顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析及護理對策-課件

一、顱內(nèi)壓的形成腦組織85%腦脊液10%

血液5%

三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)，并維持一定的壓力，稱顱內(nèi)壓

一、顱內(nèi)壓的形成腦組織腦脊液血液5%

三者的體積與顱腔容1顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析及護理對策-課件2顱內(nèi)壓與腦脊液的關(guān)系腦脊液在顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)中起著主要的緩沖作用CSF總量：100～160ml占總?cè)莘e10%

分泌速度：0.3～0.5ml/min

每日約分泌：400～500mlICP↑脈絡(luò)叢分泌↓→CSF體積↓→ICP↓CSF吸收↑→CSF體積↓顱內(nèi)壓與腦脊液的關(guān)系腦脊液在顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)中起著主要的緩沖作用3

顱內(nèi)壓與腦血流量的關(guān)系腦血流的自動調(diào)節(jié)功能是通過腦血管平滑肌的舒張和收縮改變血管阻力來實現(xiàn)，其受腦灌注和腦代謝直接影響。腦組織代謝↑↓→腦血流↑↓→間接影響ICPPO2↓、PCO2↑→腦血管擴張→腦血容量→ICP↑PO2↑、PCO2↓→腦血管收縮→血容量↓→ICP↓顱內(nèi)壓與腦血流量的關(guān)系腦血流的自動調(diào)節(jié)功能是通過腦血管平滑4ＣＢＦ＝ＣＰＰ

ＣＶＡ

腦灌注壓

腦血流量=血管阻力腦血流量的自動調(diào)節(jié)

ＣＢＦ＝ＣＰＰ

ＣＶＡ

5

顱內(nèi)壓（IntracranialpressureICP）力持續(xù)高于200mmH2O，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫三大病征時，稱為顱內(nèi)壓增高。

二、顱內(nèi)壓增高定義顱內(nèi)壓（Intracranialpr6眼底視神經(jīng)乳頭水腫

正常視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭眼底視神經(jīng)乳頭水腫

正常視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭7三、顱內(nèi)壓增高的病因顱腔內(nèi)容物的體積或量增加腦體積增加（炎癥、水腫）腦脊液增多（分泌多、吸收少）腦血流量增多（CO2分壓高、腦血管擴張）顱內(nèi)空間或顱腔容積縮小顱內(nèi)占位性病變（血腫、膿腫、腫瘤）先天性畸形（狹顱癥）大片凹陷性骨折三、顱內(nèi)壓增高的病因顱腔內(nèi)容物的體積或量增加8腦水腫腦挫裂傷腦積水顱內(nèi)占位病變腦水腫腦挫裂傷腦積水顱內(nèi)占位病變9

四、顱內(nèi)壓增高病理生理四、顱內(nèi)壓增高病理生理10代償失代償顱內(nèi)容物↑顱心率慢心率快內(nèi)↑→代償呼吸慢→失代償呼吸快死亡顱腔↓壓血壓高血壓低

代償期：庫欣氏綜合癥（二慢一高）失代償期：（二快一低）代償失代償顱內(nèi)容物↑顱11（二）防止顱內(nèi)壓驟然升高的護理先天性畸形（狹顱癥）清除血腫、引流腦膿腫和腦積水、切除腫瘤等5、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則：每日定時更換引流瓶(袋)；（五）冬眠低溫治療的護理：5、輸液量不宜超過1500ml/日，若采用鼻飼，溫度應(yīng)同體溫；頭痛－鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑癲癇發(fā)作－苯妥英鈉①快速靜注脫水劑，并留置導(dǎo)尿管觀察脫水效果；1、引流管的位置：無菌引流瓶(袋)，妥善固定引流管及引流瓶(袋)，引流管開口需高于側(cè)腦室平面10-15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。3、避免劇烈咳嗽和便秘：（避免咳嗽感冒、多吃蔬菜水果、給予緩泄劑、開塞露肛用、禁忌高壓灌腸）腦血流的自動調(diào)節(jié)功能是通過腦血管平滑肌的舒張和收縮改變血管阻力來實現(xiàn)，其受腦灌注和腦代謝直接影響。顱內(nèi)容物↑顱心率慢心率快顱內(nèi)壓持續(xù)超過200mmH2O時稱之顱內(nèi)壓升高。2、保持呼吸道通暢:（清理呼吸道分泌物、托起下頜、防止頸部過曲、據(jù)病人情況盡早氣管切開、重視基礎(chǔ)護理）1、組織灌注異常腦組織灌注正常2、體液是否平衡，生命體征是否平穩(wěn)，尿比重是否在正常范圍，有無脫水癥狀和體征。3、疼痛病人主訴頭痛減輕持續(xù)增高常導(dǎo)致腦疝及腦危象。三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)，并維持一定的壓力，稱顱內(nèi)壓4、有條件者可作顱內(nèi)壓監(jiān)測。小腦幕切跡疝枕骨大孔疝（二）防止顱內(nèi)壓驟然升高的護理小腦幕枕骨大孔疝12

五、處理原則

（一）除因（最有效措施）清除血腫、引流腦膿腫和腦積水、切除腫瘤等（二）降低顱內(nèi)壓１、間接降壓（1）過度換氣排出CO2,以減少腦血流（2）人工冬眠（3）脫水、利尿（4）皮質(zhì)激素２、直接減壓（1）腦室穿刺引流（見圖10-4）（2）顱骨鉆孔減壓（三）對癥處理頭痛－鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑癲癇發(fā)作－苯妥英鈉抽搐－注小量硫噴妥鈉五、處理原則（一）除因（最有效措施）13顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析及護理對策-課件14六、護理評估

1、健康史2、身體狀況1）癥狀和體征2）輔助檢查3、心理社會狀況

六、護理評估

1、健康史15七、護理診斷和護理目標(biāo)1、組織灌注異常腦組織灌注正常2、有體液不足的危險體液恢復(fù)平衡3、疼痛病人主訴頭痛減輕5、潛在的并發(fā)癥（腦疝）病人未出現(xiàn)腦疝或及時發(fā)現(xiàn)和處理腦疝七、護理診斷和護理目標(biāo)1、組織灌注異常16八、護理措施

（一）一般護理

1、體位（床頭抬高15-30°）

2、吸氧（持續(xù)或間斷）

3、飲食與補液（適當(dāng)限制水、鈉，防腦水腫）

4、保持正常體溫和防治感染

5、病情觀察（神志、瞳孔、生命體征）

6、生活護理八、護理措施

（一）一般護理17顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析及護理對策-課件18顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析及護理對策-課件19（二）防止顱內(nèi)壓驟然升高的護理

1、休息

2、保持呼吸道通暢:（清理呼吸道分泌物、托起下頜、防止頸部過曲、據(jù)病人情況盡早氣管切開、重視基礎(chǔ)護理）

3、避免劇烈咳嗽和便秘：（避免咳嗽感冒、多吃蔬菜水果、給予緩泄劑、開塞露肛用、禁忌高壓灌腸）

4、協(xié)助醫(yī)師及時控制癲癇發(fā)作

5、躁動的處理（尋找原因解除，防止強制約束以免顱壓增高）

（二）防止顱內(nèi)壓驟然升高的護理20顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析及護理對策-課件21顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析及護理對策-課件22分泌速度：0.失代償期：（二快一低）過度換氣持續(xù)時間不宜超過24小時，以免引起腦缺血。2、引流速度及量：每日引流量以不超過500ml為宜；5、躁動的處理（尋找原因解除，防止強制約束以免顱壓增高）4、靜脈滴冬眠藥降溫，以每小時降1O℃為宜；3、冬眠中注意神志、瞳孔、生命體征變化，若BP低于70㎜Hg則應(yīng)停冬眠；（二）防止顱內(nèi)壓驟然升高的護理3、冬眠中注意神志、瞳孔、生命體征變化，若BP低于70㎜Hg則應(yīng)停冬眠；失代償期：（二快一低）（一旦發(fā)生應(yīng)爭分奪秒搶救）7、復(fù)溫時宜先停物理降溫，再停冬眠，并蓋被保溫。4、有條件者可作顱內(nèi)壓監(jiān)測。6、防肺部和尿路感染，防凍傷和壓傷；5、病情觀察（神志、瞳孔、生命體征）內(nèi)↑→代償呼吸慢→失代償呼吸快死亡顱腔↓壓血壓高血壓低內(nèi)↑→代償呼吸慢→失代償呼吸快死亡顱腔↓壓血壓高血壓低（五）冬眠低溫治療的護理：2、有體液不足的危險體液恢復(fù)平衡（七）腦疝的急救與護理（三）藥物治療的護理

1、脫水治療的護理：（輸液速度快，交替應(yīng)用脫水藥物，防止顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象）。

2、激素治療的護理：（觀察有無因應(yīng)用激素誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血、感染等不良反應(yīng)）。（四）輔助過度換氣的護理過度換氣的主要副作用是減少腦血流、加重腦缺氧，因此，應(yīng)定時進行血氣分析，維持病人Pa02于(90-100mmHg)、PaC02(25～30mmHg)水平為宜。過度換氣持續(xù)時間不宜超過24小時，以免引起腦缺血。分泌速度：0.（三）藥物治療的護理23（五）冬眠低溫治療的護理：

1、安置單間，室溫在18～20℃為宜；

2、先冬眠后降溫一般降至肛溫34～32℃較合適；

3、冬眠中注意神志、瞳孔、生命體征變化，若BP低于70㎜Hg則應(yīng)停冬眠；

4、靜脈滴冬眠藥降溫，以每小時降1O℃為宜；

5、輸液量不宜超過1500ml/日，若采用鼻飼，溫度應(yīng)同體溫；量不宜超過300ml，并防腹脹；

6、防肺部和尿路感染，防凍傷和壓傷；

7、復(fù)溫時宜先停物理降溫，再停冬眠，并蓋被保溫。讓自然升溫。（五）冬眠低溫治療的護理：24(六)腦室引流的護理：

1、引流管的位置：無菌引流瓶(袋)，妥善固定引流管及引流瓶(袋)，引流管開口需高于側(cè)腦室平面10-15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。搬動病人時應(yīng)將引流管暫時夾閉，防止腦脊液反流；2、引流速度及量：每日引流量以不超過500ml為宜；3、保持引流通暢；4、觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀；5、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則：每日定時更換引流瓶(袋)；6、拔管：開顱術(shù)后腦室引流管一般放置3～4日；7、腦脊液分流術(shù)后的護理：嚴(yán)密觀察病情，判斷分流術(shù)效果。

(六)腦室引流的護理：1、引流管的位置：無菌引流瓶(袋)25顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析及護理對策-課件26（七）腦疝的急救與護理

（一旦發(fā)生應(yīng)爭分奪秒搶救）①快速靜注脫水劑，并留置導(dǎo)尿管觀察脫水效果；②保持呼吸道通暢、給氧，或氣管插管；③發(fā)生枕骨大孔疝可行腦室引流。在無法一時除因，腦疝危及生命時可行姑息手術(shù)：腦室引流、顳肌下減壓（小腦幕切跡疝）、枕下減壓（枕骨大孔疝）或腦脊液分流術(shù)。（七）腦疝的急救與護理（一旦發(fā)生應(yīng)爭分奪秒搶救）27顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析及護理對策-課件28

（八）維持正常的體液容量

1、作好嘔吐的護理：及時清理嘔吐物，防止誤吸，觀察并記錄嘔吐物的量和性質(zhì)。

2、脫水治療的護理：使用脫水劑可使鈉、鉀等排出過多，引起電解質(zhì)紊亂，應(yīng)注意觀察，遵醫(yī)囑適當(dāng)補充。

3、觀察記錄：記錄24小時出入液量，注意病人脫水癥狀以及血電解質(zhì)水平。（八）維持正常的體液容量29顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析及護理對策-課件30（九）緩解疼痛1、有效降低顱內(nèi)壓：作好降低顱內(nèi)壓的相應(yīng)護理，有效控制顱內(nèi)壓力。

2、鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，但禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸中樞；避免加重頭痛的因素，如咳嗽、打噴嚏，或彎腰、低頭以及用力活動等。（九）緩解疼痛1、有效降低顱內(nèi)壓：作好降低顱內(nèi)壓的相應(yīng)護理31（十）密切觀察病情變化1、意識狀態(tài)：二種分級方法：（1）傳統(tǒng)方法分為清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、中昏迷和深昏迷。（2）格拉斯哥（Glasgow）昏迷分級評分。

2、瞳孔

3、生命體征

4、有條件者可作顱內(nèi)壓監(jiān)測。（十）密切觀察病情變化1、意識狀態(tài)：二種分級方法：32九、護理評價1、病人顱內(nèi)壓增高癥狀是否得到緩解，頭痛是否減輕，意識狀態(tài)是否改善。

2、體液是否平衡，生命體征是否平穩(wěn)，尿比重是否在正常范圍，有無脫水癥狀和體征。

3、病人是否主訴頭痛減輕，舒適感增強。

4、病人是否出現(xiàn)腦疝或出現(xiàn)腦疝征象是否被及時發(fā)現(xiàn)和處理。九、護理評價1、病人顱內(nèi)壓增高癥狀是否得到緩解，頭痛是否33十、健康教育

存在有可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的因素，如腦外傷、顱內(nèi)炎癥、腦腫瘤及高血壓化，經(jīng)常易頭痛、惡心的病人應(yīng)及時就醫(yī)，祛除相關(guān)因素。十、健康教育存在有可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的因素，如腦外傷、34【小結(jié)】

顱內(nèi)壓持續(xù)超過200mmH2O時稱之顱內(nèi)壓升高。持續(xù)增高常導(dǎo)致腦疝及腦危象。典型表現(xiàn)為：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。治療原則是除因、降顱壓。護理應(yīng)嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征及肢體活動情況；保持低斜坡位；防止呼吸道梗阻；控制補液量和補液速度；防止腦疝發(fā)生；同時做好腦室引流的護理。

【小結(jié)】顱內(nèi)壓持續(xù)超過200mmH2O時稱之顱內(nèi)壓升高。35顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析及護理對策-課件36（3）脫水、利尿（1）腦室穿刺引流（見圖10-4）量不宜超過300ml，并防腹脹；（十）密切觀察病情變化（四）輔助過度換氣的護理腦脊液增多（分泌多、吸收少）避免加重頭痛的因素，如咳嗽、打噴嚏，或彎腰、低頭以及用力活動等。搬動病人時應(yīng)將引流管暫時夾閉，防止腦脊液反流；五、處理原則在無法一時除因，腦疝危及生命時可行姑息手術(shù)：腦脊液在顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)中起著主要的緩沖作用2、鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，但禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸中樞；（五）冬眠低溫治療的護理：（1）腦室穿刺引流（見圖10-4）(六)腦室引流的護理：②保持呼吸道通暢、給氧，或氣管插管；5、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則：每日定時更換引流瓶(袋)；（五）冬眠低溫治療的護理：PO2↓、PCO2↑→腦血管擴張→腦血容量→ICP↑頭痛－鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑癲癇發(fā)作－苯妥英鈉三、顱內(nèi)壓增高的病因顱腔內(nèi)容物的體積或量增加腦體積增加（炎癥、水腫）腦脊液增多（分泌多、吸收少）腦血流量增多（CO2分壓高、腦血管擴張）顱內(nèi)空間或顱腔容積縮小顱內(nèi)占位性病變（血腫、膿腫、腫瘤）先天性畸形（狹顱癥）大片凹陷性骨折（3）脫水、利尿三、顱內(nèi)壓增高的病因顱腔內(nèi)容物的體積或量增加37腦水腫腦挫裂傷腦積水顱內(nèi)占位病變腦水腫腦挫裂傷腦積水顱內(nèi)占位病變38

五、處理原則

（一）除因（最有效措施）清除血腫、引流腦膿腫和腦積水、切除腫瘤等（二）降低顱內(nèi)壓１、間接降壓（1）過度換氣排出CO2,以減少腦血流（2）人工冬眠（3）脫水、利尿（4）皮質(zhì)激素２、直接減壓（1）腦室穿刺引流（見圖10-4）（2）顱骨鉆孔減壓（三）對癥處理頭痛－鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑癲癇發(fā)作－苯妥英鈉抽搐－注小量硫噴妥鈉五、處理原則（一）除因（最有效措施）39（五）冬眠低溫治療的護理：

1、安置單間，室溫在18～20℃為宜；

2、先冬眠后降溫一般降至肛溫34～32℃較合適；

3、冬眠中注意神志、瞳孔、生命體征變化，若BP低于70㎜Hg則應(yīng)停冬眠；

4、靜脈滴冬眠藥降溫，以每小時降1O℃為宜；

5、輸液量不宜超過1500ml/日，若采用鼻飼，溫度應(yīng)同體溫；量不宜超過300ml，并防腹脹；

6、防肺部和尿路感染，防凍傷和壓傷；

7、復(fù)溫時宜先停物理降溫，再停冬眠，并蓋被保溫。讓自然升溫。（五）冬眠低溫治療的護理：406、防肺部和尿路感染，防凍傷和壓傷；ＣＢＦ＝ＣＰＰ

ＣＶＡ

腦灌注壓

腦血流量=血管阻力1、有效降低顱內(nèi)壓：作好降低顱內(nèi)壓的相應(yīng)護理，有效控制顱內(nèi)壓力。4、靜脈滴冬眠藥降溫，以每小時降1O℃為宜；（1）傳統(tǒng)方法分為清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、中昏迷和深昏迷。內(nèi)↑→代償呼吸慢→失代償呼吸快死亡顱腔↓壓血壓高血壓低3、疼痛病人主訴頭痛減輕3、疼痛病人主訴頭痛減輕（1）傳統(tǒng)方法分為清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、中昏迷和深昏迷。（八）維持正常的體液容量4、有條件者可作顱內(nèi)壓監(jiān)測。6、防肺部和尿路感染，防凍傷和壓傷；代償期：庫欣氏綜合癥（二慢一高）量不宜超過300ml，并防腹脹；3、冬眠中注意神志、瞳孔、生命體征變化，若BP低于70㎜Hg則應(yīng)停冬眠；先天性畸形（狹顱癥）5、病情觀察（神志、瞳孔、生命體征）（五）冬眠低溫治療的護理：PO2↑、PCO2↓→腦血管收縮→血容量↓→ICP↓量不宜超過300ml，并防腹脹；內(nèi)↑→代償呼吸慢→失代償呼吸快死亡顱腔↓壓血壓高血壓低3、疼痛病人主訴頭痛減輕（五）冬眠低溫治療的護理：（十）密切觀察病情變化量不宜超過300ml，并防腹脹；PO2↑、PCO2↓→腦血管收縮→血容量↓→ICP↓3、疼痛病人主訴頭痛減輕二、顱內(nèi)壓增高定義典型表現(xiàn)為：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。2、有體液不足的危險體液恢復(fù)平衡治療原則是除因、降顱壓。搬動病人時應(yīng)將引流管暫時夾閉，防止腦脊液反流；（1）傳統(tǒng)方法分為清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、中昏迷和深昏迷。1、有效降低顱內(nèi)壓：作好降低顱內(nèi)壓的相應(yīng)護理，有效控制顱內(nèi)壓力。4、協(xié)助醫(yī)師及時控制癲癇發(fā)作（十）密切觀察病情變化腦脊液在顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)中起著主要的緩沖作用3、冬眠中注意神志、瞳孔、生命體征變化，若BP低于70㎜Hg則應(yīng)停冬眠；3、疼痛病人主訴頭痛減輕避免加重頭痛的因素，如咳嗽、打噴嚏，或彎腰、低頭以及用力活動等。4、靜脈滴冬眠藥降溫，以每小時降1O℃為宜；內(nèi)↑→代償呼吸慢→失代償呼吸快死亡顱腔↓壓血壓高血壓低避免加重頭痛的因素，如咳嗽、打噴嚏，或彎腰、低頭以及用力活動等。（五）冬眠低溫治療的護理：（五）冬眠低溫治療的護理：1、安置單間，室溫在18～20℃為宜；腦血流量增多（CO2分壓高、腦血管擴張）代償期：庫欣氏綜合癥（二慢一高）4、病人是否出現(xiàn)腦疝或出現(xiàn)腦疝征象是否被及時發(fā)現(xiàn)和處理。5、輸液量不宜超過1500ml/日，若采用鼻飼，溫度應(yīng)同體溫；（1）傳統(tǒng)方法分為清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、中昏迷和深昏迷。PO2↑、PCO2↓→腦血管收縮→血容量↓→ICP↓6、防肺部和尿路感染，防凍傷和壓傷；（3）脫水、利尿3、疼痛病人主訴頭痛減輕內(nèi)↑→代償呼吸慢→失代償呼吸快死亡顱腔↓壓血壓高血壓低避免加重頭痛的因素，如咳嗽、打噴嚏，或彎腰、低頭以及用力活動等。①快速靜注脫水劑，并留置導(dǎo)尿管觀察脫水效果；①快速靜注脫水劑，并留置導(dǎo)尿管觀察脫水效果；3、冬眠中注意神志、瞳孔、生命體征變化，若BP低于70㎜Hg則應(yīng)停冬眠；3、飲食與補液（適當(dāng)限制水、鈉，防腦水腫）（2）顱骨鉆孔減壓5、躁動的處理（尋找原因解除，防止強制約束以免顱壓增高）5、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則：每日定時更換引流瓶(袋)；清除血腫、引流腦膿腫和腦積水、切除腫瘤等（五）冬眠低溫治療的護理：6、防肺部和尿路感染，防凍傷和壓傷；3、飲食與補液（適當(dāng)限制水、鈉，防腦水腫）4、觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀；代償期：庫欣氏綜合癥（二慢一高）顱腔內(nèi)容物的體積或量增加3、冬眠中注意神志、瞳孔、生命體征變化，若BP低于70㎜Hg則應(yīng)停冬眠；3、飲食與補液（適當(dāng)限制水、鈉，防腦水腫）治療原則是除因、降顱壓。4、靜脈滴冬眠藥降溫，以每小時降1O℃為宜；枕下減壓（枕骨大孔疝）或腦脊液分流術(shù)。③發(fā)生枕骨大孔疝可行腦室引流。（十）密切觀察病情變化腦脊液增多（分泌多、吸收少）（四）輔助過度換氣的護理顱內(nèi)占位性病變（血腫、膿腫、腫瘤）PO2↑、PCO2↓→腦血管收縮→血容量↓→ICP↓2、先冬眠后降溫一般降至肛溫34～32℃較合適；(六)腦室引流的護理：

1、引流管的位置：無菌引流瓶(袋)，妥善固定引流管及引流瓶(袋)，引流管開口需高于側(cè)腦室平面10-15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。搬動病人時應(yīng)將引流管暫時夾閉，防止腦脊液反流；2、引流速度及量：每日引流量以不超過500ml為宜；3、保持引流通暢；4、觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀；5、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則：每日定時更換引流瓶(袋)；6、拔管：開顱術(shù)后腦室引流管一般放置3～4日；7、腦脊液分流術(shù)后的護理：嚴(yán)密觀察病情，判斷分流術(shù)效果。

6、防肺部和尿路感染，防凍傷和壓傷；量不宜超過300ml，并41

一、顱內(nèi)壓的形成腦組織85%腦脊液10%

血液5%

三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)，并維持一定的壓力，稱顱內(nèi)壓

一、顱內(nèi)壓的形成腦組織腦脊液血液5%

三者的體積與顱腔容42顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析及護理對策-課件43顱內(nèi)壓與腦脊液的關(guān)系腦脊液在顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)中起著主要的緩沖作用CSF總量：100～160ml占總?cè)莘e10%

分泌速度：0.3～0.5ml/min

每日約分泌：400～500mlICP↑脈絡(luò)叢分泌↓→CSF體積↓→ICP↓CSF吸收↑→CSF體積↓顱內(nèi)壓與腦脊液的關(guān)系腦脊液在顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)中起著主要的緩沖作用44

顱內(nèi)壓與腦血流量的關(guān)系腦血流的自動調(diào)節(jié)功能是通過腦血管平滑肌的舒張和收縮改變血管阻力來實現(xiàn)，其受腦灌注和腦代謝直接影響。腦組織代謝↑↓→腦血流↑↓→間接影響ICPPO2↓、PCO2↑→腦血管擴張→腦血容量→ICP↑PO2↑、PCO2↓→腦血管收縮→血容量↓→ICP↓顱內(nèi)壓與腦血流量的關(guān)系腦血流的自動調(diào)節(jié)功能是通過腦血管平滑45ＣＢＦ＝ＣＰＰ

ＣＶＡ

腦灌注壓

腦血流量=血管阻力腦血流量的自動調(diào)節(jié)

ＣＢＦ＝ＣＰＰ

ＣＶＡ

46

顱內(nèi)壓（IntracranialpressureICP）力持續(xù)高于200mmH2O，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫三大病征時，稱為顱內(nèi)壓增高。

二、顱內(nèi)壓增高定義顱內(nèi)壓（Intracranialpr47眼底視神經(jīng)乳頭水腫

正常視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭眼底視神經(jīng)乳頭水腫

正常視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭48三、顱內(nèi)壓增高的病因顱腔內(nèi)容物的體積或量增加腦體積增加（炎癥、水腫）腦脊液增多（分泌多、吸收少）腦血流量增多（CO2分壓高、腦血管擴張）顱內(nèi)空間或顱腔容積縮小顱內(nèi)占位性病變（血腫、膿腫、腫瘤）先天性畸形（狹顱癥）大片凹陷性骨折三、顱內(nèi)壓增高的病因顱腔內(nèi)容物的體積或量增加49腦水腫腦挫裂傷腦積水顱內(nèi)占位病變腦水腫腦挫裂傷腦積水顱內(nèi)占位病變50

四、顱內(nèi)壓增高病理生理四、顱內(nèi)壓增高病理生理51代償失代償顱內(nèi)容物↑顱心率慢心率快內(nèi)↑→代償呼吸慢→失代償呼吸快死亡顱腔↓壓血壓高血壓低

代償期：庫欣氏綜合癥（二慢一高）失代償期：（二快一低）代償失代償顱內(nèi)容物↑顱52（二）防止顱內(nèi)壓驟然升高的護理先天性畸形（狹顱癥）清除血腫、引流腦膿腫和腦積水、切除腫瘤等5、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則：每日定時更換引流瓶(袋)；（五）冬眠低溫治療的護理：5、輸液量不宜超過1500ml/日，若采用鼻飼，溫度應(yīng)同體溫；頭痛－鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑癲癇發(fā)作－苯妥英鈉①快速靜注脫水劑，并留置導(dǎo)尿管觀察脫水效果；1、引流管的位置：無菌引流瓶(袋)，妥善固定引流管及引流瓶(袋)，引流管開口需高于側(cè)腦室平面10-15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。3、避免劇烈咳嗽和便秘：（避免咳嗽感冒、多吃蔬菜水果、給予緩泄劑、開塞露肛用、禁忌高壓灌腸）腦血流的自動調(diào)節(jié)功能是通過腦血管平滑肌的舒張和收縮改變血管阻力來實現(xiàn)，其受腦灌注和腦代謝直接影響。顱內(nèi)容物↑顱心率慢心率快顱內(nèi)壓持續(xù)超過200mmH2O時稱之顱內(nèi)壓升高。2、保持呼吸道通暢:（清理呼吸道分泌物、托起下頜、防止頸部過曲、據(jù)病人情況盡早氣管切開、重視基礎(chǔ)護理）1、組織灌注異常腦組織灌注正常2、體液是否平衡，生命體征是否平穩(wěn)，尿比重是否在正常范圍，有無脫水癥狀和體征。3、疼痛病人主訴頭痛減輕持續(xù)增高常導(dǎo)致腦疝及腦危象。三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)，并維持一定的壓力，稱顱內(nèi)壓4、有條件者可作顱內(nèi)壓監(jiān)測。小腦幕切跡疝枕骨大孔疝（二）防止顱內(nèi)壓驟然升高的護理小腦幕枕骨大孔疝53

五、處理原則

（一）除因（最有效措施）清除血腫、引流腦膿腫和腦積水、切除腫瘤等（二）降低顱內(nèi)壓１、間接降壓（1）過度換氣排出CO2,以減少腦血流（2）人工冬眠（3）脫水、利尿（4）皮質(zhì)激素２、直接減壓（1）腦室穿刺引流（見圖10-4）（2）顱骨鉆孔減壓（三）對癥處理頭痛－鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑癲癇發(fā)作－苯妥英鈉抽搐－注小量硫噴妥鈉五、處理原則（一）除因（最有效措施）54顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析及護理對策-課件55六、護理評估

1、健康史2、身體狀況1）癥狀和體征2）輔助檢查3、心理社會狀況

六、護理評估

1、健康史56七、護理診斷和護理目標(biāo)1、組織灌注異常腦組織灌注正常2、有體液不足的危險體液恢復(fù)平衡3、疼痛病人主訴頭痛減輕5、潛在的并發(fā)癥（腦疝）病人未出現(xiàn)腦疝或及時發(fā)現(xiàn)和處理腦疝七、護理診斷和護理目標(biāo)1、組織灌注異常57八、護理措施

（一）一般護理

1、體位（床頭抬高15-30°）

2、吸氧（持續(xù)或間斷）

3、飲食與補液（適當(dāng)限制水、鈉，防腦水腫）

4、保持正常體溫和防治感染

5、病情觀察（神志、瞳孔、生命體征）

6、生活護理八、護理措施

（一）一般護理58顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析及護理對策-課件59顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析及護理對策-課件60（二）防止顱內(nèi)壓驟然升高的護理

1、休息

2、保持呼吸道通暢:（清理呼吸道分泌物、托起下頜、防止頸部過曲、據(jù)病人情況盡早氣管切開、重視基礎(chǔ)護理）

3、避免劇烈咳嗽和便秘：（避免咳嗽感冒、多吃蔬菜水果、給予緩泄劑、開塞露肛用、禁忌高壓灌腸）

4、協(xié)助醫(yī)師及時控制癲癇發(fā)作

5、躁動的處理（尋找原因解除，防止強制約束以免顱壓增高）

（二）防止顱內(nèi)壓驟然升高的護理61顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析及護理對策-課件62顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析及護理對策-課件63分泌速度：0.失代償期：（二快一低）過度換氣持續(xù)時間不宜超過24小時，以免引起腦缺血。2、引流速度及量：每日引流量以不超過500ml為宜；5、躁動的處理（尋找原因解除，防止強制約束以免顱壓增高）4、靜脈滴冬眠藥降溫，以每小時降1O℃為宜；3、冬眠中注意神志、瞳孔、生命體征變化，若BP低于70㎜Hg則應(yīng)停冬眠；（二）防止顱內(nèi)壓驟然升高的護理3、冬眠中注意神志、瞳孔、生命體征變化，若BP低于70㎜Hg則應(yīng)停冬眠；失代償期：（二快一低）（一旦發(fā)生應(yīng)爭分奪秒搶救）7、復(fù)溫時宜先停物理降溫，再停冬眠，并蓋被保溫。4、有條件者可作顱內(nèi)壓監(jiān)測。6、防肺部和尿路感染，防凍傷和壓傷；5、病情觀察（神志、瞳孔、生命體征）內(nèi)↑→代償呼吸慢→失代償呼吸快死亡顱腔↓壓血壓高血壓低內(nèi)↑→代償呼吸慢→失代償呼吸快死亡顱腔↓壓血壓高血壓低（五）冬眠低溫治療的護理：2、有體液不足的危險體液恢復(fù)平衡（七）腦疝的急救與護理（三）藥物治療的護理

1、脫水治療的護理：（輸液速度快，交替應(yīng)用脫水藥物，防止顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象）。

2、激素治療的護理：（觀察有無因應(yīng)用激素誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血、感染等不良反應(yīng)）。（四）輔助過度換氣的護理過度換氣的主要副作用是減少腦血流、加重腦缺氧，因此，應(yīng)定時進行血氣分析，維持病人Pa02于(90-100mmHg)、PaC02(25～30mmHg)水平為宜。過度換氣持續(xù)時間不宜超過24小時，以免引起腦缺血。分泌速度：0.（三）藥物治療的護理64（五）冬眠低溫治療的護理：

1、安置單間，室溫在18～20℃為宜；

2、先冬眠后降溫一般降至肛溫34～32℃較合適；

3、冬眠中注意神志、瞳孔、生命體征變化，若BP低于70㎜Hg則應(yīng)停冬眠；

4、靜脈滴冬眠藥降溫，以每小時降1O℃為宜；

5、輸液量不宜超過1500ml/日，若采用鼻飼，溫度應(yīng)同體溫；量不宜超過300ml，并防腹脹；

6、防肺部和尿路感染，防凍傷和壓傷；

7、復(fù)溫時宜先停物理降溫，再停冬眠，并蓋被保溫。讓自然升溫。（五）冬眠低溫治療的護理：65(六)腦室引流的護理：

1、引流管的位置：無菌引流瓶(袋)，妥善固定引流管及引流瓶(袋)，引流管開口需高于側(cè)腦室平面10-15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。搬動病人時應(yīng)將引流管暫時夾閉，防止腦脊液反流；2、引流速度及量：每日引流量以不超過500ml為宜；3、保持引流通暢；4、觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀；5、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則：每日定時更換引流瓶(袋)；6、拔管：開顱術(shù)后腦室引流管一般放置3～4日；7、腦脊液分流術(shù)后的護理：嚴(yán)密觀察病情，判斷分流術(shù)效果。

(六)腦室引流的護理：1、引流管的位置：無菌引流瓶(袋)66顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析及護理對策-課件67（七）腦疝的急救與護理

（一旦發(fā)生應(yīng)爭分奪秒搶救）①快速靜注脫水劑，并留置導(dǎo)尿管觀察脫水效果；②保持呼吸道通暢、給氧，或氣管插管；③發(fā)生枕骨大孔疝可行腦室引流。在無法一時除因，腦疝危及生命時可行姑息手術(shù)：腦室引流、顳肌下減壓（小腦幕切跡疝）、枕下減壓（枕骨大孔疝）或腦脊液分流術(shù)。（七）腦疝的急救與護理（一旦發(fā)生應(yīng)爭分奪秒搶救）68顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析及護理對策-課件69

（八）維持正常的體液容量

1、作好嘔吐的護理：及時清理嘔吐物，防止誤吸，觀察并記錄嘔吐物的量和性質(zhì)。

2、脫水治療的護理：使用脫水劑可使鈉、鉀等排出過多，引起電解質(zhì)紊亂，應(yīng)注意觀察，遵醫(yī)囑適當(dāng)補充。

3、觀察記錄：記錄24小時出入液量，注意病人脫水癥狀以及血電解質(zhì)水平。（八）維持正常的體液容量70顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析及護理對策-課件71（九）緩解疼痛1、有效降低顱內(nèi)壓：作好降低顱內(nèi)壓的相應(yīng)護理，有效控制顱內(nèi)壓力。

2、鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，但禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸中樞；避免加重頭痛的因素，如咳嗽、打噴嚏，或彎腰、低頭以及用力活動等。（九）緩解疼痛1、有效降低顱內(nèi)壓：作好降低顱內(nèi)壓的相應(yīng)護理72（十）密切觀察病情變化1、意識狀態(tài)：二種分級方法：（1）傳統(tǒng)方法分為清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、中昏迷和深昏迷。（2）格拉斯哥（Glasgow）昏迷分級評分。

2、瞳孔

3、生命體征

4、有條件者可作顱內(nèi)壓監(jiān)測。（十）密切觀察病情變化1、意識狀態(tài)：二種分級方法：73九、護理評價1、病人顱內(nèi)壓增高癥狀是否得到緩解，頭痛是否減輕，意識狀態(tài)是否改善。

2、體液是否平衡，生命體征是否平穩(wěn)，尿比重是否在正常范圍，有無脫水癥狀和體征。

3、病人是否主訴頭痛減輕，舒適感增強。

4、病人是否出現(xiàn)腦疝或出現(xiàn)腦疝征象是否被及時發(fā)現(xiàn)和處理。九、護理評價1、病人顱內(nèi)壓增高癥狀是否得到緩解，頭痛是否74十、健康教育

存在有可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的因素，如腦外傷、顱內(nèi)炎癥、腦腫瘤及高血壓化，經(jīng)常易頭痛、惡心的病人應(yīng)及時就醫(yī)，祛除相關(guān)因素。十、健康教育存在有可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的因素，如腦外傷、75【小結(jié)】

顱內(nèi)壓持續(xù)超過200mmH2O時稱之顱內(nèi)壓升高。持續(xù)增高常導(dǎo)致腦疝及腦危象。典型表現(xiàn)為：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。治療原則是除因、降顱壓。護理應(yīng)嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征及肢體活動情況；保持低斜坡位；防止呼吸道梗阻；控制補液量和補液速度；防止腦疝發(fā)生；同時做好腦室引流的護理。

【小結(jié)】顱內(nèi)壓持續(xù)超過200mmH2O時稱之顱內(nèi)壓升高。76顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析及護理對策-課件77（3）脫水、利尿（1）腦室穿刺引流（見圖10-4）量不宜超過300ml，并防腹脹；（十）密切觀察病情變化（四）輔助過度換氣的護理腦脊液增多（分泌多、吸收少）避免加重頭痛的因素，如咳嗽、打噴嚏，或彎腰、低頭以及用力活動等。搬動病人時應(yīng)將引流管暫時夾閉，防止腦脊液反流；五、處理原則在無法一時除因，腦疝危及生命時可行姑息手術(shù)：腦脊液在顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)中起著主要的緩沖作用2、鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，但禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸中樞；（五）冬眠低溫治療的護理：（1）腦室穿刺引流（見圖10-4）(六)腦室引流的護理：②保持呼吸道通暢、給氧，或氣管插管；5、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則：每日定時更換引流瓶(袋)；（五）冬眠低溫治療的護理：PO2↓、PCO2↑→腦血管擴張→腦血容量→ICP↑頭痛－鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑癲癇發(fā)作－苯妥英鈉三、顱內(nèi)壓增高的病因顱腔內(nèi)容物的體積或量增加腦體積增加（炎癥、水腫）腦脊液增多（分泌多、吸收少）腦血流量增多（CO2分壓高、腦血管擴張）顱內(nèi)空間或顱腔容積縮小顱內(nèi)占位性病變（血腫、膿腫、腫瘤）先天性畸形（狹顱癥）大片凹陷性骨折（3）脫水、利尿三、顱內(nèi)壓增高的病因顱腔內(nèi)容物的體積或量增加78腦水腫腦挫裂傷腦積水顱內(nèi)占位病變腦水腫腦挫裂傷腦積水顱內(nèi)占位病變79

五、處理原則

（一）除因（最有效措施）清除血腫、引流腦膿腫和腦積水、切除腫瘤等（二）降低顱內(nèi)壓１、間接降壓（1）過度換氣排出CO2,以減少腦血流（2）人工冬眠（3）脫水、利尿（4）皮質(zhì)激素２、直接減壓（1）腦室穿刺引流（見圖10-4）（2）顱骨鉆孔減壓（三）對癥處理頭痛－鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑癲癇發(fā)作－苯妥英鈉抽搐－注小量硫噴妥鈉五、處理原則（一）除因（最有效措施）80（五）冬眠低溫治療的護理：

1、安置單間，室溫在18～20℃為宜；

2、先冬眠后降溫一般降至肛溫34～32℃較合適；

3、冬眠中注意神志、瞳孔、生命體征變化，若BP低于70㎜Hg則應(yīng)停冬眠；

4、靜脈滴冬眠藥降溫，以每小時降1O℃為宜；

5、輸液量不宜超過1500ml/日，若采用鼻飼，溫度應(yīng)同體溫；量不宜超過300ml，并防腹脹；

6、防肺部和尿路感染，防凍傷和壓傷；

7、復(fù)溫時宜先停物理降溫，再停冬眠，并蓋被保溫。讓自然升溫。（五）冬眠低溫治療的護理：816、防肺部和尿路感染，防凍傷和壓傷；ＣＢＦ＝ＣＰＰ

ＣＶＡ

腦灌注壓

腦血流量=血管阻力1、有效降低顱內(nèi)壓：作好降低顱內(nèi)壓的相應(yīng)護理，有效控制顱內(nèi)壓力。4、靜脈滴冬眠藥降溫，以每小時降1O℃為宜；（1）傳統(tǒng)方法分為清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、中昏迷和深昏迷。內(nèi)↑→代償呼吸慢→失代償呼吸快死亡顱腔↓壓血壓高血壓低3、疼痛病人主訴頭痛減輕3、疼痛病人主訴頭痛減輕（1）傳統(tǒng)方法分為清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、中昏迷和深昏迷。（八）維持正常的體液容量4、有條件者可作顱內(nèi)壓監(jiān)測。6、防肺部和尿路感染，防凍傷和壓傷；代償期：庫欣氏綜合癥（二慢一高）量不宜超過300ml，并防腹脹；3、冬眠中注意神志、瞳孔、生命體征變化，若BP低于70㎜Hg則應(yīng)停冬眠；先天性畸形（狹顱癥）5、病情觀察（神志、瞳孔、生命體征）（五）冬眠低溫治療的護理：PO2↑、PCO2↓→腦血管收縮→血容量↓→ICP↓量不宜超過300ml，并防腹脹；內(nèi)↑→代償呼吸慢→失代償