重型顱腦損傷患者的監(jiān)護(hù)實(shí)用版課件

重型顱腦損傷患者的監(jiān)護(hù)重型顱腦損傷患者的監(jiān)護(hù)1（優(yōu)選）重型顱腦損傷患者的監(jiān)護(hù)（優(yōu)選）重型顱腦損傷患者的監(jiān)護(hù)概述分類顱損傷頭皮和顱骨損傷腦損傷腦膜、腦組織、腦血管及腦神經(jīng)損傷重度顱腦損傷格拉斯哥（Glasgow）昏迷評(píng)分≤8分昏迷6小時(shí)以上傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化、再次昏迷6小時(shí)以上（致死率、致殘率占全身各部位損傷首位）概述

一、護(hù)理評(píng)估重型顱腦損傷患者的監(jiān)護(hù)實(shí)用版課件病因直接損傷暴力直接作用于頭部間接損傷暴力作用于其他部位繼發(fā)損傷腦缺血、出血、水腫、變性病因身體狀況1.顱骨局部或整體變形

骨折凹陷性骨折線形骨折粉碎性骨折身體狀況

顱骨骨折

解剖生理基礎(chǔ)顱骨近似球體，分顱蓋和顱底兩大部分。顱蓋骨折可引起骨膜下血腫。顱底骨面凹凸不平，厚薄不一，有腦神經(jīng)、血管由之出入顱腔。顱底由前至后分為顱前窩、顱中窩和顱后窩。

顱骨骨折解剖生理基礎(chǔ)

顱骨骨折

臨床表現(xiàn)1.顱蓋骨折①骨折局部腫脹、壓痛。②局限性下陷區(qū)，偏癱、失語(yǔ)或局部癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)定位病征。③線形骨折常需X線平片或CT攝片確診。2.顱底骨折(basilarfractureofskull)，骨折時(shí)硬腦膜常被撕裂而引起腦脊液鼻漏或耳漏。

顱骨骨折

臨床表現(xiàn)1.顱蓋骨無(wú)反應(yīng)1體位防止誤吸、窒息（優(yōu)選）重型顱腦損傷患者的監(jiān)護(hù)肺動(dòng)脈內(nèi)溫度（中心溫度）此后每6小時(shí)測(cè)溫一次，直至體溫正常連續(xù)一周，改為每天2次。min,而腦白質(zhì)僅為20±4ml/100mg腦組織.2kPa為重度低氧狀態(tài)呼吸頻率為10~30次/分，超過(guò)30次/分，為呼吸過(guò)快；護(hù)理鼻孔或外耳道口安放干棉球、及時(shí)更換動(dòng)脈血?dú)夥治?，在呼吸監(jiān)測(cè)中有十分重要的價(jià)值。B波則是A波的前奏，提示腦順應(yīng)性降低，即依靠腦脊液和腦血容量的減少已不能緩解顱內(nèi)高壓，多見于腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙等原因所致。B波又稱節(jié)律震蕩波，每分鐘出現(xiàn)0.加強(qiáng)口腔護(hù)理水電解質(zhì)紊亂病情觀察休克征象（面色蒼白、肢端皮膚濕冷、血壓下降、脈搏增快）正常情況下雙側(cè)瞳孔等大同圓，直接和間接對(duì)光反射靈敏，一般光線下瞳孔直徑2~5mm，小于2mm為瞳孔縮小，大于6mm為瞳孔散大。淺反射包括角膜反射，腹壁反射，提睪反射等。監(jiān)護(hù)中主要注意瞳孔變化與意識(shí)狀態(tài)的關(guān)系，運(yùn)動(dòng)功能及各種反射的關(guān)系等。顱底骨折的主要表現(xiàn)

骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能累及的顱神經(jīng)前顱窩鼻漏上、下眼瞼及眼結(jié)合膜下（“熊貓眼”征）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ中顱窩耳漏乳突區(qū)(Battle征)Ⅶ、Ⅷ后顱窩無(wú)乳突區(qū)、咽后壁后組顱神經(jīng)無(wú)反應(yīng)1顱底骨折的主要表現(xiàn)骨折身體狀況1.顱骨局部或整體變形

腦損傷顱內(nèi)出血腦脊液漏身體狀況身體狀況2．顱內(nèi)壓增高腦水腫和顱內(nèi)血腫表現(xiàn)腦疝表現(xiàn)身體狀況2．顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)血腫

顱內(nèi)血腫是一種較為常見的、繼發(fā)性、致命性、可逆性損傷。如未及時(shí)處理，可導(dǎo)致腦疝危及生命。顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫是一種較為常見的、繼發(fā)性、致命性、可顱內(nèi)血腫的分類根據(jù)血腫發(fā)展的速度分為急性血腫(3d內(nèi))亞急性血腫(421d)慢性血腫(21d以上)根據(jù)血腫的部位分為:硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫的分類身體狀況3．腦挫裂傷意識(shí)障礙昏迷時(shí)間長(zhǎng)中間清醒期廣泛腦皮質(zhì)損害和腦干損傷瞳孔異常神經(jīng)系統(tǒng)定位體征

偏癱失語(yǔ)、偏感覺障礙視野缺損和癲癇生命體征變化其他蛛網(wǎng)膜下腔出血等身體狀況3．腦挫裂傷身體狀況4．腦干損傷昏迷持續(xù)昏迷、植物生存瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)中腦損傷、腦橋損傷生命體征腦橋損傷、延髓損傷交叉癱瘓大腦強(qiáng)直身體狀況4．腦干損傷正常人大腦中動(dòng)脈血流速度為65±17cm/s。鼻漏者嚴(yán)禁經(jīng)鼻插管、吸痰顱蓋骨折①骨折局部腫脹、壓痛。當(dāng)右心衰時(shí)，也可造成中心靜脈壓升高。上、下眼瞼及眼結(jié)合膜下（“熊貓眼”征）Sp02是通過(guò)脈搏血氧飽和度儀來(lái)持續(xù)監(jiān)測(cè)的，它可以較敏感地反映，并可同時(shí)計(jì)數(shù)脈搏。目前把腦外傷后腦血流動(dòng)力學(xué)變化規(guī)律分為三期0kPa(5~15mmHg)抗休克體位、保暖、擴(kuò)充血容量同時(shí)監(jiān)測(cè)血酸堿度（PH)剩余堿(BE)碳酸氫根(HCO3)等項(xiàng)目，可了解體內(nèi)是否有酸堿失衡。因此，監(jiān)測(cè)呼吸功能對(duì)重型顱腦損傷病人是必要的。（優(yōu)選）重型顱腦損傷患者的監(jiān)護(hù)腦組織局部氧分壓（PbrO2)2.如中心靜脈壓上升并超過(guò)正常水平，則表示輸液速度過(guò)快或超量，應(yīng)停止或減緩補(bǔ)液，以免心臟超負(fù)荷發(fā)生心衰。持續(xù)高體溫，增加腦氧代謝，加重腦缺氧，并可能引起驚厥。持續(xù)高體溫，增加腦氧代謝，加重腦缺氧，并可能引起驚厥。Sp02小于95%相當(dāng)于PaO2小于80mmHg低氧血癥單側(cè)病理反射提示一側(cè)錐體束損傷，雙側(cè)病理反射提示大腦廣泛受損或鬧肝損傷。氣道管理吸痰、霧化吸入眼部護(hù)理眼部清洗、眼瞼閉合不全處理身體狀況5.全身表現(xiàn)其他器官損傷血胸、氣胸、四肢骨折脊柱損傷、內(nèi)臟損傷全身臟器功能紊亂水電解質(zhì)紊亂腦性肺水腫應(yīng)激性潰瘍凝血機(jī)制異常正常人大腦中動(dòng)脈血流速度為65±17cm/s。身體狀況5.身體狀況6．輔助檢查

常規(guī)檢查頭顱CT檢查身體狀況6．輔助檢查心理社會(huì)狀況心理反應(yīng)認(rèn)知與期望值個(gè)性特征經(jīng)濟(jì)狀況和家庭社會(huì)支持系統(tǒng)心理社會(huì)狀況

二、常見護(hù)理問題

常見護(hù)理問題意識(shí)障礙窒息的危險(xiǎn)體溫過(guò)高植物生存的可能潛在并發(fā)癥:肺部感染、腦性肺水腫、泌尿系感染、消化道出血、深靜脈血栓、低鈉血癥、高鈉血癥、癲癇。常見護(hù)理問題

三、治療措施重型顱腦損傷患者的監(jiān)護(hù)實(shí)用版課件治療措施急救措施保持呼吸道通暢防止窒息抗休克體位、保暖、擴(kuò)充血容量處理合并傷治療措施急救措施治療措施手術(shù)治療

適應(yīng)證開放性顱腦損傷顱內(nèi)血腫腦疝目的血腫清除清除壞死腦組織治療措施手術(shù)治療治療措施藥物治療1.降低顱內(nèi)壓脫水治療降溫亞低溫治療激素治療腦室穿刺引流治療措施藥物治療治療措施藥物治療2．抗癲癇3．抗感染4．營(yíng)養(yǎng)支持靜脈營(yíng)養(yǎng)、胃腸營(yíng)養(yǎng)5．控制血糖、維持水電解質(zhì)平衡6．促蘇醒7.其他并發(fā)癥防治、高壓氧治療治療措施藥物治療

四、病情監(jiān)測(cè)與護(hù)理重型顱腦損傷患者的監(jiān)護(hù)實(shí)用版課件顱腦損傷的重癥監(jiān)護(hù)【ICU】顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)動(dòng)脈血壓監(jiān)護(hù)中心靜脈壓監(jiān)護(hù)呼吸功能監(jiān)護(hù)血氧飽和度監(jiān)護(hù)體溫監(jiān)測(cè)腦血流監(jiān)測(cè)腦組織氧合與代謝監(jiān)測(cè)

顱腦損傷的重癥監(jiān)護(hù)【ICU】顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)一、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)※顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)是采用傳感器和監(jiān)護(hù)儀連續(xù)測(cè)量顱內(nèi)壓以觀察顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)變化的方法。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)可以了解傷后顱內(nèi)壓的狀態(tài)，在顱腦損傷的診斷治療和預(yù)后判斷方面具有較重要的參考價(jià)值。Guilllance于1951年最先在實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，1960年lunberg首先在臨床使用。目前，在我國(guó)已廣泛應(yīng)用于臨床，在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房約50%病人采用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。除了解ICP外，還可以借此監(jiān)測(cè)腦灌注壓cpp一、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)※顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)是采用傳感器和監(jiān)護(hù)儀連續(xù)測(cè)量顱內(nèi)壓持續(xù)高體溫，增加腦氧代謝，加重腦缺氧，并可能引起驚厥。一、護(hù)理評(píng)估既往存在原發(fā)性高血壓。Sp02小于95%相當(dāng)于PaO2小于80mmHg低氧血癥傷后1~3天的腦充血期。呼吸機(jī)的使用，行機(jī)械通氣輔助呼吸時(shí)，要在使用前調(diào)整潮氣量，氣道壓力，吸入氣氧分壓等，確認(rèn)呼吸機(jī)的工作狀態(tài)正常時(shí)，才能用于病人。目前把腦外傷后腦血流動(dòng)力學(xué)變化規(guī)律分為三期因此，監(jiān)測(cè)呼吸功能對(duì)重型顱腦損傷病人是必要的。顱腦傷，尤其是重型顱腦損傷病人，傷后或術(shù)后應(yīng)立即用床旁心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，警惕任何心率，心律或傳到異常。此后每6小時(shí)測(cè)溫一次，直至體溫正常連續(xù)一周，改為每天2次。顱蓋骨折①骨折局部腫脹、壓痛。應(yīng)激性潰瘍合并身體其他部位嚴(yán)重傷。無(wú)反應(yīng)1有音無(wú)語(yǔ)2四肢屈曲3抗休克體位、保暖、擴(kuò)充血容量上、下眼瞼及眼結(jié)合膜下（“熊貓眼”征）如偏低或呈下降趨勢(shì)，常表示血容量不足，應(yīng)增加輸液量和加快輸液速度。加強(qiáng)口腔護(hù)理呼吸頻率為10~30次/分，超過(guò)30次/分，為呼吸過(guò)快；在血液動(dòng)力學(xué)方面，中心靜脈壓（CVP)是一項(xiàng)重要指標(biāo)，能判斷病人的心功能和血容量狀態(tài)，特別對(duì)顱內(nèi)壓增高病人，借此可選擇和調(diào)整靜脈輸液量和速度。PaO2=60mmHg相當(dāng)于SaO2>90%持續(xù)高體溫，增加腦氧代謝，加重腦缺氧，并可能引起驚厥。

顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)※㈠顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的指征重型顱腦損傷GCS8及CT腦掃描有一場(chǎng)征象，無(wú)論術(shù)前或術(shù)后均適于顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。輕型或重型顱腦損傷GCS9~15，傷后CT腦掃描復(fù)查發(fā)現(xiàn)損傷灶擴(kuò)大或有血腫，病情加重但不需要手術(shù)的患者，可行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。傷后曾有休克低氧血癥及高碳酸血癥者，往往出現(xiàn)腦水腫加重及顱內(nèi)壓增高的趨勢(shì)，顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)也有價(jià)值。

顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)※㈠顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的指征顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)※㈡顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的類型無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)法硬膜外法蛛網(wǎng)膜下腔插管法腦室內(nèi)插管法硬腦膜下法顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)※㈡顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的類型

顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)※㈢顱內(nèi)壓分級(jí)目前國(guó)際上采取以下標(biāo)準(zhǔn)正常，壓力為0.7~2.0kPa(5~15mmHg)輕度增高，壓力為2.1~2.7kPa(16~20mmHg)中度增高，壓力為2.8~5.3kPa(21~40mmHg)重度增高，壓力為5.4kPa(40mmHg)一般多將壓力>2.6kPa作為需要采取降顱壓處理的界限。Cpp應(yīng)維持在9.3kPa以上，以防腦缺血缺氧。

顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)※㈢顱內(nèi)壓分級(jí)目前國(guó)際上采取以下標(biāo)準(zhǔn)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)※㈣顱內(nèi)壓波形正常波形為壓力曲線平直，無(wú)快速大幅度升高，壓力水平為正常，也可增高。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)※㈣顱內(nèi)壓波形

顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)※㈣顱內(nèi)壓波形異常波形，可分為A波和B波A波又稱高原波，系壓力突然升至6.7~13.2kPa(50~100mmHg)，持續(xù)5~20分鐘后降至原水平或更低所形成的一種壓力波形，其出現(xiàn)時(shí)間無(wú)規(guī)律。如出現(xiàn)高原波，預(yù)示顱內(nèi)壓增高，病情處于嚴(yán)重階段。

顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)※㈣顱內(nèi)壓波形顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)※㈣顱內(nèi)壓波形異常波形，可分為A波和B波 上述波形的關(guān)系，A波提示顱腔代償功能頻于衰竭，是非常緊急的信號(hào)。B波則是A波的前奏，提示腦順應(yīng)性降低，即依靠腦脊液和腦血容量的減少已不能緩解顱內(nèi)高壓，多見于腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙等原因所致。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)※㈣顱內(nèi)壓波形

顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)※㈣顱內(nèi)壓波形異常波形，可分為A波和B波B波又稱節(jié)律震蕩波，每分鐘出現(xiàn)0.5~2次，高度0~6.7kPa(0~50mmHg)，無(wú)臨床意義。

顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)※㈣顱內(nèi)壓波形顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)※㈤應(yīng)用價(jià)值

顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀表達(dá)的顱內(nèi)壓增高的改變往往先于臨床ICP增高的表現(xiàn)。因此，顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)可以起到早期報(bào)警的作用。通過(guò)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，能準(zhǔn)確了解顱內(nèi)壓變化，合理應(yīng)用降顱壓措施，減少治療的盲目性。更重要的是有利于及早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)型或手術(shù)后并發(fā)的顱內(nèi)血腫和和其他引起的ICP增高的病變，及時(shí)采取手術(shù)治療。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)※㈤應(yīng)用價(jià)值神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)意識(shí)狀態(tài)監(jiān)護(hù)瞳孔監(jiān)護(hù)運(yùn)動(dòng)功能監(jiān)護(hù)生理反射監(jiān)護(hù)病理反射監(jiān)護(hù)腦膜刺激征監(jiān)護(hù)神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)意識(shí)狀態(tài)監(jiān)護(hù)神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)※意識(shí)狀態(tài)監(jiān)護(hù)

傳統(tǒng)判斷方法清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷Glasgowcomascale評(píng)分法神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)※意識(shí)狀態(tài)監(jiān)護(hù)護(hù)理鼻孔或外耳道口安放干棉球、及時(shí)更換自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑動(dòng)作6顱腦損傷的重癥監(jiān)護(hù)【ICU】水電解質(zhì)紊亂低于10次/分，為呼吸過(guò)慢。病理性呼吸有潮式呼吸、窒息性呼吸等。顱蓋骨折可引起骨膜下血腫。既往存在原發(fā)性高血壓。視野缺損和癲癇6kPa作為需要采取降顱壓處理的界限。呼吸頻率為10~30次/分，超過(guò)30次/分，為呼吸過(guò)快；顱骨骨折

臨床表現(xiàn)近年來(lái)，檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)可以使用直接插入腦組織中的多參數(shù)傳感器來(lái)持續(xù)監(jiān)測(cè)腦組織的PO2、PCO2、PH值以及腦溫，更直接地反映腦組織氧合與代謝情況。腦疝避免引起顱內(nèi)壓增高的因素應(yīng)激性潰瘍上、下眼瞼及眼結(jié)合膜下（“熊貓眼”征）3kPa為腦組織二氧化碳蓄積

Glasgowcomascale評(píng)分法

GCS昏迷指數(shù)

睜眼反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑動(dòng)作6

呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4疼痛定位5

刺痛睜眼2吐詞不清3肢體回縮4

無(wú)反應(yīng)1有音無(wú)語(yǔ)2四肢屈曲3

無(wú)反應(yīng)1四肢伸直2

無(wú)反應(yīng)1（重度顱腦損傷患者Glasgow評(píng)分小于8分）護(hù)理鼻孔或外耳道口安放干棉球、及時(shí)更換神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)※瞳孔監(jiān)護(hù)

監(jiān)護(hù)中主要注意瞳孔變化與意識(shí)狀態(tài)的關(guān)系，運(yùn)動(dòng)功能及各種反射的關(guān)系等。

通過(guò)觀察瞳孔的大小，形態(tài)是否對(duì)稱，對(duì)光反射情況來(lái)判斷顱腦損傷的情況，程度及可能存在的問題。正常情況下雙側(cè)瞳孔等大同圓，直接和間接對(duì)光反射靈敏，一般光線下瞳孔直徑2~5mm，小于2mm為瞳孔縮小，大于6mm為瞳孔散大。在瞳孔觀察中，尤其要注意是否伴有意識(shí)障礙。神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)※瞳孔監(jiān)護(hù)神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)※運(yùn)動(dòng)功能監(jiān)護(hù)

通過(guò)吩咐傷員主動(dòng)完成動(dòng)作或刺激意識(shí)障礙的患者（壓眶，疼痛刺激軀干或肢體）被動(dòng)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)和觀察肢體的自然位置來(lái)判定肌力情況，明確是否存在運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的障礙。神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)※運(yùn)動(dòng)功能監(jiān)護(hù)神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)※生理反射監(jiān)護(hù) 淺反射包括角膜反射，腹壁反射，提睪反射等。顱腦損傷后嚴(yán)重的意識(shí)障礙使淺反射消失。淺反射的存在，消失或出現(xiàn)，反應(yīng)腦組織損害程度與神經(jīng)功能恢復(fù)情況。深反射是指各種腱反射，深昏迷時(shí)各種腱反射均消失，意識(shí)障礙較輕時(shí)深反射可引出。神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)※生理反射監(jiān)護(hù)神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)※病理反射監(jiān)護(hù)

霍夫曼氏征，巴彬斯基征等病理反射的出現(xiàn)提示明顯的腦損害。單側(cè)病理反射提示一側(cè)錐體束損傷，雙側(cè)病理反射提示大腦廣泛受損或鬧肝損傷。※腦膜刺激征監(jiān)護(hù)

腦挫裂傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血，可以出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直及克氏征陽(yáng)性等腦膜刺激征。神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)※病理反射監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)顱腦傷，尤其是重型顱腦損傷病人，傷后或術(shù)后應(yīng)立即用床旁心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，警惕任何心率，心律或傳到異常。病情穩(wěn)定后，可改為間歇性監(jiān)測(cè)與記錄。重型顱腦損傷的病人可產(chǎn)生復(fù)雜多變的心電圖（ECG)變化，心電圖可顯示心率，心律及心肌缺血征象。最常見的心電圖改變?yōu)楦]性心律不齊或室性心律不齊，重者為房室傳導(dǎo)阻滯，T波低平ST段延長(zhǎng)等。一般心率應(yīng)保持在60~100次/分，如超過(guò)130次/分或低于60次/分，則可能影響血液動(dòng)力學(xué)，影響腦供血。心電監(jiān)護(hù)顱腦傷，尤其是重型顱腦損傷病人，傷后或術(shù)后應(yīng)立即用床心電監(jiān)護(hù)※導(dǎo)致心率增快的因素失血脫水熱腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血心功能不全高熱缺氧疼痛刺激心電監(jiān)護(hù)※導(dǎo)致心率增快的因素心電監(jiān)護(hù)※導(dǎo)致心率減慢的因素顱內(nèi)壓增高電解質(zhì)紊亂房室傳導(dǎo)阻滯心電監(jiān)護(hù)※導(dǎo)致心率減慢的因素動(dòng)脈血壓監(jiān)護(hù)※動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)方式有創(chuàng)性的動(dòng)脈插管連續(xù)監(jiān)測(cè)。無(wú)創(chuàng)性的袖帶式定時(shí)監(jiān)測(cè)。

重型顱腦損傷傷后或開顱術(shù)后的病人若病情危重或生命體征不穩(wěn)者，應(yīng)直接行動(dòng)脈插管測(cè)定血壓，特別是全身平均動(dòng)脈壓，直至生命體征穩(wěn)定后，改為袖帶定時(shí)測(cè)量。每15分鐘測(cè)量與記錄一次，若病情穩(wěn)定，可改為0.5~1小時(shí)測(cè)1次，連續(xù)監(jiān)護(hù)觀察48~72小時(shí)。動(dòng)脈血壓監(jiān)護(hù)※動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)方式動(dòng)脈血壓監(jiān)護(hù)

重型顱腦損傷病人的動(dòng)脈血壓復(fù)雜多變，表現(xiàn)為過(guò)高或過(guò)低，而血壓過(guò)高者多于血壓過(guò)低者。※血壓過(guò)高的常見原因顱內(nèi)壓過(guò)高創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血所致的腦血管痙攣。既往存在原發(fā)性高血壓。動(dòng)脈血壓監(jiān)護(hù)重型顱腦損傷病人的動(dòng)脈血壓動(dòng)脈血壓監(jiān)護(hù)※血壓過(guò)低的常見原因有效循環(huán)血量不足。原發(fā)性腦干損傷，腦干功能嚴(yán)重?fù)p害。顱內(nèi)病變累及腦干血管運(yùn)動(dòng)中樞。合并身體其他部位嚴(yán)重傷。病人原有心臟病，代償不全。動(dòng)脈血壓監(jiān)護(hù)※血壓過(guò)低的常見原因中心靜脈壓監(jiān)護(hù) 在血液動(dòng)力學(xué)方面，中心靜脈壓（CVP)是一項(xiàng)重要指標(biāo)，能判斷病人的心功能和血容量狀態(tài)，特別對(duì)顱內(nèi)壓增高病人，借此可選擇和調(diào)整靜脈輸液量和速度?！Ｈ酥行撵o脈壓為0~6cmHO。如偏低或呈下降趨勢(shì)，常表示血容量不足，應(yīng)增加輸液量和加快輸液速度。如中心靜脈壓上升并超過(guò)正常水平，則表示輸液速度過(guò)快或超量，應(yīng)停止或減緩補(bǔ)液，以免心臟超負(fù)荷發(fā)生心衰。當(dāng)右心衰時(shí)，也可造成中心靜脈壓升高。中心靜脈壓監(jiān)護(hù) 在血液動(dòng)力學(xué)方面，中心靜脈壓（CVP)是一呼吸功能監(jiān)護(hù)※呼吸功能監(jiān)護(hù)包括呼吸監(jiān)測(cè)和呼吸機(jī)的使用。呼吸監(jiān)測(cè)主要是對(duì)呼吸頻率，幅度，呼吸狀態(tài)，血氧飽和度與血?dú)夥治龅谋O(jiān)測(cè)。呼吸機(jī)的使用，行機(jī)械通氣輔助呼吸時(shí)，要在使用前調(diào)整潮氣量，氣道壓力，吸入氣氧分壓等，確認(rèn)呼吸機(jī)的工作狀態(tài)正常時(shí)，才能用于病人。臨床定時(shí)觀察病人的呼吸頻率，呼吸深度，缺氧體征（鼻翼扇動(dòng)，紫紺）等及肺部聽診是估計(jì)啊呼吸功能的簡(jiǎn)單有效的敏感指標(biāo)之一，但它不能真正反映其呼吸功能；而呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)可以準(zhǔn)確反映呼吸功能。呼吸功能監(jiān)護(hù)※呼吸功能監(jiān)護(hù)包括呼吸監(jiān)測(cè)和呼吸機(jī)的使用。呼吸功能監(jiān)護(hù)重型顱腦損傷常導(dǎo)致呼吸中樞抑制，發(fā)生呼吸障礙。如傷及丘腦下部、橋腦和延髓，更可能引起中樞性呼吸衰竭。加之因腦損傷并發(fā)支氣管粘膜下出血、神經(jīng)源性肺水腫及肺部感染等情況，常使呼吸異常。病理性呼吸有潮式呼吸、窒息性呼吸等。如出現(xiàn)呼吸頻率、幅度異常疾病理性呼吸，應(yīng)從腦損傷和全身多方面因素分析病因，及時(shí)處理。因此，監(jiān)測(cè)呼吸功能對(duì)重型顱腦損傷病人是必要的。呼吸頻率為10~30次/分，超過(guò)30次/分，為呼吸過(guò)快；低于10次/分，為呼吸過(guò)慢。呼吸功能監(jiān)護(hù)重型顱腦損傷常導(dǎo)致呼吸中樞抑制，發(fā)生呼吸障礙。如呼吸功能監(jiān)護(hù)動(dòng)脈血?dú)夥治?，在呼吸監(jiān)測(cè)中有十分重要的價(jià)值。用于直接測(cè)定氧和二氧化碳分壓。PaCO2直接反映肺泡通氣狀態(tài)，正常參考值4.7kPa~6.0kPa,低于4kPa為過(guò)度換氣；而高于6kPa為CO2為潴留，說(shuō)明肺通氣功能不良，應(yīng)及時(shí)處理。PaO2指示動(dòng)脈血?dú)庋醯姆謮?，正常參考?kPa~13.3kPa。重型顱腦損傷病人，要求維持氧分壓在10.7kPa以上。低于10.7kPa為低氧血癥，應(yīng)及時(shí)處理。低于8kPa為嚴(yán)重低氧血癥，屬呼吸衰竭，應(yīng)予支持呼吸等處理。呼吸功能監(jiān)護(hù)動(dòng)脈血?dú)夥治觯诤粑O(jiān)測(cè)中有十分重要的價(jià)值。用于呼吸功能監(jiān)護(hù)動(dòng)脈血?dú)夥治?，在呼吸監(jiān)測(cè)中有十分重要的價(jià)值。用于直接測(cè)定氧和二氧化碳分壓。同時(shí)監(jiān)測(cè)血酸堿度（PH)剩余堿(BE)碳酸氫根(HCO3)等項(xiàng)目，可了解體內(nèi)是否有酸堿失衡。參照吸氣中氧濃度(FIO2)、血紅蛋白(Hb)、血酸堿度(PH)、氧飽和度(SaO2)等，還可計(jì)算出一系列的呼吸監(jiān)護(hù)指標(biāo)。這些指標(biāo)提示了多個(gè)量之間的相互關(guān)系，因此有時(shí)比單純直觀指標(biāo)更有指導(dǎo)意義。呼吸功能監(jiān)護(hù)動(dòng)脈血?dú)夥治觯诤粑O(jiān)測(cè)中有十分重要的價(jià)值。用于血氧飽和度監(jiān)測(cè)※血氧飽和度監(jiān)測(cè)方法間歇性血?dú)夥治龇?。測(cè)定動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2)法。持續(xù)性脈搏血氧飽和度（Sp02)監(jiān)測(cè)法。Sp02是通過(guò)脈搏血氧飽和度儀來(lái)持續(xù)監(jiān)測(cè)的，它可以較敏感地反映，并可同時(shí)計(jì)數(shù)脈搏。脈搏血氧飽和度Sp02已普遍應(yīng)用于為重癥監(jiān)護(hù)及手術(shù)麻醉過(guò)程中。當(dāng)SaO2小于70%時(shí)，其95%可信限的精度為4%，可見Sp02是準(zhǔn)確反映動(dòng)脈血氧和狀態(tài)的指標(biāo)。血氧飽和度監(jiān)測(cè)※血氧飽和度監(jiān)測(cè)方法血氧飽和度監(jiān)測(cè)氧離曲線固有特性PaO2>100mmHg相當(dāng)SaO299%~100%PaO2=80mmHg相當(dāng)于SaO294.5%~95%,PaO2=60mmHg相當(dāng)于SaO2>90%血氧飽和度和氧分壓的關(guān)系應(yīng)保持Sp02在95%~100%相當(dāng)于PaO2大于100mmHgSp02小于95%相當(dāng)于PaO2小于80mmHg低氧血癥Sp02小于90%相當(dāng)于PaO2小于60mmHg嚴(yán)重低氧血癥血氧飽和度監(jiān)測(cè)氧離曲線固有特性血氧飽和度監(jiān)測(cè)在脈搏血氧飽和度（Sp02）監(jiān)測(cè)過(guò)程中，一旦發(fā)現(xiàn)病情變化，應(yīng)考慮解除引起傷情加重的原因，另一方面調(diào)整體位，改善呼吸，適時(shí)地應(yīng)用機(jī)械通氣輔助呼吸，以糾正缺氧狀態(tài)。應(yīng)用光纖導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測(cè)頸靜脈樣飽和度(SjvO2)可以早期發(fā)現(xiàn)大腦半球的缺血缺氧。<50%提示腦氧合不良，>75%提示過(guò)度灌注。血氧飽和度監(jiān)測(cè)在脈搏血氧飽和度（Sp02）監(jiān)測(cè)過(guò)程中，一旦發(fā)體溫監(jiān)測(cè)體溫監(jiān)測(cè)包括持續(xù)腦溫肺動(dòng)脈內(nèi)溫度（中心溫度）肛溫食道溫度體表溫度監(jiān)測(cè)法間歇性腋下溫度測(cè)量法體溫監(jiān)測(cè)體溫監(jiān)測(cè)包括體溫監(jiān)測(cè)重型腦損傷24~48小時(shí)內(nèi)，一持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫或每2~4小時(shí)測(cè)溫一次。此后每6小時(shí)測(cè)溫一次，直至體溫正常連續(xù)一周，改為每天2次。對(duì)重型顱腦損傷病人的腦溫、肛溫進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)研究，發(fā)現(xiàn)這類病人在傷后均明顯升高，肛溫比腦溫低0.3~1.2℃。持續(xù)高體溫，增加腦氧代謝，加重腦缺氧，并可能引起驚厥。采取冬眠低溫療法，效果良好。體溫監(jiān)測(cè)重型腦損傷24~48小時(shí)內(nèi)，一持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫或每2~4體溫監(jiān)測(cè)重型顱腦損傷病人48小時(shí)體溫仍不逐漸下降時(shí)。則提示下丘腦或腦干等部位損傷嚴(yán)重。蛛網(wǎng)膜下腔出血。顱內(nèi)感染。顱外感染肺炎；泌尿系感染等體溫升高，對(duì)病情恢復(fù)極為不利，應(yīng)及時(shí)針對(duì)病因，予以正確處理。體溫監(jiān)測(cè)重型顱腦損傷病人48小時(shí)體溫仍不逐漸下降時(shí)。腦血流監(jiān)測(cè)腦血流監(jiān)測(cè)可應(yīng)用經(jīng)顱超聲多普勒(TCD)作為床邊的無(wú)創(chuàng)性監(jiān)護(hù)手段，一般選用大腦中動(dòng)脈，根據(jù)其血流速度、指標(biāo)及波形，可以判斷顱內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)變化。正常人大腦中動(dòng)脈血流速度為65±17cm/s。腦血流監(jiān)測(cè)也可采用激光多普勒，通過(guò)有創(chuàng)性顱內(nèi)探頭，持續(xù)監(jiān)測(cè)局部腦血流（rCBF)變化情況，正常成人的平均腦血流量約為50±5ml/100g腦組織.min。腦血流監(jiān)測(cè)腦血流監(jiān)測(cè)可應(yīng)用經(jīng)顱超聲多普勒(TCD)作為床邊的腦血流監(jiān)測(cè)一般認(rèn)為，靜息狀態(tài)下腦灰質(zhì)的平均CBF為76±10ml/100mg腦組織.min,而腦白質(zhì)僅為20±4ml/100mg腦組織.min。目前把腦外傷后腦血流動(dòng)力學(xué)變化規(guī)律分為三期傷后24小時(shí)內(nèi)的低灌注期。傷后1~3天的腦充血期。傷后4~14天的腦血管痙攣期。腦血流監(jiān)測(cè)一般認(rèn)為，靜息狀態(tài)下腦灰質(zhì)的平均CBF為76±10腦組織氧合與代謝的監(jiān)測(cè)近年來(lái)，檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)可以使用直接插入腦組織中的多參數(shù)傳感器來(lái)持續(xù)監(jiān)測(cè)腦組織的PO2、PCO2、PH值以及腦溫，更直接地反映腦組織氧合與代謝情況。目前認(rèn)為正常值范圍是腦組織局部氧分壓（PbrO2)2.1~5.3kPa。1.3~2kPa為輕度低氧狀態(tài)<1.2kPa為重度低氧狀態(tài)腦組織局部二氧化碳分壓（PbrCO2)5.3~6.7kPa， >7.3kPa為腦組織二氧化碳蓄積腦組織局部pH值（pHbr）7.01~7.20，<7.00為酸中毒。腦組織氧合與代謝的監(jiān)測(cè)近年來(lái)，檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)可以使用直接護(hù)

理護(hù)理1．保持呼吸道通暢體位防止誤吸、窒息輸氧氧流量4～6L/min、SpO2大于95%氣道管理吸痰、霧化吸入氣管插管或氣管切開輔助通氣護(hù)理1．保持呼吸道通暢護(hù)理2．積極處理?yè)p傷頭皮裂傷或撕脫加壓包扎，保護(hù)撕脫頭皮開放性顱腦損傷剃除頭發(fā)、不沖洗、不外用藥、保護(hù)外露腦組織并包扎病情觀察休克征象（面色蒼白、肢端皮膚濕冷、血壓下降、脈搏增快）手術(shù)準(zhǔn)備合并內(nèi)臟破裂或多處骨折致出血過(guò)多導(dǎo)致出血性休克時(shí)，抗休克治療的同時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備護(hù)理2．積極處理?yè)p傷護(hù)理3．嚴(yán)密觀察病情變化動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)每15分鐘～30分鐘監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、體溫，連續(xù)心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)意識(shí)觀察語(yǔ)言刺激、疼痛刺激反應(yīng)、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射、肢體活動(dòng)及其他神經(jīng)系統(tǒng)改變瞳孔觀察雙側(cè)瞳孔形狀、大小、對(duì)光反射護(hù)理3．嚴(yán)密觀察病情變化護(hù)理4．防治腦疝體位控制液體入量準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量避免顱內(nèi)壓驟然升高緊急手術(shù)準(zhǔn)備護(hù)理4．防治腦疝護(hù)理護(hù)理5．控制體溫降溫方法醇浴、冰帽、冰袋，降溫毯、亞低溫治療體溫監(jiān)測(cè)6．腦脊液漏護(hù)理觀察

耳、鼻流出液體的性質(zhì)、傷口敷料護(hù)理鼻孔或外耳道口安放干棉球、及時(shí)更換24小時(shí)棉球數(shù)，估計(jì)腦脊液漏出量鼻前庭或外耳道擦洗、消毒避免引起顱內(nèi)壓增高的因素耳鼻道禁忌做填塞、沖洗、滴藥鼻漏者嚴(yán)禁經(jīng)鼻插管、吸痰加強(qiáng)口腔護(hù)理護(hù)理5．控制體溫7.躁動(dòng)護(hù)理分析原因顱內(nèi)高壓狀態(tài)顱外因素護(hù)理勿輕率給予鎮(zhèn)靜劑；不能強(qiáng)加約束；注射時(shí)需防斷針；防抓傷；防皮膚擦傷。護(hù)理7.躁動(dòng)護(hù)理護(hù)理8．基礎(chǔ)護(hù)理皮膚護(hù)理床單、翻身眼部護(hù)理眼部清洗、眼瞼閉合不全處理預(yù)防肺部感染翻身拍背、吸痰、氣管插管/切開護(hù)理大小便護(hù)理尿失禁、尿潴留處理、留置導(dǎo)尿管護(hù)理、便秘處理營(yíng)養(yǎng)支持靜脈營(yíng)養(yǎng)、胃腸營(yíng)養(yǎng)預(yù)防深靜脈血栓和廢用綜合征功能位置、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)護(hù)理8．基礎(chǔ)護(hù)理護(hù)理9．心理護(hù)理心理反應(yīng)心理支持耐心交流關(guān)心體貼建立信心護(hù)理9．心理護(hù)理護(hù)理10．預(yù)防和控制并發(fā)癥癲癇大發(fā)作保持呼吸道通暢、環(huán)境與保暖、避免強(qiáng)光刺激、約束與保護(hù)觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征的變化應(yīng)激性消化道潰瘍遵醫(yī)囑用藥（制酸劑和胃黏膜保護(hù)劑）、觀察、止血處理維持水電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測(cè)血?dú)?、電解質(zhì)和尿比重護(hù)理10．預(yù)防和控制并發(fā)癥護(hù)理重型顱腦損傷患者的監(jiān)護(hù)重型顱腦損傷患者的監(jiān)護(hù)75（優(yōu)選）重型顱腦損傷患者的監(jiān)護(hù)（優(yōu)選）重型顱腦損傷患者的監(jiān)護(hù)概述分類顱損傷頭皮和顱骨損傷腦損傷腦膜、腦組織、腦血管及腦神經(jīng)損傷重度顱腦損傷格拉斯哥（Glasgow）昏迷評(píng)分≤8分昏迷6小時(shí)以上傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化、再次昏迷6小時(shí)以上（致死率、致殘率占全身各部位損傷首位）概述

一、護(hù)理評(píng)估重型顱腦損傷患者的監(jiān)護(hù)實(shí)用版課件病因直接損傷暴力直接作用于頭部間接損傷暴力作用于其他部位繼發(fā)損傷腦缺血、出血、水腫、變性病因身體狀況1.顱骨局部或整體變形

骨折凹陷性骨折線形骨折粉碎性骨折身體狀況

顱骨骨折

解剖生理基礎(chǔ)顱骨近似球體，分顱蓋和顱底兩大部分。顱蓋骨折可引起骨膜下血腫。顱底骨面凹凸不平，厚薄不一，有腦神經(jīng)、血管由之出入顱腔。顱底由前至后分為顱前窩、顱中窩和顱后窩。

顱骨骨折解剖生理基礎(chǔ)

顱骨骨折

臨床表現(xiàn)1.顱蓋骨折①骨折局部腫脹、壓痛。②局限性下陷區(qū)，偏癱、失語(yǔ)或局部癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)定位病征。③線形骨折常需X線平片或CT攝片確診。2.顱底骨折(basilarfractureofskull)，骨折時(shí)硬腦膜常被撕裂而引起腦脊液鼻漏或耳漏。

顱骨骨折

臨床表現(xiàn)1.顱蓋骨無(wú)反應(yīng)1體位防止誤吸、窒息（優(yōu)選）重型顱腦損傷患者的監(jiān)護(hù)肺動(dòng)脈內(nèi)溫度（中心溫度）此后每6小時(shí)測(cè)溫一次，直至體溫正常連續(xù)一周，改為每天2次。min,而腦白質(zhì)僅為20±4ml/100mg腦組織.2kPa為重度低氧狀態(tài)呼吸頻率為10~30次/分，超過(guò)30次/分，為呼吸過(guò)快；護(hù)理鼻孔或外耳道口安放干棉球、及時(shí)更換動(dòng)脈血?dú)夥治?，在呼吸監(jiān)測(cè)中有十分重要的價(jià)值。B波則是A波的前奏，提示腦順應(yīng)性降低，即依靠腦脊液和腦血容量的減少已不能緩解顱內(nèi)高壓，多見于腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙等原因所致。B波又稱節(jié)律震蕩波，每分鐘出現(xiàn)0.加強(qiáng)口腔護(hù)理水電解質(zhì)紊亂病情觀察休克征象（面色蒼白、肢端皮膚濕冷、血壓下降、脈搏增快）正常情況下雙側(cè)瞳孔等大同圓，直接和間接對(duì)光反射靈敏，一般光線下瞳孔直徑2~5mm，小于2mm為瞳孔縮小，大于6mm為瞳孔散大。淺反射包括角膜反射，腹壁反射，提睪反射等。監(jiān)護(hù)中主要注意瞳孔變化與意識(shí)狀態(tài)的關(guān)系，運(yùn)動(dòng)功能及各種反射的關(guān)系等。顱底骨折的主要表現(xiàn)

骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能累及的顱神經(jīng)前顱窩鼻漏上、下眼瞼及眼結(jié)合膜下（“熊貓眼”征）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ中顱窩耳漏乳突區(qū)(Battle征)Ⅶ、Ⅷ后顱窩無(wú)乳突區(qū)、咽后壁后組顱神經(jīng)無(wú)反應(yīng)1顱底骨折的主要表現(xiàn)骨折身體狀況1.顱骨局部或整體變形

腦損傷顱內(nèi)出血腦脊液漏身體狀況身體狀況2．顱內(nèi)壓增高腦水腫和顱內(nèi)血腫表現(xiàn)腦疝表現(xiàn)身體狀況2．顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)血腫

顱內(nèi)血腫是一種較為常見的、繼發(fā)性、致命性、可逆性損傷。如未及時(shí)處理，可導(dǎo)致腦疝危及生命。顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫是一種較為常見的、繼發(fā)性、致命性、可顱內(nèi)血腫的分類根據(jù)血腫發(fā)展的速度分為急性血腫(3d內(nèi))亞急性血腫(421d)慢性血腫(21d以上)根據(jù)血腫的部位分為:硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫的分類身體狀況3．腦挫裂傷意識(shí)障礙昏迷時(shí)間長(zhǎng)中間清醒期廣泛腦皮質(zhì)損害和腦干損傷瞳孔異常神經(jīng)系統(tǒng)定位體征

偏癱失語(yǔ)、偏感覺障礙視野缺損和癲癇生命體征變化其他蛛網(wǎng)膜下腔出血等身體狀況3．腦挫裂傷身體狀況4．腦干損傷昏迷持續(xù)昏迷、植物生存瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)中腦損傷、腦橋損傷生命體征腦橋損傷、延髓損傷交叉癱瘓大腦強(qiáng)直身體狀況4．腦干損傷正常人大腦中動(dòng)脈血流速度為65±17cm/s。鼻漏者嚴(yán)禁經(jīng)鼻插管、吸痰顱蓋骨折①骨折局部腫脹、壓痛。當(dāng)右心衰時(shí)，也可造成中心靜脈壓升高。上、下眼瞼及眼結(jié)合膜下（“熊貓眼”征）Sp02是通過(guò)脈搏血氧飽和度儀來(lái)持續(xù)監(jiān)測(cè)的，它可以較敏感地反映，并可同時(shí)計(jì)數(shù)脈搏。目前把腦外傷后腦血流動(dòng)力學(xué)變化規(guī)律分為三期0kPa(5~15mmHg)抗休克體位、保暖、擴(kuò)充血容量同時(shí)監(jiān)測(cè)血酸堿度（PH)剩余堿(BE)碳酸氫根(HCO3)等項(xiàng)目，可了解體內(nèi)是否有酸堿失衡。因此，監(jiān)測(cè)呼吸功能對(duì)重型顱腦損傷病人是必要的。（優(yōu)選）重型顱腦損傷患者的監(jiān)護(hù)腦組織局部氧分壓（PbrO2)2.如中心靜脈壓上升并超過(guò)正常水平，則表示輸液速度過(guò)快或超量，應(yīng)停止或減緩補(bǔ)液，以免心臟超負(fù)荷發(fā)生心衰。持續(xù)高體溫，增加腦氧代謝，加重腦缺氧，并可能引起驚厥。持續(xù)高體溫，增加腦氧代謝，加重腦缺氧，并可能引起驚厥。Sp02小于95%相當(dāng)于PaO2小于80mmHg低氧血癥單側(cè)病理反射提示一側(cè)錐體束損傷，雙側(cè)病理反射提示大腦廣泛受損或鬧肝損傷。氣道管理吸痰、霧化吸入眼部護(hù)理眼部清洗、眼瞼閉合不全處理身體狀況5.全身表現(xiàn)其他器官損傷血胸、氣胸、四肢骨折脊柱損傷、內(nèi)臟損傷全身臟器功能紊亂水電解質(zhì)紊亂腦性肺水腫應(yīng)激性潰瘍凝血機(jī)制異常正常人大腦中動(dòng)脈血流速度為65±17cm/s。身體狀況5.身體狀況6．輔助檢查

常規(guī)檢查頭顱CT檢查身體狀況6．輔助檢查心理社會(huì)狀況心理反應(yīng)認(rèn)知與期望值個(gè)性特征經(jīng)濟(jì)狀況和家庭社會(huì)支持系統(tǒng)心理社會(huì)狀況

二、常見護(hù)理問題

常見護(hù)理問題意識(shí)障礙窒息的危險(xiǎn)體溫過(guò)高植物生存的可能潛在并發(fā)癥:肺部感染、腦性肺水腫、泌尿系感染、消化道出血、深靜脈血栓、低鈉血癥、高鈉血癥、癲癇。常見護(hù)理問題

三、治療措施重型顱腦損傷患者的監(jiān)護(hù)實(shí)用版課件治療措施急救措施保持呼吸道通暢防止窒息抗休克體位、保暖、擴(kuò)充血容量處理合并傷治療措施急救措施治療措施手術(shù)治療

適應(yīng)證開放性顱腦損傷顱內(nèi)血腫腦疝目的血腫清除清除壞死腦組織治療措施手術(shù)治療治療措施藥物治療1.降低顱內(nèi)壓脫水治療降溫亞低溫治療激素治療腦室穿刺引流治療措施藥物治療治療措施藥物治療2．抗癲癇3．抗感染4．營(yíng)養(yǎng)支持靜脈營(yíng)養(yǎng)、胃腸營(yíng)養(yǎng)5．控制血糖、維持水電解質(zhì)平衡6．促蘇醒7.其他并發(fā)癥防治、高壓氧治療治療措施藥物治療

四、病情監(jiān)測(cè)與護(hù)理重型顱腦損傷患者的監(jiān)護(hù)實(shí)用版課件顱腦損傷的重癥監(jiān)護(hù)【ICU】顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)動(dòng)脈血壓監(jiān)護(hù)中心靜脈壓監(jiān)護(hù)呼吸功能監(jiān)護(hù)血氧飽和度監(jiān)護(hù)體溫監(jiān)測(cè)腦血流監(jiān)測(cè)腦組織氧合與代謝監(jiān)測(cè)

顱腦損傷的重癥監(jiān)護(hù)【ICU】顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)一、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)※顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)是采用傳感器和監(jiān)護(hù)儀連續(xù)測(cè)量顱內(nèi)壓以觀察顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)變化的方法。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)可以了解傷后顱內(nèi)壓的狀態(tài)，在顱腦損傷的診斷治療和預(yù)后判斷方面具有較重要的參考價(jià)值。Guilllance于1951年最先在實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，1960年lunberg首先在臨床使用。目前，在我國(guó)已廣泛應(yīng)用于臨床，在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房約50%病人采用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。除了解ICP外，還可以借此監(jiān)測(cè)腦灌注壓cpp一、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)※顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)是采用傳感器和監(jiān)護(hù)儀連續(xù)測(cè)量顱內(nèi)壓持續(xù)高體溫，增加腦氧代謝，加重腦缺氧，并可能引起驚厥。一、護(hù)理評(píng)估既往存在原發(fā)性高血壓。Sp02小于95%相當(dāng)于PaO2小于80mmHg低氧血癥傷后1~3天的腦充血期。呼吸機(jī)的使用，行機(jī)械通氣輔助呼吸時(shí)，要在使用前調(diào)整潮氣量，氣道壓力，吸入氣氧分壓等，確認(rèn)呼吸機(jī)的工作狀態(tài)正常時(shí)，才能用于病人。目前把腦外傷后腦血流動(dòng)力學(xué)變化規(guī)律分為三期因此，監(jiān)測(cè)呼吸功能對(duì)重型顱腦損傷病人是必要的。顱腦傷，尤其是重型顱腦損傷病人，傷后或術(shù)后應(yīng)立即用床旁心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，警惕任何心率，心律或傳到異常。此后每6小時(shí)測(cè)溫一次，直至體溫正常連續(xù)一周，改為每天2次。顱蓋骨折①骨折局部腫脹、壓痛。應(yīng)激性潰瘍合并身體其他部位嚴(yán)重傷。無(wú)反應(yīng)1有音無(wú)語(yǔ)2四肢屈曲3抗休克體位、保暖、擴(kuò)充血容量上、下眼瞼及眼結(jié)合膜下（“熊貓眼”征）如偏低或呈下降趨勢(shì)，常表示血容量不足，應(yīng)增加輸液量和加快輸液速度。加強(qiáng)口腔護(hù)理呼吸頻率為10~30次/分，超過(guò)30次/分，為呼吸過(guò)快；在血液動(dòng)力學(xué)方面，中心靜脈壓（CVP)是一項(xiàng)重要指標(biāo)，能判斷病人的心功能和血容量狀態(tài)，特別對(duì)顱內(nèi)壓增高病人，借此可選擇和調(diào)整靜脈輸液量和速度。PaO2=60mmHg相當(dāng)于SaO2>90%持續(xù)高體溫，增加腦氧代謝，加重腦缺氧，并可能引起驚厥。

顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)※㈠顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的指征重型顱腦損傷GCS8及CT腦掃描有一場(chǎng)征象，無(wú)論術(shù)前或術(shù)后均適于顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。輕型或重型顱腦損傷GCS9~15，傷后CT腦掃描復(fù)查發(fā)現(xiàn)損傷灶擴(kuò)大或有血腫，病情加重但不需要手術(shù)的患者，可行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。傷后曾有休克低氧血癥及高碳酸血癥者，往往出現(xiàn)腦水腫加重及顱內(nèi)壓增高的趨勢(shì)，顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)也有價(jià)值。

顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)※㈠顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的指征顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)※㈡顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的類型無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)法硬膜外法蛛網(wǎng)膜下腔插管法腦室內(nèi)插管法硬腦膜下法顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)※㈡顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的類型

顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)※㈢顱內(nèi)壓分級(jí)目前國(guó)際上采取以下標(biāo)準(zhǔn)正常，壓力為0.7~2.0kPa(5~15mmHg)輕度增高，壓力為2.1~2.7kPa(16~20mmHg)中度增高，壓力為2.8~5.3kPa(21~40mmHg)重度增高，壓力為5.4kPa(40mmHg)一般多將壓力>2.6kPa作為需要采取降顱壓處理的界限。Cpp應(yīng)維持在9.3kPa以上，以防腦缺血缺氧。

顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)※㈢顱內(nèi)壓分級(jí)目前國(guó)際上采取以下標(biāo)準(zhǔn)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)※㈣顱內(nèi)壓波形正常波形為壓力曲線平直，無(wú)快速大幅度升高，壓力水平為正常，也可增高。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)※㈣顱內(nèi)壓波形

顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)※㈣顱內(nèi)壓波形異常波形，可分為A波和B波A波又稱高原波，系壓力突然升至6.7~13.2kPa(50~100mmHg)，持續(xù)5~20分鐘后降至原水平或更低所形成的一種壓力波形，其出現(xiàn)時(shí)間無(wú)規(guī)律。如出現(xiàn)高原波，預(yù)示顱內(nèi)壓增高，病情處于嚴(yán)重階段。

顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)※㈣顱內(nèi)壓波形顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)※㈣顱內(nèi)壓波形異常波形，可分為A波和B波 上述波形的關(guān)系，A波提示顱腔代償功能頻于衰竭，是非常緊急的信號(hào)。B波則是A波的前奏，提示腦順應(yīng)性降低，即依靠腦脊液和腦血容量的減少已不能緩解顱內(nèi)高壓，多見于腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙等原因所致。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)※㈣顱內(nèi)壓波形

顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)※㈣顱內(nèi)壓波形異常波形，可分為A波和B波B波又稱節(jié)律震蕩波，每分鐘出現(xiàn)0.5~2次，高度0~6.7kPa(0~50mmHg)，無(wú)臨床意義。

顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)※㈣顱內(nèi)壓波形顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)※㈤應(yīng)用價(jià)值

顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀表達(dá)的顱內(nèi)壓增高的改變往往先于臨床ICP增高的表現(xiàn)。因此，顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)可以起到早期報(bào)警的作用。通過(guò)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，能準(zhǔn)確了解顱內(nèi)壓變化，合理應(yīng)用降顱壓措施，減少治療的盲目性。更重要的是有利于及早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)型或手術(shù)后并發(fā)的顱內(nèi)血腫和和其他引起的ICP增高的病變，及時(shí)采取手術(shù)治療。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)※㈤應(yīng)用價(jià)值神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)意識(shí)狀態(tài)監(jiān)護(hù)瞳孔監(jiān)護(hù)運(yùn)動(dòng)功能監(jiān)護(hù)生理反射監(jiān)護(hù)病理反射監(jiān)護(hù)腦膜刺激征監(jiān)護(hù)神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)意識(shí)狀態(tài)監(jiān)護(hù)神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)※意識(shí)狀態(tài)監(jiān)護(hù)

傳統(tǒng)判斷方法清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷Glasgowcomascale評(píng)分法神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)※意識(shí)狀態(tài)監(jiān)護(hù)護(hù)理鼻孔或外耳道口安放干棉球、及時(shí)更換自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑動(dòng)作6顱腦損傷的重癥監(jiān)護(hù)【ICU】水電解質(zhì)紊亂低于10次/分，為呼吸過(guò)慢。病理性呼吸有潮式呼吸、窒息性呼吸等。顱蓋骨折可引起骨膜下血腫。既往存在原發(fā)性高血壓。視野缺損和癲癇6kPa作為需要采取降顱壓處理的界限。呼吸頻率為10~30次/分，超過(guò)30次/分，為呼吸過(guò)快；顱骨骨折