甲狀腺功能亢進癥課件

診治思路明確甲亢的診斷甲亢的分類是否有并發(fā)癥決定治療方案：藥物、手術、同位素診治思路明確甲亢的診斷1定義

甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）是指由于甲狀腺本身或甲狀腺以外的多種原因引起的血中甲狀腺激素增多，造成機體的神經、循環(huán)、消化、血液、生殖、運動系統(tǒng)的興奮性增高和代謝亢進為主要表現的疾病的總稱。定義2分類甲狀腺性甲亢毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。?、自主高功能甲狀腺結節(jié)或腺瘤、多結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、甲狀腺濾泡性癌腫、甲狀腺炎伴甲亢垂體性甲亢異位甲狀腺腫伴甲亢卵巢、胸骨后異源性TSH綜合癥絨毛癌、葡萄胎、支氣管癌新生兒及兒童甲亢醫(yī)源性甲亢分類甲狀腺性甲亢3Graves病病因與病機是一種自身免疫性疾病

體液免疫參與為主（TRAb、TSAb、TBAb)

細胞免疫遺傳因素：有一定的家族傾向環(huán)境因素：感染、應激、藥物、創(chuàng)傷等Graves病病因與病機是一種自身免疫性疾病4Graves病病理甲狀腺 腺體增生肥大，功能活躍眼球后組織脂肪浸潤、透明質酸增多、淋巴細胞及漿細胞浸潤、黏多糖和糖胺多糖沉積、纖維組織增生局部粘液性水腫黏蛋白樣透明質酸沉積伴帶顆粒的肥大細胞、吞噬細胞和內網質粗大的成纖維細胞浸潤。Graves病病理甲狀腺5臨床表現（一）年齡：20--40歲多見性別：男女之比為1：4～

6起?。捍蠖嗑徛T因：精神創(chuàng)傷，感染臨床表現（一）年齡：20--40歲多見6臨床表現（二）全身表現甲狀腺腫大突眼（良性，惡性）皮膚肢端損害臨床表現（二）全身表現7臨床表現－全身表現高代謝癥狀：產熱和散熱增加，怕熱多汗，皮膚溫暖，紅潤而潮濕，低熱。神經：興奮多動，易怒狂躁，或焦慮抑郁，或無欲淡漠。手、舌伸出時可見細顫。循環(huán)：心悸氣短，心率快，房顫，收縮壓升高，脈壓加大。臨床表現－全身表現高代謝癥狀：產熱和散熱增加，怕熱多汗，皮膚8臨床表現－全身表現消化：多食易饑而消瘦，腸蠕動增快，大便次數增多。運動：肌肉軟弱無力，急、慢性甲亢肌病；周期性麻痹；重癥肌無力。生殖:女性月經稀發(fā)或閉經；男性乳房發(fā)育，陽痿。血液造血：粒細胞減少，淋巴細胞相對增加，血小板低，貧血較常見。臨床表現－全身表現消化：多食易饑而消瘦，腸蠕動增快，大便次數9臨床表現－全身表現常見癥狀：

怕熱多汗，心慌手抖，多食易饑，心煩易怒，體重下降，大便次數增加。臨床表現－全身表現常見癥狀：10臨床表現－甲狀腺腫大輕、中度彌漫性、對稱性腫大。腫大程度與甲亢病情嚴重性無關。有的可聽到收縮期吹風樣血管雜音。重時能捫及震顫。臨床表現－甲狀腺腫大輕、中度彌漫性、對稱性腫大。11臨床表現－突眼非浸潤性突眼（良性突眼）：約占Graves病人的50%。突眼：眼球前突（16，18mm），多為雙側或一側明顯些。

眼裂增寬，凝視少瞬。看下方：上瞼攣縮，下落延遲.看上方：皺額減少。臨床表現－突眼非浸潤性突眼（良性突眼）：約占Graves12臨床表現－突眼浸潤性突眼（惡性突眼）：眼瞼明顯肥厚。眼球明顯前突（>19mm）。結膜炎癥，充血水腫。眼外肌麻痹，眼球運動障礙，視野，視力。角膜潰瘍，視力失明。視神經炎癥。臨床表現－突眼浸潤性突眼（惡性突眼）：13臨床表現－其他表現脛骨前粘液性水腫：皮膚及甲床色素沉著指（趾）甲脆軟，末端與甲床分離

臨床表現－其他表現脛骨前粘液性水腫：14臨床表現－特殊類型T3和T4型甲亢：亞臨床甲亢：淡漠性甲亢：臨床表現－特殊類型T3和T4型甲亢：15實驗室檢查血清T3、T4、FT3、FT4升高，TSH降低。甲狀腺吸131I率：甲亢時吸131I率增加，高峰前移，并且不能被口服甲狀腺激素(T3)抑制。TRH興奮試驗：Graves病時垂體明顯受抑，靜脈注射TRH以后TSH無明顯增高反應。實驗室檢查血清T3、T4、FT3、FT4升高，TSH降低。16甲狀腺選擇性攝131I，釋放射線破壞甲狀腺組織，由于射程僅2mm，對周圍組織無損害。病情嚴重的藥量應大，而小兒及年齡較大者，則需適當減少用量。復發(fā)率低，約2％左右。為口服藥，易被病人接受。藥物治療－抗甲狀腺藥物血清T3、T4增高，少數病例T3、T4不高，但FT3、FT4升高更有意義。藥物治療－抗甲狀腺藥物131I劑量個體化，一次口服；一定劑量硫脲類藥物對甲狀腺的自身免疫有抑制作用，可以減少復發(fā)。PTU阻滯T4轉化T3。少數病人有糖耐量低減或糖尿病。藥物治療－抗甲狀腺藥物小量維持階段：指維持正常甲狀腺功能所需的最低藥量，每日PTU50～100mg，2次分服或他巴唑5～10mg1/日。穩(wěn)定腺軸：T4（降低TSH）決定治療方案：藥物、手術、同位素少數可有關節(jié)痛，肌肉痛，脫發(fā)。鎮(zhèn)靜劑的應用：地西泮10mg靜脈注射，或苯巴比妥0.鎮(zhèn)靜劑的應用：地西泮10mg靜脈注射，或苯巴比妥0.復發(fā)率較高（>50%）。實驗室檢查甲狀腺抗體：TSAb如為陽性，提示自身免疫性原因引起的甲狀腺功能亢進癥；TPOAb、TGAb多陽性，但滴度較低；如長期存在，且滴度較高，提示可能進展為自身免疫性甲減。肝臟損害：ALT升高。血脂可減低。少數病人有糖耐量低減或糖尿病。甲狀腺選擇性攝131I，釋放射線破壞甲狀腺組織，由于射程17特殊檢查甲狀腺B超和甲狀腺核素掃描：確定甲狀腺的位置、外形、大小及結節(jié)性質（是否具有吸131I功能；實性或囊性結節(jié)）。CT或MRI:檢查眼肌受累情況及眼球后浸潤。特殊檢查甲狀腺B超和甲狀腺核素掃描：18診斷病史臨床表現與體征實驗室檢查診斷病史19鑒別診斷單純性甲狀腺腫神經官能癥亞急性甲狀腺炎慢性淋巴細胞性甲狀腺炎鑒別診斷單純性甲狀腺腫20鑒別診斷—甲亢與單純性甲狀腺腫甲亢：甲亢癥狀攝碘率增高，高峰前移，T3抑制試驗不抑制甲狀腺激素增高TRH興奮試驗不興奮單純性甲狀腺腫：無甲亢癥狀攝碘率增高，高峰不前移，T3抑制試驗可抑制甲狀腺激素正常TRH興奮試驗正常鑒別診斷—甲亢與單純性甲狀腺腫甲亢：單純性甲狀腺腫：21鑒別診斷—甲亢與神經官能癥甲亢：善饑多食怕熱多汗手心暖，汗多持續(xù)心動過速甲狀腺腫大FT3、FT4增高神經官能癥：食欲不振忽熱、忽冷手心涼，濕潤間歇心動過速甲狀腺正常FT3、FT4正常鑒別診斷—甲亢與神經官能癥甲亢：神經官能癥：22鑒別診斷亞急性甲狀腺炎：與病毒感染有關，多有發(fā)熱，血沉增快、血象高、131I攝取率減低。慢性淋巴細胞性甲狀腺炎：為自身免疫性甲狀腺炎，TGAb、TPOAb陽性且滴度較高。鑒別診斷亞急性甲狀腺炎：23甲亢的并發(fā)癥甲亢危象甲亢心臟病甲亢肌?。杭毙?、慢性甲亢眼病甲亢合并周期性麻痹甲亢的并發(fā)癥甲亢危象24一般治療精神安慰。適當休息，避免重體力活動。營養(yǎng)支持：高熱量、高蛋白質、高維生素飲食。禁食高碘食物和藥物。一般治療精神安慰。25特殊治療

藥物治療放射性131I治療手術治療特殊治療藥物治療26腺體增生肥大，功能活躍藥物規(guī)律治療已達2個療程又復發(fā)者。阻止甲狀腺激素的釋放：服用上述抗甲亢藥后1～2h，用復方碘溶液首劑30～60滴，以后5～10滴，3次/d，或用碘化鈉0.有哮喘病、心臟房室傳導阻滯及明顯心力衰竭時不用。有哮喘病、心臟房室傳導阻滯及明顯心力衰竭時不用。有嚴重或活動性肝、腎疾病。眼球明顯前突（>19mm）。5年，病情不穩(wěn)定者、再次復發(fā)者、年輕人療程適當延長。3/日,可減少甲狀腺充血，減少術中出血?？辜谞钕偎幬镉昧恳押苄?。循環(huán)：心悸氣短，心率快，房顫，收縮壓升高，脈壓加大。甲狀腺顯著腫大，尤其有壓迫癥狀時。慢性淋巴細胞性甲狀腺炎：有的伴有黃疸及肝功能異常。甲狀腺選擇性攝131I，釋放射線破壞甲狀腺組織，由于射程僅2mm，對周圍組織無損害。PTU阻滯T4轉化T3?？辜谞钕偎幬镏委煙o效或停藥復發(fā)。藥物治療－抗甲狀腺藥物腎上腺皮質功能減退：甲亢患者糖皮質激素代謝加速，腎上腺皮質負擔過重，日久，其功能低下，甚至衰竭。手術治愈率可達80％～90％，復發(fā)率明顯低于藥物治療，發(fā)生甲減者低于131I治療。藥物治療抗甲狀腺藥物β受體阻斷劑甲狀腺制劑碳酸鋰腺體增生肥大，功能活躍藥物治療抗甲狀腺藥物27藥物治療－抗甲狀腺藥物

常用藥物：硫脲類丙基硫氧嘧啶（PTU）咪唑類甲巰咪唑（他巴唑MMI）

藥物治療－抗甲狀腺藥物常用藥物：28

特點：為口服藥，易被病人接受。治療后不會引起不可逆的損害。用藥療程長，需定期隨訪。復發(fā)率較高（>50%）。藥物治療－抗甲狀腺藥物特點：藥物治療－抗甲狀腺藥物29藥物治療－抗甲狀腺藥物

作用機制:抑制碘離子轉化為活性碘，抑制甲狀腺激素合成，對已合成的激素無作用。改善免疫功能。PTU阻滯T4轉化T3。

藥物治療－抗甲狀腺藥物作用機制:30藥物治療－抗甲狀腺藥物

適應癥：癥狀較輕，輕中度甲狀腺腫大。20歲以下，妊娠，老年患者。甲狀腺術前準備或術后復發(fā)又不適于放療者。放療的輔助。藥物治療－抗甲狀腺藥物適應癥：31藥物治療－抗甲狀腺藥物

禁忌癥：對硫脲類藥物嚴重過敏或發(fā)生毒性反應。藥物規(guī)律治療已達2個療程又復發(fā)者。白細胞<3000/mm3,粒細胞<1500mm3。甲狀腺有單個實性涼結節(jié)及疑有癌變者。甲狀腺腫大有明顯壓迫癥狀。不能堅持服藥者。藥物治療－抗甲狀腺藥物禁忌癥：32藥物治療－抗甲狀腺藥物

用藥方案：病情控制階段：PTU100mg3/日、他巴唑10mg3/日。由于對已合成激素無效，用藥后至少2～4周始生效。藥量遞減階段：臨床癥狀消失，心率恢復正常，體重增加，FT3、FT4正?；蚪咏＃抑委熞堰_6～8周，可以逐漸減量，直至過渡到維持階段，約需3～6月。藥物治療－抗甲狀腺藥物用藥方案：33藥物治療－抗甲狀腺藥物

用藥方案：小量維持階段：指維持正常甲狀腺功能所需的最低藥量，每日PTU50～100mg，2次分服或他巴唑5～10mg1/日。停藥前可減至很小劑量，每日PTU25～50mg，他巴唑2.5～5mg。全程約2～2.5年，病情不穩(wěn)定者、再次復發(fā)者、年輕人療程適當延長。

藥物治療－抗甲狀腺藥物用藥方案：34藥物治療－抗甲狀腺藥物

提高長期緩解率：長期用藥利于病情持久緩解。一定劑量硫脲類藥物對甲狀腺的自身免疫有抑制作用，可以減少復發(fā)。劑量過小不利于抗體消失。阻斷－替代治療：指先用抗甲狀腺藥物，當甲狀腺功能正常后加用左旋甲狀腺片（L-T4），可更好地抑制TSAb。療程結束前先停用抗甲狀腺藥物，繼續(xù)單用L-T4，可進一步提高長期緩解率。藥物治療－抗甲狀腺藥物提高長期緩解率：35藥物治療－抗甲狀腺藥物

停藥指征：治療已達2年以上，臨床沒有甲亢的高代謝癥狀。FT3、FT4、TSH恢復正常。甲狀腺體積明顯變小，雜音消失。T3抑制試驗及TRH興奮試驗正常?？辜谞钕偎幬镉昧恳押苄??？贵w陰性時。藥物治療－抗甲狀腺藥物停藥指征：36慢性淋巴細胞性甲狀腺炎：慢性淋巴細胞性甲狀腺炎發(fā)熱：多數患者有高熱、超高熱(＞39oC)、皮膚濕潤發(fā)紅、多汗。球后組織脂肪浸潤、透明質酸增多、淋巴細胞及漿細胞浸潤、黏多糖和糖胺多糖沉積、纖維組織增生病情嚴重的藥量應大，而小兒及年齡較大者，則需適當減少用量。局部減壓：高枕，少鈉，眼眶減壓。有的伴有黃疸及肝功能異常。甲狀腺抗體：TSAb如為陽性，提示自身免疫性原因引起的甲狀腺功能亢進癥；癥狀較輕，輕中度甲狀腺腫大。血清T3、T4增高，少數病例T3、T4不高，但FT3、FT4升高更有意義。藥物治療－抗甲狀腺藥物藥物治療－β受體阻斷劑抑制碘離子轉化為活性碘，抑制甲狀腺激素合成，對已合成的激素無作用。指（趾）甲脆軟，末端與甲床分離確定甲狀腺的位置、外形、大小及結節(jié)性質（是否具有吸131I功能；CT或MRI:檢查眼肌受累情況及眼球后浸潤。中度突眼適于手術，以免因甲亢反復發(fā)作，導致突眼加重。決定治療方案：藥物、手術、同位素劑量過小不利于抗體消失。藥物治療－抗甲狀腺藥物藥物治療－抗甲狀腺藥物

副作用：白細胞減少：常見，多因過敏引起，發(fā)生迅速。治療前白細胞已較低者應小心配合升白細胞藥物治療。肝臟損害：ALT升高，膽汁淤積性黃疸。有些人用藥前ALT高，可在加用保肝藥的同時服用抗甲狀腺藥物。慢性淋巴細胞性甲狀腺炎：藥物治療－抗甲狀腺藥物副作用：37藥物治療－抗甲狀腺藥物副作用：藥疹：常較輕，用抗過敏藥治療多可消失，尚可繼續(xù)用藥或換另一種劑型。少數可有關節(jié)痛，肌肉痛，脫發(fā)。藥物性甲減。藥物治療－抗甲狀腺藥物副作用：38藥物治療－抗甲狀腺藥物

注意點：藥物劑量需根據病情，要個體化。病情嚴重的藥量應大，而小兒及年齡較大者，則需適當減少用量。治療后病情尚未緩解時，禁用碘劑。藥物治療－抗甲狀腺藥物注意點：39藥物治療－β受體阻斷劑

治療開始階段可配合應用β受體阻斷劑，如心得安對抗腎上腺素能效應，減慢心率，可使心慌、精神緊張、震顫、多汗等迅速改善。有哮喘病、心臟房室傳導阻滯及明顯心力衰竭時不用。藥物治療－β受體阻斷劑治療開始階段可配合應用β受體阻斷劑，40藥物治療－甲狀腺制劑當抗甲狀腺藥物使高代謝癥狀基本消失，FT3、FT4正常時，可加用甲狀腺素或左旋甲狀腺素，以使甲狀腺變小，減輕突眼，減少復發(fā)率。藥物治療－甲狀腺制劑當抗甲狀腺藥物使高代謝癥狀基本消失，FT41藥物治療－碳酸鋰對硫脲類藥物過敏或白細胞過低不能應用硫脲類藥物時，可服用碳酸鋰。由于療效差、副作用多已少應用。藥物治療－碳酸鋰對硫脲類藥物過敏或白細胞過低不能應用硫脲類藥42放射性131I治療

特點:方便、安全。治愈率高，達85％～90％以上。復發(fā)率低，約2％左右。治療后癥狀消失較慢。治療后約有10％的患者發(fā)生永久性的甲狀腺機能減低癥。放射性131I治療特點:43放射性131I治療

作用機制：甲狀腺選擇性攝131I

，釋放射線破壞甲狀腺組織，由于射程僅2mm，對周圍組織無損害。甲狀腺濾泡上皮破壞，T3、T4合成。

淋巴細胞浸潤放射性131I治療作用機制：44放射性131I治療

適應癥：年齡20～25歲以上。不宜用抗甲狀腺藥物（過敏、無效、停藥復發(fā)、正規(guī)治療2個療程以上復發(fā)者）。不宜手術（年老合并心、肝、腎等嚴重疾病、拒絕手術、術后復發(fā)及有白細胞減少和出血性疾病者）。放射性131I治療適應癥：45放射性131I治療

禁忌癥：年齡<25歲。妊娠或哺乳期婦女。有嚴重或活動性肝、腎疾病。重度甲亢。甲狀腺極度腫大并有壓迫癥狀者。甲狀腺有實性冷結節(jié)或疑有惡性病變時。放射性131I治療禁忌癥：46甲狀腺極度腫大并有壓迫癥狀者。1mg肌肉注射，或10%水合氯醛10～15ml，保留灌腸，以上三種藥可交替使用。病情嚴重的藥量應大，而小兒及年齡較大者，則需適當減少用量。手術治愈率可達80％～90％，復發(fā)率明顯低于藥物治療，發(fā)生甲減者低于131I治療。發(fā)熱：多數患者有高熱、超高熱(＞39oC)、皮膚濕潤發(fā)紅、多汗。術后復發(fā)一般不進行二次手術（粘連較多）。甲狀腺抗體：TSAb如為陽性，提示自身免疫性原因引起的甲狀腺功能亢進癥；甲狀腺體積明顯變小，雜音消失。白細胞<3000/mm3,粒細胞<1500mm3。慢性淋巴細胞性甲狀腺炎：FT3、FT4、TSH恢復正常。白細胞減少：常見，多因過敏引起，發(fā)生迅速。藥物治療－抗甲狀腺藥物Graves病病因與病機甲狀腺抗體：TSAb如為陽性，提示自身免疫性原因引起的甲狀腺功能亢進癥；服131I以前2～4周避免應用含碘藥物和食物，服131I12小時后可進食。有的伴有黃疸及肝功能異常。藥疹：常較輕，用抗過敏藥治療多可消失，尚可繼續(xù)用藥或換另一種劑型。復發(fā)率較高（>50%）。早期反應在治療后2周內發(fā)生，頭痛、皮疹、暫時性甲亢加重、白細胞減少，極少數重癥患者發(fā)生危象。放射性131I治療

治療方法和劑量：131I劑量個體化，一次口服；計量大時可以分次口服，以防發(fā)生甲亢危象。重復治療一般在6個月以后。根據年齡、病情輕重、病程長短、是否服用抗甲狀腺藥物、甲狀腺腫大程度、是否手術后復發(fā)等計算服131I計量。甲狀腺極度腫大并有壓迫癥狀者。放射性131I治療治療方法47放射性131I治療

治療方法和劑量：服131I以前2～4周避免應用含碘藥物和食物，服131I12小時后可進食。重癥患者最好先應用抗甲狀腺藥物治療，以免131I后甲狀腺細胞破壞釋放大量激素發(fā)生危象，于131I治療前2～3天停用抗甲狀腺藥物，服131I1～2周后繼續(xù)服用抗甲狀腺藥物一段時間。放射性131I治療治療方法和劑量：48放射性131I治療

療效：一般療效滿意，服藥3～4周生效，3個月左右大多數患者恢復正常，個別患者需6個月，因此不宜過早第二次投藥，治療后7～10天由于放射引起激素釋放，可有暫時性病情加重，應避免擠壓甲狀腺。放射性131I治療療效：49放射性131I治療并發(fā)癥：早期反應在治療后2周內發(fā)生，頭痛、皮疹、暫時性甲亢加重、白細胞減少，極少數重癥患者發(fā)生危象。遠期并發(fā)癥

1.甲減發(fā)生率逐年增加，已達80％以上。暫時性甲減2～6個月內可恢復。

2.突眼加重。

3.致癌作用：未發(fā)現致癌作用。放射性131I治療并發(fā)癥：50手術治療適應癥：甲狀腺顯著腫大，尤其有壓迫癥狀時?？辜谞钕偎幬镏委煙o效或停藥復發(fā)。甲狀腺有實性結節(jié)，疑有惡變時。胸骨后甲狀腺腫。不能堅持服藥，盼望迅速控制者。手術治療適應癥：51手術治療

禁忌癥：術后復發(fā)一般不進行二次手術（粘連較多）。重度突眼，術后可能加重。中度突眼適于手術，以免因甲亢反復發(fā)作，導致突眼加重。伴有其他嚴重心、肝、肺、腎疾病或不宜手術的情況，如妊娠、哺乳婦女。手術治療禁忌癥：52手術治療

療效：手術治愈率可達80％～90％，復發(fā)率明顯低于藥物治療，發(fā)生甲減者低于131I治療。手術治療療效：53手術治療

術前準備：抗甲狀腺藥物治療直至甲亢癥狀消失，FT3、FT4恢復正常，心率低于90次/分。術前加服碘劑2～3周,3～5～10滴/次,3/日,可減少甲狀腺充血，減少術中出血。手術治療術前準備：54手術治療

并發(fā)癥：局部出血、感染誘發(fā)危象喉上/或喉返神經受損甲亢復發(fā)甲減甲旁減突眼惡化手術治療并發(fā)癥：55突眼的治療

局部治療：外出戴墨鏡、睡覺戴眼罩，嚴重時縫合眼瞼。局部消炎：眼膏，眼藥水。局部減壓：高枕，少鈉，眼眶減壓。突眼的治療局部治療：56不宜用抗甲狀腺藥物（過敏、無效、停藥復發(fā)、正規(guī)治療2個療程以上復發(fā)者）。一般療效滿意，服藥3～4周生效，3個月左右大多數患者恢復正常，個別患者需6個月，因此不宜過早第二次投藥，治療后7～10天由于放射引起激素釋放，可有暫時性病情加重，應避免擠壓甲狀腺。肝臟損害：ALT升高。腫大程度與甲亢病情嚴重性無關。抗甲狀腺藥物治療無效或停藥復發(fā)。外出戴墨鏡、睡覺戴眼罩，嚴重時縫合眼瞼。藥物治療－β受體阻斷劑有哮喘病、心臟房室傳導阻滯及明顯心力衰竭時不用。131I劑量個體化，一次口服；慢性淋巴細胞性甲狀腺炎：白細胞<3000/mm3,粒細胞<1500mm3。藥物治療－抗甲狀腺藥物預防和積極治療合并的感染。遺傳因素：有一定的家族傾向藥物治療－抗甲狀腺藥物白細胞<3000/mm3,粒細胞<1500mm3。中度突眼適于手術，以免因甲亢反復發(fā)作，導致突眼加重。復發(fā)率低，約2％左右。白細胞減少：常見，多因過敏引起，發(fā)生迅速。甲狀腺極度腫大并有壓迫癥狀者。突眼的治療

全身治療：穩(wěn)定腺軸：T4（降低TSH）減輕眼球后水腫：利尿劑

不宜用抗甲狀腺藥物（過敏、無效、停藥復發(fā)、正規(guī)治療2個療程以57突眼的治療藥物治療：免疫抑制劑：效果不肯定，毒副作用較大，多與糖皮質激素合用增加療效。糖皮質激素：

1.沖擊治療：靜脈注射甲基強的松龍。

2.強的松：口服維持。生長抑素類物質：如善得定，配合強的松治療。突眼的治療藥物治療：58突眼的治療

眶后放療治療：直線加速器治療，針對浸潤和充血，改善突眼效果不明顯。

手術治療：威脅視力的嚴重突眼，可考慮眼眶后壁、上頜竇頂部及篩竇后壁等切除手術。突眼的治療眶后放療治療：59甲亢危象

誘因：

精神刺激、過勞感染術前準備不充分，手術后1～2天內發(fā)生放療（131I）早期（1～2周內）個別病人病情自身發(fā)展甲亢危象誘因：60甲亢危象發(fā)病機制：發(fā)病機制不明，較多學者認為與以下因素有關：單位時間內甲狀腺激素合成分泌過多。甲狀腺手術時擠壓甲狀腺，使甲狀腺素釋放過多。腎上腺皮質功能減退：甲亢患者糖皮質激素代謝加速，腎上腺皮質負擔過重，日久，其功能低下，甚至衰竭。用糖皮質激素治療有效，故推測甲亢危象的發(fā)生與腎上腺皮質功能減退有關。甲亢危象發(fā)病機制：61甲亢危象

臨床表現：發(fā)熱：多數患者有高熱、超高熱(＞39oC)、皮膚濕潤發(fā)紅、多汗。心血管癥狀：心動過速是所有甲亢病人必有的表現，心率一般在120~140次/min以上，心律失常（室上速、房撲、房顫等多見）重者可發(fā)生心衰、休克。甲亢危象臨床表現：62甲亢危象臨床表現：神經精神癥狀：煩躁不安、焦慮、恐懼感、幻覺、振顫，嚴重者譫妄、驚厥、昏迷，且有惡病質表現。胃腸道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、多汗甚至脫水。有的伴有黃疸及肝功能異常。甲亢危象臨床表現：63甲亢危象實驗室檢查：血清T3、T4增高，少數病例T3、T4不高，但FT3、FT4升高更有意義。有的病人有肝功能異常。

但是與無危象的甲亢之間沒有明確的界線。甲亢危象實驗室檢查：64甲亢危象

治療：吸氧：視病情而定。鎮(zhèn)靜劑的應用：地西泮10mg靜脈注射，或苯巴比妥0.1mg肌肉注射，或10%水合氯醛10～15ml，保留灌腸，以上三種藥可交替使用。積極物理降溫：冰袋、乙醇溶液擦浴、冷生理鹽水保留灌腸。甲亢危象治療：65甲亢危象

治療：糾正水電解質紊亂：5%葡萄糖生理鹽水，24h內可輸入2000～3000ml，以及適當補鉀?？焖僖种芓3、T4合成：丙基硫氧嘧啶，首劑600mg口服，以后200mg，q8h或甲巰咪唑（他巴唑，Tabazol）首劑60mg口服，以后每次20mg，3次/d。待危象消除改用常規(guī)劑量。甲亢危象治療：66甲亢危象

治療：阻止甲狀腺激素的釋放：服用上述抗甲亢藥后1～2h，用復方碘溶液首劑30～60滴，以后5～10滴，3次/d，或用碘化鈉0.5～1.0g加入5%葡萄糖鹽水500～1000ml中，靜脈滴注12～24h，病情好轉，危象消除即停用。甲亢危象治療：67甲亢危象

治療：降低周圍組織對甲狀腺素反應：可用腎上腺素能受體阻滯劑，如普萘洛爾（心得安）20～30mg，q8h或美多心安50～100mg，q8h。危象消除后改成常規(guī)維持量。甲亢危象治療：68甲亢危象治療：拮抗應激：降低機體反應，減輕甲狀腺素的毒性作用，可每日用氫化可的松100～200mg或地塞米松10～20mg，待危象解除后停用或僅用地塞米松0.75mg，3次/d，維持數日后逐漸停用。如有感染，應使用抗生素控制感染。上述常規(guī)治療不滿意時，可選用腹膜透析、血液透析或血漿置換。甲亢危象治療：69甲亢危象

預防：甲亢術前必須準備充分。采用131I治療的甲亢病人，如病情較重、甲狀腺腫大明顯者，應先使用抗甲狀腺藥物治療，待病情改善后再行131I治療。避免精神刺激。預防和積極治療合并的感染。提高診斷水平，及時治療，以免誤診。甲亢危象預防：70復習題診斷甲亢最有臨床意義的指標是什么？131I治療甲亢的作用機制是什么？什么叫Graves??？簡述甲亢的治療方法。復習題診斷甲亢最有臨床意義的指標是什么？71甲狀腺功能亢進癥課件72診斷病史臨床表現與體征實驗室檢查診斷病史73鑒別診斷單純性甲狀腺腫神經官能癥亞急性甲狀腺炎慢性淋巴細胞性甲狀腺炎鑒別診斷單純性甲狀腺腫74藥物治療－抗甲狀腺藥物

用藥方案：小量維持階段：指維持正常甲狀腺功能所需的最低藥量，每日PTU50～100mg，2次分服或他巴唑5～10mg1/日。停藥前可減至很小劑量，每日PTU25～50mg，他巴唑2.5～5mg。全程約2～2.5年，病情不穩(wěn)定者、再次復發(fā)者、年輕人療程適當延長。

藥物治療－抗甲狀腺藥物用藥方案：75藥物治療－抗甲狀腺藥物

注意點：藥物劑量需根據病情，要個體化。病情嚴重的藥量應大，而小兒及年齡較大者，則需適當減少用量。治療后病情尚未緩解時，禁用碘劑。藥物治療－抗甲狀腺藥物注意點：76快速抑制T3、T4合成：丙基硫氧嘧啶，首劑600mg口服，以后200mg，q8h或甲巰咪唑（他巴唑，Tabazol）首劑60mg口服，以后每次20mg，3次/d。小量維持階段：指維持正常甲狀腺功能所需的最低藥量，每日PTU50～100mg，2次分服或他巴唑5～10mg1/日。藥物治療－抗甲狀腺藥物藥物治療－抗甲狀腺藥物慢性淋巴細胞性甲狀腺炎術前準備不充分，手術后1～2天內發(fā)生白細胞<3000/mm3,粒細胞<1500mm3。年齡20～25歲以上。術后復發(fā)一般不進行二次手術（粘連較多）。免疫抑制劑：效果不肯定，毒副作用較大，多與糖皮質激素合用增加療效。TRH興奮試驗：Graves病時垂體明顯受抑，靜脈注射TRH以后TSH無明顯增高反應。藥物治療－抗甲狀腺藥物病情嚴重的藥量應大，而小兒及年齡較大者，則需適當減少用量。糾正水電解質紊亂：5%葡萄糖生理鹽水，24h內可輸入2000～3000ml，以及適當補鉀。不宜手術（年老合并心、肝、腎等嚴重疾病、拒絕手術、術后復發(fā)及有白細胞減少和出血性疾病者）。有哮喘病、心臟房室傳導阻滯及明顯心力衰竭時不用。遺傳因素：有一定的家族傾向抗甲狀腺藥物治療無效或停藥復發(fā)。提高長期緩解率：局部減壓：高枕，少鈉，眼眶減壓。藥物治療－β受體阻斷劑

治療開始階段可配合應用β受體阻斷劑，如心得安對抗腎上腺素能效應，減慢心率，可使心慌、精神緊張、震顫、多汗等迅速改善。有哮喘病、心臟房室傳導阻滯及明顯心力衰竭時不用?？焖僖种芓3、T4合成：丙基硫氧嘧啶，首劑600mg口服，以77放射性131I治療

適應癥：年齡20～25歲以上。不宜用抗甲狀腺藥物（過敏、無效、停藥復發(fā)、正規(guī)治療2個療程以上復發(fā)者）。不宜手術（年老合并心、肝、腎等嚴重疾病、拒絕手術、術后復發(fā)及有白細胞減少和出血性疾病者）。放射性131I治療適應癥：78突眼的治療

全身治療：穩(wěn)定腺軸：T4（降低TSH）減輕眼球后水腫：利尿劑

突眼的治療全身治療：79甲亢危象

臨床表現：發(fā)熱：多數患者有高熱、超高熱(＞39oC)、皮膚濕潤發(fā)紅、多汗。心血管癥狀：心動過速是所有甲亢病人必有的表現，心率一般在120~140次/min以上，心律失常（室上速、房撲、房顫等多見）重者可發(fā)生心衰、休克。甲亢危象臨床表現：80診治思路明確甲亢的診斷甲亢的分類是否有并發(fā)癥決定治療方案：藥物、手術、同位素診治思路明確甲亢的診斷81定義

甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）是指由于甲狀腺本身或甲狀腺以外的多種原因引起的血中甲狀腺激素增多，造成機體的神經、循環(huán)、消化、血液、生殖、運動系統(tǒng)的興奮性增高和代謝亢進為主要表現的疾病的總稱。定義82分類甲狀腺性甲亢毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。?、自主高功能甲狀腺結節(jié)或腺瘤、多結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、甲狀腺濾泡性癌腫、甲狀腺炎伴甲亢垂體性甲亢異位甲狀腺腫伴甲亢卵巢、胸骨后異源性TSH綜合癥絨毛癌、葡萄胎、支氣管癌新生兒及兒童甲亢醫(yī)源性甲亢分類甲狀腺性甲亢83Graves病病因與病機是一種自身免疫性疾病

體液免疫參與為主（TRAb、TSAb、TBAb)

細胞免疫遺傳因素：有一定的家族傾向環(huán)境因素：感染、應激、藥物、創(chuàng)傷等Graves病病因與病機是一種自身免疫性疾病84Graves病病理甲狀腺 腺體增生肥大，功能活躍眼球后組織脂肪浸潤、透明質酸增多、淋巴細胞及漿細胞浸潤、黏多糖和糖胺多糖沉積、纖維組織增生局部粘液性水腫黏蛋白樣透明質酸沉積伴帶顆粒的肥大細胞、吞噬細胞和內網質粗大的成纖維細胞浸潤。Graves病病理甲狀腺85臨床表現（一）年齡：20--40歲多見性別：男女之比為1：4～

6起?。捍蠖嗑徛T因：精神創(chuàng)傷，感染臨床表現（一）年齡：20--40歲多見86臨床表現（二）全身表現甲狀腺腫大突眼（良性，惡性）皮膚肢端損害臨床表現（二）全身表現87臨床表現－全身表現高代謝癥狀：產熱和散熱增加，怕熱多汗，皮膚溫暖，紅潤而潮濕，低熱。神經：興奮多動，易怒狂躁，或焦慮抑郁，或無欲淡漠。手、舌伸出時可見細顫。循環(huán)：心悸氣短，心率快，房顫，收縮壓升高，脈壓加大。臨床表現－全身表現高代謝癥狀：產熱和散熱增加，怕熱多汗，皮膚88臨床表現－全身表現消化：多食易饑而消瘦，腸蠕動增快，大便次數增多。運動：肌肉軟弱無力，急、慢性甲亢肌病；周期性麻痹；重癥肌無力。生殖:女性月經稀發(fā)或閉經；男性乳房發(fā)育，陽痿。血液造血：粒細胞減少，淋巴細胞相對增加，血小板低，貧血較常見。臨床表現－全身表現消化：多食易饑而消瘦，腸蠕動增快，大便次數89臨床表現－全身表現常見癥狀：

怕熱多汗，心慌手抖，多食易饑，心煩易怒，體重下降，大便次數增加。臨床表現－全身表現常見癥狀：90臨床表現－甲狀腺腫大輕、中度彌漫性、對稱性腫大。腫大程度與甲亢病情嚴重性無關。有的可聽到收縮期吹風樣血管雜音。重時能捫及震顫。臨床表現－甲狀腺腫大輕、中度彌漫性、對稱性腫大。91臨床表現－突眼非浸潤性突眼（良性突眼）：約占Graves病人的50%。突眼：眼球前突（16，18mm），多為雙側或一側明顯些。

眼裂增寬，凝視少瞬。看下方：上瞼攣縮，下落延遲.看上方：皺額減少。臨床表現－突眼非浸潤性突眼（良性突眼）：約占Graves92臨床表現－突眼浸潤性突眼（惡性突眼）：眼瞼明顯肥厚。眼球明顯前突（>19mm）。結膜炎癥，充血水腫。眼外肌麻痹，眼球運動障礙，視野，視力。角膜潰瘍，視力失明。視神經炎癥。臨床表現－突眼浸潤性突眼（惡性突眼）：93臨床表現－其他表現脛骨前粘液性水腫：皮膚及甲床色素沉著指（趾）甲脆軟，末端與甲床分離

臨床表現－其他表現脛骨前粘液性水腫：94臨床表現－特殊類型T3和T4型甲亢：亞臨床甲亢：淡漠性甲亢：臨床表現－特殊類型T3和T4型甲亢：95實驗室檢查血清T3、T4、FT3、FT4升高，TSH降低。甲狀腺吸131I率：甲亢時吸131I率增加，高峰前移，并且不能被口服甲狀腺激素(T3)抑制。TRH興奮試驗：Graves病時垂體明顯受抑，靜脈注射TRH以后TSH無明顯增高反應。實驗室檢查血清T3、T4、FT3、FT4升高，TSH降低。96甲狀腺選擇性攝131I，釋放射線破壞甲狀腺組織，由于射程僅2mm，對周圍組織無損害。病情嚴重的藥量應大，而小兒及年齡較大者，則需適當減少用量。復發(fā)率低，約2％左右。為口服藥，易被病人接受。藥物治療－抗甲狀腺藥物血清T3、T4增高，少數病例T3、T4不高，但FT3、FT4升高更有意義。藥物治療－抗甲狀腺藥物131I劑量個體化，一次口服；一定劑量硫脲類藥物對甲狀腺的自身免疫有抑制作用，可以減少復發(fā)。PTU阻滯T4轉化T3。少數病人有糖耐量低減或糖尿病。藥物治療－抗甲狀腺藥物小量維持階段：指維持正常甲狀腺功能所需的最低藥量，每日PTU50～100mg，2次分服或他巴唑5～10mg1/日。穩(wěn)定腺軸：T4（降低TSH）決定治療方案：藥物、手術、同位素少數可有關節(jié)痛，肌肉痛，脫發(fā)。鎮(zhèn)靜劑的應用：地西泮10mg靜脈注射，或苯巴比妥0.鎮(zhèn)靜劑的應用：地西泮10mg靜脈注射，或苯巴比妥0.復發(fā)率較高（>50%）。實驗室檢查甲狀腺抗體：TSAb如為陽性，提示自身免疫性原因引起的甲狀腺功能亢進癥；TPOAb、TGAb多陽性，但滴度較低；如長期存在，且滴度較高，提示可能進展為自身免疫性甲減。肝臟損害：ALT升高。血脂可減低。少數病人有糖耐量低減或糖尿病。甲狀腺選擇性攝131I，釋放射線破壞甲狀腺組織，由于射程97特殊檢查甲狀腺B超和甲狀腺核素掃描：確定甲狀腺的位置、外形、大小及結節(jié)性質（是否具有吸131I功能；實性或囊性結節(jié)）。CT或MRI:檢查眼肌受累情況及眼球后浸潤。特殊檢查甲狀腺B超和甲狀腺核素掃描：98診斷病史臨床表現與體征實驗室檢查診斷病史99鑒別診斷單純性甲狀腺腫神經官能癥亞急性甲狀腺炎慢性淋巴細胞性甲狀腺炎鑒別診斷單純性甲狀腺腫100鑒別診斷—甲亢與單純性甲狀腺腫甲亢：甲亢癥狀攝碘率增高，高峰前移，T3抑制試驗不抑制甲狀腺激素增高TRH興奮試驗不興奮單純性甲狀腺腫：無甲亢癥狀攝碘率增高，高峰不前移，T3抑制試驗可抑制甲狀腺激素正常TRH興奮試驗正常鑒別診斷—甲亢與單純性甲狀腺腫甲亢：單純性甲狀腺腫：101鑒別診斷—甲亢與神經官能癥甲亢：善饑多食怕熱多汗手心暖，汗多持續(xù)心動過速甲狀腺腫大FT3、FT4增高神經官能癥：食欲不振忽熱、忽冷手心涼，濕潤間歇心動過速甲狀腺正常FT3、FT4正常鑒別診斷—甲亢與神經官能癥甲亢：神經官能癥：102鑒別診斷亞急性甲狀腺炎：與病毒感染有關，多有發(fā)熱，血沉增快、血象高、131I攝取率減低。慢性淋巴細胞性甲狀腺炎：為自身免疫性甲狀腺炎，TGAb、TPOAb陽性且滴度較高。鑒別診斷亞急性甲狀腺炎：103甲亢的并發(fā)癥甲亢危象甲亢心臟病甲亢肌?。杭毙浴⒙约卓貉鄄〖卓汉喜⒅芷谛月楸约卓旱牟l(fā)癥甲亢危象104一般治療精神安慰。適當休息，避免重體力活動。營養(yǎng)支持：高熱量、高蛋白質、高維生素飲食。禁食高碘食物和藥物。一般治療精神安慰。105特殊治療

藥物治療放射性131I治療手術治療特殊治療藥物治療106腺體增生肥大，功能活躍藥物規(guī)律治療已達2個療程又復發(fā)者。阻止甲狀腺激素的釋放：服用上述抗甲亢藥后1～2h，用復方碘溶液首劑30～60滴，以后5～10滴，3次/d，或用碘化鈉0.有哮喘病、心臟房室傳導阻滯及明顯心力衰竭時不用。有哮喘病、心臟房室傳導阻滯及明顯心力衰竭時不用。有嚴重或活動性肝、腎疾病。眼球明顯前突（>19mm）。5年，病情不穩(wěn)定者、再次復發(fā)者、年輕人療程適當延長。3/日,可減少甲狀腺充血，減少術中出血?？辜谞钕偎幬镉昧恳押苄?。循環(huán)：心悸氣短，心率快，房顫，收縮壓升高，脈壓加大。甲狀腺顯著腫大，尤其有壓迫癥狀時。慢性淋巴細胞性甲狀腺炎：有的伴有黃疸及肝功能異常。甲狀腺選擇性攝131I，釋放射線破壞甲狀腺組織，由于射程僅2mm，對周圍組織無損害。PTU阻滯T4轉化T3?？辜谞钕偎幬镏委煙o效或停藥復發(fā)。藥物治療－抗甲狀腺藥物腎上腺皮質功能減退：甲亢患者糖皮質激素代謝加速，腎上腺皮質負擔過重，日久，其功能低下，甚至衰竭。手術治愈率可達80％～90％，復發(fā)率明顯低于藥物治療，發(fā)生甲減者低于131I治療。藥物治療抗甲狀腺藥物β受體阻斷劑甲狀腺制劑碳酸鋰腺體增生肥大，功能活躍藥物治療抗甲狀腺藥物107藥物治療－抗甲狀腺藥物

常用藥物：硫脲類丙基硫氧嘧啶（PTU）咪唑類甲巰咪唑（他巴唑MMI）

藥物治療－抗甲狀腺藥物常用藥物：108

特點：為口服藥，易被病人接受。治療后不會引起不可逆的損害。用藥療程長，需定期隨訪。復發(fā)率較高（>50%）。藥物治療－抗甲狀腺藥物特點：藥物治療－抗甲狀腺藥物109藥物治療－抗甲狀腺藥物

作用機制:抑制碘離子轉化為活性碘，抑制甲狀腺激素合成，對已合成的激素無作用。改善免疫功能。PTU阻滯T4轉化T3。

藥物治療－抗甲狀腺藥物作用機制:110藥物治療－抗甲狀腺藥物

適應癥：癥狀較輕，輕中度甲狀腺腫大。20歲以下，妊娠，老年患者。甲狀腺術前準備或術后復發(fā)又不適于放療者。放療的輔助。藥物治療－抗甲狀腺藥物適應癥：111藥物治療－抗甲狀腺藥物

禁忌癥：對硫脲類藥物嚴重過敏或發(fā)生毒性反應。藥物規(guī)律治療已達2個療程又復發(fā)者。白細胞<3000/mm3,粒細胞<1500mm3。甲狀腺有單個實性涼結節(jié)及疑有癌變者。甲狀腺腫大有明顯壓迫癥狀。不能堅持服藥者。藥物治療－抗甲狀腺藥物禁忌癥：112藥物治療－抗甲狀腺藥物

用藥方案：病情控制階段：PTU100mg3/日、他巴唑10mg3/日。由于對已合成激素無效，用藥后至少2～4周始生效。藥量遞減階段：臨床癥狀消失，心率恢復正常，體重增加，FT3、FT4正?；蚪咏＃抑委熞堰_6～8周，可以逐漸減量，直至過渡到維持階段，約需3～6月。藥物治療－抗甲狀腺藥物用藥方案：113藥物治療－抗甲狀腺藥物

用藥方案：小量維持階段：指維持正常甲狀腺功能所需的最低藥量，每日PTU50～100mg，2次分服或他巴唑5～10mg1/日。停藥前可減至很小劑量，每日PTU25～50mg，他巴唑2.5～5mg。全程約2～2.5年，病情不穩(wěn)定者、再次復發(fā)者、年輕人療程適當延長。

藥物治療－抗甲狀腺藥物用藥方案：114藥物治療－抗甲狀腺藥物

提高長期緩解率：長期用藥利于病情持久緩解。一定劑量硫脲類藥物對甲狀腺的自身免疫有抑制作用，可以減少復發(fā)。劑量過小不利于抗體消失。阻斷－替代治療：指先用抗甲狀腺藥物，當甲狀腺功能正常后加用左旋甲狀腺片（L-T4），可更好地抑制TSAb。療程結束前先停用抗甲狀腺藥物，繼續(xù)單用L-T4，可進一步提高長期緩解率。藥物治療－抗甲狀腺藥物提高長期緩解率：115藥物治療－抗甲狀腺藥物

停藥指征：治療已達2年以上，臨床沒有甲亢的高代謝癥狀。FT3、FT4、TSH恢復正常。甲狀腺體積明顯變小，雜音消失。T3抑制試驗及TRH興奮試驗正常?？辜谞钕偎幬镉昧恳押苄　？贵w陰性時。藥物治療－抗甲狀腺藥物停藥指征：116慢性淋巴細胞性甲狀腺炎：慢性淋巴細胞性甲狀腺炎發(fā)熱：多數患者有高熱、超高熱(＞39oC)、皮膚濕潤發(fā)紅、多汗。球后組織脂肪浸潤、透明質酸增多、淋巴細胞及漿細胞浸潤、黏多糖和糖胺多糖沉積、纖維組織增生病情嚴重的藥量應大，而小兒及年齡較大者，則需適當減少用量。局部減壓：高枕，少鈉，眼眶減壓。有的伴有黃疸及肝功能異常。甲狀腺抗體：TSAb如為陽性，提示自身免疫性原因引起的甲狀腺功能亢進癥；癥狀較輕，輕中度甲狀腺腫大。血清T3、T4增高，少數病例T3、T4不高，但FT3、FT4升高更有意義。藥物治療－抗甲狀腺藥物藥物治療－β受體阻斷劑抑制碘離子轉化為活性碘，抑制甲狀腺激素合成，對已合成的激素無作用。指（趾）甲脆軟，末端與甲床分離確定甲狀腺的位置、外形、大小及結節(jié)性質（是否具有吸131I功能；CT或MRI:檢查眼肌受累情況及眼球后浸潤。中度突眼適于手術，以免因甲亢反復發(fā)作，導致突眼加重。決定治療方案：藥物、手術、同位素劑量過小不利于抗體消失。藥物治療－抗甲狀腺藥物藥物治療－抗甲狀腺藥物

副作用：白細胞減少：常見，多因過敏引起，發(fā)生迅速。治療前白細胞已較低者應小心配合升白細胞藥物治療。肝臟損害：ALT升高，膽汁淤積性黃疸。有些人用藥前ALT高，可在加用保肝藥的同時服用抗甲狀腺藥物。慢性淋巴細胞性甲狀腺炎：藥物治療－抗甲狀腺藥物副作用：117藥物治療－抗甲狀腺藥物副作用：藥疹：常較輕，用抗過敏藥治療多可消失，尚可繼續(xù)用藥或換另一種劑型。少數可有關節(jié)痛，肌肉痛，脫發(fā)。藥物性甲減。藥物治療－抗甲狀腺藥物副作用：118藥物治療－抗甲狀腺藥物

注意點：藥物劑量需根據病情，要個體化。病情嚴重的藥量應大，而小兒及年齡較大者，則需適當減少用量。治療后病情尚未緩解時，禁用碘劑。藥物治療－抗甲狀腺藥物注意點：119藥物治療－β受體阻斷劑

治療開始階段可配合應用β受體阻斷劑，如心得安對抗腎上腺素能效應，減慢心率，可使心慌、精神緊張、震顫、多汗等迅速改善。有哮喘病、心臟房室傳導阻滯及明顯心力衰竭時不用。藥物治療－β受體阻斷劑治療開始階段可配合應用β受體阻斷劑，120藥物治療－甲狀腺制劑當抗甲狀腺藥物使高代謝癥狀基本消失，FT3、FT4正常時，可加用甲狀腺素或左旋甲狀腺素，以使甲狀腺變小，減輕突眼，減少復發(fā)率。藥物治療－甲狀腺制劑當抗甲狀腺藥物使高代謝癥狀基本消失，FT121藥物治療－碳酸鋰對硫脲類藥物過敏或白細胞過低不能應用硫脲類藥物時，可服用碳酸鋰。由于療效差、副作用多已少應用。藥物治療－碳酸鋰對硫脲類藥物過敏或白細胞過低不能應用硫脲類藥122放射性131I治療

特點:方便、安全。治愈率高，達85％～90％以上。復發(fā)率低，約2％左右。治療后癥狀消失較慢。治療后約有10％的患者發(fā)生永久性的甲狀腺機能減低癥。放射性131I治療特點:123放射性131I治療

作用機制：甲狀腺選擇性攝131I

，釋放射線破壞甲狀腺組織，由于射程僅2mm，對周圍組織無損害。甲狀腺濾泡上皮破壞，T3、T4合成。

淋巴細胞浸潤放射性131I治療作用機制：124放射性131I治療

適應癥：年齡20～25歲以上。不宜用抗甲狀腺藥物（過敏、無效、停藥復發(fā)、正規(guī)治療2個療程以上復發(fā)者）。不宜手術（年老合并心、肝、腎等嚴重疾病、拒絕手術、術后復發(fā)及有白細胞減少和出血性疾病者）。放射性131I治療適應癥：125放射性131I治療

禁忌癥：年齡<25歲。妊娠或哺乳期婦女。有嚴重或活動性肝、腎疾病。重度甲亢。甲狀腺極度腫大并有壓迫癥狀者。甲狀腺有實性冷結節(jié)或疑有惡性病變時。放射性131I治療禁忌癥：126甲狀腺極度腫大并有壓迫癥狀者。1mg肌肉注射，或10%水合氯醛10～15ml，保留灌腸，以上三種藥可交替使用。病情嚴重的藥量應大，而小兒及年齡較大者，則需適當減少用量。手術治愈率可達80％～90％，復發(fā)率明顯低于藥物治療，發(fā)生甲減者低于131I治療。發(fā)熱：多數患者有高熱、超高熱(＞39oC)、皮膚濕潤發(fā)紅、多汗。術后復發(fā)一般不進行二次手術（粘連較多）。甲狀腺抗體：TSAb如為陽性，提示自身免疫性原因引起的甲狀腺功能亢進癥；甲狀腺體積明顯變小，雜音消失。白細胞<3000/mm3,粒細胞<1500mm3。慢性淋巴細胞性甲狀腺炎：FT3、FT4、TSH恢復正常。白細胞減少：常見，多因過敏引起，發(fā)生迅速。藥物治療－抗甲狀腺藥物Graves病病因與病機甲狀腺抗體：TSAb如為陽性，提示自身免疫性原因引起的甲狀腺功能亢進癥；服131I以前2～4周避免應用含碘藥物和食物，服131I12小時后可進食。有的伴有黃疸及肝功能異常。藥疹：常較輕，用抗過敏藥治療多可消失，尚可繼續(xù)用藥或換另一種劑型。復發(fā)率較高（>50%）。早期反應在治療后2周內發(fā)生，頭痛、皮疹、暫時性甲亢加重、白細胞減少，極少數重癥患者發(fā)生危象。放射性131I治療

治療方法和劑量：131I劑量個體化，一次口服；計量大時可以分次口服，以防發(fā)生甲亢危象。重復治療一般在6個月以后。根據年齡、病情輕重、病程長短、是否服用抗甲狀腺藥物、甲狀腺腫大程度、是否手術后復發(fā)等計算服131I計量。甲狀腺極度腫大并有壓迫癥狀者。放射性131I治療治療方法127放射性131I治療

治療方法和劑量：服131I以前2～4周避免應用含碘藥物和食物，服131I12小時后可進食。重癥患者最好先應用抗甲狀腺藥物治療，以免131I后甲狀腺細胞破壞釋放大量激素發(fā)生危象，于131I治療前2～3天停用抗甲狀腺藥物，服131I1～2周后繼續(xù)服用抗甲狀腺藥物一段時間。放射性131I治療治療方法和劑量：128放射性131I治療

療效：一般療效滿意，服藥3～4周生效，3個月左右大多數患者恢復正常，個別患者需6個月，因此不宜過早第二次投藥，治療后7～10天由于放射引起激素釋放，可有暫時性病情加重，應避免擠壓甲狀腺。放射性131I治療療效：129放射性131I治療并發(fā)癥：早期反應在治療后2周內發(fā)生，頭痛、皮疹、暫時性甲亢加重、白細胞減少，極少數重癥患者發(fā)生危象。遠期并發(fā)癥

1.甲減發(fā)生率逐年增加，已達80％以上。暫時性甲減2～6個月內可恢復。

2.突眼加重。

3.致癌作用：未發(fā)現致癌作用。放射性131I治療并發(fā)癥：130手術治療適應癥：甲狀腺顯著腫大，尤其有壓迫癥狀時?？辜谞钕偎幬镏委煙o效或停藥復發(fā)。甲狀腺有實性結節(jié)，疑有惡變時。胸骨后甲狀腺腫。不能堅持服藥，盼望迅速控制者。手術治療適應癥：131手術治療

禁忌癥：術后復發(fā)一般不進行二次手術（粘連較多）。重度突眼，術后可能加重。中度突眼適于手術，以免因甲亢反復發(fā)作，導致突眼加重。伴有其他嚴重心、肝、肺、腎疾病或不宜手術的情況，如妊娠、哺乳婦女。手術治療禁忌癥：132手術治療

療效：手術治愈率可達80％～90％，復發(fā)率明顯低于藥物治療，發(fā)生甲減者低于131I治療。手術治療療效：133手術治療

術前準備：抗甲狀腺藥物治療直至甲亢癥狀消失，FT3、FT4恢復正常，心率低于90次/分。術前加服碘劑2～3周,3～5～10滴/次,3/日,可減少甲狀腺充血，減少術中出血。手術治療術前準備：134手術治療

并發(fā)癥：局部出血、感染誘發(fā)危象喉上/或喉返神經受損甲亢復發(fā)甲減甲旁減突眼惡化手術治療并發(fā)癥：135突眼的治療

局部治療：外出戴墨鏡、睡覺戴眼罩，嚴重時縫合眼瞼。局部消炎：眼膏，眼藥水。局部減壓：高枕，少鈉，眼眶減壓。突眼的治療局部治療：136不宜用抗甲狀腺藥物（過敏、無效、停藥復發(fā)、正規(guī)治療2個療程以上復發(fā)者）。一般療效滿意，服藥3～4周生效，3個月左右大多數患者恢復正常，個別患者需6個月，因此不宜過早第二次投藥，治療后7～10天由于放射引起激素釋放，可有暫時性病情加重，應避免擠壓甲狀腺。肝臟損害：ALT升高。腫大程度與甲亢病情嚴重性無關?？辜谞钕偎幬镏委煙o效或停藥復發(fā)。外出戴墨鏡、睡覺戴眼罩，嚴重時縫合眼瞼。藥物治療－β受體阻斷劑有哮喘病、心臟房室傳導阻滯及明顯心力衰竭時不用。131I劑量個體化，一次口服；慢性淋巴細胞性甲狀腺炎：白細胞<3000/mm3,粒細胞<1500mm3。藥物治療－抗甲狀腺藥物預防和積極治療合并的感染。遺傳因素：有一定的家族傾向藥物治療－抗甲狀腺藥物白細胞<3000/mm3,粒細胞<1500mm3。中度突眼適于手術，以免因甲亢反復發(fā)作，導致突眼加重。復發(fā)率低，約2％左右。白細胞減少：常見，多因過敏引起，發(fā)生迅速。甲狀腺極度腫大并有壓迫癥狀者。突眼的治療

全身治療：穩(wěn)定腺軸：T4（降低TSH）減輕眼球后水腫：利尿劑

不宜用抗甲狀腺藥物（過敏、無效、停藥復發(fā)、正規(guī)治療2個療程以137突眼的治療藥物治療：免疫抑制劑：效果不肯定，毒副作用較大，多與糖皮質激素合用增加療效。糖皮質激素：

1.沖擊治療：靜脈注射甲基強的松龍。

2.強的松：口服維持。生長抑素類物質：如善得定，配合強的松治療。突眼的治療藥物治療：138突眼的治療

眶后放療治療：直線加速器治療，針對浸潤和充血，改善突眼效果不明顯。

手術治療：威脅視力的嚴重突眼，可考慮眼眶后壁、上頜竇頂部及篩竇后壁等切除手術。突眼的治療眶后放療治療：139甲亢危象

誘因：

精神刺激、過勞感染術前準備不充分，手術后1～2天內發(fā)生放療（131I）早期（1～2周內）個別病人病情自身發(fā)展甲亢危象誘因：140甲亢危象發(fā)病機制：發(fā)病機制不明，較多學者認為與以下因素有關：單位時間內甲狀腺激素合成分泌過多。甲狀腺手術時擠壓甲狀腺，使甲狀腺素釋放過多。腎上腺皮質功能減退：甲亢患者糖皮質激素代謝加速，腎上腺皮質負擔過重，日久，其功能低下，甚至衰竭。用糖皮質激素治療有效，故推測甲亢危象的發(fā)生與腎上腺皮質功能減退有關。甲亢危象發(fā)病機制：141甲亢危象

臨床表現：發(fā)熱：多數患者有高熱、超高熱(＞39oC)、皮膚濕潤發(fā)紅、多汗。心血管癥狀：心動過速是所有甲亢病人必有的表現，心率一般在120~140次/min以上，心律失常（室上速、房撲、房顫等多見）重者可發(fā)生心衰、休克。甲亢危象臨床表現：142甲亢危象臨床表現：神經精神癥狀：煩躁不安、焦慮、恐懼感、幻覺、振顫，嚴重者譫妄、驚厥、昏迷，且有惡病質表現。胃腸道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、多汗甚至脫水。有的伴有黃疸及肝功能異常。甲亢危象臨床表現：143甲亢危象實驗室檢查：血清T3、T4增高，少數病例T3、T4不高，但FT3、FT4升高更有意義。有的病人有肝功能異常。

但是與無危象的甲亢之間沒有明