臨床用血病歷管理課件

2022/12/19臨床用血病歷管理2022/12/13臨床用血病歷管理1輸血相關(guān)的法律《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》

1998年6月26日全國人大常務(wù)委員會《中華人民共和國藥品管理法》

2001年2月28日全國人大常務(wù)委員會《中華人民共和國傳染病防治法》

2004年8月28日全國人大常務(wù)委員會《中華人民共和國刑法》

1997年3月14日全國人大第五次會議輸血相關(guān)的法律《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國傳2輸血相關(guān)的規(guī)章《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》2012衛(wèi)生部85號令《血站管理辦法》2005年11月17日衛(wèi)生部《單采血漿站管理辦法》2008年1月4日衛(wèi)生部輸血相關(guān)的規(guī)章《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》3輸血相關(guān)的規(guī)范性文件衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1997〕28號《中國輸血技術(shù)操作規(guī)程（血站部分）》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2000〕184號《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2000〕448號《血站基本標準》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕167號《血站質(zhì)量管理規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕183號《血站實驗室管理規(guī)范》輸血相關(guān)的規(guī)范性文件衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1997〕28號《中國輸血技術(shù)操4二、解讀

《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》河北省三級綜合醫(yī)院評審標準2013河北省病歷書寫規(guī)范二、解讀5醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法

（衛(wèi)生部令第85號）2012年8月1日起施行

《辦法》共六章41條。衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督管理職責(zé)；醫(yī)療機構(gòu)臨床用血原則；醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立臨床輸血管理委員會；輸血科的要求；血液收領(lǐng)、發(fā)放、核查、儲血設(shè)施、冷藏溫度；輸血治療的記錄；醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急臨時采血規(guī)定。醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法

（衛(wèi)生部令第85號）2012年6目的：樹立血液是人類稀缺資源，臨床需要安全有效輸血的理念建立安全有效用血的保障體系健全臨床用血質(zhì)量監(jiān)控和改進機制目的：樹立血液是人類稀缺資源，臨床需要安全有效輸血的理念7第三章臨床用血管理醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)生輸血科（血庫）采供血機構(gòu)第三章臨床用血管理醫(yī)療機構(gòu)8第17條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在血液發(fā)放和輸血時進行核對，并指定醫(yī)務(wù)人員負責(zé)血液的收領(lǐng)、發(fā)放工作。第19條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當認真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴格掌握臨床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標，對輸血指證進行綜合評估，制訂輸血治療方案。第17條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在血液發(fā)放和輸血時進行核對，并指定9第21條在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險，并簽署臨床輸血治療知情同意書。第25條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范建立臨床用血不良事件監(jiān)測報告制度。臨床發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)后，應(yīng)當積極救治患者，及時向有關(guān)部門報告，并做好觀察和記錄。第21條在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當向患者或者其近親屬說明輸血10第28條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯。醫(yī)師應(yīng)當將患者輸血適應(yīng)證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。第28條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度，確保11臨床輸血技術(shù)規(guī)范

2000年10月1日起實施本《規(guī)范》共七章38條，9個附件。從醫(yī)師提出輸血申請到給患者輸血結(jié)束的全過程進行了詳細規(guī)定，是臨床輸血法定的基本操作規(guī)范。第一章：總則第二章：輸血申請第三章：受血者血樣采集與送檢第四章：交叉配血第五章：血液入庫核對、儲存第六章：發(fā)血第七章：輸血臨床輸血技術(shù)規(guī)范

2000年10月1日起實施本《規(guī)范》12關(guān)鍵點：對所有捐獻的血液進行輸血傳播疾病的篩查，并進行血型和相容性試驗，血液成分制備須符合GMP規(guī)范。通過臨床血液的合理使用，減少不必要的輸血：只給需要輸血的患者輸給需要的血液成分！關(guān)鍵點：對所有捐獻的血液進行輸血傳播疾病的篩查，并進行血型和13第二章輸血申請第5條申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。第6條決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。第二章輸血申請第5條申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨14第七章輸血第35條

輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項填寫患者輸血反應(yīng)回報單，并返還輸血科（血庫）保存。輸血科（血庫）每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)處（科）。第36條

輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一次。第七章輸血第35條

輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)15附件——輸血醫(yī)療文書附件六：輸血治療同意書附件七：臨床輸血申請單附件八：醫(yī)院輸血記錄單附件九：輸血不良反應(yīng)回報單附件——輸血醫(yī)療文書附件六：輸血治療同意書16臨床用血病歷管理課件17臨床用血病歷管理課件18河北省病歷書寫規(guī)范

2013版基本要求：

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。遵循客觀、真實、準確、及時、完整和規(guī)范的原則。河北省病歷書寫規(guī)范

2013版基本19病程記錄：病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。包括患者的病情變化、重要輔助檢查結(jié)果、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其監(jiān)護人告知的重要事項等。病程記錄：病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所20有關(guān)輸血的具體內(nèi)容和要求

輸血及血液制品的原因、目的、輸注成分、血型和數(shù)量及輸注過程觀察情況，有無輸血反應(yīng)等內(nèi)容；輸血治療后的輸注效果評價的記錄。輸血治療時，書寫內(nèi)容應(yīng)遵循衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》中對輸血的相關(guān)要求執(zhí)行。有關(guān)輸血的具體內(nèi)容和要求輸血及血液制品的原因、目的、輸注成21河北省三級醫(yī)院評審標準實施細則

2013年版4.19.3.2輸血前向患者及近親屬告知輸血目的和風(fēng)險并簽署“輸血治療知情同意書”?！荆谩?、對準備輸血患者進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）相關(guān)檢測。2、患者或委托人同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。3、《輸血治療知情同意書》入病歷保存。河北省三級醫(yī)院評審標準實施細則

2013年版4.19.3.2224.19.3.5輸血治療病程記錄完整詳細【Ｃ】（1）輸血治療病程記錄完整詳細，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。（3）輸血后病程記錄有輸注效果評價描述。（4）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。4.19.3.5輸血治療病程記錄完整詳細【Ｃ】（1）234.19.5.2有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控

及效果評價的制度與流程（★）

（6）輸血中要監(jiān)護輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，及時處理。（7）輸血全過程的信息應(yīng)及時記錄于病歷中。4.19.5.2有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控

及效果評價24小結(jié)

樹立科學(xué)、合理、安全用血的理念熟悉輸血相關(guān)法律知識嚴格執(zhí)行輸血相關(guān)規(guī)章制度加強醫(yī)患、醫(yī)護溝通小結(jié)252022/12/19臨床用血病歷管理2022/12/13臨床用血病歷管理26輸血相關(guān)的法律《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》

1998年6月26日全國人大常務(wù)委員會《中華人民共和國藥品管理法》

2001年2月28日全國人大常務(wù)委員會《中華人民共和國傳染病防治法》

2004年8月28日全國人大常務(wù)委員會《中華人民共和國刑法》

1997年3月14日全國人大第五次會議輸血相關(guān)的法律《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國傳27輸血相關(guān)的規(guī)章《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》2012衛(wèi)生部85號令《血站管理辦法》2005年11月17日衛(wèi)生部《單采血漿站管理辦法》2008年1月4日衛(wèi)生部輸血相關(guān)的規(guī)章《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》28輸血相關(guān)的規(guī)范性文件衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1997〕28號《中國輸血技術(shù)操作規(guī)程（血站部分）》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2000〕184號《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2000〕448號《血站基本標準》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕167號《血站質(zhì)量管理規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕183號《血站實驗室管理規(guī)范》輸血相關(guān)的規(guī)范性文件衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1997〕28號《中國輸血技術(shù)操29二、解讀

《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》河北省三級綜合醫(yī)院評審標準2013河北省病歷書寫規(guī)范二、解讀30醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法

（衛(wèi)生部令第85號）2012年8月1日起施行

《辦法》共六章41條。衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督管理職責(zé)；醫(yī)療機構(gòu)臨床用血原則；醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立臨床輸血管理委員會；輸血科的要求；血液收領(lǐng)、發(fā)放、核查、儲血設(shè)施、冷藏溫度；輸血治療的記錄；醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急臨時采血規(guī)定。醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法

（衛(wèi)生部令第85號）2012年31目的：樹立血液是人類稀缺資源，臨床需要安全有效輸血的理念建立安全有效用血的保障體系健全臨床用血質(zhì)量監(jiān)控和改進機制目的：樹立血液是人類稀缺資源，臨床需要安全有效輸血的理念32第三章臨床用血管理醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)生輸血科（血庫）采供血機構(gòu)第三章臨床用血管理醫(yī)療機構(gòu)33第17條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在血液發(fā)放和輸血時進行核對，并指定醫(yī)務(wù)人員負責(zé)血液的收領(lǐng)、發(fā)放工作。第19條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當認真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴格掌握臨床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標，對輸血指證進行綜合評估，制訂輸血治療方案。第17條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在血液發(fā)放和輸血時進行核對，并指定34第21條在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險，并簽署臨床輸血治療知情同意書。第25條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范建立臨床用血不良事件監(jiān)測報告制度。臨床發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)后，應(yīng)當積極救治患者，及時向有關(guān)部門報告，并做好觀察和記錄。第21條在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當向患者或者其近親屬說明輸血35第28條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯。醫(yī)師應(yīng)當將患者輸血適應(yīng)證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。第28條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度，確保36臨床輸血技術(shù)規(guī)范

2000年10月1日起實施本《規(guī)范》共七章38條，9個附件。從醫(yī)師提出輸血申請到給患者輸血結(jié)束的全過程進行了詳細規(guī)定，是臨床輸血法定的基本操作規(guī)范。第一章：總則第二章：輸血申請第三章：受血者血樣采集與送檢第四章：交叉配血第五章：血液入庫核對、儲存第六章：發(fā)血第七章：輸血臨床輸血技術(shù)規(guī)范

2000年10月1日起實施本《規(guī)范》37關(guān)鍵點：對所有捐獻的血液進行輸血傳播疾病的篩查，并進行血型和相容性試驗，血液成分制備須符合GMP規(guī)范。通過臨床血液的合理使用，減少不必要的輸血：只給需要輸血的患者輸給需要的血液成分！關(guān)鍵點：對所有捐獻的血液進行輸血傳播疾病的篩查，并進行血型和38第二章輸血申請第5條申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。第6條決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。第二章輸血申請第5條申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨39第七章輸血第35條

輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項填寫患者輸血反應(yīng)回報單，并返還輸血科（血庫）保存。輸血科（血庫）每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)處（科）。第36條

輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一次。第七章輸血第35條

輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)40附件——輸血醫(yī)療文書附件六：輸血治療同意書附件七：臨床輸血申請單附件八：醫(yī)院輸血記錄單附件九：輸血不良反應(yīng)回報單附件——輸血醫(yī)療文書附件六：輸血治療同意書41臨床用血病歷管理課件42臨床用血病歷管理課件43河北省病歷書寫規(guī)范

2013版基本要求：

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。遵循客觀、真實、準確、及時、完整和規(guī)范的原則。河北省病歷書寫規(guī)范

2013版基本44病程記錄：病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。包括患者的病情變化、重要輔助檢查結(jié)果、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其監(jiān)護人告知的重要事項等。病程記錄：病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所45有關(guān)輸血的具體內(nèi)容和要求

輸血及血液制品的原因、目的、輸注成分、血型和數(shù)量及輸注過程觀察情況，有無輸血反應(yīng)等內(nèi)容；輸血治療后的輸注效果評價的記錄。輸血治療時，書寫內(nèi)容應(yīng)遵循衛(wèi)