分解代謝，促進(jìn)傷口愈合?！粢浦埠笃跔I養(yǎng)治療目的主要是減少或減輕各種移植合并癥，如肥胖、高血壓、糖代謝紊亂及高脂血癥免疫抑制劑對(duì)機(jī)體營養(yǎng)狀況有負(fù)性影響。腎移植術(shù)后營養(yǎng)處理與尿毒癥以及透析時(shí)不同：68因此，腎移植營養(yǎng)治療始終與免疫抑制劑治療一樣，對(duì)移植后患者以及移植腎長期存活起著同樣重要的作用。它正日益受到越來越多的重視。合適的營養(yǎng)治療對(duì)移植的預(yù)后將起到不可估量的作用。因此，腎移植營養(yǎng)治療始終與免疫抑制劑治療69合適的營養(yǎng)治療：（1）移植后早期的熱量攝入不宜過高，每日約1500kal；中期可逐漸增加熱量攝入，每天2500kal；維持期增至2500—3000kal/d；恢復(fù)期患者的熱能攝入以維持理想體重為好，輕體力活動(dòng)者為25-30kal/kg/d。合適的營養(yǎng)治療：（1）移植后早期的熱量攝入不宜過高，每日約70（2）在大劑量皮質(zhì)激素應(yīng)用的情況下：蛋白質(zhì)攝入量：1.3-2.0g/（kg·d）移植后期推薦蛋白質(zhì)攝入量：0.8-1.0g/（kg·d）（2）在大劑量皮質(zhì)激素應(yīng)用的情況下：71（3）限制熱能和膽固醇飲食中膽固醇含量＜250mg/d，不超過300mg盡量多攝入富含ω—3多不飽和脂肪酸食物，如：魚油降低血脂熱能組成：30％來自脂肪50％來自碳水化物20％來自蛋白質(zhì)（3）限制熱能和膽固醇72（4）推薦患者移植前接受維生素D（400-800IU）、元素鈣（1000-1500mg）治療，移植后推薦鈣攝入量為800mg／d，防治骨關(guān)節(jié)病。（5）嚴(yán)格限制鈉鹽飲食（2-3g／d），降低術(shù)后高血壓。（4）推薦患者移植前接受維生素D（400-800IU）、73具體膳食原則：（1）食物多樣，谷類為主，注意粗細(xì)搭配

◆移植術(shù)后早期，米飯每天250g左右

◆進(jìn)入維持期后可逐漸增加至500g/d

◆少量多餐，避免血糖急劇升高具體膳食原則：（1）食物多樣，谷類為主，注意粗細(xì)搭配74（2）多吃蔬菜和水果

◆蔬菜每天應(yīng)吃400—500g

◆水果每天應(yīng)吃100—200g

紅、黃、綠等深色蔬菜和水果含營養(yǎng)素比較豐富。注意補(bǔ)充富含鐵、鋅、硒、硅的蔬菜和水果（菠菜、莼菜、蕨菜、桑葚干、杏等）（2）多吃蔬菜和水果75（3）經(jīng)常吃適量魚、禽、蛋、瘦肉

◆每天應(yīng)吃125—200g

◆注意補(bǔ)充富含鋅、硒的海產(chǎn)品和肉類（牡蠣、海魚、牛肉等）。

◆蛋類含膽固醇較高，一般每天不超過一個(gè)。（3）經(jīng)常吃適量魚、禽、蛋、瘦肉76

（4）常吃奶類奶類及奶制品每天應(yīng)吃100g左右，是首選的補(bǔ)鈣食物。

（5）吃清淡少鹽的膳食

食鹽用量每天不超過2—3g，盡量使用蒸、煮、燉等方法烹調(diào)食物。

（6）食量與體力活動(dòng)平衡，保持適宜體重。

（4）常吃奶類77謝謝！謝謝！78移植患者的飲食營養(yǎng)

移植患者的飲食營養(yǎng)移植患者的飲食營養(yǎng)移植患者的飲食營養(yǎng)79隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，器官移植成為治療終末期肝、腎等臟器病變的有效方法。但對(duì)于移植患者的營養(yǎng)問題通常被人們忽視。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，器官移植成為治療80終末期肝、腎疾病患者由于長期病變過程，使機(jī)體處于慢性消耗狀態(tài)和各種代謝異常，適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)治療：◆有助于患者經(jīng)受移植手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)◆有助于術(shù)后疾病的恢復(fù)◆更有可能直接影響器官移植的結(jié)局終末期肝、腎疾病患者由于長期病變過程，使機(jī)體處于81腎移植患者的營養(yǎng)代謝腎移植患者的營養(yǎng)代謝82移植患者的營養(yǎng)飲食教學(xué)案例課件83術(shù)后

◆機(jī)體能量代謝增高◆蛋白質(zhì)分解代謝加速◆糖和脂肪代謝紊亂◆維生素及微量元素變化◆體重降低◆長期使用免疫抑制劑可不同程度地影響機(jī)體代謝，可能引起血壓、血糖、血甘油三酯和膽固醇、尿酸和血鈉、鉀升高，血鈣、鎂降低等術(shù)后84一、熱能代謝

◆由于手術(shù)應(yīng)激和分解代謝的影響，腎移植患者需要較高的熱量供給◆靜息能量消耗增加是腎移植后能量代謝的基本變化特征

◆能量代謝增高的程度隨創(chuàng)傷或手術(shù)的原因及程度而異一、熱能代謝◆由于手術(shù)應(yīng)激和分解代謝的影響，腎移植患者需85◆術(shù)后早期患者腎功能尚未恢復(fù)，熱量攝入不宜過高，每日約1500kal◆中期可逐漸增加熱量攝入，每天2500kal◆維持期增至2500—3000kal／d◆恢復(fù)期患者熱能攝入以維持理想體重為好，輕體力活動(dòng)者為25—30kal/kg/d◆術(shù)后早期患者腎功能尚未恢復(fù)，熱量攝入不宜過高，86二、蛋白質(zhì)代謝◆術(shù)前：長時(shí)間限制蛋白質(zhì)，多采用低蛋白飲食，容易發(fā)生蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良?！粜g(shù)后：應(yīng)用免疫抑制劑，使蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，故腎移植患者在前期和恢復(fù)期應(yīng)積極補(bǔ)充營養(yǎng)，使長期營養(yǎng)不足的狀態(tài)得到糾正和改善，進(jìn)入維持正常營養(yǎng)階段。二、蛋白質(zhì)代謝◆術(shù)前：長時(shí)間限制蛋白質(zhì)，多采用低蛋白飲食871、移植后早期蛋白質(zhì)需要術(shù)后大量使用激素以及手術(shù)應(yīng)激等因素可使蛋白質(zhì)分解顯著增加，若移植前即已存在蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良（特別是糖尿病患者），則可引起不良后果（如傷口愈合延遲、感染易感性增加等），妨礙移植腎立即發(fā)揮功能。1、移植后早期蛋白質(zhì)需要術(shù)后大量使用激素以及手術(shù)應(yīng)88◆研究證實(shí)，在腎移植后早期增加飲食蛋白供給可以防止負(fù)氮平衡，維持氮平衡水平時(shí)的蛋白質(zhì)攝入量為1.3g／（kg·d）。◆對(duì)原有蛋白質(zhì)缺乏，或移植后使用激素的患者，應(yīng)適當(dāng)增加蛋白質(zhì)供給，并且熱能供給也應(yīng)足夠，以保證蛋白質(zhì)能用于合成?！舾叩鞍踪|(zhì)飲食可最大限度地減輕激素引起的副反應(yīng)，減少肌肉蛋白質(zhì)的消耗?！粞芯孔C實(shí)，在腎移植后早期增加飲食蛋白供給可以892、維持期飲食蛋白質(zhì)攝入◆腎移植成功后長期治療時(shí)是否需要維持高蛋白攝入，仍有爭議◆激素可導(dǎo)致蛋白質(zhì)消耗過多，但攝入過多的蛋白質(zhì)也會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)

2、維持期飲食蛋白質(zhì)攝入◆腎移植成功后長期治療時(shí)是否需要90如患者腎功能穩(wěn)定，血肌酐持續(xù)在140umol/l以下，血紅蛋白、血漿白蛋白、肝功能穩(wěn)定在正常范圍，無明顯感染、排異，健康狀況良好者，可在術(shù)后3-6個(gè)月后進(jìn)食豆類和面制品，但應(yīng)限制在50g/d以內(nèi)，其目的是限制非必需氨基酸的攝入。如患者腎功能穩(wěn)定，血肌酐持續(xù)在140umol/l以下，91三、脂肪代謝和高脂血癥◆腎移植成功率提高，威脅生命的嚴(yán)重感染減少，使得動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病成為腎移植患者最明顯的危險(xiǎn)因素和引起死亡的常見原因?！粼S多因素可促使移植后動(dòng)脈粥樣硬化形成，如移植前腎病綜合癥合并高脂血癥、高血壓，或透析期間脂肪代謝改變，移植后免疫抑制治療的影響等。三、脂肪代謝和高脂血癥◆腎移植成功率提高，威脅生命的嚴(yán)重92腎移植者多為高膽固醇血癥，或合并高甘油三酯血癥。腎移植后血膽固醇顯著升高。而膽固醇升高與低密度脂蛋白(LDL)增加有關(guān)，同時(shí)高密度脂蛋白(HDL)也增加，使極低密度脂蛋白(VLDL)趨向于正常。曾有報(bào)道稱，在總HDL升高時(shí)，對(duì)心血管有保護(hù)作用的HDL2仍處于較低水平。腎移植者多為高膽固醇血癥，或合并高甘油三酯93四、碳水化合物代謝◆I型或II型糖尿病引起的腎功能衰竭，其發(fā)病率均在增加，營養(yǎng)缺乏將加重慢性腎衰患者糖尿病的程度。

◆移植后用激素治療，可引起胰島素抵抗性糖尿病。

◆免疫抑制劑對(duì)胰島β細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用和明顯的功能抑制。四、碳水化合物代謝◆I型或II型糖尿病引起的腎功能衰竭，94五、鈣、磷和維生素D代謝腎移植后鈣、磷和維生素D代謝是受多因素相互影響，如：術(shù)前腎功能不全、術(shù)后免疫抑制治療、移植后腎功能未能完全恢復(fù)等。五、鈣、磷和維生素D代謝腎移植后鈣、磷和維生素D代謝951、甲狀旁腺功能亢進(jìn)和骨質(zhì)疏松癥◆導(dǎo)致骨代謝性疾病的因素是尿毒癥和透析治療，許多患者有明顯的甲狀旁腺功能亢進(jìn)，并伴有明顯的骨質(zhì)疏松癥?！暨@些變化與類固醇引起的骨質(zhì)吸收作用，共同使血清鈣在正?；蛞呀?jīng)升高的水平上進(jìn)一步增加。

1、甲狀旁腺功能亢進(jìn)和骨質(zhì)疏松癥◆導(dǎo)致骨代謝性疾病的因素962、糖皮質(zhì)激素效應(yīng)◆使用糖皮質(zhì)激素對(duì)骨代謝的影響是多方面的。◆糖皮質(zhì)激素對(duì)成骨細(xì)胞功能具有直接抑制效應(yīng)，研究證實(shí)，使用類固醇激素治療后骨質(zhì)形成的能力降低。2、糖皮質(zhì)激素效應(yīng)◆使用糖皮質(zhì)激素對(duì)骨代謝的影響是多方面973、持續(xù)性腎功能減退◆甲狀旁腺功能亢進(jìn)，使得腎功能不能很快地恢復(fù)，導(dǎo)致腎小管中磷吸收減少，丟失增多?！粼谀I移植后早期，50％患者有不同程度高鈣血癥和低磷血癥。3、持續(xù)性腎功能減退◆甲狀旁腺功能亢進(jìn)，使得腎功能不能很98六、必需微量元素的變化◆微量元素雖然在人體內(nèi)含量非常低，但對(duì)人體的影響卻不容忽視?！裟I移植患者作為長期處于免疫抑制狀態(tài)的特殊群體，必需微量元素在其體內(nèi)的變化近年來已越來越為人們所關(guān)注。六、必需微量元素的變化◆微量元素雖然在人體內(nèi)含量非常低，991、鐵◆鐵是人體內(nèi)含量最多的微量元素，最主要的生理功能就是參與血紅蛋白的構(gòu)成?！粢浦残g(shù)前血清鐵蛋白一般正?；蚱?，僅4％有較低的鐵蛋白。1、鐵◆鐵是人體內(nèi)含量最多的微量元素，最主要的生理功能100◆移植后隨著腎功能的恢復(fù)，移植腎產(chǎn)生的促紅細(xì)胞生成素(EPO)增加，體內(nèi)貯存鐵會(huì)伴隨著血紅蛋白的升高而迅速下降，且移植術(shù)中失血和因圍手術(shù)期診斷用血都增加了鐵的丟失，所以造成腎移植后有50％—60％的患者呈鐵缺乏狀態(tài)?！翳F缺乏雖無明顯的臨床癥狀，但影響患者術(shù)后貧血的糾正?！粢浦埠箅S著腎功能的恢復(fù)，移植腎產(chǎn)生的促紅細(xì)胞生101鐵的食物來源：◆最好的膳食鐵來源是動(dòng)物的血和肝，其次的選擇為牡蠣、有殼的水生動(dòng)物、腎、心、瘦肉、家禽和魚◆植物來源最好的是干豆和蔬菜，一般蔬菜的含鐵量不高，生物利用率也低◆黑木耳、芝麻醬含鐵量豐富鐵的食物來源：◆最好的膳食鐵來源是動(dòng)物的血和肝，其次的選擇1022、硒硒是影響機(jī)體內(nèi)重要的抗氧化酶—谷胱甘肽過氧化物酶（glutathioneperoxidase，GSH-Px）活力的關(guān)鍵因子。它不僅有抗氧自由基作用，還可以防止鎘和汞等金屬元素的毒性作用。2、硒硒是影響機(jī)體內(nèi)重要的抗氧化酶—谷胱甘肽過氧103腎移植患者血清硒離子水平升高，能夠結(jié)合汞離子并使其失活來對(duì)抗血清中汞離子的出現(xiàn)，但尚不足夠完全結(jié)合鎘離子，而鎘離子與巰基有非常高的親和性，從而使富含巰基的GSH-Px失活，降低血清的GSH-Px水平。腎移植患者血清硒離子水平升高，能夠結(jié)合104在腎移植患者飲食中補(bǔ)硒可通過激活谷胱甘肽系統(tǒng)，降低血清和LDL的脂質(zhì)過氧化作用，從而達(dá)到抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，也能起到解毒和防止腎小管壞死及腎組織變性的作用。在腎移植患者飲食中補(bǔ)硒可通過激活谷胱甘肽105硒的食物來源：◆食物和飲水是機(jī)體硒的主要來源◆最富含的食物來源是動(dòng)物內(nèi)臟和海產(chǎn)品，以下順次是肌肉、不同產(chǎn)地的玉米和谷物、乳制品、水果和蔬菜硒的食物來源：◆食物和飲水是機(jī)體硒的主要來源1063、鋅鋅是人體內(nèi)一種非常重要的微量元素，含鋅酶廣泛作用于生物體碳水化合物、蛋白質(zhì)、核酸物質(zhì)的合成與代謝，且鋅還與超氧化物歧化酶、細(xì)胞和體液免疫功能有關(guān)。3、鋅鋅是人體內(nèi)一種非常重要的微量元素，含鋅酶107◆腎移植患者存在的鋅代謝異?？赡苡捎诿庖哒{(diào)節(jié)所致◆腎移植后1周，血鋅水平下降至最低，以后開始緩慢回升，隨訪半年～2年后，血鋅水平仍低于正常對(duì)照（P＜0.05)，而且發(fā)生急性排斥反應(yīng)者血鋅明顯下降◆腎移植患者存在的鋅代謝異?？赡苡捎诿庖哒{(diào)節(jié)所致108鋅的食物來源：◆牡蠣、鯡魚等海產(chǎn)品含鋅豐富◆其次為肉、肝、蛋類食品、全粒麥、糙米、黃豆、花生、核桃、杏仁、大白菜、白蘿卜等，含鋅量也較多，但吸收率低◆因此海魚、牛肉及其他紅色肉類是鋅的良好食物來源鋅的食物來源：◆牡蠣、鯡魚等海產(chǎn)品含鋅豐富1094、硅硅對(duì)機(jī)體結(jié)締組織具有重要的作用，能刺激膠原、粘多糖等的合成；而且，硅的攝入可以使血脂下降，減少動(dòng)脈粥樣斑塊的形成。4、硅硅對(duì)機(jī)體結(jié)締組織具有重要的作用，能刺激110◆血清硅隨著術(shù)后腎功能的改善而進(jìn)行性下降，且與血清鋁水平呈正相關(guān)，尿鋁的排出與尿硅水平也呈顯著正相關(guān)，提示這兩種元素可能通過一種共同的方式而被腎臟清除。◆提高血清硅水平可能幫助慢性腎衰患者減輕鋁毒性，并在腎移植后幫助鋁的快速清除?！粞骞桦S著術(shù)后腎功能的改善而進(jìn)行性下降，且與111硅的食物來源：含硅量豐富的食物主要是未經(jīng)精加工的含纖維素多的谷類及其制品和根莖類蔬菜硅的食物來源：含硅量豐富的食物主要是未經(jīng)精加工的含纖維素多的112七、其它營養(yǎng)素◆環(huán)孢素A引起高血壓與鈉有關(guān)，故腎移植后飲食中應(yīng)適當(dāng)限鈉?！裟I移植后早期用環(huán)孢素A劑量高峰時(shí)，高鉀血癥是最常見的癥狀。常與IV型腎小管酸中毒有關(guān)，也可表現(xiàn)為腎素和醛固酮水平的抑制。七、其它營養(yǎng)素◆環(huán)孢素A引起高血壓與鈉有關(guān)，故腎移植后飲113◆慢性腎衰患者透析期間容易丟失水溶性維生素，故需補(bǔ)充水溶性維生素.◆慢性腎衰和腎移植者的血清維生素A水平升高(與視黃醇結(jié)合蛋白有關(guān))，應(yīng)適當(dāng)限制，不宜過高?！袈阅I衰患者透析期間容易丟失水溶性維生素，故114腎移植患者的營養(yǎng)治療腎移植患者的營養(yǎng)治療115一、腎移植前營養(yǎng)治療（一）、腎移植前營養(yǎng)狀況評(píng)估◆尿毒癥、透析患者常常伴有蛋白和能量代謝異常，營養(yǎng)不良在患者中占相當(dāng)大的比例◆測(cè)定24小時(shí)尿素氮來反映患者飲食蛋白和熱量攝入情況◆測(cè)定血白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白反映內(nèi)臟蛋白儲(chǔ)存狀況◆對(duì)腎移植前骨病的估價(jià)也是非常重要的，如果存在甲狀旁腺功能亢進(jìn)，術(shù)后很容易出現(xiàn)高鈣血癥和低磷血癥一、腎移植前營養(yǎng)治療（一）、腎移植前營養(yǎng)狀況評(píng)估116（二）、腎移植前營養(yǎng)治療腎移植前適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)治療可以改善蛋白和熱量攝入，明顯減少術(shù)后感染、促進(jìn)傷口愈合以及保持骨結(jié)構(gòu)完整。（二）、腎移植前營養(yǎng)治療腎移植前適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)治療117二、腎移植術(shù)后營養(yǎng)治療（一）、腎移植術(shù)后早期營養(yǎng)治療術(shù)后早期營養(yǎng)調(diào)理的目的：（1）保持內(nèi)臟蛋白質(zhì)儲(chǔ)存（2）促進(jìn)傷日愈合（3）預(yù)防感染（4）預(yù)防因術(shù)后腎功能急驟變化所導(dǎo)致的電解質(zhì)平衡紊亂二、腎移植術(shù)后營養(yǎng)治療（一）、腎移植術(shù)后早期營養(yǎng)治療1181、蛋白質(zhì)和熱量適當(dāng)?shù)臒崃抗┙o可以減少術(shù)后早期蛋白質(zhì)分解代謝推薦標(biāo)準(zhǔn)：成人熱量攝入為30-35kcal／（kg·d）蛋白攝入為1.3-2.0g／（kg·d）（大劑量皮質(zhì)激素應(yīng)用的情況下）1、蛋白質(zhì)和熱量適當(dāng)?shù)臒崃抗┙o可以減少術(shù)后早期蛋白質(zhì)分解代1192、碳水化合物◆腎移植術(shù)后早期供給低碳水化合物(占總熱量13％)、高蛋白飲食可以減輕皮質(zhì)激素導(dǎo)致的Cushing’s征，但可能只適用于大劑量皮質(zhì)激素治療期間，而且并不適用于所有移植受者?！籼妓衔镎伎偀崃?0％左右，則有利于減少高血糖。2、碳水化合物◆腎移植術(shù)后早期供給低碳水化合物(占總熱量1203、脂肪◆腎移植術(shù)后早期需用大劑量的皮質(zhì)激素會(huì)使體內(nèi)蛋白分解代謝增加，所以不要過分限制脂肪的攝入◆一般認(rèn)為脂肪含量大于總熱量的30％較為合適3、脂肪◆腎移植術(shù)后早期需用大劑量的皮質(zhì)激素會(huì)使體內(nèi)蛋白1214、水和電解質(zhì)◆腎移植術(shù)后早期水、電解質(zhì)變化較快，它們隨腎功能的變化而改變◆腎功能延遲恢復(fù)的透析患者，應(yīng)限制鈉、鉀、磷和水的攝入◆術(shù)后多尿的患者則要注意補(bǔ)充氯化鈉以保持血管內(nèi)容量4、水和電解質(zhì)◆腎移植術(shù)后早期水、電解質(zhì)變化較快，它們隨122◆腎移植術(shù)后早期由于多種原因，患者往往有低磷血癥，治療上主要是給予高磷飲食。高蛋白飲食中也含有豐富的磷，可以通過補(bǔ)充高蛋白飲食增加磷的攝入。◆使用環(huán)孢素A的患者，應(yīng)定期檢測(cè)血鎂濃度，如有降低應(yīng)給予補(bǔ)充◆腎移植術(shù)后早期由于多種原因，患者往往有低磷血癥，1235、維生素由于攝入減少，移植前從透析液中丟失或長期使用硫唑嘌呤導(dǎo)致小腸粘膜損害對(duì)葉酸吸收減少，加之硫唑嘌呤本身干擾葉酸代謝等，腎移植術(shù)后的早期患者通常伴有葉酸缺乏，適當(dāng)補(bǔ)充葉酸可以預(yù)防巨幼紅細(xì)胞貧血。5、維生素由于攝入減少，移植前從透析液中丟失或長期使用硫唑124（二）、腎移植術(shù)后后期治療

腎移植術(shù)后營養(yǎng)治療的目的在于保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，減少高脂血癥、肥胖、高血壓的發(fā)生率，維持正常的血糖以及防治骨病的發(fā)生。（二）、腎移植術(shù)后后期治療1251、蛋白質(zhì)和熱量◆低蛋白飲食有利于延緩移植腎功能不全惡化的進(jìn)展，但皮質(zhì)激素的應(yīng)用可使蛋白質(zhì)分解代謝增加，推薦攝入標(biāo)準(zhǔn)為0.8-1.0g／（kg·d）?！魺崃康男枨髠€(gè)體差異較大，對(duì)于肥胖患者應(yīng)該減少飲食攝入、降低體重并且增加運(yùn)動(dòng)。1、蛋白質(zhì)和熱量◆低蛋白飲食有利于延緩移植腎功能不全惡化的1262、碳水化合物◆腎移植術(shù)后常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A（CsA）易導(dǎo)致高血糖，高血糖又可降低患者和移植腎的存活，增加術(shù)后感染機(jī)會(huì)。◆一般碳水化合物占總熱量50％左右則有利于減少高血糖。2、碳水化合物◆腎移植術(shù)后常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A（C1273、脂肪和膽固醇治療高脂血癥的關(guān)鍵問題是控制飲食，低膽固醇飲食能降低腎移植術(shù)后血膽固醇水平，ω-3脂肪酸能抑制極低密度脂蛋白和膽固醇的合成與分泌，故攝入富含ω－3多不飽和脂肪酸的魚油飲食對(duì)降低血脂、減少心血管事件的發(fā)生有益。3、脂肪和膽固醇治療高脂血癥的關(guān)鍵問題是控制飲食，低1284、鈉、鉀、鈣、磷以及維生素D◆CsA能引起體內(nèi)鈉的儲(chǔ)留，嚴(yán)格限制鈉鹽飲食（2-3g／d）后能降低術(shù)后CsA所致的高血壓（平均動(dòng)脈壓下降）?！裟I移植后期出現(xiàn)高鉀血癥主要與CsA、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑應(yīng)用等有關(guān)。腎移植后期飲食限制鉀鹽攝入應(yīng)根據(jù)定期血生化指標(biāo)。4、鈉、鉀、鈣、磷以及維生素D◆CsA能引起體內(nèi)鈉的儲(chǔ)留，129◆雖然腎移植能糾正甲狀旁腺激素、鈣、磷以及維生素D代謝異常，但由于移植后免疫抑制劑治療仍能加重骨病，降低小腸鈣轉(zhuǎn)換，加速鈣排泄,而高鈣攝入又會(huì)增加腎臟鈣結(jié)石形成，故推薦鈣攝入量為800mg／d?！袅讛z入應(yīng)根據(jù)臨床檢驗(yàn)結(jié)果，高磷血癥時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格限制飲食中磷的攝入量?！綦m然腎移植能糾正甲狀旁腺激素、鈣、磷以及維生素D130（三）、營養(yǎng)支持方法的選擇

◆腎移植術(shù)后口服營養(yǎng)應(yīng)作為營養(yǎng)支持首選的方式?！裟I移植術(shù)后早期可先采用完全腸外營養(yǎng)，2-3天后，根據(jù)病情改用鼻飼、口服流質(zhì)或半流質(zhì)，然后逐漸過渡到軟食、普通飯，以適應(yīng)患者營養(yǎng)需要的增加。（三）、營養(yǎng)支持方法的選擇131免疫抑制劑

對(duì)腎移植患者的影響免疫抑制劑

對(duì)腎移植患者的影響132一、對(duì)骨骼的影響1、皮質(zhì)激素骨質(zhì)減少與皮質(zhì)激素使用劑量、時(shí)間有關(guān)，有研究表明，即使小劑量皮質(zhì)激素(7.51mg／d)也可導(dǎo)致骨礦物質(zhì)丟失、礦化障礙，常發(fā)生于骨小梁或網(wǎng)狀骨(肋骨、椎骨、長骨遠(yuǎn)端)豐富的骨骼以及椎體皮質(zhì)邊緣，也常是骨折容易發(fā)生的部位。一、對(duì)骨骼的影響1、皮質(zhì)激素133皮質(zhì)激素誘導(dǎo)骨質(zhì)減少的機(jī)理是多因素共同參與的結(jié)果

◆皮質(zhì)激素系統(tǒng)作用可以間接影響骨和礦物質(zhì)平衡◆皮質(zhì)激素對(duì)骨有直接影響，降低成骨細(xì)胞恢復(fù)和分化、抑制I型膠原合成而直接抑制骨形成皮質(zhì)激素誘導(dǎo)骨質(zhì)減少的機(jī)理是多因素共同參與的結(jié)果1342、環(huán)孢素（CsA）◆腎移植術(shù)后CsA常與皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，因此很難判斷CsA對(duì)骨和礦物質(zhì)代謝的獨(dú)立影響。

◆動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已觀察到CsA是導(dǎo)致骨重塑的另一獨(dú)立因素。2、環(huán)孢素（CsA）◆腎移植術(shù)后CsA常與皮質(zhì)激素聯(lián)合使1353、FK506和其它免疫抑制劑◆與CsA類似，F(xiàn)K506對(duì)人類骨和礦物質(zhì)代謝的影響尚未定論，因FK506常與皮質(zhì)激素結(jié)合使用?！袅蜻蜞堰试谄鞴僖浦埠蟪ＥcCsA和皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用，有文獻(xiàn)報(bào)道可以引起破骨細(xì)胞數(shù)量增加。3、FK506和其它免疫抑制劑◆與CsA類似，F(xiàn)K506136◆Rapamycin屬新的免疫抑制劑。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示Rapamycin不引起骨質(zhì)減少，但也有報(bào)道它可以增加骨重塑、降低骨生長率?！裘狗铀?MMF)現(xiàn)廣泛應(yīng)用于器官移植，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)未觀察到骨容量的改變。但它們對(duì)人類骨和礦物質(zhì)代謝的影響未見報(bào)道?！鬜apamycin屬新的免疫抑制劑。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示Rapa1374、預(yù)防和處理目前推薦移植前所有患者應(yīng)接受維生素D（VitD）（400-800IU）、元素鈣（1000～1500mg）治療，有骨質(zhì)疏松的患者應(yīng)使用二磷酸鹽或降鈣素治療。4、預(yù)防和處理目前推薦移植前所有患者應(yīng)接受維生素D（Vit138

治療移植后骨質(zhì)疏松的藥物按機(jī)理分3類：（1）抑制骨吸收，如二磷酸鹽、降鈣素、雌激素（2）刺激骨形成，如氟化物（3）機(jī)理不完全清楚，如睪酮、VitD同類物治療移植后骨質(zhì)疏松的藥物按機(jī)理分3類：139二、對(duì)糖代謝的影響◆大劑量、長期的皮質(zhì)激素應(yīng)用通常會(huì)引起Cushing’s癥(滿月臉、向心性肥胖)以及糖耐量異常、相對(duì)胰島素抵抗等碳水化合物代謝異常?！艚?jīng)臨床實(shí)驗(yàn)證明，F(xiàn)K506在20ug／L的濃度下已對(duì)胰島β細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用和明顯的功能抑制。二、對(duì)糖代謝的影響◆大劑量、長期的皮質(zhì)激素應(yīng)用通常會(huì)引起140三、對(duì)脂肪代謝的影響在引起腎移植受者發(fā)生高脂血癥的使用藥物中，抗排斥